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32° Congresso Chirurgia Apparato Digerente anno 2021 Marco Filauro Gastric GIST Surgeons Team: Filauro M. - Ciferri E. - Oliva A. E.O. Ospedali Galliera - Genova S.C. Chirurgia Generale ed Epatobiliopancreatica
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Buongiorno, qua sono il dottor Filauro, stiamo trasmettendo dall'ospedale Galliera di Genova.
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Il caso che presentiamo oggi è un gist gastrico in una giovane ragazza.
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L'equipe chirurgica è composta da me, dal dottor Cifferi, dal dottor Barberis, dalla dottoressa Oliva.
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Al tavolo c'è il signor Bardino e l'anestesista è il nostro dottor Tachizade.
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Quindi possiamo iniziare e tanto che vengono messi i trocar, direi che possiamo presentare il caso clinico.
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Ce lo presenta la dottoressa Alba Oliva.
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Buongiorno a tutti.
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Il caso clinico che presentiamo oggi è una donna di 30 anni con un BMI di 20, ha una storia familiare con il padre con una malattia di Crohn e un'anamnesi patologica remota, semplicemente un'appendicectomia in open a 14 anni.
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La terapia domiciliare della paziente è data dalla pillola estroprogestinica che in realtà ha sospeso da alcuni giorni.
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La paziente è giunta alla nostra osservazione con un dolore addominale, in particolare localizzato in fosse liaca in ipocondrio sinistro e in epigastrio, dolore che lamenta da alcuni mesi di tipo crampiforme associato a delle sudorazioni notturne occasionali.
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È stata quindi in pronto soccorso dove sono stati eseguiti gli accertamenti. I primi accertamenti che ha eseguito sono degli esami amatochimici che non hanno rilevato nulla di rilevante e agli esami dei marker tumorali sono risultati tutti nella norma come possiamo vedere.
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La prima indagine che è stata eseguita è l'ecografia addominale che ha evidenziato in epigastrio, localizzata soprattutto in una sede paramediana sinistra, una formazione tondeggiante solida, disomogenea, di dimensioni di circa 5 cm x 5 cm, con dei rapporti molto stretti con lo stomaco, la coda del pancreas e il lobo sinistro epatico.
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Pertanto è stato ritenuto opportuno eseguire un attack addome con mezzo di contrasto per valutare in modo più accurato questa lesione.
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Lesione che in questo caso si è presentata solida, ben capsulata, con delle lacune all'interno ipodense di aspetto colliquativo.
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La lesione nel complesso sembrerebbe essere ipovascolare con però nella porzione posteriore una piccola area vascolare probabilmente di origine dalla gastrica di sinistra.
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E' stata poi eseguita una risonanza magnetica la quale ha confermato appunto questa formazione solida però in questo caso è risultata più dislocata in epigastrio
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e anche in questo caso ha dimostrato una stretta associazione con la piccola curva gastrica.
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e a questo livello dove appare appunto leggermente più spessita.
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La vascolarizzazione è confermata scarsa tranne che nella zona posteriore
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e diciamo che la diagnosi differenziale che si pone è tra una neoplasia primitiva gastrica
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oppure di origine mesenchimale peritoneale.
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Nelle procedere abbiamo eseguito poi appunto un ecoendo
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la quale ha confermato ancora una volta il nostro sospetto
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e in particolare evidenziato un'area di contatto con la tonaca muscolare della parete gastrica.
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A questo punto è stata effettuata un'agobiopsia della lesione che come vediamo qua ha dato come diagnosi un reperto compatibile con un tumore stromale gastrointestinale
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il quale indice di proliferazione molto basso all'1% circa.
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In ultima analisi è stata eseguita una PET che come vediamo dall'immagine presenta una captazione disomogenea del tracciante con delle aree diciamo marcatamente ipercaptanti e altre invece molto ridotte.
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In particolare nella zona posteriore c'è una captazione importante con un SUV di 19 quindi un reperto che possiamo definire altamente patologico.
4:57
Grazie.
5:54
Grazie.
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Ciao Manu, ascoltami, io sono incastrato qua nello studio perché sono in diretta con un congresso, lo faccio da moderatore, ti giro la mail della dottoressa Garbarino che mi chiede un appuntamento, tu rispondi dalla mail, dice l'interessa dottoressa se vuole passare da me concordiamo oggi.
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la prima esplorazione
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della cavità
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vedete come si presenta la lesione
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su questa lesione si è discusso
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molto con i nostri radiologi
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con gli endoscopisti per
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valutare bene i rapporti con la piccola curva
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gastrica e quindi valutare
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se eseguire una
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asportazione del gist locale
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oppure se
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fosse necessario o ipotizzabile
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una gastroesenzione
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la presentazione sulla piccola curva gastrica con una estensione sulla parete di 4 cm poneva
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questo dubbio e quindi adesso posizionando gli altri trocar andiamo andremo a valutare
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bene questa l'eventualità di dover fare le due tipologie di intervento il troca che sta
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Si sta posizionando in sede paraomelicale sinistra.
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Noi usiamo trocar dilatanti con la possibilità di essere bloccati da un sistema palloncino.
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Sì, ti sento.
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Perfetto, benissimo, grazie.
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Ecco il terzo trocar, sempre in parombelicale destra.
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Tenete presente che questa è una paziente molto magra, per cui avete visto un BMI di 20, quindi molto magra, giovane, per cui vedete le strutture, ecco guardate l'assenza pressoché totale di tessuto adiposo.
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Adesso viene posizionato un quarto trocar in sede sottocostale destra per consentire poi la trazione dello stomaco o comunque per posizionare poi un eventuale lavaggio aspiratore da 5 mm.
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Vorrei precisare che questa paziente è stata valutata anche congiuntamente con gli oncologi per una ipotesi di terapia neoadiuvante con i matini,
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ma questo non è stato riportato nella presentazione, però i test di immunistochimica per le zone erano negativi e quindi la paziente non sarebbe stata sensibile,
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ma comunque i nostri oncologi avrebbero dato comunque un'indicazione, date le dimensioni e poi anche la sintomatologia.
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Ecco, vedete questa è la lesione che presenta, vedete, inaspettatamente anche un'area un po' quasi di, ecco, vedete, molto esogastrica.
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Adesso il problema nostro è cercare di capire quanto è il contatto appunto con la parete gastrica
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se è possibile eseguire
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una resezione tipo sleeve
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oppure se è necessario fare
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una
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una gastro resezione
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stiamo utilizzando
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una colonna esculap
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per adesso
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in 2D
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e utilizziamo
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come device
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un caiman, cioè una pinza
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a radiofrequenza
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vorremmo utilizzare adesso
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Adesso la visione è 3D, anche se poi credo che sul video non si veda la 3D.
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O meglio, che cosa facciamo?
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La posso inquadrare?
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No, il 3D no.
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Ok, ok, ok.
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Sì, lo puoi parlare Enrico.
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Quell'aspetto forse emorragico che c'è in una parte della lesione
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può giustificare la sintomatologia che ha portato la paziente
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a un'osservazione in un punto soccorso di un altro nosocomio
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dove in realtà la lesione non era stata rilevata
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Poi a quel punto è venuto al nostro punto soccorso dove è iniziata la diagnostica e la trafila di cui vi ha parlato la dottoressa Oliva.
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Adesso stiamo isolando la informazione sulla piccola curva.
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Aspetti, volevo chiedere al nostro strumentista come si sta organizzando.
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Ciao il sondino De, il sondino Evi.
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Buongiorno.
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Iniziamo a preparare la signa per la resezione, utilizzeremo delle cariche rivestite perché poi lo lascio spiegare ai chirurghi e al primario.
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Comunque abbiamo a nostra disposizione la strutturatrice meccanizzata motorizzata della signa che ha grandi vantaggi e devo dire un'indicazione anche in questi casi che viene utilizzata anche nel restante tipo di chirurgia.
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Ecco, vedete, questo è il momento cruciale in cui possiamo dire se possiamo eseguire o meno...
15:40
Ok, prepariamo la signa protetta.
15:43
Aspetta, aspetta, aspetta, vediamo bene.
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Allora, scusate.
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Vediamo bene, bisogna isolare ancora un po' la struttura.
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E qui abbiamo...
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questo è il peduncolo vascolare che avevamo già osservato in angiotac
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con una planificazione della gastrica sinistra
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ora il pericolo della resezione qua è quello di creare uno stomaco a clessidra
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è quello che vogliamo cercare di evitare
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l'arteria è questa qua che andiamo a prendere adesso
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Sì, c'è un linfonodo lì, sapete che è GIST?
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C'è un linfonodo a quel livello che va tolto, non sembra patologico, ma comunque questa è una malattia, va fatta anche se sappiamo che il GIST non ha una infusione linfonodale.
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L'infusione linfonodale però qui si vede molto bene, è data appunto, la paziente è molto magra, quindi si vedono bene le strutture linfonodali, vedete?
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Ok, grazie.
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copilota
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l'infonodo
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la piccola curva
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la piccola curva gastrica
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adiacente alla lesione
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e qua c'è un altro
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si mette assieme
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tutte le possibili ipotesi
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di origine di questa informazione
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vengono smentite adesso
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dalla laparoscopia
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perché un po' era compresa dal fegato per cui non si riusciva a capire bene il pedunco o la quale fosse.
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L'infonoide li abbiamo tolti, forse ce n'è un altro qua.
19:56
Tieni su bene il fegato.
20:16
L'istrumento lo conoscete, è molto bello perché è anche orientabile in tutte le direzioni.
20:24
Tieni, tutti assieme.
20:26
Tutti assieme.
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Si vede il pancreas sotto.
20:45
poi parliamo di gist
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per cui non c'è la necessità di fare una rifa
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nell'elettromia estesa
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adesso noi dobbiamo mettere in posizione tale
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da non rendere lo stomaco
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una crescidra
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però mettendolo così
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arriva fino a qua
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fammi veder l'altro
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un po' di restrizione
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glielo daremo sicuro
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un po' di restrizione glielo daremo
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perché
21:12
arriva fino a qua
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mettendo a posto lo stomaco così
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riusciamo a rispondere il più possibile
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Sì, però se sulla parete è interessata.
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Intanto complimenti per il lavoro, per il caso. In questi casi a volte mi è servito mettere un troca da 5 e impanare lo stomaco per facilitare la dissezione con margini sicuri e non spesa.
22:40
così infatti
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esatto
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infatti
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noi preoperatoriamente ci siamo posti
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questa strategia
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diciamo di mettere in tensione
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la parete gastrica in modo tale da cercare
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di risparmiare il più possibile
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cioè estroflettere quanto più possibile
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ecco così, estroflettere
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quanto più possibile e cercare
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di andare su tessuto sano
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ecco
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forse va liberato ancora un po'
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sulla parete posteriore
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cercare appunto di essere flette
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il più possibile la lesione
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per cercare di cadere
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su tessuto indenne
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il rischio qui è di creare
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poi una clessidra
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quindi una stenosi come a me è capitato una volta
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anni fa
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di creare poi
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una stenosi mediogastrica
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che ha richiesto poi un reintervento
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e una gastroresezione
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siccome questa è una ragazza molto
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giovane è quello che vorremmo evitare
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ecco adesso stiamo sentendo
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la sensazione tattile
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la morbidezza
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della parete che sembra esserci
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quindi sembra essere
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diciamo
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fermittente
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vorremmo tirarla su un attimo
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se si riesce
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dimmi
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l'esperienza personale
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in alcuni casi
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ovviamente con un'autorazione più buonosa
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sono rinvitato
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a una
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restrizione
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che puoi cucire
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in un cestato
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ed è quello
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a cui abbiamo pensato
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ti ringrazio perché
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era una possibilità anche questa
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e ti ringrazio della conferma
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tecnica
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anche questo abbiamo pensato
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adesso io credo che in questo momento
25:41
si dimmi
25:50
infatti diamo la stepperata
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bisogna
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tirarla al fuori il più possibile
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ok
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la signa
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ok adesso introduciamo la signa
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carica da
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60 ricoperta
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rivestita
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devo dire che il vantaggio di questa suturatrice
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è che non c'è
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slippering dei tessuti
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quindi mentre si
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sutura, si taglia e si sutura
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non vi è il rischio
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o perlomeno estremamente ridotto
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il rischio
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dello scivolamento del tessuto
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cosa che avviene
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quando
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si usa
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una suturatrice diversa
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dobbiamo trazionarlo molto
26:45
ecco
26:47
cercare di stare il più raso possibile
26:51
alla lesione
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ecco, trazionando molto
26:56
ecco ok, sia lateralmente
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che medialmente
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stando molto rasi
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il più possibile rasi alla lesione
27:03
ok
27:07
direi che si può
27:09
procedere alla sutura
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ora un'altra
27:13
ok
27:25
la progressione della sutura
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è vero che siamo anche molto rasi alla lesione
27:30
siamo rasi alla lesione
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però bisogna tenere presente che comunque
27:35
queste strutturatrici
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in genere strutturatrici
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portano via un po' più di tessuto
27:41
quindi
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adesso vediamo com'è
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quasi sulla parete anteriore
28:15
45
28:16
45
28:17
45 ma non c'è la ricoperta
28:19
ah boh allora niente
28:20
tira un po' là in fondo
28:37
aspetta
28:38
aspetta
28:41
fammi vedere
28:47
aspetta
28:48
fammi vedere cosa facciamo
28:48
fammi vedere sopra
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qui c'è intersezione di sutura
29:40
però ecco, ok, così va bene
30:11
andiamo a controllare l'emostasi della linea adesso
30:24
Andrea togli di nato
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togli
30:26
tieni un po'
30:29
si raddrizza e si tira fuori
30:33
si riesce a raddrizzarlo
30:35
vai un po' più dentro
30:43
no no no non è quello
30:44
si raddrizza
30:45
eccola
31:03
ok
31:04
deve incastrarsi
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adesso la insacchettiamo
31:10
aspetta che bisogna tagliare il forbice
31:12
bisogna tagliare un ultimo pezzettino
31:13
la sutura
31:15
dammi la pinza da prendere
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ecco adesso valutiamo
31:49
lava un attimo
31:51
tengo io aspetta
31:55
lava
32:04
la sutura mi sembra buona
32:11
e non mi sembra che sanguini
32:13
adesso
32:15
sentiamo un po' lo stomaco
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prendi un po' Andrea
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mettiamo un po' in tensione lo stomaco
32:20
che vediamo
32:21
un po' aggressivo
32:31
l'assume
32:32
cosa ne pensi Coccozza di questo?
32:46
eccomi
32:47
io
32:49
io non te l'avrei
32:59
elettronato
33:00
adesso proviamo
33:03
facciamo sempre la prova di tenuta
33:06
allora chiediamo all'anestesista
33:09
se per favore ci
33:10
possiamo rimettere giù il sondino
33:12
mettere giù il sondino e
33:14
magari chiudiamo lo stomaco a valle no no no no assolutamente no non lo
33:35
facciamo
33:51
mettiamo dritta ma più la malata marco un po più dritta la malata
34:23
potete insufflare lo stomaco
34:27
aspetta un secondo
34:28
aspetta un secondo che ti da sul fegato
34:33
fammi metterla
34:35
mettila un po' più la testa in giù
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vai leggermente con lo stomaco
34:42
vai
34:43
vai con lo sondino
35:05
direi che tiene bene direi che è a tenuta tenere a tenuta questa prova idropneumatica direi che
35:15
ok il problema è vedere se appunto vediamo un po come mollando qua cosa succede un po
35:21
Rigonfia un po'?
35:21
Rigonfio.
35:22
Sì?
35:25
Lascia, lascia, lascia.
35:26
Lascia un momento, Andrea.
35:27
Va bene?
35:28
Con il cuore?
35:31
Non passa l'aria?
35:33
Il passaggio dell'aria c'è, adesso poi bisogna vedere.
35:37
Un po' acclessita ce l'ha, però non tanto.
35:45
Ha creato i suoi problemi, eh?
35:47
Ok.
35:49
Un po' acclessita rimane, però non...
35:52
Ancora, ancora gonfia?
35:53
Meno di un'ora.
35:55
Sì.
35:56
Gonfia, gonfia.
36:01
Ok, basta.
36:04
aspiratura
36:04
aspira
36:05
allora mettiamo il drenato
36:09
perché poi facciamo il funnestil
36:11
ok
36:11
allora adesso
36:12
se voi siete d'accordo
36:14
con Cozza sei d'accordo
36:15
hai visto la procedura allora
36:17
di suffrazione dello stomaco
36:23
ecco benissimo
36:24
allora io me ne starei così
36:27
adesso
36:27
scusate vado a organizzare un attimino
36:30
per il proseguio
36:31
perché questo intervento è durato
36:32
ovviamente meno di quello che avremmo previsto
36:35
un attimo solo
36:36
lo è.
36:51
Giuntiamo lo stomaco adesso.
36:53
Aspiralo.
37:08
Tieni un po' il caima.
37:20
Tieni pure, eh.
37:23
Non ha più mali.
37:24
Allora, tiriamolo su di nuovo un attimo.
37:27
Tiralo su di testa leggermente.
37:36
Questo mi fa notare la grande curva.
37:45
Si, basta.
37:54
Lo lasci, così si
37:55
svuota lo stomaco, perché piene.
37:57
Poi lo togliamo.
38:04
Sì, lo sveglio sì, però adesso è ancora gonfio lo stomaco.
38:26
Tento che c'è l'arteria, non fa danni.
38:29
C'è la gastroepicloide.
38:41
Probabilmente fai succhiato sulle pareti dello stomaco.
38:51
Adesso te lo sgonfio io, te lo comprimo io.
39:09
Ok, basta.
39:12
Aspetta, vediamo un po'.
39:15
Sì, mandalo giù, mandalo giù.
39:17
Sì, sì.
39:30
A risveglio lo togliamo.
39:32
Adesso lo facevo per sgonfiare lo stomaco completamente.
39:35
Ok.
39:39
abbiamo un anestesista folcloristico
39:42
non so voi
39:43
allora metti drenaggio Andrea
39:50
drenaggio
39:52
drenaggio
39:53
se è una piattina allora
40:01
da sgonfiare il drenaggio
40:08
hai dato un po' di luce di qua
40:29
basta, tira indietro, tira indietro, Andrea tira indietro, ok, basta, basta, ok, stop così dai, fissalo, fissalo, fissalo, puoi metterlo come vuoi,
40:56
poi tanto con la peristalsi si muove,
41:10
andiamo via con i trocker
41:11
così non ci torniamo più
41:13
da sgonfiare
41:16
prima questo
41:22
adesso noi faremo un fendersi per tirare fuori il pezzo
41:31
per cui non torniamo più in laparo
41:35
estraiamo i trocker sotto visione
41:37
anche questo
41:51
no non c'è bisogno
41:54
perché l'hai già aperto?
41:56
no no
41:56
No, non c'è bisogno.
41:57
C'abbiamo il sacchetto.
42:00
Ok.
42:04
Campo in ordine, sanguinamenti non ce n'è.
42:08
Aspetta, controlliamo.
42:09
Vai.
42:10
A me non importa, tanto poi lo tiriamo via da dentro.
42:14
Ok.
42:16
Ok.
42:17
L'informazione l'abbiamo già tirata giù nella pervi.
42:22
Ok.
42:24
Ok.
42:24
Stop.
42:26
Chiudo il gas?
42:27
Chiudo il gas.
42:28
La luce, per favore.
42:29
Allora facciamo i mostri sui troc, anche qui che vedo che sangria.
42:43
C'è la bipolare open?
42:57
C'è l'altro caso da presentare, eh?
43:08
Grazie.
43:09
C'è l'altro caso da presentare, questo che abbiamo fatto presto.
43:15
Io non ho un attimo di ritengo, tanto mi proteggono.
43:21
Tanto.
43:25
Tante.
43:27
Ha dato il colpo, eh? Visto?
43:29
Una classe non è acqua.
43:33
preferisco scostinare con questa
43:37
ok
43:40
Kelly, Kelly, la fascia
43:45
qui l'avete sgonfiata?
43:50
l'uncini
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si può fare anche l'intradermica
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tanto abbiamo tutto il tempo che vogliamo
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5 ottavi
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ti ringrazio
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adesso noi avremo
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La possibilità di mostrare un GIST che il dottor Ciferi ha operato poco tempo fa con una tecnica monotroca, adesso poi vi spiegherà lui perché sia stata questa scelta in relazione alla tipologia di paziente.
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L'intervento è stato registrato integralmente, abbiamo fatto una scelta di immagini e quindi pensavamo di mostrarlo per confrontare le due situazioni e le due tecniche adottate.
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poi abbiamo in lista
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un retto, un tumore retto
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non so adesso i tempi se ci consentiranno
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di farvelo vedere tutto
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o perlomeno di vederlo iniziare
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in base allo slot che ci è stato assegnato
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quindi io direi
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ci possiamo interrompere un attimo
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poi quando siamo pronti a mostrare
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il relive dell'altro gist
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vi chiamiamo
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ok?
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