Tiroidectomia totale con approccio transascellare robot assistito con utilizzo di piattaforma “da

Buongiorno a tutti, ringrazio il Palazzini per l'accoglienza e i moderatori e il gentile

auditorio. Allora, riporto un caso di tiroidectomia totale transasciallare destra per un carcinoma

papillare di 15 mm del lobo destro, lobo sinistro indenne in una paziente di 22 anni. Allora,

l'incisione viene effettuata lungo il pilastro posteriore, cioè il bordo posteriore del pilastro

l'anteriore dell'ascellare, poi si prosegue la dissezione lungo il muscolo pettorale,

stando attenti a non rovinare la fascia del muscolo, altrimenti si potrebbero causare

dei fenomeni di parestesia della paziente. Dopodiché si entra, dopo essere passati

Oltre la clavicola si entra nel collo, qui si incontra il musto stenocleidomastedeo, si vede chiaramente la differenza dei due capi e si passa attraverso questo spazio per entrare nella loggia tiroidea.

Successivamente si incontrano i muscoli pretiroidei che vengono incisi e separati dal lobo tiroideo per raggiungere il nostro target finale.

Tutta questa preparazione, tutto questo accesso viene eseguito sotto visione diretta e con la paziente in posizione supina, il braccio reclinato nella posizione di cheda modificata e con l'utilizzo come si può vedere anche di un retrattore con una fascia illuminante.

Qui c'è il posizionamento del retrattore autostatico che è quello modello di Modena e in questa fase invece si va a posizionare il robot modello XI di ultima generazione.

La differenza rispetto alla tecnica di Shung che è quella che viene utilizzata in tutto il mondo, nella tecnica che utilizziamo noi si vanno a posizionare i tre bracci, questo ci consente di aumentare l'ergonomia e di diminuire l'incisione.

Qui ci sono alcuni reperi anatomici, è stata indicata la vena giugolare, dopodiché in questo primo step si va a sezionare il peduncolo superiore.

Qui viene isolato, notare come anche senza l'utilizzo di un quarto braccio la trazione è efficace,

in questo caso si traziona il lobo caudalmente per stirare i vasi del peduncolo superiore che vengono tagliati con il bisturi al trasuoni.

Dopo aver sezionato il peduncolo superiore si procede alla sezione parziale dell'istmo, quindi bordo superiore e sezione parziale dell'istmo.

Già si vede la trachea ampiamente liberata e dopo questa fase di mobilizzazione, che ci dà un pochettino più agio, si vanno a isolare gli elementi nobili dell'intervento, ossia il nervo ricorrente che sta per apparire e invece la paratiroide inferiore che abbiamo identificato prima.

prima. Dopo aver identificato il nervo si passa sul piano tracheale, che è un'altra fase

dell'intervento invece molto sicura, perché la trachea ovviamente è una struttura rigida,

facilmente identificabile e difficilmente lesionabile, e si va a completare anche qui

la mobilizzazione, quindi si completa la sezione dell'istmo e si va a completare ulteriormente

la mobilizzazione sul piano tracheale. Adesso il nervo ricorrente viene isolato definitivamente,

si passa anche sopra la paratiroide superiore che quindi viene lasciata. In questo caso

l'utilizzo della Maryland bipolare ci dà anche la possibilità di coagulare dei piccoli

sanguinamenti per fare un'emostasi di seconda intenzione e quindi adesso abbiamo appena

completato la prima lobectomia. Qui si vede tutte le strutture anatomiche, le due paratiroide,

il nervo ricorrente che entra in laringe e diciamo una tiroidectomia totale. Adesso approcciamo

la seconda lobectomia, quella controlaterale che effettivamente è quella più complessa

delle due. Si libera lateralmente il lobo, si traziona anche qui caudalmente il lobo

per mettere in trazione i vasi del peduncolo superiore che vengono sezionati anche questa volta con l'utilizzo del bisturio del trasuoni.

Abbiamo osservato in una casistica di circa 500 casi di tiroidectomia non abbiamo mai avuto un sanguinamento dal peduncolo superiore,

segno che effettivamente il bisturi armonico applicato con la chirurgia robotica è molto molto sicuro

qui intanto si vede il nervo ricorrente controlaterale che abbiamo identificato

diciamo trazionando cranialmente il lobo e invece spostando medialmente con l'aspiratore in basso la trachea

Il nervo ricorrente che continuiamo a seguire, anche qui il più possibile, in questo caso siamo riusciti a farlo fino al punto di ingresso in laringe, anche se non è sempre possibile farlo, e andiamo a sezionare tutti i vasi arteriosi laterali della tiroide, sempre avendo il nervo sotto controllo e quindi in completa sicurezza.

Il chirurgo in questo caso, come si vede adesso in questa fase, completa la resezione del lobo controlaterale mantenendo un piccolo frammento di parenchima tiroideo indenne a protezione del nervo ricorrente,

Ormai è stato accettato essere una pratica decisamente sicura che diminuisce la possibilità di paralisi ricorrenziale ma invece non va a modificare l'outcome oncologico.

Questa qui è la visione finale sul lato controlaterale e questa invece è la chiusura a strati dell'accesso chirurgico, non si va a posizionare il drenaggio in questo caso e si fa un'intradermica.

I risultati di questo intervento sono decisamente eccezionali per quanto riguarda il risultato cosmetico che poi è l'unico outcome veramente importante per il quale viene effettuato questo intervento.

Grazie a tutti per l'attenzione.