II SESSIONE KNOW HOW: IL SAPERE COME…AGIRE 16° CORSO PER INFERMIERI DI SALA OPERATORIA

Anticipiamo la relazione del collega Mignelli di Peschiera del Garda che ci parlerà di tiroidectomia tecnica, quindi scusate ancora però l'informatica, l'elettronica ha questo di bello, ti lascia nel mezzo della strada.

Buongiorno a tutti, ero di là nella sala grande, sentivo che cercavano qualcuno che potesse intervenire, io ero del pomeriggio.

Prima di tutto mi presento, mi chiamo Stefano Minelli, faccio, scusate l'affanno, ma sono corso da di là qua.

Lavoro in sala operatoria Peschiera del Garda, è un piccolo ospedale, un privato convenzionato.

e mi occupo principalmente di chirurgia generale e pancreatica.

All'interno di questa branca da ormai cinque anni ci occupiamo di tiroidi

e offriamo all'interno delle tecniche chirurgiche per la sportazione dei tiroidi

principalmente tre tecniche, la tecnica classica, la MIVAT

e da due anni si è inserito nelle nostre possibilità chirurgiche

questa nuova tecnica che prende il nome di TOEDVA.

TOEDVA in realtà è un acronimo e sta per Transoral Endoscopic Pteridectomy Vestibular Approach.

È una tecnica chirurgica con un accesso remoto alla ghiandola che arriva dal Medio Oriente, principalmente da Bangkok in Thailandia,

dove è stata studiata da un chirurgo, che è quello che trovate scritto sotto,

che ha pubblicato questo studio dopo i primi 60 casi umani e è uno studio che presenta la fattibilità e la sicurezza di questa procedura.

È una procedura chirurgica che rientra nella grossa famiglia delle tecniche NOZ in quanto prevede l'asportazione della tecnica da un orifizio naturale,

naturale, quindi attraverso la bocca fondamentalmente. È solo una slide per farvi vedere chi è

il chirurgo che ha inventato la tecnica, si chiama Ankuna Mong, ho avuto la fortuna di

conoscerlo in due dei nostri cadaver lab che abbiamo fatto a Verona e è un chirurgo molto

giovane in realtà, quindi una tecnica giovane fatta da un chirurgo giovane. Queste sono

proprio fresche dell'altra sera, era giusto per far vedere che è una tecnica molto giovane,

se vado su PubMed e scrivo Toedva in realtà gli studi che riporta la bibliografia sono soltanto 23 ancora ad oggi, quindi è una tecnica veramente molto giovane e nella slide nuova volevo farvi vedere che di questi 63 studi 44 portano il nome di chi l'ha inventata, quindi fondamentalmente è ancora uno studio di molto monopolio di quella parte del mondo.

Secondo, sicuramente tra gli esponenti italiani di maggior spicco su questa tecnica c'è il professor Dionigi e nel nostro piccolo, anche noi a Peschiera, stiamo collaborando molto con il professor Dionigi e con Angun, organizzando eventi, organizzando cadaver lab, organizzando corsi in sala e quanto più.

Alcune slide sono bianche perché in realtà abbiamo avuto un po' di problemi di passaggio dal file.

Le motivazioni, anche noi ci siamo un po' chiesti, cioè chi me lo fa fare invece di farmi un tagliettino da un centimetro e mezzo sul collo

a farmi scollare in realtà tutto il sottocutte della parte cervicale per accedere a una ghiandola da un posto remoto fondamentalmente.

Le motivazioni sono principalmente due, la prima è una motivazione di carattere estetico, questa è abbastanza semplice, abbastanza intuibile anche, il fatto di poter asportare una ghiandola senza avere nessun tipo di cicatrice sul collo dà una motivazione estetica importante.

Ma la seconda motivazione è una motivazione di un fattore socioculturale e per inquadrare questa motivazione bisogna un po' partire da dove è partita questa tecnica.

Questa tecnica viene principalmente dalla zona della Thailandia e c'è un concetto socioculturale che prevede la presenza di alcuni chakra sulle persone e quindi la necessità di toccare il meno possibile questi punti.

Il collo rientra da queste zone e ecco perché si è arrivati a pensare queste tecniche alternative per poter accedere alla tiroide.

Ci sono in realtà altre tecniche perché ce ne sono alcune che presentano l'accesso alla tiroide passando dal retrolobo auricolare,

arrivando sul lobo naturalmente omolaterale a cui si vuole accedere e questa è una di quelle.

Di che cosa parleremo oggi nella mia piccola presentazione?

In realtà vedrete che vi porterò via meno di mezz'ora, è proprio solo una presentazione di quello che facciamo in sala,

di una tecnica che magari non tutti hanno la possibilità di aver visto e di aver conosciuto.

Parleremo di come cominciare, di qual è la preparazione del paziente,

di che cosa viene richiesta un'equipe chirurgica che si approccia per la prima volta a un intervento di questo tipo,

al setting della sala operatoria, alle possibilità di intubazione necessarie per effettuare questo intervento,

il surgical feed, un po' di anatomia chirurgica e la rimozione del pezzo anatomico e il drenaggio.

Che cos'è richiesto a un'equipe chirurgica?

Sicuramente deve essere un'equipe chirurgica con una buona esperienza in chirurgia tiroidea open.

Ricordiamoci che comunque sia tutte le tecniche mini invasive, ma questo vale anche per la chirurgia addominale, possono presentare delle complicanze intraoperatorie che richiedono una conversione.

E la stessa cosa succede per la tiroidectomia transorale.

Lo step successivo, cioè la complicanza in tecnica transorale, prevede l'apertura del collo.

E quindi fondamentalmente l'equipe che decide di iniziare questa nuova tecnica deve avere delle conoscenze di chirurgia tiroidea open.

Devono essere equip che hanno un buon training in procedure endoscopiche e tiroidee e devono avere familiarità con la laparoscopia, perché in realtà vedrete che è una tecnica al 100% laparoscopica, si utilizzano dei ferri laparoscopici, dei trocar laparoscopici e delle ottiche laparoscopiche.

A vederla, la prima volta che noi siamo stati a un cadaver lab, mi sono detto, ma è impossibile, come si fa?

Cioè è una tecnica molto complessa, molto difficile, la prima fase che è quella dello scollamento, della creazione del piano operatorio, è tutta una fase a cielo chiuso, tra virgolette.

Quindi l'avevo vissuta come una tecnica chirurgica molto complessa.

In realtà degli studi fatti hanno dimostrato che la curva di apprendimento per l'equipe chirurgica che si approccia a fare questa nuova tecnica è molto ridotta rispetto a tutte quelle altre tecniche di esportazione della tiroide per accesso remoto.

In realtà questo studio dice che ci vogliono 11-12 casi per potersi stabilizzare su un tempo totale di intervento per una lobectomia, non parliamo di tiroidectomia totale ancora, per una lobectomia intorno ai 100 minuti.

E quindi insomma 11 casi non sono neanche così. Se facciamo conto che una curva di apprendimento per un'asportazione della tiroide sempre per un accesso remoto di qualsiasi altro tipo prevede per un'equip chirurgica la necessità di fare dai 35 ai 50 casi per potersi stabilizzare su un tempo standard.

Quindi in realtà ci siamo a corcia, ci siamo, non noi, ma gli studi ci dicono che è una tecnica, tra virgolette, abbastanza semplice da prendere.

Come scegliere un paziente per chi comincia?

Di sicuro vanno scelti pazienti con noduli tiroidei non complessi.

Poi vedremo nelle slide successive che cosa si intende per nodulo complesso e cosa si intende per nodulo non complesso.

Non scegliere sicuramente pazienti obesi o con collo molto corto.

devono avere un ASA1

l'obectomia e tiroidee destra

e poi vedremo anche qui perché

pazienti femmine, principalmente agli uomini

e anche qua c'è una spiegazione

più anatomica

che sociale

e la necessità di fare una laparoscopia

per l'operatore e soprattutto per i primi casi

cosa si intende per noduli tiroidei

non complessi?

esiste una regola, la regola delle tre S

che è size, size e shape

si tende a scegliere

per chi comincia

pazienti con noduli tiroidei che non siano troppo grossi perché un nodulo troppo grosso

la cavità dove andremo a lavorare è una cavità molto piccola, molto contenuta

quindi il nodulo grosso in una cavità piccola è difficile da spostare, difficile da maneggiare

e spesso si trova anche appoggiato a strutture nobili quali il ricorrente principalmente

e non noduli troppo piccoli perché sono difficili da vedere con l'endoscopio

Il sito, naturalmente è meglio escludere all'inizio noduli che si trovano nel lobo superiore e nei lobi inferiori, è meglio scegliere noduli che si trovano a metà dei lobi tiroidei.

E lo shape, si è visto che la tecnica chirurgica su un nodulo ovale è agevolata rispetto a un nodulo perfettamente sferico, anche questo proprio per una questione di maneggevolezza del nodulo stesso.

Perché la lobectomia destra è più facile della sinistra? Perché in realtà quasi la maggior parte dei chirurghi è destrimani e quindi si trova meglio a lavorare su un lobo dalla parte dove lui ha la mano dominante.

Per una questione di ergonomia degli strumenti, poi vedremo che uno degli strumenti indispensabili per fare la chirurgia tiroidea sono gli energizer

e quasi tutti gli energizer hanno una punta che tira a sinistra, quindi meglio si adatta a un lobo di destra.

E perché abbiamo detto prima femmine non maschi? Perché in realtà la cartilagine cricotiroidea limita l'accesso al lobo di sinistra, sia in termini di accesso che in termini di visione.

Riassumendo, quali sono le indicazioni per la TOEID-VA per un ospedale che inizia la procedura?

Sono femmine, lobectomie, non si comincia di sicuro con una tiroidectomia totale,

noduli sul lobo di destra, tumori benigni, la misura standard per iniziare sarebbero 2-3 cm,

evitare pazienti con ipertiroidismi perché hanno una maggiore vascolarizzazione,

quindi più rischio di sanguinamento, possono avere delle sindrome aderenziali con i tessuti circostanti

quindi una difficoltà di scollamento della ghiandola maggiore e pazienti con un BMI inferiore a 25.

Le raccomandazioni dei centri che fanno studi ormai su questa tecnica raccomandano ai chirurghi

ma noi come esperienza abbiamo partecipato insieme ai nostri chirurghi e tutti i cadaver lab che hanno fatto

Tutti i corsi che abbiamo fatto in giro, nel senso che lo sapete, lavorate in sala, lo sapete meglio di me, ormai si è imparato più che anni fa a collaborare con le equip chirurgiche, quindi le raccomandazioni sono quelle di frequentare almeno due cadaver lab prima di iniziare e di fare le prime procedure con un chirurgo tutor, con un chirurgo già esperto in questa tecnica che viene nella vostra struttura e comincia insieme ai vostri chirurghi a fare.

Come siamo distribuiti in sala operatoria? Abbiamo detto che lavoriamo con una telecamera, quindi il chirurgo sta alla testa del paziente e il monitor obbligatoriamente lo dobbiamo trovare ai piedi.

Lavoriamo sempre per prospettiva d'organo, quindi il chirurgo deve lavorare nel modo più comodo possibile, in tutta la laparoscopia si trova sempre il monitor di fronte.

ma quello che mi interessa è che in sala operatoria all'interno dell'ergonomia

troviamo sì il chirurgo, l'assistente, lo strumentista

ma due moduli che sono ormai diventati indispensabili per la chirurgia tiroidea

che sono l'energizer e il neurostimolatore

questa è una foto presa dall'alto di come lavoriamo in sala noi sulle transorali

qui stavamo facendo un corso, di solito non siamo così tanti in sala magari

il chirurgo naturalmente lavora con l'ottica sul collo del paziente

Qui vedete la colonna video ai piedi, quel giorno qui c'era anche uno specializzando, quindi abbiamo due assistenti e uno strumentista con il suo carrellino sulla destra del chirurgo.

Anche qui perché sulla destra, lo strumentista cerchiamo sempre di stare a destra del chirurgo perché il chirurgo, la mano dominante è quella di destra, è quella con cui effettua più cambi strumenti e quindi ci dobbiamo trovare nella posizione più comoda per effettuare questi cambi.

Come va posizionato il paziente? Utilizziamo un trendele, le braccia tutte e due lungo i fianchi, naturalmente le gambe unite, un trendele da 1 a 15 gradi, qui un po' in base alla morfologia del paziente, un'iperestensione del collo, proteggiamo sempre gli occhi.

Proprio per questa tecnica abbiamo adottato queste mascherine protettive perché il chirurgo spesso si trova ad appoggiarsi su quella zona con gli strumenti, con le mani, con le braccia e il fissaggio della testa che deve essere ben ferma perché in realtà la prima fase, che è quella della creazione dello spazio chirurgico, è una fase abbastanza traumatica, abbastanza cruenta e quindi c'è la necessità di avere il paziente ben fisso sul letto operatorio.

Questi due elettrodi che trovate per esternali, mi ci riallaccerò poi, fanno parte del sistema di neurostimolazione che utilizziamo per il controllo e per preservare i danni sul tricorrente.

Ovviamente non va più? Ok, è partito.

La strumentazione, che strumentazione utilizziamo?

Noi abbiamo composto un container apposta per questa procedura chirurgica,

ci serve una colonna video come in tutte le laparoscopie fondamentalmente,

un insufflatore, la fonta a luce, un energizer, un neurostimolatore e la teleria per la tiroide.

Questo è un tavolino che abbiamo apparecchiato per fare un intervento di questo tipo.

volevo solo farvi notare che abbiamo all'interno di questo tavolino un dissettore particolare

che è questo qui, che è un dissettore che è stato studiato apposta per fare, per creare questo spazio

fate conto che dalla rima buccale alla zona, al lobo superiore della tiroide

più o meno si è calcolato che ci sono dei 18 ai 20 cm di distanza

quindi abbiamo bisogno di un dissettore che ci permette di fare a cielo chiuso

lo spazio necessario per arrivare sulla tiroide

e anche qui all'inizio se non avevi questo strumento non potevi fare Toedva

in realtà poi ci si è accorti che si può utilizzare un disettore

per fare un bypass axillo femorale

si può utilizzare addirittura la telecamera

alcuni chirurghi adesso utilizzano la telecamera

e con quella nuda fanno lo spazio per arrivare ad avere

della strumentazione che cosa mi metto sul tavolino operatorio

mi metto un ago di Verres

il puntalino

noi lo chiamiamo puntalino

del neurostimolatore

una Kelly che mi serve all'inizio per fare lo spazio

un trocar da 10 e due trocar da 5

e anche qui va fatta

una precisazione

devono avere delle caratteristiche

questi trocar, principalmente sono due

consigliamo di usare

trocar a spirale

perché in realtà

rischiamo di sposizionarli

meno tutte le volte che entriamo

usciamo con i ferri e con la telecamera

e l'altra particolarità che devono avere

dovrebbero essere trocar con il

minore ingombro possibile esterno

perché poi vedrete che i trocar si trovano veramente

uno appiccicato all'altro

e quindi se sono trocar con

una grossa cipolla esterna

rimaniamo praticamente fermi con gli strumenti

non c'è possibilità di muoversi

è successo qualcosa?

ok, utilizziamo

una telecamera a 30 gradi

e anche qui poi vi farò vedere

la nostra scelta come è stata

un neurostimolatore, un energizer, una Maryland, un grasper,

noi utilizziamo un grasper ma va bene anche una Joanne,

un portaghi laparoscopico, un uncino che ci serve all'inizio per farci il primo spazio,

un applicatore di clipper laparoscopico, una lava spira e un endobag che ci serve alla fine per portare fuori la ghiandola.

L'endoscopio 3D perché? In realtà noi utilizziamo il 3D ma lo utilizziamo in 2D, non utilizziamo il 3D,

La cavità è molto piccola, abbiamo provato a lavorare col 3D ma diventa molto fastidioso. Utilizziamo il 3D perché ci dà la possibilità di avere un'ergonomia migliore, il fatto di avere l'aggancio della fonte luce posteriore ci dà meno ingombro laterale e quindi negli spostamenti laterali, come vi dicevo, essendo molto vicino agli strumenti che utilizziamo durante l'atto operatorio, ci dà più maneggevolezza, più spazio di azione.

Perché utilizziamo il NIM?

Anche qui, recentemente, un mese e mezzo fa, ho preso in mano uno studio dove dice che in Germania

il 90% delle procedure chirurgiche a carico della tiroide prevedono l'utilizzo di un neurostimolatore.

In Italia siamo al 20%, che è un abisso, la Germania è qui vicino a noi.

E allora ho detto, cavolo, siamo indietro ogni luce.

E sono andato a prendermi anche studi di altri paesi.

In America in realtà sono allineati al nostro standard, perché sono sul 25%, ma in realtà ci sono degli studi che dimostrano l'efficacia e la necessità di un neurostimolatore per le chirurgie tiroidee.

Perché? Perché esistono, nella chirurgia tiroidea, chi fa chirurgia tiroidea lo sa, danni diretti al ricorrente, cioè accidentalmente il chirurgo taglia il ricorrente.

ma ci sono anche un sacco di varianti anatomiche sul ricorrente

a volte lo troviamo completamente posteriore

a volte lo troviamo metalobo, a volte lo troviamo sull'ismo

e ci sono tutti i danni invisibili

che sono quelli, i termodanni e i danni da trazione

e quindi la necessità di avere uno strumento

che ti dà una fotografia prima della resezione

prima dell'asportazione e dopo l'asportazione della ghiandola

su hai fatto danni, non hai fatto danni

ha una particolarità

che necessita di una

curarizzazione particolare

non possiamo fare per esempio l'esmeron

su un paziente che fa una tiroidectomia

perché altrimenti per 30 minuti il nostro neurosimulatore

non si demolerà assolutamente niente

quindi fondamentalmente da noi

usiamo le succinicoline

è composto

da

4 pezzi

i primi pezzi sono i due elettrodi che avete

visto sulla slide precedente

un monitor dove

da quale praticamente il chirurgo recupera le immagini delle stimolazioni che fa,

uno stimolatore, che è quello sopra che vedete blu, che non è altro che una pallina che viene appoggiata sui tessuti,

e un tubo, che è un tubo particolare, subito dopo il palloncino prevede due elettrodi che vanno posizionati sulle corde vocali.

Infatti, nella slide successiva vi faccio vedere che tutte le intubazioni che facciamo per questa tipologia di interventi vengono fatte in videolaringoscopia perché l'anestesista deve essere sicuro di posizionare, come vedete nell'immagine B, gli elettrodi appoggiati alle corde vocali.

L'altra accortezza che si deve avere nell'intubazione di questi pazienti è che il tubo va, tra virgolette, lubrificato con acqua, soluzione fisiologica, e non con gel.

Perché il gel altera praticamente la conduzione degli impulsi.

Non so se ve l'ho scritto in una slide.

Nell'intubazione di questi pazienti si consiglia sempre di utilizzare un tubo mezza size in più rispetto a un'intubazione standard.

Cioè se il paziente dovrebbe essere intubato con un tubo del 7, in realtà si consiglia di utilizzare un 7,5, proprio per favorire l'appoggio di queste placche sulle corde vocali.

Questi sono alcuni degli studi che ho trovato sull'utilizzo del NIMH, volevo solo farvi vedere che alcuni in realtà risalgono al 2003, quindi è una tecnica che ha 16 anni, non è una cosa che è arrivata ieri nelle sale operatorie.

E tutti questi studi, ma ce ne sono altri e ne ho presi alcuni, dimostrano la necessità di avere una neurostimolazione sugli interventi di tiroidectomia.

L'Energizer abbiamo detto che è ormai considerato un dispositivo essenziale per fare chirurgia tiroidea con l'accesso vestibolare

perché ci fornisce un effetto combinato sia di dissezione che di coagulo.

La scelta del dispositivo naturalmente dipende dalle abitudini del chirurgo ma delle caratteristiche fondamentali di questo strumento devono essere di avere uno stelo da 5 perché abbiamo soltanto accessi da 5 mm e di avere un morso delicato proprio per tutti i discorsi che abbiamo fatto fino adesso.

Adesso lavoriamo in una zona dove passano delle strutture nobili, abbiamo la trachea attaccata, abbiamo il ricorrente e quindi deve avere un morso il più delicato possibile, una dispersione di calore nei tessuti circostanti il minore possibile.

La tecnica chirurgica prevede di crearsi uno spazio dove c'è quella riga azzurra per accedere dal labbro fondamentalmente fino al lobo superiore della tiroide.

Si passa con i due trocar da 5 attraverso i muscoli pretiroidei, i nastri formi e poi i pretiroidei e si arriva praticamente sulla ghiandola da sopra.

L'intubazione può essere nasotracheale o orotracheale, qui dipende un po' dalle abitudini degli anestesisti fondamentalmente, ma comunque viene effettuata con dei tubi loro.

loro naturalmente che cosa cambia? Cambia la lunghezza del tubo, nell'intubazione nasotracheale i tubi che ci fornisce sono più lunghi

e per l'orotracheale sono tubi di lunghezza standard. Ecco qui il discorso che vi facevo prima, che si consiglia comunque di utilizzare un tubo mezza taglia in più.

Si fa sempre nel preoperatorio la marcatura dei margini operatori perché serve soprattutto nella prima fase dove non ho dentro un'ottica

per avere una misura di quanto spazio mi devo fare con questo disettore iniziale.

E quindi la facciamo sempre.

Ci si prepara il campo con un idrodissezione attraverso un ago di Verres,

ci prepariamo della fisiologica fredda in soluzione con adrenalina al 2%

e ne facciamo circa 50-60 cc, qui dipende un po' dalle misure del paziente,

ma questi sono i nostri valori standard.

e volevo farvi notare la tecnica con cui il chirurgo dopo aver fatto l'incisione nel labbro

penetra con questo ago di Verres e con la mano destra si tiene sospesa la cute

e guida, si aiuta a guidarsi con l'ago

perché questa parte come vi dicevo si fa proprio soltanto a tatto

non ho possibilità di vedere niente, la preparazione del campo avviene da fuori completamente

Le incisioni orovestibolari sono un po' cambiate in questi anni, eravamo partiti facendo incisioni molto vicine al frenulo e siamo arrivati ad alzare queste incisioni verso la rima.

perché si è visto che sia per prevenire delle lesioni al nervo mentoniero

ma anche perché mettendo i trocar molto vicino alla radice del labbro

a fine intervento c'erano dei danni da trazione su quella zona notevoli

e quindi alzandoci leggermente con le incisioni si aveva più mobilità sui trocar

e quindi si è fatto questa modifica.

L'accesso alla ghiandola naturalmente ha delle differenze rispetto alla tecnica open e le principali sono che abbiamo una visione sotto sopra, cioè nella tecnica open solitamente il chirurgo isola prima i lobi inferiori e poi passa ai lobi superiori, nella tecnica Toedva naturalmente si arriva alla ghiandola da sopra quindi si accede direttamente alla ghiandola dei lobi superiori.

E l'angolo di vista che naturalmente non è dal torace alla testa ma è dalla testa al torace, quindi sicuramente queste sono le due differenze principali.

Vedete si pratica un'incisione, con un acchelli ci si fa il primo piano operativo, si fa l'idrodissezione,

si continua con l'acchelli superando praticamente la prominenza del mento e vedete che sempre le mani del chirurgo

che si sentono dove va a finire il ferro, si passa il mento, si apre completamente questo ferro,

ci si può fare aiutare in questo ferro, in questa fase è possibile che ci sia un po' di sanguinamento,

quindi ci si può fare aiutare con un aspiratore e poi si passa all'utilizzo di quel disettore che avevo fatto vedere.

In questa fase vedete che la seconda mano del chirurgo, la mano sinistra del chirurgo, non sostiene più la pelle ma si mette a protezione di quella che è la zona preesternale.

Il posizionamento dei trocar finali è questo. Le raccomandazioni sono quelle di mantenere i trocar paralleli uno all'altro e non convergenti

perché altrimenti vi trovereste con degli strumenti che non si possono più muovere

e i parametri della CO2 che vengono impostati a 6 mm di mercurio

al fine di ridurre gli enfisemi sottocutani, i possibili pre-omomedi astini

e le eventuali embolie gassose da rottura di qualche vaso nella fase iniziale.

Oltre a questa pressione della CO2 il campo operatorio viene sostenuto

mettendo dei punti di trazione che tiene l'aiuto, ne vanno da 1 a 3 solitamente, il primo un centimetro dopo la prominenza del mento.

La visione interna è questa, sono solo delle immagini dimostrative, ma per capire che si arriva sulla ghiandola da sopra.

Questa è la visione dell'intervento.

In realtà come tutte le tecniche laparoscopiche magnifica molto le strutture che troviamo,

Funziona così anche in addome, funziona così anche nel collo. Spesso i nervi sono molto riconoscibili in tecnica laparoscopica piuttosto che in tecnica open dove forse se li vede il chirurgo è già un buon traguardo.

L'altro grosso vantaggio di questa tecnica appunto è questo secondo noi, che lo strumentista e l'aiuto vede le stesse identiche cose che vede il chirurgo e quindi la possibilità di capire il passaggio, di capire le necessità, di capire la possibilità di anticipare un passaggio.

La struttura finale a fine intervento è questa, non lascia cicatrice perché la mucosa della bocca guarisce completamente, tutti noi è capitato di morsicarci su una guancia, non esiste cicatrice per questa procedura, quindi guarisce completamente.

Questi sono i risultati di un intervento dopo 8 ore e un mese dopo, una settimana dopo scusate.

Quindi in realtà vedete che anche la preoccupazione di avere questo ematoma sottocutaneo in realtà è relativa.

Ci sono degli accorgimenti post operatori naturalmente che sono quelli che una volta terminata la procedura

e asportato il pezzo anatomico, a paziente ancora intubato, il chirurgo fa una spremitura manuale

del sito chirurgico per favorire la fuoriuscita della CO2 e per favorire la fuoriuscita di quel poco di sangue

che comunque si crea. Il posizionamento di ghiaccio nel primo postoperatorio che viene rimosso da noi

all'incirca dopo 4-6 ore dell'intervento e la mobilizzazione precoce del collo, questa è fondamentale.

Il paziente dal giorno dopo deve cominciare a fare degli esercizi di iperestensione e di torsione laterale

sulle spalle per ridurre la formazione di aderenze nella parte del collo.

E della ginnastica mimica, viene chiesto al paziente di simulare la posizione delle labbra del fischio

e il sorriso spinto.

La nostra casistica a Verona facciamo all'incirca 200 tiroidi l'anno,

divise su queste percentuali un 30% in MIVAT, un 5% in TOEDVA e un 65% ancora in tecnica classica.

la distribuzione della top del mondo era per farvi capire che è ancora ad oggi una tecnica a prevalenza dei paesi dove è nata

in realtà quindi Bangkok, Thailandia e quanto

come vi dicevo abbiamo partecipato a due dei quattro cadaver lab che sono stati fatti a livello europeo

sono stati fatti da noi quindi insomma andiamo anche abbastanza fieri di tutto il lavoro che c'è dietro per organizzare eventi come questi

abbiamo anche la fortuna di poter accedere a un cadaver lab vicino

nel senso che in Italia fondamentalmente i posti dove fanno cadaver lab sono due

sono Arezzo e Verona

e quindi il vantaggio di avere un posto dove poterli fare vicino

sicuramente ci agevole in questo senso

abbiamo fatto congressi internazionali

qualcuno di voi sicuramente riconoscerà alcuni dei chirurghi che lavorano qua

questo è una foto del primo cadaver lab che abbiamo fatto a Verona

vedete che sono delle postazioni, avevamo 8 cadaveri su cui lavorare, su cui fare pratica

e sono eventi molto partecipati, vedete quanta gente c'era in realtà

questa era la seconda edizione, facciamo dei corsi in sala operatoria

ma andiamo anche in altre cliniche a farli

Quindi i nostri chirurghi, con qualcuno di noi spesso, va anche in altri posti dove vogliono cominciare a fare questa tecnica, a fare quello che vi dicevo prima, un po' di tutoring sulle prime esperienze.

Vi ringrazio per l'attenzione.

Intanto grazie per la prontezza e per l'intervento.

e siccome era nella sessione

nella sessione successiva

intanto chiederei se avete delle domande

perché poi chiaramente nella sessione successiva non ce lo ritroviamo

per fargli delle domande

io ce ne ho un paio

e allora

hai iniziato la relazione

mostrando la curva di apprendimento

di quello studio e quindi hai mostrato

i 11-12 casi

la curva di learning

esatto

intanto ti volevo chiedere se avete trovato riscontro

su questi dati, se avete fatto voi uno studio per vedere appunto, te le faccio tutte così mi rispondi in ordine, se su questo dato o su quello insomma che è emerso dal lavoro che avete fatto, se avete strutturato dei percorsi di formazione per i neo inseriti e adesso chiudendo, ho visto pure la slide sul Cataver Lab, sai che nel Cataver Lab partecipano anche i colleghi.

Sì, assolutamente sì, partecipano colleghi nel senso che tutta la fase della preparazione e dell'assistenza ai chirurghi che cominciano l'abbiamo fatta noi in Cadaver Lab, quindi assolutamente sì.

Per quello che riguarda l'inserimento dei nuovi colleghi su queste procedure, nella nostra struttura abbiamo 18 colleghi che sono lì da meno di un anno, quindi già il percorso formativo è complesso di suo e cerchiamo di dargli naturalmente un'inquadratura sulle procedure più semplici.

Si parte un po' sempre da lì. C'è da dire anche un'altra cosa, avete visto le percentuali che abbiamo noi, in realtà facciamo 16 casi all'anno, quindi è anche difficile dare una continuità formativa su un intervento che in realtà non è così frequente.

L'altra domanda non me la ricordo più. Ci siamo trovati nelle tempistiche? Assolutamente sì. Il chirurgo che fa da noi TOEDVA ma insieme a me personalmente e una mia collega è stato in giro a fare training con noi.

Devo essere sincero, è un approccio in cui i nostri chirurghi credono molto, ma non soltanto quelli che fanno chirurgia e tiroidea.

Siamo riusciti negli anni a farci coinvolgere in questi percorsi formativi e quindi non soltanto legato alla tiroide,

spessissimo capita che un chirurgo che va in giro a imparare una tecnica nuova si porta con sé un collega e uno strumentista.

Questo è successo per la TOEVA ma è successo per la robotica da noi. Credo che sia diventato un po' anche un approccio mentale chirurgico il fatto di portarsi dietro anche l'equipe infermieristica a fare formazione.

Buongiorno a tutti, sono Cristina De Capitani, volevo ringraziare subito il professor Parazzini per il grande onore che mi ha fatto di poter essere qui

doppio onore in realtà a poter partecipare e offrire un contributo proprio al corso per gli infermieri di sala operatoria

Il mio legame d'affetto per AICO è storico di tanti anni ed è fatto di affetto e stima verso le persone, alcune che mi hanno insegnato a conoscere questa associazione ma in generale proprio per l'impostazione professionale dell'associazione o comunque in generale degli infermieri di sala che mai si sottraggono alle sfide professionali,

al fatto di confrontarsi con innovazioni tecnologiche costanti che comunque implicano innovazione anche nel modo di gestire e di rapportarsi

ponendo attenzione al rischio clinico, di conseguenza alla tracciabilità, all'organizzazione, lavorando in team

e quindi creando effettivamente quelle che sono le vere squadre che poi danno sicurezza organizzativa e quindi sicurezza anche clinica,

quindi sul paziente, quindi lavorando in squadra con le altre figure professionali. Devo dire che il blocco operatorio per un ingegnere, quindi non un addetto ai lavori, è affascinante proprio perché ha questa difficoltà in più, che è quella non solo della complessità tecnologica, ma è quella di avere una squadra multidisciplinare con obiettivi diversi che devono collimare per un obiettivo ultimo comune.

Quindi grazie, grazie ancora di poter essere qui. Mi taccio subito e passo la parola ai moderatori perché così possono introdurre. La giornata di oggi è sicuramente densa, cerchiamo di comunque tenere i tempi anche perché è densa di contenuti ma avversa in termini di trasporto visto che ci sono un po' di scioperi eccetera.

per cui stringo, ringrazio e passo la parola a Maria e poi al collega.

Grazie.

Intanto bentornati, continuiamo questa sessione che sarà fatta di uno scambio frontale,

esperienze che i colleghi porteranno all'attenzione di tutti noi

Noi abbiamo intitolato questa sessione Know How, il sapere come agire perché effettivamente vale per tutti gli infermieri ma per quelli di sala operatoria appunto il sapere è proprio azione, è trasformare il pensiero in gesto e quindi fondamentale.

soltanto un sottolineo che il nostro mondo è vero, è fatto di sale operatoria

però vorrei anche ricordare che ci sono tante altre realtà

che sono all'atere delle sale operatorie

Quindi basti pensare a tutti i colleghi che lavorano nelle emodinamiche interventistiche e che quindi sono delle vere e proprie sale operatorie, alle radiologie dove si fa diagnostiche, dove si fa, basti pensare ora alla chirurgia vascolare,

molte procedure che pur importanti sono comunque degli interventi vengono fatti non in sala operatoria con la S maiuscola ma comunque in ambienti o anche nelle desageri o dove si fanno tutte le procedure per cutanie sul fegato o su altri organi.

Quindi questi colleghi sono altrettanto impegnati, sono altrettanto tenuti a quelle che sono il rispetto delle procedure, della sterilità e quant'altro.

Quindi vi presento la prima relazione e poi passerò anche la parola all'altro moderatore che con me presenterà questa sessione.

Intanto invito i relatori Amatucci e Gugiatti, non so chi è presente, entrambi, benissimo, mi fa piacere, vengono da Milano, ci parleranno di sale operatoria 2.0, l'approccio procedurale.

Un attimo, do la parola un attimo all'amico collega Franco.

Franco. Grazie Maria. No niente approfondisco il discorso sull'interagire con gli ingegneri clinici e non solo ingegneri clinici ma noi abbiamo a che fare anche con ingegneri strutturali perché quando ci fanno le saloperatorie non ci chiamano.

molte volte abbiamo delle problematiche anche portare dentro il paziente con una semplice barella

perché magari hanno sbagliato le misure per cui è sempre necessario che ci sia tra di noi un interagire a 360 gradi

perché poi noi saremo chi usufruisce di questi percorsi, di queste sale operatorie.

Per non perdere tempo, anche perché stamattina volevo ringraziare il collega che ha saputo convertire, noi siamo abituati da un intervento in videolabra o in robotica anche a convertire in open e siamo stati anche veloci a convertire una diretta che non è andata a buon fine con una relazione che è anticipata appunto il collega Minelli che è stato così gentile ad anticipare i tempi.

Bene, diamo la parola al collega che può iniziare la sua relazione con Saloperatoria 2.0, l'approccio procedurale.

Grazie mille, buongiorno a tutti. Io, anche insieme al mio collega Tilo Gugiatti, che non è venuto, faccio parte di un centro di ricerca di economia dell'Università Bocconi,

quindi non sono un operatore, ma da un po' di anni studiamo il settore, studiamo l'efficienza nel settore sanitario,

le criticità della spesa, delle valutazioni e delle possibili forme di miglioramento dell'efficienza.

Si parla molto di efficientamento, a noi non piace questa parola, parliamo semplicemente di miglioramento,

margini di crescita dell'efficienza, margini di economicità maggiore, quindi cerchiamo di studiare, studiamo da molti anni questi temi e quindi abbiamo accolto con grande interesse l'idea di sviluppare tematiche di valutazione di sala operatoria per vedere come si può rendere il processo dal punto di vista economico-aziendale,

quindi la nostra è una prospettiva economica, aziendalistica, quali sono i possibili margini di miglioramento.

Faccio parte di un centro, di un osservatorio che si occupa proprio di management della sanità.

Il tema che vorrei trattare, io divido brevemente questa mia esposizione in tre punti.

Uno, quadro concettuale, perché cosa c'entra questo tema, l'economia aziendale, con il settore sanitario.

Quindi dove sta andando oggi il settore sanitario dal punto di vista concettuale della valutazione di che cosa si sta facendo nel settore sanitario.

Secondo punto è che entriamo nel cuore l'approccio alla sala operatoria attraverso uno dei temi su cui probabilmente si cerca una maggiore efficienza, attraverso i sette procedurali.

E poi vi parlo di una partnership, noi crediamo molto nelle partnership tra l'università, le imprese, le amministrazioni pubbliche, le aziende sanitarie pubbliche e private, quindi vi presentiamo dove è nato questo studio che stiamo presentando, quindi all'interno di uno studio che vede la partecipazione e la partnership, in questo caso con Molniche, ma in generale noi operiamo con partnership con molti operatori pubblici e privati.

Partiamo brevemente con l'inquadramento, cosa ci faccio io qua, perché parlare di economia aziendale all'interno della sala operatoria.

Perché di fatto oggi l'evoluzione del settore sanitario va fortemente verso un'attenzione alla razionalizzazione della spesa.

Lo sappiamo, molte regioni sono in piano di rientro, quindi piano di rientro vuol dire spesa bloccata, spesa per investimenti e spesa per personale. Ogni anno ci sono riduzioni o comunque contingentamenti o rivalutazioni del fondo sanitario, quindi c'è un'attenzione crescente verso una razionalizzazione della dinamica della spesa.

La spesa sanitaria per definizione è in crescita, per tante motivazioni che non andiamo oggi a raccontare ma che conosciamo bene, c'è un'attenzione dell'economia, ma soprattutto dal punto di vista anche politico, verso una razionalizzazione della spesa.

Dove sta andando questa razionalizzazione? Che cosa si sta facendo? Alcune piccole operazioni. Uno, crescente attenzione ai processi di acquisto di beni e servizi. Vedete ogni anno ci sono tentativi di riduzione percentuale della spesa per acquisto di beni e servizi nel settore sanitario pubblico.

c'è un'attenzione verso la centralizzazione degli acquisti

pensando che attraverso le centrali d'acquisto, le centrali di committenza

aumentino i volumi di acquisto e quindi diminuisca il prezzo unitario

ormai questa è la tendenza ogni regione alla sua centrale d'acquisto

ci sono le centrali d'acquisto, i soggetti aggregatori, alcuni beni

le aziende sanitarie, sapete meglio di me, non possono più acquistarle autonomamente

ma devono farlo attraverso la centrale d'acquisto regionale o il soggetto aggregatore regionale

Quindi quando parliamo di razionalizzazione della spesa ci si è concentrati prevalentemente sulla centralizzazione degli acquisti, riducendo in molti casi l'autonomia, aumentando i volumi e quindi aumentano i volumi, economia di scala per definizione.

Poi non sempre così, le analisi stanno dimostrando che in una prima fase probabilmente c'è una riduzione dei prezzi unitari, poi anche il mercato si assesta, quindi non sempre la centralizzazione porta a un miglioramento, sicuramente non della qualità ma anche un miglioramento dei prezzi, quindi non sempre dimostrato.

Altre forme di attenzione, di ricerca, di maggiore attenzione riguardano forme innovative d'acquisto, partenariato, partnership e nonché da ultimo ricerche anche di soluzioni procedurali.

Quindi al di là della riduzione della spesa per forme di acquisto c'è una grande attenzione verso la ricerca di una maggiore efficienza legata proprio a soluzioni procedurali, organizzative, di percorsi terapeutici, di BDTA, cioè cercando di riorganizzare alcuni processi per portare a una razionalizzazione, quindi di fatto parola ultima, a un contenimento dei costi.

Purtroppo in questo periodo la parola chiave è sempre contenimento, razionalizzazione della spesa.

Però in alcuni casi l'ottimizzazione, la ricerca di maggiore efficienza, porta comunque anche benefici in termini di gestione dei processi.

Quindi questa è un po' la fotografia all'interno della quale ci muoviamo e ci sono approcci differenti.

Quando parliamo di approccio all'attenzione, al cost management, cioè vuol dire la gestione dei costi,

abbiamo da un lato, le strategie sono naturalmente quando parliamo di riduzione dei costi, vuol dire da un lato ridurre la spesa, dall'altro utilizzare quella spesa per liberarla per altre attività, per attività di ricerca, per investire in altri settori, quindi di fatto sono strategie volte a liberare e razionalizzare le risorse.

Le strategie solitamente sono due, da un lato una riduzione dei costi legati ai processi d'acquisto, dall'altro che l'elemento più innovativo e più interessante una razionalizzazione dei costi attraverso strumenti di riprogettazione organizzativa e di processo.

Questo è il cuore dell'analisi ed è il cuore anche su cui negli ultimi 20 anni ci si sta concentrando nell'attività di ricerca, quindi non è tanto ridurre il costo unitario dell'acquisto che è la finalità dei processi di centralizzazione, ma soprattutto razionalizzare meglio i processi per liberare risorse.

Come avviene questo? Una delle attività è sicuramente una forte attenzione alla sala operatoria, quindi liberare risorse, razionalizzare i processi, ci si concentra, quindi l'obiettivo è il miglior rendimento dei processi,

Ci si concentra ad esempio sulla sala operatoria, perché? Quali possono essere le priorità? Sicuramente razionalizzando i processi, e quindi razionalizzando vuol dire anche riducendo i tempi medi, migliorando i percorsi, sicuramente aumento degli interventi e miglior utilizzo della sala operatoria, introduzione di procedure semplificate per maggiore concentrazione sulle funzioni tipiche di sala operatoria, riduzione dei costi complessivi del processo.

Queste sono alcune delle innovazioni che già si stanno facendo in molte realtà pubbliche e private, quindi non stiamo andando a scoprire, stiamo fotografando quello che sta avvenendo che rientra all'interno dei percorsi di razionalizzazione.

Tra questi percorsi sicuramente uno molto interessante che negli ultimi anni è diventato assunto un interesse crescente è quello della introduzione di sette procedurali, sette procedurali customizzati, cioè in un'unica confezione, dispositivo medico che contiene in un'unica confezione tutti gli articoli monouso necessari per l'esecuzione di una specifica procedura chirurgica.

Quindi sostituire i singoli prodotti con un set procedurale di fatto customizzato, prevalentemente customizzato, sicuramente legato al tipo di intervento chirurgico ad andare a effettuare.

Quali sono i vantaggi? Ci sono vantaggi di diversi tipi attraverso questi già verificati anche attraverso altri studi condotti da noi e da altri. Vantaggi innanzitutto di efficacia clinica, reazione più rapida alle emergenze, tracciabilità semplificata, prodotti corretti in ogni intervento, quindi sono customizzati, maggiore controllo delle infezioni perché c'è un minor rischio di contaminazione, di apertura di tanti prodotti.

quindi quello sicuramente non ci sono ancora dati certi clinici ma di fatto è una delle motivazioni per cui si costruisce il set procedurale.

Sicuramente, ecco, questo è un po' più il nostro campo, efficienza aziendale, riduzione dei tempi di preparazione dell'intervento,

dopo vi presentiamo lo studio che stiamo conducendo con la collaborazione di Humanitas Research Center e con Molnich

che è proprio sulla riduzione dei tempi di preparazione dell'intervento, incremento degli interventi naturalmente, risparmio di tempo anche nelle fasi di approvvigionamento,

meno confezioni, meno rifiuti. Quindi ci sono una serie di vantaggi di efficienza aziendale e poi naturalmente vantaggi del sistema.

Quello è una fotografia di un set, monitoraggio costante dei consumi, questo è fondamentale soprattutto oggi all'interno del sistema di programmazione degli acquisti,

di committenza, le centrali d'acquisto

stanno, la loro grande attività

la loro attività prevalente oggi

è diventata quella di programmazione dei consumi

programmazione della spesa

non tanto e non solo acquistare per le aziende sanitarie

attraverso questo sistema

sicuramente c'è un monitoraggio

più certo dei consumi

naturalmente

monitoraggio, programmazione

dei consumi e delle risorse

e poi ottimizzazione e miglioramento dei processi

richiamo solo quelli più rilevanti

quindi sono queste le

l'efficienza a livello di sistema. Questo proprio per fare una fotografia, l'efficacia complessiva del sistema perché è fondamentale?

Noi abbiamo fatto come università, insieme a Regione Lombardia, abbiamo fatto alcune analisi per capire quant'è il costo del dispositivo medico rispetto al costo del processo.

In una serie di interventi abbiamo preso protesi d'anca, di spalla, di ginocchio, interventi a bassa, media, alta complessità, cercando di vedere qual è il peso rispetto al percorso che va dall'assistenza preoperatoria a tutta la fase di sala operatoria, al posto operatorio, qual è il peso del device, dello strumento rispetto al costo complessivo.

Abbiamo visto che non supera mai il 15-20% del costo complessivo dell'intervento. Ci sono i dati a dimostrazione, quindi fatto per ANCA, media-bassa complessità, ANCA con complessità aumentata, ginocchio, bassa-media complessità e così via.

Quindi abbiamo una serie di valutazioni, quindi Anca, Ginocchio e Spalla, che dimostrano proprio qual è il costo, siamo andati a monitorare tutte le singole fasi e quindi per capire qual è possibile miglioramento del sistema, del processo si può avere attraverso qual è il peso economico derivante da questo sistema.

L'abbiamo fatto con una sperimentazione con 5 ospedali lombardi voluta da Regione Lombardia proprio per capire cosa accadeva migliorando i processi, qual era il peso economico e i dati sono stati molto interessanti tant'è che Regione Lombardia lo sta allargando a tutte le strutture ospedaliere.

Questo proprio per fare una fotografia dell'efficienza dei percorsi e dei processi.

Veniamo all'ultima parte, quindi la ricerca, l'attività, lo studio che stiamo svolgendo ora, che parte da una partnership.

Nelle sperimentazioni cliniche, organizzative, dei percorsi, di quello che stiamo raccontando, diventano fondamentali le partnership,

Nel senso che soprattutto le attività di studio, di monitoraggio, di innovazione non si fanno a livello di sistema, si fanno con piccole partnership tra università, centri di ricerca, imprese private, produttori che si mettono in gioco e che vogliono andare ad analizzare determinati temi e naturalmente aziende sanitarie che entrano nelle operazioni.

In questo momento noi lo stiamo facendo con Molniche e Humanitas, prima vi ho detto lo studio che abbiamo fatto l'abbiamo fatto con 5 ospedali lombardi che fanno prevalentemente ortopedia, quindi la regione Lombardia ha preso le 5 strutture che avevano il massimo del numero di interventi di ortopedia e ha detto studiamo queste, questo invece lo stiamo facendo con Humanitas Research Center proprio per andare a valutare un numero significativo di interventi.

La partnership con Molnich ha riguardato innanzitutto una fase di education, quindi formazione a tutti gli operatori e soprattutto anche operatori pubblici sulle nuove forme d'acquisto, sulle nuove procedure, sui nuovi processi, quindi la normativa sugli appalti, sugli acquisti cambia continuamente l'approccio alla centralizzazione degli acquisti e alle altre valutazioni, quindi abbiamo fatto un'analisi di questo tipo,

proprio un'analisi di studio e di approfondimento del percorso formativo e poi stiamo progettando con l'Istituto Clinico Humanitas un'analisi per individuare l'impatto dei sette proceduralizzati customizzati in sala operatoria per operazioni di chirurgia a bassa complessità.

Per andare a vedere, a monitorare i tempi, i costi, soprattutto i tempi di preparazione dell'intervento, soprattutto per capire se c'è un impatto, è chiaro che per definizione col sette procedurale la preparazione della sala operatoria è più rapida, ma stiamo andando a valutare se questo minor tempo di preparazione della sala ha un'influenza poi sulla gestione complessiva del processo.

E questo è l'aspetto interessante, non serve uno studio per dire che col set procedurale il tempo è più breve, ma serve uno studio per capire se questo tempo più breve ha dei riflessi anche sull'efficienza di sala operatoria, ci sono più interventi oppure questo tempo breve viene poi fermato perché nel momento in cui lo strumentista prepara tutto la sala non è ancora pronta, il chirurgo non è ancora pronto, allora si rallenta comunque il processo.

Quindi è questo che dobbiamo andare a vedere, miglioramento di processo vuol dire aumentare il numero di interventi in sala operatoria, ridurre i tempi, ridurre i costi, questo è lo studio che stiamo cercando di condurre.

Naturalmente lo puoi fare solo in sala operatoria, solo quando un istituto, in questo caso Humanitas perché è anche forse quello più vicino alla Bocconi,

quindi stiamo lavorando con loro, ti permette di andare in sala operatoria a monitorare tempi, costi, modalità di gestione,

quindi dopo le varie interviste agli strumentisti, al chirurgo, al personale di sala operatoria, al personale infermieristico di sala operatoria,

è chiaro che poi va monitorato proprio ogni singolo intervento e quindi lo studio cerca di capire quali sono le variabili in gioco, risparmio di tempo nella preparazione dell'intervento, riduzione del rischio di errore degli sprechi di prodotto, incremento di efficienza con aumento della produttività.

Il terzo punto è quello fondamentale, non è tanto un problema di riduzione del costo del set procedurale rispetto ai singoli apparecchi, ma l'elemento che ha un impatto maggiore su tutto il processo è soprattutto il terzo, incremento di efficienza e incremento di produttività.

ma non lavorando di più, lavorando meglio, questo è l'elemento di fondo. Quindi gestione degli ordini più snella, una personalizzazione maggiore e un costo della procedura più chiaro.

Il metodo è stato effettuato con riferimento all'intervento di colicistectomia e di ernia, quindi lo studio prende in esame un numero più o meno è stato individuato come il numero di 100 interventi con il set di ernia e di colicistectomia con il set procedurale customizzato e 100 senza set customizzato,

Proprio per andare sul campo a vedere, a tracciare, a fare questa analisi e questa valutazione. E quindi quello che ci si aspetta è proprio l'analisi dell'impatto dell'introduzione dei set procedurali in sala operatoria, naturalmente cercando poi di capire se questo modello può essere esteso ad altri interventi.

qua parliamo di chirurgia a bassa complessità, ha senso introdurlo, quindi iniziamo a fare una fotografia su questo,

per poi capire se ha senso introdurlo anche in altri interventi.

Questo è il rapporto, il punto di partenza.

Naturalmente qua parliamo di un centro privato, quindi non soggetto a gare d'appalto,

ma anche quando parliamo di amministrazioni di aziende sanitarie pubbliche, quindi con gare d'appalto,

Intanto miglioramento del rapporto col fornitore e col committente. Si può fare, ormai lo stanno sperimentando in tanti, tra i primi ESTAR che è la centrale d'acquisto della regione toscana, fare acquisti in base alla performance, acquisti in base al risultato, acquisti in base all'upcome.

Quindi questa procedura può essere legata anche al costo degli acquisti fatti dalle aziende sanitarie pubbliche, aziende o centrali di committenza.

Stanno intervenendo sempre più questi modelli che acquistano e poi pago in base al valore dell'outcome, all'efficienza, al valore del risultato.

quindi sono acquisti innovativi, impensabili fino a qualche anno fa, ci sono già prime esperienze che dimostrano la possibilità di fare questo.

Questo si inserisce all'interno di studi che già in passato sono stati fatti, noi cerchiamo di farlo, di validarlo oggi con un numero preciso di interventi,

con una struttura precisa e con una serie di interventi di bassa chirurgia, ma già in passato sono state fatte alcune analisi, lo studio di Kreling abbastanza conosciuto in università tedesca,

e dove in questo caso è stato dimostrato che si può ottenere un risparmio, qua ci si concentra sul tempo, un risparmio di tempo significativo dal 40 al 55% attraverso l'implementazione di sette procedurali, qua di un particolare sette procedurale.

Quindi alcuni dati di partenza ci sono già, noi ora cerchiamo di validare questa analisi, questo studio sulla base di una serie di interventi specifici, precisi con un partner forte come l'Istituto Clinico Humanitas e in questo caso anche con un partner industriale sanitario come Molniche

per andare a valutare proprio concretamente se questo impatto che è già stato dimostrato di tempo ha un impatto sull'efficienza del processo e sulla riduzione dei costi.

Ecco io volevo presentare semplicemente questo studio, mi fermo qui, credo che ci sia un video di sala operatoria proprio per direi di farlo partire, con le due procedure, quindi da un lato il set procedurale e dall'altro le singole.

Vi ringrazio per l'attenzione.

Grazie. Abbiamo visto appunto quello che è le strategie, la razionalizzazione, che dovrebbero essere le parole chiavi del set procedulare per quanto riguarda...

Chiaramente nel primo filmato stavano preparando per il pomeriggio, non era per l'intervento perché comunque andare a prendere un pezzo per pezzo è un po'...

Comunque grazie della relazione, è importante anche il setto procedurale per quanto mi riguarda, soprattutto in emergenza.

L'emergenza è quello che a noi razionalizza e ci rende più efficienti e efficaci nell'affrontare l'emergenza, questo senza dubbio.

Ci sono domande dal pubblico?

Volevo, ah sì la signora intanto che arriva chiedo io poi, è là la signora in mezzo, ma ne parlava prima che state facendo la valutazione dell'impatto, avete già i primi dati?

No, stiamo di ricerca, stiamo definendo la sala operatoria con le date di nostro intervento, lo stiamo avviando in questo momento.

Aspettiamo i risultati.

Buonasera, io vengo dall'ospedale di Sora, provincia di Frosinone, sono al momento la coordinatrice FF in attesa di concorso, speriamo presto.

volevo chiedere se in questo lavoro di ricerca

finalizzato al risparmio e quindi alla disponibilità delle risorse

che sono sempre poche

è stato incluso il costo dello smaltimento dei monouso

dei device dispositivi monouso

domanda semplice

Sì, certo. Sicuramente il tema centrale non è tanto il costo quanto il tempo, cioè monitorare il tempo. Uno degli aspetti è l'analisi complessiva del percorso in termini di costi, quindi sicuramente anche questo è un tema che verrà valutato.

Quindi una delle variabili è anche il costo, ma quando parliamo di costo, ciclo complessivo del ciclo di vita, quindi dall'acquisto all'utilizzo, eventuali costi di manutenzione e altro a smaltimento, quindi sicuramente.

Noi riteniamo di sì, il punto di partenza è soprattutto l'efficienza del processo in termini di tempi, il costo è una delle variabili non è la principale su cui stiamo concentrando,

Però sicuramente nello studio ci sarà anche un aspetto dei costi, dove nei costi ci riferiamo un po' alle nuove analisi del codice dei contratti che parla proprio non più di costo di acquisto ma costo del ciclo di vita complessivo, quindi compreso lo smaltimento, il riutilizzo, quindi sicuramente è uno dei temi che verranno analizzati.

Scusate, volevo agganciarmi alla domanda dicendo che non sempre è vero quello che si dice che quando c'è molto monouso il costo dello smaltimento incide sulla spesa complessiva.

Perché io poi ho fatto uno studio di questo tipo per un kit procedurale appunto nei sargeri, piccoli kit chirurgici che servono.

Quando si trattava di utilizzare dei ferri singoli monouso, uso e getta, anziché di un kit che ogni volta viene preparato eccetera.

Al kit procedurale, diciamo del tipo quello che abbiamo visto stamattina, la paroscopico, lì dove c'è la parte pluriuso, non dobbiamo pensare che abbatta i costi, perché comunque ci deve essere la persona che deve lavare, processare il ferro chirurgico,

quindi il tempo, tutte le macchine che intervengono, di nuovo il confezionamento, la sterilizzazione del prodotto e quindi effettivamente poi tutta questa riduzione, ora non conoscevo il tempo,

Tutta questa riduzione di costi oppure questa preoccupazione dello smaltimento è un falso problema perché anche per il pluriuso ci sono delle voci di spesa che vanno considerate tra cui anche il tempo che l'operatore o che i vari operatori impiegano.

E' chiaro che questo discorso verrà affrontato in maniera dettagliata e positiva quando avremo innanzitutto più centri, più posti che utilizzano i kit procedurali e fare un reale confronto ma che tenga conto di tutte le voci.

anche quanto costa un'ora di lavoro dei vari professionisti che intervengono, a cominciare dal lavaggio a finire a chi deve sterilizzare.

Solo allora realmente potremmo dire che un kit procedurale costa tanto e utilizzare i vari device singolarmente in questo modo costa, cioè finché non avremo un termine di confronto ma che preveda realmente tutte le voci che entrano in ballo,

A mio avviso non siamo in grado, almeno per la mia piccola esperienza rispetto a un kit procedurale, non possiamo parlarne con i dati effettivi.

Non so poi se ce ne sono.

No, non è fatto.

Teniamo presente però che il personale, secondo me nello studio, in Humanitas lo stanno facendo un verticale, quando andiamo in pluricentro ognuno di voi deve valutare nel proprio centro, non è un costo assoluto.

Alcuni costi di tutto il processo possono essere assoluti, quindi quanto costa sterilizzare? Sì, nel senso che è il tempo moltiplicato per l'ora, ma le macchine a volte sono già lì e quindi sono già ammortizzate e quindi costa fondato.

Il personale è lì, il manuso è molto interessante se ad esempio non ci sono strumentisti, non ci sono strumentisti senior che non sono in grado magari di assemblare un kit complesso, mentre invece se ce li abbiamo e c'è la fortuna che ci siano è anche un peccato tenerli in panchina.

Quindi in realtà non è uno studio che ha un valore assoluto, è uno studio interessante che è un dato di input ma poi va calato nella specifica realtà e in che momento storico della specifica realtà c'è.

Per cui è sicuramente necessario fare tutta la vita, tutto il processo, quindi centrali di sterilizzazione e acquisto, centrali di sterilizzazione e stoccaggio e via andare e che persone già ci sono lì in questo contesto.

quindi banalmente la centrale è stannalizzata o non è stannalizzata, quindi su quello che sia Bocconi, che sia Politecnico, che sia Torbergata, o semplicemente, che è importante, le tesi delle lauree infermieristiche, è importante che ci sia questa visione complessiva, perché sarà un po' facile dire che monouso costa un po' di più, però batte il rischio clinico perché è sicuramente sterilizzato,

Dall'altra parte magari i ferrici sono già comprati, abbiamo gli strumentisti in gamba e hanno tempo perché lo staff è completo.

Quindi non ci sono costi sorgenti.

Non è così automatico, è uno dei giochini dell'health technology assessment, nel senso che è una fascia che è assoluta e poi lo devo specializzare nella singola struttura.

Concordo pienamente.

Sarebbe interessante anche conoscere i dati risultanti da una comparazione con le modalità di noleggio che ultimamente vanno per la maggiore nei blocchi operatori.

c'è anche quest'altra soluzione del noleggio dello strumentario, sia con la modalità di sterilizzazione all'interno del blocco, sia fuori dal blocco, quindi che arrivino già sterili.

Sarebbe interessante anche conoscere questi dati. Grazie.

Grazie. Ci sono altre domande? Prego.

Sì, va bene, Lubino Università di Varese. Tutte le volte che si fanno questi studi alla fine si parte sempre sull'ottimizzazione e miglioramento della qualità, poi personalmente sono 15 anni che si vedono solo pubblicazioni e risparmio di tempo.

Va benissimo, allora io mi chiedo quali sono i criteri che state tenendo in considerazione se si possano sapere ovviamente per migliorare poi la qualità perché se la qualità è soltanto una questione tempistica va bene l'ha già detto all'inizio è ovvio che se abbiamo dei personaggi che fanno 75 viaggi non ci vuole uno studio della Bocconi per capire che ci viene ovviamente però quello che mi interessava è quali sono i criteri della qualità.

Allora come sempre il dato oggettivo è quello del tempo e quello del costo, per quanto riguarda la qualità è difficile da stimare in un'analisi del genere,

Quindi non vogliamo andare ad avventurarci in valutazioni che innanzitutto non ci competono perché la qualità riguarda più non aspetti di economia o comunque aspetti oggettivi.

Per cui è chiaro che, diceva bene lei prima, questo studio ha dei paletti ben precisi degli obiettivi e delle valutazioni. Da questo studio non uscirà un dato in cui andremo a dire migliora la qualità perché migliorano i tempi.

noi andremo a dire i tempi migliorano o no, di quanto, ma soprattutto sono d'accordo, i tempi è chiaro che migliorano, però dobbiamo capire se poi migliorano all'interno del processo di sala operativa, quindi non mi interessa solo il tempo, quei dieci minuti di differenza che abbiamo visto, quelli sono oggettivi, è oggettivo, non ci vuole uno studio per andare a vedere,

Ma quello che dobbiamo andare a capire è che quei dieci minuti influenzano il percorso complessivo oppure come abbiamo visto nell'immagine una volta che lo strumentista è pronto si mette lì e aspetta dieci minuti, è questo che dobbiamo andare a capire nel percorso di sala operatoria.

ho banalizzato l'esempio

come fai a disaccoppiarlo

dalla capacità di scheda un'indice

all'operatoria? Potenzialmente

sì, però dipende da chi

fa andare le sale

quello sicuramente ma anche per come

è costruito il percorso

all'interno della sala

all'interno del blocco

una parte di qualità secondo me

ha ragione

è un po' fuori bocconi però in realtà

la qualità dello strumentario

Quindi quanto taglia o non taglia, quanto è affilato, quante volte viene col service rinnovato piuttosto che l'impatto sul rischio clinico e quindi la sicurezza da quel punto di vista in realtà i parametri ci sono, si possono misurare.

è uno studio con un impatto, probabilmente un'impostazione un po' diversa, parte dal processo e poi fa delle rilevazioni con un monte di indicatori di performance un po' più ampio, diciamo, non economico e tempo, però se può fare, però anche quel pezzo è importante.

Grazie.

Invitiamo adesso il prossimo relatore, relatrice, la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico, preparazione del campo operatorio e medicazioni avanzate.

Buonasera a tutti, mi chiamo Anna Di Martino, sono strumentista di cardiochirurgia di Teramo.

L'argomento che mi è stato assegnato è la prevenzione delle surgical site infections o infezioni di sito chirurgico,

la preparazione del campo operatorio e le medicazioni avanzate.

Mi preme fare alcune premesse dal punto di vista legislativo,

in quanto la gestione del rischio infettivo inserita è una gestione più ampia del rischio clinico

e quindi delle infezioni correlate all'assistenza non può prescindere da un inquadramento legislativo

di responsabilità degli operatori sanitari.

Come sappiamo bene, come conosciamo tutti, la legge dell'8 marzo 2017, la 24, la legge Gelli,

ha cambiato sicuramente molte cose per quanto riguarda la nostra responsabilità professionale.

Si parla di esercenti delle professioni sanitarie, non più solo il medico responsabile del processo.

quindi siamo chiamati a un innalzamento della consapevolezza e della presa di coscienza della nostra responsabilità peculiare.

In questo contesto sicuramente ci troviamo tra infermieri specialisti e quindi non trovo veramente adatto a fare un escursus legislativo.

infatti nella legge Gelli Bianco ritroviamo dei concetti come la sicurezza delle cure

come parte costitutiva del diritto alla salute

che si realizza anche tramite l'attività dei professionisti sanitari

finalizzate alla gestione e alla prevenzione del rischio

quindi siamo tutti chiamati ad un utilizzo appropriato delle risorse strutturali

tecnologiche ed organizzative

e tutto il personale sanitario è chiamato a concorrere appunto alla prevenzione del rischio

Altro concetto che ritroviamo nella legge Gelli-Bianco all'articolo 5 sono le buone pratiche clinico-assistenziali.

E' cosa fondamentale che ci riguarda sicuramente da molto vicino e in maniera molto viscerale il rispetto delle raccomandazioni previste delle linee guida

elaborate da enti, da istituzioni e società tecnico-scientifiche di tutte le professioni sanitarie

che fanno parte di un elenco istituito, gestito dal Ministero della Salute.

Ecco, noi infermieri di sala operatoria anche qui siamo chiamati a partecipare attivamente.

AICO è una di queste società scientifiche che fa parte dell'elenco del Ministero della Salute,

quindi siamo chiamati a produrre queste linee guida, le documentazioni che sono la guida del nostro agire e sapere quotidiano.

perché oltre a una questione etico-deontologica siamo obbligati anche per legge al rispetto delle linee guida.

Però già dalla legge 251 del 2000 la responsabilità era estesa ad una molteplicità di professionisti

e non più solo il medico come unico detentore del sapere e della garanzia al paziente,

ma tutte le professioni sanitarie. Infatti in questa legge ritroviamo già un'istituzione di quattro aree specialistiche

dei professionisti sanitari. Nell'attesa che vengano riconosciute effettivamente queste quattro aree specialistiche

e che ci venga comunque riconosciuto anche un inquadramento economico in questo senso perché noi infermieri e operatori

sappiamo bene quanto sia peculiare e tecnico il nostro lavoro che presuppone sicuramente un'area dedicata

cioè ce lo meritiamo insomma un'area dedicata di specializzazione perché insomma con tutto

il rispetto non siamo diciamo alla strega di un infermiere che lavora in ambulatorio con tutto il

rispetto quindi è sempre in questa legge troviamo un altro concetto che la responsabilità non trova

più fondamento solo nella colpa ma anche nell'inatempimento cosa da non sottovalutare

perché il non fare, il non essere, il non sapere può anche esso provocare un danno al paziente e quindi prestiamoci molto attenzione.

Quali sono gli strumenti che abbiamo a disposizione per agire in questo senso?

Sicuramente la conoscenza della normativa specifica che ci riguarda e riguarda il nostro operato ed anche della giurisprudenza

perché la giurisprudenza noi sappiamo che si pronuncia di continuo su tematiche come il rischio infettivo, il rischio clinico, le infezioni colerate all'assistenza e quindi è obbligatorio conoscerla anche la giurisprudenza oltre alla normativa.

La conoscenza delle applicazioni delle linee guida e le best practice, l'attuazione di attività e procedure sempre evidence based, quindi la consultazione della letteratura scientifica che deve guidare sicuramente il nostro operato perché non possiamo più esimerci da questo.

La costruzione come primi attori, noi dobbiamo essere in grado di conoscere e costruire nuovi strumenti attraverso la ricerca, quindi dobbiamo anche sapere che la ricerca è uno strumento a nostro favore che guiderà noi in tutta la categoria alle best practice.

la collaborazione con altri professionisti perché a proposito delle aree specialistiche

sicuramente la collaborazione tra i vari specialisti, infermieri specialisti e anche altri professionisti sanitari

è una risorsa a un valore aggiunto, una risorsa aggiuntiva che possiamo benissimo sfruttare

e non da ultimo l'associazionismo, abbiamo visto l'elenco delle società scientifiche del Ministero della Salute

quindi anche l'associazionismo può essere una grandissima risorsa, quindi le società scientifiche qui giocano un ruolo fondamentale.

Entriamo adesso nell'argomento delle infezioni di sito chirurgico, ISC o SSA in inglese,

e le definiamo come la competenza infettiva più frequente e costosa nella categoria più grande delle infezioni correlate all'assistenza.

Le definiamo così quando non sono presenti al momento del ricovero queste infezioni ma si manifestano fino a un mese dall'intervento chirurgico subito dal paziente e si estende addirittura fino ad un anno in caso di materiale protesico impiantato.

Tutti i pazienti sopportoporsi all'intervento chirurgico sono potenzialmente a rischio di sviluppare complicanze intra o post operatorie.

Uno studio dell'Infection Control and Hospital Epidemiology pubblicato su questa rivista del 2014 evidenzia addirittura che circa il 60% delle infezioni del sito chirurgico potrebbero essere prevenibili se venissero implementate le strategie di prevenzione disponibili in letteratura.

quindi il 60%, pensiamo che la percentuale è molto alta, quindi applicare le strategie di prevenzione che comunque abbiamo potrebbe elevare di molto la qualità dell'assistenza in questo senso.

Per quanto riguarda la classificazione troviamo questa del CDC di Atlanta, l'infezione può essere superficiale quando coinvolge cute e sottocute dell'incisione chirurgica,

la profonda quando riguarda anche il piano muscolare oltre alla cute e al sottocute e di spazio o d'organo quando coinvolge qualsiasi parte del corpo che è stata manipolata chirurgicamente

estremamente esclusi i primi strati, quindi cute, sottocute e fascia muscolare.

I fattori di rischio ovviamente esistono e sono propri del paziente, quindi endogeni che riguardano le abitudini sbagliate del paziente

come l'uso di tabacco, un elevato BMI del paziente, diabete, il prolungamento dell'intervento chirurgico,

una durata dell'ospedalizzazione che espone più il paziente al rischio di contrarre queste infezioni,

superiore a due giorni, un ASA score superiore a tre.

E invece abbiamo i fattori esogeni che sono associati comunque a processi e a procedure locali delle singole strutture sanitarie

e quindi qui ritroviamo purtroppo carenze strutturali e requisiti igienici non rispettati.

La presenza di campo operatorio chirurgico contaminato, sporco versus pulito ovviamente

e il tempo e le modalità di somministrazione della profilassia antibiotica.

Questa è una sintesi delle raccomandazioni più robuste finalizzate dalla prevenzione delle SSI

secondo il documento della WHO Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection del 2016

aggiornate dal 2009.

quindi qui ritroviamo l'esecuzione della doccia preoperatoria con acqua e sapone

oppure con sapone antisettico a base di clorexidina

e troviamo anche la forza della raccomandazione e la qualità degli studi

poi diciamo che ci interessa l'esecuzione della tricotomia

solo se interferisce con il campo operatorio

e ove richiesto ovviamente non con il rasoio, è interessante la preparazione del paziente

per cui l'antisettico di scelta risulta essere la clorexidina su base idroalcolica.

Inoltre il lavaggio chirurgico delle mani, delle clip chirurgica, prima di indossare i guanti sterili ovviamente,

tramite o sapone antisettico o scrub con la soluzione idroalcolica, ovviamente con la giusta tecnica

però abbiamo queste due possibilità, scrub con gel idroalcolico o lavaggio antisettico classico che siamo abituati a fare.

Questo è appunto il documento di riferimento per la prevenzione delle SSI secondo le linee guida,

quindi Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection della WHO, quindi Organizzazione Mondiale della Sanità,

E questo è un reminder, uno stralcio appunto del documento del 2016 dove si dice che il panel raccomanda la clorexidina gluconato su base alcolica per la preparazione dell'acute, è fortemente raccomandata e la qualità delle evidenze è bassa o moderata, però comunque è fortemente raccomandato.

Quindi il gold standard è la clorexidina su base idroalcolica.

Questo è un reminder visivo sempre che fa riferimento al documento in cui visivamente possiamo ritrovare le tre fasi prima, durante e dopo la procedura chirurgica

in cui si dice appunto di garantire al paziente la doccia preoperatoria, la tricotomia solo se strettamente necessaria e a ridosso dell'intervento,

l'uso di antibiotici solo se necessari, l'utilizzo di clorexidina in soluzione alcolica per la preparazione dell'acute e del campo operatorio,

lo scrub con soluzione antisettica e lavaggio chirurgico.

Durante la procedura chirurgica, come sappiamo bene, ma purtroppo certe volte non lo facciamo,

limitare gli accessi nelle sale quanto più possibile, le porte sempre chiuse e ovviamente assicurare la corretta tenuta della sterilità e movimenti al minimo ridotti intorno ai campi sterili, la tenuta dei tavoli, del campo, degli operatori e dei materiali, quindi mantenere la sepsi.

Dopo la procedura ovviamente non è consigliato continuare con l'antibiotico per quanto riguarda la prevenzione delle infezioni, anzi risulta inutile e dannoso perché ovviamente favorisce l'insorgenza dell'antibiotico resistenza.

Ovviamente sorvegliare la ferita chirurgica ed eventuali segni di infezioni e utilizzare in prima istanza medicazioni standard e avanzate solo se necessario, quindi nei casi di rischio.

Questo è un altro reminder in cui evidenzio l'uso della clorexidina come antisettico per preparare la cute e lo scrub chirurgico con gel idroalcolico.

Questo è un esempio di prodotto della clorexidina colorata in tampone monouso che può essere utilizzato anche dal personale non sterile con tecnica no touch, quindi il campo operatorio può essere confezionato anche dal personale non sterile con questa ampolla pre-rempita con il giusto dosaggio di clorexidina.

e non dimentichiamo che la sicurezza del paziente inizia dall'igiene delle mani

cosa che la World Health Organization ha molto fissato come concetto

perché inizia ovviamente da qui, le mani sono la prima fonte di contaminazione purtroppo

e ci ricorda la World Health Organization che all'ingresso del blocco operatorio

ovviamente bisogna rimuovere anelli, oronoggi, bracciali, effettuare il lavaggio con acqua e sapone anche se non si è sterili sul tavolo operatorio per 40-60 secondi,

insomma l'igiene delle mani come gold standard.

Per quanto riguarda le medicazioni avanzate, a differenza di quelle standard, quindi le classiche cerotto con il tampone di garza,

che sono inerti, esse interagiscono con le lesioni stesse e creano e mantengono un microambiente

ottimale che permette di accelerare il processo riparativo fisiologico dei tessuti del paziente

e gestiscono anche i prodotti della ferita. Generalmente vengono usate nelle ferite croniche

successive ad incisioni chirurgiche che sono destinate a guarire per seconda o terza intenzione

E con che qui dovremmo avere, quando ci sono fattori di rischio, potremmo avere la possibilità di scelta se utilizzare una medicazione avanzata piuttosto che una standard, però con quale razionale?

Innanzitutto dobbiamo avere un supporto proprio organizzativo, nel senso che dovremmo avere le risorse,

cioè dobbiamo avere la possibilità di scegliere se mettere una medicazione avanzata piuttosto che una standard.

Molte volte non ce l'abbiamo, diciamocelo chiaramente, la possibilità di scelta, le medicazioni sono quelle, quelle fornite e basta.

Ovviamente anche qui c'è lavoro da fare, lavoro per quanto riguarda la conoscenza

E' anche il recepimento di certi processi. Infatti il processo di guarigione della ferita chirurgica ha influenzato diversi fattori, quindi lo stato nutrizionale, i dismetabolismi, i deficit circolatori e soprattutto in questi casi l'attenzione deve essere molto alta per evitare manovre scorrette di contaminazione che possono ostacolare il processo di guarigione

e prevenire l'insorgenza delle infezioni di estito chirurgico.

Le medicazioni avanzate principalmente sono costituite da schiuma di poliuretano, idrocolloidi, idrogel e alginati.

E appunto vengono usate nelle ferite croniche, destinate a guarire per seconda o terza intenzione.

Tuttavia c'è da dire che la ricerca bibliografica ha evidenziato che al momento

In letteratura non ci sono sufficienti prove a favore della medicazione avanzata rispetto a quelle standard per quanto riguarda la risoluzione della ferita, la diminuzione dei costi e del dolore avvertito dal paziente durante il cambio della medicazione.

Quindi anche qui ci dobbiamo sentire chiamati in prima persona perché c'è bisogno di ulteriori studi e analisi di approfondimento, quindi attraverso la ricerca sarebbe auspicabile che questo gap venisse colmato per chiarire dubbi in questo senso.

quindi le conclusioni quali sono per quanto riguarda la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico

sicuramente un obiettivo comune dell'equip chirurgica e non

che ruota tutto intorno al paziente

i risvolti medico-legali sono molto importanti e presenti

e la responsabilità è sia da parte della struttura che degli esercenti le professioni sanitarie

essa prevede interventi multidisciplinari e multiprofessionali come abbiamo visto

esercenti le professioni sanitarie sono tutti gli esercenti non più solo il medico

anche tutti gli altri professionisti sanitari che ruotano intorno al paziente

competenze specifiche e know-how a tutti i livelli

anche qui l'infermiere specialista che sia del rischio infettivo e specialista di sala operatoria

è una figura gold standard, proprio necessario, perché nel tempo storico in cui ci troviamo

non penso che sia più rinunciabile questo riconoscimento a nostro carico.

Le risorse da investire sicuramente riguardano le conoscenze e gli investimenti in termini di piani strategici,

oltre supporti strutturali e materiali adeguati

come dicevamo prima se avessimo la possibilità di scegliere

di usare un device, una risorsa piuttosto che un'altra

sarebbe un valore aggiunto sicuramente

ovviamente con la consapevolezza del know-how che dobbiamo comunque avere

le strategie di contenimento devono essere ben strutturate

e riguardare l'implementazione sia della formazione che delle azioni

e possono essere considerate non evitabili solamente dopo l'applicazione di tutto l'insieme dei provvedimenti

e devono essere anche certificabili atti a prevenirli.

Ho finito.

Grazie alla collega Di Martino.

Volevo fare, perché ho visto appunto una percentuale, il 60% delle infezioni ancora.

direi che anche potremmo ridurre anche ancora di un 10 20 per cento che se noi proviamo a

sbicciare andiamo nei monitor quanti chirurghi soprattutto i chirurghi troviamo con la mascherina

sotto il naso addirittura ce l'hanno sotto e stiamo parlando perché una delle maggiori porte

Anzi, portoni che appunto sono delle infezioni, soprattutto da un mal posizionamento della mascherina, non posizionata nel modo corretto.

E questo sicuramente abbasserebbe, non dico tanto, però una buona percentuale sarebbe data.

Complimenti.

Un'altra considerazione che vorrei fare.

Può sembrare, come dicevamo prima con Cristina, che parlare ancora di lavaggio delle mani è un argomento obsoleto, ma non è affatto così.

Perché l'OMS, ancora una volta, nella lista delle criticità per cui le infezioni ospedaliere non si riescono ad abbattere di quello che potrebbe essere, al primo posto c'è la questione che non sappiamo più lavarci le mani.

E devo dire che io facendo una statistica tra chirurghi e infermieri veramente sono proprio pochissimi quelli che rispettano i tempi di lavaggio.

Anzi c'è alcuni che proprio non esiste il tempo di lavaggio.

Quindi effettivamente deve essere evitata l'idea che basta indossare il guanto sterile e questo mi garantisce una buona pulizia, un buon lavaggio delle mani.

Quindi attenzione, ma ritengo che è un retaggio che non ci viene soltanto perché siamo infermieri, ma da un sondaggio fatto il mese scorso è stato visto che anche nella popolazione chi si lava le mani dopo essere stato in bagno è soltanto rappresentato dal 30-40%.

Il 60% non ha l'abitudine di fare questa pratica.

Quindi evidentemente il paragone, spero non venga accostato, però evidentemente significa che è proprio nella cultura dell'essere umano che non presta attenzione a come e quanto deve lavarsi.

Una domanda sulle medicazioni avanzate. Secondo lei quali sono, se ha ragione alla possibilità di averne conto,

quale di quelle che ci ha citato pensa che possa essere quella un po' più efficace?

Mi interessa proprio come dato.

Sinceramente non ne ho contezza di quale sia di scelta

perché come dicevo prima molte volte non abbiamo neanche la possibilità di averci a che fare con mano

scegliere una piuttosto che un'altra in pazienti che meriterebbero comunque di

avere meritevoli di avere una medicazione avanzata

io sinceramente ho provato gli idrocolloidi in pazienti a rischio però

ecco cioè non posso dire meglio una rispetto un'altra perché ovviamente va

valutato caso per caso rispetto ai fattori di rischio che presenta ogni

Ogni paziente. Quindi ecco, in questo senso non le posso dare una risposta univoca.

Va bene, grazie. Ci sono altre domande da fare alla collega?

Salve, non solo la collega ma anche a voi. Non so se cambio guanti o non cambio guanti durante l'intervento, dipende dalla lunghezza dell'intervento, o cambio guanti nel breve intervento prima di fare la sutura, disinfezione e fare sutura.

perché noi, alcuni chirurghi, non vogliono che venga disinfettato il sito e altri invece sì.

Alcuni pochi giorni fa sono tornati da un congresso e ci hanno detto che sarebbe il caso di cambiare i guanti prima di fare la sutura.

Qui si ha un dibattito enorme, esprimiamoci perché ad esempio c'è chi sostiene che proprio nel cambio dei guanti

che può nascondersi l'insidia. Prima di mettere la protesi si cambiano ovviamente i guanti. Anche quando si passa da un tempo spocco e poi si ritorna a un tempo pulito è chiaro che è necessario cambiarsi il guanto.

Però lì dove l'intervento di per sé è tranquillo, non prevede tempi eccessivamente con un distacco tra sporco e pulito, c'è comunque chi sostiene che chi lo fa come procedura fissa, che ogni tot tempo si cambia il guanto,

e anche lì c'è un dibattito aperto che dice che proprio nel momento in cui ci si cambia il guanto potremmo inquinare o comunque creare, diciamo, aprire una porta all'infezione.

Mentre ecco però qui siccome non possiamo più parlare si dice è stato detto eccetera ma ahimè ci vogliono degli studi che ci mettono di fronte all'evidenza scientifica che ci dice che effettivamente cambiarsi il guanto ha un rischio dell'80% non cambiarselo ce l'ha dell'1%.

Cioè molte cose attualmente, su altre siamo arrivati a delle linee guida che ci aiutano, su tante altre ci sono delle tesi, delle ipotesi,

Se non ci decidiamo effettivamente a fare della ricerca seria, costante, dobbiamo ancora procedere, non su cui si fa così, ma a seconda degli umori, dei ritorni dei congressi, proviamo a fare in questo modo, vediamo, eccetera.

posso solo dire che ci sono dei

non so se a voi è capitato

a me sta capitando

ci sono dei lunghi periodi in cui le ferite

sembrano essere state

tutte benedette

dalla Madonna e ci sono

però dei periodi in cui

continuamente

ci sono delle ferite

che dicono ma da dove

a volte ti viene di dire ma da dove viene

e viene da noi

E quindi c'è qualcosa che evidentemente deve essere sempre attenzionata.

Non so, sarebbe bello sentire vostre esperienze in merito.

Francesco?

C'è una piccola distinzione da fare, mi permetto.

Ci sono alcuni studi, perché dobbiamo dividere l'Europa in due parti noi,

dobbiamo rendercene conto, c'è il nord Europa e il sud Europa.

Il nord Europa si muove in una modalità un pochino diversa dalla nostra, loro suggeriscono e ci sono già anche delle raccomandazioni, più di una ventina di studi hanno fatto mi permetto, dove loro hanno dimostrato che la sostituzione del guanto è fondamentale per due motivi.

Uno è la modalità come l'indossiamo, è che sostanzialmente bisognerebbe metterli tutti quanti con la tecnica chiusa, ossia senza esporre le mani e questa qui è una tecnica un po' avanzata.

Secondo l'utilizzo del doppio guanto, sempre per tutte le procedure chirurgiche perché è stato dimostrato che nel 40-45% dei casi ci sono dei microfori legati alla caratteristica del guanto.

Di per sé la sostituzione del guanto, aggiungo un pezzettino al commento di Maria, noi abbiamo ancora un po' la tendenza a legarci al fatto del tempo pulito e del tempo sporco.

Attenzione, Altemeyer ha stravolto questo già dal 2000, non abbiamo più tempi puliti e tempi sporchi ma abbiamo degli interventi che vengono già considerati puliti, contaminati, sporchi e via discorrendo.

Dunque la modalità operativa deve tenere in considerazione questo per aspettarci la ferita e soprattutto il surgical side fashion nel postoperatorio, se ne è uno che è già contaminato è praticamente impossibile immaginare di avere una ferita pulita nel postoperatorio, questo bisogna già metterlo in conto.

E' vero che però, ha ragione Maria, le tecniche di antisepsi, di lavaggio idroalcolico delle mani, per anni la Svezia, penso che sia stata la Norvegia tra i primi a inserire il lavaggio idroalcolico delle mani, noi penso che, non so se già in tutte le strutture in Italia lo utilizzano, per essere in chiaro.

Difatti l'Organizzazione Mondiale della Sanità, io ho avuto l'occasione di incontrare Wittmer che l'ha scritta questa linea guida e lui mi dice a me non me ne frega niente se usi alcol, sapone, l'importante è che te le lavi.

Questo qua giusto per far presente che ci sono circa un 30% di persone che non solo non rispetta i tempi ma manco se le lava.

Abbiamo mascherine, vedevamo prima nell'aula magna dall'altra parte, hanno fatto vedere un intervento intero, nessuno in sala senza la mascherina.

Ecco dunque qualche domanda forse ce la dobbiamo porre.

Da Sudafrica, tutti senza mascherina, ecco giusto per essere in chiaro.

Pur sapendo di avere anche una telecamera.

E neanche il team aveva una.

Ieri un intervento con il barco, quello con tutti senza mascherina.

Sì ma a volte spesso capita che dovresti fare in quel caso, ti fermi.

La sala operatoria è come andare in macchina, le regole stradali ci sono,

I semafori ci sono, i pedoni non vanno tirati sotto, però ogni tanto leggiamo chi passa col rosso, chi li tira sotto e chi parcheggia in doppia fila. Noi dovremmo però puntare, se mi permetto quello che diceva Maria, sulla qualità, sulle indicazioni, come diceva anche Anna, le indicazioni iniziamo a averle e adesso dobbiamo rispondere in prima persona di quelle che sono le indicazioni.

forse è passato un po' in sordina la parte introduttiva

ma se io dovessi lavorare

per fortuna adesso sono in università

non so più in sala

e ho tutta questa responsabilità

due domande e me le faccio

non so quali sono le ultime linee guida che avete letto

che vi dicono che cosa dovete fare in sala tutti i giorni

e qui decidiamo di fare la domanda

il giudice si informa prima di chiamarti in tribunale

e lui lo sa

non lo sa lui ma c'è un ctu che si informa

noi forse non ancora

grazie

Perché è una giungla anche da questo punto di vista perché anche molte case madri indicano che ogni due ore o ogni tre ore, dipende da quale casa madre, che lo possono fare anche per diverse, perché più ne consumi e più vendono.

Può essere anche questo, però non ti garantiscono per la storia della microporesità, che ogni due ore devi sostituire il guanto perché non ti garantisce più la sterilità.

E anche questa va messa nel calderone di tutta la... se cambiarle o prima o dopo la medicazione.

Bom, andiamo avanti? Altre domande? No, andiamo avanti. Per cui chiamiamo la collega Liliana Larosa di Torino che ci parlerà delle tecnologie ad ultrasoni e radiofrequenza.

Buonasera a tutti, io vengo da Torino, dalla città della salute, sono strumentista nel blocco operatorio della clinica chirurgica.

Vi parlo delle nuove tecnologie ad ultrasuoni a radiofrequenze che comunque tutti bene o male usiamo, tutti bene o male ne abbiamo sentito parlare o comunque conosciamo.

Allora, cosa sono gli ultrasuoni? Delle nozioni di questo ce le abbiamo tutti, comunque sono delle vibrazioni longitudinali elastiche di frequenza elevata, sono superiori alla soglia dell'udibilità dell'orecchio umano, per cui noi non sentiamo questi suoni.

Hanno un'oscillazione minima che va oltre i 20.000 Hz. Per quanto riguarda gli ultrasuoni, l'aumento della frequenza modifica progressivamente i fenomeni generali della diffusione, dell'assorbimento e propagazione, tanto da dare a questi delle caratteristiche particolari che ce li fanno preferire nell'uso pratico.

Per quanto riguarda la radiofrequenza invece sono delle onde elettromagnetiche che cadono entro il campo delle onde erziane o radioonde che sono compresi tra i 30 kHz e i 300 GHz.

Questi noi li possiamo utilizzare sia in diagnostica e in terapia oppure in chirurgia.

Per quanto riguarda la diagnostica, ma non solo diagnostica, li conosciamo per quanto riguarda l'apparecchio ecografico.

Questo ci permette di andare a vedere attraverso questi ultrasuoni la profondità dei tessuti, attraverso la captazione che i tessuti hanno di queste onde, delle immagini.

Queste immagini sono bidimensionali e ci permettono di riconoscere le strutture e differenziarle tra di loro. Ci permettono anche di vedere delle immagini in movimento usando l'effetto Doppler e questo è quello che viene applicato all'ecodoppler dove andiamo ad evidenziare il movimento del sangue all'interno dei vasi.

L'uso dell'ecografo recentemente è molto raccomandato dalle linee guida SIARTI del 2019, questo perché ci permette di andare a evidenziare bene i vasi, di determinare quindi la sede ottimale per la venipuntura

in modo da poter valutare bene sia il calibro che la collassabilità, sia la perghietà, la profondità e i rapporti con le strutture anatomiche vicine come arterie, nervi, la pleura o la trachea.

Questo ci permette di avere anche un maggior successo già dal primo tentativo nel reperire gli accessi venosi in modo da ridurre le complicanze quali possono essere ematomi, emotoracee, pneumotoracee, infezioni o anche trombosi.

L'ecografia in sala operatoria viene usata anche per fare i blocchi nervosi ecoguidati.

Questo ha portato un notevole vantaggio sia nell'anestesia che nell'analgesia post-operatoria

e questo ci permette di effettuare delle infiltrazioni o delle aspirazioni con degli aghi,

evidenziando quindi bene l'ago, in modo da evitare delle lesioni di atrogene alle strutture vicine.

Oltre che per diagnosi e terapia, gli ultrasuoni e le radiofrequenze sono anche utilizzati per la coagulazione vasale e la dissezione dei tessuti.

Questi device che noi utilizziamo sul campo chirurgico sono prevalentemente monouso oppure hanno delle parti rimovibili poliuso.

Questi si assemblano ovviamente sul campo sterile, ma abbiamo anche dei device che sono interamente poliuso, quindi si possono lavare, sterilizzare e riutilizzare.

Li andiamo a distinguere anche per quanto riguarda il morso, la lunghezza dello stelo che può essere di 23, 37 o 44 cm e questo ci permette l'applicazione nei vari tipi di chirurgia, quindi la parotomica, la paroscopica, in robotica o nei grandi obesi.

Ogni ditta di solito fornisce alle varie aziende ospedaliere più misure dello stesso strumento secondo quello che l'azienda gli ha richiesto.

Abbiamo dei generatori a cui si collega il device che possono essere a noleggio o incomodato d'uso e solitamente le ditte forniscono l'assistenza manutentiva che prevede il collaudo, il controllo dell'apparecchio, la manutenzione periodica dei generatori

ed eventualmente la sostituzione di manipoli che non sono funzionanti e che quindi hanno necessità, cioè è un costo che comunque l'azienda non si accolla.

Inoltre durante le gare di appalto forniscono anche consulenza sia di tipo tecnica che di tipo economico.

La tecnologia ultrasoni è praticamente energia elettrica che viene convertita in energia meccanica attraverso un trasduttore piezoelettrico che si trova praticamente all'interno del manipolo.

La lama vibra longitudinalmente e ha una frequenza di 55.5 kHz.

La coagulazione dei tessuti e dei vasi avviene attraverso questi ultrasuoni che coaptano i vasi sanguigni, i legami di idrogeno vengono rotti, la proteina della cellula viene denaturata e va a formare un coagulo colloso.

Il calore all'interno di questi tessuti viene generato dalla frizione che la lama ha sulle pareti del vascolari e quindi li va a fondere.

Con questo sistema si ha contemporaneamente il taglio e la coagulazione.

Solitamente la temperatura che viene raggiunta è inferiore rispetto a quella dell'elettrochirurgia classica,

quella che noi tutti conosciamo come monopolare, e la dispersione termica è ridotta.

Quindi il risultato di questa coagulazione è che i tessuti si dividono.

E' appunto il calore generato dalla frizione della lama sul tessuto, non c'è diffusione di corrente e non viene diffuso il calore.

Quindi il danno termico che si può avere lateralmente, perifericamente al punto in cui abbiamo coagulato è minimo.

In questa diapositiva abbiamo un esempio di assemblaggio dell'harmonic dove appunto il manipolo viene inserito sul trasduttore, bisogna mantenere bene il trasduttore e avvitarlo al manipolo.

C'è una chiave che consente di avvitarlo girandolo e si deve girare fino a quando non si sentono due clic, dopodiché si effettua un test per verificare la funzionalità del manipolo.

Allora viene collegato appunto al generatore e il test viene effettuato con le branche aperte, dopodiché lo strumento è pronto all'uso.

Per quanto riguarda invece la tecnologia a radiofrequenza, questo è un sistema di sintesi, di coagulazione che sfrutta due principi che sono l'energia meccanica e la radiofrequenza.

L'energia meccanica è quella data dal morso dello strumento, mentre la radiofrequenza va a coagulare i tessuti e per questo ciclo di sintesi ha necessità di avere almeno 2-4 secondi.

Il taglio è separato dalla coagulazione, quindi questo avviene in due step diversi rispetto al precedente manipolo a ultrasuoni.

Quindi il taglio è un evento volontario che effettua il chirurgo.

Il sistema solitamente è completo, viene collegato direttamente alla piattaforma per l'elettrochirurgia, il force triad, che oltre ad avere la funzione del ligasure si può anche abbinare l'applicazione monopolare e bipolare.

Questi strumenti possono essere riutilizzabili o monouso e anche questi si differenziano tra di loro per il morso e per le dimensioni, quindi secondo le dimensioni viene utilizzato in chirurgia laparotomica o laparoscopica, anche in toracoscopia o toracotomia.

Un sistema che invece va a coniugare tutti e due i sistemi di sintesi, quindi radiofrequenze, ultrasuoni e Thunderbit. Questo unisce i vantaggi dei suoi precursori e ne supera in parte anche gli svantaggi.

Per quanto riguarda la sintesi dei vasi siamo sempre intorno ai 7 mm cosa che era comunque già propria anche degli altri strumenti, le mostrasi comunque molto più avanzate in quanto appunto sfrutta la radiofrequenza e il disegno della punta è tale che consente anche una dissezione migliore.

La velocità di taglio è leggermente aumentata e qualcuno dice che riduce un po' il tempo della procedura chirurgica.

Questo è composto da due apparecchi, quindi dal generatore SG400 e quello a ultrasuoni USG400.

Questi sono collegati tra di loro i due generatori da una presa dock e da un trasduttore piezoelettrico che è pluriuso, quindi questo viene sterilizzato a parte e poi applicato nel momento in cui il campo è sterile.

Le modalità di selezione dei manipoli possono essere due, uno è il cell cut, taglio e sigilla che si imposta sui tre livelli, utilizza entrambe le energie e ottiene sia il taglio che la sintesi, mentre il secondo manipolo è il cell che sigilla e basta.

basta. Anche questo è impostabile su tre livelli, utilizza la corrente bipolare a radiofrequenza,

ottiene la sintesi dei vasi oppure il controllo delle mostasi. Anche il taglio in questo caso

è deciso volontariamente appunto dal chirurgo. Questo sistema controlla comunque l'impedenza

del tessuto, è un sistema intelligente e va a bloccare l'erogazione dell'energia nel

momento in cui il ciclo è completo il generatore del thunder bit lo riconosce automaticamente il

manipolo è automaticamente già imposte i relativi settaggi che comunque si possono modificare

manualmente può funzionare anche come un generatore per elettrochirurgia generale

di tipo generale appunto e si possono applicare due tipi di manipoli thunder bit e il sonic bit

che sono due manipoli monouso ma tra di loro differiscono comunque per la tecnologia usata.

Il Thunderbit utilizza gli ultrasuoni e corrente bipolare e radiofrequenza sia per talviare che per sigillare i vasi

mentre il Sonybit, che è un po' più piccolo, va a sigillare i vasi fino a 5 mm.

In entrambi i casi il materiale che viene a contatto con il paziente è titanio, teflon o materiale plastico che comunque sono latex free.

Sia i Thunderbit che i Sonybit appunto richiedono questo trasduttore pluriuso che viene collegato ai generatori.

Errori e soluzioni che si possono evidenziare nell'uso di questo strumento è che bisogna terminare l'attivazione subito dopo il taglio del tessuto.

Il chirurgo che continua a tenere premuto il tasto per il taglio oltre il dovuto ovviamente può andare a rovinare la punta del Thunderbit.

L'applicazione nel momento in cui si va a tendere il vaso bisogna fare una tensione e non andare a torcere praticamente i vasi e bisogna evitare l'attivazione senza tessuto all'interno del morso e il contatto con le parti metalliche.

Questi sono dei consigli utilizzati anche per gli altri sistemi. Bisogna evitare di mettere la punta del presidio in pozze di sangue dove non c'è visuale della presa e bisogna sempre mantenere pulita la punta.

Quindi o con una garza umida senza utilizzare oggetti metallici o inserendo la punta dello strumentario in acqua, non venendo però a contatto con il contenitore che tiene la fisiologica in questo caso.

Questo vale per tutti gli strumenti a ultrasuoni.

Altro problema che si può verificare è la frattura della punta del dispositivo. Nel momento in cui il generatore evidenzia questa problematica il personale di sala deve sostituire lo strumentario.

Non è necessario cambiare il trasduttore che si può mantenere sul campo ma il manipolo bisogna cambiarlo, quindi bisogna ripetere tutto il procedimento iniziale e quindi fare il check, bisogna ripetere il test per 3 secondi, tasto viola, fino a che il sistema ci dà l'ok.

Altre tecnologie a ultrasuoni, il Sonopet che è un manipolo universale della Stryker, viene utilizzato con la punta ultrasonica appropriata ed è destinato all'uso di procedure chirurgiche in cui può essere necessario la frammentazione, l'emulsificazione o l'aspirazione di tessuti sia molli che duri.

Viene applicato in neurochirurgia, in chirurgia generale, urologica, plastica, ortopedica, toracica, chirurgia laparoscopica, in qualsiasi tipo di chirurgia questo è applicabile.

Questi sono solo alcuni degli esempi degli elettromedicali che sfruttano gli ultrasuoni e la radiofrequenza.

In commercio ogni giorno escono dei device nuovi con delle caratteristiche che già conosciamo o delle caratteristiche nuove o comunque migliorate. Ovviamente la concorrenza tra le varie ditte porta a far sì che ognuno migliori il proprio secondo l'esperienza degli altri, quindi un copia incolla ma revisiona anche il prodotto di cui già si ha conoscenza.

Ovviamente l'opportunità di conoscere i nuovi prodotti è sempre legata alla presenza che le varie ditte sono nel territorio. Le conclusioni siamo in continua evoluzione. Grazie.

Grazie alla collega Lilli, avete potuto constatare quanta tecnologia dobbiamo conoscere, gestire, quindi controllare, realmente a volte si fa fatica, quando hai imparato ad usarlo al meglio uno strumento è già sorpassato, è arrivata già la nuova versione.

Quindi effettivamente la tecnologia è in continuo progress e noi dobbiamo stare al passo. Ci sono domande da fare alla collega La Rosa?

in fatto di tecnologia diciamo non dico che la subiamo ma l'accettiamo volevo chiedere se in

sala c'è la collega giuresevic allora intanto faccio io una breve presentazione abbiamo la

la neopresidente AICO Friuli Venezia Giulia Valentina Giuriscivic.

Benvenuta nella famiglia AICO e quindi ora a te il resto della presentazione.

Allora, io sono Giuriscivic Valentina, sono coordinatore del blocco operatorio

dell'azienda sanitaria universitaria di Trieste.

Il mio blocco operatorio è costituito da 13 sale operatorie,

specialità diverse di cui compresa la sala robotica. Faccio parte anche, sono referente

delle cure sicure in Friuli Venezia Giulia che si occupa a livello regionale di sicurezza e

qualità delle cure. Oggi parlerò dell'importanza della tracciabilità dello strumentario in sala

all'operatoria. Per tracciabilità iniziamo subito dalla sua definizione, è un sistema

di registrazione che mediante etichettatura permette di identificare in maniera univoca

il dispositivo medico e il paziente sul quale il dispositivo medico è stato utilizzato.

Il fabbricante o il fornitore devono dimostrare la conformità fornendo la documentazione

nelle registrazioni che provano che i dispositivi medici sono stati sottoposti ad un processo

di sterilizzazione convalidato, secondo la Uni. Sulla base di questo, come tutti già

noi sappiamo, c'è il concetto di sterilizzazione, io l'ho portato qui brevemente in slide,

che determina la distruzione totale di qualsiasi forma microbica, cioè l'uccisione di tutti

i microorganismi patogeni sia nella forma vegetativa che sotto forma di spore e che

che va ad agire in particolare sulla denaturazione delle proteine.

Ma quando parliamo di sterilizzazione parliamo di un processo che deve essere gestito a 360 gradi

per quanto riguarda tutto lo strumentario chirurgico, quindi che va a toccare tutte le fasi di tutto il processo,

dalla raccolta, che tutto quel sistema praticamente che va a parlare di contenitori ermetici chiusi

che evitano comunque gli attriti e degli strumentari, quindi durante la loro movimentazione.

Si parla anche di decontaminazione, bisogna utilizzare i prodotti adeguati secondo le schede tecniche. Il lavaggio, quindi smontare tutto lo strumento. L'importante è che il lavaggio e la decontaminazione sono fasi non una inversa all'altra ma entrambe devono essere fatte.

L'asciugatura, che è un momento delicato in quanto ricordiamo che l'umidità va a influenzare, va a favorire la proliferazione dei microrganismi.

Confezionamento, che è quel metodo o quella barriera sterile che praticamente o possiamo utilizzare i container oppure le buste, anche in base al tipo di materiale che utilizziamo, determina il tempo di sterilità.

La sterilizzazione vera e propria, i vari mezzi che si possono utilizzare dai mezzi fisici come il vapore acqueo, quindi l'autoclave che è il mezzo più economico e quello più rapido, ha i mezzi chimici come l'ossido di etilene oppure l'acido peracetico che però sono dei mezzi che si usano un po' di meno in quanto sono più tossici rispetto agli altri.

oppure sta sempre di più avanzando la sterilizzazione a gas plasma che è un metodo che utilizza praticamente, crea delle barriere e quindi utilizzando il perossido di idrogeno.

poi abbiamo la conservazione che invece tutto l'insieme che riguarda lo stoccaggio, il trasporto, tutte le manipolazioni che ci possono essere anche improprie da parte degli operatori

oppure comunque la questione degli ambienti che possono essere più o meno adeguati per la conservazione dello strumentario

e quindi che vanno ad influenzare sul tempo di sterilità

oltre a questo, oltre a tutte le fasi è anche importante la gestione della performance dello strumentario chirurgico stesso

stesso, in quanto questo incide sia sulla sicurezza degli assistiti sia su quella degli

utilizzatori, in quanto sempre di più per quanto riguarda l'istrumentario chirurgico

è una voce di spesa molto importante che va ad influenzare i costi per quanto riguarda

le nostre aziende. La performance e il mantenimento delle caratteristiche iniziali del tempo dello

strumentario chirurgico dipendono da una serie di fattori, la qualità iniziale del prodotto,

quindi in particolare facciamo riferimento al tipo di acciaio, quello più utilizzato è il cromo, al corretto utilizzo, cioè utilizziamo lo strumento per quello che è veramente stato progettato,

l'appropriato trattamento del dispositivo medico, quindi un'efficace sterilizzazione e una corretta manutenzione ordinaria e straordinaria.

Quindi questo intendiamo tutte le azioni tecniche e burocratiche che mettiamo in atto affinché lo strumento mantenga nel tempo la sua funzione.

Abbiamo due tipi di manutenzione, quella correttiva quando lo strumento si rompe oppure quella preventiva che viene dettata dalla scheda tecnica del prodotto, per esempio che ci dice che dopo un anno dobbiamo mandarlo a fare la manutenzione.

Entrambe queste manutenzioni ci garantiscono la qualità del prodotto e ci garantiscono la performance dello strumento nel tempo.

Le attuali conoscenze mediche e tecnologiche permettono di eseguire procedure chirurgiche selettive, sempre più o meno invasive.

Siamo passati, come sappiamo tutti, dalla open, dalla laparoscopia alla robotica.

Quindi, chissà quali saranno le nostre innovazioni future.

Uno dei fattori fondamentali di tale progresso, oltre che il costante miglioramento delle possibilità diagnostiche, è il parallelo perfezionamento dello strumentario chirurgico, nella sua globalità ma anche nella sua gestione.

In particolare, quindi, lo strumento sta diventando sempre di più un prolungamento della mano del chirurgo.

Gli strumenti devono rispondere alle norme di riferimento.

Qui ne ho portato alcune, in particolare mi vorrei soffermare sul decreto legislativo 37 del 2010 che parla di certificazione e marcatura CE e che va a definire, a porre l'accento sui ruoli e sulle responsabilità di tutti coloro che sono coinvolti nella filiera produttiva, dai fabbricanti sino ai suoi utilizzatori.

Ma non soltanto devono rispondere a delle norme ma anche a una classificazione in base alla sede anatomica ed in base all'invasività con cui lo strumento viene a contatto.

Abbiamo la classe 1 dispositivo meno critici e la classe 3 dispositivi ad alto rischio.

Lo strumentario chirurgico deve rispondere quindi a requisiti di efficacia, di efficienza, di maneggevolezza e di sicurezza.

Negli ultimi anni ormai quasi in tutta Italia in tantissime aziende pubbliche si è deciso di esternalizzare l'attività di sterilizzazione in una struttura appositamente creata con caratteristiche architettoniche, logistiche e normative più idonee e rispondente alle mutate esigenze di sicurezza e di affidabilità oltre che di rendimento e di risparmio di gestione.

In particolare vorrei portare l'esempio della mia realtà in cui c'è una gestione mista in quanto vicino al blocco operatorio abbiamo una centrale di sterilizzazione piccola gestita ancora da noi dall'ospedale e invece ci affidiamo anche a una ditta esterna che è proprio esterna all'ospedale per un'altra parte di gestione dello strumentario.

Quindi abbiamo questo sistema misto. Questo è l'esempio grafico del flusso del materiale e qui invece abbiamo la parte fotografica. Questo è all'interno delle nostre sale operatorie, in particolare per esempio c'è la foto di come vengono decontaminati i ferri, il trasporto in contenitori ermetici e in particolare mi vorreste affermare sulle etichette.

Le etichette devono fornire al loro interno determinate informazioni, il numero di ciclo della macchina, il nome del kit o comunque del servizio di appartenenza e la data e la scadenza della sterilizzazione.

Queste invece sono le foto della ditta esterna e questi sono per esempio alcuni sistemi di cui loro si avvalgono come per esempio i dispositivi mobili, la lettura data matrix, praticamente utilizzano una tecnologia a marcatura a micro percussione che praticamente va a identificare in maniera corretta lo strumento.

Questa tecnologia, questo data matrix non va ad alterare lo strumento stesso dal punto di vista funzionale.

E' bene quindi precisare alle luce delle norme che non è soltanto che noi dobbiamo dimostrare quel piccolo pezzettino di sterilizzazione, ma noi dobbiamo avere traccia di tutto il percorso, di tutte le fasi del processo di sterilizzazione.

Questo vuol dire tracciabilità di tutto. Cosa succede se questo qua non viene fatto in maniera così come è descritto? Io ho trovato questa sentenza del 2014 che per un'infezione contratta in ospedale il paziente ha richiesto un risarcimento all'azienda ospedaliera e il giudice ha la motivata dicendo, tra l'altro,

che mancava all'interno della scheda infermieristica del blocco operatorio la sterilità degli

strumenti. Questo vi porta un altro esempio della mia realtà, questa è una cartella

perioperatoria, una cartella perioperatoria univoca a tutte le chirurgie che va a documentare

tutto il percorso di cura del paziente chirurgico, quindi dal pre all'intra al post. Al suo

interno ovviamente sono richiamate tutte le indicazioni dell'Organizzazione Mondiale

della sanità. Contiene anche le etichette per quanto riguarda la tracciabilità di tutti

i dispositivi medici utilizzati, dei dispositivi impiantati nel paziente e perfino le etichette

della teleria, vengono attaccate qui e rimangono all'interno della cartella clinica del paziente.

La tracciabilità, vorrei concludere dicendo che la tracciabilità e la rintracciabilità

dello strumentario chirurgico, nonché dei tessuti tecnici di teleria e di tutto il materiale

monouso rappresenta uno dei punti centrali per quanto riguarda lo svolgimento di sicurezza

dell'attività chirurgica di sala operatoria. Tutto questo quindi va certificato, va documentato

anche nel tempo, ne deve restare traccia affinché questo possa garantire la sicurezza in primis

del paziente, del cittadino che viene all'interno dei nostri blocchi operatori e che allo stesso

stesso tempo dia sicurezza anche all'operatore nel suo agire. Grazie.

Scusatemi per l'attesa.

Grazie alla collega che fortunatamente abbiamo rintracciato, sarebbe stato veramente un peccato

non far incontrare le due realtà. Quello che volevo dire è che la tracciabilità è fondamentale,

Forse molti ce l'avranno informatizzata, altri non ce l'hanno per niente informatizzata e si sono dovuti adattare o creare una tracciabilità.

Quello che posso testimoniare per esperienza vissuta da un caro amico collega è che è bene attrezzarsi se l'azienda non ha fatto una scelta di cartella informatizzata o cartella infermieristica o comunque registro della sterilizzazione.

Da noi esistono ancora le schede numerate giornaliere dove tutti i cicli di sterilizzazione vengono registrati, vengono attaccati i vari bollini che fa la macchina compresi i test, viene controfirmato chi esegue i test, chi scarica e carica l'autoclave e quant'altro.

Posso dirvi che in un caso come tipo questa sentenza un paziente operato di colicisti a un certo punto ha pensato di aver contratto un'infezione, non so perché, in sala operatoria, così d'amblè, cioè ha avuto solo come controindicazione febbre, però poi tutto si è risolto in brevissimo tempo.

E' chiaro che ha fatto denuncia perché ormai è diventato un business da voi ma da noi c'è addirittura la pubblicità alla radio che io ascolto quotidianamente tutti i giorni mentre vado al posto di lavoro dove dice se avete subito un danno venite da noi.

Quindi quotidianamente c'è proprio pubblicità come quella della Nutella, per farvi un esempio.

Quindi il collega per sua fortuna si era attrezzato con un banale quaderno dove non esistevano neanche le schede numerate,

aveva dato un'impaginazione continuativa, anche lui attaccava i bollini, addirittura anche i termolog di tutti i containers

con il numero dei containers e la data e il kit che era stato utilizzato e grazie a questa sua organizzazione artigianale

ha potuto, l'ha conservata questa documentazione, perché qualunque documentazione voi usiate, questa documentazione va archiviata per 10 anni, perché quello è il tempo entro cui ogni paziente può fare ricorso e reclamo.

quindi ha conservato questi quaderni e nel quaderno c'era in data totti il kit che era stato riprocessato, era stato utilizzato per lui in emergenza

quindi era l'unico che aveva utilizzato quel kit eccetera e quindi se l'è cavata egregiamente.

Quindi il messaggio qual è? È che se l'azienda non si attrezza, anche se in questo momento storico anche la peggiore si è munita di strumenti che siano informatici, che siano cartacei, però ce l'abbiamo.

Ma qualora l'invito a tutti i colleghi che devono veramente pararsi è cercare di organizzarsi e rendere sempre più visibile, tracciabile tutto quello che loro fanno.

E devo dire spesso anche colpa della nostra superficialità che tralasciamo determinate cose perché pensiamo che nulla ci può accadere ma non è così perché può succedere.

Quindi l'invito che io faccio e di cui ora la magistratura ne tiene conto è comunque di, se siamo dei professionisti autonomi e quindi siamo responsabili,

Allora anche crearsi uno strumento che possa testimoniare, che possa ovviamente diciamo valido tra virgolette perché non è a posteriori che posso dimostrare, ma uno strumento che possa realmente aiutarmi, noi dobbiamo cercare di metterlo in atto e quindi stasera ci è stato confermato.

Se posso, visto che ho fatto riferimento prima ai processi, faccio il lato dell'ingegnere, attenzione che se anche c'è la parte informatica non sempre calza perfettamente il processo e possono esserci dei buchi,

Per cui in realtà si perde, se la tracciabilità è interrotta si perde, per cui a volte qualcosa di più artigianale potrebbe essere più completo, quindi in qualsiasi caso bisogna controllare che tutto il processo sia coperto, poi che sia informatico, che sia con la carta che sia appiccicato, è un di cui.

Anche perché spesso il software informatico è comprato dagli informatici che non conoscono così nei dettagli il processo e non consultano chi lo fa e lì si può veramente creare l'interruzione che non viene vista.

Per essere sicuri di avere tutto il processo fatto, chi lo vive lo sa, ma sicuramente essendo una realtà come AICO, quindi il confronto fra caposala di blocchi differenti che hanno un modo di lavorare diverso, ma il processo quello è.

Già confrontare quello ne bastano due, se addirittura lo fate a livello regionale il pomeriggio che può essere un workshop anche formativo ma è un confronto quindi senza che venga la business school da fuori ok, secondo me quello può essere un buon modo e quindi anche un invito a controllare l'altro ma per essere sicuri che tutto il processo sia controllato e mappato.

Poi l'informatica aiuta, diciamo, però può essere anche una bellissima buccia di banana, quindi puntare lì ma essere sicuri che ci sia tutto.

Ci sono domande?

Volevo aggiungere qualcosa, riferimento anche al processo di sterilizzazione, oltre ad avere la tracciabilità, siccome da marzo del 2020 ci saranno delle novità in merito,

siccome noi cade a pennello in quanto la nostra azienda deve sostituire completamente la centrale di sterilizzazione

per cui alcune ditte sono venute con queste novità che addirittura soprattutto per quanto riguarda il conteggio dei ferri

addirittura tutti i ferri verranno microcippati dove appunto verranno scannerizzati

per cui ci dà esattamente il conteggio dei ferri prima dell'intervento e anche, chiaramente, questo non vuol dire che dobbiamo tralasciare la nostra sicurezza del conteggio reale del ferro,

ma è un ulteriore, chiaramente a fine, una volta che i ferri vengono posizionati nei cestelli per mandarli giù in sterilizzazione,

vengono nuovamente scannerizzati e il conteggio viene appunto, non so se questa realtà appunto...

Prego, vieni qua.

I nostri kit arrivano già con la checklist fatta dagli operatrici della ditta esterna,

Però quando noi riceviamo il kit, lo strumentista apre il kit, quello di giro gli legge e loro contano di nuovo tutto perché ci può essere l'errore.

Quindi noi ricontiamo lo strumentario, controlliamo che combaci con la lista, con quello che c'è dentro il kit.

A fine dell'intervento si riconta di nuovo, facciamo il check out, scriviamo le firme di chi l'ha fatto, lo mettiamo dentro, una copia la teniamo noi,

perché sono due copie, due fogli, una copia va nel kit e va alla centrale esterna, loro li ripassano nelle macchinette perché hanno questo data matrix, quindi loro li leggono tutti di nuovo quando arrivano in centrale loro.

Mi pare che sia il kit completo, cioè il container viene scannerizzato completamente perché ogni ferro c'è il suo lettore che legge tutti i ferri.

sul ferro c'è il

data matrix e quindi loro lo passano

ma il data matrix è leggibile

a vista, è un barcode

quello che sta dicendo lui probabilmente

anche se è ancora un po' costoso

quindi non so se questo passa tutto il kit

perché lo legge tipo RFID

come gate sotto

quindi in realtà questo potrebbe essere fatto in sala

non fatto

può essere fatto in sala

o il kit o il paziente può passare sotto

se non è profondo quello che avete lasciato dentro

è uguale

bene, ci sono domande?

mi piacerebbe

in questo frattempo

sapere

quanti di voi

cioè se

tra di voi c'è qualcuno

che

vede questo

congresso in un certo

modo o se

se a questa tipologia di congresso ha qualche richiesta da fare, nel senso come lo vorreste, come lo cambiereste o se vi va bene tutto.

A noi interessa sapere il vostro parere perché è compatibilmente a quanto è già predefinito, preorganizzato da questo Palazzini

ma AICO si è sempre prodigata a cambiare le formule, a suggerirle. Quest'anno l'elemento innovativo è stato dopo il nostro congresso nazionale dove c'è stata la prima volta la simulazione

a cui avete assistito stamattina e abbiamo voluto fortemente portarla anche qui, che anche in questa platea ci fosse stata la presentazione di questo modo di agire e di apprendere.

Però mi farebbe piacere, ci farebbe piacere ascoltare le vostre impressioni perché questo congresso ha tanto di tecnologico ma rimane sempre un rapporto computer operatore, computer partecipante

Così come quando andrete a fare i vostri test per gli ECM e quindi spesso manca il feedback di come vedreste per un prossimo anno questa formula.

E quindi ci farebbe piacere ascoltare, quindi vedo che c'è già una mano alzata o era un saluto? Chi vuole dire qualcosa? Chi ha una richiesta da fare, un'impressione in maniera tale da poter, una missiva?

Ma abbiate paura eh? Dino c'hai una richiesta da fare?

Un consiglio? Un suggerimento? Siete soddisfatti? Sul buffet non posso garantire.

Chiudiamo. No, stiamo aspettando la risposta dalla segreteria, se la collega è presente.

Allora intanto vi do appuntamenti, se seguite il sito AICO potete lì trovare tutte le informazioni nelle varie regioni in cui vi trovate e seguirci e partecipare attivamente alle giornate che si svolgono in tutta Italia, isole comprese.

Inoltre chi lo fa online attenda lo scadire del 2019, chi invece lo fa presso i vari comitati o anche qui potete rinnovare il vostro tesseramento per il 2020.

da 20. Inoltre vi anticipo che il prossimo congresso nazionale sarà di AICO in ottobre

a Palermo, all'isola delle femmine, per intenderci proprio a Capaci. E' ricordata per altri

avvenimenti tristi ma noi saremo lì appunto in ottobre. Ancora quanti vogliono cimentarsi

nello scrivere sulla rivista AICO non devono fare altro che preparare la loro ricerca,

un loro lavoro, un loro punto di vista e inviarlo al comitato scientifico in maniera

tale da essere valutato e perché no da essere pubblicato. Inoltre troverete le relazioni, se siete iscritti sul nostro sito, delle varie giornate e quindi dei vari argomenti.

Abbiamo notizie dalla segreteria?

Quindi per ottenere i crediti non fino alle 18 ma cercate di stare in tempo prima della navetta per chi dovesse prendere la navetta per ottenere i crediti e quindi potete seguire dall'aula grande il resto del tempo che vi è rimasto.

Diciamo che questa giornata anche se ha visto dei momenti di criticità come avviene nelle nostre giornate lavorative tipo il collegamento in ritardo, qualche relatore ha avuto un problema personale molto grave e quindi non è potuto essere con noi

e quindi di questo ci scusiamo ma ci sono eventi avversi che non possiamo prevedere.

Quindi vi ringrazio, lascio un attimo la parola a Franco.

Ringraziarvi e sarà un arrivederci all'anno prossimo su Palazzini ma vi aspettiamo a ottobre al nazionale come ha detto Maria.

ok per cui vi aspettiamo a nazionale in sicilia ecco grazie buon rientro alle vostre