Maurizio Pavanello Laparoscopic Left Hemicolectomy for Diverticular Disease 3D, ICG

Sono collegato io, Federico. C'è qualcuno che ci sente?

Buongiorno, Pavanello.

Sì, ciao, chi parla?

Sono Sandro Giannessi, sono un discussant.

Ciao, ciao.

Ciao, sì.

Piacere.

Ci siamo visti in varie occasioni.

Certo, mi ricordo bene.

Niente, ti diciamo due parole sul caso.

Intanto abbiamo iniziato un po' più tardi, semplicemente perché dovevamo incanulare l'uretere di sinistra,

Cosa che è stata parzialmente possibile, poi ti diremo perché è caso, perché l'urologo ha trovato un ostacolo sulla teglia sinistra e non è riuscito a mettere, non si sa bene o meno, il catetero reterale.

Questo lo scopriremo durante l'intervento.

Questo è un intervento che viene fatto per un esito di una diverticolite già operata con lavaggio e drenaggio.

e adesso ti passo la parola alla dottoressa Giacari che ci spiega un po' il caso,

così eventualmente se hai qualcosa da chiederci noi siamo qua.

Buongiorno a tutti, non so se riuscite a sentirmi.

Sentite?

Allora, come diceva il dottor Pavanello, questo paziente che stiamo per operare

un uomo di 54 anni che a maggio 2021 ha avuto un episodio, ha fatto un accesso in pronto soccorso per un episodio di diverticolite acuta complicata e aveva un quadro di peritonite diffusa purulente ed è stato trattato con un lavaggio e drenaggio laparoscopico.

Ha eseguito poi a distanza una volta dimesso una colon-tac di controllo che evidenziava un sigma con delle pareti spessite su tutto il profilo circonferenziale con anche le pareti spessite a più di 5 mm

e una mancata plasticità dello stesso perché appariva non distensibile.

Inoltre la colon-tac evidenziava un rilievo, un ispessimento parietale di circa un centimetro a livello della valvola ileocecale per cui abbiamo eseguito una colonscopia di controllo che ha confermato il quadro dell'esito dell'episodio di verticolite con un quadro di colite segmentaria su base di verticolare

e quell'espessimento che si intravedeva alla colon-tac era un quadro di lipomatosi della valvola ileocecale.

Quindi abbiamo candidato il paziente ad un'emicolectomia sinistra laparoscopica.

Come vi annunciava prima il dottor Pavanello, prima di cominciare abbiamo posizionato con l'urologo un tutore,

un cateterino reterale a sinistra per avere una guida, un tutore durante l'intervento e per poter iniettare il verde di indocianina in modo tale che ci fornisca una guida durante la dissezione lungo i piani.

Posso intervenire?

Prego.

Posso intervenire?

Eh, magari.

Ti avverto che ho una connessione che per ora non è tanto stabile, quindi non so se si sente, se perdo qualcosa. Mi sembra di aver capito che avete fatto in occasione dell'episodio acuto un lavaggio e drenaggio laparoscopico, vero?

Esattamente.

Su questo tema, un po' di tempo fa ero orientato a effettuare spesso questo tipo di approccio, in realtà poi ci sono stati diversi studi che non avrebbero confermato la validità di questa procedura, quindi è venuto un po' meno.

ma guarda concordo perfettamente

infatti noi lo facevamo con una certa frequenza

adesso abbiamo ridotto la frequenza

selezioniamo molto i casi

e secondo me

questo era un caso che si prestava

avete visto anche l'attacca

a un lavaggio e drenaggio

bisogna pulire bene l'ottica

abbassiamo un po' il letto e mettiamo un po' più di trendele

se posso intervenire anch'io

effettivamente si

come diceva il

Il dottor Pavanello, tendenzialmente non effettuiamo sempre il discorso del lavaggio laparoscopico, in questo caso la classificazione del quadro di diverticolite era un IC3 con un quadro di peritonite diffusa, purulenta, il paziente era effettivamente particolarmente sofferente,

un iniziale trattamento conservativo

non sembrava

in questo caso

l'opzione migliore per cui alla fine siamo arrivati

a fare il lavaggio e drenaggio

laparoscopico

allora vi volevo far vedere

questa è la parte interessata

poi il discorso è

l'utilizzo di questa

metodica che noi utilizziamo ultimamente

con grande soddisfazione

di repertare l'uretere

e poi vederlo

con la fluorescenza con l'indocianina. Oggi non so se sarà possibile o meno

perché lo stesso urologo ci ha detto che non sa se il cateterino è realmente

nell'uretere o meno, lo scopriremo o inietteremo comunque.

Qua vediamo che l'organo è sicuramente un organo interessato e patologico

perché è molto spesso qua e qui probabilmente la sede proprio dove abbiamo

lavorato per drenare e lavare. Ecco allora l'interesse realmente del caso

era più che altro quello di farvi vedere la metodica fluorescenza, speriamo di

riuscire a farvelo vedere. Per il resto qua adesso ci saranno dei lati da

discutere riguardo la solita sezione dei vasi o meno e quindi valuteremo un po' il

discorso per quanto riguarda la metodica utilizziamo scusate utilizziamo una metodologia

3d 4k icg come penso se avete visto dall'esterno utilizziamo un braccio robotico comandato questo

lo utilizziamo sempre comandato dal da un joystick sulla mano sinistra dell'operatore ecco qua

buongiorno

sono Mario Pazzera

il vostro moderatore ufficiale

piacere, ciao

mi hai fatto fare una leva a tacce

poi siete partiti un po' in ritardo

probabilmente per l'organizzazione della sala

ma il problema come spiegavo

siamo partiti in ritardo relativamente

nel senso che noi eravamo pronti alle sette e mezzo

ma l'urologo ha cercato

perché di incanulare

l'uretere che ci serviva

poi ti faremo vedere come stavo dicendo a Miluncino

per questo intervento

e abbiamo avuto delle difficoltà

eccoci qua

non so se hai sentito il caso clinico

comunque è un paziente

che era già stato trattato

con una

lavaggio e drenaggio per una diverticolite

acuta

e adesso noi

abbiamo programmato un'emicolettomia sinistra

e come facciamo ultimamente

andiamo a repertare

con l'immunofluorescenza

l'uretere di sinistra in questo caso

metodica che ci dà grande soddisfazione perché speriamo di poterlo far vedere oggi speriamo nel

senso che l'urologo non è certo il cento per cento di aver preso la strada giusta e soprattutto pensa

di aver trovato un ostacolo nell'inconnulazione questo anche una storia di calcolosi renuleterale

operato in robotica o in tradizionale? No, stiamo operando in tradizionale ma come stavo

dicendo utilizziamo un braccio robotico esterno per l'ottica che comandiamo con

esattamente esattamente quello della esculap ancora si girava liberamente esattamente ecco

e utilizziamo la 3d 4k sempre di prassi immagini sono molto molto belle mi fa piacere un po di

pazienza siccome ci seguono tanto giovani e anche meno giovani con esperienza limitata

rispetto a te, rispetto a me

gentilmente fai passo per passo

piuttosto anche

perdi un filino di tempo

sugli step fondamentali

avi pazienza, ma credo sia lo scopo di questo tipo di progresso

allora, l'intervento

programmato è un'emicoletomia

sinistra, quindi il tempo, il primo

tempo che noi facciamo sempre

è quello di reperare il trials

come vedete, l'aiuto, noi usiamo

quattro trocker, tre

nel fianco di destra e uno nel fianco

nel pocondo di sinistra

l'aiuto con il trocano ipocondo di sinistra che è un trocano a 5 mm

tiene il traiz fino a che noi ci facciamo la tasca posteriore

sulla fascia di told come vedete

quindi abbassiamo la fascia di told

in questa posizione c'è il pancreas

qui c'è la nostra colica di sinistra

e la vena in questo punto qua all'origine mesenterica

noi facciamo sempre gli stessi step

è standardizzata al massimo come deve essere la chirurgia e quindi l'intervento. Adesso l'aiuto

si sposta da qua e tiene la vena e adesso andiamo a ricercare quella che è l'arteria. Allora qui ci

possiamo dibattere come sappiamo tantissimo sul discorso di cosa fare per i vasi sull'intervento

per diverticolite o diverticolosi

e quindi se reseccare

l'origine, reseccare la confluenza

reseccare solo la simoidea

o la collica sinistra

quindi la nostra

di solito

la nostra attitudine

è quella di andare a ricercare

l'arteria mesenterica

e poi

andarla a sezionare

in genere la confluenza

oppure sezionare la simoidea

io in genere mi comporto

proprio come andare alla confluenza

questo motivo è un motivo chiaro

per risparmiare quella che è l'innervazione

e che ben sappiamo è importante

allora questo è il piano aortico

come si vede

quindi la ricerca probabilmente

qui c'è la nostra arteria

noi adesso andiamo a ricercarla

dammi l'uncino

utilizziamo sia strumenti a radiofrequenza

come avete visto

un strumento articolato molto comodo

secondo me

che strumenti monopolari

come può essere un uncino

che comunque ha ancora la sua importanza

la ricerca viene fatta

in questo caso è un caso

come vedete abbastanza corpulento

quindi abbiamo del tessuto adiposo

abbastanza importante

che ricopre tutto

per cui

adesso bisogna ricercare

quella che è l'arteria

eccola qui

siamo stati anche fortunati la vedete spero si veda bene mi avvicino le immagini sono perfette

ecco grazie come vedete la cosa importante che io ritengo in con questa metodica è la stabilità

dell'immagine cioè questo braccio ti permette di avere e tanto più con la 3d una stabilità

d'immagine quindi un dettaglio perfetto direi per quanto possa essere per cui tu non hai nessuno che

che tiene la telecamera

io sto lavorando da solo

io ho l'aiuto

che tiene questo ferro

che è lo strumento

in fossili a casinistra

in questo caso che si arriva alla vena

esattamente

allora qui vediamo già questa la confluenza

e questa è la simoidea

quindi direi che adesso

possiamo essere, è bello discutere

anche in diretta

cosa fareste voi o cosa mi pulisci questo

Facciamo una cosa, in caso di un tumore dove andreste a legare?

Se lega all'origine è chiaramente sempre all'origine nel caso di tumore, in questo caso non vedo la necessità di legare all'origine, come vi ho detto io penso che o si possa andare qui a legare la simoidea oppure possiamo legare qui direttamente quella che è la confluenza, l'origine è ben sotto.

Ecco senti, un'altra domanda, eventuali legature diciamo più o meno alte, più o meno basse, poi dopo creano dei problemi nell'eventualmente nel portare l'ansa al collo per l'anastomosi?

maggiore della flessura

allora esattamente

intanto la flessura noi la facciamo sempre

ma è chiaro che se andiamo

a sezionare la simuidea qui

avremo meno

distensione dell'ansa che poi trasportiamo

giù, cosa che

sarà più semplice andando a sezionare

la confluenza chiaramente

quindi questo poi dipende

se ci fosse un caso

come mi è capitato ieri

per esempio con un notevole

dolico colon, dolico sigma

è chiaro che con dolico colon, dolico sigma

possiamo pensare tranquillamente

sezionarlo qua e non abbiamo

grossi problemi, un caso

tra virgolette nella norma come si dice

cioè con un colon discendente

normale forse

conviene sezionare

la confluenza

quello che vi faccio vedere

è questo, spero si

veda bene già il nervo

noi stiamo sulla simoidea

e quello che è il plesso nervoso

comunque rimane tutto verso il basso

e qua noi

ecco qua, questa è la nostra confluenza

spero si veda bene

si vede perfettamente

è ottimo con lo strumentino lì

perché lo utilizzi anche come disettore

con le punte

esattamente, è uno strumento che può essere

sia per l'articolazione

sia per la tipologia

dello strumento, quindi le punte

come hai detto tu

va molto bene per la dissezione

cioè si riesce a fare una dissezione

anche sui vagi

esattamente

allora qui mi sto liberando

quello che è il lato

superiore dell'arteria

la vedete

difficoltà in questa manovra perché tu

giustamente con l'esperienza che hai

metti i ferri

e fai gesti precisi

ma uno più giovane o quando 15 anni fa

come lo facevi

per prenderti i minori rischi possibili ma sai il discorso è farsi bene dammi lo strumento che

facciamo vedere la dissezione della fascia di toldo che ti permette comunque di abbassarti

tutto come prima roba cioè questa dissezione qua è la prima cosa importante da fare perché se tu

abbassi qui come si vede già di per se stessa l'arteria si espone e poi eventualmente prima

prima di approntarsi e di rischiarsi di andare a isolare direttamente il vaso,

che può essere sempre pericoloso,

perché quelle complicanze che ho visto anche in diretta o colleghi eccetera,

fortunatamente tocchiamo ferro, non mi è ancora mai capitato e spero non mi capiti,

che parte il ramo della mesenterica,

succedono perché si va a approntare direttamente il vaso

e magari una persona poco esperta può anche sbagliare il vero.

Questo è il senso della mia domanda.

Allora, come vedi qua, fondamentalmente, io sto andando piano per farvi vedere, il vaso l'abbiamo praticamente isolato, io non vado tanto oltre perché comunque il plesso è tutto quanto spostato, vedete, di qua.

Io posso tranquillamente andare a pensare di sezionare qui.

Ma mi hanno messo qua a posta per fare domande.

in questa fase iniziale

ora comincio anch'io poi

ah beh certo

l'uretere

ci può creare dei problemi

perché se l'uretere è sempre dovunque

bisogna cominciare già a pensarci

o possiamo andare tranquilli qui

in questa fase di creazione

della finestra

soprattutto in un caso

del genere di

di verticolite con

pregresso, intervento eccetera eccetera

Scusate che togliamo un po' di sangue qua. Allora uno dei rischi è di trovarsi l'uretere qui e quindi bisogna stare molto attenti in questa fase qua, cioè il fatto di liberare il vaso ma l'uretere in un caso del genere potrebbe essere anche qui appoggiato.

C'è da dire che con una bella dissezione sulla fascia di told in genere è anche difficile trovare problemi.

scusa non ti ho sentito

ma l'uretere chiaramente è sopra

l'uretere rimane sotto

esattamente

quindi l'uretere ce l'hai qua dietro

un'indicazione

che credo convenga a dare

anche magari se c'è qualche più giovane

più di me almeno

in questa fase qui

è quella di stare come stai facendoti

a ridosso

del margine inferiore della mesenterica

cioè se uno sta

a raso della mesenterica

è difficile che ci sia il proprietario attaccato

esattamente

è nel piano retroperitoneale

quindi se te stai come facevi ora

non tanto in questo punto

quanto nel tratto discendente

nel tratto orizzontale della mesenterica

se stai a ridosso

difficilmente si rischia questo incidente

esattamente

è più facile rischiarlo

quando vai nella dissezione

medio laterale a un certo punto

lungo la fascia

di gerota

e magari se stai troppo profondo

lo becchi

in questa fase qui

ti volevo scusa

prima ti avevo fatto una domanda

sul lavaggio, siccome c'avevo una connessione scarsa

ora ho ripreso una connessione normale

non ho sentito quello che dicevi

in merito al lavaggio

peritoneale che ho visto avete fatto

nell'episodio di maggio

c'è stato

una fase anni fa

in cui questa procedura era entrata

veramente nell'uso comune

io avevo fatto anche uno studio così piccolo

insomma

insieme alla chirurgia d'urgenza

di Pisa

poi era emerso

in realtà una non

diciamo

non erano emerse dimostrazioni

di efficacia e di validità della procedura

perché c'era tutta una serie di eventi

indesiderati eccetera

Ho visto che voi avete fatto questo, mi piaceva molto questa procedura, devo dire come Brigitus Argyle, però non ci sarebbero evidenze che indicano l'opportunità di farla di routine.

fin. Ti rispondo subito, io sono pienamente d'accordo con te. Questa metodica la usavamo

con una certa frequenza, adesso selezioniamo molto i casi. Quindi abbiamo ridotto radicalmente

questa cosa qua. Ti devo dire che con casi selezionati, come penso sia questo, dà delle

buone soddisfazioni. Cioè alla fine, come vedi, andiamo adesso a fare un intervento

in elezione, fargli una bella emicoletomia

sinistra, in sicurezza

però non più come prima

prima c'eravamo

tutti penso schierati

un po' a andare a fare questi lavaggi

molto frequentemente, io non li faccio più

molto frequentemente

credo che ci siano indicazioni abbastanza

selezionate

concordo anch'io su questa

flessibilità

di approccio, perché in realtà

molti casi in cui noi facevamo

di principio lavaggio e drenaggio

oggi si possono trattare

con una resezione anastomosi in prima battuta

esattamente

è venuto un po' meno

però in casi selezionati anche io ritengo

penso anch'io che sia

una metodica di valore

noi il caso questo oggi l'abbiamo portato

proprio per quello che stai dicendo tu sai

perché comunque

c'è ancora questa diatriba discussione

sebbene sia diminuita la frequenza

dell'indicazione quindi credo che questo sia

un caso proprio che andava discusso

un dettaglio tecnico

prima di andare avanti

scusa se cambio, è questo

proprio perché stiamo parlando dei giovani

avete visto che io uso delle clip

doppie ma si possono usare clip

come vogliamo secondo me, l'importante

è avere un buon margine

tra la clip e la sezione

cioè il moncone qua deve essere

perché i disastri

chiamiamoli così o comunque i grossi

sanguinamenti dell'arteria

mesenterica che ha una grossa pressione come vedete

sono dovuti al fatto che si va

a tagliare a volte molto a raso della clip e quindi la clip facilmente si molla, bisogna

stare attenti su questo. Io metto una clip sola, un tema di cui hai già fatto riferimento,

dibattuto

nella chirurgia della malattia

divertitolare complicata come questa appunto

è quello della legatura

della mesenterica alta

diciamo, non dico all'origine

ma insomma sul tronco comune

come in questo caso, oppure invece

come molti sostengono

una legatura più bassa

delle sigmoidee e questo però

a mio avviso comporta

talora

dei problemi

della necessità di fare una resezione

meno estesa, perché chiaramente

non mobilizzi adeguatamente

il colon senza sezionare

la colica sinistra per esempio

io credo che questo potrebbe

essere una delle

siccome si è visto che nelle diverticoliti

operate e poi in realtà

c'è una discreta incidenza di recidiverti

addirittura qualcuno a Milano

quando eravamo alla COI

ha parlato di un 15%

di recidiva, potrebbe anche

che essere che bisognerebbe vedere

andare a verificare le recidive

sono dovute a un problema di

recidiva, di necessità

per qualche motivo che non è chiaro

oppure perché si è fatta una recessione

poche stesse e non siamo arrivati magari sotto

il promontorio per timore

che non arrivasse poi una

soffice

ecco questa è un po' una questione

ma io credo che sia esattamente questo

il concetto

se si lega l'articolo

non c'è questo pericolo

No, condivido perfettamente, è un argomento che come sai discutiamo sempre e continueremo probabilmente a discuterlo. C'è anche un'alternativa a tutto questo che stiamo dicendo, ne parlavamo più volte anche con Francesco Corcione che ben conoscete, c'è quella che mi pare che stia portando avanti lui sul fatto della legatura estremamente periferica,

Cioè andare direttamente a sezionare la simoidea ma andare sul margine del colon e seguire il margine del sigma fino a basso. Questo ti permette comunque di fare una resezione probabilmente completa e di mobilizzare quello che serve.

Sai, sono tutte scuole di pensiero e secondo me comunque credo che deve essere tailored, come dicono gli americani, cioè nel senso che dobbiamo pensare che questo tipo di, per quanto riguarda la legatura, cioè la chirurgia, dobbiamo anche adattarla al soggetto in questo caso.

Perché secondo me questo qua non è il caso che si presta in modo ideale alla sezione della simoidea, sebbene io la faccio con una certa frequenza, conservo la collica sinistra, leggo la simoidea.

In questo caso qua mi sento più tranquillo a mobilizzare tutto e sezionare come avete visto.

Penso proprio che non ci sia una regola fissa secondo me.

non credo che tutte le diverticoliti

devono essere fatte con la sezione

semuidee e basta o tutte devono essere fatte

con la sezione della mesenterica alta

credo che ci sia una via di mezzo

questo mi sembra un insegnamento

che tutti devono portare a casa

se questi incontri

servono anche per

non solo per fare quello che sappiamo fare

ma anche per dare qualche messaggio

ai nostri colleghi

magari un po' più giovani

o comunque chi si avvicina a queste cose

è un messaggio anche io

penso di sì

ragazzi torniamo all'aspetto tecnico

adesso queste discussioni un po'

da congresso tradizionali

credo che lasciano il tempo che trovano

in questo caso qua

adesso stiamo seguendo il tuo intervento

cosa stai facendo adesso?

allora come avete visto sono andato a legare

la vena all'origine come faccio sempre

a che distanza dal traizio?

dammi un riferimento anatomico

io sto operando, ho poca esperienza

dove la vado a cercare questa benedetta vena

e quando sono sicuro

che sono sulla vena e come faccio per legare la vena

io la vena la vedo mettendo

la vena in tensione qui quindi non c'è

ombra di dubbio, l'origine è questa

esattamente

io come vedete

mettendola in tensione

comunque l'origine è questa

perché questo è il traiz, lo si vede bene

qui sotto, eccolo qua

quindi l'origine è qua

nel cancro in genere mi vado qua ma qua non ho bisogno di grosse

mobilizzazioni, di grossi problemi di tipo oncologico per cui vado poco sopra

l'origine e la seziono come avete visto. Quindi riassumendo gli step sono

preparazione del tot, sezione dell'arteria e indissezione della vena.

Adesso caliamo un po' quello che è il piano sul pancreas e

Io di solito mi comporto così, cerco per quanto possibile di aprirmi la retrocavità da sotto, adesso ve la faccio vedere, passo poi, gli step sono sempre questi, allora mi apro di qua, cerco di vedermi possibilmente la retrocavità da sotto, non sempre si vede ma se riesco a mobilizzarmelo bene e sezionare la fascia posteriore riesco a farlo.

eccolo qua questo malato anche abbastanza grande è importante che si mantenga non sanguinante quindi vuol dire che siamo sul piano giusto

esattamente ecco come vedi quando compare adesso ve lo faccio vedere magari un po' più da vicino

quel giallo grasso che vediamo qui vuol dire che stiamo già aprendo il piano posteriore

perfetto eccolo qua io credo che almeno io non mi comporto nel senso che vado tutto a liberare

da questa parte quando lo vedo così mi fermo il mio aiuto in genere sono sempre questi i

movimenti molto codificati il mio aiuto molla qua mi prende un appendice del discendente in

genere facciamo così senza strapparla mette un po' in tensione qua lo tiene in tensione e io

comincio ad andarmi a liberare qui. Questa probabilmente è un'aderenza della

pregressa alla paroscopia. Ecco come avete visto almeno io sento al

tatto l'organo estremamente spesso, estremamente rigido.

Allora adesso ci liberiamo bene, io in genere uso l'uncino per fare questa

manovra, mi da grande soddisfazione, mi piace, mi sembra un po' più elegante

dell'altro strumento

mi dai pulito per piacere

ecco qua

naturalmente finché faccio queste manovre

come vedete io approfitto per

ringraziare tutti i miei collaboratori

l'anestesista Dottor Cattelan

la strumentista

la Nives, Sandro, la Flora

e tutti quelli che ci stanno dando una mano

mi dimenticherò sicuramente un po' di gente

Andrea

perché come sapete per fare queste

cose che stiamo facendo

Comunque c'è un impegno che va al di là di quello che è la normale routine istituzionale.

Cos'è quella struttura che vedete sullo sfondo retroperitoneale?

Eccolo qua, lo vedete?

Sì.

Qui abbiamo l'arteria.

Perfetto.

Allora, qui chiaramente dobbiamo sempre fare un po' di attenzione.

Ecco qua, questa è una manovra che viene molto semplice qua.

Queste sono aderenze l'asse.

l'importante è trovare il piano

allora qua una delle difficoltà che può avere

come dicevi prima

il giovane che si approccia a fare

questo tipo di chirurgia

sono un pochino fuori

centro

lo strumento operatore

ok scusate sono io

col mio dito che regolo la telecamera

quindi non bisogna dar colpa a nessun assistente

che tiene la tautica

la colpa è solo mia

allora come vi stavo dicendo

una delle problematiche che si possono avere è quella di trovare il piano corretto in questa

fase qua, perché spesso si trova un piano che è retro peritoneale, si va direttamente sull'off

source, si rischia di andare sul piano dell'uretere e quindi qua bisogna stare un po' attenti. Allora

andare per gradi cominciando magari dal basso perché questo ci permette di tendere meglio,

adesso vedremo vedete come si sta abbastanza mollando, puliamo un po' l'uncino, io uso

l'uncino perché comunque come vi ho detto è uno strumento monopolare che però in certe

fasi di dissezione mi piace. Allora questa è la fase importante perché qui il piano,

Scusate, adesso ve lo faccio vedere. Spero che adesso si veda abbastanza.

Dammi lo strumento.

È fondamentale che ci sia una certa trazione.

Esattamente. Infatti avete visto che l'aiuto non si è mai mosso, è sempre in trazione con lo strumento.

Allora, il piano che vi dicevo, dobbiamo andarci a cercare in questa situazione qua.

Adesso io prima di tutto mi devo cercare il piano che ho già liberato posteriormente,

come avete visto prima, scendendo dalla fascia di told. Cioè io devo trovare il piano posteriore

e vedrete che lo si trova... Scusami non ho sentito.

Io personalmente non l'ho mai fatto perché mi sono sempre trovato bene con questa metodica, non ho mai messo garzina e come vedete il mio punto di repere più rega garzina è sto rosso qua, non sbaglierete mai, vedete questo è l'ematoma, chiamiamolo così o comunque il piano di dissezione posteriore, quindi garzina o non garzina eccolo qua, già fatto.

questo lo troverete sempre

quando trovate questo vuol dire che siete perfetti

quindi io non uso

gazine eccetera, anzi uso gaz

il meno possibile, come vedete anche aspiratori

eccetera, perché credo che

se uno rispetta i piani anatomici

sono sempre

piani anatomici avascolari

quando cominci a sanguinare vuol dire che

forse ti devi porre qualche dubbio

sul piano

su quello che stai facendo di dissezione

vedete

Sottolineerei l'importanza di estendere lateralmente il piano dell'Aldeltol,

perché ti trovi tutto in faccia dopo.

Esattamente, vedi qua questo piano qua, come essendo stato fatto da dietro,

adesso compare molto facilmente, questo è un piano facilissimo,

dammi l'uncino che lo facciamo vedere bene, l'uretere chiaramente rimane sotto.

Allora, vedete, eccolo qua.

questo è un piano facilissimo che viene molto bene basta solamente questo proprio c'è un filo

di eccolo qua eccolo qua fino a qua possiamo andare tranquilli dopo cambiamo trazione questo

cos'è un 4k questa è 4k 3d però ora stai lavorando 4k no no stiamo lavorando 4k 3d

stiamo lavorando. Vedete adesso la prossima manovra, ma come avete visto sono molto contate

le manovre che fa l'aiuto. L'aiuto adesso si sposta un po' più alto e fa questa manovra

qui per tendere da questa parte. Come è il decubito del paziente? Allora noi usiamo un

decubito spinto Trendelenburg con fianco molto spinto, fianco destro, questo è un paziente molto

lungo, molto alto, per cui avrà anche una fessura abbastanza alta, ma insomma non mi pare un problema

per ora. Ecco, come vedete sono piani che avendoli fatti dal da dietro vengono molto molto facilmente,

vedete sono già praticamente fatti questi piani. Adesso l'aiuto si sposta un'altra volta perché la

tensione deve essere un po' più alta quindi io come vedete prendo sempre le appendici non prendo

mai il viscere. Adesso ci avviciniamo ditemi se vedete bene o meno perché noi abbiamo uno schermo

da 58 in sala. Vedo che te usi molto l'uncino. Io lo uso quando mi piace, se il piano di dissezione

è buono lo uso. Non faccio certo a meno degli strumenti a energia che sono fondamentali.

La radiofrequenza ha gli ultrasuoni. Bella domanda. Stiamo parlando di energie

completamente diverse come ben sapete meglio di me io credo che oggigiorno con le nuove radio

frequenze sicuramente è cambiata un po latitudine radiofrequenza oggigiorno è uno strumento che

diciamo ci permette di fare una dissezione cosa che prima non c'era permessa quindi usavamo gli

ultrasuoni quasi sempre perché la dissezione con i vecchi strumenti da radiofrequenza non

era così semplice. Oggigiorno con gli strumenti nuovi a radiofrequenza ci è permesso, sono

estremamente veloci e come in questo caso con anche punte di questo tipo ci è permessa la

dissezione. Certo, io così di principio utilizzo gli ultrasuoni nel colon sinistro, così intanto

per dare anche indicazioni

che può essere utile

diciamo dove prevale

l'aspetto della dissezione

e invece la radiofrequenza

nel colon destro

dove invece prevale

cioè c'è il problema

della sezione del mesocolo

insomma situazioni dove c'è

l'aspetto statico

mi fa piacere quello che stai dicendo

perché avendo tutti noi

più di qualche strumento in sala operatoria

anche noi abbiamo codificato

abbiamo codificato nel sinistro

emicolettomia sinistra, non in questo caso

perché facciamo vedere un'altra cosa

nell'emicolettomia sinistra classica

usiamo l'ultrasuoni

nel destro sempre la radiofrequenza

nel retto sempre la radiofrequenza

e nel retto sempre la radiofrequenza

sì perché in effetti

nel destro c'è un pochino

più di situazioni

in particolare nel mesocolono trasverso

in cui l'emostasi

è fondamentale

esattamente

io vado spesso più tranquillo

nel sinistro invece

è più esigente

l'aspetto

della dissezione che con gli ultrasoni

se non mi si fa ancora meglio

però sono aspetti

personali

è corretto, io infatti mi comporto come te

tra l'altro ti devo dire che negli ultimi anni

da un po' di anni ormai

ho cambiato attitudine nel retto

retto basso io usavo sempre l'ultrasuoni invece ho visto e mi sono fatto convincere da colleghi

che con l'uso della radiofrequenza con le nuove radiofrequenze il retto viene molto bene anche

sul discorso dell'integrità della fascia cosa che uno non direbbe sul sul meso retto ecco vedete

questo è già la flessura che adesso è abbastanza ma penso sia l'esito chiaramente dell'intervento

che lui ha avuto noi andiamo a mobilizzarci qua si molla un po adesso io mi comporto così in genere

per la flessura perché anche qua sapete che con la flessura si può fare in mille modi volendo

L'importante è farla bene. Allora io nella flessura mi comporto che sempre mobilizzo il più possibile come state vedendo da sinistra. Lo faccio il più possibile, più riesco e anche verso in senso latero mediale lo faccio. Dopodiché passo a farmi il collo equibloico.

Io invece faccio da sotto alla Sartori, passando lungo il margine superiore del pancreas e quindi facendo tutto il mesocolon trasverso da sotto sul bordo del pancreas fino ad arrivare quasi alla minza, si vede magari in trasparenza e poi passo dall'esterno, questo tempo qui lo faccio dopo.

è una questione di

ma è una questione di abitudine

sì sì

due approcci credo sovrapponibili

come hai visto anch'io

faccio una cosa un po' ibrida perché da sotto

come hai visto vado fino quasi alla milza

però dopo lo trovo molto sicuro

e molto tranquillo andare da questa parte

di qua insomma

no no certo

l'utilizzazione della flessura

è un discorso

che in questo tipo di intervento

in questa situazione patologica

è discusso

cioè c'è chi non la mobilizza mai

nella diverticolite

e c'è chi sempre

io credo che qua

sia più che altro

una questione di scuola

perché

scusa

a me sembra

che si aiuti molto

io la mobilizzo sempre

quindi alla fine

non ho mai avuto problemi

nel mobilizzare la flessura

Nel senso che ci sono, sì, flessure facili, flessure difficili, lo sappiamo tutti, però insomma non mi pare un problema insomortabile e soprattutto mi dà una tranquillità nell'ansa trasposta e nella stamosi stessa.

ecco vedete qua manca solo questo adesso per quanto possibile io lo faccio come avete visto

in senso latero mediale dopo di che passo abbastanza qui se si può fare ancora lo

facciamo sto facendo un po di fatica perché il soggetto è molto lungo quindi io sto premendo

proprio sul troca per arrivarci con lo strumento cosa che sto facendo fatica a arrivarci proprio

però insomma ecco qua ecco qua ecco vedete spero si veda abbastanza vediamo

di farlo vedere un po meglio qua chiaramente qua il pancreas presupponiamo

dovrebbe essere qua in questa posizione qua quindi è talmente grasso che non

sempre facile trovarlo o vederlo in questo caso vedete non vediamo neanche

la milza per cui tu come reperi utilizzi sempre il bordo sinistro del colo esattamente esattamente

adesso vista la liberazione a che distanza stai dal viscere? con la radiofrequenza sto quasi molto

vicino molto vicino non cerco è più sicuro stare vicino che stare un pelo più lontano nel senso

stiamo attenti a non bruciare il viscere perché anche la radiofrequenza non è uno strumento che

non emana calore attenzione la radiofrequenza attorno alle lamine da 200 gradi ecco vedete

la quantità questo è veramente un bel passaggio che è sempre non facile da fare se gentilmente

ce lo illustri con calma con pazienza esattamente allora qui esattamente intanto ci molliamo questo

questo qua è semplicemente sono delle aderenze della flessura proprio tra il collo discendente

e il trasverso distale

ce le molliamo

scusa, quando è che decidi di appuntare il bordo sinistro del corno

nella liberazione, nella flessura

e passare

come sei passato adesso

scusami, non ti ho sentito

quando c'è via d'uscita

quando

no, io

quando passo da una parte all'altra, dici?

sì, quando decidi

mi fermo qui, passo di là

c'è un criterio, c'è un'autosensibilità

ma sai, vado

un po' a occhio tra virgolette quando vedo che comincia a essere un po' difficoltoso e mi spingo

al massimo dal latero medialmente mi fermo e vado di qua tanto comunque di qua lo faccio non è un

problema ma non vale mai la pena esagerare perché comunque viene facile dall'altra parte

in questa fase qua è facile perdere il piano

parlo anche per esperienza personale

ecco adesso l'aiuto in genere

fa questo movimento qua

l'aiuto tiene sempre questo

quindi il piano del grande aumento gastrocolico

eccolo qua vedete

lui tiene questo fermo

e io cerco di andarmi a trovare

quella che è la retrocavità

tu mi sei già sul trasverso

io sono sul trasverso

questo trasverso medio distale

ecco

io cerco adesso di andarmi a trovare

la retrocavità

a che altezza attacchi il trasverso?

in genere proprio dal trasverso

perché questo secondo me è la chiave

dell'intervento

in genere il trasverso medio distale

perché è il punto

è il punto più diciamo così più sicuro per andarsi trovare la retrocavità ecco questa

piccola aderenza mi permetterà sicuramente che io credo che già con questa piccola aderenza

dovevo essere in retrocavità vediamo subito stomaco quindi come vedete abbiamo raggiunto

la retrocavità eccoci qua adesso l'aiuto avendo raggiunto retrocavità spesso gli faccio prendere

proprio lo stomaco ecco qua questo è un paziente un po particolare quindi nel senso che è corpulento

non è sottile direi di no però l'importante è sempre rispettare i piani se uno rispetta i

piani anatomici ce ne viene sempre fuori vedete come ormai abbiamo già in ampiamente la retrocavità

dalla nostra parte come vedete non servono grosse i movimenti cioè io sono

convinto che in chirurgia meno movimenti si fanno meno confusione si fa devono si

fa i movimenti giusti sono quelli che contano il resto conta niente quindi

questo qua importante avere una una telecamera tenuta da un braccio robotico

che non si muove mai quindi come dico sempre purtroppo anche il miglior aiuto

respira per cui respirando la telecamera si muove qui vedete che non si muove proprio un bel niente

e poi se l'aiuto tiene bene quelli che sono i piani io ciò è successo lo facciamo vedere subito

facciamo vedere l'immagine esterna ecco qua questo è se riuscite avvicinarvi avvicinati ecco vedete

c'è un joystick, questo è lo strumento mio

per la torre di sinistra

e io con questo lo avanti e indietro

e poi questo a 360 gradi

e io mentre opero

il strumento di sinistra

lo puoi manovrare così

chiaramente lo strumento di sinistra

è lo strumento che almeno io

non tolgo mai dall'addome

è lo strumento che non cambio mai

è una joan che resta dall'inizio alla fine

quindi

è lo strumento che mi permette

di lavorare

proprio con la telecamera

adesso lo stormaco non serve più

noi teniamo questa parte qui

finiamo di fare questa flessura

è un braccio robotico

finalizzato all'utilizzo solo della telecamera

esattamente

è un braccio robotico solo per l'utilizzo della telecamera

io lo trovo estremamente utile

allora il concetto di questo braccio

è quello di sapere trovare la posizione esatta perché va sempre contro laterale all'operatore

come avete visto io ce l'ho davanti fate vedere un attimo di nuovo all'esterno per piacere vedete

che io ce l'ho davanti a me dall'altra parte dove opero perché deve essere il braccio deve

deve arrivarmi dal davanti.

Così non interferisci con i tuoi movimenti.

Esattamente.

È chiaro che però qua ci vuole l'abilità

e qua abbiamo i nostri infermieri che sono abilissimi,

nel senso sapere ogni paziente qual è la...

non siamo tutti uguali,

tipo questo malato qui che è abbastanza alto,

quindi ogni paziente capire se il braccio va messo un po' più alto,

un po' più basso in base alle dimensioni sia al peso ma anche alla lunghezza stessa del paziente

quindi una cosa estremamente importante. Ecco un'altra domanda è mai un device molto costoso?

No, non è un device costosissimo però è di un'utilità secondo me veramente importante io

invito sempre a provarlo e una cosa che dico sempre questo device non va provato una volta

va provato almeno almeno una trentina di volte per capirne la reale utilità questo è una cosa

perché molti spesso l'hanno provato e dopo una volta che lo provano dicono no no no difficilissimo

questo e quell'altro in realtà non è così ve l'assicuro non è un device che però è facile

quindi bisogna un attimino pensarci e diciamo così impararlo ecco ecco vedete questa è la

flessura ci siamo quasi

c'è un po' di sangue, dammi l'aspiratore

ma credo sia un po' di sangue solo da dissezione

qua, del grasso

eccolo qua

non si vede

una parte incompleta dello schermo

che c'è a te

io vedo

aspetta, vediamo quando rientri dentro

ora è centrale

l'immagine, prima invece vedevo

ok

Ok, avendo io il 58 magari ho una visione diversa.

Perché non si vedeva prima la parte dove c'è il punto di lavoro.

Avvisatemi allora perché non è proprio...

No, no, no, che c'è?

Allora, questo come vedete c'è ancora dell'aderenza di aumento, qua per piacere tieni,

che è quello che tira, è un malato un po' complesso.

non in alto, mi rendo conto anch'io, sto guardando adesso l'immagine sullo schermo più piccolo e non è proprio la stessa cosa,

noi vediamo molto meglio perché chiaramente col 58 si magnifica l'immagine.

Un'altra cosa che trovo estremamente utile in vari interventi e non solo del colon ma se parliamo anche del giunto esofago gastrico

è lo strumento articolato, lo strumento articolato secondo me quando uno si abitua è veramente di grande utilità, lo consiglio molto in certe situazioni, vediamo un po' cosa siamo riusciti adesso a fare,

qua bisogna staccarsi questo è insomma lui tra diciamo così caratteristiche di obesità o comunque

di adiposità e grandezza dell'uomo e aderenze insomma è un caso in queste manovre qua non c'è

rischio di schimizzare la flessura ma io sono sopra qua la flessura l'aumento è qua sotto e

E soprattutto cosa fai per evitare questo potenziale?

Cerco sempre di non andare sotto, cioè di non fare movimenti qua, perché questo è il rischio.

Io adesso, vedete che questo è spiaccicato il nostro, ecco, devo liberarmi qua, dove c'è questo...

Quindi sempre dall'alto verso il basso.

Sì, esattamente. Adesso qui possiamo anche fare una manovra di questo tipo per essere molto più tranquilli.

Mi dai per piacere un'altra Joanne? Vediamo a che punto siamo.

Non ti sei scelto un caso banale, questo ti fa onore.

Allora, vediamo un po' cosa possiamo fare qui.

Mollalo pure che voglio vedere qua io, di enduro, guarda qua.

Allora, io credo che la fessura in parte sia fatta ma ci sia ancora

del abbastanza del tessuto adiposo che... eh sì perché così non so se ti scende bene...

ecco questa è una parte vedi questo è tutto quello questo qua ricopre tutto è tutto sopra

ecco qua tu devi tenermi qua che continuiamo di qua allora continuiamo a insomma così almeno

facciamo vedere cosa vuol dire fa una flessura un po più difficile ecco qua ti tieni bene qua

noi mettiamo in trazione il nostro colo

fermo lì

una pinza

ecco se in questi passaggi qua

dovessi vedere un piccolo sanguinamento

dalla milza, quale sarebbe il tuo atteggiamento?

cerco di essere

conservativo chiaramente

il più possibile, spero che non mi venga

perché in un caso

del genere non sarebbe

proprio una felicità

avere un sanguinamento della milza

soprattutto perché non sappiamo

neanche dove sia la milza

Sto cercando di esemplificare

quello che potrebbe succedere

ma sai, tamponare

in qualche maniera, quindi con i soliti

emostatici o vedere se si può fare un po' di

emostasi, perché questo caso qua

in cui manco vediamo

la milza è chiaro che

è un caso un po'

difficilino

però insomma

può succedere

non c'è nulla da dire

speriamo

vediamo ancora di poter cavarci allora vediamo che qua perché il problema qua è più che altro

proprio la dimensione del malato che non mi consente di con gli strumenti di arrivare

dove vorrei perché se a fondo corsa sto spingendo io sto spingendo sulla pancia per non so se

doveste vedere nella cartusce vedo adesso e vedete che io sto spingendo proprio sulla pancia per

arrivare dove sono. Ecco quindi, ecco qua, ecco qua, ecco qua. Questo è un buon passaggio, soprattutto

questo. Eccolo qua, si intravede dietro la flessura. Eccola qua, eccola qua. Finiamo qua. Ok, qua si

vede la flessura è un po' immersa nel grasso, vedete? Sto cercando di prenderla da sopra per

essere più tranquillo come vedete. E' vero che la chirurgia diverticolare è più difficile che la

chirurgia neoplastica? Beh direi che molto spesso sì, molto spesso la chirurgia della diverticolosi

dei diverticoli è più difficile. Ecco qua bisogna che stiamo attenti perché vedete un po' l'ho appena

appena spelato qua ecco qua io devo vedere dove posso tirarmi via sta roba ecco qua manca questa

parte qua vediamo adesso come riusciamo a farla duro qua io penso che basta fare questo adesso

io penso che non manchi molto e non so voi cosa pensate ma questa è la fine della flessura

beh non è stato banale

no ci sono delle flessure un po' più difficili

per cui

il rischio è che ti perdi

in quel maremoto di grasso

ti cominci a sanguinare e poi vai un po' in confusione

esattamente

esattamente

per i giovani

una delle cose

bisogna rimarcare il discorso

che una delle cose difficili

può essere proprio la flessura

la flessura non è una cosa

che a volte è banale

ecco vedete già qui siamo messi bene eccolo qua temi qua ecco scusate ve lo faccio vedere subito

ok per quanto possibile ecco non mi sono dimenticato i miei aiuti sono il dottor Galati

e il dottor Migliori oggi ma prima la dottoressa Giacari ha presentato il caso allora faccio un

po' fatica a vedere in mezzo questa marea di grasso però diciamo che ci stiamo abbastanza

riuscendo. Allora mettiamoci meglio, cambio l'aiuto, lo metto qua verso il basso così

così Samuele, però mettimi bene il grilletto, ok, e questo.

Scusa, era il telefono, una domanda tecnica.

Prego.

Anche per fare la flessura, sei in Trendelenburg, vero?

Ma io non muovo mai il malato, cioè lo metto in posizione all'inizio e così rimane fino alla fine, sai?

Perché c'è qualcuno che quando fa la flessura mette il paziente in antitrendelenburg,

perché si presume che venga più meglio.

L'ho visto fare, non lo trovo utile perché credo sia una manovra che poi ci crea dei problemi successivamente, non lo trovo per niente utile.

Non sono d'accordo, però l'ho ricordato perché...

Sì esattamente, c'è qualcuno che lo fa.

C'è qualcuno che lo fa, no?

Ecco, vedete, direi che l'abbiamo ben ben mobilizzata.

Io fra un po', se voi siete anche d'accordo con me, io mi fermo anche perché la flessura l'ho mobilizzata.

Qui non devo andare chissà quanto basso, ma quando arrivo al giunto per fare l'emicotonia sinistra mi basta.

Vedete che viene giù e io mi fermo.

Adesso la manovra successiva è quella di continuare con la mobilizzazione del nostro Sigma.

allora l'aiuto dottor Galati riprende una delle appendici epiploiche magari un

po più alta qua ci dobbiamo dosare bene la tensione del viscere

eccolo qua perché perché andiamo a cercarci e adesso ve lo faccio vedere il

piano eccolo qua lo vedete il piano che prima abbiamo lasciato

ossia questo piano qua eravamo arrivati qui vado un po pian pianino semplicemente eccolo qua questo

è il piano bello dammi dello strumento spero si veda bene vedete con l'uretere che si muove

allora adesso io vorrei iniettiamo attraverso il cateterino vediamo se abbiamo la fortuna e io non

non lo so se il cateterino è realmente in uretere.

L'uretere si vede perfettamente.

Sì, l'uretere si vede perfettamente, ma a questo punto per motivi di cinematografia,

4cc, sì sì grazie.

Noi prendiamo il verde, una fiarra da 25 la diluiamo a 20

e dei 20 ne prendiamo 4cc e le iniettiamo.

In genere quando è messo bene, sappiamo che è messo bene il catetere ureterale,

lo ritiriamo un po'.

Qui è all'imbocco del meato ureterale, sulla vescica, poco più su, sempre che non abbia preso una falsa strada e il collega urologo ci diceva che sentiva uno stacco e non riusciva ad andare su. Quindi o è una falsa strada o c'è qualcosa all'uretere. A questo punto, vediamo subito, avete fatto? Io metto la modalità ICG, si dovrebbe vedere quasi istantaneamente, quindi probabilmente non è proprio. Vi assicuro che è una metodica fantastica nei casi difficili.

noi ci troviamo benissimo

l'uretere si identifica perfettamente

ci dà una strada perfetta

ma qua come vediamo non c'è assolutamente traccia

vediamo anche col monocromatico

ma non credo che

il cateterino sia per niente

in sede

puoi puntualizzare la tecnica

quindi cateteri ureterali

vero?

cateteri ureterali

e ICG al momento

istantaneo

esattamente

Sicuramente, è istantaneo, si ritira un po' se il cateterino, come spesso si vede magari un WJ e arriva nella pelvi renale, lo si ritira un po' e si mette e si inietta attraverso il cateterino.

Ma come vedete qua non è iniettato, vuol dire che il cateterino non c'è.

Ah sì?

Quando lo fate mettere?

Quando lo fate mettere? A inizio intervento, il giorno prima?

No, lo mettiamo a inizio intervento perché lo mettiamo in anestesia generale direttamente, quindi in genere facciamo così. Oggi purtroppo mi dispiace, uno dei motivi per cui l'abbiamo presentato era proprio questo, che ci piaceva far vedere questa cosa, non siamo riusciti, sarà per la prossima.

oggi abbiamo fatto un po' la giornata del colon

proprio perché di solito presentiamo un po' tutte le patologie

ma oggi abbiamo detto boh facciamo colon destro sinistro retto tutto

quindi fino a stasera faremo vedere un po' colon di tutti i tipi

tanto per discutere un po' sulla patologia colorettale

allora qui vedete ecco qui è abbastanza attaccato

io credo che il problema mio vicino sia proprio questo

cioè sia stato qui vedete qua è appiccicato

probabilmente è stato drenato qui

Qui è abbastanza duretto, quindi potrebbe essere qua.

Direi che comunque, a parte il fatto dell'anatomia del paziente,

io credo che grosse problematiche connesse alla diverticolosi,

a parte il viscere, che in questa parte qua lo sento veramente duro,

dove qua sotto, quindi poi lo vedremo il pezzo,

ma per il resto non mi pare che ci siano problematiche connesse,

che ci abbia creato problemi, ecco la diverticolite.

Qui c'è tutta la questione delle indicazioni, delle indicazioni chirurgiche, si fa, non si opera, non si opera. Anche a Milano se ne è dibattuto abbastanza lungo.

penso che

ne discuteremo

per lungo tempo

questo è un caso

relativamente giovane

ma poi come avete visto

sintomatico con una clinica

e con una iconografia

con una diagnostica estremamente importante

poi questo

chiedeva l'intervento a tutti i costi

perché lui così non può andare avanti

quindi credo che queste siano

indicazioni assolute

anche io nell'esperienza

sono pazienti

spesso che ti fanno

che ti convincono

vi faccio dire due parole

dottoressa Giacari che

conosce meglio di me il caso

grazie

se posso effettivamente in questo caso

il paziente oltre al discorso

appunto che facevamo prima del lavaggio

e drenaggio per il quadro di diverticolite

purulenta che aveva

e alla colon tac appunto ci dava

di quella di controllo ci dava

all'ispessimento parietale con una poca distensibilità del sigma

ha continuato ad essere paucisintomatico, quindi nel senso non più l'attacco di verticolare

da ricovero ospedaliero o accesso in pronto soccorso, ma continuava ad avere problematiche

di algie o di canalizzazione con alvo a volte alterno, quindi alla fine è per quello

che abbiamo dato l'indicazione all'intervento chirurgico.

spero si veda

adesso stiamo facendo quello che è

la parte del mesosigma

e così via

incido il peritoneo viscerale

in questa maniera

così poi diventa tutto più semplice

quanto pensi di scendere?

ma io in genere mi tengo un po'

a livello della giunzione

non molto più sopra

né molto più basso

perché credo che sia quella

la sede vera di un'emicoletomia sinistra

in questo caso

anche per ripararlo

da eventuali recidive eccetera

I motivi sono questi. Primo, appunto, evitare la recidiva, quindi andare alla giunzione dove siamo tranquilli che poi da lì in giù non ci sono più diverticoli. Secondo motivo, che andare più su renderebbe a volte più difficile l'anastomosi, perché con monconi molto lunghi, sapete meglio di me, che non sempre poi diventano anastomosi facili.

ma io credo

che il motivo principale sia quello che vi ho detto

nel senso ripariamolo

facciamogli un intervento

definitivo, ecco questo è il senso

ecco senti un attimo, in questo passaggio che stai facendo

si

possono essere problemi con l'uretere di destra?

ma in questo caso

no, mi tengo molto di qua

l'uretere di destra è qua

no, possono esserci

se abbiamo sempre malati

ecco

ti confesso che se ci sono

uretali di destra li vedo più

nella patologia neoplastica

nei grossi tumori che magari

si spostano un po' di qua, retropretoneali eccetera

rispetto a case di diverticolite

però è giusto pensarci

assolutamente, l'uretale di destra bisogna sapere che esiste

e che è lì, perché ci sono anche

quelli dati da uretali di destra

ecco, allora vedete

io adesso decidiamo dove andare

intanto andiamo ancora un po' più giù perché

è veramente versatile il tuo braccio robotico

ti segue come un cagnolino

è fantastico

fa quello che dico io e non si muove

e non puoi neanche insultarlo

questa è l'unica nota negativa

che non puoi prendertela con lui

è la morte degli specializzanti

la dottoressa Giacca gli dice

c'è un'assolvazione, che questa è la morte

degli specializzanti, nel senso

che l'unica cosa che a volte faccio

a fare gli specializzanti è tenere la telecamera

però insomma io credo invece

che lo specializzante, a parte che è vero

che è un po' una

diciamo così, chiamiamola

un momento di gavetta tenere la telecamera

però

il futuro è anche questo

perché interventi lo usi?

tutti, lo userei per la colecisti

no, per la colecisti no, ma per tutti gli altri

sì, dalla colecisti in su tutto

tutto colon stomaco giunto tutto quello che è la patologia la chirurgia la paroscopica dalla

colecisti in su in tutto è uno strumento che non ha bisogno di nessun presidio monouso se non un

sacchettino che lo riveste che non costa credo forse meno di un euro quindi ecco allora qui

Qui c'è anche questo grasso qua molto denso, io credo che qui ci possiamo più o meno individuare la nostra cosa, siamo qua, adesso andiamo a vedere, alla giunzione, vediamo un po' più giù la giunzione, c'è un grasso molto fisso, chiamiamolo, molto denso.

Senti, una domanda non inerente a questo intervento, ma non direttamente, se tu dovessi individuare con sicurezza il mesoretto, dove lo cercheresti?

che in un caso, ecco questo è interessante

perché in un caso tra virgolette

un po' complesso come questo

anche il piano del mesoretto potrebbe

non essere semplice

perché? Perché qua bisogna lasciare

un po' di questo grasso

retroperitoneale, chiamiamolo così

cioè che rimane sul piano

sacrale, che è questo grasso

che vedete, però

chiaramente l'integrità

di quello che è il mesoretto dopo, che parte da qua

vedete che la fascia mesolettale

è qua io mi avvicino ancora così vedete ecco problemi di nervi qui a questo livello non ce

ne sono no direi di no se si sta su sto piano qua non c'è assolutamente nessun problema di

nervi ecco vedete poi anche qui l'utilità primo della 3d perché la 3d chiaramente e voi non la

vedete ma per noi è una magnificazione di immagini di profondità che è enorme e la secondo me il

vantaggio proprio di questo braccio che anche in queste posizioni qua sapete

quanto a volte difficile sia tener la telecamera e non muoverla perché molto

spesso ci si sporca con questo noi come avete visto ci capita raramente di

togliere ecco il piano del mesoretto di togliere e di sporcare la telecamera

quasi mai perché questo è un altro dato importante la telecamera si muove poco

quindi non si sporca anche meno ecco adesso torniamo indietro qua l'aiuto viene un po di

qua io vado qua eccolo qua così dopo facciamo meno fatica vi assicuro che è molto intuitivo

anche l'uso del joystick questo è il nostro limite così ci va bene e qua trovo molto utile

come vi ho detto prima

l'angolazione dello strumento

perché lo strumento angolato

soprattutto in queste posizioni

ti permette di seguire la curva della flessura

esattamente

soprattutto sai cosa

muovendo pochissimo

ho l'impressione che si muove

il paziente, non lo so

ah sei tu, fagli qualcosa

fa un piacere, si sta muovendo

come hai fatto a gestire così bene

le ansile ali che non le vedo mai

cadere sul campo?

Sono fortunato, le ho spostate e mi hanno ascoltato, poi non sempre è facile, ci metto sempre questa posizione abbastanza importante, estrema, allora mi dovete fermare, sto malato, scusatemi mi fermo un attimo,

si si tranquillo

curarizzatelo perché

Ezio se no non riesco a lavorare

una delle cose

secondo me fondamentali

importanti che purtroppo

non vi ho fatto vedere ma magari

nel prossimo intervento se ci siete ancora voi ve la faccio vedere

è l'utilizzo

di come noi

mettiamo il malato e come lo infarmiamo

io mai da anni

l'ho imparato a Boston tanti anni fa

utilizzo

un materassino a decompressione

l'ho cominciato a utilizzare

per la chirurgia toracica

lo utilizzo praticamente per tutto

in laparoscopia

questo è un uso che si faceva ancora

quando la laparoscopia fondamentalmente

non c'era o iniziava

e lo si faceva in chirurgia toracica

con questo materassino

dopo quella laparoscopia

il materassino a decompressione è diventato

veramente utile

perché queste posizioni così estremizzate

prima non decubita sul malato e poi tengono anche situazioni un po estreme come può essere questa

quindi lo trovo molto molto utile ecco adesso tanto per tornare a noi vi faccio vedere io

adesso credo mi fermerò qua come faccio io allora in genere mi faccio così cioè mi cerco quello che

il limite la parete latero anteriore del viscere perché è più facile a trovarla in genere da lì

poi vado dietro ve lo faccio vedere allora eccolo qua lo vedete questo è il viscere allora chiaramente

qui abbiamo anche un bel po di grasso davanti ma quello che secondo me va fatto poi tanto più

con uno strumento articolato come questo che è facile allora cosa faccio vedete mi segui

l'emorroidaria la si vede scusate qua c'è un pelino di sangue qua adesso allora questa è la

parete del viscere vedete basta fare così a strumento chiuso perché il mesoretto con la

la parete proprio del viscere non è completamente adeso, basta scollarlo, basta fare così sempre.

Facendo questo movimento io mi scollo il mesoretto superiore con i vasi dalla parete,

quindi faccio questa cosa qua e mi faccio una bella presa qui e ho già fatto gran parte della parete posteriore.

Quindi io credo che questa sia una metodica che i giovani devono imparare perché diventa molto semplice,

perché altrimenti uno si accanisce e rischia anche di fare lesioni sulla parete del retto, eccetera.

così non fai nessuna lesione sopra il retto e come vedete lo si disseca perfettamente senza

vedete e qua si va a sinistra la stessa cosa scusate eccolo qua vedete è una manovra estremamente

semplice si sguscia da solo scusate qua facciamo un pelo di amostasi ma poi vedete che questa

manovra mi riesce bene perché è articolato lo strumento perché se io lo metto così questa

manovra qua diventa molto più difficile perché vado dritto invece così vi assicuro che è molto

semplice perché è perpendicolare all'asse del viscere e guardate basta che fa una bella presa

qua e ho risolto il problema io ho già quasi del tutto circondato il viscere. Preparo una carica

eccolo qua eccolo qua mi manca la parte di là che adesso andremo a vedere ma ormai diciamo

che il viscere è quasi del tutto fatto mi manca ancora un po di posto posteriore qua eccoci qua

adesso tra non molto ti chiami l'altro per piacere si adesso guardo guardo allora il collega anestesista

dottor Cattelan mi consiglia di rivedere perché ha provato a spostare il cateterino vediamo se

per caso, vediamo

era una curiosità, scusa che proviamo

a vedere

ma poi

lo utilizzi anche per controllare l'anastomosi

assolutamente sì, io lo utilizzo

prima dell'anastomosi per vedere il moncone

e poi l'anastomosi

fatta, due volte

nella mia colettomia sinistra, niente

non c'è

vediamo

eccolo qua, perfetto

allora potresti ritirarlo un po' per piacere

questo cateterino. Ma è contestuale l'iniezione, proprio pronti via. E' immediata, è immediata.

Eccolo qua, sta comparendo. Perfetto, eccola qua, vedi? E' scomparso.

Probabilmente ha urinato, torna indietro. Comunque avete visto che quando, come si

vede bene, guardate che roba. Quando ci sono quelle situazioni, noi abbiamo fatto

dei casi in cui c'era veramente una zona di retrazione cicatriziale

coinvolgente completamente l'uretere e vi assicuro che avere l'uretere così

verde è stato diventato un intervento facile.

Tu lo vedi bene continuando con la visione normale?

No, io ho shiftato in ECG, adesso è shiftato in ECG. Se vuoi te lo

shifto anche in monocromatico. Adesso ve lo faccio vedere, vediamo se vediamo

qualcosa in monocromatico

eccolo qua, lo vedete?

riuscite a vedere?

questo è monocromatico

e adesso rivediamolo

questo è l'intensity map

non si vede, in sovrapposizione

va e viene questo verde probabilmente perché ha dei reflussi

va bene, comunque insomma almeno siamo riusciti a vederlo

allora così

Samuele

sì primario non so se l'avevamo detto

l'abbiamo fatto

trans catetere vescicale quindi per via

Sì, scusate, adesso ha iniettato attraverso il catetere vescicale, quindi non attraverso il cateterino ma attraverso il catetere vescicale, quindi probabilmente...

Questo non significa che si potrebbe fare anche senza posizione del cateterino?

Probabilmente sì, però probabilmente se c'è un po' di reflusso, se anche lo fai dalla... sì, si può fare.

Per fortuna non è stato fondamentale. Ok, finiamo la parte anteriore. Mi dai l'uncino un secondo che

ci arrivo meglio? L'uncino è un po' più lungo quindi mi è comodo per questo. Allora qua ero

abbastanza a posto allora ecco vedete che è già tutto bello dissecato scusate ok ecco anche qua

lo strumento è come vedete che bene che mi arriva bene perché essendo articolato non faccio molta

fatica tra l'altro mi è comodo anche per il braccio perché avendo il braccio io davanti

faccio pochissimi movimenti non faccio grandi curvature delle degli arti per andare a muovere

facile, come vedete è tutto bello dissecato, adesso ve lo faccio vedere meglio, eccolo qua,

questo è il nostro viscere siete d'accordo sulla sede allora io adesso

uso sempre noi usiamo una signia quindi sapete è una strutturatrice

fondamentalmente robotizzata qua c'è del grasso che sanguinamento dal dalle

appendici che si sono rotte prima eccole qua devi fare un po pian pianino

fai così così si rovina meno eccoci qua penso che conoscete questa strutturatrice

io la strutturatrice anche nei reti bassi la inserisco sempre perché questo ormai non ho mai

trovato difficoltà da dover cambiare sede la inserisco sempre dalla parte del strumento di

destra quindi fossiliaca destra non ho mai trovato la necessità vi devo dire come fa qualcuno di

inserirla dal sede sovra pubblica anche nei bacini molto stretti nei maschi perché questa

strutturatrice mi permette di andare quasi ovunque diciamo se non ovunque ok mi dai una 45 manca un

pezzettino questo era un retto abbastanza grosso se riesco uso sempre una carica solo chiaramente

in caso come questo avete visto abbastanza grande quindi era una 60 adesso uso un pezzettino da 45

per quel pezzettino che rimane eccoci qua eccoci qua ma lo snodo è fondamentale ma questa veramente

ha uno snodo particolare che riesce ad andare ovunque eccezionale e poi il fatto che scorre

esattamente ecco molla la tua pinza adesso io con la pinza mia di sinistra mi prendo prima di

di aprire con la funnesty mi prendo il margine della sottura in genere il margine destro eccolo

qua così ho il repere anche perché qua se io mi prendo il margine destro è un trucchetto

per sapere che quando lo tira fuori dalla funnesty non è girato perché una delle altre cose è girare

il viscere mentre tiri fuori, soprattutto in grassi come questo. Se tu prendi il margine...

Allora, ti spiego, dammi la pinza. Adesso dobbiamo tirare fuori il viscere. Quando tu

tiri fuori il viscere a volte e prendi il margine, prendi la sutura, è facile che il viscere si giri

un po', così, che proprio si giri di 180 gradi. Quindi tu tanto fai fatica a tirarlo fuori a volte

e poi non sai bene e rischi anche di schemmizzare perché se tu lo torci si gira su se stesso.

Per evitare questo io mi prendo sempre il margine della sottura di qua,

questo è il margine destro della sottura e io prendo il margine destro,

non lo prendo davanti perché io so che quando esco lo strumento era messo così,

è facile identificarlo che è messo così.

Quindi sai già qual è il margine destro del viscere?

Eh sì, è una cosa che poi mi sono inventato io e che mi sono sempre trovato bene.

Ecco questo è il nostro resto della pinza che facciamo vedere, è il nostro viscere che adesso tiriamo fuori, eccolo qua, adesso vi facciamo vedere l'immagine esterna, noi andiamo fuori, abbiamo già segnato, la segniamo sempre prima di fare il pneumo peritoneo, segniamo la fannesti.

Questa è una cosa che ritengo fondamentale perché quando c'è il pneumo la FANESTI altrimenti si altera. Quindi la FANESTI la segniamo con la parte della mediana, prima abbiamo segnato anche la mediana perché la mediana col paziente girato, che noi lo lasciamo così com'è, fai un'esterna per piacere.

potresti prendere una mediana per un'altra

la mediana con

eh sì, altrimenti la sbagli

vedete il malato, non so se si vede

voglio un'esterna un attimo, fammi una cortesia

datemi il malato da fuori

un ampio

allora, è molto in trend Ellenburg

è molto in fianco, non lo muoviamo

fino alla fine dell'intervento, proprio è un po'

per risponderti alla domanda di prima

perché anche in questa fase qua

va lasciato così, e siccome va lasciato così

la Fannesty va segnata prima

certo

E' anche piccolina come funnestil? Cerco di non fare funnestil enormi, adesso vediamo se il meso

non è troppo troppo grosso viene fuori lo stesso. Scusate mi ero distratto per motivi logistici di

ospedale, ho visto si è arrivato in fondo, ho già fatto la sezione, ora hai fatto un funnestil. Si,

Sì, sì, faccio una fan e ti apro in verticale, non alla ginecologica, chiamiamola così.

Ecco, la mediana è questa.

Ok, io credo che poi la divaricazione ce la fa il nostro divaricatore ad anello.

È quello che divarica.

Però tu come fai a essere sicuro che il colon arriverà senza tensioni a livello dell'anastomosi?

Non l'hai simulato prima?

No, no, no. Ti faccio vedere qual è la mia misurazione quando lo tiro fuori.

Io ho il repere del pube. Questo repere che mi serve sempre per sapere quando adesso lo tiro fuori.

Quando lo tiro fuori mi serve per capire la lunghezza esatta.

Per l'anastomosi alte in genere si fa riferimento al pube.

per l'anastomosi più bassa

il moncone deve arrivare

ben oltre il punto

ben oltre

io faccio anche 7-9 cm oltre

faccio anche 7-9 cm oltre

infatti

però poi sai

sono misurazioni

no no ma esattamente quello che stai dicendo

secondo me

ecco qua

l'abbiamo aperto

ha uno spessore

mentre la sezione inferiore

il punto di riferimento

di Repere è la giunzione

il giunto sigmoido rettale

la zona d'alta pressione

per la sezione in alto

l'avevi detto

nel momento in cui ho perso

il collegamento

quanto si estende la resezione

del colon verso l'alto

allora io seguo

come vedrai adesso vi faccio vedere

dammi l'anello

io seguo il Repere

della clip sulla mesenterica

da quello mi porto

e vedrete come

quello è il mio limite di sezione sempre

adesso vi faccio vedere

allora intanto mettiamo il nostro anello

dovremmo resecare almeno tutta la parte

per forza

per forza

ma questa comunque

è un emicoletomia

noi andiamo avanti come un emicoletomia

sinistra classica proprio

ecco allora

Allora vi faccio vedere quello che avevo fatto prima, vedete che adesso quando lo tiro fuori, io sono certo che il colon non mi sia torto, perché?

Perché non so se si vede, ma ve lo faccio vedere qua, riesce a far vedere dentro qua? No, credo sia difficile.

Allora la mia pinza è rimasta sul margine laterale della sutura, quindi io quando lo tiro fuori così viene e sono sicuro che questa è proprio, vedete, la linea e non si è torto il viscere.

ma un meso chiaramente spesso

ecco questa è la parte più interessata

che è molto rigida, molto dura

di solito nelle malattie di

verticolare di vecchia data

il meso è spesso e il lume è stretto

esattamente

io ho sempre

osservato questo tipo di

non tirarmelo di là

ok

adesso tu ci metterai la 29 o qualcosa

ma adesso vediamo se la 29 o 31

vediamo un attimo è molto spesso allora vediamo allora qui ho la clip vediamo

come riusciamo così no bravissimo dammi qua io in genere mi segno mi prendo

l'arteria sezionata con la con un pain qui c'è la clip e da qui mi muovo in

questo senso e vado dove lui in genere abbiamo detto il pub è qua quindi

Quindi mi basterà sezionare più o meno sopra il suo dito, insomma.

Adesso seguo, in genere seguo fino a un certo tratto i vasi, quindi la simoidea di qua,

per lasciargli proprio il suo mesentere, il suo meso.

Quando arrivo qua, faccio questo tragitto qua.

La vedi in transilluminazione?

No, no.

O si vede direttamente?

però siamo messi male e lui dovrebbe venire dietro di me per vedere qualcosa così non si

vede proprio niente si vedo che non vedete esattamente quello che volevo farvi vedere

vediamo se spostando la telecamera si vede qualcosa vediamo adesso ecco già meglio

praticamente io ho seguito quello che è questa è il margine di quella che era il vaso vedete

quindi che mi va verso il basso io adesso arrivo qui e mi congiungo verso la sede che

tanto perché così parliamo anche di metodiche che noi protocolli che noi utilizziamo noi siamo come

qualcuno sa fautori dell'eras questi malati sono malati che noi prepariamo nel preoperatorio con

rispettando gran parte

se non quasi tutti gli items

delle linee guida

i vari counseling

le maltodestrine

l'attività fisica

tutto quello che ne viene di conseguenza

questi fino a due ore prima

dall'intervento prendono

le maltodestrine che noi gli diamo

sono pazienti

che poi arrivano in sala operatoria

non prepariamo neanche i colon sinistri

solo i retti li facciamo un clistere

e quindi niente preparazione intestinale.

Sono pazienti che poi noi in sala operatoria, come vedete, trattiamo in laparoscopia,

escono dalla sala operatoria senza sondino nasogastico, senza catetere vescicale, senza drenaggi.

In genere dopo due ore dall'uscita in sala operatoria si alzano e cominciano a bere

e in genere la sera fanno un pranzo, una cena leggera, tra virgolette, comunque si alzano e mangiano.

Importante dal punto di vista anestesiologico, adesso non sarebbe il dottor Cattelan, l'ha detto,

ma insomma quelle poche cose che vi dico io, niente peridurali, solo farmaci non opioidi,

anche nel posto operatorio, infiltrazione delle ferite a fine intervento,

e non utilizziamo praticamente più il tap block

avevamo cominciato anche noi con esperienze tap block

ma poi come la peridurale si è visto che per l'eras non ha questa grande utilità

anzi ci troviamo bene senza

e questi sono pazienti che in genere

in seconda o terza giornata

questa è la nostra media

vengono dimessi

dopo la dimissione, la mattina dopo

questi ricevono una telefonata

da una nostra chiamiamola case manager comunque addetta all'eras che telefona con un questionario

già ben stabilito di domande con dei punteggi che noi diamo le domande per sapere com'è la

situazione elettrico nati e in genere non abbiamo grosse problematiche devo dirvi che abbiamo avuto

grandi soddisfazioni. Mi dai ancora l'elettrico? Si vede?

Riuscite a vedere? Adesso no, in questo istante no. Ok, tiriamo fuori, non è un

grosso in questa parte, io farei una 29, non è un grosso lume, quindi tiriamo

fuori una 29 e in questo caso utilizzeremo una 29 elettrica. Mi chiami Carlo?

Come avete visto l'intervento è estremamente standardizzato, ripetitivo se vogliamo, perché quando ne avete visto uno poi alla fine sono quelli.

Io credo che la standardizzazione sia la garanzia di qualità e come si discute ultimamente, l'abbiamo discusso in varie sedi, forbice, non so se mi state ascoltando?

Certo, perfettamente.

Una cosa che va al di là di questo intervento, ma che comunque vi stavo dicendo, è che io credo fermamente, sempre che tutto nella standardizzazione,

E una delle cose che attualmente, come sapete bene, si sta discutendo in vari ambiti, è quella proprio che dai vari lavori scientifici, soprattutto statunitensi che stanno uscendo, che la problematica dei centri alto volume, dei centri di riferimento e così via, è una problematica che va rivista nell'ambito proprio della qualità in rapporto a standardizzazione e analisi dei dati.

Ci sono degli studi molto recenti che stanno dimostrando esattamente questo, cioè che la qualità, quindi il centro di qualità, di eccellenza, chiamiamola così, da garanzia quando c'è una standardizzazione ma non quando c'è un alto volume.

l'alto volume non è più garanzia di qualità per vari motivi ok mi dai per piacere la testina

vedete che non è un calibro enorme questo del 29 secondo me è più che sufficiente anzi faremo

fatica anche con il 29 ma in qualche maniera la facciamo fermo così metti un po più dentro

Quando è che usi il verde adesso?

Il verde lo uso adesso, quando rifacciamo il pre-operitoneo uso immediatamente il verde.

Facciamo 3 ml subito, quando io richiudo adesso, per vedere il moncone, questo moncone qua.

E poi lo uso al termine dell'anastomosi.

ecco questo invece

non capisco

il significato di ripetere

il CG test dopo l'anastomosi

sì allora

sono assolutamente

d'accordo con te

è una cosa che stiamo facendo forse per un esercizio

più che altro

però

attenzione

mi dai un punto per piacere

dammi un filo di prolene

purtroppo

un'altra ellis

allora no

qua c'è da discutere esattamente

questo che stavi dicendo

perché anch'io sono di questo parere

lo faccio ma sono di questo parere

non strappare troppo

c'è anche chi fa

e avevo cominciato anch'io

il controllo dell'anastomosi per via transanale

e mi sono fermato

perché mi sono fatto la stessa domanda

che ti fai tu guardando l'anastomosi alla fine

mi dai un portaghi più delicato

quindi indubbiamente bisogna che pensiamo a queste cose

dovrebbe bastare solamente una per vedere il moncone

e lo vedi all'inizio, è sufficiente

io credo che sia questo il discorso

sì, secondo me sembrerebbe sufficiente

tanto vedi anche il moncone di stale

esattamente

motivo per cui io mi sono chiesto quando poi ho cominciato

ma ho anche smesso

di fare il controllo per via transanale e mi chiedevo perché lo faccio perché alla fine se

allora se proprio voglio farlo lo faccio per via laparoscopica che è molto più semplice che andare

a confiare una anastomosi appena fatta eccoci qua allora mi dai un altro puntino di vicri

Grillo, che piacere, che non si sa mai nella vita.

Forbice, sì, sì, 3-0.

Eccoci qua, forbice.

Ci faccio...

Prego?

Che mi curi il cuce.

E tu hai la netta sensazione che il protocollo ERAS ti sia di utilità a te,

sia di utilità ai tuoi pazienti?

Assolutamente sì, assolutamente sì.

I miei pazienti trattati con ERAS sono entusiasti.

Gli si spiega qual è il protocollo, gli si spiega cosa succede, come vanno

Io ti dico che il più delle volte li rivedo dopo e quando li rivedo mi dicono che bella cosa sta Eras. Me lo dicono loro. Io ti dico grande soddisfazione per come si comportano e come li vedi subito dopo l'intervento. È un altro mondo.

la mia esperienza è la stessa

abbiamo ottimi risultati

che abbiamo portato

anzi li porteremo la prossima settimana

a Roma

al congresso di Antonio Brescia

abbiamo su le ultime

150 colon destri

abbiamo una fistola

e con una media di

dimissione che è di

3,2 giorni

post operatori

quindi tanto per dirvi che non c'è nessuna incidenza su quello che è il tasso di complicanze chirurgiche, c'è un netto miglioramento sulle complicanze mediche, per mediche interno intendo quelle che sono le problematiche connesse alle comorbidità cardiologiche, urologiche, respiratorie e così via, ma questo chiaramente lo conferma anche la letteratura, quindi credo che sia una cosa che assolutamente vada fatta.

è un'altra rivoluzione

come ho detto anche a Napoli

io credo che non si possa più esimersi

da fare laparoscopia senza fare ERAS

l'ERAS è un cambiamento

che è sicuramente paragonabile

a quello che è stato il nostro cambiamento di mentalità

che è avvenuto con la laparoscopia negli anni orsono

ed è un beneficio per il paziente enorme

ecco io pulisco un po non troppo per non deva scolarizzare pulisco un pochino sempre quello

che è il grasso poi adesso rimettiamo dentro così com'è avete visto che la fannesti io non faccio

fannesti molto grandi perché non l'unica problematica è se ci sono questi mesi

giganteschi ma in genere insomma si riesce evito di fare grossi tagli mi dai scusa l'alexi l'alexi

se la misura piccola o la media

la media, la piccola

è piccola

la Nives mi dice piccola

allora noi

facciamo sempre le stesse cose

adesso mettiamo questo

apriamo il pneumo, ci cambiamo i guanti

tutti, anche chi non ha toccato

perché credo che sia una delle cose fondamentali

perché queste eventuali contaminazioni

per fortuna ne abbiamo pochissime

però ci sono e quando ci sono

della funnesty alla fine

inficia quello che è la bellezza

dell'intervento del post-operatorio

cioè quando si infetta la FANES ti diventa un problema

quindi noi stiamo molto attenti

anche su questo

adesso ci prepariamo

è arrivato

adesso mi aiuto dottor Sannagiotto

ecco una delle caratteristiche

una delle cose su cui

penso possiamo discutere

e che spero che anche voi

mi date il consenso

e siete d'accordo

è sul fatto dell'anastomosi transanale

l'anastomosi transanale è una cosa estremamente

delicata, soprattutto per l'uso

delle strutturatrici. Io cerco che

sia sempre

lo stesso

o gli stessi a

usare la strutturatrice per via

transanale, cioè le stesse

persone. Perché?

Perché è una questione di sensibilità

sebbene adesso queste macchine sono elettriche

come questa, eccetera

però credo sia fondamentale

che sia sempre la stessa persona

Ma dici per la pressione?

per i movimenti

per l'abitudine a farlo eccetera

c'è una manovra talmente codificata

che

insomma mi piace che sia sempre

la stessa persona

laviamo uno anche l'altro

anche se c'è da dire che adesso con queste macchine

si standardizza anche questo

pulisci il trocker

l'appoggio è già operativo con il braccio

si io adesso guarda

dura il trocker

eccoci qua

però abbiamo sempre sporco

un attimo solo abbiamo sempre sporca sta ottica adesso non mi interessa questo puliamo questo

scusate ma finché non è perfetta mi pulisci di nuovo lì ok allora adesso facciamo 3 ml di

indocianina vai pure Ezio e andiamo a vedere il moncone fatti benissimo ma è capitato di dover

riresecare il moncone

si mi è capitato una volta

proprio sull'indicazione dell'ICG test

mi è capitato di vedere male

e quindi non mi sono fidato

assolutamente

allora adesso io di genere

lo faccio così

metto il monocromatico

e lascio buio

lo schermo come vedete fino a che si illumina

così mi dà proprio la sensazione

di come arriva l'irrorazione sul moncone

è una questione di 30 secondi

poco più se aspettiamo un attimo vedete lo schermo scuro aspettiamo un secondo solo e

dovrebbe arrivare questo mi dà proprio la sensazione di come si irrora l'anastomosi

invece di vederlo già col verde farlo passare voglio mi piace vederlo in questa maniera qua

adesso lo vedremo è andato vedete io sono abbastanza vicino come vedete eccolo qua

adesso comincia vediamo abbiate pazienza volevo farvi vedere proprio non arriva

di solito arriva ci vuole sempre quel minuto lì per cui usiamo sempre 3 ml no

no no no no importante che tu l'abbia fatto deve venire per forza non c'entra

la quantità non arriva perché non arriva scusate oggi proprio non è giornata la

è la prima volta che mi succede

vediamo

siete sicuri di averlo fatto?

no, deve arrivare

il fatto di andare la flebo

fatelo da un'altra parte

altri 3 ml

se non si è andato fuori bene

perché non può essere

scusatemi se vi faccio attendere

ma questa è una cosa ormai diventata

no perché l'aspetto

è perfetto

l'aspetto è buono

ecco qua comincia

vedete sta cominciando però non soddisfacente quindi allora mi si rora fino a là vedete mi

si rora fino a qua e devo dirvi che c'è un'area però non è assolutamente soddisfacente non è

assolutamente soddisfacente perché no quest'area qua non mi si rora vedete

volendo guardare una leggera diversità di colore mi fai altre 3 ml per piacere ma il

verde nella visione verde la proviamo subito esattamente eccola qua questa è la visione

verde fai arriva fino lì arriva fino a qua vedete e salta con gli ultimi due centimetri

strano perché qua sanguina ma vediamo un attimo di nuovo fai di nuovo 3ml io sinceramente sì

credo che a questo punto non so voi cosa pensate ma io non mi fido altrimenti se

facciamo il verde dobbiamo farlo per un motivo ma diciamo la visione col verde franca eccola

Ecco, si vede poco verde? Poco verde, perché è molto diluito. Si vede qua fino a qua.

Guarda. Non si vede male, io lo vedo male il verde. Ecco, eh no, vedi, ora si vede bene, arriva fino lì.

Vedi che non ci possiamo fidare.

Ma a monte invece vedo rosa, non c'è verde nemmeno a monte. Quando ti avvicini è tutto verde.

Guarda, è proprio un salto di colore lì. Io qua non mi fido, a questo punto è anche interessante averlo fatto e anche che sia andata così, nel senso che abbiamo capito perché serve il verde, giusto?

Ma è proprio nella zona dove c'è la testina e fa pressione o è anche prima?

Eh, questo, vediamo. Io avevo l'impressione che fosse anche prima.

Cioè, prima sì, ora un po' meno, ora si vede un po' più. Vediamolo un attimo col monocromatico.

ma vedete il monocromatico

secondo me è ancora più attendibile

perché vedete che lì c'è proprio

un limite

che è questo limite qua

questo limite qua

vedete

non esitare

togli quel pezzettino

no no non esito no non mi fido proprio

forza

si coerente con quello che è giusto fare

si esattamente

adesso vedo se c'è visto che non avevamo

esagerato nella mobilizzazione

ma non mi pare che

anche a me una volta è successo

ma un tratto ben più lungo

di tipo 10 centimetri

7 centimetri, 8

ma è interessante

è seccante ma

è il fine ultimo

di questi congressi qua

in cui si vede in diretta quello che può succedere

esattamente

siamo riusciti a vedere perché serve

il verde, io lo tirerei fuori così

a noi dispiace per te che

perdi una mezz'oretta però

Però dal punto di vista didattico ed educativo è perfetto.

Allora, vediamo.

Più che altro non so se ho bisogno di immobilizzarmelo ancora.

Vedi?

Eh sì, lì.

Uno di qua.

Uno di qua in mezzo.

Ecco qua.

Tieni qua per piacere.

Pian pianino.

Pian pianino così.

Pian pianino così.

Strumento.

Dammi l'aspiratore prima.

Lo mobilizziamo un pelino là.

Così siamo molto più tranquilli.

Però la fette è anestesia generale, giusto?

Sì, sì, certo.

Questo non interferisce con i protocolli ERAS?

No, no, assolutamente.

E secondo te, con la tua esperienza di tutti i casi che hai fatto, ci sarebbero potuti essere problemi sulla tenuta dell'anastomosi?

Se non resseco?

Sì.

Questa è la fortuna di avere questa tecnologia, perché una volta avremmo detto, ma sì, mi pare bello roseo, aspettiamo un attimo, ma non mi pare male.

in realtà non è così avete visto non è così quindi non c'è proprio un salto di

colore significativo ecco qua ho guadagnato qualcosina così sono molto

anche più tranquilli dovreste passare un attimino il braccio perché il strumento

operatore è fuori campo ecco qua ok adesso mi accontento molla pure samuele

allora riprendiamo pinza pronti con le luci vedete qua sembra esserci proprio

un salto. Io lo tiro fuori così e così. Luce? Onestamente io avrei fatto l'anastomosi senza il

virus. Anche io, anche io. Non pareva proprio un gran problema, però se lo guardi così eccoci qua.

Ma sai sì forse anche guardandolo così non è che ci sia sta evidenza e questo fa pensare molto.

ok

dammi il coso lì

l'anelli

oppure dammi un pen

ora che ce l'hai in vista diretta

come lo vedi, ischemico?

no, non lo vedo ischemico

ti posso dire che, dammi una pinza

riusciamo a vedere qua

bisogna che mi fate vedere da qua

perché da là è impossibile vederlo

venite qua a questa telecamera

allora c'è il tratto, quello

interessato, che in effetti

se io vado a vedere bene

lo vedo bello aspetta che vi faccio vedere fatemi vedere ecco si avvicina qua per piacere vedete lo

vedo bello fino a qua e qua in effetti che dove saltava qualcosina cambia ti devo dire che vedendolo

così io ti dico è buono sì infatti sì però perché c'è la zona dove c'è la testina che è sempre sotto

pressione un po' scura diventa

bella

ce la fai a fare la prova di Valdoni?

intendi?

scusa

invece di fare la sezione così

e farla con il passo beante

così?

no, farla proprio a forbice

ah sì sì

dammi la forbice

se lo fai a forbice

io lo faccio di solito a forbice

chiaramente mettendo magari un krail

sanguina però

sanguina però a sto punto o ci fidiamo non ci fidiamo di sto verde io ti devo dire che

credo che vada appena a fidarsi

ormai se lo stretto

cioè se lo stretto

io in genere la taglio proprio a forbice

vedo se viene il sangue

sono più tranquillo

poi alla vecchia maniera

appunto di Valdoni

con questi strumenti

giustamente tagli

però non vedi se c'è

no no hai ragione

però ecco quando c'è qualche dubbio

io taglio diretto le forbici

poi faccio la mossa di dopo

è assolutamente una cosa giusta. Si può fare, c'è poi il problema di fare le mostre.

Qua ormai mi sono messo in testa di seccarlo e l'oresseco è finita lì.

Certo, non c'è dubbio. Ecco qua, dammi l'elettrico un attimo. Sì ragazzi, era evidente la ossa.

Era evidente sì. E devo dirvi, sì anch'io, nonostante la seccatura sono contento

perché stiamo dimostrando

che questa tecnologia serve

infatti se noi ogni tanto

è utile

anzi è sempre utile

qualche volta

non abbiamo la controprova

di cosa sarebbe successo

però dai

tutto sommato

eccoci qua

uno

forbice

eccoci qua

fermi la mi dai che tolgo la testina scusa la testina possiamo toglierla scusa fammi

tagliare qua prego la riutilizzi con la testina assolutamente dammi la pinza scusa no no ci

stavamo solo chiedendo se toglierla prima o dopo eccoci qua metti una ok benissimo

testina non è enorme è un po' probabilmente c'è anche una compromissione vascolare di suo

legata alla patologia aflogistica può essere sì come rigido è rigido è rigido è proprio andate

adesso il controllo col vento lo puoi fare prima di introdurlo lo faccio di nuovo adesso

appena prima di introdurlo dici tu ma mi faccio così sì ma mi fido di più mettendolo dentro

posto punto insomma anche perché vendo l'alexis è tutto più semplice

scusa scusa ragione lui mi sono dimenticato

tieni qua così dai pulisci un po il moncone lo pulisco sempre un po perché grassi così poi

un grasso molto denso e poi si sovrappone sulle clipettine esattamente comunque il grasso

sanguina, però sanguinava anche prima

sì, pronto Giorgio

in effetti

è una procedura

che ha visto

però veramente succede

ma ti devo dire che così evidente

è la prima cosa

è la prima volta così evidente

è la prima volta

una volta sola però

era vero

ma questo è il bello della diretta

vi devo salutare che ho avuto ordine di passare

su un altro canale

grazie a te

e poi nel pomeriggio mi fai sapere come è finito

volentieri

ciao Mario

a presto

ok

apriamo le CO2

via le luci

adesso vediamo subito

ti prepari altre 3 ml

comincia pure

siamo veloci

fai fai abbiamo visto che ci vuole un attimo

acqua calda

dopo fai con loro

grazie eccoci qua lunga è abbastanza lunga vedete che comunque avendola liberata adesso non abbiamo

problemi e vediamo subito com'è no via la luce per piacere perché dobbiamo farla prova ok ok

qualcosa di residuo c'è però adesso è un'altra cosa vediamo aspettiamo un attimo perché secondo

me la tua deve ancora arrivare. Ecco, vediamo. Mi pare che adesso sia tutto vascolarizzato.

La visione monocromatica non c'ho abitudine. Ti faccio vedere il resto.

E' questo che colonna è? No, no, Storz. E' la nuova 4K 3D della Storz.

Vedi come si vede il verde? Adesso è un'altra cosa, vedi?

Accidenti, si vede anche sulla testina, vedi?

Abbiamo fatto bene, io credo che abbiamo fatto assolutamente bene.

se mi permetti rivedo in monocromatico perché il monocromatico secondo me ti dà

la sensazione, vedi? Sì è buono. Vedi? Tutto un'altra cosa. Abbiamo fatto bene, bene.

Sono contento che abbiamo visto tutti assieme un po' l'aspiratore, un attimo

Carlo comincia pure. Ora si è visto benissimo tra l'altro. Sì, abbiamo visto

Si vede l'arcata di Riolano, lì è la facciamoccia.

Ecco io qua mi aiuto vedete l'aiuto esce io mi aiuto è sempre con un tamponcino benissimo

esce vicino alla sutura ok perfetto pinza adesso guardiamo la tenia vedete la tenia è perfetta

l'aiuto del tamponcino è un bell'insegnamento prende anch'io io sempre io ci metto la joanna

aperta però effettivamente è meglio il tamponcino tamponcino non fa guai e non fa guai così come

adesso è inutile prendere un'altra cosa inutile prendere qua capisci per spingere perché si fa

molta fatica no no non devi proprio spingere a punta chiusa ok la circolare la 29 elettrica

vai pure carlo si va molto bene noi usiamo quelle anche quella della Medtronic questa è

ottima, dà una grande stabilità

sì sì

sono belle tutte e due

in Toscana ancora non sono state introdotte

se Dio vuole

grazie alle nostre amministrazioni

intimidanti

ma sai è fatica comunque anche per tutti

allora come vedi

l'Ansa comunque

possiamo dire che è bella morbida

ecco ha sparato

adesso si fanno due giri e mezzo per uscire

pian pianino

e basta

io direi se gli anelli io poi faccio sempre così se gli anelli sono soddisfacenti non faccio altro

adesso non faccio assolutamente nulla e non ho mai avuto spero di non averne sorprese di diti

cose grazie quindi non lo faccio lo facevo tanti tanti anni fa e mettevo la sonda eccetera ma

sinceramente non è mai stato significativo come sono gli anelli glieli fate vedere eventualmente

ecco questa la strutturatrice da degli anelli veramente di soddisfazione sempre

come vedete belli grossi ok questo è bello e l'altro come è carlo tutti e due

belli grossi questa non so perché ma la stessa strutturatrice se la 29 elettrica

e la 29 manuale danno degli anelli con delle spessori completamente diversi

perché? Non lo so

ah sì eh

bello

allora questa è la nostra ansa

l'unica cosa che guardo adesso

è che non ci sia qualche ansa sotto qua

non c'è, è finita lì

un po' di aspiratore

e noi non facciamo

non facciamo altro

assolutamente no

almeno io qualche volta l'ho fatto

ma insomma alla fine

sai a me, ecco, tira un po' il meso di qua

perché sennò magari

Ecco qua, finito. Dai un po' di aspiratore. In quali casi di occlusione da ernia interna mi sono successi?

Sì, a me no, per fortuna, però uno tanti anni fa, uno che non avevo fatto io, mi è successo, però io

faccio sempre questa manovra qua, controllo, faccio in modo di tirare, tiro il traiz così e lo tiro

sopra, finita lì

ecco, adesso noi

niente, ci prepariamo

velocemente a un cambio, noi fra

20 minuti, mezz'ora siamo pronti col prossimo

intervento, intanto ti ringrazio

spero che ci rivediamo fra poco

ciao, grazie

grazie mille, ciao a dopo