G. SGROI gastrectomia distale laparoscopica D2

Un caro saluto a tutti, un saluto a Giorgio e a tutti i presenti.

Il caso lo facciamo presentare al mio collaboratore, il dottor Pierpaolo Dall'Era.

È un caso di una donna 45enne con un cancro gastrico.

Va bene.

Buongiorno a tutti, vi presentiamo il caso che stiamo per operare di gastrectomia laparoscopica per cancro.

Si tratta di una donna di 45 anni senza precedenti di rilievo.

Da segnalare familiarità significativa per cancro gastrico, il padre era stato operato alla stessa età per tumore dello stomaco.

La paziente a giugno 2013 eseguiva gastroscopia con riscontro di neoplasia ulcerata dell'angulus di 3 cm

con istologia positiva per adenocarcinoma scarsamente differenziato, G3, è stata stadiata

mediante TAC addome e ecoendoscopia che determinava uno stadio clinico CT3N0 e la stadiazione

è stata completata secondo protocollo con laparoscopia diagnostica che confermava lo

stadio indicato dalle precedenti indagini, in particolare assenza di secondarismi peritoneali.

Riserviamo a tutti i pazienti potenzialmente candidabili a chemioterapia neodiuvante la

paroscopia diagnostica. La strategia terapeutica è stata decisa nel corso di valutazione multidisciplinare,

comprendeva chemioterapia neoadjuvante, ristagliazione e intervento chirurgico.

La paziente è stata trattata con tre cicli di epirubicina cisplatino e xeloda

che hanno ottenuto downstaging da T3N0 a T2N0 come documentato dalle tendostocie di ristagliazione.

È stato programmato l'intervento di gastrectomia distale laparoscopica con linfodonectomia D2 che stiamo cominciando. Questo è quanto, grazie.

Grazie a voi, se adesso ci fate vedere i vostri accessi, la vostra organizzazione, siamo qui e vi aspettiamo.

Intanto mi presento, io mi chiamo Donatella Girardello, sono un anestesista in me, sono

però un anestesista che ha sempre fatto chirurgia laparoscopica, ho lavorato al Fatebene Fratelli

con il dottor Croce e con parecchi chirurghi che forse anche voi conoscete e sono qui a

a fare un po' da hostess e a porvi le domande che mi vengono poi chieste.

Grazie dottoressa, non mi poteva capitare di meglio che essere guidato da un anestesista.

Magari vi chiederò anche qualche cosa che interessa anche agli anestesisti e soprattutto agli infermieri,

visto che associato c'è un corso per infermieri di sala operatoria.

Ah, bene. Chiedete pure l'ottica. Facciamo un accesso standard, come sempre.

Che tipo di ottica usate?

Un'ottica a 30 gradi e un trocarro ottico. Evidentemente l'accesso è sempre con un verres nel punto di Palmer. Aumenta la velocità di infusione del flusso.

Una domanda. La paziente ha avuto degli interventi pregressi?

No. Non ci si aspetta problematiche di tipo... No, anche perché alla paroscopia diagnostica preoperatoria avevamo valutato l'assenza di, ci siamo quasi, sia di carcinosi che di... Di briglie.

Che è di briglie.

Ok. Fate sempre quindi come stadiazione la paroscopia diagnostica anche se non devono fare la terapia coadjuvante o solo?

No, questa è una domanda assolutamente precisa. Il protocollo prevede la paroscopia diagnostica in quei casi in cui di fatto c'è il rischio di mandare il paziente in neodiovante, quindi quelli che sono T3 o eventualmente con presenza di carcinosi peritoneale.

Quindi il problema è sempre quello di eseguire una laparotomia che diagnostica se viene confermato il T3 o la carcinosi peritoneale e quindi vanno in nevadiuvante, ma che se invece dovesse essere semplicemente un T2 vanno a chirurgia che è preferenzialmente laparoscopica per il T2.

Ho capito, questo vi aiuta anche eventualmente se ci sono delle grosse problematiche chirurgiche a decidere il tipo di intervento?

Considerate che la gestione è sempre unicamente soltanto interdisciplinare, nel senso che c'è un gruppo specifico, mettiamo adesso il laterale,

Gli accessi, vabbè, vedete, lo stai vedendo dall'esterno tu?

Sì, siamo sull'esterno.

Perfetto, perfetto.

Adesso mettiamo il laterale.

Sì, ok.

Liberami la mano.

Aumentate la velocità di flusso.

Usate sempre trocarmono uso?

Beh, per questo tipo di chirurgia sì.

due 5 sull'emiclaveare destra e sinistra rispettivamente che sono i due di servizio dei collaboratori

e poi tendenzialmente uno sottoxifoideo per vedere come si presenta la possibilità della gestione della sospensione del fegato

che molte volte è quello che più di tutti

ci dà fastidio

in quel caso metto

una manina o un sospensore

ok

dammi un'altra pizza

andiamo all'esplorazione

ditemi se si vede bene

se ci sono problemi particolari

no, si vede bene

risali

puoi alzare il letto un pochino per favore Borelli

abbiamo, devo dire che abbiamo

mi piace presentare

anche che abbiamo in sala l'equipe formata

dal dottor Dall'Era che avete conosciuto perché ha prima presentato il caso, il dottor Alessandro

Russo, vedete qui la marcatura, questa è la lesione. L'avete marcata il giorno prima? Due

giorni prima devo dire. Con una gastroscopia? Solitamente lo facciamo addirittura la mattina,

però oggi potete immaginare che forse non era il caso, guarda a destra, guardate a sinistra, avete messo il paziente in antitrend, bene spinto, ok, perfetto, facciamo una piccola esplorazione qui, mi sembra che tutto sia libero,

Bene. Ok. Il primo tempo, Alessandro e Pierpaolo. Ok. Verticale. Fai vedere il colon. Perfetto. Dai una pinza.

La paziente è una paziente magra oppure no?

Come vedete non è particolarmente magra. Ecco, non è grassa però non ha sofferto di inedia.

Sì, direi che all'interno non è proprio particolarmente magra.

Perfetto, io direi che possiamo partire, partiamo con la sezione del legamento gastrocolico.

Alessandro mi sostieni qui, ultracision plus, adesso vediamo se riusciamo a mantenere secondo chiaramente i dettami delle linee guida un margine prossimale libero che ci consenta di fare una subtotale o una near total.

Nell'eventualità che questo non fosse chiaramente possibile, faremo una gastrectomia totale.

Questa ha avuto una buona risposta alla chemioterapia, l'ecoendoscopia.

Noi nella ristadiazione della malattia dopo chemio, se vuoi puoi prendermi la parete posteriore dello stomaco, è stata chiesta una pinza Petronilla, prendi la parete posteriore dello stomaco, perfetto.

Lavorate tutto con Ultracision?

Sì, usiamo solitamente di fatto un unico strumento. Non facciamo la clipless perché non abbiamo fiducia, ma semplicemente per una forma di tranquillità notturna del chirurgo.

ma credo che con questo strumento si potrebbe tranquillamente fare una clipless, nel senso che gli unici grossi vasi sono i gastroepipoloici destri e l'arteria gastrica che solitamente hanno dimensioni che permettono di essere chiuse con sicurezza, però come ripeto...

Volete dormire tranquilli.

Ecco, esatto. Ecco Alessandro, se tu entri e mi sostieni questa parte io posso vedere, ecco vedete che avrete visto che io non lesino il numero di trocar da usare perché ritengo che non è che la chirurgia mini-invasiva si misura dal numero di trocar.

Stavo dicendo che non si misura dal numero di trogher ma dal livello di mini-invasività che riesce ad assicurare nel maneggiare i visceri.

Per cui molti più bravi di me usano anche soltanto tre trogher.

Io sia nel colon che nello stomaco mi piace lavorare essendo ben servito ed aiutato dai collaboratori che con due accessi aggiuntivi mi sostengono, mi permettono di lavorare come se fossi in una capanna e non in un buco.

Ecco, perfetto. Ecco, entra qui Ale. Entra qui e sposta verso lateralmente. Bravo, perfetto.

Sì, si vede bene. Un filino forse buio, ma si vede bene.

Un filino buio. Potete aumentare la luminosità, per favore?

Noi qui vediamo perfettissimamente, probabilmente è il livello di trasmissione giustamente.

Si, si perde un pochino di luminosità.

Prendi qui Ale, prendi il colon con delicatezza, perfetto, bravissimo, bravo Ale.

Abbiamo il nostro primario anestesista in sala che è il dottor Borelli e abbiamo un'equip straordinaria oggi.

Il meglio del meglio. C'è la strumentista che dice che questa notte non ha dormito. Sperava di essere inquadrata la Petronilla.

Allora intanto ho un feeling con tutte e due, sia col primario anestesista ovviamente perché è un collega, sia con la sua strumentista perché se si chiama Petronilla non ho mai conosciuto nessuno che si chiamasse Petronilla tranne mia mamma.

Ah, bene. Poi andremo a dare un'occhiatina su questo punto di sezione. Ok, ribaltiamo ancora un po' tutto.

Potete girarmi un po'?

Ci raccontiamo tutti i suoi dubbi.

Possiamo per favore girare un pochino il paziente ruotandolo verso la sinistra del paziente, verso dall'era?

Aspetta un attimo, aspetta un attimo, aspetta un attimo, aspetta un attimo, ok, prendi il posteriore, ok, ci siamo, prendi, prendi bene, prendi così bene, siamo già abbastanza in alto, ok, ruota appena appena un pochino là, perfetto, stacchiamo un pochino dalla milza, avvicinati con l'ottica.

Innanzitutto un grazie a tutta l'equipe della J&J Ethicon che mi sta assistendo in sala.

Innanzitutto in prima istanza la Giada Clochiati a cui sono legato anche da Conte Roneità.

Ecco, diciamola tutta.

Cioè?

Ebbè, siamo ambedue trasferiti nella padania terra provenendo dall'assolata Sicilia, ecco.

è un bel salto

eh sì

proviamo a vedere dove siamo arrivati sul margine

ce n'è ancora un pochino

io qui arrivo

cerco di arrivare, di identificare bene

l'origine

dei vasi gastroepipoloici

di sinistra

ancora un pezzettino

vediamo un attimo

molla Alessandro che vediamo il livello dove siamo arrivati in alto

fammi vedere davanti

alza il fegato così appena appena

sposta il fegato

allora fai vedere bene la lesione

la lesione è qui

quindi ragionevolmente riusciamo

è una donna di 45 anni

quindi se riusciamo oncologicamente

rispettando i dettami

della sicurezza

se riuscissimo a fare una

near total a questo livello io penso

che possiamo mantenere

i 5 cm

poi noi solitamente

fatta la resezione

facciamo esaminare a fresco

il pezzo per la misurazione

della distanza

se non ci fossimo

riestendiamo e facciamo una totale

in effetti qui la distanza

pensa di essere al limite?

penso di essere al limite

perché se questa è lesione

mi dai per favore

la striscietta di 10 cm?

dammi una striscietta di 5 cm

ok, questo è 5 cm

Questo è un 5 cm, quindi possiamo fare proprio una near total, lasciandogli solo il fondo, così.

Fai vedere tutto il campo, tutto il campo, ok?

Siete d'accordo? Se gentilmente qualcuno in sala mi dà un feedback, cosa farebbe? Una gastrectomia o una near total?

Adesso lo faccio parlare con un chirurgo.

Ok. Io penso di riuscire a fare una mia autolesa. Sezioniamo qui. Fammi ricontrollare il livello qui. Io farei così. Fammi vedere bene qui. Per farla tirare giù tutta questa.

Bravo, bravo, bravo. Bravo, bravo, bravo. Bravo, bravo, bravo. Buono, perfetto. Stati buono così.

Mi chiedono che tipo di istologico è.

Non è un cellulare o un castone, è un G3, però noi non ci basiamo sul livello di resezione, non ci basiamo sul tipo di istologia.

La letteratura ormai è abbastanza consolidata sul fatto che non cambia l'outcome del paziente se rispondente.

Ci basiamo sullo stadio, in questo stadio lascerei un margine istologico di 5 centimetri, un margine libero di 5 centimetri.

E quindi se ce l'ha direi che...

Se ce l'ha faccio...

Non ho capito male io, ma volevo una precisazione.

Sì, è un G3. Con chi parlo?

In questo momento continua a parlare con me.

Che è un bel parlare, devo dire, dottoressa.

No, io ho qui molti colleghi chirurghi intorno, non è che sono da sola.

Oltre, ovviamente, a tutti quelli che ci sono in sala.

Tienimi, fammi su, fammi su, fammi su, con l'ottica, bravo.

Grazie.

Così.

Grazie.

Perfetto.

Diciamo che io solitamente, almeno per abitudine, ma penso che sia un'abitudine di tutti,

uso quasi sempre la stessa equip per gli stessi interventi.

Nel senso che il tentativo è quello di creare una sorta di definizione di percorso per cui c'è chi si interessa di una cosa e quindi, eccoli qua i vasi gastroepiploici, preparami le clip, non tirare troppo, ok, dentro con l'ottica e poi puliamo l'ottica dopo questo passaggio.

Dammi delle clip per favore.

Se non ci sente non si preoccupi, la lasciamo tranquilla a fare l'intervento, ci descriva pure quello che sta facendo e se abbiamo bisogno di intervenire la chiamiamo noi.

Delicatamente sulla vena, evidentemente lo vedi.

Boh, fammi spostare un attimo.

Toglielo, toglielo, toglielo.

Disettore.

In questa maniera ci assicuriamo di portare via tutta la stazione 4, non soltanto i 4D ma anche i 4S. Lasciamo praticamente soltanto quelli dei vasi brevi.

Allora fammi vedere bene ancora. Potete alzare un pochino appena appena per favore il letto?

Borelli

ti dispiacerebbe se me lo spingi

ancora un pochino

più in antitrende

perché c'è questo enorme

grasso

ok, perfetto

abbiamo liberato

crea problemi

la paziente

no, no, no

mi dice Borelli

da buon collega tuo, tutto tranquillo.

Ok, lo saluto, io attualmente lavoro all'Humanitas a Rozzano, per cui non sono lontanissima da voi.

Bene, sì ma non sei lontanissima neanche dal punto di vista di rapporti, sai che abbiamo un intensissimo rapporto con il gruppo di Rosati per quanto riguarda l'Aper G.I.

un intensissimo rapporto

con il gruppo Montorsi Torsilli

per quanto riguarda il fegato

quindi sicuramente

è un posto a cui siamo legati

da reciproca

ottima amicizia, stima

professionale e rapporti di lavoro

quindi sono

un po' il vostro

sei protetta, ecco, sei della famiglia

ok

va bene così allora

come coordinatore vostro

è meglio avere un amico per coordinatore

che un nemico

ok benissimo

direi che non c'è problema

su nemici

andate avanti velocissimi

si vede che per voi è una tecnica

di tutti i giorni

io penso che qui possiamo

diciamo ritenerci soddisfatti

per adesso

ogni tanto se magari fate una visione

un pochino più lontana

abbiamo una panoramica

Adesso ti facciamo una bella pulitina dell'ottica e poi una panoramica.

Sì, ok.

Ok, grazie.

Grazie a voi. Allora, pulire l'ottica e poi una bella panoramica.

L'ottica con che cosa la pulite? Adesso andiamo nella parte didattica.

Acqua calda?

Acqua calda, abbiamo un termos con l'acqua calda? No, no. Solo acqua calda, ok. Costa troppo, in momenti di spending review, acqua calda.

No, ma ieri sentivo anche il professor Crapa che diceva che lui preferiva l'acqua calda.

Sì, ma in effetti è vero, perché abbiamo usato per un certo periodo di tempo l'anti-appannante, però a parte la fai vedere una piccola panoramica.

Vedete che abbiamo finito lo scollamento colipiproico nella parte destra, pancreas, il colon trasverso, la vena splenica al preilo.

Alziamo un attimo, allontanati, adesso ci andiamo a, se mi girate il paziente verso il dottor Alessandro, ovvero sia verso la sinistra del paziente, andiamo a continuare questa dissezione per portarci sull'applica dei gastroepiploici di destra.

Grazie per la didattica e per averci fatto vedere tutto da lontano.

Adesso il mio collaboratore che sta alla mia destra sostiene la porzione dell'antrogastrico, ok?

Non ha dovuto mettere il sesto trocker per la manina?

Per adesso no, poi vedremo quando andiamo in alto.

C'è questo che mi dà un po' di fastidio, scusate un attimo, fammi un campo per Paolo un pochino che gli do una scottata, che lo facciamo retrarre un pochino, tolgo un pochino di che questo ci dà solo fastidio, specialmente nella ripresa.

Pedro Nilla

lo tiro fuori questo

probabilmente devi staccare

noi usiamo

questi trocar

dell'Ethicon

di ultima generazione

che sono autopulenti

e già da come si chiamano tecnicamente?

Opti?

Opti più Technology

sono come dire

hanno risolto uno dei problemi

che è la pulizia del trocar

che è la pulizia del trocar

Perché quando pulivi la telecamera poi era comunque sporca quando entravi.

Dicevi? Ok, perfetto.

Ok, allora il nostro, dammi un'altra pinza, non è dissettore, un'altra pinza.

Il nostro prode eroe invece adesso mi sosterrà il duodeno e quindi la porzione destra del legamento gastrocolico e io posso dissettarmi.

Mi è uscito un troger, scusate un attimo, ok, scusate ma si era staccato un troger, via.

Ripulire la telecamera, ok, pinze a me, poi facciamo, quando abbiamo risistemato il campo, prima che io parta, vi faccio fare una piccola panoramica.

Certo, così vediamo come siete posizionati.

Tu prendi questa parte, il duodeno, così, perfetto, ok, e lo trazioni verso l'alto, perfetto.

Allora faccio una ripresa esterna, i due trocar dei collaboratori mi tengono a tenda lo stomaco

e io posso lavorare sull'asse dell'applica gastroepiploica.

Ecco, si potrebbe fare tutto sicuramente con meno trocar, ma vi garantisco che...

Ma se questo vi dà più facilità al lavoro e più tranquillità durante l'intervento, direi che un trocar non cambia niente.

Sì, no, siete d'accordo?

Io sì, da buon anestesista, meglio la sicurezza.

No, ci sono, lei saprà che ci sono alcune scuole che dicono che meno trocar si mettono e meno rischi ci sono. Io non sono d'accordo assolutamente.

Ma sono quelle cose che si dibattono dagli anni 90, insomma, non è che cambi molto. Sono passati vent'anni e siamo sempre in queste discussioni.

all'ottica a vedere il tuo livello di destra così che dammi vedete il margine pancreatico

A destra c'è qualcosa che sanguina.

Fai vedere.

Buon, niente, niente, tranquillo, tranquillo.

Fermi tutti.

Dammi qua.

No, devi...

Così devi tenere.

Così.

Tieni così.

Aspirare.

Resettare l'ace.

Alessandro, tu dovresti riuscire a tenerla così.

Ascolta, Ale, così la devi tenere.

Così, ok.

Con questa.

Ok, tieni così.

Ok, perfetto. Vai. È stato resettato? C'è un pochino di difficoltà e di aderenze qua sotto, ma appena liberiamo vedrete che avremo un campo assolutamente più libero. Vai, resetta il generatore.

Un problema sull'ultra-ecisio?

Non problemi dell'ultraecisio, credo che siano problemi, l'azienda è morosa con l'Enel per l'elettricità e quindi ogni tanto ci tagliano la corrente che diventa corrente alternata, il generatore a corrente alternata ha qualche problema, ma noi risolviamo tutto.

abbiamo qui 27 tecnici

oggi del CED

c'è il dottor Fumagalli

che gli ho detto

ti prego non mi abbandonare

nel momento del bisogno

e allora oggi

veramente sono due anni che non lo vedevo

però oggi lui è in sala

insomma si deve che il congresso di Roma

ha qualche vantaggino

ringrazierò Giorgio

va bene

allora

sto

Sto dirigendomi verso l'applica, si incomincia già a intravedere, l'applica dei gastri epiploici.

Mi pulisco un pochino prima lateralmente, perfetta la presa dei collaboratori,

per vedere che mi permettono di lavorare, qui c'è la testa pancreatica,

mi permettono di lavorare in maniera perfetta.

Quindi io ho in mano l'applica, poi ci libereremo un pochino.

qui il tronco di Enle

solitamente non lo vediamo

ma lo intravediamo

questa è l'origine della colica media

qui c'è il tronco di Enle

l'origine della mesenterica

vedete bene?

si, si, è lucida

non muovere la telecamera da dove sei

che è una visione perfetta

adesso per motivi un po' didattici

andiamo a fare un pochino

ecco, la vedete bene?

vedete bene

l'asse arterioso

della gastroepiploica, il margine pancreatico. Tra l'altro abbiamo studiato bene la distribuzione a un'anomalia vascolare, che a noi ci interessa relativamente, ma è un'origine della epatica dalla mesenterica.

Direi che studiare bene la paziente prima dell'intervento con una stadiazione così accurata sia molto importante perché gli evita un sacco di grane intraoperatorie.

Da questo punto di vista sono quasi come dire fobico, cioè nel senso che vedete il peduncolo? Si vede estremamente in maniera chiara? Perfetto. Se gentilmente mi date lo show e le clip.

Quindi questa qui che vedete a destra, poi andremo a isolare, è la gastro duodenale, e questa è la gastroepiploica.

Il cavo, fammi fare una piccola pulita di là che sicuramente migliora la visione che loro hanno, per noi non ha importanza.

Sì, perché c'è un riassorbimento di luce da parte del rosso del sangue.

Sì, ok, va bene, via.

Perfetto, lo show, mi dai le clip, non le mollocco, le clip, ok?

Poi puliamo la telecamera perché c'è un angolo sinistro, no per favore, ok.

Mi fai tagliare con la forbice fredda? Non ti muovere da dove sei? Dammi il dissettore prima e poi puliamola. Funziona perfettamente adesso il dissettore? Chi è questo nostro giovane che ha gestito il dissettore? Silvio?

Beh, insomma, non è un nome che porta molta fortuna in questo periodo, però va bene così. Continui a mantenere il tuo nome. Di cognome vai? Ah, vabbè, allora sei a posto. Perfetto.

Perfetto. Allora, una piccola lavatina, pulitina dell'ottica, grazie. Sai cosa voglio fare, scusa Alessandro, voglio ancora togliere un pochino di legamento che ci viene addosso, questo perché voi avete fatto di tutto per scegliere la paziente che più difficilmente rende possibile.

Eccoci, ci siamo? Perfetto.

Ok, aspetta, fammi pulire questo qui, vediamo se riesco a togliere un pochino.

Soltanto questo, soltanto questo.

Ancora un pochino.

Bene, ok.

Allora, continuiamo a vedere l'asse.

Perfetto, ok.

Vedete, scusate, così guardiamo un pochino di anatomia.

Un pochino di anatomia.

Fai vedere l'asse mesenterico.

Ecco, questa è la vena mesenterica che si infila sotto l'istmo, ok?

Questa potrebbe essere l'arteria gastrica, l'arteria epatica che origina dalla mesenterica

e che si porta dietro il pancreas.

Vedete che viene abbandonata, entra, fai vedere bene, vedete che si infila dietro il pancreas,

Questa è l'istomo, perfetto, finisco, questa è la testa pancreatica, finisco la dissezione del ginocchio superiore del duodeno, mi dai una garzina che così, non è che mi serva più di tanto, ma sempre per motivi prettamente didattici, vediamo meglio.

Fammi finire la sezione verso la colegista del legamento gastrocolico.

Bene, bene, bene.

La signora sicuramente non apparteneva ai vegiani.

La signora non era una vegiana.

No, direi che i carboidrati per me erano importanti.

Sì, io personalmente...

Anche i dolci.

Vedete la seconda porzione del duodeno.

Andiamo ancora un pochino.

tu non muovere l'ottica

vai

se io muovo me stesso

tu lo so che mi vuoi

così tanto bene che quello che faccio io

fai anche tu, però non sempre

è una cosa

utile

sai cosa devi fare tu Alessandro?

lascia la tua presa dell'antro

fai campo lungo

lascia la tua presa dell'antro

e

vai a prendere

il tessuto che rappresenta di fatto

la stazione 6

ok

perfetto

vai su, vai su, vai su

perfetto, prendi questa

prendila in pieno

prendila in pieno e portatela verso

cefalica, perfetto

è meraviglioso quando uno da una disposizione

viene immediatamente

fai vedere qua bene

sezioniamo questa parte

vedete che dobbiamo solo

Ho visto che c'è tra il moderatore e il presidente di questa mattina alcuni esponenti di massimo spicco della chirurgia robotica.

Evidentemente ormai io penso molto sinceramente che sui pazienti selezionati non credo che per il T2N0 dello stomaco la contrapposizione debba essere fatta tra open e laparoscopica.

Perché la laparoscopica, per chi la fa, per chi la può fare, per chi ha un know-how, assicura ormai totalmente documentato la stessa identica possibilità tecnica oncologicamente prevista dall'intervento tradizionale.

Oggi penso che il discorso interessantissimo, ma che non tutti si possono permettere, è del confronto laparoscopica con la robotica.

Noi ad esempio abbiamo il robot, però viene usato pochissimo per la chirurgia addominale, viene usato soprattutto per l'urologia e per la ginecologia.

adesso qui c'erano sui vari schermi diversi interventi sullo stomaco

ma nessuno in robotica

anche ieri di tutti gli interventi che sono stati fatti

solo uno è stato fatto in robotica

questo mi conforta

abbiamo liberato il duodeno

campo lungo

prendi tu l'ottica

ribaltiamo il tutto

e ci prepariamo

all'isolamento del duodeno

aspettami, mollami

guardi in basso sempre

ok, aspetta un attimo

fermati, bravo così

bravo, prendi così, ok

tieni, mi dai

una garzetta da pulire

tu alza il

fai soltanto

un effetto di alzare

attualmente il

così, così loro vedono

garza regolare ok si vede bene o si vede appannato mi sembra un po' appannato vogliamo pulire appena

appena l'ottica perfetto puliamo l'ottica via quella col blocco non la voglio odio le pinze

con il blocco e la griglia

li odio

ok, allora

ok

vedete che questa è la porzione di

la prima porzione del duodeno

dove andremo a fare

la sezione

o no?

poi ci passiamo dalla parte anteriore

vedi l'anomalia

che ti dicevo?

ok

tu dove sei con la cosa, perfetto

allora, questo sarà il livello di sezione

buttare giù, buttare giù

andiamo da sopra

ok, tienimi questo

tienilo tu in mano

ok

adesso

tieni così

Pierpaolo vai a prendere

la colecisti, tu mi dai da aspirare

e puliamo l'ottica

ok

bravissimo, perfetto

Adesso andremo a vedere questa qui. Prepara l'Ecelon 60 carica bianca.

Vedo che comunque non vi dà fastidio il fegato, è andata bene questa volta.

Eh ma sai, allora dobbiamo dire che quello che non ha fatto il fegato sta facendo il legamento, per cui...

Sì, vedo che l'avevate già vista in laparoscopia, sapevate che non era proprio facilina.

L'abbiamo sottoposta a preventivo trattamento di irrigidimento epatico con una buona steatosi.

Adesso io mi preoccupo di creare...

Vedete che qui l'avevamo bene individuata.

C'è una sorta di vaso che ancora non avevamo individuato bene dove originasse, ma credo che provenga dalla gastrica di sinistra, ma poi lo vedremo più avanti.

Adesso non ci preoccupiamo, ci preoccupiamo di fare la sezione in maniera che poi possiamo ribaltare completamente il moncone gastrico e questo ci permette poi di avere in tensione tutto il peduncolo epatico, possiamo vedere tutto, non abbiamo difficoltà anche nella presenza di anomalie.

che è importante vedere

assolutamente bene

che non c'è di peggio che

non avere una corretta

visione

io penso che qui ci siamo

già, adesso ritorniamo

da sotto e sezioniamo

non vorrei insistere ma questa potrebbe essere

la parte, fammi vedere bene

che non sia

l'epatica quella là sotto

può darsi ma non ci interessa niente

per adesso

Ok, vogliamo ritornare da sotto? Ragazzi, riprendete, aspetta che io ribalto in alto, riprendete per favore tu Alessandro Lantro e tu Pierpaolo, aspetta fai buttare questo di là, tu Pierpaolo lascia la collegistica che non ci interessa e ci aiuti nel sollevare questo.

Ecco qua. Non è che fai qualcosa di estremamente importante, ma fai qualcosa di utile che...

Ok. Aspetta che ribalto questo, ribalto questo, ribalto questo.

Forse c'è ancora un pochino di pulizia da fare, non lo so. Vediamo.

Vedete che il passaggio c'è. Si vede bene?

Sì, abbastanza bene, direi.

No, scusa, avevo il microfono aperto e stavo parlando con un collega.

Ecco, Ale fai la solita manovra che sai, dai sbrigati, ok perfetto così, eccezionale, bravissimo Alessandro, dammi l'ecelon, tira un pochino fuori, perfetto basta così, basta così, basta così, basta così.

Così, Ale entra più a sinistra della mia in maniera da portare su, bravo, perfetto, straordinario, neanche Ballotelli avrebbe fatto meglio, in questi tempi Ballotelli non è neanche, ok, mi piace inclinarla un pochino di più, così, meglio così, perfetto.

Posso recuperare un pochino ancora? Così siamo sicuri? Ok.

Allora, tecnicamente ero tra quelli che infossava sempre, sempre, sempre il duodeno.

In effetti, da quando ci sono le suturatrici a tre linee di sutura, non lo faccio più.

Devo dire che non ho avuto più problemi, non che prima ne avessi, però voglio dire che obiettivamente non ci sono stati problemi un po' come tira fuori.

Ti senti più sicuro?

Ma sai il problema fondamentale è che con le tre suture regolate che non sono tutte con lo stesso livello di tensione non hai i problemi che gli ultimi due millimetri di sutura ischemizzino.

dammi da tagliare la forbice

non ho veramente avuto problemi

e ormai questa macchina

la uso già da quando

forse da 100 anni

150, non lo so

dammi un momentino

da aspirare e dammi il bipolare

ho visto che siete molto

affiatati, soprattutto quando dovete

fare la sutura, visto che

ha quattro mani

e beh ma sai

e questa è chirurgia che non è che puoi fare

a qualcuno dice che si fa da solo

ma io

senza di loro non sarei assolutamente

in grado di fare assolutamente

nulla

ognuno

ha un suo

un suo livello di competenza

io ci metto il mio

il pedale del bipolare è qua

io ci metto il mio ma

ma evidentemente

veramente lo dico non è una battuta

da diretta senza

Senza la mia equipe meravigliosa non sarei mai arrivato da nessuna parte.

Allora la prima volta che io sono venuta a questo congresso, a una tavola rotonda, ho detto che secondo me questa era la chirurgia che avrebbe creato le equipe chirurgiche, anestesiologiche e infermieristiche.

E penso dopo vent'anni che sia effettivamente così.

Ho visto migliorare nettamente la collaborazione, se non c'è collaborazione non è un tipo di chirurgia che si può fare.

Alessandro adesso prende il moncone gastrico, lo tira verso l'alto, bene, noi ci posizioniamo esattamente, ok, perfetto, dammi il disettore.

Tu puoi fare un esercizio molto semplice, Pierpaolo. Infilati sotto, completamente sotto, così, e tira in alto, perfetto. Voi mi fate vedere la gastro duodenale.

Voi vedete dalla sala bene l'anatomia? Questa è la gastroepiploica, questa è la gastroduodenale. Io solitamente cavalco la gastroduodenale che mi porta verso il peduncolo epatico per la dissezione linfonodale.

In questo caso sa Dio il cielo da quale ramo vascolare origina, perché dammi la garzina, ce l'ho, ce l'ho, ce l'ho, fammi andare a prendere la garza, imponente emorragia, si fa perdere, ho visto, allora tenti disperatamente, vabbè, una volta vince lui, una volta vinco io.

Uno pari fa al centro.

Quanti scuotimenti di testa dei miei collaboratori che dice, ma che diamino. Vedrai che alla fine ricostituiremo un'anatomia umana normale. Giustamente non è che potevamo clonare una serie di pazienti per le dirette televisive, ancora non è previsto dalla legge.

No, in effetti, purtroppo, capita spesso. Un paziente che ti sembra più semplice, poi alla fine magari ti crea un sacco di problemi.

Eh sì.

Tanto che avendola studiata molto bene, sapevate già un po' quello che trovate a trovare, insomma.

Ok, quello è lì, noi ci fermiamo solitamente.

Sì, devo dire che ne abbiamo fatto una due giorni fa di gastectomia laparoscopica e viva Dio sono stato terrorizzato perché ho detto se ce ne capita una così siamo rovinati perché aveva veramente un fegato debordante che cadeva a cascata sul campo.

Invece questo non appartiene, non è un tessuto linfonodale perché è di fatto questo, però siccome ci viene addosso lo tiriamo via, mi dai per favore un dito di guanto e lo metti da parte come tessuto peduncolo epatico, ma qui non c'è assolutamente nulla.

A proposito della linfodonectomia, io fino a qualche mese fa ero un fanatico della dissezione linfonodale su banco.

Poi proprio Rosati, Riccardo, mi ha, fammi vedere che ho perso il dito di guanto dentro, dammi una carta che credo che sia dentro,

Rosati mi ha di fatto convinto quello che è un po' la tendenza giusta di letteratura, che siccome l'N non viene modificato dalla stazione ma viene modificato dal numero,

Non faccio più la dissezione su banco, con grande gioia dei miei collaboratori e dei miei anatomopatologi.

Per cui questo campione che mando, che secondo me non è neanche l'infonodo, è niente.

Fammi andare a vedere, c'è un altro pezzettino forse.

Ma lo mandi in estemporanea?

No, no, no, lo mando semplicemente per togliermelo dal campo.

come definitivo ce lo togliamo via e buonanotte

esatto, sempre che lui riesca a farsi e mi permetta di essere tolto

perfetto, un po' di fuoco melia non guasta

andiamo a noi, via

pedronilla è tutto tuo

ai gatti

ok, garzetta e puliamo

ok, ritorniamo su

gira un po' l'ottica per favore, gira un po'

perfetto, ok

Ok, vedi che qua, perfetto, non abbiate fretta che non sappiamo da dove origina questa, non sappiamo cosa è e adesso la facciamo con grande, con grande delicatezza, tranquilli, che dove vediamo roba che pulsa dobbiamo sempre, come dire, essere un po' accorti.

Vedete che la porta, si vede benissimo, è estremamente superficializzata, sopra non ha l'arteria, perché l'arteria viene dalla mesenteria.

Adesso poi quando la isoleremo completamente, devo dire che questo per certi versi ci facilita la linfadenectomia, adesso per dirla tutta, perché non ho l'arteria epatica qui davanti.

adesso vediamo, questa era quella che vedevamo che partiva di là.

Dimmi, dimmi Ale, non gesticolare, dimmi qualche cosa.

Certo, la vedo, ma lo vedi come, vedete che c'è qui un'arteria,

adesso andremo a vedere cosa verifica, ma vedete che non è sul margine pancreatico,

è nel piccolo epiplon, vedete, fagli vedere bene.

Bene, guardiamo l'anatomia. Prima isoliamola e poi vediamo. È veramente molto strana.

Questo ve l'aspettavate oppure no?

Sì, sì, no, ce l'aspettavamo.

Era quello che avevi detto prima?

Sì, sì. Ma devo dire che ieri sera abbiamo, con il radiologo, abbiamo fatto tutta una serie di ricostruzioni.

Poi stamattina volevamo proiettarle, ma sinceramente ho detto inutile che stiamo lì, poi la facciamo vedere su campo, ma c'è stato di grande aiuto il nostro radiologo proprio per la ricostruzione fatta meticolosamente.

Assolutamente, anche questo, quando si dice che alcune chirurgie purtroppo meritano di essere fatte e devono essere fatte in centri che hanno la competenza all'alto volume, che non è più soltanto il problema del chirurgo primo operatore che fa l'intervento in se stesso,

Ma è tutto questo, capisci che se noi non avessimo avuto ieri sera una competenza come quella del nostro radiologo, un po' di difficoltà sicuramente ci sarebbe stata.

E anche un po' di pericolo.

E anche un po' di pericolo. Mi dai per favore?

Beh direi che la multidisciplinarità ormai è diventata importante con questo tipo di chirurgia, ma anche con tutti i tipi di chirurgia insomma.

Sì, certo, certo. Mi dai per favore, lo voglio... no, forse non c'è bisogno neanche che lo sospendiamo. Mi dai per favore una... mi fai sospendere questo? Tu preparalo? Andiamo un pochino più verso sinistra, ragazzi. Andiamo un pochino più verso sinistra. Ma è strano veramente, ragazzi. O fanno strano stamattina?

e beh siete a Roma

quindi

ho fatto strano

ok mi dai per favore

il

il dissettore

e il sospensore

una fettuccia

la solita fettuccia

clip

bene ragazzi state bene così che siete perfetti

anche a voi la diretta

vi fa bene però vedo perché

capito

buono dammi da pulire

il disettore

che non ho bisogno di

campo troppo stretto

sai cosa dovresti fare

no nessuno, nessuno può fare niente

questo è il momento però che io

per agevolare

tutti quanti metterei

la manina, aspettiamo ancora un attimo

ditemi se vedete bene

si, si vede molto bene

abbassa

allora molla

Molla e tieni su il fegato Pierpaolo, molla e tieni su il fegato, benissimo, tieni su il fegato, si è rotta la bottiglia di champagne, non possiamo più, poi, eh la vita, ok, ma che strana ragazzi.

adesso seguiamo questa arteria

ma che roba

io credo che questa

sinosculi

vedrete che sarà

la gastrica di sinistra

adesso andiamo a vedere

sarà un ramo che origina

dalla gastrica di sinistra

intanto faccio una prova semplice

che se la chiudiamo

di qua

di qua pulsa ancora

di qua pulsa

di là pulsa

Quindi è un'arcata anastomotica questa qui. Adesso vediamo. Adesso vediamo. Gesù mio misericordia. Adesso andiamo a vedere. Vedete che brutte robe che abbiamo stamattina ragazzi. L'avete fatto apposta? Avete scelto?

Io adesso lascerei l'isolamento di questa ancora per un po', vedi fin quando me lo libero da qui e vado sulla origine della gastrica, sul tripode.

Allora, prova a lasciare il tuo, Ale, e tenermi la fettuccia della vascolare tirata verso di te.

Non prendere, ecco, bravo.

Senza esagerare, tira verso di te, giù un pochino ancora.

Poi mi devi pulire il, mi pulisci l'ultracision.

Io credo che noi qui ci possiamo un attimo fermare, un attimo fermare, aspetta un attimo.

Ancora un miliardesimo di millimetro qui.

Tira in basso Ale, bravo, così.

Fermati così.

Puliscimi, via, basta.

Aspetta, vuoi vedere?

Non tirare più, avvicinati con l'ottica.

Mi dai per favore un...

Tu clippa a monte, per favore.

Alessandro, con lo strumento chiudi a monte l'arteria,

la clampi a monte

e mi dai un

vai più in là

portati più in là, più in là possibile

tranquillo

mi dai un 5-0

tentiamo di salvarla

perché non so ancora esattamente

cosa sia per cui mi dispiace

sacrificarla d'amblè

sicuramente che ci saranno Arcadena, Stomodico

quant'altro

mi dai un puntino

da legare

un 5-0

di prolene. Vedete bene voi? Aspirami. Vediamo, vediamo anche il buchino. Sì. No, no, che non ti steno. Mi dai 5-10 cm di filo, anche meno.

Dai, tienimi il fegato. Perfetto. Dimmi. No, non ti muovi, non stiamo molto vicini. Ok? Un attimo di pazienza, vi chiedo scusa, ma è un...

libero il filo

faccio un nodo

non ho bisogno di

l'up track

sei che stiamo andando bene

avvicinati

l'ottica al volo

via

va bene, fermati lì

in cui lascerò

zampillerà un pochino

non preoccupiamoci più di tanto

delicatamente

senza eccedere

perfetto

ok

fermati

ok

attenzione a non fare trazione

sul mio braccio sinistro

perché ce l'avete addosso

grazie

fammi andare a prendere il filo

che è qua

Ok, mi pare che si sia fermato. Che ne dite voi?

Dì la verità, l'hai fatto apposta e così ci hai fatto vedere come sei bravo a riparare una lesione arteriosa.

Devo essere sincero, mi sono fatto cambiare, è il russo che mi ha sostituito, non sono io.

Le mani che vede, la mia è la voce, ma è il dottore Alessandro Russo, il vero artefice di questo piccolo, ok, mi dai da tagliare per favore, vai vai, forbice, asperare, Dall'Era non morire di gelosia, ho detto Russo ma potevo dire Dall'Era che era la stessa cosa, Dall'Era mi sta dicendo professore ma a me non mi nomina mai, va bene anche a te.

aspirami

una pinza

vai

e c'era la garzina qua in giro

ce l'ho, ce l'ho, ce l'ho, ce l'ho

non mettere altre garze

la disperazione della mia cosa è che gli chiedo sempre

garze, garze, garze

però questa è brutta, la cambiamo

così mi rilasso un attimo

anche dalla

tension free della sutura vascolare

imponente

emorragia

Poi voglio sapere dove diavolo va a finire, perché se questa maledettamente o malauguratamente fosse stata possibile sacrificarla, mi arrabbio anche.

Mi dai da estrarre la carta?

Ma no, è un bel esercizio di chirurgia vascolare, dai.

Sì, ho capito. Avrei preferito che non ci fosse.

Ok, mi dai una garza pulita da pulire il liquame che si raccoglie subito, ok, adesso fammela spostare, riportiamo, pulire, aspetta un attimo, pulire l'ottica, ma bene però, dai, oh santo cielo, ok, allora, tu tirati su il fegato, signor Dall'Era, dai, no, no, prendi la garza adesso, puliamo qui un attimo,

Ale

perfetto

prenditi intanto

l'estomache

così posteriore

posteriore, perfetto

più in alto

entra così, puoi entrare anche

ok, vedete

allora, aspettate

puoi fare così, quello che hai fatto adesso

è una manovra meravigliosa

per ricomporre

allora, vedete che la gastrica

origina da qui

questa credo che sia

una gastrica che è sinoscola

non lo so, non ti so dire niente

che va a fare

adesso andiamo un momentino ancora a isolarla

andiamo a isolarla qui

facciamo un ragionamento

andiamo a isolare

la splenica

l'origine della splenica

in maniera che facciamo gli 11p

puliamo qui

l'origine del celiaco e vediamo

dal punto di vista vascolare che comportamenti che ha

Vedete che qui c'è, quindi togliamo di fatto gli 11p che ci permettono di definire come linfadenectomia D2.

Ok, va bene, va bene.

Tu riesci Ale a tenere così? Perfetto.

Questa è la vena gastrica, sono sicuro.

Quindi possiamo adesso sezionarla, ma adesso ad agino ad agino ci arriviamo.

Fammi vedere bene qui, avvicinati un attimo, sì grazie, sì grazie, sì grazie. Giada era preoccupatissima durante il buco vascolare perché mi hanno azzoppato il cavallo, non posso più correre. È vero Giada? Per un attimo l'hai pensato? No, non l'ha pensato, meno male.

di capire, come descrivere la stazione 8, perché in effetti la stazione 8 io a tutt'ora

Non l'ho riscontrata. Mi dai delle clip? Questa è la vena gastrica, giuro.

Sì, perfettamente.

Credo che qui ci sia, adesso finiamo di pulire qui, ma qui ci sia l'arteria gastrica, di sinistra.

questo tessuto qui

che normalmente c'è dentro l'arteria

noi adesso lo togliamo per

fare onore

al cosiddetto percorso della linfadenectomia

tu mi dovresti fare

gira un po' l'ottica

giro, lo giro, lo giro un pochino, perfetto

tu Alessandro

sostienimi questa arcata così in maniera

tutto così, tutto così

perfetto, non entrare là sotto

vieni più avanti per favore, vieni più avanti

ok, perfetto

Tenimi così, via questa. Vedete un pochino di visione più nella logica delle cose. Se io vado di qui verso sinistra, sinistra dello schermo, destra del paziente, qui ci sarebbe dovuto essere originariamente l'arteria epatica, mentre non ho l'arteria epatica e mi trovo invece facilmente sotto la porta.

La vedete, si intravede, ma adesso la andiamo a pulire.

Quella è la gastro, l'arcata pancreatica duodenale posteriore, l'avete vista dove era?

Questa che vedete, che si infila sotto il pancreas, se l'avevamo identificata, è di fatto un'arcata pancreatica duodenale posteriore, questa.

Che ore sono ragazzi? Giusto per avere un'idea.

Ah, ok. Siete d'accordo dalla sala?

Vedete che non c'è l'epatica comune?

Beh, sì, si vede che non c'è.

Direi che quando hanno mali è infatti una bella scelta.

Sì, sì, sì, era probabilmente un'alterazione combinata di tutto il distretto celiaco mesenterico.

Ma la mia curiosità che veramente mi corrode è andare a capire dove finisce quella e che cosa sia.

E' il mistero della giornata.

E va bene. Di Ale, parla Ale. Questi sono linfatici, tranquillo. Adesso se c'ha le anomalie dei linfatici, peggio per lei adesso, non è che possiamo uscire pazzi o sapere tutto dalla vita.

Lei pensa che quindi sicuramente mi dicono i miei, ma è un problema di cultura, che anche le vie di efferenza linfatiche saranno alterate?

E' possibile visto che c'è alterato tutto un distretto arteriogenoso, sarà difficile che quelle linfatiche siano invece normali, seguiranno il resto.

Certo. Io già faccio difficoltà a capirne un po' sull'anatomia normale, figuriamoci quando... C'era la garza lì in giro pulita? Sì, l'ho vista. Fammela andare a prendere, che faccio una pulitina. Vai, vai, vai, vai, vai.

Garza

Qui di fatto scendiamo

Ci incuniaiamo

Verso il tripode

Questa è la porzione laterale destra

Del celiaco

Mettiamo delle clip

Di repertamento

Posteriore

Dammi da per favore

Si

Fai tartaruga

Dammi la garza

Fammi andare ancora

Fammi andare ancora

fammi andare ancora, aspetta fammelo liberare completamente da qui, che poi ci andiamo a fare

una piccola emostasi là, vai dentro, vai dentro, tartaruga, ok, pulire l'ottica, vai, bravo Pierpaolo,

vai, vai, vai, vai, bravi niente, va bene, va bene, però dai, tolleriamola questa piccola porcheria,

perfetto ok

tienemelo più sollevata

fammi andare a fare le mostasine qua sotto

entra qui

voglio fare una piccola mostasi qui

ok vedete la cava

vedete la cava

ok vado

a incidere la riflessione peridoneale

mi porto verso il pilastro del diaframma

Ale

alzalo di più

alzalo un pochino di più

va bene poi noi andremo

Fammi fare un pochino di amostasi qui. Ok, perfetto. Procediamo, ritorniamo sull'asse e questa è la gastrica di sinistra, che però io scheletrizzo perché non vorrei che dalla gastrica di sinistra, appena oltre la sua origine, nasca questo famoso ramo che poi si porta verso l'ilo epatico.

Allora, fammi un campo un pochino più lungo, ok, ok, ok, scusa Ale, prendi la piccola curvatura gastrica e tienila alzata, prendilo lì, prendilo lì, retinilizzalo, portalo qua in mezzo, sulla linea mediana, perfetto.

no così non capisco niente scusa fermati così tienimi così dammi il dissettore potete alzare

ma dove è una cosa misteriosa veramente ragazzi guarda fammi finire questa io la isolo no no no

la voglio scheletrizzare tutta, la pulisco

non lo so, perché non la leggo

all'inizio

quindi è anche l'ipotesi che andasse

nella gastrica sinistra

o nasce molto alta

c'è qualcuno che mi dice qualcosa da sotto

sembrano parallele

tieni così ben tirato

prendi anche questa, scusa, puoi prendere anche

questa Ale, perfetto, prendi così

prendi così, perfetto

perfetto, perfetto

un po' troppo, hai preso

un po' troppo

allora se io clippo qua

e io clippo, fai vedere un attimo

qui cosa succede

inquadrami per vedere se pulsa la parte

in mezzo

molla tutto

molla tutto

andiamo a seguire un pochino di più

questa qui dai

fai così, tienimi questa parte

vedi che si anastomizza a pieno canale

con questa, è un'arcata anastomotica

stranissima, io la sacrifico

no, non fare così

non puntarlo così, mettilo piatto così, ok?

La vedete che compare qui sul margine sinistro,

secondo me è un'arcata anastomotica completa,

stranissima, non so come descrivere, non ho mai avuto una cosa di questo genere,

che scende lungo la piccola curvatura, ok?

E si inoscola quindi con l'arteria gastrica di sinistra.

io non so cosa ne pensate voi

ma ho una voglia pazza

sicuramente finisce

di tagliarla

consenti?

comunque questa

è una decisione che devo prendere io

certo da un po' fastidio

ecco

il fatto di non sapere

bene

io la posso anche seguire

perdiamo un pochino di tempo ma

vedete

Qualche uno, sento parlare sotto ma non li capisco perché non sono microfonati.

No, sono dei colleghi che sono su altri schermi.

Anche in sala uno può scegliere quale dei dodici schermi seguire.

Certo, certo.

Sezione, dai.

Assolutamente sì.

Mi dai per favore due clip?

ok, decisione presa

sì, per forza

perché finisce in pieno stomaco

è una cosa veramente molto anomala

per fortuna abbiamo registrato il tutto

poi lo studieremo

su banco e magari

sarà meritevole di un case report

o qualcosa di questo genere

mi dai un taglionetto?

dammi una pinza e ci togliamo

dopo la fatica che abbiamo fatto

ho detto io

tolgo

Allora, vediamo adesso di orizzontarci completamente, adesso possiamo fare la chirurgia, via, mollate tutto, mollate tutto, mollate tutto, ribaltiamo in alto, ribaltiamo in alto, ribaltiamo in alto, ribaltiamo in alto, prendimi per favore, benissimo, adesso vedete che tutto diventa perfetto,

prendimi lo stomaco

e tiralo su, si l'ho visto

prendi lo stomaco, se non lo prendi con la punta

è poco, se lo prendi così

lo laceri, prendilo di più

bello massimo, ok perfetto

tira su, togliamo

clip, aspetta fammi pulire

dammi la carta che pulisco

ancora un pochino, ok mi dai

le clip

dammi da pulire un attimo prima

no no dammi le clip

allora non più deviati

da un'arcata enorme

Abnorme? Possiamo riprendere la resezione normale.

Eh sì.

Questo dimostra come una piccola alterazione può mandarti in tilt.

Eh sì, eh.

E allungarti i tempi.

Sì, questo ci ha fatto perdere 40 minuti di tempo, sicuro.

Alzami il primo segmento, per favore, Alessandra.

D'altra parte non è che uno taglia un'arteria senza sapere che cosa è.

anche se è abnorme

il primo segmento

per Paola

ok

perfetto

non ti preoccupare

ok

ci indirizziamo verso

i pilastri

questo è il pilastro, lo vedete bene

ok

garza qua sopra

pulire l'ottica

adesso tiriamo giù tutto

facciamo la linfadenectomia

del primo

portandocela praticamente

facendocela scivolare

mollare tutto

tienimi

fammi vedere

andiamo sul primo segmento

sulla prima

stazione

facciamo scivolare tutto

ok tutto tutto

tutto perfetto

allora dammi da aspirare

un attimo c'è il sondino se tu gentilmente mi aspiri un pochino lo stomaco non sarebbe male

dovresti probabilmente in fila e spingerlo un pochino più dentro poi arrotolato tirarlo un

po più fuori prova noi intanto procediamo sul ok ok si vede bene adesso si aspira no ma lo

stai spingendo dentro ma è impuntato

tiralo un pochino fuori

pronto?

ciao Giovanni, sono Mario Panzera

oh ciao Mario

sto vedendo che

stai facendo un lavoro veramente

alla grande

voglio dire

nonostante

avrei preferito non farlo

nel senso che mi hai incasinato

certo

però in tutto questo

io non ho ancora visto l'artiglia epatica

ma ti ho detto, l'arteria epatica

tu sei arrivato un pochino tardi

no, no, ti ho seguito da quando hai aperto

l'arteria epatica

scusa, facciamo un salto

un attimo in giù

guarda, l'arteria epatica

origina

dalla mesenterica

e si entra

dammi una garzina, c'è la garzina là sopra

qua, si, aspetta

fategli vedere un attimo bene questo

questo è molto importante, è una domanda

che ci permette di

rispiegare una cosa che

chissà quando mai la rivedremo

si si ho visto che aveva un nilo anomalo

con praticamente l'assenza

dell'epatica

questo è l'istmo pancreatico

sotto la porta

vedi che l'arteria epatica

viene da sotto

la porta, da qui

e da qui nasce la cassa autodenale

da qui, sempre retro pancreatica

eccola qui

la vedi?

E nasce dalla mesenterica, questo è il, fai vedere la vena mesenterica superiore, la vedi?

La vedi?

Certo, certo.

Ok, perfetto. E questa nasce da qui, si porta sotto, si porta qui sotto, appena esce dal pancreas molla la gastro duodenale,

dalla epatica

che poi fa destra e sinistra

vedi, non è che fa soltanto la destra

e da questa sorta

di

parte un vaso

parte un vaso

che si va, vai sul margine

fa un'arcata enorme

perché era enorme

si si l'ho visto, l'ho visto perfettamente

esatto, che si noscola

allora, dirmi che l'ho fatta apposta

mi fai un complimento

questo è praticamente degno

del

mi puoi aspirare ancora un pochino

degno di mandrache

perché una roba così a trovarla

non l'avremmo mai, hai capito?

a cercarla non l'avremmo mai trovata

adesso mi stacco

la stazione numero 2

scusate

numero 1

numero 1

terrore

ho studiato tutta la notte i numeri

terrori, non sono molto forte

chirurgia dello stomaco

sapete, Panzera

tu c'eri alla presentazione

dei dati sulla survey

dello stomaco? No

e allora, lo sai che il 34%

dei

dell'area chirurgica

in genere

a domanda, quale linfadenectomia

fai per lo stomaco

tutti dicono diligentemente

di due

alla seconda domanda

Ma tu togli nella gastrectomia distale per tumore antrale la stazione numero 1? No, giammai. Hai capito? Per cui poi di fatto diventa neanche una D1 perché tu sai che nello schema della Japanese Cancer Association la stazione 1 di fatto è un N1, cioè un primo livello e quindi una D1 per il tumore antrale.

non fa niente

non mi dà fastidio

lo stomaco gonfio

quindi poi hai deciso di lasciargli una cuffietta

di stomaco

allora onestamente

tento

nel senso che voglio vedere

poi ne sarò sicuro

l'anatomo patologo mi dirà esattamente la misura

se mi dice 5 cm

mollo tutto

se no faccio

la resezione del moncone

Ale grazie

Grazie. Poi l'appuntamento con la Pedronilla glielo chiedi dopo, non adesso che stiamo lavorando.

E ti mancano i tempi del San Paolo e un passato remoto?

Ma allora tu lo sai che no, allora devi sapere che tu mi conosci molto bene, io non rinnego mai niente della mia esistenza e devo dire che per virtù dello Spirito Santo, per motivo divino, per grazia ricevuta ho fatto una sufficiente e gratificante carriera per me.

ma non dimentico mai

il trascorso e devo dire

che ho degli straordinari ricordi

anche del San Paolo

che tu dici è tutto

ma hai capito

però sono stati tempi

per noi un po' chiaramente

diversi ma

nella vita tutto giovane

beh, tanti anni

sei stato a San Paolo

eh, sono stato dieci anni

tu dici era meglio che non ci stavi

No, no, eri un caro amico.

pur sempre un enorme infinito grande palcoscenico da cui voglio dire puoi vedere e puoi essere visto

per cui io da questo punto di vista i miei anni al san paolo li leggo così e ritengo che siano

stati meravigliosi certo non c'è non c'è quella possibilità di sviluppo per certi versi per uno

uno spiedaliero come me che invece ho avuto fuori dal polo universitario.

Certo, certo.

E fondamentalmente il discorso era quello, nel senso che chiaramente era giusto,

ma credo che sia giusto, io non lo leggo come una criticità.

Un polo universitario chiaramente deve avere un indirizzo ben preciso.

La didattica, eccetera, eccetera, eccetera.

Beh noi ci siamo difesi no Panzera? Che dici tu? Come no? Devo dire che hai acquisito una mano laparoscopica che non ti conoscevo. Eh ma vi ripeto la voce è mia ma non sono io. Ah il bello è questo. Nella laparoscopia il bello è questo.

allora la lesione è qua

ok?

quindi se noi volessimo

fare, lasciamo un momentino

i posteriori, vedete

per non scheletrizzare troppo

io farei

Mario che dici tu? Io farei

un tentativo, ma sempre di meno

mi convince sto tentativo, lo sai?

ma tu ragioni in funzione della ricostruzione

che poi devi fare

io faccio sempre una

verticale posteriore

una O-ring sempre

quindi io basta che ho questo moncone

per me basta

quindi io mi piacerebbe fare una sezione così

però mi dite che la pazienza ha 45 anni

giusto?

eh sì però guarda dove è la malattia

certo

guarda dove è la malattia

io posso tentare di fargli

una

allora puoi tirare il sondino che mi si sta arrotolando tutto dentro

preparate per favore

Sì, sì, puoi tirarlo fuori tutto. Dimmi. Direttore, buongiorno. Abbiamo il piacere di avere il nostro direttore generale, il dottor Cesare Ercole, che è anche un collega.

Saluti dalla sala.

Grazie. Riportagli che ci sono i saluti dalla sala. Facciamo questa sezione, direi, qui.

puoi sempre fare la sezione

che tu ritieni ideale

gli fai dare un'occhiatina veloce veloce

poi non ci vuole niente eventualmente

a togliere l'ultimo pezzettino

dammi due pinze

che stiriamo bene

ma adesso gli stomaci li fai prevalentemente

con tecnica laparoscopica

tutti i T2

e questo è un T2 rientrato

tutti i T2 li facciamo tutti in laparoscopia

adesso Mario

evidentemente poi c'è quello di

80 anni

sempre col buon senso

la strutturatrice

però abbiamo tra l'altro un alto volume di stomaci

ne facciamo circa una sessantina l'anno

però

io penso che

adesso non so i miei magari mi correggono

io penso che un 40%

un 50% li facciamo

un 50%

li facciamo in

la paroscopia

anche i cardias

adesso tu mi stai ponendo

un grosso problema

l'hai tolto tutto, mi stai ponendo una cosa

che mi sta molto a cuore

io non faccio ancora la paroscopia

del cardias perché nel cardias faccio

la Ivor Lewis perché non ho

ancora avuto voglia

e sono andato un paio di volte da Petri

ad affrontare

tutto il discorso

dell'esofago laparoscopico

però mi riprometto

magari non io, uno dei miei

che avranno più tempo a sviluppare

è sicuramente una qualche cosa

che noi dobbiamo

sviluppare, fammi vedere dove è il tumore

vedete che facendo così diventa

possibile Mario

si si si, no no, adesso secondo me sei

in strassicurezza

è vero?

la complessità e la giovanità della paziente

no vabbè ma questo lo sai benissimo

purtroppo

non cambia

assolutamente l'outcome

certo

io lo farei qui

sicuramente le cambi la qualità della vita

lo sai che

questa ha una

familiarità

suo padre all'età di 45 anni

è stato operato di stomaco

e non l'ho operato io vero Mario?

spero non da te

va bene che mi vuoi

dare del vecchione però saremo anche corettani probabilmente per cui siamo due ragazzi due ragazzi

due giovani due giovani ragazzi mi dai un'altra ok non usi le suturatrici con la protezione sopra

no no no anche perché secondo me non cambia niente se non il costi no tra l'altro questi

Queste sono tre suture a tre file, preparate l'Alexis e chiamate Roberto per la ripresa esterna, perfetto, adesso faremo una ripresa esterna, nel senso che passiamo in esterno,

porto fuori il pezzo

porto fuori il pezzo attraverso

un alexis

un alexis in funnestill

ok ok ok

ecco facci scusami se

sono qui apposta per rompere

facci rivedere bene l'anatomia

per i nostri giovani

colleghi infermieri

che ci sono in sala

guarda qui allora

l'aspole

La splenica, che origina dal tripode celiaco, la gastrica, dal tripode celiaco origina un ramo che si infila sotto il pancreas, che all'attacco si vede in ricostruzione,

e un'arcata pancreatico-duodenale posteriore

che invece che nascere dalla mesenterica nasce da qui

qui abbiamo la porta

che siede perfettamente

qui abbiamo l'arteria epatica

da qui originariamente veniva l'arteria epatica per natura

invece non viene da qui

viene da dietro

da dietro, appena fuori dal pancreas nasce la gastro duodenale e l'epatica invece,

fagli vedere sotto, invece l'epatica origina da qui, fagli vedere qua sotto, perfetto, vedi?

Ok, quindi l'epatica nasce dalla mesenterica, passa sotto il pancreas, vai, a destra della vena porta,

Esce a destra della vena porta, dà la gastro duodenale, dà i rami per il fegato che sono ampiamente destra e sinistra, non ci sono alterazioni a livello ilare, mentre da qui nasce un'arcata incredibile che è assolutamente anomala che si va a inosculare direttamente con...

e per ulteriore curiosità

legata a quella arcata anomala

il fegato ha mutato

in qualche suo segmento

no no no

no no assolutamente

vedi che non c'era niente

avevo guardato bene

non c'era niente sul piccolo legamento

sul piccolo epiplon

qui c'è il destro e il sinistro

il destro e il sinistro si vedono benissimo

li vedi?

ramo destro e ramo sinistro

fagli vedere il fegato molto bello

il colore bene ok dagli una pinza ad alessandro che prenda con con con il blocco ecco qualche

ad uno può telefonare giù a pezzica digli che arriva un pezzo abbiamo bisogno per favore del

misura a fresco del margine prenditi questo prendi qua aspettano prende un posto ma si

prendi qua fai un tratto sondino prima di sparare la sta per giusto sì certo spero

spero spero spero allora fammi togliere questa garza dovete tenermi il trocar ok perfetto via

Lucia, luci, campo esterno, togliete l'insufflazione, togliete la luce, è meglio che ti metti dalle mie spalle, lui si sposta un pochino in là, perfetto, mi dai per favore una garza a lui, una garza al dottor Alessandro, una garza a me, aggiustatemi la luce perfetta.

Mario ci sei ancora tu?

certo

ti stavo dicendo che

un percorso

che abbiamo fatto con lo stomaco

e che io ritengo che

renda veramente molto

più semplice

la curva

di apprendimento

è quella che io dico

è valida per tutte

sicuramente per tutte

le chirurgie ma è

Tu devi avere la disponibilità di persone tale da fare delle equip fisse. Una delle cose che ho fatto quando sono arrivato qui, ho preso tutti questi bravi ragazzi che erano tutti assolutamente soddisfacenti, quelli che sono rimasti, quelli che non andavano bene sono stati cambiati.

e a ciascuno abbiamo dato un compito

che non è solo organizzativo dal punto di vista strettamente assistenziale

ma è anche culturale e scientifico

quindi segui un argomento, segui una patologia

esatto

e un'altra delle cose che tu sai quanto mi stava a cuore era

non tutti possono fare tutto

sai che io venivo da una scuola che era una chirurgia vascolare

Bene, siccome io non posso fare tutto, abbiamo deciso che noi non facciamo più vascolare, io non faccio più vascolare da quando sono qui, perché abbiamo una chirurgia che fa vascolare di altissimo livello e quindi è inutile che facciamo un aneurisma io e un aneurisma tu.

Nello stesso tempo abbiamo diviso le competenze oncologiche, per cui la chirurgia oncologica viene fatta da un solo gruppo.

Questo ha aumentato terribilmente e in maniera esponenziale sia il know-how sia il volume sia i numeri e credo che sia uno sforzo che noi dal punto di vista medico dovremmo fare.

Come Società Lombarda e come ACOI il combattere il concetto che alcuni possono fare alcune cose e altri no, credo che non paghi nessuno. Io credo che dobbiamo entrare nell'ordine delle idee che ci sono alcune cose che anche se sappiamo fare non dobbiamo fare perché ne facciamo altre.

Era un vecchio pallino di corsi, ti ricordi?

è bravo, ma lo sto dicendo a te

proprio per questo

come stai innanzitutto

il prof, che è un po' che non lo sento

sta bene, sta bene

me lo saluti quando lo sentirai

certo, certo

io sono San Carlo da 3-4 anni

lo so, lo so

a te non sembra ma io ti seguo

mi metti per favore

in trendelemburghi il paziente

mi dai l'Alexis

Petronilla sei eccezionale oggi

Cos'hai fatto stanotte? Hai dormito con i santini accanto secondo me.

Via. Aiutatemi. Ragazzi bravi. Abbasso il letto, abbasso il letto.

E aumenta il trend. Abbasso il letto e aumenta il trend.

Tu ci riesci a vedere?

Luce? Posso? Vai.

Dammi, dammi, dammi. No, no, va bene. Allora, cominciamo a dargli un'occhiata a noi. Dov'è il nostro giovane? Mario! Pansera? Pansera? E quello dorme.

adesso la lesione è qui

vediamo

panzera

fagli un fischio

per chi lo vede

la lesione arriva

dal punto di vista di tatto

qui

quindi dammi da misurare

il centimetro

quella listarella

quindi tecnicamente

tecnicamente

però glielo facciamo misurare

glielo facciamo misurare

all'anatomo patologo

ok?

pronto Giovanni?

ti volevo dire

l'abbiamo misurato

dal punto di vista nostro

di banco

ci sono i 5 cm

però voglio assolutamente

che sia misurato dall'anatomo patologo

beh tanto puoi cominciare a prepararti

il lancio

l'ansisolata la preparo lo stesso

fatemi cambiare i guanti

e se tu qui ne avrai per un'oretta ancora

immagino circa

ma guarda se

se non c'è da rifare quel monconcino lì

un'oretta si ce la facciamo

se no devo prendere un'oretta più mezz'oretta

si si no no ma

chiedo per curiosità

io lo slot ce l'ho fino al

che ore sono adesso

ce l'ho fino all'una e mezza

ma penso di liberarlo prima

così Giorgio Palazzini mi fa lo sconto

e la volta prossima

mi darà un mezz'ora di abbuono

per la prossima volta

c'è un'ernia già guadagnata

ah ecco

devo dire che per fortuna non facciamo

in casa la dei sargeri perché c'è la struttura

dei sargeri

però in mezz'oretta potremmo fare anche

una piccola resezione

di un nodulo epatico o qualcosa del genere

quindi tu

scusami tornando al discorso di prima

tu fai tutta la chirurgia oncologica

lì dell'ospedale

dell'ospedale e dell'azienda, quella grossa

cioè pancreas e fegato

vengono concentrati

nel senso che questa è stata una scelta

condivisa

da tutto il dipartimento

nel senso che

se non è condivisa è inutile farla

non deve essere conflittuale con nessuno

se la gente capisce

qual è

l'utilità

lo condivide

sai, il punto è che tu gli dici

no, voi non lo fate più perché io sono

Gesù Catrinde Neve

e quello è arroganza

io ho lasciato

tutta la... considera che

detto internosso, tu lo sai

benissimo che come CCUP

da tempo immemorabile

avevamo volumi

quando ero ad Alzano, avevamo

volumi di proctologia

e di coloproctologia che erano

significativi e rilevanti

anche questa io l'ho lasciata

poi come chirurgo vascolare

hai avuto un trascorso notevole

non ricordo

io credo che derivare

dalla scuola Malan-Ruberti-Scorza

non è che sia assolutamente

di secondo grado

però è una scelta che poi alla fine devi fare

non puoi fare bene tutto

e non devi fare

ma i tuoi li fai operare?

allora

Allora, devo dire la sincera verità, sono loro che fanno operare me.

Scusami che c'è Palazzini che sta facendo...

Sì, sì, salutatemi Giorgio.

Sperate, abbiamo avuto la fortuna di anche quest'anno, ma questo mi dà la forza per passare, anche se è duro per i matrimoni, perché poi l'organizzato è sempre...

Ok. Intanto che approfittiamo facciamo anche la fascia, Petro. Solitamente non faccio la fascia, la faccio fare all'ultimo, ma adesso è meglio farla.

Non è che qualcuno cede i nostri per cosa, per come si chiama? Il problema non è di scrivere, il problema è che non faccia chiudere, che non comincia a fare il formalista, che qui ci vogliono le sette richieste, le cose.

E Balginelli dove? Ecco non è problema di scrivere a computer per favore, che non è che stiamo facendo il formalismo, prendi il pezzo, telefonate a Pezzica, ecco perfetto, Balginelli accompagna il pezzo, Viviana sei il sole e la luce della giornata.

Appunto, nebbia, non credo che esista nebbia in Valpadana.

Grazie.

di novellino un ragazzo veramente d'oro un ragazzo con una sì sì sia dal punto

di vista proprio anche di persona ma poi con una intelligenza sì sì sì molto

molto molto purtroppo ce l'hanno gli altri ma io assolutamente non mi posso

lamentare dei miei qualche volta sì però dai adesso non è che dobbiamo fare

proprio troppo sbrodolamento

taglia

sottocute

si dimmi

allora rimettiamo il paziente

in trend, rientriamo

in addome

facciamo ripartire i gas

si certo

pronto mi senti Giovanni?

si dimmi

fai sempre questo procedimento

togli il pezzo, chiudi

e poi fai tutto

intracorporeo

immagino

la ricostruzione

si la ricostruzione intracorporea

sai perché fondamentalmente

allora

devo essere sincero

mi era passato per l'idea qualche volta

di fare, ma sai che ho avuto

veramente più difficoltà a lavorare

da un taglio piccolo, molte volte

se il moncone è alto

a fare una buona anastomosi

poi sai intracorporea ti viene bene

ormai noi facciamo la mono

dammi una garza, facciamo la monostrato

anche in aperta

quindi non è che tu dici

in aperta io faccio due strati

mi sono abituato a fare

la O-Ringer anche in aperta

per cui fondamentalmente

datemi da

aspirare un pochino

alzami qui che c'è qualcosa che

probabilmente perde

prova a vedere se c'è qualche cosina che perdicchia

alzami così

perfetto

aspetta che ti alzo io

vai

tieni su bene

Per cui la facciamo in quelle pochissime volte che la facciamo l'anastomosi in aperto e quando troviamo qualche paziente assolutamente molto anziana,

molto anziana

in cui dal punto di vista laparoscopico

facciamo tutto il tempo

tutto il tempo preparatorio

e poi

compreso

la dissezione e l'infadenectomia

poi lo tiriamo fuori

lo sezioniamo e la nostromizziamo da fuori

semplicemente per accorciare

i tempi

ma li accorci

di un quarto d'ora

non è che

preferisco, come nel colon destro

preferisco farlo intracorporeo

perfetto

ok, fammi dare ancora

un pochino di coagulazione

che

cos'era la blu che mi avevi dato

di carica?

no, quando ho sezionato il fegato

il coso dello stomaco

che cosa abbiamo usato?

la oro, perfetto

è giusto, secondo protocollo

bravissimi, ok

ok, dammi ancora un pochino

di pulizia

dammi qua

fammi coagulare qui un attimo

se c'è bisogno

tolgo la grippetta

sto palleggiando un pochino in attesa

dell'anatomo patologo

ok, allora andiamo a preparare

l'ansa

ecco, anche qui l'eterna diatriba

transmesocolica, antemesocolica

qual è?

allora, io che ho sempre fatto

la transmesocolica, da quando faccio

la laparoscopica

devo dire che faccio

la antecolica

e non cambia niente

e non cambia niente

non cambia niente

anche perché fare la transmesocolica

io devo dire che nella mia vita

uno sicuro ma forse un altro

piccolo problema

me lo metti per favore

in Trendelenburg Borelli

un

reintervento tardivo

in quarantesima

giornata

per una difficoltà

perché avevo dato qualche punto di troppo

nella chiusura del trazzo mesocolico

che ti stringeva

mentre non ho mai avuto

e non ho mai letto descrizioni

di problemi che derivano

da me

le due pinze

una a me e una al dottor Russo

aspetta un attimo

aspetta scusa Alessandro

puoi girare il letto Borelli

verso

verso, verso, come si chiama, Pierpaolo, via, via, via, via, via, via, via, via, via, via, via, via, via, buttale via questa, ok, così non ci danno fastidio, perfetto, ok, allora Ale tu prendi appena sopra il Traiz, grazie, prendi qua, bravo, fai così, ottimo, bravissimo, perfetto,

che hai preso esattamente dove ti avevo segnato

spettacolo degli spettacoli

e come potrei mai

lavorare senza questa gente

allora, aspetta un attimo

fammi vedere la radice

l'hai girato il paziente verso lui?

ok, si ancora un pochino

basta così

ok, fammi vedere la radice

la famosa ansa che tira

esatto

puoi prendere un pochino più in su Alessandro

Ecco, devo inventare, devo assolutamente far inventare la transilluminazione intracorporea, deve essere una cosa meravigliosa, che è l'unica cosa che non ci avvantaggia qui nell'isolamento dell'ansa è la transilluminazione.

Però dobbiamo, come dire, avendo un pochino di conoscenza, qui anomalie non è che ce ne siano proprio disastrose.

Poi mi sembra che abbia già dato questo paziente con le anomalie.

Eh sì, speriamo Mario, speriamo.

C'è qualche speranza che ti arrivi anche il robot?

vuo? No, ma non lo vuo, cioè, per credere a Dio, penso che non siano tempi, però non lo aspiro

neanche, sai, cioè... Ieri ho visto delle cose in chirurgia robotica, veramente... Ho capito,

però obiettivamente, sai, è come il desiderio di avere... No, ma io la penso come te, però devo

Certo, sarebbe più giusto la mia risposta, mi piacerebbe, ma non me lo posso neanche lontanamente permettere dal punto di vista mentale, oggettivo, per cui inutile pensarci.

Il robot tra l'altro, per dirla tutta, in questa struttura avrebbe anche una logica perché abbiamo un formidabile urologo che sicuramente se ne gioverebbe molto più di me, se ne gioverebbero i ginecologi, me ne gioverei io ma io dove lo userei? Forse per lo stomaco, per il basso retto, per il pancreas.

E ti sembra poco?

No, ho capito, però cambia tutto, i costi diventano... non me lo posso permettere, io e l'azienda in cui mi trovo, secondo me è giusto che ce ne sono già troppi in giro, bisogna sintetizzarli in alcuni posti che siano centri di eccellenza per alcune chirurgie,

anche perché chi ce l'ha lo sai benissimo

che ormai

magari ha fatto il film per

fai la tartaruga

magari ha fatto il film oppure fa la trasmissione

ma poi non può usare

tutti i giorni

il robot per fare tutti gli stomaci

hai capito?

perché il sistema attualmente

non lo permette

un giorno se lo permettesse se lo permetterà

ma a noi io almeno personalmente

penso

forse sarai giù in Sicilia a goderti

una pensione meritata

su una barchetta

non più di 5 metri

con una ottima

lenza a mano

con i vecchi amici

a fare un po' di volentieri

ogni tanto una telefona

gli amici di Milano

qui c'è nebbia, freddo

lo stai facendo

abbiamo perso

uno dei nostri collaboratori

vedo che il campo

po ha subito patito c'è stato un momento di defiance terribile ma è svenuto no quando ha

sentito che io andavo in sicilia ha cominciato a gioire così tanto che ha detto ma ma quando

domani ma quando domani di che anno sei tu giovanni del 55 però alle ragazze dico che sono

del 65 ebbe il fisico ce l'hai grazie ti avevo conosciuto come uomo molto bugiardo adesso sei

veramente adesso sei veramente allora fammi vedere un attimo qui questo secondo me noi possiamo vedi

questo è il ramo che isoliamo che c'è cari sulla serosa quindi abbiamo un margine che non ci

ci soddisfa, sono tre centimetri sulla sierosa, quattro sulla mucosa, toglieremo anche il moncone

bene, siamo qua, finiamo qua, per vedere a quanto siamo di distanza, separiamoli,

allora, ok, fammi vedere soltanto

dammi il disettore

un attimo, che adesso

isolo l'ansa così me la finisco di isolare

prendimi

questa, tu di ansa

tienemela lì così

ok, dammi

e fermati, perché stai fermo?

mi dai

le clip

voglio prenderla un pochino meglio

Ah sì?

Sì.

No, in ottima compagnia però faccio una figura di cacca allora.

No, volevo dirti invece tieni la scena alla grande.

Grazie Mauro, sei un amico. Dammi un'altra clip, forbice, un'altra clippatrice.

Cosa stanno facendo nelle altre sali?

Un retto, sotto c'è un retto, c'è un altro colo, un sinistro, un paio di laparoceli, c'è una bella miscellanea.

Ok, aspetta un attimo, aspetta un attimo, fammi vedere più il margine sinistro ancora, bravo così, sinistro dello schermo, secondo me ci siamo, adesso diamo un'occhiatina, possiamo, ok, dammi una garzina per vedere perfettamente l'emostasi.

Allora, aspetta che faccio una piccola emostasi, via la garza, faccio una piccola emostasi, va bene, va bene, niente, via, guarda in alto, fammi vedere quanto posso portare, si, a voglia, possiamo portarla a voglia, ok, puoi mettermi per favore, rimettermi in trend il paziente, scusa in anti trend,

Mi dispiace farvi riaprire poi, tolgo via la garza, ok, ok, perfetto, adesso tu prendi una pinza, adesso isoliamolo completamente, ci togliamo tutti i vasi brevi, tutto quanto posteriore, poi la nastromo ce la facciamo qua e dopo togliamo il pezzo.

Adesso, give me, ok, puoi alzarmi un pochino in letto per favore? Ancora di più? Ok, andiamo qua, andiamo, vai, vai, vai, vai, vai, basta?

Sei d'accordo Mario?

Certo, certo, certo.

Sul fatto che non posso lasciarla a trecce?

Assolutamente.

Sapevo di poter contare.

Assolutamente.

Su di te, devo dire che onestamente era un po' più evidente di quanto il mio cuore volesse pensare, quindi in effetti, fammi tagliare anche il posteriore, in effetti avrei dovuto farla, non ho fatto una bella figura perché si vedeva, fammi vedere qua, si vedeva abbastanza chiaramente che non ci poteva stare.

però ero, come dire

sai quelle cose che sai che non possono avvenire

però vorresti che avverissero

è come quell'arteria

che hai seguito, sapevi che non ti serviva

ma ci hai messo il cuore

il punto e poi l'hai tagliato

quella mi ha preso per i fondelli

per tutto l'intervento

beh ma adesso 10 minuti

lo fai partire quel monconcino

non ho capito, 10 minuti?

lo fai partire quel monconcino residuo

si dai adesso onestamente

hai già fatto tutto

non pormi questa fretta

sai che

divento fobico

poverino

comunque ha anche un vaso posteriore

che origina

dall'arteria splenica

basta io questa qui ragazzi

quando finisce l'intervento

la chiamo e gli dico signora guardi

speriamo che sia andato tutto bene

però lei qualche cosina

me la deve

fammi dentro con l'ottica

grazie

mi sono già toccato

grazie

sei un grande

a San Carlo mi pare che tu

lavori molto anche con i ginecologi

meno del San Paolo

meno del San Paolo

tu avevi fatto

una bellissima cosa

per quei tempi forse

era addirittura

antesignana

la vera multidisciplinaria

nella chirurgia del pavimento pelvico, certo, e funzionava molto bene.

Eh sì, mi dai per favore una garzina che mi serve per pulire me e per pulire anche il campo.

Pulisci l'ottica? Vai, vai, vai su, vai su, vai su, vai su, vai su, lo ripilastri, destro e sinistro,

il fegato, il fegato, il fegato

il fegato, il fegato

per Paolo il fegato

tu riesci a tenermelo un pochino

più in alto in questo

Alessandro, mi prendi

il moncone

gastrico

prendi esattamente lì, perfetto

bravissimo

che sei un grande Alessandro

sei un grande

devo dire che hai messo in piedi una bella equip

perché

questa è una chirurgia

che si fa bene

come stai facendo

se sei aiutato bene

se no diventa una battaglia

e ti cade lo stomaco

e non vedi niente

e poi ti innervosisci

lo sai che io anche così riesco a innervosirmi

lo stesso ogni tanto

è un nervosismo

di quelli che caricano

è impossibile

adesso se non

se non hai

hai queste altre

quattro mani che ti fanno campo

è una battaglia

persa, è inutile neanche incominciarla

ma che hai fatto? Hai cacciato

via l'anestesista, ti sei

impossessato

no, è bello con te perché ci conosciamo

dai facciamo anche un po' di

andiamo sotto

facciamo anche un po' di

revisione storica della nostra esistenza

andiamo a vedere

mi sente?

ti ascolta

mi mancavi, mi mancavi

io sono ancora qui

ma l'ho lasciata con un amico

il problema lo sai

hai capito che

giustamente

siccome lo conosco

e lo apprezzo per questo

quando raggiunge un obiettivo

non lo molla più

no, io l'ho lasciato

con un mio amico di golf

anche questo

anche questo fa di lui

veramente un grande gentleman

mi date per favore

mi date per favore

adesso, no, facciamo una prova

se arriva bene

l'anastomosi, se arriva bene

la, no, qui lo voglio pulire

di più ragazzi, voi non dovete

cercare di rendere

minimale la mia esistenza

il fegato

tartaruga

ma cos'è questa tartaruga che continui

chiamare? La tartaruga è quando

si annebbia

allora la tartaruga è questo movimento

quando si annebbia

lui

rientra con la testa come Andreotti

quando gli mettevano la cravatta

e poi la tirano fuori

sfrutti quei trocar

autopulenti?

Sì, bravo

ho la fortuna di avere la tecnologia

dalla nostra parte

che si fa per campare

eh sì, bravo

Giada?

oggi ho parlato molto bene di lei

ha visto?

conosco bene la Giada, salutamela

adesso non ti allargare troppo

però

non ti allargare troppo perché la Giada

è tutta roba nostra

ma Bazzi canca il San Carlo

si

i miei

collaboratori si sbracciano

per dirmi va bene, va bene professore

basta, basta, basta, non vada più oltre

basta

ma scherzavo

allora

fammi pulire un attimo qui

c'è ancora un po' di bertelli

da farci

ti vedo

bravo

guarda che bello adesso

onestamente

vediamo se c'è il vago ancora

vedi che il vago ancora ci spizzica

certo

lo vedi?

certo

Dottor Borelli

non so che cosa fa

gli viene la sincope vagale adesso

buono buono ragazzi

buono buono

perfetto

allora andiamo a vedere

pulisci l'ottica

andiamo a vedere su

eh signor mio dio mio

bravissimi

ma perché non siete così bravi tutti i giorni

devo fare operare solo in diretta adesso

guarda

andiamo a vedere la cosa

Fammi andare a trovare l'ansa.

Aspetta, aspetta, aspetta, fermati.

Così.

Tira un po' indietro il trogar.

Ok, perfetto.

Adesso vediamo se arriva o dobbiamo accorciarla.

Vai, vai.

Vai, vai.

Signore, pietà, Cristo, pietà, va perfetta.

Facciamo così.

Facciamo così.

Ok?

Facciamo così.

Allora è uno e due. Ok. Caro dottor Alessandro, è il suo momento storico. Aspetta, aspetta. Ok, prendi questo, così. Bello. Prendilo un pochino meno vicino al meso, molto più antimesenterico.

scusa, così

e così, perfetto

questa agevolazione

dammi ancora

una pinza a me, ok

poi tu mi lascerai

e dagli una clinch

molto brutta, molto pesante

molla, molla

molla, molla adesso

dai una clinch molto brutta, molto pesante

per

tirare lo stomaco

ok, diammi

c'è il blocco

il giorno che diventerò

importante da poter influenzare queste cose

toglierò tutti questi

dannati terribili blocchi

dai te, guarda sono assolutamente

d'accordo con te

ma è una roba ragazzi, l'unica cosa che mi fa

imbestialire, che mi fa diventare nervoso

è

sta sorta di blocco, allora teni bene

così, bravo

aspetta, che stavolta è stata la colpa

assolutamente mia

metti il blocco

metti il blocco metti il blocco ok tira ok dammi il croce la borsa di tabacco con testina classica

non la fai mai no non l'ho fatta mai ne ho viste fare due tre ieri ma come con la mv liceo nel

senso che poi non hanno la borsa di tabacco a mano mette dentro la testina e poi entrano con

la stapler

è comoda?

sì, non è male

poi sai, c'è anche da dire che quando raggiungi

un certo standard

no, certo

raggiungi un certo standard

dammi un attimo

la suturatrice

scusa, no, non c'è bisogno

lasciala stare

a priori

per fare una gastrectomia totale

ti tenevi tutto lo stomaco

per poter fare l'anastomosi

esattamente come facciamo adesso

avevi tutto il pezzo

avevo tutto il pezzo

si spara un po' le luci adesso

si adesso

poco poco

ho tirato verso di te

dammi

questo

Borelli assolutamente fuori

il sondino, tanto non ci serve

dopo e metteremo soltanto il nutrizionale

ci sei?

ok ci sei

tu tienimi su bene qua

perfetto

vai vai vai

una verde 45

no una blu

ma 45

no purtroppo

uso la 60 anche se non la chiudo tutta

perché purtroppo

per non aprire un'altra ecce

hai già quella da 60

che hai usato prima

dammi una pinza

perché altrimenti dovrei prendere un'altra ecce

per la diretta si potrebbe fare

ma mi piace fare esattamente

quello che faccio normalmente

dammi ancora il crochet

vai dentro

tanto gli fai anche una bella heller

il monconcino che resta solitamente si

ci siamo

No, le ho provate, però sinceramente le potevo anche avere a disposizione. Abbiamo preferito di dire facciamo per la diretta quello che normalmente abbiamo fatto, perché ancora non ho acquisito una esperienza tale su quella cosa per cui non volevo, hai capito?

Certo, certo.

crearmi poi la problematica

all'ultimo momento

aspettate un attimo

che mi infilo su questo

tu spostati

e se ti conviene

entrare con la parte grossa

se no ti insegui

ok

un pochino di più se vogliamo

vai

fammi vedere adesso di qua

ormai la strada è fatta

tu tira bene Ale

Bravo. Campo lungo. Vai dentro. Adesso molla Alessandro e prendi la gobba del fondo gastrico. Perfetto. Così la tiri ancora di più. Più vicino all'anastomosi.

Perfetto. Tira molto forte. Basta. Io penso che ci siamo. Un pochino di più. Non mi piace. Scusate.

si è un po' asimmetrico

no, aspirami

tira più indietro

ok, tieni il trogar

caccia il trogar

aspirami, voglio fare una piccola cosa

via

via via via

così, tienilo così

dammi una pinza solo

va bene, va bene così

basta

dammi, ridammi la visione

ok, buono così

tira indietro il trogar

molto tiro l'indietro molto basta così fammi andare la fammi andare la fammi andare la fammi

andare la fammi andare la tirala verso la tua sinistra sinistra del paziente fammi andare la

fammi andare la ok che dici tu perfetto dieci secondi e fuoco ah ma devo sparare pure e vedi

Dammi da aspirare, dammi, aspetta un attimo, come si chiama, Borelli, puoi incominciare, dammi un disettore, puoi mettere un fregam o comunque un nutrizionale,

cacciate dentro il sondino

il

come si chiama

cacciate dentro

il trogar

che

è in

boh

perfetto

ok

vieni

adesso

l'anastomosi diventa

semplicissima

dammi

una

giovane corta

dammi una giovane corta

dimmi

cosa stavi dicendo

ok

dammi l'aspirare

spari ancora un colpo

per

interrompere lo spazio

no no adesso chiudo

chiudo adesso questo

e poi

lo sparo dopo, prima lo chiudo

dimmi cos'è

alzalo questo per favore

speriamo che arrivi il fregam

tienilo così

potremmo anche spararlo

ha ragione il mio grande amico

dammi da sparare

e poi così possiamo infossare quello che vogliamo

ok

chi te l'ha detto bianca?

a oro

tiro la verso di giù

tiro la verso di giù

ok aspetta che faccio così aspetta che faccio così ok tira verso di giù tira verso di giù

tira verso di giù ti piace tira ancora aspetta che l'angolo un pochino di più si lasciati un

po di tessuto si no ma prendete agevole la chiusura poi tira verso di te così il

Il sondino non c'è ancora dentro? No? Perfetto. Ci siamo? Avete messo il sondino? Ok.

Tenetemi il trocar. Fammi vedere qua che cosa c'è. Un'altra? No. No, è sezionale.

Dammi da tagliare. Poi facciamo la prova. Tieni. No, aspetta un attimo. Aspetta un attimo.

tieni fai vedere pulire l'ottica via via via via aspirami aspetta che arrivo eh ok

aspetta aspetta prendi in margine tu questo prendi in margine non c'è ancora qui eh una

pinza c'è Borelli è probabilmente arrotolato eccolo qua eccolo qua ferma ferma ferma caccia

caccia caccia spingi va bene va bene va bene allora va bene adesso prova a tirarlo indietro

per vedere che non sei arrotolato prova hai resistenza basta basta fermati basta basta

va bene dai punti vai a vedermi dietro me lo sposti un pochino anche così via usi fili

normali o con le ancorette con le ancorette no con le ancorette con il

up try adesso lo vedi adesso te lo faccio vedere con no non lo uso quello

lì perché lo sai cosa c'è è un bel filo sì però non lo puoi fare scorrere se ti

si inciampa avanti e indietro tu dici parli quello che ha tutte le

non facciamo nomi ma

unidirezionale

si

si si

praticamente

si si

ok

quanto è lungo quel filo?

10 cm

10 10

standardizzato

mai 11 mai 9

questo

da 12 nella sutura

di un moncone

di un'anastomosi

allora 12

ma te lo prepara

la tua assistente al tavolo?

eh sì ormai

che si chiama scusami?

Petronilla Castagna

detta anche Petrus Bunecamp

perché è molto potente

se non stai attento ogni tanto

ti fa

quando la senti che tossisce

ci deve essere qualcosa che non va.

Ti devi cominciare a preoccupare.

Eh sì.

Ma anche infermieristicamente hai sempre per l'intervento tendenzialmente la stessa equip?

Sì, beh noi abbiamo l'equip per le saloperatorie destinate, non abbiamo chi capita capita.

Ma sei un fortunato.

Eh beh.

Quando si dice la provincia.

C'è un motivo per cui poi alla fine, hai capito?

Vedi, uso, io non lo so cosa tu pensi, ma io per esempio uso ormai soltanto in aperto, laparoscopico, soltanto monofilamento. Io l'intrecciato lo uso, lo chiamo filo di scarto, lo uso per le legature. Non so cosa ne pensi tu.

No, sono assolutamente d'accordo.

Vai dentro con l'ottica?

vai dentro con l'ottica

scusa che devi fare il gasografino in quarta giornata

no in quinta

scusate mi sono

intrecciate le dita

no in quinta giornata

ma ciò nonostante

in seconda giornata

incominciamo

a dargli dal

sondino nutrizionale

un pochino di

di liquidi e quant'altro

anche perché in effetti

il problema della fistola radiologica

sull'alimentazione di stale non è che modifica modifica semplicemente il fatto che tu gli fai

togliere o meno la nutrizione gli fai togliere la nutrizione però se la fai diventare spontanea da

questo da questo punto di vista devo dire che anche qui tu dici la provincia c'è una cosa

Bellissima cosa perché c'è questo gruppo che si interessa di nutrizione, ciascun reparto ha il suo referente, i farmacisti ti preparano tutte le sacche che vuoi.

Le sacche ormai sono standardizzate, però capita che qualche volta ne facciamo qualche una di tipo personalizzata.

Si sta proprio bene.

Adesso vivi a Milano o vivi lì?

Io ho 34 anni che vivo a Rivolta, 34 anni, accanto al parco della preistoria. Uno dei dinosauri sono io. Campolungo, come si chiama? Borelli?

Ti chiedo adesso la cortesia, tra poco, non dal Frecam, ma con un sondino, anche con un Nelaton, come al solito, un Nelaton corto, messo in faringe o comunque nelle prime porzioni dell'esofago, facciamo la prova con il gastrograffin.

Scusa, con lo blu di metilene.

E vabbè, ragazzi, adesso non è che dovete assaltarmi in questa maniera perché...

Mi dai la bipolare? Quando sei pronto me lo dici?

Sì, mi dai la bipolare?

Beh, ma è un bel camposangolo, eh?

Pedale destro? Grazie, Pietro.

Mi dai da aspirare?

Mi dai una Giovanna grande? Aspetta un attimo, ok, aspetta fammi vedere, ok vai, ne devi mandare dentro 100, poi mi dai due puntini per fissare il moncone sopra, stai iniettando? Stiamo facendo la prova col blu di metilene?

Sì, avvicinati con l'ottica per favore, fanne, fanne, fanne ancora.

è bello anche il colore

della ansa

ok va bene così

non abbiamo problemi

su questo

andiamo a fare

quella che il mio amico Panzera

chiamava la L

tienimi su per favore

va bene basta così

perfetto

prendi la tua pinza e fai questa manovra

perfetto

vai vai vai

basta, non ti muovere da dove sei

don't move

yourself

esatto, my brother

mi puoi dare qualche puntino

una mezza continuetta

o qualche puntino a separato, come vuoi

ok?

grazie

dammi il crochet prima

adesso

con quante

trocar stai lavorando?

4

Quattro, scusa cinque, pardon, cinque nel senso tre operativi e due di supporto, uno destro e uno sinistro.

Uno per il fegato e uno che ti teneva prima lo stomaco.

Ma lo sai che io ho un terrore fobico non tanto dell'anastomosi rettale quanto di questo tipo di anastomosi.

Cioè la convinzione mia è che l'anastomosi nel retto, la fistola dell'anastomosi rettale nel 99% dei casi è conservativa.

Qui una fistola nel 99% dei casi qualche problema più grosso te lo dà.

Per cui sono meticoloso, questa aggiunta che normalmente si potrebbe anche non dare, a me piace darla.

I fatti ti danno ragione?

Ma i fatti mi danno ragione, perché sul fistulo esofagea penso che abbiamo un'incidenza, non dico pari a zero, perché sarebbe come dire, nessuno ne ha mai a zero, ma piccole fistule radiologiche di nessun effetto clinico importante.

Non abbiamo mai avuto delle scienze massive, mollato, eccetera, eccetera.

Avvicinatemi un attimo perché si è... esatto, basta, perfetto.

Si è torto, un attimo, avvicinati.

Ok, scusate, parlandomi si erano intrecciate un po' le dita, ma non è un grande problema.

Ok, aspetta che recupero, aspetta che recupero.

Così... oh, guarda che bella.

Adesso do l'ultimo punto.

Fammi rivedere un attimo che rinforzo tutto.

Bene, perfetto.

Ok, dai, basta.

Quindi proteggi l'anastomosi appoggiandoci sopra l'ansa.

Sì, faccio una dorre di fatto.

Ok, basta.

Questo e dammi il...

Più che l'anastomosi mi preoccupa il moncone.

Io proteggo di fatto che nella sezione poi vedi che diventa verticale e rettilineo la sezione sull'esofago.

Aspetta un attimo, dammi ancora il portaraghi, voglio vedere se non tira troppo questa situazione qui.

Mi sembra bello morbido.

No, basta, taglio, ok, guarda se c'è l'ago, c'è, andiamo a vedere con le pinze sotto, mi dai per favore il trend, aspetta fai vedere perché ti sei perso, dai andiamo a vedere l'anastomosi sotto da fare,

Allora, guarda dove è, adesso poi vedremo, è un po' arricciato, aspetta un attimo, il fregam, ok? Allora, mi dai per favore il centimetro, i 5 centimetri, alza il pegato, no i 10, aspetta, aspetta, alza, i 10, questo è il mio misuratore, i 10, ok?

Ne faccio 40, 1, devi girare molto il paziente verso di noi, 2, ok, fai vedere la punta dell'estensione, no, fermati, ok, conflittualizzo con che cosa io, ok,

Sei d'accordo Mario? Certo. Ok, via questa roba qui, allora, tira su il colon, alza ancora un pochino il colon, ok, ok, perfetto, ok.

Ok, Joe, Ale, prendi e tira in alto questo.

Buon, tienilo così, perfetto, va bene, basta così.

Basta così.

Ok, mi dai per favore un crochet?

Dimmi, dimmi Ale.

Ecco, si potrebbe anche quando hai usato l'Alexis,

magari poi chiuderlo per togliere il pezzo.

Sì, certo, certo.

Perché queste non sono più fasi interessanti dell'intervento, se vuoi.

anche perché uno quando arriva qui

arriva stanco normalmente

ma sai che noi

ringraziando a Dio

abbiamo il fisico

tu del golfista

e io del giocatore di poker

certo

dammi un'altra

che poi diciamo

il fisico è uguale no?

hai smesso di fumare o fumi?

no ho smesso

devo dire che

ne fumerò una ogni due

tre settimane

quando magari c'ho voglia

ma non sono

un nicotino dipendente

per cui anche se ne fumo una non succede niente

ho perso tanti vizi

questo non è bello

alla lunga

lo so ma d'altro canto

hai capito

adesso ho bisogno

di una manovra molto interessante

che è la solita

che mi rettilinizzano

no, mi devi dare

una pinza nella mano destra

perché entro

suturo questo con la sinistra

ok? perfetto

state bene così, benissimo

che meraviglia, ok

via con la mano sinistra

estraete il trocar

dell'ecellon

basta, ok

no, non ti muovere con l'ottica

stai facendo un lavoro

che credo

probabilmente è così egregio

che ti sarà risultato casuale

però

che dici tu?

è fantastico guarda

hai un gestore

di telecamera che te lo invidio

senti fai una cosa

tiralo

fai vedere un pochino di più

te lo mando per un po'

di tempo

vuoi dire che è la mia punizione per oggi?

per di commentato?

secondo me

lui dopo oggi, dopo questo che tu gli hai detto

viene da me nello studio

professore le devo parlare

io mi vedrei

molto bene a Milano

aspettate un attimo ragazzi

adesso stiamo facendo il cinema

e mi sono perso, eccomi qua

ok, e che dobbiamo fare

e che dobbiamo fare

no, non

scusate, ok

vedete, se io la tengo

si, tranquillo

così, tienela così

tranquillissimo, sono

assolutamente di mano

come diceva l'amico mio

qual è il problema, perfetto

si ma va bene così dai, anche se non è

fammi centrare

fammi solo

vedere la punta

della macchinetta adesso

aspetta un attimo

ok, fammi vedere la punta della macchinetta

perfetto, si

dammi ancora adesso

Adesso il lap trai, spara tu che ti viene di mano, sparo io perché tu non ti fidi.

Dammi una pinza, perfetto, dammi da aspirare.

Che tempi abbiamo?

Oh, ma allora sarà contentissimo Giorgio, non gli ho fatto perdere neanche un minuto, compreso l'arteria.

Allora, adesso c'è la grande manovra che fa contento Alessandro sempre,

lui vuole arrivare a questo momento, di tutto il resto non gli interessa niente, bravo, così al solito, bravissimo, ok, dammi il punto, così, il punto, non vi muovete dove siete ragazzi, la situazione diventa quasi tragica, abbassate il letto per favore,

vicinati

una delle cose che sembrerebbe stupide

quando passano nel trocar

gli aghi

la punta gratta un pochino

punge di meno

è punge di meno

è una stupidata però è così

non ti muori da dove sei

che però stai facendo un lavoro buono

per cui siccome non serve nient'altro

lasciala

Ok, cambio senso.

Entra.

È vero, sembra che punga poco.

È vero?

Sì.

No, ma sento io proprio la difficoltà di entrare.

Dall'era prendi la ansa, questa che viene giù dallo stomaco,

e tienela tirata verso di te in maniera che non mi caschi.

Prendila, prendila qua, prendila, prendila anche più distante.

fuori campo, lì

alzala, tienila verso l'alto, perfetto

bravissimo, eccezionale

grande, grande

ma poi capiscono

subito al primo colpo

ma lo sai che gli ho fatto fare un corso

accelerato di siciliano?

ah mi

hai capito

con qualche piccola testa di cavallo

ogni tanto ti richiamo a casa

quando la mattina

loro tornavano che avevano trovato la testa

di cavallo, mi salutavano

professore, buongiorno

ha bisogno del caffè, con quanto zucchero

noi scherziamo

ma ve li ricordate i tempi

quando volevano che gli portavano il caffè

che cazzo

noi siamo arrivati sempre

troppo tardi

siamo arrivati noi, in momenti

voglio dire, primario

piccolo sputo in faccia

c'è una volta

andavano a posteggiare la macchina

la suorina che gli portava il caffè

con i biscottini

adesso se mi senti

nel pomeriggio

adesso dimmi

non ti sento più

sono io ancora

ma non ti ho sentito

no

dicevo adesso se chiedi il caffè

diventa mobbing

se chiedi il caffè

magari te lo portano

anche a Gaspar e Biscotta aveva chiesto un caffè

no no no ti denunciano è molto meglio

ti denunciano e vogliono i soldi

ah esatto

e chi?

c'è pure un americano dopo

eccetto

allora siamo internazionali

comunque devo dire che sei

quello di dieci anni fa

come spiegato

Mario è a noi che ci cambia

se non in peggio

sicuramente

Che bello sentirti però

ogni tanto sai che noi

l'unica cosa che secondo me

non dovremmo perdere ma purtroppo

questa vita

è i contatti umani

che ci permetterebbero magari di avere

una vita un pochino migliore

sai quante volte abbiamo

via facebook, via cosa abbiamo detto

con il gruppo di San Paolo

ma facciamo eh

non siamo mai riusciti a farlo

non siamo mai riusciti a ritornare

un attimo insieme

e beh

qualche d'uno è rimasto

Verderame, un po' di gente è rimasta ancora

il Paolo Franchi

ho capito

De Monti è andato

a inseguire

i Franchi

era l'unico che riteneva

non fosse stupido

giustamente

bene, per la legge

sulla privacy non facciamo altri nomi

perché potrebbero essere irriverenti

Certo, certo.

mi hai avvantaggiato

quasi come uno dei miei collaboratori

adesso questo noi chiudiamo

con il lap trae

e se è vero Dio Padre Onnipotente

abbiamo finito

hai fatto un ottimo lavoro

sai che i miei complimenti

sono sinceri

grazie veramente

li accetto perché so che sono sinceri

e ti ringrazio veramente

sei una persona

che già stimavo di prima

adesso ti devo anche pagare il caffè

quando ti trovo

gli diamo l'ultimo passaggio

e uno

e due

e ricordati che il meglio

è nemico del bene

assolutamente

del bene con l'abbi però

beh dovrebbero fare un palazzini

ogni due o tre mesi

così ci si ritrova

una volta opero io

mi commetti tu e viceversa

quando parlerò con Giorgio

esigerò che insieme alla diretta

mi assegnino

il commentatore ad hoc

esatto

l'avete preparato l'Evigel

diamo una spruzzatina di Evigel

per fare contenti anche il mondo

tutta la sola zona

andiamo a verificare un attimo

tirami su bene

tirami su bene, perfetto

ok, va bene

dammi l'aspiratore

perfetto, perfetto

perfetto

senti, ma Roberto

Roberto, dove è il mio Roberto? Senti, gli diamo due punti qua? Ascolta, mi dai per favore un... che dici tu? Gli diamo due punti qui? Dai, chiudiamo anche questo. Dammi un punto senza l'uptrack.

Tu ti dovresti interessare a che ora è lo slot del pomeriggio per me.

Quelli successivi dovrebbero partire a luna.

beh non credo

perché tu dici

conflitto

c'è una sola situazione per fare conflitto

bravo

ok faccio così

il fegatello

ok

fatemi

un po' di campo

si si certo

tu riusciresti a darmi due lap 3

perché

è meglio se no magari ti si lacera un po'

ti rendo molto

No, no, ma a parte che forse non riesco neanche, non riuscirei neanche a...

Ce l'hai l'Aptrai?

Sì.

Ok.

Anche l'altra?

Vai su con l'ottica?

Dammi una pinza?

Ecco, sicuramente magari non avrà problemi col tumore, morirà intossicata dall'Aptrai.

Bene.

Signori, si nasce.

Allora, preparate l'Evichel.

Giovanni, io ne approfitto per salutarti.

per farti i complimenti

di tutta la sala

che molti occhi hanno seguito

il tuo schermo che oltretutto

era in una posizione privilegiata

grazie

e complimenti ancora

e spero di vederti prestissimo

e mi devi pagare pure il caffè

ciao

ce l'abbiamo allora

guardami verso l'ilo

epatico

ok

ok

ciao Stefano, grazie

Stefano Bovera

ma sei rientrato adesso?

bravo, bravo, bravo

sei stato comunque utile nella prima parte

della mattinata, mi sono dimenticato

di ringraziarti, ma

era doveroso, veramente doveroso

ok

allora

puoi mettere per favore

dagli il fermo

come si chiama

metti in trend

no no va bene così

mettilo sullo zero

Vittorio

vuoi farmi bruciare un attimo qua

dammi il bipolare

niente

tranquillo

il

il

volevo dire che sei ancora in collegamento sì certo grazie ma noi siamo ancora qua esatto

mettiamo il nostro bel drenaggio tieni grazie poi puliamo aspetta un attimo aspetta non ti

ti muore a 2,6, non ti muori,

ok, vai,

togli il trograde e dammi il drenaggio,

accendete la luce da fuori un attimo,

togli il trograde,

facciamo un segnale,

ma io penso che noi possiamo chiudere il collegamento,

l'unica cosa,

l'unica cosa che,

no, no, puoi chiudere,

si, si, puoi chiudere,

la cosa fondamentale,

puoi chiudere, la cosa fondamentale

vi saluto tutti

vi ringrazio

no, ringraziamo noi te

sia per quello

che ci hai fatto vedere, poi ti ringrazio

a Palazzini ovviamente

per tutto il tempo che ci hai dedicato

e io ti saluto

e ho torzilli

e rosati

grazie, grazie

un carissimo saluto a tutti quanti

ciao