E. JOVINE pericistectomia eventuale epatectomia destra - lesione sospetta per emangioendotelioma

Dovrebbe essere acceso. Vedete la presentazione adesso?

Non ancora, adesso abbiamo la schermata di cortesia, dovrebbe, spero, comparire a breve.

Ok, adesso ce la faremo.

Ah, sta vedendo la schermata iniziale?

Eccolo qua, ci siamo. Perfetto.

Allora, vi presentiamo la nostra paziente, una signora di 61 anni,

con alle spalle due trapianti di midollo osseo per un mieloma multiplo,

attualmente in terapia farmacologica in monaremissione e con una storia di cisti epatiche semplici, multiple, già note da una trentina e passa d'anni.

Cisti che non ha mai controllato evolutivamente, una paziente mai operata all'addome.

Questa signora per comparsa di dolore addominale a fine di quest'estate si presenta a fare degli accertamenti.

Segnaliamo un viaggio in India poco prima, esegue direttamente per un riscontro palpatorio di una massa addominale una colangiografia, una colangio-RM che mostra una cisti epatica molto grande, in particolare bilobata di cui la parte maggiore di più di 15 cm con possibile contenuto emorragico e dei setti arborescenti.

La vedete in questa immagine molto particolare.

Per questo motivo abbiamo eseguito ulteriormente una volumetria epatica in eventuale previsione di un'epatectomia destra,

poiché la natura della cisti non ci era chiara.

Ha eseguito inoltre una CEUS, un'ecografia epatica con mezzo di contrasto,

che conferma la presenza di una cisti ampia bilobata o due cisti separate maggiori di 15 cm

con queste formazioni arborescenti peculiari, con un comportamento non tipico per lesione eteroplastica, apparentemente non una lesione maligna primitiva.

Le caratteristiche radiologiche non sono tipiche di nessuna classe in particolare di cisti del fegato

per cui i nostri sospetti erano vari con caratteristiche appunto molto eterogene

e discusso al meeting multidisciplinare si era sospettato fino a un emangio endotelioma

per questo motivo sempre dopo aver discusso il caso anche con la paziente

averla esposto il nostro dubbio diagnostico, si è deciso per una cistoperecistectomia

ed eventuale, fino ad un'eventuale epatectomia destra, qualora la lesione fosse risultata

una lesione maligna. L'intervento lo svolge ovviamente il professor Iovine, aiutato dalla

dottoressa Mastrangelo, il dottor Ventimiglia e il dottor Sermonesi. Adesso vi mettiamo

subito le immagini, così il prof potrà illustrarvelo direttamente.

Grazie. Buongiorno professore.

raggiunge queste ancora cisti, di solito le cisti le affrontiamo per via la paroscopica,

ma questa ha delle caratteristiche radiologiche veramente molto dubbie, quindi qualche perplessità

l'abbiamo avuta. Adesso l'idea era di farvi, vi faccio vedere l'ecografia, possiamo switchare

sull'eco che non devia molto da quello che abbiamo visto nella risonanza magnetica e

nell'attacca. Adesso appena riusciamo, vedete l'eco voi? Levati il freeze. Non ancora, non

abbiamo ancora in cartusce l'eco. No, abbiamo la telecamera che si sta muovendo.

No, non la vedono ancora se non sbaglio

No, no, non ancora

Forse adesso arriva

Eccola qua, perfetto, la vediamo

Allora, vedete questa?

La vedi?

Sì

Allora cominciamo dal segmento 2 e 3 che sono liberi

Così non ci...

Sotto il lobo caudato

Questi sono i rami sovraepatici

Sinistra e la media

La media corre...

tutto intorno alla cisti. Adesso vi faccio vedere, la lesione è questa, vedete da sull'interno

ha un'immagine, non sembrerebbe vascularizzata, potrebbe essere anche solo una cisti complicata

oppure un'emangentotelioma, non è chiarissimo, vedete?

Si, si vede bene, si vedono bene le caratteristiche che sta descrivendo.

C'è qualche viriare dilatata intrepatica, appena appena, questo è l'amiportali, l'amiglisonia,

in realtà, adesso provo ad approcciarla da dietro ma non ce la faccio perché non ho lo spazio fisico per mettere la mano, poi vi voglio far vedere che prosegue, questo è il segmento 7 posteriore e sconfina posteriormente e ha contatto con il rene,

ma ha tutte queste caratteristiche, queste caratteristiche interne di lesioni, di materiale interno, è così per tutta la cisti.

Non è sicuramente una cisti echinococco, non ha una classificazione, non sono cisti figlie,

anche laboratoristicamente la paziente non aveva iperosinofilia o caratteristiche tipiche per una parassitosi.

Avevano anche le caratteristiche laboratoristiche, quindi o è una cisti molto semplice e complicata oppure qualcosa che non è ancora chiarissimo.

Torniamo un attimo sulla, adesso vediamo se siamo dritti, cambiate sull'addome direttamente, switchate sull'addome.

Sì, ce l'abbiamo, sì sì, ce l'abbiamo.

Grazie, un pelino di zoom, grazie, così anche loro.

Mettetevi dritti, non siete dritti, gira verso sinistra l'immagine ancora, gira.

Mettiamoci bene una volta per tutti, ancora, ancora, ancora, ancora, ancora, ok basta, adesso fai un po' di zoom, ok vedete questo non è il diaframma, questa è la ciste che continua e le caratteristiche qui sono, sembrerebbe una ciste, c'è questo tessuto mucinoso che rappresenta anche l'apertura dell'addome,

Poi è presente una cisti piccolina, lo vedete, tipica sul segmento 5, la calcolosi della cisti non è un problema, adesso questa la risolviamo, ha delle altre cisti piccole che fanno pensare che non abbia due malattie diverse.

il problema è come approcciare questa cisti

perché se fossimo certi che sia una cisti

e temo che dovremmo aprirla purtroppo

facciamo una cisto pericistetomia

perché l'alternativa

e per una cisti mi sembra veramente una malattia

un intervento assurdo

un'atresicamentetomia

o un'epatetomia destra

conservando il quarto anteriore

quindi adesso il problema è solamente diagnostico

ecograficamente la cisti piccola

vicino alla colecistia

non ha le stesse caratteristiche

della lesione grossa

levatemi il frizzo ragazzi

la rimettiamo sull'eco?

no

se volete ve la faccio vedere

no no era giusto per

no ma perché scusa

siamo in un corso

in un congresso

l'eco?

vedete l'ecografia?

si la vediamo

vedete l'eco adesso?

allora se vedete l'eco vedete che questa qui

qui è la cisti che mi dicevi, che ti dicevo scusa, quella del quinto, quella che mi chiedevi,

vedi che all'interno è una cisti completamente transonica, l'altra non ha le stesse caratteristiche,

guarda, no no infatti, potrebbero essere anche coaguli o fibrine, perché vedi che si muovono

liberi quasi, io sono immobile, sì è vero, sembrano flottanti all'interno della raccolta

Torniamo sul centro.

Io penso che la aprirò con tutte le dovute attenzioni perché mi sembra un intervento chirurgico un po' eccessivo fare un'attrezzamentetomia, anche se mi piange un po' il cuore perché noi speravamo di fare un'attrezzamentetomia.

Ecco, mi viene una domanda. Nella vostra esperienza, l'eventuale cisto pericistectomia di cisti così ampie, in termini di eventuali problematiche post-operatorie,

Se comparate a un'epatictomia destra, dove comunque è sicuramente un problema di volume,

credo non l'avrete, perché mi sembra quasi completamente sostituito.

No, mi ha fatto anche la volumetria.

Infatti.

Però vedi, se fosse sostituito tutto il fegato destro avresti ragione.

Qui abbiamo una gran parte di fegato, se vuoi anche superficiale.

Però per esempio il sesto.

Però comunque sano, certo.

Il quinto è sano, il sesto è parzialmente sano.

Non è che il sacrificio del fegato sano sia moltissimo, perché si tratta poi di un pezzo veramente piccolo dell'ala del settimo, un pezzo del quinto e il quarto che gli lascerei comunque.

Quindi alla fine non è che ci sia una, hai ragione, non c'è una grandissima differenza, però per una formazione cistica oggettivamente un'epatetomia maggiore potrebbe essere considerata un po' eccessiva, perché in termini di complicanze in realtà la cistopericistomia se vuoi totale o parziale, in questo caso potrebbe essere parziale perché sulla solepatica destra probabilmente la parete posteriore della cisti resterà, ha un tasso, un rischio di complicanze molto molto basso.

le complicanze che hai potrebbe essere

strabiliare ma è molto ben

gestita e contenuta

però ecco è una

discussione che in un caso di estensione

così non è sbagliata

mi piace essere conservativo

però effettivamente

capisco bene il

grazie mille per la risposta

effettivamente

non è una scelta così

facile

anche perché se poi sbagliamo

ma non è... noi manderemo un pezzo

di parete sicuramente, ma se non è una cisti benigna

potremmo avere

qualche difficoltà anche

di riconoscimento

secondo voi, in caso di

eventuale malignità

il rischio

legato alla contaminazione

interaddominale

il problema è quello

che non so cos'è

dammi l'elettrico

il mio problema è che non so cos'è

ci sono sedi dove sembra veramente una cisti

poi l'interno effettivamente anche perché la consistenza sembra o è molto sotto tensione

perché la consistenza duro non è la consistenza del cisti non è comprimibile e invece un estemporanea

per ctm sul liquido guarda come sembra una cisti guarda qui traslucida fagli vedere non so se

vedete bene ecco adesso se si vede quella sul re quella è la traslucenza del sì della cisti

la vediamo la vedete un po meglio sì sì la vediamo bene sì sì assolutamente

ecco tu fai per esempio che con un passaggio sulla rompi e così si risolve il problema

è risolto il problema qualcuno ha deciso per te dai la colpa all'aiuto qui oggettivamente

veramente qui siamo veramente narcisti banale pensa che sia in collegamento vabbè adesso

probabilmente lo vediamo se si sgonfia quella sopra secondo me sopra non si è ancora mossa

Puoi aspirare tutti gli schiacci?

Aspirato, sopra, entro nel cisti.

Allora, a occhio sembrerebbero non in connessione perché quella di sopra non si sta sgonfiando,

ma soprattutto quelle caratteristiche che vedevamo flottare dentro, non è uscita una.

Quindi probabilmente è la seconda cisti descritta.

Esatto, è questa, esattamente questa.

adesso noi facciamo adesso noi grazie allo svuotamento di quella elettrico riusciamo a

fare un po il fegato e cerchiamo di capire un po meglio questa è il legamento così si

vince davanti e spostate la luce un po avere pian piano e adesa al diaframma vedi lassù la

La cosa è un po' strana, sarà una cisti sicuramente, però è mucinosa.

Adesso facciamo un'occhiatina di annessi che non si sa mai nella vita, anche se sembravano negativi.

Il marcatore ha negativi però.

Sì.

Gli annessi macroscopicamente sembrano normali.

Tira piano perché ci rimane in mano.

Prociamo a isolare un po' la...

Sega, dammi l'elettrico.

E la testa, Laura.

Un po' così.

Mettiamo a posto la luce, attenzione.

Dovete fare un pochettino più di zoom, sennò non si vede niente.

Non vedo bene, devo vedere dov'è perché sennò c'entro dentro.

Lasciami qua sotto a me la cisti, ispira.

Se non vedete ditecelo eh.

In questo momento compatibilmente con la sede anatomica vediamo bene.

Capiamo che insomma non sia facile.

Dico.

Aspetta, cerchiamo di portare fuori il fegato se ci riusciamo.

Piano piano, dammi l'elettrico.

l'impressione da qua è che abbia un'adesione infiammatoria sul diaframma potrebbe essere

solamente una banalissima cisti complicata ragione di più per non fare un attrezzamento

in effetti stavo dicendo a questo punto sicuramente l'eventuale ingresso in torace

diventa sicuramente più diciamo meno forse giustificato in assenza giustamente di malattia

come diceva lei può darsi che la prendiamo anche il diaframma sai non è molto grave questo tessuto

Il tessuto, vedi com'è molto...

Qui ne mandiamo un po' le estemporanee, ragazzi, eh?

Così cerchiamo di capire se sono infiammatorie.

Volevo chiedervi, secondo voi potrebbe essere logico pensare di pungerla a trasparenchima sano

per poi inviare un CTM estemporaneo?

Sì, c'è da dire che sulle cellule, sai, le estemporanee...

Eh, lo so, infatti, le estemporanee sul CTM è sempre una roba che i patologi...

non ti fai degli amici

esatto

ti fai degli amici perché lo diamo difficile

loro non si vogliono sbilanciare

giustamente

certo

oggettivamente è difficile

le colorazioni sono migliaia

i passaggi più che altro

per la colorazione sono un po' lunghi

adesso riusciamo a capire

piano piano come fare a

isolarla

questa è la parete diaframmatica

vedi l'appare la periferia diaframmatica è rimasta accanto ai narcisti è veramente un corpo unico

questa è muscolatura del diaframma non so se voi riuscite ad apprezzarla si si intuisce da qui è un

po' più semplice non mi urtare perché se sbaglio la misura grazie non mi urtare vediamo se siamo

un po' più delicati magari il calore minore degli ultrasuoni quindi la dispersione minore potremmo

di quella parete la mandiamo via ma va anche dove si infiammatori così che chi ha un pezzettino di

questo che lo mandiamo via tanto questo è il tessuto infiammatorio banale una forbice

curiosità

stemporanea

parete peritoneo diaframmatico

sospetta cisti infetta

fegato destro

non davanti agli occhi, grazie

anche perché poi di solito

quando hanno questi processi infiammatori

sul diaframma di solito ce l'hanno anche sui grossi vasi

intorno alla sovraepatica

di destra

Guarda qui come è saldato, non so se vedi, guarda come è saldato in maniera...

Passiamo da dietro, va, lascia.

Tieni un po' su che vediamo di passare da dietro, aspira.

E qui fate fatica a vedere perché faccio fatica a vedere anch'io.

Fate vedere a loro perché noi anche se non vediamo è lo stesso.

Allora, sta venendo fuori, eh, che vedi, sta quasi uscendo, lo stiamo portando tutto fuori dalla pancia.

intanto vi chiedo siccome non abbiamo visto non abbiamo potuto commentarlo dall'inizio non ho

visto che apertura utilizzate normalmente sottocostale bilaterale ok mai un mediano

quindi se avessi usato un bipolare o qualcos'altro

il rischio di aprirla sarebbe stato maggiore

ha l'impressione che si porti parecchio contro la confluenza epatico cavale?

si, guarda ti faccio vedere

aspira qui, vediamo se riesco a farti vedere dall'alto

considero che la confluenza ipotica del cavallo

è qua su

questa è la base del falciforme

si

di polare

e ti faccio vedere

non funziona benissimo

possiamo fare qualcosa

che non voglio tirare molto prima di averlo liberato

perché ho paura di spaccarlo

finisco un po' qui

poi dopo vado sulla confluenza

perché ho l'ossessione che se tiro forte qui

rischio di spaccarla

porta pazienza, giuro

noi abbiamo tutta la pazienza

che vuole, siamo qua

anche perché se non la cisti

va a fargli correre il rischio zero a questa donna

se posso

intanto ne approfitterei per chiedervi

che tipo di monitoraggio intraoperatorio

normalmente utilizzate

vai dottoressa

abbiamo l'anestesista, adesso ti spiega

tutto, dottoressa Bacer

bella e brava

per ora non abbiamo

Abbiamo nessun monitoraggio avanzato su questo tipo di pazienti, nel senso...

E viene messa comunque la peridurale per lo scopo antalgico.

Mi sentite?

Sì, sì, assolutamente.

Quindi non ha arteria, non ha niente...

Arteria, due eccessi grossi venosi, anzi tre eccessi venosi, un CVC bilume e un eccesso periferico grosso.

E poi una peridurale toracica per il controllo del dolore e per la stabilità intraoperatoria.

E nel caso si decidesse per una resezione epatica maggiore, cambiate l'atteggiamento?

Cosa utilizzate normalmente per il monitoraggio? Se lo utilizzate naturalmente?

Utilizziamo poco monitoraggio invasivo.

Ok, perfetto.

Ecco, liberate la diaframma se Dio vuole, adesso la stacco ancora un po' qui, qua, dammi ancora quello, si vede ragazzi? Non si vede bene, voi dovete aiutarmi voi perché io non vedo cosa vedono loro.

ora mettiamo più centrale questa luce e stati dati diretta datemi una mano per centrarla e

zilla più inquadrati dritta deve solo te vai da là e dritta dai su dall'altra parte

qui e diaframma queste cava questo è quello che vi dicevi prima qui finisce

il falciforme. Questa è la confluenza del cavo solepatico e con questa vediamo il legamento

triangolare di destra. In quella zona l'impressione che si ha da qua è che sia meno presa dal

processo flugistico, però è l'impressione che abbiamo da qua. Questa è la solepatica

destra, non so se riesci a vederla. Sì, sì, sì, assolutamente, sì, sì, si vede. Questa

posteriore, dammi il bipolare, quando gira la luce devi guardare che vedano anche loro,

se no, si sto seguendo, il legamento cavale, passa l'accio, e la cistica che ha drenato

è abbastanza lontana dal legamento cavale oppure da fastidio, si era anteriore, un laccio,

e dammi uno spuno

o un pediatrico angolpoccio

no, quello angolato, grazie

questo è il legamento di Macucci

14

5

si vede?

si, si vede

lo schizzo di là

ok

si

sta facendo un sovraeggito

sopra il ferro vascolare

sopra

qui non è che sia un problema di stenotizzazione

però

ho messo il tempo a posto abbastanza profondo

io tengo io

l'unica cosa difficile in questo evento è l'isolamento

il resto è una ciste

e abbiamo già finito di divertirci

mi dispiace per voi

intanto

ci sta pensando

che strategia utilizzare

pensa di aprirla oppure una gran voglia di aprirla perché ti assicuro che l'alternativa

l'epatetomia rischia di essere perduto di allargarsi e sinceramente per una cisti mi

sembra veramente eccessivo adesso mi metto in sicurezza vedo come la sua epatica mattino

misero la cava sotto che è quasi tutto liberata la pratica si vede già di polare non so cosa

vediamo vediamo

questo è quando arriva una richiesta via chat ragazzi questo rumore

perché arrivano anche le richieste via chat ovviamente le vediamo noi nel caso

rispondo a voce si dice qual è la domanda

ok la mia pratica qua la sala c medio

ecco adesso non so se si vede il passare ci da sopra no adesso lo faccio vedere

vedi sì sì ecco me ecco dammi una fettuccia questa è la sua pratica destra dottoressa

cipressi mi dica cosa chiedono se no io non posso rispondere non in questo momento non

c'è nessuna domanda altrimenti glielo avrei detto sono solo affermazioni si stanno perché

è una chat nella quale si discute di tutti i canali per cui adesso sono sulle stesse

E adesso? E adesso lo mettiamo ai voti, chiedi all'aula che cosa vogliono fare, facciamo una votazione.

Per questo devo anche io aspettare l'esito dell'aula perché non possiamo interagire con l'aula direttamente, vediamo cosa succede.

Adesso l'apro sai?

Immaginavo, penso che avrebbe il consenso dell'aula.

L'apro e poi vediamo, ci proteggiamo, canso ad equivoci.

Adesso le faccio una domanda che forse potrebbe essere sciocca, ma in caso particolare mi viene in mente.

Così come proteggiamo a scopo scolicida nelle cisti dai chinococco, con glucosata piuttosto che ipertonica,

potrebbe avere senso proteggere qua

con delle pezze

con delle betadine

a scopo citotossico

insomma per avere

una protezione un po' più

o comunque con delle pezze

o con qualche cosa di

non so di plastico

io pensavo al betadine

per la citotossicità

ma magari è una stupidata

ti do retta

guarda come sono democratico

onorato

adesso la apro qui

ci sarà uno schizzone

probabilmente

c'è una cisti cioccolato

questa ha fatto un'emorragia interna

e tutto quello che pensavamo potesse essere

chissà che cosa

è un ematoma materiale

magari ematico

anche di là

avete mica

l'ago tipo

un ago tipo

In effetti aspirando...

Mi arrendo.

No, un Verres, va bene, un Verres, va bene, datemi quello che volete.

Facciamo il laparoscopio, un Verres.

Non esiste più, vero, quella che usavo?

No, sono anziano io.

Sono anziano, sì.

Taccalo questo, e leva questo.

Sai?

E di cioccolato, vedi?

è una cisti emorragica

si è attaccata

vedi che c'è sangue dentro

ci sono queste

raccoglilo su

per favore controllate l'aspiratore

che si sta bloccando

controllate

l'aspiratore sotto controllo

che fra un po' si blocca

e si è tutto il batterio alematico

è guarita la signora

molto meglio per lei

guarda che interno cosa c'ha

si sembra proprio

l'esito inveterato

di un'emorragia

intracistica

facciamo anche un esame culturale

per scopo, lo grazie dentro la cisti

no, esame

tampone

ok

quando me lo date

eh?

no, quant'era?

1100 cc, va bene. Adesso facciamo una cisto per cistetomia a cisti aperte, una cosa un po' vulgare, lo capisco, però lasceremo la parete a posto delle cisti, adesso faremo semmai un controllo con il blu di metileno, con l'aria dal cistico, per eventuali fistole biliari.

certo perché sarà comunque posteriormente sarà sicuramente ad esa la sovraepatica di destra non

aveva le sembrava che avesse un contenuto ma non si può dire forse biliare no sembrava quasi però

senza vero adesso neanche un po però c'è sangue anche nella presa posteriore probabilmente dovuta

alla mia manovre però tu lo sai meglio di me che una delle complicanze più la cisti la cisti

la demoragia all'interno della cisti è dalla triade portale, quindi come ci va sangue ci

potrebbe andare anche il bile. Poi ti fa quell'effetto a valvola per cui tu non fai niente sulla

fistola biliare, dopo di che te lo trovi nel posto operatorio e ti chiedi perché.

Adesso facciamo così, poi incanuliamo il cistico e facciamo una prova con l'aria e

per evitare di fare una resezione epatica vera, si aspira questo liquido all'interno,

adesa la parete, vedi?

Sì, è di colare, Laura.

No, il pedale non c'è, è automatico, non c'è problema.

Vuoi vedere, scusa?

Adesso.

Vedi la destra?

Vedi?

Sì, è veramente, sì, francamente è veramente completamente dislocata dalla...

esattamente qui sotto

ok

molto precisi

adesso giriamo prima sulla sovraepatica

e poi giriamo nord ovest

si vede bene?

molto

allora questa è la parete posteriore

della cisti

io ho la mano sopra la cava

la cava è sotto il mio dito

quindi la sovraepatica è proprio qui

sostanzialmente decorre immediatamente

sotto alla

alla capsula cistica

vedi guarda

dammi un puntino piccolo

4-0, 5-0

anche più piccolo

spostami

taglia

vai a vedere

allora

andiamo da qui

allora

ecco qui

secondo me una reazione epatica va in qualche modo fatta

perché è inutile lasciare questo pezzo di sesto come si dice al un piccolo una piccola linguetta

di sesto che questo qui quindi forse qui una restituzione pratica almeno fino a qua ma si

fa fatica veramente veramente a lasciare una quantità di cisti veramente esagerato non so

su quella parete su quella parete che avete finestrato fa comunque un estemporanea oppure

no adesso ma io sì sì per quanto esatto per quanto abbia delle caratteristiche veramente

dubbi minimi tipo questo è tipicamente una formazione cisti vorrei esser certi doveva

la sovraepatica che non è proprio ancora chiarissima da vedere se questa qui perché

se la qui passa qua sotto è proprio sotto qui qui qui la sovraepatica e qua dammi l'utaciccio

molto vicino così non si vede non è levandogli un centimetro quadrato in più di cisti che la

signora vivrà meglio è invece se ne leviamo uno di troppo la signora vive sicuramente peggio

quando vi capita

come probabilmente in questo caso

di lasciare parti

della capsula cistica

in sede

la trattate in qualche modo

oppure

qualche volta gli passo

visto che non ho l'argon

il bistro elettrico

sullo spray

bisogna stare un po' attenti

perché il rischio è che

se vai a fare dei danni

sui biliari

quello che hai guadagnato poi dopo lo perdi da mille elettrico dell'etica elettrico è questo

come la parete della sua repartita tenta la sua pratica va di qua e poi se ne andrà qua sotto noi

noi dobbiamo levare li liveremo questa parte di parenchima qui c'è la sessura di ganza e qui

quindi se andiamo di qua e facciamo fare anche il sesto che vi sembra inopportuno quindi dammi

del 50 di pds questa guarda la sua parte che si vede molto bene qui il continuo e questa cosa

qua sotto si si è proprio ad esa la capsula leviamo le case col betadine adesso che se

non sembra che sia bill e mi viene l'ansia mettiamo delle case bianche 50 pds e così

questo questo colore blu penso che sia solamente la posizione io lo farei da qua perché se no mi

mi rischiamo di fare dei danni sul sesto

dammi l'elettrico e mappiamo

così apriamo l'arcisti qui

e qui no, beh adesso vediamo

no non mi serve adesso il coso

se è clampare o meno adesso vediamo

copiosamente

dammi l'ultracisio

e verti, verti, così

su spessori di questo tipo

la stapler vascolare

la userebbe

oppure no?

sì, la userei

il problema della stampa vascolare è uno solo che costa sì che devi fare delle scelte ed è

sì ho aperto ultraciso avevo aperto il cavitron perché ho detto se la tesi mentetto mia usa tutti

e due e quindi devo fare tanti faccio delle scelte allora certo oggi la scelta è capitata

su questo diciamo che in linea di principio però lo riterrebbe una cosa fattibile se sarebbe anche

molto comodo con due sparate hai risolto il problema devo dire che questo questo harmonic

hdi adesso oggettivamente funziona molto meglio del precedente poi è già stato utilissimo nella

dissezione del non ci credevo ma la dissezione del diaframma si abbiamo visto che è stata molto

utile usando l'aperto usando la punta attiva come disettore come disettore quasi come se fosse un

quasi lo spray dell'esame però lo governi bene perché la punta e ma è la lavata che

siamo al limite per 66 metri da clips ce l'hai

in qualche puntino 40 che facciamo finiamo le mosse sulla tranche pieni

mandateli un estemporaneo per curiosità avverrà fuori parete cisti

Metti una moschiglia anche lì.

Un po' fragili no?

Sì, finisco il 5-0 di prima che devo finire qui.

il portale dai portali a 50 che finiamo così prima

sfidiamo la sovraepatica vediamo se sangue da qualche cosa o meno

vediamo all'interno c'è qualche cosa adesso dammi una gaza che andiamo a fare la camionia

melcistico se si amicolizza il dottore ce l'ha dammi che camionia melcistico

dammi una canulina un 4

uguale

cominciamo con l'aria

la forbicina sottili da mille pizze sottili la forbicina sottili

la canna di metallica la cannula metà se c'è una valvola o abbiamo fatto una forza strada

ci rompe le scarpe forbici no no no un clamp on the back qualcosa di grosso vedi l'aria

sta iniettando sotto pressione ma non si però adesso non esce nulla ecco qua ecco qua vedi

Guarda, hai visto? Sì, si vede benissimo.

4-0. L'aria secondo me è meglio del blu, prima perché non sporca e poi perché almeno passa veramente nei buchi più piccoli del mondo.

Sì, tra l'altro effettivamente non spande in giro ed è ripetibile più volte come prova.

Perché la sovraepatica a destra non è solamente tributare del segmento 6, ma anche del segmento 7, di parte dell'8 e di 5.

E quindi legare la sovraepatica a destra non è razionale se tu fai anche solo una segmentettomia.

Nella segmentettomia 6 tu non fai la legatura della sovraepatica.

Ho risposto a una domanda della chat.

Sì, sì, abbiamo intuito.

Ancora, punto.

Dovete dire il PDS, più sottile.

Allora, l'estemporanea è negativa, anche sull'ocisti, di malignità,

però dice che c'è un'ipertrofia mesoteliale sul diaframma,

che non so che cosa esattamente voglia dire, ma non sarebbe una patologia enoplastica,

perché è sotto, ragazzi, non vediamo bene.

Mi viene da pensare a una problematica infiammatoria di spessimento diaframmatico.

Sì, anch'io direi che non starei più preoccupato di tanto.

Considerate che adesso noi stiamo facendo connessione di aria sotto pressione perché l'ilo è clampato.

Sì, quindi non è detto neanche che questa possa essere una fistola che sarebbe poi palesata nel vostro operatorio.

esattamente, però già che siamo qui

sicuramente la pressione

che ha non è quella della pressione biliare

inietta un po', fai vedere

sta iniettando?

forse l'abbiamo anche chiusa

basta, basta, basta, non troppo

vediamo se c'è altro, scusa, fai vedere in giro

eh, attaccalo però

ma mi hanno chiesto se perché

non ho legato la sua ipatica destra

perché facevo la lezione di 6

ma io la lezione di 6 non la faccio mai legando la sua ipatica destra

mi sembrerebbe esagerato

dammi una pinza

e una forbice

molliamo l'ilo

punto 5-0

però prendi tutto

allora

forbice

allora

abbiamo finito mi dispiace

è stato bello stare insieme a voi

ma purtroppo

pensavo fosse una cosa più complessa

io credo che in realtà

anche in questo caso

decidere, vedervi decidere

le scelte terapeutiche, la tattica

anche in base

ai reperti interoperatori

sia molto

molto importante, ecco, è molto utile

soprattutto per tutti noi

mettete lo spray al massimo, grazie

150 spray

dammi del Luan

il glissen perché

perché come disse Moreno Gonzales

una volta tu la carne come la cucini

col burro

col burro

o con l'olio

ma non la cuci quasi mai

che poi non è vero

lo mettete al massimo per cortesia

in modo tale che tu puoi usarlo come un lanciafiamme

dammi il glissen qui

grazie, come se l'avessi accettato

ma lo dai qui?

grazie

qui

l'importante è non toccare

se riesci parecchie

la domanda che vi faccio io è

mettiamo una colla?

beh

abbiamo risparmiato sulla stapler

tutto sommato

ok, allora mettiamo dell'Evisel

se dobbiamo spendere qualcosa

mettiamo dell'Evisel

va bene signori, grazie mille

professore, da parte del professor Palazzini

di tutta l'audience

che le assicuro

è estremamente numerosa

vi ringraziamo

davvero, ringraziamo lei

la sua equip e tutti per

la partecipazione

grazie davvero, buon lavoro

e buona fine giornata

alla prossima

arrivederci a tutti