SIPAD 1° ses. Trattamento: Sequenziale - Rendez vouz - Laparoscopico G. Romano (Palermo)

Ci avviamo verso il termine della sessione con quello che è un po' la coagulazione di tutto quello che abbiamo detto

sulla calcolosi colicistocoledocica, quindi le collaborazioni tra endoscopisti, chirurghi, radiologi.

Invitiamo e cominciamo col professor Romano, grazie.

Allora intanto permettetemi di ringraziare tutto il consiglio direttivo per questo gentile invito

e ovviamente anche il professore Palazzini, questa relazione mi costa la diretta di domani,

non posso partecipare, infatti ora farò anche un minimo di pubblicità, sarebbe il

settimo anno per noi, soprattutto dalle nuove saloperatorie, siamo passati dalla chirurgia

d'urgenza alla chirurgia laparoscopica con sale ad alta tecnologia. Mi è stato chiesto

di parlare del tempo unico. Mi è stato chiesto dal Consiglio Direttivo di parlare del randevù,

un trattamento che noi facciamo da circa due anni, appunto nelle nuove saloperatorie,

peraltro con una personale casistica in due anni di circa 33 pazienti, quindi circa due pazienti al mese.

Molti dei concetti che sto per ripetere, già i relatori che mi hanno preceduto hanno abbondantemente parlato,

Calcolosi con le cistocole docica, 15-20% della popolazione generale presenta questa patologia e l'ipiasi biliare primaria è più rara con una percentuale che va intorno al 15-20%.

Le presentazioni cliniche ne hanno abbondantemente anche parlato, solo qualche concetto, asintomatica, spesso si tratta di pazienti che fanno imaging per altre cause, reperto occasionale di calcolosi con l'ecistocoledocica,

Il paziente con la tipica colicabiliare di cui è stato già detto, l'ittero che può essere con colangite o senza colangite, i quadri estremamente gravi che spesso ci arrivano dal PS perché noi pur essendo diventata chirurgia laparoscopica quando non ci sono posti letto in chirurgia d'urgenza questi pazienti vengono ricoverati nella nostra unità operativa.

Colangiti anche grave con le famose casse, le colangiti acute suppurative che ancora vediamo soprattutto anche nei pazienti anziani pluripatologici e la pancreatite biliare.

Per quanto riguarda la diagnostica già è stato detto però l'ecografia fast che noi facciamo tra l'altro anche in reparto perché ci sono chirurghi che ancora anziani che magari non fanno saloperatoria però abbiamo l'ecografo in reparto, devo dire che sono degli ecografisti anche abbastanza esperti.

Quindi la diagnosi di calcolosi della via biliare è comunque difficile, come è noto, però spesso il collega ci dice che c'è una dilatazione della via biliare principale.

L'attacca dell'addome è stata detta però a una bassa sensibilità, la colangio-RMN come detto la fa da padrone con specificità del 96%, una sensibilità del 84%, i nostri radiologi ormai sono diventati veramente esperti con immagini fantastiche.

L'RCP terapeutica soltanto, come è stato detto dagli anni 80-90 si è passati da quelle che erano le colangiografie solamente diagnostiche, quindi spesso si beccava il dotto di Wilson con pancreatiti nel post procedurale.

Della ecoendoscopia noi la utilizziamo, purtroppo non l'abbiamo nel nostro ospedale quindi ci appoggiamo all'ospedale civico o all'ISMET, la richiediamo oltre a Dimitri che però cerca di fare il trucchetto e che con quello che è stato detto precedentemente cerca di fare anche le RCP.

infatti in questo momento i rapporti non è che sono dei migliori

perché ovviamente le RCP le facciamo noi

non dobbiamo spesso richiedere la ecoendo

soprattutto nelle forme neoplastiche per la stadiazione

la chiediamo nella calcolosi

e difficilmente quando la colangio è negativa

in era prelaparoscopica

troppi concetti che sto dicendo sono stati ripetuti

questo è uno degli svantaggi di chi ha la relazione dopo

Ovviamente si è passati dalla colecistectomia, la parotomica, grande taglio, grande chirurgo, io faccio anche da tanti anni il chirurgo, quindi quando sono passato dal fare il terzo a divaricare a fare la colecistectomia, la paroscopica, almeno da vent'anni, che è un mio cavallo di battaglia, ai tempi si faceva la colangiografia intraoperatoria con l'esplorazione strumentale della via via.

In era laparoscopica, quindi diciamo dal 1985, due possibilità, la RCP con successiva colecistectomia, in genere il timing 24, 48, 72 ore dipende molto anche dall'organizzazione e dai casini del reparto,

purtroppo questo lo devo dire perché abbiamo ancora tanta urgenza che non ci permette di rispettare un timing, noi invece proprio negli ultimi due anni anche se convinti rcpisti, convinti endoscopisti e per vent'anni abbiamo fatto il trattamento sequenziale

Proprio per il fatto che il sottoscritto e qualche altro avevano un buon expertise sulle vie biliari abbiamo deciso di portare avanti il trattamento in tempo unico.

Ho fatto una revisione della letteratura, devo dire che non c'è tanto, però tutta la letteratura ci dice che per quanto riguarda la clearance, la bonifica della via biliare, la mortalità, la morbilità, i tempi di ospedalizzazione che in genere sono 3-4 giorni,

tra i due approcci, quindi tra il sequenziale e quello che facciamo noi, non ci sono in letteratura e anche nella nostra casistica differenze statisticamente significative.

Qui abbiamo riportato due metanalisi, sono due gruppi cinesi, questi vantaggi li ripeterò anche nelle prossime slide, gli unici vantaggi sembrano la ridotta incidenza, loro riportano delle casistiche, della pancreatite e la ridotta degenza ospedaliera.

Sono due gruppi cinesi, questo è un lavoro più recente del 2023 e quello è un lavoro del 2018.

E allora perché noi come gruppo, al di là del fatto che eravamo avvantaggiati per la presenza nello stesso gruppo di chirurghi ed endoscopisti,

ci siamo spinti a fare e siamo contenti anche dei nostri risultati e di questa casistica.

Certo sono 40 pazienti circa in due anni perché abbiamo visto in tutti questi anni delle complicanze della RCP, qui ci sono tanti altri colleghi endoscopisti che penso che anche nelle loro strutture hanno queste complicanze soprattutto tra la seconda e la sesta settimana dopo la procedura.

A parte le complicanze immediate, chi è che non ha sanguinamenti dopo sfinterotomia, soprattutto nei pazienti a rischio, nei pazienti anziani?

Gli ultimi due rendezvous che abbiamo fatto, e qui rispetto alla domanda che è stata posta, sono stati pazienti di 92 anni.

Quindi 92 anni ai quali abbiamo fatto il rendezvous e sono usciti dopo 4 giorni con i loro piedi.

Riporto anche delle raccomandazioni dell'ESGE note a tutti, ovviamente la colecistectomia dopo RCP è fortemente raccomandata nelle prime settimane proprio per evitare quello che è successo all'amico Boni vent'anni fa.

In cosa consiste questa tecnica?

chirurgica che l'equip endoscopica

magari continuerò a commentarlo

durante il video

e soprattutto ci siamo spinti

e lo ripeto ancora una volta

perché c'erano parecchie complicanze

dopo l'RCP classica

soprattutto in termini di fallimento

della procedura

spesso dovevamo ripetere

non solo io ma anche gli altri endoscopisti

la RCP un paio di volte

perché non incannulavamo la via biliare principale o spesso anche dopo il precat, in più di una volta dovevamo ripetere la procedura a detersione, quindi dopo 48-72 ore.

Questo è un altro lavoro di un gruppo italiano, 68 pazienti, anche qui questo lavoro conclude che non c'è stata mortalità a 30 giorni, è una ridotta incidenza di pancreatiti e una minore degenza ospedaliera.

Altro lavoro, quindi altra revisione della letteratura, sempre di un gruppo italiano, ultimo nome Ercolani, anche abbastanza recente del 2018, una singola serie di 200 pazienti, anche in questo si sottolinea come il rendezvous è una tecnica sicura, efficace,

che con una sola anestesia riesce a risolvere entrambe le patologie, minore degenza ospedaliera, minore incidenza di pancreatiti.

Posso fare partire il video?

A quel punto mettiamo una clip in alto sul dotto cistico, facciamo una piccola incisione con le forbici e introduciamo un filo guida che è il filo guida che utilizziamo quotidianamente nel RCP, è un filo guida 035, chi sta facendo la colecisti ovviamente con la Joanne fa avanzare in maniera anche abbastanza agevole.

E qui già non c'è la parte endoscopica, qui già stiamo scollando la caudicissima, in quel momento fuoriesce dalla papilla il filo guida e l'incannulamento della via biliare principale è semplicissimo, così come la colangio, sfinterotomia e bonifica della via biliare.

Vi ringrazio dell'attenzione, ho riportato l'ultimo nostro palazzini dello scorso anno.

Grazie Giorgio, ci sono domande?