Management delle ernie ventrali nel paziente obeso candidato a chirurgia bariatrica A. IOSSA (Roma)

Ciao, la seconda lettura è Angelo Iossa che anche ci parlerà di un argomento che abbiamo accennato adesso,

cioè il paziente obeso, quindi l'ernia e ventrali nei pazienti candidati a chirurgia bariatrica.

Grazie, buongiorno a tutti, grazie per l'invito.

Parlerò di un capitolo piuttosto spinoso che è quello del management dell'ernia e ventrali nel paziente obeso candidato a chirurgia bariatrica.

Facendo un rapido background, la situazione USA e il Regno Unito mostra che il numero

di laparotomie è sempre piuttosto alto, soprattutto nel Regno Unito abbiamo la capacità di tirare

fuori dei numeri più precisi, quindi parliamo mediamente di numeri alti, 350 mila negli

Stati Uniti tra i 60 e i 120 mila per anno nel Regno Unito.

Il timing per l'emergenza della parocele è soprattutto dopo il primo anno, quindi questo è il motivo che cozza poi con il follow-up, perché mediamente il follow-up, se non in centri dedicati, è difficile da mantenere per periodi piuttosto prolungati, ma l'incidenza in realtà della parocele post-incisionale è alto dopo il primo anno.

I fattori di rischio sono molteplici, sono legati a collagenopatia, ma quello, il diabete, l'uso di cortico-steroidei, l'età, il fumo, ma soprattutto sembrano non modificabili e a volte messo tra i fattori di rischio non modificabili l'obesità.

Questo però va considerato nell'ambito di un valore molto allarmante che il 90% dei pazienti con una recidiva ha un BMI superiore a 30.

E quindi questo è un fattore più importante probabilmente dai fattori di rischio perché messo tra gli immodificabili in realtà è ampiamente modificabile.

Questa è l'incidenza dell'obesità nel nostro Paese, sappiamo tutto della distribuzione, più che altro è nel centro-sud maggiormente, il tasso di obesità adolescenziale è piuttosto alto, per cui è un problema con cui ci misuriamo quotidianamente.

e associare una patologia benigna ad una patologia che è benigna ma ad alta mortalità e morbidità come l'obesità

è un capitolo da affrontare in maniera molto seria e multidisciplinare.

Sappiamo tutti che in realtà, se siamo in update con la letteratura, l'obesità patologica si tratta con la chirurgia,

che ancora si ostina a trattare l'obesità patologica fuori dalla chirurgia e in realtà va un po' contro delle evidenze,

Queste sono fino al 2005, ma in realtà ne seguono altre di consensus che dicono che l'obesità è una patologia di interesse chirurgico per la sua risoluzione.

Ma c'è un consenso nei pazienti che sono obesi e hanno un ventralernia?

Questa è una review, tra l'altro che include un caro amico italiano, il professor Lomanto.

Il quesito è sempre lo stesso.

Che fare nel paziente obeso con un ventralernia?

Trattare l'obesità, trattare l'ernia, trattarle entrambe.

e in che timing rispetto all'altro e qual è l'indicazione.

Il primo scenario è un paziente che è candidabile a chirurgia bariatrica.

Le linee guida parlano chiaro quali sono gli indici di massa corporea

in cui il paziente può accedere alla chirurgia dell'obesità,

quali sono i fattori limiti di età, anche questi modificabili se fatti in centri specializzati,

ma le linee guida sono molto chiare, sono scaricabili, sono visibili a tutti,

sia a pazienti che a colleghi medici.

la riparazione in un unico tempo è molto spesso consigliata

gli studi sono molteplici, sono numerosissimi

a partire dal 2004, questo è il lavoro che include

Schauer che è una figura di riferimento per la chirurgia bariatrica

parlava di GBP, di gastro-bipass

55 pazienti in cui l'intervento era stato eseguito

con un comitante ad una riparazione con punti dell'ernia

e gli altri invece trattati con una protesi biologica, quindi 12 pazienti, 14 pazienti in cui l'ernia era stata differita rispetto alla procedura bariatrica.

Quello che è successo è questo, con un follow-up oltre due anni, il recurrence rate, quindi la recidiva altissima, 22%,

nei pazienti sottoposti soltanto a riparazione con sutura, 0% nel gruppo MESH, ma soprattutto se non il fatto di ripararla in due tempi

esponeva a quel problema lì, che i pazienti ritornavano con un'ostruzione intestinale.

Nel 2008, continuando, c'è stata ancora un'altra presentazione di case series, 15 pazienti, 8 riparati soltanto con una sutura, 10 riparati con mesh, era una proceed, ha un follow up di 14 mesi, medio tra 4 e 30.

Il small bowel obstruction, quindi l'occlusione intestinale o l'infezione, era nel 25% nei pazienti con una riparazione primaria, 0% dopo mesh.

Ancora continuando ci sono altri report 2013-2015 fino al 2019 e gli outcome sono assolutamente positivi per la riparazione consensuale, quindi concomitare nello stesso tempo chirurgia bariatrica e riparazione dell'ernia,

Sia in termini di recidiva, 0,1% quando abbiamo visto tassi fino al 22% soltanto per la riparazione primaria, e soprattutto quello che è importante è il secondo lavoro, quello del 2015, in cui si vede che nella mortalità e nella morbidità aumentano se uniamo una seconda procedura.

Quindi quello non cambia l'outcome del paziente, a meno che non sia un paziente estremamente critico, ma questo rientra nei casi limiti.

La letteratura va ancora avanti, vi ho riportato giusto esempi, ma moltissimi praticano l'intervento in maniera concomitante, quindi non è una cosa che si sta inventando.

Ci sono tantissimi studi che riportano valutazioni di interventi bariatrici qualsiasi tipo e riparazioni di ernia ventrale anche con protesi senza riportare tassi allarmanti né di infezione della protesi né di infezione legata a complicanze di tipo chirurgico bariatrico né di mortalità né di morbidità.

Quindi è un'evidenza, in realtà esiste letteratura su questo.

Sulla riparazione consensuale, questo è l'evidence summary, cioè quello che è il riassunto delle evidenze, è che la riparazione in un unico tempo è sicura.

Quello che cambia è la durata del ricovero per la movimentazione del paziente del dolore, può cambiare di qualche giorno la durata del ricovero.

L'intraperitoneal è la scelta preferita, ci ha fatto vedere prima il dottor Cesari che di quanto sia efficace la riparazione dell'aparoscopico,

ovviamente l'intervento bariatrico e la paroscopica nella maggior parte dei casi

unire una procedura alla paroscopica è assolutamente indicata

la riparazione soltanto con sutura, trasfissa, continua, quello che sia all'interno del corpo

ha oltre il 50% di recidiva cumulative sulla letteratura

e soprattutto espone il rischio di incarceramento postoperatorio

perché i punti possono saltare da una parte all'altra della parocera

e quindi esporre l'incarceramento di un'anza nel postoperatorio

Quindi a quel punto, se c'è soprattutto nei pazienti con un'ernia ventrale in cui non ci sia intestino ma solo grasso, è meglio, se non si vuole riparare, non fare nulla su quell'ernia.

Se la si vuole riparare, esporre bene il difetto, porre una rete intraperitoneale nelle maniere che insegna la laparoscopia, quindi rispettando gli overlap della protesi.

Lo scenario 2 è quello del paziente non candidabile a chirurgia bariatrica.

Gli esempi sono vari. I pazienti che già hanno avuto un intervento di chirurgia bariatrica non ne vogliono avere altri se non sono complianti con la chirurgia o che non sono suscettibili di trattamento chirurgico, quindi fuori indicazione.

Gli ampi difetti addominali maggiori di 12 cm normalmente è difficile da trattare in maniera concomitante proprio per la disposizione delle droghe, diventa estremamente complicato maneggiare entrambe le patologie, la perdita di domicilio, la sindrome terenziale totale con un grosso punto interrogativo ma viene sempre inserita tra le controindicazioni relative a fare due procedure nello stesso tempo e la scarsa qualità cutanea o le ernie in urgenza.

Infatti, partendo sempre da un presupposto,

che se un paziente è in sovrappeso obeso ha tassi di recidiva assolutamente più alti

di un paziente che non è obeso e che l'unica vera variabile di recidive è proprio il BMI

perché aumenta ad ogni unità di BMI di 1.1 il rischio di sviluppare una recidiva.

Quindi immaginate cosa significa fondamentalmente un paziente con 45 di BMI su recidiva

possiamo arrivare a oltre il 30%, per cui il dato è molto indicativo.

Quindi ostinarsi a operare ernie sintomatiche non in urgenza, senza trattare l'obesità,

espone a questo tipo di rischi.

Per cui l'obiettivo primario è ottenere comunque un calo ponderale.

Se il paziente non vuole fare chirurgia, non può fare chirurgia, va valutato il calo ponderale.

Le possibilità sono varie, ci sono studi sulle diete veri low calorie,

Sono sotto le 800 kcal, però ad alto contenuto proteico.

Il calo ponderale atteso è del 12-20% del peso iniziale.

Ci sono degli studi che lo dimostrano e fanno vedere che di questi 25 pazienti che avevano obesi con un'ernia ventrale

era stato ottenuto un calo del BMI di 9 punti in circa 17 mesi.

Soltanto 3 hanno avuto una sintomatologia tale da anticipare il trattamento dell'ernia.

Gli altri hanno potuto aspettare il calo ponderale prima di essere sottoposti alla riparazione dell'ernia ventrale.

Esiste anche una possibilità endoscopica, ce ne sono varie possibilità endoscopiche,

quello che ha un po' di letteratura su questo topic è il posizionamento di pallone intagassico.

Si tratta di 25 pazienti, alto successo preoperatorio, arriviamo all'88%,

per cui si è riuscito ad ottenere un calo ponderale prima della riparazione

e quindi a fare una riparazione dell'ernia più efficace e con meno rischi di recidiva.

Il caso limite è ovviamente l'ernia complicata, intasata o strozzata, qui non c'è discussione.

Ovviamente non si si manda la chirurgo bariatrico, che fa anche parete,

la si tratta, l'intervento chirurgico è mandatorio, come farlo, open e laparoscopico,

questo dipende dall'esperienza del centro e non c'è letteratura,

nessuno mai potrà dire che se avete trattato un'ernia in urgenza e non obese

dovete fargli prima una sleeve o un bypass, fuori discussione.

L'ernia complicata va trattata come tale, per cui trattata secondo le specifiche competenze dei centri.

Cosa dicono le liquide? In realtà molto poco.

Questa è quella che include l'International Endoernia Society del 2014.

L'unica cosa che dice è che l'approccio laparoscopico va preferito nei pazienti obesi.

Il difetto ovviamente nella maggior parte dei casi è più largo di quello che è nella normale popolazione, quindi normo peso.

I difetti da 8-10 cm devono essere valutati nell'ambito della possibilità di ottenere un buon overlap, un buon fissaggio, come ci faceva vedere prima il dottor Cesari.

L'Italia ha messo una grossa firma su queste guidelines, sono del 2015, includevano la SICE e l'European Hernia Society Endorsement.

e quello che viene fuori da queste linee guida è che l'approccio alla paroscopica è assolutamente raccomandato nei pazienti obesi.

Non si fa menzione ovviamente sulla chirurgia bariatrica perché è una linea guida focalizzata sull'approccio mini-invasivo alle ernie.

Per quanto riguarda invece il position statement, questa è una società che si occupa di chirurgia bariatrica e metabolica,

ha voluto fare uno statement che è assolutamente stato importante perché ha messo un punto, comunque ha cercato di capire che cosa fare nei pazienti con un'ernia ventrale candidabile a chirurgia bariatrica.

Quello che dicono e confermano i dati che venivano da tutta la letteratura è che farlo in maniera combinata è sicuro.

Quindi se c'è un'entrambi l'expertise va bene farlo. Il fatto di non poterlo fare, di non poter fare chirurgia bariatrica bisogna pensare a un trattamento in due stage, cioè far perdere i chili al paziente e poi trattare l'ernia.

Tra tutti i metodi per perdere peso, ovviamente la chirurgia bariatrica è quello più efficace, ma questo ce lo dice la letteratura da ormai oltre vent'anni.

Cercando di essere stringenti per essere un po' più precisi su quello che deve essere il messaggio da portare a casa,

è che sicuramente se un paziente è obeso ha un grosso rischio di sviluppare l'erneventrale insieme a tutte le comorbidità a cui si associa l'obesità.

Che il trattamento elettivo senza far perdere i chili al paziente o senza trattare l'obesità è spesso inefficace.

Abbiamo visto quei tassi allarmanti di recidive che si vivono nella quotidianità.

Consensuale il trattamento con procedure bariatriche è assolutamente sicuro.

Ci sono tantissimi studi che lo dimostrano.

Vari tipi di protesi, non è dimostrato un vantaggio rispetto all'altro,

però è dimostrata l'efficacia della protesi nel numero di recidive post-operatorie,

quindi non limitarsi alla posizione di punti.

quando, questo è quello che vi dicevo precedentemente, se non si ha intenzione di trattare la parocele

non va toccato durante la procedura bariatrica, quindi non va ridotto il grasso, non vanno ridotte le ansa

a meno che non sia un intervento derivativo con bypass, per esempio bypass gastrico, minicassi per passo, sadis o quello che sia

ma che necessiti dell'utilizzo delle ansa, allora in quel punto lo si deve per forza trattare

però considerando sempre che la lesione accidentale oppure l'incarceramento totale delle ansie in un'ernia ventrale

a un paziente candidato a bypass può essere una controindicazione all'esecuzione della procedura stessa

e quindi magari mettere già in valutazione che a quel paziente possiate fare soltanto un altro tipo di procedura.

Quindi quando un paziente ha una grossa ernia ventrale ed è obeso assicurarsi che non ci sia impegno delle ansie

o se c'è assicurarsi che siano ben riducibili prima di procedere a qualsiasi manipolazione dello stomaco

tipo creazione di tasche sullo stomaco e poi lì è difficile ritornare sull'anatomia normale senza terminare la procedura prevista.

Quindi assicurarsi sempre che l'ernia, che tipo di ernia sia prima di procedere a qualsiasi procedura e informare il paziente che eventualmente potrebbe avere una procedura rispetto all'altra,

soprattutto in dei casi molto molto limiti. A noi ce n'è capitato uno proprio qualche settimana fa, assolutamente un paziente candidato a un SATIS,

che è una revisione di una sleeve o comunque un intervento malassorbitivo usato come la diversione bilopancreatica,

quindi un intervento malassorbitivo anche come procedura primaria ma soprattutto di revisione

e aveva completamente una perdita di domicilio delle anze all'interno di un grosso laparocele

per cui ci siamo dovuti dedicare prima al trattamento della laparocele e riportare le anze all'interno.

Erano assolutamente maltrattate dalla dissezione e dalla loro riduzione della cavità addominale

quindi abbiamo preferito fare in due tempi, riparare il laparocere riposizionando le anze nell'addome

e poi rivalutare la procedura chirurgica scelta, prima di fare qualsiasi operazione sul duodeno,

perché prevede una sezione del duodeno, una anastomosi con l'intervento.

Per quanto riguarda i pazienti non candidabili a chirurgia bariatrica, preoccuparsi del loro calo ponderale,

le tecniche sono tantissime, i nutrizionisti soprattutto che lavorano per centri di chirurgia bariatrica

sono molto all'interno di tutte le procedure non chirurgiche per un calo ponderale,

valutarlo ovviamente se il paziente diventa fortemente sintomatico o ha un'emergenza,

va anticipato ovviamente, non si aspetta al calo ponderale, però le opzioni sono tantissime.

E per quanto riguarda il trattamento di emergenza, ovviamente è un'eventualità seria in quel caso

cercare di non arrivare a quel punto, ma nel senso i pazienti che hanno un'obesità

e hanno un'ernia ventrale, indirizzarle a un centro di chirurgia bariatrica che magari si occupi anche di parete

e pensare ad un trattamento soprattutto combinato o nelle misure più sicure soprattutto per questi pazienti.

Grazie.

Grazie tante, ci hai fatto una panoramica su pazienti che a volte possono essere un incubo,

specialmente nei centri in cui non si fa chirurgia bariatrica.

Quindi comincia a essere difficile proporre delle opzioni per un calo ponderale preoperatorio perché molto spesso sai bene che la dieta non basta insomma e in genere gente che attività fisica ne fa ben poca.

Quindi a chi come noi lavora in centri dove non si fa chirurgia bariatrica che atteggiamento ci consigli?

Non dico per il paziente superobeso, che in genere andrebbe riferito da voi, ma nel paziente sovrappeso.

Un'altra domanda. Un'altra patologia di cui abbiamo parlato prima con Cesari.

La diastasi, che è molto spesso presente in questi pazienti.

Se trattarla o no? E quando? Le tempistiche.

Allora, per quanto riguarda la sensibilizzazione del paziente,

Noi dovremmo essere d'accordo, consapevoli e coscienti che esiste la chirurgia bariatrica. Molti colleghi ancora rifiutano il concetto che si debba operare un organo sano per curare una patologia non neoplastica ma che fa più morti in numero totale di pazienti per anno.

E quindi conoscere le sensibilità del paziente che lui ha un problema di obesità che per risolverlo dovrebbe essere operato, prima di tutto. Nel senso in accordo con le linee guida, quindi se ha un'obesità di classe 2 con comorbidità, se ha un'obesità di classe 1 con un diabete scompensato.

Queste sono le indicazioni. Per cui conosce, se abbiamo un paziente davanti agli occhi che ha 45 di BMI e viene da noi per l'ernia ombelicale o l'ernia parastomale, parlagli che ci sono delle possibilità, soprattutto per ottenere dei risultati principalmente per noi soddisfacenti e per il paziente in termini di recidiva, spiegagli che esistono modi per perdere peso e che il suo non perdere peso lo espone a quei numeri che ho mostrato precedentemente.

Esattamente. Il consiglio tecnicamente sarebbe quello di sensibilizzarlo, quindi di conoscere che esiste la chirurgia bariatrica e quali sono le indicazioni e saperle proporre al paziente.

Se il paziente non gli si propone la chirurgia bariatrica non la cercherà dal chirurgo e dal comandato per l'ernia, è ovvio.

Per cui bisogna avere la sensibilità e l'approccio scientifico al problema a propogli un trattamento che sia valido nel tempo.

O indirizzarlo a un centro che fa chirurgia bariata che normalmente si occupa anche di parete, quasi di tradizione, perché capita, l'incidenza è piuttosto alta, mediamente quasi tutti i centri bariatici fanno anche chirurgia di parete mini-invasiva.

Per quanto riguarda la parte della diastasi, mediamente se non unito, tendenzialmente non la trattiamo mai.

Nel senso che la diastasi molto spesso varia dopo il calo ponderale, sia in termini di dimensioni che di funzionalità dell'addome,

per cui eventualmente è una cosa che rivalutiamo quando il paziente ha raggiunto il suo obiettivo.

Consensualmente ad una procedura bariatrica è quello che è consentito fare e riparare un difetto erniario.

franco, nella diastasi non rientra tra i tipi di patologie a cui si associa un trattamento

bariatico, normalmente la si lascia lì, la si valuta nel tempo, se diventa effettivamente

sintomatico o problematica lo si procede al trattamento in due tempi.

Grazie tante, domande dall'audience?

Veramente grazie tante, grazie.