Prof. V. PILONE Ernia inguinale TAPP Bilaterale

Pronto? Ciao Vincenzo, sono Giuliano, come stai?

Chi è?

Sono Giuliano, Vincenzo.

Pronto?

Non ti sento lontano.

Giuliano, Sarro!

Sì, ciao!

Ciao Giuliano, come stai?

Bene!

Ma cosa ti fatti mai a pensare che tu poi mi moderavi?

Allora, non so se avete l'immagine dell'esterna.

Sì, abbiamo l'immagine dell'esterna.

Perfetto, allora prima Giuliano abbiamo fatto un'ernia iatale molto molto bella, un bel intervento devo dire è andato molto bene, adesso invece Giorgio mi aveva detto di dedicarmi un po' alla parete per cui faremo questa TAP, quindi un'ernia inguinale bilaterale laparoscopica, quindi passo la parola ad un mio specializzando che esporrà il caso clinico

e poi invece il dottore Leonetti che è un dirigente medico dell'unità operativa complessa qui del Policlinico

che da pochi mesi dirigo, che è il responsabile della chirurgia di parete

che ci spiegherà un po' quali sono le motivazioni per le quali noi facciamo questi interventi.

Quindi grazie Alessandro, sei sicuramente il caso.

Buongiorno a tutti, sono Alessandro Matarese specializzando in chirurgia generale

presso l'unità diretta dal professore Vincenzo Pilone.

Il secondo caso clinico di oggi è un paziente di sesso maschile di 41 anni con un BMI di 25,4.

Il paziente nega patologie cardiovascolari e dell'apparato respiratorio, presenta ernie discali del tratto cervicale e del tratto dorsale.

Nega interventi chirurgici pregressi.

In visita chirurgica il paziente ci riferisce la comparsa da circa un anno di tumefazione inguinale,

prima sul lato sinistro con senso di peso soprattutto durante gli sforzi fisici e da

qualche mese anche controlateralmente. All'esame obiettivo si apprezza la tumefazione inguinale

bilateralmente soprattutto in manovra di valsalva riducibile, la diagnosi quindi è di ernia inguinale

bilaterale sintomatica e quindi l'indicazione è a ernioplastica transaddominale preperitoneale

bilaterale. Passo la parola al dottore Leonetti.

Ok, molto bene.

Sì, salve.

Pronto? Sì, salve.

Buongiorno a tutti. Dunque, il professore Pilone ha già detto il caso che faremo.

Io sono il responsabile dell'ambulatorio di parete addominale qui dell'azienda Policlinico Federico II

e quindi devo dire che grazie proprio all'afflusso al nostro ambulatorio abbiamo una discreta casistica di ernie.

Come scuola noi in genere ci comportiamo che l'ernia monolaterale nella stragrande maggioranza dei casi

la facciamo in anestesia locale in dei hospital mentre riserviamo sempre l'approccio laparoscopico, la TAP

nelle ernie recidive su protesi anteriore. Inoltre in determinati casi utilizziamo la TAP anche per l'ernia bilaterale, soprattutto nei giovani pazienti, nei pazienti sportivi, chiaramente l'ernia bilaterale sintomatica bilateralmente.

E questo è un caso di un ragazzo giovane, sportivo, che peraltro spesso sono stessi i pazienti che vengono con le idee abbastanza chiare chiedendoci l'approccio laparoscopico.

Quindi di fatto questa è la nostra scuola. Adesso il Presidente Pilone sta inducendo lo pneumopetitoneo, quindi poi magari seguiamo l'intervento e facciamo qualche considerazione via via.

Grazie dottore Lionetti.

Direi che le indicazioni sono quelle standard che avete fatto in un anno, tra la paroscopica e la fotovoltaica.

Perfetto Giuliano, allora non so se voi avete l'esterna, l'accesso essendo una bilaterale come da manuale,

Noi ci andiamo circa un centimetro al di sopra dell'ombelico e poi ci manteniamo sull'ombelicale trasversa con due trocar essendo bilanciati e li apponiamo sulla stessa linea orizzontale.

bisturi ciò che utilizzeremo direttamente il trocar utilizziamo dei trocar a punta smussa

sono dei trocar della un palloncino non so se ne sa ma sono devo dire veramente eccezionali

per chi hanno questo palloncino che ci consente di evitare la risalita del trocar

allora come vedete questa è la porta erniaria la nostra sinistra la plica ombelicale mediana

la nostra destra quindi è un'ernia bilaterale cerchiamo adesso di come capita spesso vedete

ci abbiamo proprio fino che ci va dentro il sigma per cui mettiamo gli altri due trocar

Mentre il Presidente Pilone mette gli altri due trocar, volevo anche aggiungere una cosa.

Noi stiamo iniziando uno studio per valutare la fattibilità, da un punto di vista economico,

che purtroppo ormai è diventato il nostro problema principale, sembra, che da un punto di vista anche ha delle indicazioni, la possibilità di fare anche l'ernia monolaterale in laparoscopia.

Di fatto le contestazioni che vengono all'approccio laparoscopico sono i costi e il fatto che il paziente deve avere un'anestesia generale e un ricovero almeno di una notte.

Noi stiamo iniziando questo studio anche grazie all'aiuto dei nostri anestesisti valutando la possibilità di fare, abbiamo già fatto qualche caso, in laparoscopia ma con l'anestesia spinale e fatti a prima mattina i pazienti possono anche tornare a casa.

Per quanto riguarda i costi invece diciamo che in un centro di chirurgia laparoscopica avanzata la valutazione delle spese extra non è tantissima perché in gran parte della strumentazione come sappiamo è poliuso e quindi la differenza di prezzo rispetto a un'ernia open non è certo una cosa importante.

impegnativa, quindi questo è uno studio che stiamo iniziando, spero che poi riusciremo

a far uscire fuori qualcosa di interessante, qualche messaggio.

Grazie dottore Leonetti, allora Giuliano come vedi la prima cosa che faccio, come devo dire

non tutti fanno, è la liberazione di tutte le aderenze, trovo molti invece vanno direttamente

al peritoneo parietale e iniziano con l'apertura del peritoneo parietale per avere accesso

alla regione, ma devo dire che io cerco sempre di riprendere quella che è l'anatomia.

Qua utilizzo un sistema bipolare avanzato che si chiama Voyant, sempre dell'Applied,

che è un sistema che ci consente soprattutto una cosa che io trovo molto efficace, che

decide le regolazioni in relazione a quelli che sono i tessuti presenti tra le due branche

e quindi non abbiamo dispersione ma soprattutto non abbiamo fumi, se voi notate.

Questa è una cosa, devo dire che è un vantaggio per i chirurghi.

Assolutamente d'accordo, lo utilizzo io, devo dire, in maniera ottimale.

Poi non è solo, Vincenzo, ti senti?

Lontano, però ti sento, mentre prima ai operatori ti sentivo vicinissimi a te, ti sento invece, so che sei proprio, perché tu sei del nord nord, quindi ti sento.

No, allora senti, ti stavo dicendo

Cosa vuoi che sia? Un trocar da 10mm o uno da 5mm?

Sì, ho utilizzato due trocar da 10mm

Uno per l'ottica, un altro per la mia mano in questo momento, sinistra

Che poi diventerà destra naturalmente quando faremo l'altro lato

E un trocar da 5mm

Quindi questo è quello che io utilizzo solitamente nella bilaterale

sto cercando di riprendere un attimo

quella che è l'anatomia fisiologica

di quest'uomo senza andare ad incidere

piani che non mi hanno incisi

questo strumento ci consente

quindi di ridurre anche

ogni volta la sostituzione del campo

perché lo utilizzo anche come

pinza da presa

guardate come si vede benissimo

il piano aderenziale qui

diciamo che quest'anno la cosa bella

è rivedere un'altra volta la sala piena

di Giorgio, infatti penso che è il solito successo che Giorgio ha con il suo evento

e quest'anno riprendere un'altra volta le direttive, è molto bello.

Devo dirti che ieri c'era gente seduta come dei tempi sugli scalini.

Ho visto, mi hanno mandato le foto, ma per la concomitanza degli eventi, un'altra cosa

qui è organizzata alla COI, una cosa regionale per la quale non potevo partecipare, per cui

sarei venuto volentieri anche solo ieri vedermi tutto assolutamente il numero uno lo conosciamo

ok vedi pian piano che stiamo scollando tutte queste sono anche delle pinze che utilizzo anche

più a traumatiche dove arriva addirittura mangiato se mi senti sempre lontano ancora

ora ti sento benissimo devo dire

allora va bene

mi hanno cambiato

stiamo riprendendo

un'altra volta il piano

fisiologico

che questo tipo

di interventi

non va a liberarsi

soprattutto quando

l'appendice all'interno

a me piace liberare tutto

riportare il peritoneo come era una volta

ma molte volte

mi è capitato anche proprio in

quindi delle contestazioni in questo tipo di pulizia, ma invece io lo trovo fondamentale.

Secondo me è come ci insegnano i nostri maestri, per sempre ricostruire la natura.

Adesso, vedete, già iniziamo a capire qualcosa di più, vedete?

Questa è la nostra ernia, guardate.

Ovviamente il pene che mi hanno impostato è giusto,

Questa è la nostra ernea e quindi iniziamo a partire con la nostra anatomia, come io dico.

Quindi che cosa abbiamo? La linea ombelicale mediana, residuo dell'uraco, poi abbiamo le due linee ombelicale, mediale e laterale,

ma in questo caso la prima cosa che noi faremo è con le forbici, grazie, li metti sotto sopra Antonio, andiamo.

Spine lieve anteriore e superiore, eccola qua, vuol dire che la nostra pressione deve partire dalla spine lieve anteriore e superiore e arrivare fino alla linea ombelicale mediana, ci può sembrare distante, distante non è, quindi questa è la nostra strada che faremo.

Quindi, mi dai le forbici, grazie, mettete il pedale qua sotto gentilmente, mi dai una clinch normale per favore a destra, paradossalmente come vedi Giuliano, per come sto vedendo, paradossalmente mi metterò le forbici al contrario dal lato della mostra perché mi risulta più comodo.

quindi la strada che noi faremo

è questa qui

che forse non uso nemmeno

il coagulo

ma lo taglio

in questa maniera

naturalmente un ringraziamento

va a chi mi sta aiutando

mi sta aiutando

il dottore Vitiello

alle mie spalle con la telecamera

che è un ricercatore

dell'università che da qualche mese

mi onoro essere tornato da quella Federico Segù

alla mia sinistra

invece c'ho un

che è come tu conosci

molto

è il nostro consigliere junior

che diverrà nel prossimo consiglio che avverrà

tra qualche giorno prenderà

vita

lo stesso

è tutta gente che ti sopporta

come?

è tutta gente che ti sopporta

mi sopporta ma soprattutto

tutto mi supporta, mi dai un altro ferro che ci ho preso? Ecco qua, allora noi a questo

punto la prima cosa che mi faccio è lo spazio peritoneale per la nostra rete e quindi questo

è lo spazio che poi ci troveremo, adesso rimettiti come stavi un attimo fa, ho due

mani per piacere, grazie, ok, tutte le imprese che dovrebbe avere Antonio ce le ha in diretta

perché siete voi che gliele fate

perché voi vedete come vedo io

buongiorno sono Filippo Panzera da Roma

mi sentite?

non ho sentito

Filippo Panzera da Roma

mi sentite?

si ti sentiamo, buongiorno

guarda sono solo di passaggio

perché devo andare a moderare su un altro canale

ti volevo chiedere

alcune cose

ho sentito un pochino

la liberazione

devi fare tale come hai fatto tu

la fai sempre

oppure quando è proprio necessario

la faccio sempre

ma provo una situazione aderenziale

del tipo che avete notato

è naturale che se non c'è non la faccio

da sinistra trovi sempre il sigma bene o male

adeso ma molto spesso

ripeto trovi delle anze completamente

che arrivano qui dove tu devi aprire

e se tu vedi noi ci siamo liberati

questo perché? perché quando andiamo a chiuderci il flap

come vedi

io tiro, tira quindi se lanza

qua sotto è pesante perché questa da qua è naturale che io questo movimento non lo posso

fare questa è la motivazione per la quale come dicevo io sempre libero questo prima di iniziare

proprio l'apertura del piano peritoneale e la trovo una cosa devo dire molto molto efficace

invece tu non lo fai mai allora mi hanno insegnato di farlo il meno possibile se non è necessario

proprio di lasciare

se riesci a tagliare sopra

dove stanno le aderenze, fare la tasca

lasciare le asse

attaccate

se anche

per evitare danni naturalmente

è chiaro che noi lo facciamo in sicurezza

se c'è un rischio per l'anza

non certo lo vado a fare rischiando l'anza

di bucare l'anza, quando

vedi bene l'anatomia, vedi il piano

il piano ce l'hai, diciamo che non c'è

il rischio, è chiaro che

va necessariamente

fatto se devo rischiare l'ansa è chiaro che come tu dici non vado a rischiarmi un'ansa piuttosto

che per dovermi liberare quel piano su questo non c'è dubbio l'indicazione deve sempre guidare

vedete questo è il nostro nostro sacco che già si inizia a intravedere il nostro sacco

erniario, eccolo lì tutto bellino, vedete il sacchetto nostro erniario bianco con il

nostro lipometto tipico dell'ernia, questo è il nostro peritoneo, vediamo dentro Antonio

come sempre, piano piano, il limite di quando è bilaterale purtroppo è la posizione dei

i trocar e dell'immagine, quando invece faccio una monolaterale per una recidiva mi risulta

molto più comodo perché tu i trocar li vai a posizionare in maniera sfalsata rispetto

ad oggi e mi risulta molto più comodo la visione, l'intervento, ma quando invece bilaterale

tu hai il limite sia da un lato che dall'altro, considerate che ho fatto un evento regionale

una quindicina di giorni fa proprio sulla chirurgia di Parete

dove hanno operato in diretta senza fare nome

molti chirurghi noti della Campania

e devo dire che è stato simpatico perché sulla chirurgia dell'ernia inguinale

diceva no no io mi trovo solo a fare il lato sinistro

per cui poi il destro lo fai tu Vincenzo va bene

insomma quindi è stata simpatica questa diatriba sul lato dell'ernia

quindi è stata una cosa

vedete che quello che era l'ernia che prima entrava vedete che già inizia guardate vedete

che prima era tutta dentro inizia già con solo questa liberazione a rimanere già fuori certo

non l'abbiamo completata ma ma sicuramente questo ci ha consentito già di vedere il sacchetto nostro

erniario eccolo tutto sta nella visione voi come vedete dalla sala vedete bene bene bene

tu fai il flap

eccolo qua

adesso tra poco lo completeremo

il flap è questo, non l'ho ancora completato

perché dobbiamo vedere i nostri due triangoli

il triangolo della morte

e il triangolo del dolore

quindi tra poco arriveremo sotto

ma ho visto quella bella ernia che si vedeva

quindi ero partito

diciamo nel

già si inizia a intravedere qualcosa

io sempre

sempre cosa che anche in questa occasione che ho fatto questo evento era emerso e non tutti si vanno a ricercare diciamo l'iliaca ma io invece per me l'iliaca è proprio il come dire il mio repere anatomico

esatto questo è tutto tutta ernia questa che voi vedete che io in mano per cui se non mi

riesco a liberare questa ancora non riesco si vedi guarda vedi da dentro questa era la

nostra ernia iniziale quando abbiamo visto all'inizio era questa vedi entro prendo eccola

qua che questa che vedete quindi a un certo punto dovrò tagliare sezionare questo per potermela

lasciare all'interno e ancora presto vedete perché mi devo liberare questo grassetto qui

per questo era andato un attimo prima qui perché questo mi consente di fare il passaggio successivo

una volta che l'ernia è ridotta in addome mi consente poi di andare a vedere quello che

l'anatomia perché altrimenti tengo questo grasso che mi costruisce l'anatomia qui sotto siamo già

a vedere qualcosa di diverso, Antonio devi stare dritto, entra dentro, questo è un paziente che

per quanto abbia 25 di BMI ce l'ha tutto viscerale quindi lui prima invece la paziente devo dire

dell'ennea tale abbiamo trovato una paziente che anatomicamente era spettacolare siamo riusciti a

ritrovare tutta l'anatomia ma è stato veramente bello. Ma io sento che tu sei napoletano quindi

di dare sfogliatelle

ma qua già ce le siamo mangiate

devo dire la verità perché poi questi sapete che quando noi operiamo

in diretta sono giornate particolari

tra le aziende, i presenti

quindi già abbiamo fatto tre colazioni

abbiamo mangiato sfogliatelle

abbiamo mangiato delle cose

che...

Vincenzo smettilo se no ci fai soffrire

anche se qui devo dire che

Giorgio ci sta trattando bene

arriva il caffè, arrivano le brioche

ok

adesso a questo punto

Diciamo questa che è l'ernia che noi ci siamo, vedete, ridotti quasi il nostro sacco, eccolo qua, a questo punto, io me lo devo sezionare, vedete questo è la fine, guardate come si vede bene, non so se voi, questa è la fine proprio, si vede molto molto bene.

se il sacco è molto grande

magari anche in virus totale

come mi è capitato a me

a un certo punto lo sezioni

lo seziono

assolutamente lo seziono

ora sto cercando di liberarlo

ma giusto per una

una visione anatomica migliore

perché noi sappiamo che quando lo sezioni

eccolo qua, vedete, questa è la fine del nostro sacco

non so se avete

visione bella, nitida come la mia

Perfetto, sono contento. Questa è la fine del nostro sacco, vedete? Quindi qui è il punto di sezione fondamentalmente, sto cercando di liberarmelo per, ripeto, essere il più anatomico possibile, ma forse se non fossimo stati in diretta l'avrei già sezionato come proprio tu mi hai suggerito di fare.

Dicevo che è uno degli interventi in cui la dissociazione è veramente corretta, se l'accordo?

Non ti sento bene Giuliano.

Dicevo che è uno degli interventi in cui la dissezione rappresenta la parte club.

Assolutamente, guarda che l'ernia, come dico ai miei, è l'intervento più subito, come tutti dicono, il primo intervento che devono fare gli specializzanti è la colicisti.

Io la colecisti lo trovo un intervento che ha dei rischi perché puoi trovare di tutto, è chiaro che la colecisti è facile ma puoi trovare di tutto, la stessa cosa per questo tipo di intervento perché nella mia esperienza ho trovato di tutto, quindi vedete piuttosto che sezionare lo stiamo liberando, quindi questo adesso è motivo di sezione.

ne approfittiamo per uno strumento funzionale

i vecchi chirurghi dicevano sai fare l'ernia, sai fare tutto

oggi gli strumenti di sezione e demostrasi ci hanno concesso di fare alcuni interventi

che prima forse erano da fare in laparoscopia, delle utopie

ma di agevolare un po' tutti nella chirurgia

Vedete, l'ernia è rimasta tutta qui, quindi l'abbiamo finalmente ridotta l'ernia e sono molto contento di come è andata. Ora mi seziono questa lacinia.

Io non so se vuoi, ma io non mi posso permettere di aprire l'energia per fare un'energia atmosfobica.

Eh ma, Vincenzo è ricco, è universitario, non è come noi.

Allora devo dire che al Policlinico al momento c'è un sistema per cui c'è un unico blocco operatorio per le varie chirurgie nella quale non c'è una divisione dei costi, cosa che sicuramente a breve cambieremo perché non la vedo una cosa giusta.

per cui abbiamo un blocco bellissimo che è quello ereditato dal professore Corcione, come voi sapete io ho preso in maniera non meritata questa posizione, ecco qua vedete che bello il nostro padre dei figli, dicevo c'è questa cosa per la quale non c'è una divisione delle spese ma sono tutte quante condivise.

quindi dicevo quindi iniziamo già vedete già abbiamo un primo nostro repere che è

comparso che non vedevamo ok e che cosa abbiamo abbiamo a questo punto un po' di

mostrasi qua perché è bruttina a questo punto se questo è il deferente noi dobbiamo cercare

i vasi e il nostro triangolo, vai dentro al piacere e vediamoci che cosa abbiamo, entra

dentro un po' più vicino, questi sono i nostri vasi lunatici, però l'iliaca io non la vedo,

questo è chiaro, dice di stare zitti fuori dalla porta, grazie, chiudi la grazia signori,

questo è il Cooper

e qua la liberazione perfetta degli elementi

non parli a talizi più che puoi

come?

non parli a talizi

unicolo

non ti sento Giuliano, ti sento molto male

ti confesso

Giuliano io ti sento a tratti

secondo me devi

parlare vicino

vicino al microfono

eh ce l'ho attaccato

c'ho tutto, è un problema probabilmente di linea

io vi saluto che vado sull'altro canale

complimenti

grazie

andiamo a cercare

stiamo cercando

parietalizzi il funicolo

come?

parietalizzi il funicolo

eh sì sì assolutamente

più possibile

sì

ecco vediamo qua in trasparenza l'iliaca

tutto? avvicinati Antonio

sì si vede

si vede

iliaca, deferen, basi gonadici e quindi a questo punto intanto a prenderci la nostra misura che

se devo dire che mi andrei a parietalizzare perché ancora non sono contento vedete questo

questo è fondamentale

questo mi piace

questo che non potevamo farlo

fino ad ora perché fino ad ora non avevamo

ancora la parete bella

libera

io penso che la nostra parietalizzazione

si possa considerare

terminata

possiamo andare all'infinito

fino a giugno

ma io

Sono molto contento del lavoro fatto e quindi a questo punto più che altro mi andrei a liberare un po' questo piano medialmente, perché anche questo ci può dare fastidio, ma sempre per un discorso puramente e meramente anatomico.

quando a un certo punto c'è la bilaterale c'è chi in genere comunica i due lati io non li faccio

comunicare alcuni li fanno comunicare mettono un'unica protesi anche grande passando di qua

arriviamo dall'altro lato ma ripeto possiamo continuare diciamo chiamiamo perché io l'ho

proprio due protesi da un lato, diciamo che mi prende tutta questa zona qui, vedete, tutta mai parietalizzata fin sotto.

Cioè quindi tu usi due protesi separate?

Sì, assolutamente, assolutamente due protesi, come se fossero per l'appunto due ernie completamente separate,

diciamo una destra e una sinistra singole per due pazienti simili, questo è il mio modo.

Tu invece preferisci fare un'unica protesi?

No, no, anche io due.

Devo dire che con il robot noi facciamo un unico spa, che con il robot è un po' diverso, è scocciante cambiare la posizione del paziente o dei trocar, per cui apriamoci, andiamo dall'altro lato, continuiamo e ci mettiamo un'unica protesi quando viene fatta col robot.

Devo dire che da pochi mesi qui in sala operatoria io ho il robot a disposizione della sala operatoria per cui solo nostro, solo dei chirurghi e di conseguenza lo riservo però per la chirurgia oncologica.

Allora a questo punto dobbiamo vedere la dimensione della rete, questo come vedete è un ferro da 5, quindi diciamo che mettere una protesi come io faccio la vado a tagliare già da 10-11x9 è una misura.

Vedete come si vede molto bene l'anatomia in questo caso, è molto molto bello, basi epigastrici, gonadici, deferente, iliaca che ci siamo visti in mezzo, questo lo possiamo anche volendo sezionare qui, questo spazio, ecco qua.

Devo dire che io in Sava tengo il dottore Leonetti che è un maniaco della perfezione, quindi quando non faccio le cose fatte bene mi riprende, c'è il professore qua, il professore qua va meglio, il professore con educazione e tatto mi dice quando sbaglio.

E' fondamentale avere un aiuto così.

Sì, questo devo dire che mi mancava a Salerno dove era un ospedale nel quale sono stato dieci anni e lì che ringrazio naturalmente per la mia crescita, però ero solo, contrariamente qui al Policlinico esiste una squadra, è tutto diverso, è tutto più bello rispetto a dove mi trovavo prima.

dettoci questo quindi andiamoci a sagomare una rete, la rete che utilizziamo è la rete di polipropilene

e utilizzeremo poi per fissarlo invece, io utilizzo il cianacrilato, nello specifico utilizzeremo il glubran

guardate l'esterna, riuscite a vedere?

siamo all'interno Vincenzo

ci sei?

sì ci siamo

Perfetto, e quindi io ho il metro, mi vado a misurare, se facciamo un particolare, la facciamo 11 x 9,

in genere questa è la misura che noi adottiamo, la vado a sagomare un poco negli angoli,

se ti metti avanti la telecamera Pietro, poverini, non vedono più niente,

adesso Giuliano puoi dire che posso fare il salto da grande.

La scuola napoletana ha la sua tradizione.

Mi dai una clinch per favore?

Non solo per le cravate.

Esatto, senza fare nomi.

La nostra protesi che forse è un po' grandina, ma io dico sempre che come il sale all'aggiungere c'è sempre tempo, qua a tagliare c'è sempre tempo.

Ecco che la vedo effettivamente un po' troppo grande anche se la proviamo e vediamo perché noi dal lato mediale abbiamo divaricato abbastanza quindi diciamo io sono fiducioso nonostante ci sembri grande perché poi quando la andiamo a introdurre la troviamo invece sufficiente.

Nella parte superiore il tritonio non lo scordi? Lasci quello che viene fatto o lo prepari anche un po' sopra?

no, sopra lo prepariamo un po' perché altrimenti non riusciamo poi a chiuderci il flap

esatto

ecco qua, nel senso che un po' me la preparo sempre perché abbiamo il problema del flap sopra

naturalmente tutto

devo dirvi che con il robot è uno spettacolo perché con il robot inverti, ti metti sotto sopra

e lavori al contrario in una maniera, dire, spettacolare

lo sai bene che in questa posizione io sto lavorando al contrario

però sai, noi proprio di mortali non ce l'abbiamo a robot

ecco, lo vedi?

iniziamo a posizionare

andiamo medialmente

iniziamo

io sento una voce in sottofondo come se io sentissi la sala

non so se...

non ti piano Antonio

un po troppo mi fa male la testa che dite grande o la lascio la vado a risagomare certamente così

non la lascerei mai però diciamo non so ancora scoglie un pochino la sua spinidietta non riesce

a metterla meglio invece no vedete come va bene vediamo sotto l'attaccatino

se scopri un po se scolli un po di più verso la spiglia ma è finito lo spazio potrei aprirla

ancora però ti devo dire che alla fine va bene va benissimo assolutamente molto bene

ecco quindi va molto bene anzi è giusto è giusto la signora giusto? Siete d'accordo? Sì sì d'accordo

bene questa è la nostra protesi che noi dobbiamo mettere un po' meglio come dice Giuliano un po'

verso sinistra sono d'accordo con Giuliano molto bene mi date la colla allora io utilizzo il

come ci hanno acrilato

mi trovo molto bene

lo uso da tanti anni

non lo uso a vaporizzazione

ma utilizzando una maglia

macroporosa come in questo caso

come vedete

guardate la colla come tra le maglie

scende molto bene

ovviamente Giuliano

mi sta aiutando Antonio Vitiello

che tu conosci bene

quindi siamo in famiglia

teniamo a Pietro da un lato

e dall'altro Antonio

naturalmente entrambi ti salutano

non ti sentono

perché solo io ho il microfono

con traccambio di cuore

un abbraccio a tutti

il punto vedi

adesso per esempio io ho a sinistra

il trocar da 10-12

e a destra quello da 5

quindi devo invertire

mettere il punto da sinistra

cosa che invece dopo mi troverò agevolato

per quando diciamo saremo verso la fine

Quindi a questo utilizziamo naturalmente un filo sfigato, me ne parto sempre dal punto un po' più complicato che fondamentalmente questo è il punto più semplice da partire, io preferisco partire invece da dove la difficoltà è maggiore perché qui è dove tu hai più difficoltà quando vai a porre i punti.

quindi preferisco tirare da qui naturalmente questo devo metterlo nella nell'asola

vicino pianto per favore non davanti i titoli ti prendo questo da una parte poi è un problema mio arrivare la

ok questo l'unica scocciatura lo dobbiamo già tirare perché altrimenti poi dopo non scorre

più quindi lo tiriamo giusto questi punti anche un po' come abbiamo detto prima che abbiamo detto

Ho detto che i sistemi a radiofrequenza, ultrasoni, quello che sia, ci hanno svoltato la vita, stessa cosa vale per questo tipo di punti che hanno svoltato la vita perché, devo dire, ci consentono una riduzione dei tempi notevole.

E poi ci dice assolutamente, non c'è da farlo, se non ci ha, non ci ha, non ci ha racconto.

Giuseppe, non ti ho sentito purtroppo.

Dicevo, dicevo.

la tecnologia di chirurgia è fantastica

assolutamente

devo dire un po'

come ribadisco

la chirurgia robotica

l'avevo vista un po' da lontano

con un po' di

ma serve, non serve

ora invece che la sto utilizzando

devo dire che è un vantaggio

anche quella per il chirurgo

veramente importante

ecco che ci avviciniamo a questo punto lo metto proprio meglio perché tengo questo droga alla mano

proprio vicino alla spina idiaca insistiamo anche a decine di fuori come decidiamo di

muoverlo in caviglio perché sto indietro antonio in caviglio perché sto verso la fine

delle forbici grazie a sinistra e questo abbiamo completato

a questo punto passiamo e l'inverso e io vado dall'altro lato passate puri

l'ottica la metto allo stesso modo ma metto la mia mano di sinistra sul pub cioè in realtà non

so se avete se mi metti l'esterna per favore l'esterna l'esterna ce l'hai perfetto quindi

metto la mano destra allo stesso modo sull'ombelicale trasversa un centimetro di sopra

l'ombelico, l'ottica, ciò che cambia è la linea sinistra che la metto sul pub qui per fare ovviamente

quel lato in modo tale che è un'incisione che viene nascosta anche dallo slip e in questo caso

metto quello da 10 alla mano sinistra sempre per fare un'incisione sotto lo slip e poi metto il

trocar da 5 per la mano destra. Invece in questo caso, ripeto, ho lavorato, adesso siamo andati

da quest'altro lato ruotate il paziente verso di me per piacere un tilt dal lato mio ora dal

lato mio l'altro lato io anche questo sembra una banalità il tilt ancora grazie ok trend

Ehrenburg testa in giù ora grazie perfetto ok Antonio l'ernia è qui come la vedete eccola qua

E' una tipica ernia diretta, giusto? Perché è diretta, dottore Calabrese? Perché è mediale a cosa? Quali sono i vasi epigastrici?

Non lo facciamo più venire in consiglio, eh? Non lo facciamo più venire in consiglio, eh?

allora

stessa cosa

spina eliaca

anteriore e superiore

che è questa

mi dai un attimo

le forbici

le dalle qua sotto

per piacere Maria

adesso facciamo

una cosa un po' diversa

spina eliaca

e ci andiamo a segnare

quello che a volte

io lo faccio

che è il percorso

che io farò

vedete

il segnetto

della linea

ok

clincia

si clincia

va ad uscire

un po' di fumo

Grazie, da dove partiamo? Mi ripremi la spina eliaca? Perfetto, ecco il nostro punto perché devo riuscire a prendermi il peritoneo, perfetto, fughetto nel peritoneo, è la stessa aria che ci consente di iniziare la strada, ok?

Antonio mettiti sotto sopra, grazie, sotto sopra, si sceglie già, perfetto, questa quince non regge, tu dici Giuliano mi fermo? Guarda, guarda, guarda, che cos'è qua?

E' la epigastrica, giusto? Direi proprio di sì.

Ok, io ho le forbici, non me le devo togliere, ma altrimenti continuo con le forbici, che poi le forbici mi piacciono tanto come strumento, io vorrei aprire un altro poco.

Ecco che adesso andiamo come sempre parietalizzazione, quindi stesso movimento, ci prendiamo questo e iniziamo a parietalizzare.

Esce un po' di sangue, mi brucia il piacere dall'esterno, grazie.

Ok, basta.

Parietalizziamo.

Giuliano, non ti sento più.

Qui è un sacco più piccolo.

Come? Sì, assolutamente.

Rispetto al controlaterale è molto più piccolo.

secondo me a volte quando è più grande fai meno fatica, la vedi meglio

no, quello paradossalmente più è grande meglio è

esatto

è come quando noi operiamo gli obesi, quelli dicono no quello è magro

paradossalmente è meglio operare a volte un obeso che uno magro

quello un pochino è seria

lo dico sempre io

assolutamente d'accordo

con la paritalizzazione che prosegue ci prendiamo il peritoneo

mi date quelle pinze di prima

che questa non regge, la mia mano sinistra

non serve a niente, grazie

come poi dicono tutti

è la sinistra che opera, non è la destra

è la mano sinistra che opera

non la destra

visto che c'è due

giovani

brillanti

ma ci sono degli interventi dove

io dico sempre che l'intervento lo fa l'aiuto

per esempio, molto spesso

soprattutto per esempio in open

il colon in open

io dico non lo fa l'operatore

lo fa chi sta di fronte all'intervento

e tu avanti

per cui in open molto di più

anche la paroscopia

assolutamente

guarda che bello

come si comincia a vedersi

dobbiamo paritalizzare

questo che è molto adeso

ecco il deferente

si era già intravisto prima

pensavo di aver

invece no

un po' avanti tengo quest'isola di grasso

che mi fa fastidio

perfetto

dobbiamo riflessionarci di questo

questo è il nostro deferente

che vogliamo

spostarci

forse c'è un po' di aderenza lì

molto, guarda non riesco

a liberarmi

eccolo qua

questo è più attaccato

sì sì sarà una cosa

di vecchia data ha portato le famose mutandine quello che ancora io e non so tu ma ancora io

vedo i pazienti con questo cintoerniario famoso cintoerniario si che poi si creano delle aderenze

secondo me sono i medici curanti che continuano a consigliarlo alle volte anzi medici di medicina

generale i calcoli non si operano, l'ernia ha meglio il cinto, solite cose, lo peso non si opera

si condivide appieno, ecco vedete mi preparo questo spazio per mettere una rete adeguata

perché se non andiamo fino alla spina lega anteriore superiore certo non è una cosa

anatomicamente corretta quando vedi a volte a porre quelle protesi 5x5 4x5 non hai liberato

in maniera corretta diciamo quello che va liberato adesso ce lo possiamo tagliare anche

se possiamo anche fare così dai per piacere andiamocene piano piano non abbiamo anche

perché dice l'amico deferente

esatto, per questo

il giovane

guardate, si vede proprio

l'iliaca qua sotto, l'ho vista un attimo

non so se voi dalla sala riuscite a

vederla bene, ma un attimo che ve la faccio

vedere

e così parletto di

sarva

allora, se noi

ecco

i nostri vasi

gonadici, il nostro

deferente

e la nostra

vai vicino al piacere

il vicino al piacere Antonio

ecco l'iliaca qua sotto

la vedete come si vede bene?

giusto per farvela

ecco quindi

il peto

iliaca

che batte lentamente

la pressione bassa

deferente

trigonatici

triangolo

detto della morte

perché abbiamo l'iliaca

sopra abbiamo il triangolo

del dolore

dove passano due nervi in particolare, che sono il ramo femorale del genito femorale e il femoro cutaneo.

Questi sono i due nervi che passano qui sotto dove abbiamo un muscolo che si chiama l'iliopsoas.

Sopra abbiamo l'epigastrica che è questa che vediamo che sale dall'alto, quindi epigastrica, deferente,

vasi gonadici, triangolo con i nostri nervi del dolore, e abbiamo il tupper qua di fronte, ok?

Allora, devo dire che l'uso della colla sul triangolo del dolore ha giocato una bella azione,

l'uso della colla...

Corona Mortis! Che cos'è la Corona Mortis?

ecco il vaso

guardate questo qua vai vicino

Corona Mortis

che è il vaso che unisce

l'otturatorio con la femorale

giusto Giuliano?

ma la risposta è tua o di Vichiero?

no io mi diverto

ti faccio le domande a trabocchetto

e allora lo faccio con cattiveria

ma non è vero

no non è vero

Bosco sei troppo buono alla fine

sembri un burbero ma in realtà no

no assolutamente devo dire no

dettoci questo a questo punto ci andiamo a liberare

superiormente Antonio per piacere un po' il flap

se qualcuno

ecco il flap

allora io se tu sei d'accordo

volevo utilizzare un altro tipo di protesi

cioè una protesi della Medtronic

che è una protesi che si chiama Progrip

che già esiste da tanti anni l'abbiamo iniziata in chirurgia open a utilizzarla che ha dei pelucchi

che servono a evitare il fissaggio della protesi così vediamo un po la differenza nello stesso

paziente utilizzando due differenti tipi di protesi giuliano io sinceramente l'ho usata

Io qualche volta farò il nuovo.

Allora, guarda, io ti dico, l'ho usata, la uso, ce l'abbiamo qui.

Il problema della Progrippa è che è una rete eccezionale perché in un'unica volta è risolto il problema,

però quello che è l'aderenza della rete stessa che te ne comporta, che hai difficoltà a posizionarla,

cioè una volta appoggiata per spostarla è complicato.

Però, oimbi, fai un'aderenza.

Vedete, queste sono le famose aderenze di cui parlavamo prima, guarda.

guarda qua, vedi Giuliano

guarda, vedi qua

questa probabilmente sarà

una delle ultime anze leali

e allora io questa sì, non la muovo

la muovo, non la muovo

l'ha detto quel collega per scuola, noi non la muoviamo

e beh, io sono d'accordo

perché certo se la vado a speritoneizzare

è un problema, però

se io con delicatezza me la riesco

un poco poco a liberare

così come sto facendo in questo momento

sembra una banalità

ma lì sopra

dice ma che c'entra lì sopra no c'entra perché guarda guarda giovanna quando

guarda vedi quando io tiro vedi quello si alza lanza vedi in realtà

a vicino.

Trasportarlo a vento e vedi come è sotto.

Vedi?

Così riesci a entrare bene

con una forbice magari.

Voglio provare per via smussa, guarda così.

Vedi?

La via smussa

è quella che a volte ci consente

di fare un po' meno danni

a volte. Poi c'entra l'aria

di gas

che ti aiuta.

Anche la posizione

lo dico per i più giovani naturalmente di come metti il ferro cioè se io lo apro di così spingo

lanza se io lo apro di così spingo il peritoneo questo lo dico per i più giovani quindi è molto

importante adesso io prenderei una forbice come? no una bella forbice adesso si si mi finisco di

preparare poi sicuramente le forbici ovviamente senza forbici le forbici dottoressa le ho detto

quattro volte che me lo infilano dentro al trocar, non lo dico più. Non ho sentito eh. No, era un rimprovero alla dottoressa che mi ha aiutato, la quale mi dà ogni volta, è giovane poverina, è una neospecializzanda, la quale mi dà i ferri e me li poggia in mano e io le dico sempre che il ferro si deve porre all'interno del trocar, giusto o mi sbaglio? Giusto, giusto.

E quindi, non è vero che la dottoressa è bravissima. Facciamoci un attimo qua per favore, ci accontentiamo Giuliano? Giuliano ci accontentiamo o no?

Scusa mi ero distratto con Giorgio Palazzini un secondo.

saluta melo io ho detto che sembra di vista prima allora ci avete questa è una 10 15 e

quindi noi come prima a ritagliare 11 per 9 queste per 10 quindi dobbiamo levare un

centimetro e tu come fai come la fissi invece tu con le clip la prova con la colla come mi senti

va benissimo, poi se c'è un pericolo

è fatto così bene come hai fatto tu

è l'ideale

non si muove più

detto questo noi la pieghiamo

con

ok

adesso la dottoressa non mi lasciava più la clincia da mano

fino a che non la metteva dentro

ha detto che la deve mettere lei

bravissima

allora questa ripeto

è un po' sporco forse

ecco che questa qui

cosa fa il problema è quando andiamo ad aprire vedete questi parte una parte la famosa progri

perché la zona nella quale una volta appoggiata naturalmente ti ci da andarla a mobilizzare

vincenzo in vincenzo ma ti devo abbandonare perché mi porta via

Giorgio Palazzini

va bene, noi ti salutiamo

complimenti, è veramente ottimo

grazie, grazie

ciao Giorgio

ciao Giorgio

ciao

mi dai una clinch normale?

non c'è più nessuno?

questa no, non va bene ragazzi

dobbiamo rimodellarla

la parte

lo togliamo

ma non abbiamo più commento, ho capito bene?