M. CARLINI Sigmoidectomia VLS

Eccoci, eccoci da Roma, ora vi sentiamo.

Allora, siamo tornati, abbiamo di nuovo, buongiorno a tutti quelli che sono entrati ora

e benvenuti di nuovo nelle sale operatorie del Sant'Eugenio.

Puliamo bene le lottiche, le vedo un pochino appannate ai bordi.

Datemi uno scovolino sul trocar.

La paziente appena operata di amicolettomia destra è già in reparto.

la nostra anestesista Stefano Serpietri che ringrazio per il lavoro che sta facendo per noi oggi

è già in reparto, tranquilla, vero, a posto, demicolettomia destra, ok

quindi passiamo al secondo caso della giornata, poi ce ne sarà un terzo che sarà una splenectomia

questo invece che facciamo adesso, prima è stato un cancro del cieco

ora facciamo un cancro, credo che sia, io vedo male, l'ottica non è pulita

togliete di nuovo scovolino

puliamo bene l'ottica per piacere

allora è un uomo

adesso chi vi dà il caso

chi c'è?

sono sempre io Domenico Di Nardo

e c'è il

dottor Padello che è dovuto andare via

credo che siamo in attesa di un secondo moderatore

e ci aggiorniamo strada facendo

ok va bene

allora ci deve essere

il nostro Marco Summa

un altro specializzando

che dovrebbe presentare il caso

quindi chiedo alla regia di dargli la parola e l'immagine per presentare questo caso, grazie.

Buongiorno a tutti, oggi il secondo caso è una sigmoidectomia laparoscopica, è un uomo di 78

anni, ex fumatore, non ha allergie e in anamnesi ha un'appendicectomia fatta nel 1980, ipertrofia

prostatica benigna e l'ipercolesterolemia in terapia farmacologica. A ottobre 2022 il risultato

positivo al sangue occulto nelle feci, quindi a novembre, eseguiva una pancoloscopia dove si

trovavano diversi polipi, tre a livello dell'ascendente, uno a livello del retto medio e

poi a livello della giunzione rettosigma, circa 15 cm, questa neoformazione sessile scavata

centralmente il cui esame istologico è risultato con un carcinoma moderatamente differenziato

queste sono le immagini della cronoscopia e di conseguenza dopo veniva sottofosso attack

torace addome dove veniva confermata fondamentalmente la presenza di questa neoformazione a livello

dell'aggiunzione di 20x10 mm che non creava senosi del lume e anche in questo caso con

come per quello di prima adotteremo poi il protocollo Myracol che all'inizio era un protocollo

sperimentale ma ormai è diventata consuetudine praticamente qui al San Teogenio. Questo è

lo schema del protocollo, gli antibiotici solo per via orale a partire dal giorno prima

dell'intervento fino al giorno dopo con amoxicillina, clavulanico e metronidazol. I probiotici

invece vengono presi dal paziente a partire da 5 giorni prima fino a 4 giorni dopo,

tranne il giorno dell'intervento che invece viene instillato direttamente all'interno dell'anastomosi.

Il protocollo prevede anche una preparazione intestinale meccanica che è a basso volume,

quindi viene fatta con 8 bussine di colirei in 2 litri d'acqua fondamentalmente.

Marco grazie

siamo tornati in sala operatoria

credo Suma vi abbia fatto

vedere le immagini della lesione

vedete le immagini dell'addome

adesso?

si vediamo perfettamente

il malato ha fatto un appendicectomia

per cui abbiamo trovato un po' di aderenze

niente di che, vedete qua sul ceco

le abbiamo già lisate dalla parete

questa è l'ultima ansa

che tuttavia si allontana

bene dal campo

mantiene ancora una piccola aderenzina

ma insomma allora, adesso vi faccio vedere la sede della lesione, finisco di fare un po' di

spostamento di anse, il primo tempo è nei tumori del colon sinistro, si cambia un po' di posizione

perché intanto si mette in Trendelenburg per andare a vedere la sede della lesione, poi se c'è

da fare come praticamente quasi sempre, forse non in questo caso, il distacco della flessura

ovviamente non si lavora in trend ellenburg e quindi bisogna riportare malato in una posizione

o di sola lateralità o di anti trend ellenburg. Quello che va fatto immediatamente è spostare

l'aumento al di sopra del colon trasverso, altrimenti non si disloca bene. Adesso vi farò

vedere come abbiamo messo i trocar, anche qui in genere lavoriamo con solo tre trocar, un quarto

trocar nel retto basso o per la flessura splenica è assolutamente utile forse in alcuni casi è proprio

necessario però nel sigma non difficile riusciamo a fare anche soltanto con tre trocar come potrebbe

essere anche oggi come avete visto fare nel colon destro perché quello che conta ripeto all'infinito

è la mano sinistra dell'operatore se è attiva e sa disporre le strutture come gli serve non

occorre mettere però voglio dire se ne posso mettere pure 6 non c'è nessun problema faccio

un po di mostrasi su questo momento sto in posizione di trendelenburg in questo momento

quindi sto già contraddicendo quello che ho detto perché se volessi lavorare compiutamente qui non

dovrei stare in anti trend edenburg però per un attimo finisco questo distacco del momento ecco

sopra trasversi e torniamo allora a vedere in basso quindi qui ho un discendente tranquillo

non c'è malattia di verticolare a volte si associa scendiamo verso il basso il sigma è come normalmente

adeso alla parete pulisco un attimo lo strumento scusate ok scendiamo in basso e vedete che in

pelvi o un dolico sigma un sigma davvero molto d'oligo c'è un diverticolo 8 qui ma insomma

proprio davvero molto lungo indietro con l'ottica troppo vicino troppo vicino sì ma no così ferma

sennò siamo pazzi allora andiamo verso il basso andiamo in pelvi e vedete che c'è un tatuaggio

coloscopico che è stato fatto a valle della lesione. L'endoscopista ci ha detto che ha tatuato pochi centimetri a valle.

La lesione è un tumore non avanzato, è un tumore abbastanza iniziale, è tuttavia un adenocarcinoma.

Il programma dell'intervento è una resezione sigmoidea portata a livello del retto, andiamo in pelvi per piacere, portata a livello del retto sottoperitoneale, scenderemo 3-4 cm, vi ripeto il tatuaggio non è sul tumore, il tumore è qui, quindi era sufficiente scendere a questo livello con la sezione per fare un intervento corretto da un punto di vista di volume e di exere psicolica.

un attimo quest'ansia che se non la stacco mi scenderà in pelvi in continuazione

Proffi inizia con un approccio medio laterale o latromediale?

sempre, sempre, sempre, giungicene quanti altri vuoi di sempre, sempre, medio laterale posteriore

da Roma condividiamo, sì

grazie per la condivisione

sempre, sempre, sempre

Allora avete visto quanto è lungo questo sigma? Davvero tanto, non che sia un

problema, ma è possibile che in questo caso, tumore piccolo, non dobbiamo scendere

molto a valle, possiamo derogare al principio di fare sempre la flessura.

Anche qui un sempre, non tanti sempre, perché ripeto quando il tumore non è

così basso, c'è veramente un dolido sigma, a volte, questo è un caso, si può

derogare al distacco della flessura. Allora lascio un attimo il tenue stavolta andare dove deve,

credo che ora sarà domato, non romperà più le scatole, quindi starà qui tranquillo. Vedete,

un primo repere è l'arteria iliaca comune di destra, devo dire che è un repere ormai antico

che noi seguiamo per capire che qui c'è la biforcazione e pertanto siamo tutti

ruotati grazie c'ho il trocar che si vede però deve uscire un poco troppo

dentro per il discorso vascolare che lega l'arteria mesenterica inferiore

oppure c'è risparmio con legatura balle bella domanda e mi fa molto piacere che

me la fai grazie davvero allora dipende dal livello della lesione in pelvi e cioè se la

lesione alta e quindi io arrivo al punto in cui se conservo l'arteria rettale superiore ciò quel

moncone vascolarizzato quando cioè l'arteria o sfiocca e ormai è nel mesoretto pieno e sfiocca

allora io ho un senso conservarla scheletrizzarla cosa che facciamo spesso in questo caso in questo

caso anche se mi piace molto farlo e sarei tentato il tumore vedete andiamo

giù di nuovo che sta qui che sta qui forse la scheletrizzazione però forse si

può fare forse si può fare ma no qui la vascolizzazione finisce qui l'arteria

avrà sfioccato la rettale quindi temo che dovrò sezionarla ve lo dico fra un

attimo intanto cominciamo con i tempi standard che consiste nel sollevare il

peritoneo e quindi aprire parallelamente alla biforcazione aortoeliaca il

peritoneo sul versante destro e cominciare quindi a identificare

l'origine dell'arteria mesenterica inferiore in questo modo. Piccole

aperture solo del peritoneo e quindi consentire la pneumodissezione, il gas

comincia a entrare nei tessuti e comincia a fare il lavoro che noi vorremmo che facesse tutto per

noi se fosse possibile ok andiamo e disegniamo quindi la linea di sezione della radice del meso

che diventa da mesocolon sinistra a mesosigma questa è l'iliaca che scopriamo che si scopre

sempre perché sta là sotto è veramente pochi millimetri e qui quindi io scendo un attimo in

basso riportando il sigma al di sopra e quindi aprendo la radice del mesosigma qui. Bene,

l'uretere destro sta qua dentro, è lontano, non c'è nessun problema, non si cerca mai nella

sigmoidectomia, non si offenda nessuno degli esperti per queste cose anche banali che dico,

ma magari per qualcuno che è più giovane e ancora non lo fa può essere utile. Cominciamo a

immaginare il piano di dissezione dell'ingresso del mesoretto. Non è un'escissione del mesoretto,

quello che faremo. Il tumore intraperitoneale è anche piccolo, però qui un'apertura va fatta.

Facciamo un po' di emostasi così e qui ci fermiamo, va bene? Faccio un po' di emostasi

perché quando ci tornerò se no trovo un po' di una piccola pozzanghera. Allora siamo probabilmente,

anzi senza probabilmente posteriormente all'arteria rettale all'arteria mesenterica

inferiore che diventerà poi rettale superiore e mostrasi sul peritoneo metteremo una lunghetta

tra un attimo per tenere tutto pulito e la lasciamo proprio giù in pelvi me la dai una

lunghetta che ci servirà per mantenere il campo ben illuminato e pulito ok la lasciamo qui ci

servirà dopo forse ok bene lasciamola qua torniamo quindi all'origine dove dobbiamo cercare l'arteria

mesenterica inferiore piano orizzontale mettiamolo orizzontale questo piano così perfetto grazie e

andiamo avanti trazionando sul peritoneo sale l'arteria mesenterica inferiore siamo su un

uomo quindi non andrò troppo lateralmente per conservare i nervi ipocastici avete detto l'uomo

ha anni vabbè questo è il nervo ipocastrico di sinistra probabilmente sta qua dentro ci

passiamo anteriormente e lo lasciamo là dove deve stare ok allora qua troveremo l'iliaca

comune di sinistra e ovviamente anche l'uretere di sinistra andiamo sul piano di dissezione tra

alla fascia di Gerota e la fascia di Tolt un po' demostrasi posteriore qui sono questi piccoli

rametti venosi che creano questo fastidio adesso li controlliamo senz'altro ok lì l'ho visto ecco

qua basta appoggiarci la punta della cioana e quelli si mettono subito a fare i capricci però

però basta poi scoprire, fermi, fermi, fermi, fermi, ok, siamo proprio dietro l'arteria mesenterica inferiore,

ecco la mossa si è già a posto, la lunghetta avete visto ci è servita per evitare di sporcare,

la lasciamo qua dietro, ok, ok, benissimo, allora l'orizzontale è qui, andiamo a vedere l'arteria mesenterica inferiore,

questo è il traiz che vedete a sinistra dello strumento qualche ansa sta un po' davanti non deve

e qua dentro andiamo verso con la vena mesenterica inferiore verso la confluenza con la vena splenica

possiamo fare un clivaggio qui del retroperitoneo

mostrasi ancora al centro del monitor per piacere sempre

sempre ecco qua ok vediamo se si è accontentato no ok bene allora possiamo sollevare probabilmente

la vena mesenterica inferiore e andare sul piano di clivaggio tra fascia di tolto e fascia di

gerota aprendo ancora un pochino qui la vena mesenterica la sto portando su e ce l'ho qua

dentro ovviamente inferiore chiaramente ecco qua clivaggio ancora senza aprire ma diventa

sottile il mesocolon sinistro vedete ci sono le immagini si vede molto bene prof grazie grazie

allora allora l'approccio iniziale alla flessura è certamente obbligatorio obbligatorio va fatta

Però nei casi in cui si conserva l'arteria mesenterica inferiore occorre qui fare un certo lavoro e se si distacca subito prima la flessura, quella finisce per cadere al davanti di questa zona dove si deve lavorare.

Quindi questa cosa di fare la flessura immediatamente in questo caso deve essere considerata alla luce della necessità di lavorare in questa zona.

Ok, allora vedete che si comincia a capire dov'è l'origine dell'arteria mesenterica inferiore della aorta.

Tolgo la lunghetta dal campo visivo, tanto non serve più.

Ok, si capisce bene che l'origine è qui, è qua dentro.

Allora, senza andare troppo in basso perché finirei contro i nervi ipocastrici,

cominciamo a distaccare laddove ci sono connessioni linfatiche, nervose aorto-mesenteriche, eccetera.

Ecco, qui le coagulazioni vanno risparmiate, altrimenti questo è un punto dove si può fare qualche piccolo danno nervoso.

Questo non è nulla, può essere portato via, facciamo l'emostasi, sempre molto bene, non ci deve essere una goccia,

non mi piace avere sanguinamenti e qui posteriormente abbiamo violato un pochino

il retroperitoneo ma poco male riguadagneremo tra poco il piano corretto che è questo qui

abbiamo violato per un paio di centimetri il retroperitoneo ripeto non succede proprio nulla

parlavamo ieri durante un altro intervento come la carzina è diventata a tutti gli effetti uno

strumento valido e l'aparoscopio immediatamente si va comunque assolutamente sì quanto quanto è

importante quella copertina di linus agli inizi e diventa invece proprio come dici tu esattamente

uno strumento di lavoro e dissezione allora facciamo una cosa facciamo una cosa l'arteria

mesenterica inferiore la scheletrizzato ok se poi vediamo che quando arriviamo sotto ormai

ha già biforcato, la chiudiamo poi di nuovo all'origine, ci torniamo dietro, facciamo questo

piccolo gioco anatomico, se si può dire così, te la parla giocona, ma insomma questo piccolo

lavoro. Allora, come si fa a conservare l'arteria mesenterica inferiore? Si comincia a scoprire

al davanti, sopportando questi minimi sanguinamenti di rametti venosi che ci stanno, che sono

questi che non sono un problema sono magnificati dalla visione apparentemente spaventano in realtà

è poca roba questa roba viene chiusa e sezionata e la radiofrequenza che è brava non è il chirurgo

che poi non lo è in assoluto ma insomma cominciamo a preparare quindi le strutture vascolari fra

poco le pulisco così le vedete anche un po meglio sapete che le varianti anatomiche di origine

dell'arteria colica sinistra, me lo insegnate, sono essenzialmente tre. Quella è la più comune,

quella per cui da un tronco arterioso principale origina l'arteria mesenterica e da questa poi

deriva la colica sinistra che non so se è qua dentro o se è piuttosto qui e poi dopo nascono

le sigmoidee, la lunghetta. L'altra variante anatomica, non anomalia, ma variante molto

molto meno frequente, è quella per cui dal tronco comune dell'arteria mesenterica inferiore

origina la prima sigmoidea e da quella parte la colica sinistra.

La terza variante, ancora meno frequente, è quella in cui da un punto unico derivano tutte e tre,

sia la colica che le prime sigmoidee che l'arteria mesenterica inferiore o rettare superiore.

Quindi la più frequente è quella in cui da un tronco unico nasce la colica sinistra,

probabilmente qua dentro che in ogni caso conserveremo oggi non so dire se

conserveremo anche l'arteria rettale ora vedremo ok quindi fa sempre la

scheletrizzazione dell'asse mesenterico con la collica sinistra sigmoidea o lo

preparo lo preparo sempre se trovo linfonodi li mando anche

all'estemporanea cosa che qui vedete non ce n'è e questo dipende certamente dalle

buone condizioni del paziente che non ha nemmeno malattia infiammatoria perché i linfonodi come

sapete poi si ingrossano non tanto per tumore ma per patologia infiammatoria. Allora è possibile

che l'arteria colica sinistra sia qua dentro non ne sono sicuro sento poca consistenza potrebbe

anche non essere adesso la lasceremo pulsare sembrerebbe che abbia una pulsazione se ci

ci avviciniamo, sembrerebbe che sia questa, non ne sono sicuro, non è detto, guardate

che in realtà ci siamo allontanati all'origine, però a volte origina più a valle, no no

questo è già, vediamo, vediamo, vediamo, aspettate un attimo, troppo vicino, troppo

vicino, perfetto, grazie, no non c'è nulla, sapete, quella è la colica sinistra, vedete,

Siete d'accordo?

Sì, pensiamo anche noi che sia.

Dalle immagini che ci arrivano al rumo pensiamo effettivamente che quella a monte sia la collega di sinistra.

Eh sì, è piccolina, non ne ho mai trovate due, ovvero lì ci sono due cose e lasciate due,

ma devo dire che c'è un po' di grasso che è scolato sulla cosa, quindi succede che adesso ci fermiamo un istante,

puliamo l'ottica perché sta scolando un po di però prima di farlo dai facciamolo subito scovolino

nel trocar diamo vai torniamo o il tavolo un po troppo alto però potete posso chiedervi di

abbassarlo facciamo una cosa mi dai un attimo un aspiratore asciugo questa garza la tolgo e ne

mettiamo un'altra fermi un momento avete chiuso un altro rumore in sala ecco allora fatemi si

Fatemi asciugare questa garzetta, questa lunghetta, questa garzina, chiamatela come volete.

La sostituiamo con una nuova pulita.

Abbiate pazienza per questi tempi, ma pure questi fanno parte dell'intervento.

Tanto non ci corre dietro nessuno perché alle 4 chiuderemo il collegamento.

Proprio piccola parentesi, i troger come li ha disposti sul sinistro?

Hai ragione, questa volta non li ho fatti vedere.

vi chiedo scusa fra un attimo fra un attimo ve li mostro allora sono uno quello per l'ottica

proprio accanto l'ombelico ma forse c'è un'arteriola qui non lo so dire sono veramente

esili lasciamo tutti e due non sapendo cosa sono allora un primo trocar è proprio all'ombelico alla

destra dell'ombelico un secondo trocar per la mano destra ora ve li mostro è non infossiliaca

ma quasi in un punto medio tra la spina liaca anteriore superiore e il pube e un altro è sulla

para rettale sempre di destra sulla umbilicale trasversa poco più su o poco più giù a seconda

che si debba lavorare nel retto ecco vedete che il campo è molto pulito non c'è sangue sì se ha

ragione il collega se diamo un attimo di luce in sala inquadriamo facciamo vedere la posizione

dei trocar che ho dimenticato di farlo scusatemi si vede molto bene quindi anche in questo caso

solo tra virgolette tre trocar allora nel colon sinistro rinunciamo alla posizione degli occhi

tra le mani dell'operatore perché l'ottica è all'ombelico ma di fatto siamo un po' come la

sogliola che ha due occhi da un lato solo del corpo siamo con due trocar al lato dell'ottica

quindi guardiamo al lato lavoriamo al lato destro di quello che guardiamo ok perfetto

torniamo in addome grazie ho iniziato così tanti anni fa e quindi siamo rimasti così allora non ho

risolto se qui c'è qualcosa o no secondo me qui non c'è niente e adesso vedrete che va qualcosina

che pulsa mi dicono c'è e io lo lascio punto e basta allora andiamo avanti allora con la

scheletrizzazione dell'arteria. Sapete che la vena mesenterica inferiore anatomicamente decorre

parallelamente a ritroso, percorre a ritroso la strada che fa l'arteria mesenterica inferiore e

poi accompagna la colica sinistra. Quindi l'abbiamo distaccata dall'arteria ed è qua dentro e quindi

poi adesso dovremmo vedere cosa fare per chiuderla e sezionarla. Ho finestrato un pochino il mesocolon,

abbassiamo tutto

ecco

un piano corretto

anche la vena fa

intraoperatoriamente

oppure una volta estratto

il pezzo da asportare la fa

in extracorporea

no no no i vasi sono fatti sempre

tutti intracorporei

mai extracorporei

ma guarda

forse

forse tranne le resezioni

segmentarie

ma che ti devo dire ma no del colon trasverso forse qualche ramo marginale no no i vasi sono

sempre tutti intracorporei ok c'è un po di fumo di troppo allora la scheletrizione un po di fumo

di troppo la scheletrizzazione richiede che si che si portino via tutti i rametti vascolari che

dall'arteria vanno verso il meso quindi si deve tollerare questi piccoli sanguinamenti che

richiedono qualche secondo per essere controllati se no sporcano troppo quindi

vi chiedo pazienza un attimo ma vedrete che alla fine tornerà tutto pulito ok

ok allora bene vediamo dov'è questo è proprio qui è l'origine di un vasetto

sigmoideo che avevamo un po pizzicato adesso lo chiudiamo mi spiace sto

sporcando un po ok quasi completamente controllato adesso lo finiamo di controllare quando l'avrò

asciugato e lo vedo meglio un attimo di pazienza vi chiedo allora in genere non abbiamo queste

piccole perdite ma mai dire mai ok va bene poca roba mi dai un attimo da aspirare voglio togliere

questi coaguli, svelta, grazie, ecco ripuliamo tutto, qui devo fare un piccolo momento di

emostasi, c'è l'avena che adesso sezioneremo, anche lei a monte della confluenza dell'avena

colica di sinistra, quindi conserviamo sia il flusso arterioso che il deflusso, qua dentro

c'è una sigmoidea, è quella che mi ha fatto perdere due cicci, allora qua di nuovo il

ligature per piacere e andiamo avanti potarsi stiamo facendo un lavoro che non ci pagherà

perché conservare l'arteria poi arriveremo a retto che dovremo scendere troppo in basso ma

non lo so non lo so proviamo vediamo ok qui abbiamo regolato questa piccola cosa facciamo

questa sigmoidea subito così eliminiamo la fonte di questo piccolo sanguinamento va bene mi metto

sotto no rimaniamo come eravamo ok ok eccola qui eccola qui perfetto chiudiamo subito questa

sigmoidea che ha un po di orizzonte ruotiamo un po verso destra perfetto grazie ok l'ho chiusa posso

Posso sezionarla, vi ho già detto nel colon destro che non abbiamo mai chiuso un vaso, è sfocato ora, un vaso colico con clip, con remoloc suturatrici, qui forse c'è un linfonodino che verrà tutto via e proseguiamo con la discezione della mesenterica.

allora questo è il piano che dovrò clivare lì c'è la vena spermatica qua sotto e questo

è il piano di clivaggio tra fascia di tolta e piano di gerota che abbiamo recuperato dicevo

all'inizio era andato appena un filo posteriormente ripeto non succede niente più elegante rimanere

nel piano corretto ma niente di che allora andiamo avanti questo è tutto il pacchetto

linfodiposo che verrà via. Adesso ci decidiamo a chiudere la vena che sta qua

dentro, la vena mesenterica inferiore, e poi la distaccheremo dalla arteria

mesenterica nel tratto in cui inizio ad accompagnarla. Ce l'abbiamo qua dentro,

credo si veda abbastanza, qua non c'è più nulla,

qua ci sono i vasi colici di sinistra

l'arteria che va

verso la flessura e che torna

che non voglio dissecare per non

interrompere

però sta lì

ok

forse

si forse

ok allora

vediamo un po' se per caso in realtà

non ce l'ho qua dentro

e quello che ho chiuso

è un ramettino

no c'è niente tessuto adiposo

e allora continuiamo il distacco stavolta si vede bene del piano avascolare qua che ci porterebbe

se andasse avanti fino alla flessura ripeto che probabilmente qua sotto c'è però il bordo

pancreas ormai due centimetri e ci siamo quindi forse non facendo la flessura questa dissezione

così spinta posso evitarla vedremo vedremo se serve la pressura la facciamo a fine dissezione

allora lasciamo la lunghetta lì torniamo verso il basso muoviamo poco l'ottimo sennò i nostri

amici che ci sopportano poi non ci sopportano più ecco dicevo che avevo violato un pochino il piano

posteriore, stiamo ritornando sul piano corretto, devo dire che avviene spesso

questa cosa, a me non mi dispiace nemmeno farla perché preparo meglio i vasi, vado

più sui linfonoti, porto via tutto da dietro, rimanere sul piano anatomico

corretto è giusto ma non succede proprio nulla se si ottiene questo. Si vede molto

bene la riflessione, si vede benissimo. Esatto, ora sì perché è stata ricongiunta

per bene ripeto per fare questo lavoro sull'arteria si finisce un po' nel retroperitoneo

inevitabilmente allora mi dai l'aspiratore che asciugo la lunghetta aspetta un attimo

le mostrasi lì lassù ok ho quasi fatto abbiate pazienza ok aspiratore e poi lunghetta pulita

asciughiamo così quando esce non viene spremuta vedo un po' appannato forse c'è la luce di

quell'angolo destro, ecco meglio va bene via togliamola fuori lunghetta pulita mettiamola

comunque ci fa comodo perfetto andiamo lasciamola nel piano di dissezione e continuiamo con la

preparazione dell'arteria. Allora altre riflessioni sulla conservazione il tilo consente è un tumore

iniziale. La sede è al limite tra la resezione del retto prossimale e quindi

lo sfioccamento dell'arteria e quindi non si può conservare, però se è vero

come dice l'endoscopista che la lesione sta un po' più in alto

forse possiamo conservare la vascolizzazione del retto pur se lo

sezioniamo alla riflessione vediamo non lo so ancora tolgo un po di grassetto sentite

se c'è un linfonodino l'ho mandato a estemporanea ma mi pare di no ok piano e giusto anche in questo

caso utilizza l'inducianina o no e poi lo facciamo così vediamo bene la vascolizzazione del

moncone apriamo un pochino la pelvi dai ok allora va bene così questo è il punto che sezioneremo

rimaniamo posteriormente rimaniamo prossimamente ancora certo è questo pendaglio me lo fai vedere

torniamo giù secondo me l'ottica un pochino sporca allora lunghetta in basso stavolta mi servirà

ad averla qui a portata di mano e andiamo sulla convessità dell'arteria mesenterica inferiore

a cercare le sigmoidee così ok perfetto questo peritoneo dall'altro lato va bene andiamo avanti

allora è possibile che l'arteria sia questa e questa già una sigmoidea chirurgo deve farsi

un'immagine mentale di quello che sta per avere davanti io la percezione che questa sia una sigmo

idea e questa sia la rettale la prepariamo un pochino vediamo che è così che il tronco scende

perché io la sto tirando verso l'alto quindi dobbiamo sempre ricordarci che questa sta avvenendo

verso di noi si può chiudere sezionare allora questa è la sigmo idea stesso trattamento degli

altri rami una prima applicazione una seconda e poi la sezione ok e andiamo avanti pur se il

tempo laterocolico va fatto dopo è possibile che io debba per capire bene come è messo prepararlo

un attimo qui quindi può darsi che adesso abbandono il sigma e vado in laterocolica non

lo so vediamo un secondo tanto puliamo tutto il lavoro che stiamo facendo e andiamo avanti

vedete che l'arteria comincia a curvare verso il basso è qui che si quando si cerca una volta

mi è capitato di conservarla in realtà la si interrompe bisogna stare attenti sennò tutto

il lavoro fatto sin qui va a farsi benedire c'è un po di emostasi su quei soliti vasi peri vasa

la lunghetta qua davanti abbandoniamo un attimo e vediamo se è vero che ci conviene di staccare

io dico di sì perché così avrò visione anche dall'altro lato dell'arteria quindi mi fermo

un momento col tempo posteriore e cominciamo il distacco non dico completo ma almeno della

parete colica di sinistra si afferriamo se possibile non il colon ma le frange

epifloiche tuttavia si può anche afferrare sulla

tenia delicatamente purché si è delicati vedete che comincia ad apparire quello

che abbiamo già fatto posteriormente in senso medio laterale quindi poi il

distacco laterocolico sinistro in realtà è momento rapido e banale ci fermeremo un

momento ripeto che capiremo solo tra un po' se lo ripeto all'infinitesima volta

al distacco dell'angolo colico sinistro che è obbligatorio nel retto

sottoperitoneale in questo caso può visto che è un tumore piccolo

intraperitoneale al centro del monitor ed è con un enorme dolico colon si può

anche risparmiare in questo caso dovremmo cambiare posizione fai vedere

meglio eccoci la milsa mette al centro del monitor ok va bene questa è la fascia di

gerota con il rene di sinistra che sta dietro la possiamo rivedere anche da sotto se credete

eccoci qua vedete il lavoro fatto con l'arteria colica di sinistra lontana l'ottica conservata

che vascolarizza la flessura e contribuisce al flusso nell'arcata marginale.

Complimenti prof, è una scalerizzazione molto didattica, per noi da Roma sono delle immagini

molto formative. Io sono contento di questo, io penso sempre che quando una cosa è formativa

vuol dire che è corretta anche da un punto di vista chirurgico, quindi per questo lavoriamo

sempre in questo modo sempre capito facendo l'anatomia allora torniamo verso il basso ci

mettiamo qui ok e questo ci dice che dobbiamo continuare ma volevo vedere vedete che di là

io già sono passato volevo continuare a vedere il distacco laterocolico quindi che facciamo

portiamo verso di me fermi con l'ottica fermi con l'ottica il meso sigma e lo

stacchiamo eccoci qua e questo è il distacco dal

peritoneo pelvico ok mi fermo un secondo riguardo da sotto

voglio vedere la posizione dell'uretere di sinistra che certamente è molto più

in basso di dove io sono che è qua dentro quindi qui il peritoneo che abbiamo affrontato lateralmente

posso anche sezionarlo da sotto in questo modo e ritorniamo davanti e sono su un piano certamente

l'orizzonte per piacere è tutta ruotata l'ottica ancora ruotare dall'altro lato ruotare dall'altro

lato grazie andiamo più giù ok facciamo un po' di amostrasi su questo peritoneo ok e possiamo

di staccare il sigma dal periodo neopelvico così abbiamo fatto con pochi colpi questo mi consente

di rettilineare questo lunghissimo sigma vedete quanto è lungo e a questo punto lavorare sulla

mesenterica avendo messo in asse il colon e comprendendo quindi dove sta andando l'arteria

stessa indietro con l'ottica allora posizioniamo il colon un po meglio lasciamolo quassù perfetto

adesso vedete che ci sta da solo perché prima era trattenuto dalla parete addominale ora non

più può andare cranialmente quindi io non devo fare di ci sta da solo in questa posizione non

ho bisogno di 64 trocar andiamo vicino e cominciamo a fare quindi il ramo le sigmoidee ripeto la

lesione forse un po bassa e tutta questa preparazione dell'arteria in realtà alla

fine non ci sarà utile però proviamo ancora allora qui vedrete cambia un po il passo rallento un poco

proprio per questo per evitare uno di fare un danno all'arteria che cerco di conservare e

due per portare via andiamo più dentro il tessuto linfodiposo ok ok ci siamo indietro con l'ottica

bene torniamo vicino lunghetta ce n'è già una lasciamola guarda la toglieremo dopo non mi va di

perdere questi 30 secondi facciamo così mettiamo una seconda ok abbiamo due lunghette dentro per

la sala grazie ok allora procediamo bene mettiamoci meglio con la presa qui così andiamo vedo un ramo

venoso non fottiamo l'arteria ramo venoso si lo chiudo subito coagulazione sui rametti che

originavano dall'arteria e andiamo avanti ecco qui ma vedete che la strada è lunga andiamo

lateralmente a sinistra anche passando da destra e siamo forse riusciamo a un senso conservarla

guardate forse riusciamo perché vedo che abbiamo raggiunto il tatuaggio quindi per quello che ci

ha detto l'endoscopista il tumore è più prossimale siamo scesi al di sotto ecco del tumore per

capirci ripeto anche qui è una forma iniziale non è un tumore avanzato non avremmo fatto questo

questo intervento sarà un t1 t2 probabilmente annuiscono quindi mi dicono che non sto dicendo

una bugia andiamo allora continuiamo a distaccare posteriormente ed entriamo quindi nel piano di

dissezione che ci porterebbe al mesoretto se io continuassi in realtà lo faremo solo in

parte perché siamo abbiamo raggiunto se il tumore sta qua su qua dentro ecco lo

sento lo sa ho sentito sto affaretto qui e questa è il tatuaggio se mi metto qui

sto bene e qui devo però arrivare a conservare l'arteria vediamo se ci

riusciamo e se no la sezioneremo e la porteremo via ok andiamo sull'holly

su quello che ci porterebbe a dissegare il mesoretto e ci fermiamo.

Da Roma non ci rendiamo conto ma è abbondantemente 5-6 cm sotto il tumore.

Sono d'accordo, anch'io ho questa misura a vista della sede che abbiamo

prescelto per la dissezione, quindi siamo davvero messi bene come livello.

Ora il punto è, riesco a conservare ancora l'arteria fino a questo punto?

non lo so, puliamo l'ottica, entro dieci minuti l'avremo saputo che l'avremo

fatto o no. La conservazione dell'arteria è oggetto di una tesi di

specializzazione di un nostro specializzando a Sapienza e credo

presenterà alcune centinaia di casi, 180 fatti per tumori iniziali e

E devo dire che è un bel argomento che è in corso di pubblicazione, ce l'ho dentro, sulla rivista della Società Italiana di Chirurgia,

che è uno dei petali del fiore all'occhiello delle tante iniziative della società, che ha un livello scientifico in costante crescita ormai da qualche anno.

Allora, qui siamo messi bene, andiamo dall'altro lato, che adesso cominceremo a vedere disaccoppiati, no stavo giusto, il colon dall'arteria, non vedo bene, andiamo avanti, secondo me l'ottica è stata sempre sporca da inizio all'interno.

allora andiamo qua anteriormente all'arteria la vedete l'arteria posso coglierla anche da

sinistra ormai siamo sotto il tumore tutta questa è dissezione solo vascolare andiamo

di non lederla di non interrompere tutta questa fatica è stata inutile ma credo che ci siamo

il tronco lo vedo è qua sotto mi fermo un istante torniamo indietro nella visione di

di grande campo io la vedo bene quando andiamo al dettaglio mi pare però che allora devo scendere

ancora un paio di centimetri per conservare l'arteria forse ci riusciamo andiamo avanti

inquadriamo bene ok perfetto così un po più lontana l'ottica magari adesso qui rischio di

interromperla perché finisce proprio qua dentro non so se ce la faccio vediamo vediamo un attimo

di pazienza andiamo andiamo per piccoli per pochi millimetri lentamente vediamo che riusciamo a fare

io vedo male vedo tutto sfocato appannato non mi piace dai riproviamo dai ancora scovolino

sono veloce forza veloci su forza rapidi rapidi forse allora vedete che l'arteria sale e quindi

Quindi adesso il sale finisce dentro al meso giunzione sigma retto.

Vado laterale, vediamo se riusciamo ad abbassarla conservando.

Questo è il punto dove si frega perché si fa così e si porta via.

E allora bisogna andarle anteriormente con piccola dissezione alla volta.

Tolerando che sia un po' sporco questi pochi centimetri quadrati di campo in cui si lavora.

ecco forse forse siamo riusciti ad abbassarla ma forse sì in genere la conserviamo per per

lesioni un pochino più alte più prossimali ecco come devo dire però mi pareva che siccome il

t lo consente perché ripeto iniziale l'uomo è anziano a qualche comorbidità di tipo di tipo

vascolare eccetera. Allunga un pochino i tempi dell'intervento la conservazione

mesenterica, vi faccio qualche riflessione che abbiamo fatto nel lavoro

che stiamo pubblicando, riduce gli esiti di denervazione del retto, riduce

l'incidenza delle complicanze genitorinarie nell'uomo, migliora

riducendo l'incidenza delle complicanze anastomotiche

non aumenta il rischio di sanguinamento del moncone distale

purché poi l'anastomosi venga fatta anteriormente sul moncone rettale

cioè di fatto una terminolaterale e terminoterminale funzionale

poi lo vedrete se riusciamo ad andare avanti sarà così

Io sono sotto al tatuaggio ormai, quindi qui apro e vado verso il viscere.

Forse posso dire che riusciamo a conservarlo.

Ha notato però differenze sugli outcome oncologici?

Immagino di no, per quanto riguarda la...

Stesso numero di linfonodi asportati, stessa lunghezza del colon asportato, margini uguali.

Quindi no, gli outcome oncologici non sono afflitti, non sono alterati.

Ecco, c'è ancora un rametto venoso, vedete ci ha richiesto un po' di lavoro, forse c'è ancora un ultimo rametto arterioso, ma non mi fido a sezionarlo ancora,

non vorrei che fosse in realtà un ramo importante vediamo secondo di pazienza però devo dire che

forse così non vi state annoiando è gradevole questa visione per i chirurghi chiedo alla

strumentista di muovermi un po' lo strumento dai facciamo un filo di amostrasi ancora qui

sto usando il pedale uso lo strumento con la mano solo per azionare e chiudere le branche

in realtà l'energia la eroga il pedale, in questo modo mi posso concentrare senza mai cambiare la

posizione per farlo lavorare al migliore dei modi. Come vi ho detto siamo ben al di sotto del tumore,

se anche qui rimane un po' di tessuto adiposo non rimane linfopatia, la diffusione retrograda

è praticamente inesistente a questo livello, nel retto è un altro discorso. Allora ho due

lunghette in addome farei così se mi prendo un attimo di pausa anche di riflessione sul da farsi

direi di estrarle tutte e due di metterne una sola ben pulita quindi un attimo di tempo morto

ecco è ben asciutta non ci sono sanguinamenti in giro il ligashur ha fatto il suo lavoro chiudendo

e sigillando i vasi percorriamo a ritroso l'arteria eccola qui poi ce la vedremo bella col verde di

indocianina vedrete come sarà ben evidente andiamo a valle ok la vena è venuta via verrà

via col pezzo sta qua dentro ok togliamo la lunghetta che abbiamo lasciato quassù portiamola

in basso e le togliamo tutte e due andiamo in basso andiamo in basso non abbiamo mai avuto

incidenti nella conservazione mesentere nel senso una rottura dalla orta o una interruzione

perché tranne la rottura dall'origine che è un problema anche serio la

rottura a metà strada beh va beh la chiudi e fine e verso la vascularizzazione non hai

creato un danno di complicanza ecco però non abbiamo mai avuto problemi

togliamo fino a che diametro si utilizza il ligasho con la chiusura dei vasi prof

la risposta è che l'ho usato sempre

quindi non so dirti

si dice 7 mm

e io in realtà ci ho chiuso dei tronchi

che a volte mi parevano pure un po' più grandi

davvero ripeto

non abbiamo avuto né sanguinamenti

né intra né post operatori

questo è un aspetto

le dico molto interessante

vedete quanto si velocizza

è un tentativo

quanto diventa tutto pulito

carino, abbastanza elegante

insomma avere fatto tutto con questo strumento si deve tollerare quando si scheletrizza che ci

siano ecco sti vasetti e allora ci si perde questo secondo così a fare un po di leziosità però è a

vantaggio della poi della immagine allora vedete per esempio qui no c'è sta cosetta facciamola

fuori subito al centro del monitor per piacere poi a entrambe le branche scherbate cosa non da

poco perché bisogna ricordarsi

quando si utilizza per esempio l'ultrasuoni

che una branca

essendo incandescente può dare danni

da termici da contatto

io non sto sul libro

paga di nessuna azienda

e ho la scelta delle mie cose

che sono dettate da convinzioni personali

se volete da fissime

in ogni caso da mie decisioni

che sono quelle punte e basta

io devo dire che ogni volta

che vado e vedo

i black video e complicanze

c'è sempre uno strumento

che sta lì

quella lama attiva

che è una Ferrari

però se è nelle mani di chi non

che vedevo di?

non voglio

condividiamo

per me la radiofrequenza

è la più sicura

allora sono dietro

alla superficie del viscere

l'arteria rimarrà

integra

posso dirvi che riusciamo adesso

a conservarla quindi scheletrizziamo un pochino il viscere nel punto in cui faremo la sezione

siamo al di sotto del tatuaggio che qui quindi vedete si è allungato il viscere e siamo riusciti

a fare una cosa che spero consideriate utile con un senso di vascolizzazione non è solo un

un esercizio di tecnica, anche se vi assicuro che è molto bello farlo, insomma siete chirurghi come

più di me e quindi noi traiamo soddisfazione dai nostri gesti e pertanto credo che per voi

vedere questo farlo per me è molto bello da un punto di vista tecnico chirurgico. Allora torniamo

qui andiamo dentro con l'ottica andiamo lateralmente a fare quello che abbiamo

fatto quasi tutto da destra manca solo questo piccolo tratto qui a sinistra

completerò un momento le mostre sì se me lo permettete vai dentro per cortesia

mi spiace che si sta vedendo così così tra fumo e posizione recuperiamo una

posizione migliore togliamo sto cacchio di fumo allora togliamo sto fumo bene allora siamo pronti

per la strutturatrice se signora però quale strutturatrice utilizza la stessa di prima

guarda si adesso faremo così sono strutturatrici molto buone a me piace molto sia l'Eschelon che la

Signa le amo davvero tutte e due abbiamo pensato che poi magari per la milsa per la chiusura e

sezione dei vasi useremo per la sprenettomia che faremo dopo totalmente la paroscopica useremo

l'altra quindi adesso riusciamo quella di prima. Allora il moncone è vascolarizzato sia dall'arteria

ormai a rigore anatomico rettale superiore sia dalle quando ci sono le rettali medie le inferiori

e tutto quello che sta al di sotto della pelvi

direi che

se il vostro

gradito giudizio

mi dice che con

il livello di sezione

siamo caduti abbastanza in basso

io direi che posso

questo è dal tatuaggio, il tumore lo sento

qua dentro, è una cosetta

e quindi qua possiamo sezionare sicuri

che dite, vado?

assolutamente

chirurgia democratica

e allora andiamo, ma io continuo a vedere però una schifezza, è sempre tutta sporca, è tutta appannata, dai scovolino di nuovo, no, vediamo un po', vabbè, ok, apriamo la suturatrice,

rosa ti chiedo di tirarmi un po fuori il trocar se potete guardate inquadratelo inquadratelo è

già tutto fuori lo snodo c'è perfetto articoliamo un poco così mi pare che ci siamo posso chiudere

che dite compresa bene c'è questo piccolo tratto di tatuaggio siamo al di sotto liberiamo lo sparo

e possiamo fare fuoco. Questo tipo di sutratrice è interessante anche perché è motorizzata

soprattutto nel movimento laterale oltre che cranio-cordale. Questa è totalmente motorizzata,

apertura e chiusura, lateralità, altre non lo sono e devo dire che vanno bene uguale.

sì sì

era una riflessione

considerando che comunque nelle pelvi strette

magari

tutte le sudorici ovviamente vanno bene

però può essere un vantaggio

allora facciamo così

datemi ancora liga

non facciamo ancora il verde di indocianina

perché c'è ancora

l'arcata marginale

se lo facessi ora vedrei il retto

certamente

però sul colon sinistro

allora farei così

estrarrei il pezzo, porterai fuori dall'addome il colon sinistro che resegheremo. Adesso facciamo

una preview dell'anastomosi, però prima vorrei farvi vedere il buon esito del lavoro che ci

siamo caricati e cioè, togliamoci dalle scatole questo, e cioè una dissezione su piani anatomici

corretti, la conservazione dell'arteria colica sinistra che va qua dentro verso la flessura,

eccola l'arteria mesenterica superiore una prima sigmoidea un altro ramo sigmoideo qua

andiamo giù mettiamo l'orizzonte siamo tutti ruotati ai ruotati ancora ok vedete il monconcino

rettale come è ben vascolarizzato anche troppo e adesso dovremmo controllarlo allora lo riafferriamo

indietro con l'ottica

non so se il dottor Pazzera

che ora partecipa con noi

vuole fare un commento

ma si grazie

si ciao

sono passato solo per fare un saluto

sei gentile grazie

ho visto

che hai fatto praticamente

un peeling dell'arteria mesenterica

mi pare

ottimo

l'abbiamo conservata perché il tumore

ce lo consentiva

per T, per dimensioni

perché

l'uomo è anziano con un po' di

comorbidità e mantenere

vascularizzato quanto più possibile

quindi sia la flessura

che ha la colica sinistra

sia la mesenterica a retto

questo ci dà una certezza

dei monconi anastomotici

più vascularizzati possibile

molto bello

è anche un intervento non facilissimo

sinceramente, ho visto un'anatomia perfetta

grazie, sei gentile

no complimenti veramente perché grazie allora per quanto riguarda la

suturatrice la suturatrice che tutti la dicevano domenico leggo che ti chiami

così dicevo questa ha il vantaggio anche che apre di più le branche sai che non è

da poco a questa della casinia sono colon ma anche sullo stomaco in alcuni

casi in alcuni casi come diceva il prof tutte le suturatrici vanno bene però in

alcuni casi si può preferire l'uno o l'altro. Assolutamente, devo dire che l'industria ci ha

davvero supportato molto e anche supportato per le nostre richieste che sono state pressanti nel

corso dei decenni. Io ricordo quando iniziamo la chirurgia colorettale e laparoscopica a Regina

Elena, erano i primi anni 90, Moises Jacobs aveva appena pubblicato su Sargi Calendoscopi nel 91 i

I primi 20 casi di chirurgia colorettale noi facemmo, ero all'epoca col mio unico primario di sempre Santoro,

nel 1993 la prima volta un colon destro e la tecnologia era un'altra cosa, quella di visione, quella delle strutturatrici,

erano delle cose che oggi è diventato più facile.

Il professor Palazzini stesso è stato uno dei fotori delle suturatrici meccaniche nella tecnica minima invasiva, quindi uno dei motivi per cui è nato poi la storia di questo congresso è proprio l'utilizzo delle suturatrici minima invasiva.

Massimo, oggi ti ho citato più volte

ieri e oggi per il tuo lavoro sul microbiota

speriamo di non essere citato in giudizio

ma va bene così

però voglio dire, in questo caso

hai fatto qualcosa in tal senso

lo vedrai tra poco

allora magari rimango a vedere

che mi interessa molto

il malato è stato preparato facendo 5 giorni

di probiotico preoperatorio, ha fatto l'antibiotico orale ieri, lo ha fatto stamattina e lo farà domani

e ha fatto ieri una preparazione meccanica con due litri, ieri mattina, almeno 24 se non 36 ore

prima dell'intervento. E poi adesso vedrai il probiotico instillato nel lume.

Allora facciamo un preview della resezione dell'anastomosi, questa lunghetta pure.

Ne ho due dentro, vero? La nostra Valentina, la strumentista al tavolo, ci dice che è così.

Fatemi prendere un attimo questo tempo, fatemi fare una cosa che è sentita.

Allora, io voglio ringraziare lo staff chirurgico di Marcelli Naro, Rosa, Jacopo Compalati, Michele Griego, Raffaele Troiano, Marco Summa, Rosa Menditto e Domenico Spoletini.

Gli anestesisti che sono e poi lì ci sta Anna Maria Matrone e poi l'anestesista che è Stefano Serpietri che è coordinato da Massimo Galletti.

Al tavolo abbiamo la strumentista Valentina Benvenuti, gli infermieri di sala sono Massimiliano Boalò, Ilaria Troiani e Vladimiro Cantante.

Sandro Filardi è il caposale blocco operatorio con le sue collaboratrici Rita Gregori, Pamela Spacone, Anna Rita Camilli e Alessandro Ursitti

grazie a tutti loro per la fatica che fanno quotidianamente anche per oggi

se ho dimenticato qualcuno ditemelo che mi scuso e lo aggiungo senz'altro

siccome sono tanti me li hanno scritti ho letto quello che mi hanno scritto

allora andiamo verso il basso portiamo quindi questo colon qua sotto portando su il moncone

che verrà via e capiamo a che livello possiamo fare la sezione del colon un attimo di pazienza

c'è un po di grasso lavoriamo in questo modo ok portiamo verso il basso va bene non tira quindi

Quindi la scelta di non abbassare la fessura asplenica è stata corretta.

Vedete che porteremo via un gran segmento di sigma, è una sigmoidectomia.

L'anastomosis cadrà qui, quindi questo è un livello di... lo marchiamo così.

Ok, allora, Joan con la cremagliera per tenere fermo questo moncone, mentre faremo il tempo estracorporeo.

Una domanda al buolo

in caso di preparazione

completa dell'angolo colico sinistro

lei preferisce un approccio laterale

la supermargine inferiore del pancreas

anteriore come si approccia?

La dottrina dice che i modi

per distaccare l'angolo colico sinistro

sono quattro

e sono tutti corretti

e la cosa migliore da fare

è fare prima

il tempo posteriore

andare quindi sul corpo pancreas

sul discendente, arrivare alla flessura da dietro. Poi fare il tempo colo epiploico,

quindi sul tratto distale del colon trasverso, poi il tratto discendente, la doccia laterocolica

e infine distacco il vero angolo colico sinistro. Altrimenti, allo stesso modo in termini di validità,

è fare subito prima il distacco colo epiploico e accedere preliminarmente alla retrocapità

degli epiplon ok ma questo non lo dico io insomma lo dice chiunque fa questa chirurgia ad alti

volumi allora c'è una domanda di un collega romano che chiede se ci sono vantaggi a utilizzare il

pedale per erogare l'energia sì perché si concentra la mano sui movimenti di apertura e chiusura e non

cambia continuamente sapete che nei device il pulsante di attivazione e sulla parte posteriore

del manico non me la botte sulla parte posteriore del manico e quindi voi dovete spostare la mano

da presa per apertura e chiusura a quella di taglio invece con il ligature con il pedale

questo lo evitate massimo la paratumia di servizio lo fai in fosse a sinistra vedo mi pare non vedo

bene, non ho capito. La laparotomia la potete fare dove volete,

in questo caso ho fatto un'incisione pararettale sinistra, laterale, molto

laterale, al di là dei muscoli attraverso solo fascia e peritoneo, è facilissima

ad aprire e chiudere, nelle donne fai un fannesti dal livello del confine dei

peli. Abbiamo messo l'alexis, non so se lo vedete, ci stanno le immagini?

potete zoomarle per cortesia accendiamo tutte le luci in sala ok centriamo un pochino la scialitica

no yes no movimenti al contrario di come faresti max ok fermo così zoomiamo bravi bravi bravi fermi

fermi zoomate zoomate basta stop stop stop stop su pinzanelli che è successo abbiamo fermato il

gas sì allora si vede adesso aprite lo zoom e per piacere lascia a me aprite lo zoom aprite

lo zoom allarghiamo perché ci eravamo scollegati allora mi fermo allora mi fermo ci sentite ora

sì ora se era andata via allora abbiamo detto non so che abbiamo fatto un incisione diciamo

Siamo quasi al lato del canale inguinale, a sinistra esternamente, solo su fascia e peritoneo.

Abbiamo posizionato l'Alexis, allora vi faccio vedere che il livello di sezione è questo e il tumoretto sta qua dentro, quindi siamo assolutamente tranquilli.

Portiamo fuori tutto il colon, grande resezione, questo è il punto che avevamo marcato ma in realtà possiamo andare più in alto.

Allora ligature ancora, non c'è nulla rimasto, soltanto l'arcata marginale, preparate il probiodio, non tirate troppo per piacere, scusate ho la mano davanti forse, allora scegliamo il punto di sezione, possiamo andare tranquillamente ancora di più di dove abbiamo deciso.

Ok, tieni così per cortesia, via la pezza che mi sta tra le dita, grazie.

Ok, allora, qui interromperemo l'arcata marginale, porteremo circa via 30 cm di sigma.

Ripeto, questa cosa è stata facilitata da un dolico davvero pronunciato.

bisturi elettrico un momento abbiamo chiuso e sezionato l'arcata marginale con pochi colpi

senza manco guardarla ok non è proprio centrale mettiamoci così perfetto ora è centrale ok grazie

perché era brutta prima era proprio interrotta allora rastrello con il doppio acoretto vai rosa

forza vai

lavori con quattro trocar

tre trocar

abbiamo lavorato tutto con tre trocar

forza doppio agoretto

grazie ancora

moschito

qua sotto al portaghi tagliare in mezzo

ai due ferri grazie

gli aghi taglia

gli aghi di ritorno perfetto

bisturi a mano

bisturi lama fredda dai

bisturi prepari il probiotico

ce l'hai

allora il pezzo va via forza datevi una bacinella un po lunghetto forza ci date una bacinella fatelo

dopo no grazie ok via allora qua pinza di durante pinza d'anelli testina della 28 che il calibro è

piccolo allora cell probiotico grazie apriamo un momentino qui ok la cannula grazie facciamola

vedere bene scusa un attimo ok credo si veda la cannula molto bene se nel moncone colico non

tagliate mai la punta della cannula vi prego perché perché mi graffia il colon dentro manda

su stiamo iniettando stiamo iniettando il probiotico via via inietta nell'anastomosi

grazie, sfila tutto, testina, testina, grazie, togli pure, via, figurati che pure la vento, ferma, non tirare sulla cosa,

pinza ad anelli, però stai con noi, se ti giri continuamente tesoro, noi ti cerchiamo e tu ci hai abbandonato,

tieni l'anello, grazie, grazie, pure la ventotto è quasi grande, figurati, allora prendi il bordo, eccoci qua, perfetto,

benissimo grazie via tienimi inclinato in questo modo forza ok moschito di

ritorno forbice a lei basta che non possa un po

troppo alto ecco qua tiene perfetto a volte puliamo molto questo bordo altre

volte no a seconda di quello che lo dicevamo ieri ci sono sì

sostanzialmente anche noi tendiamo di pulirlo con una pinza con una piccola

lo moschito, anche se alcune volte ci ha dato qualche dispiacere

che ho lavoro delicato, qualcuno per esempio non lo fa per nulla

sono d'accordo, infatti a volte lo faccio e a volte no

ora toglierò solo qualche frangetta epiploica, vedrai che non vado a devasqualizzare

nemmeno andare a sbattere contro la parete perché lì si creano

delle piccole infrazioni sierose che poi

si possono pagare

però appena appena per ridurre il volume che la suturatrice schiaccia non gliene frega niente di

quello che incontrano non si preoccupa certo di questi piccoli lobuletti di grasso però insomma

così vedete qua sto proprio vicino meglio non non più di tanto ecco qua più che sufficiente

abbiamo abbassato un po il tessuto adiposo e portato via dalla linea che la suturatrice

occuperà via allora riposizioniamo in addome rimuoviamo il device lasciamoci per il trocar

ragione ci abbiamo questa cosa ci consente di fatto un trocar in più che non ci serve

ma insomma visto che c'è dai andiamo rinduciamo lo pneumo riaccendete tutto per piacere che vedo

tutto spento

la sudoratrice che diametro prof?

la 28

la circolare intendi ovviamente

circolare

ovviamente 28

puliamo bene qui l'ottica

scovolino su

oramai la dottoressa

non c'è l'inario in pianta stabile con lei

ho due rosa

ho due rosa

una si chiama rosa mendito

siamo tutti in scuola di sabienza

per cui

voglio fare un saluto a tutti

allora mettiamo a fuoco

grazie

perfetto

e aspiratore

così asciughiamo la lunghetta

andiamo giù

perfetto

andiamo in basso

ne ho due dentro?

allora secondo me questa è una sola

mo tiriamo via anche l'altra

vediamo dov'è l'altra che la asciughiamo e la disidratiamo non vorrei che un'altra se n'è

andata a spasso ora quando le tireremo fuori le vedremo va bene va bene togliamo quella là sotto

se sono due vediamo subito se sono due dammi un altro ferro grazie lega assurda benissimo ok

Ok, questa è una lunghetta fuori, togliamo anche l'altra.

Benissimo, allora riguardiamo il lavoro fatto, per l'ennesima volta è uscito il trogaro ovviamente.

Via, li vediamo bene per l'ultima volta e adesso io inietterei il verde di indocianina.

Ci siamo? Ce l'avete?

Questo è nulla in realtà, questa è la vera arteria, però non voglio stressarla.

siamo sui cg lo vedete in basso nel monitor a destra lo vedete la scritta

sì sì si vede sì allora adesso iniettiamo il verde endocianina stavo

guardando un attimo qui c'è qualcosa ma niente ok adesso rimaniamo sull'arteria

rimaniamo sull'arteria fra poco l'avete diluito con acqua distillata vero già

iniettato ok fra un attimo dovrebbe arrivare sta arrivando avviciniamoci bene ok vedete che

c'è il colorante laddove abbiamo pensato indietro con l'ottica ok nell'arteria esatto vediamo

seguiamo l'arteria mesenterica seguiamola seguiamola seguiamo da vicino molto vicino

seguiamo l'orizzonte al contrario andiamo giù andiamo giù andiamo giù andiamo giù

andiamo giù andiamo giù quello che conta è che ci sia flusso qua dentro più vicino qui ok qui

perfetto va bene eccole per scuola immagini bellissime in diretta veramente bella grazie

davvero molto gentile grazie davvero ok e poi ovviamente ci sta pure che ok allora adesso

Adesso, Joan, disponiamo il viscere per l'anastomosi, e cioè lo portiamo in pelvi.

Bisogna fare tre cose, questo lo racconto sempre a loro, insomma, lo sapete, è banale, ma non basta mai ripeterlo.

Non deve tirare, non deve essere ruotato, non ci devono essere ansie al di sotto.

Adesso vediamo la vascolizzazione del moncone prossimale, andiamo vicino, vicino, va bene, è buona, la vedete?

Vedete questi rametti serpiginosi? Sono il segno che c'è pressione al loro interno.

Allora, disponiamo il viscere. Attenzione alla torsione, è una trappola che qualche volta fa cadere qualcuno.

Primo. Secondo, attenzione che il tene non sia sotto il colon.

terzo che il mesocolono sia correttamente orientato verso di noi, così, a coprire anche i vasi, in alto per piacere, grazie, ok, andiamo giù, andiamo giù, l'orizzonte, perfetto,

vedete che già il viscere si dispone in pelvi senza trazione mi sembra che possiamo essere

soddisfatti ok allora introduciamo la suturatrice coraggio abbassiamo il manico manico basso manico

basso manico basso manico basso un momento un poco indietro con adesso abbassiamo il manico

abbassiamo il manico ok ci mettiamo come detto termino laterale per non andare vicino sposta

il manico verso la tua destra ok ancora perfetto alzalo un poco poco il manico perfetto possiamo

svitare ci mettiamo lontano dalla sutura e lontano dalla massima vascolizzazione garantita dall'arteria

rettale superiore vai tutto però facciamo uscire bene questo indietro con l'ottica per piacere

dov'era il moncone eccolo quindi preferisce farla a termino laterale invece che termino terminale

quando conservo l'arteria mesenterica spesso sì non sempre ma spesso si sposta pochino verso la

destra abbassa il manico non muoverti grazie adesso devo fare da solo ok è scattata alza un

poco il manico rimettiti al centro via puoi avvitare momento lo spostare il manico spostato

verso la tua destra il manico ancora al contrario scuso ho sbagliato verso la sinistra perdona vai

vai comincia però mi pare un po' ruotato aspetta un attimo ok ora è meglio guardiamo anteriormente

vai chiudi pure chiudi pure è perfetto chiudi tutto chiudi tutto c'è una bella sierosa in mezzo

andiamo vicino con l'ottica al centro del monitor bene fuoco anche qui possiamo lasciare un drenaggio

24 ore ma io non lo lascerei però ripeto accolgo le indicazioni degli illustri colleghi che

ascoltano e proprio per quanto riguarda la nostra esperienza a Terni nel sinistro non lo lasciamo

nel retto sì quindi non lo mettete vero come me di solito nel sinistro no esci esci esci esci

dammi l'aspiratore un attimo allora dammi il ligature un momento al centro del monitor per

piacere vieni con una gioia mi sollevi questo peritoneo pelvico e facciamole mostrarsi un

momentino qui ma forse ho già fatto guarda non c'è bisogno di altro basettino peritoneale ok

è già finito su aspiratore di nuovo per una fesseria sul peritoneo allora allora d'accordo

con voi, gli anelli sono

integri, sono grandi, mi dicono

va bene, allora

io direi che l'intervento

lo consideriamo finito, riguardiamo meglio

questa emostasi qua giù, qualche secondo

su, perdiamo, tanto siamo

in grande anticipo sui tempi di marcia

la graffa sul peritoneo

vedete, lasciamola in pace

quella fa emostasi da sola

ok, io vi ringrazio per l'attenzione

la pazienza, i suggerimenti, i consigli

e gli apprezzamenti

grazie a lei prof

complimenti per la qualità e l'esecuzione

grazie

saluto, bravo

grande, ciao Gabri

noi ci vediamo fra qualche giorno al tuo importantissimo

evento

prestissimo, si si ti aspetto

tra pochi giorni, allora abbiamo

il tempo per un caffè

rilassarci e poi faremo

una splenectomia totalmente

laparoscopica per una

talassemia, Maior

ok, ci vediamo tra poco

grazie a presto passi via intermedia mi correggono grazie ok a tra poco