G. BALDAZZI laparoscopic sigmoid resection for acute diverticulitis

Gianandrea? Sì? Ciao Marco Vitellaro. Oh caro, come stai? Bene e tu? Tutto bene, tutto bene, ci ritroviamo ancora su questi schermi insomma.

Buongiorno da Roma. Buongiorno. Cosa ci fai vedere? Allora, buongiorno, benvenuti e bentrovati dalle sale operatorie di Abano Terme.

Allora, stamattina iniziamo il programma con una resezione di sigmaretto per diverticolite.

Se mi inquadra le diapositive vi presento il caso.

Come ti dicevo, quello che andremo a fare sarà una resezione laparoscopica di sigmaretto.

Il malato è un uomo di circa 60 anni, senza nessuna comorbilità in particolare,

che due anni fa ha avuto un primo attacco di dolore addominale, per quale venne diagnosticata questa diverticolite,

trattata con terapia medica. Successivamente, come potete vedere, sei mesi fa ancora dolore addominale febbre,

ricordo in pronto soccorso, trattamento medico, fino a due mesi fa, dove giunge al nostro pronto soccorso,

adesso magari non si vede benissimo, comunque febbre, dolore addominale, quadro di leucocitosi con un aumento sensibile della PCR,

quindi lo ricoveriamo per questo motivo e gli viene eseguita l'attacca.

Vedete, quello indicato dalla freccia è questo piccolo ascesso per il sigmoideo, eccolo qua,

e in un quadro di flogosi del sigma su base di verticolare.

Bene, a quel punto ricoveriamo, digiuno, terapia parenterale, trattamento antibiotico di prima battuta. Successivamente gli facciamo eseguire un clismo opaco, che è questo con gastrografin, dove non si vedono spandimenti extraluminali.

A questo punto l'andamento è rapidamente in miglioramento, vedete l'andamento del PCR e dei globuli bianchi, quindi il paziente viene dimesso con un'indicazione di assumere una dieta liquida per i primi tempi, antibiotico e l'esecuzione di una conoscopia virtuale.

Che è questa dove vedete in realtà non ha una malattia importante di verticolare ma un tratto particolarmente spessito dove c'era questo diverticolo che si era perforato.

Alla luce di questa storia clinica e di aver parlato del paziente conveniamo per resseccare questo tratto di sigma visto il numero di attacchi che ha avuto questo malato e l'episodio acuto.

questo è quanto

non so se su questa cosa

sì benissimo

allora io nel frattempo

che aspettavo il vostro collegamento

se riusciamo a inquadrare un attimino l'addome

vi sono posizionato quei trocchi

ho fatto il primo peritoneo

noi iniziamo

io inizio sempre con

tecnica Verres più

troccarottico

adesso vi faccio vedere l'addome

due secondi, eccolo qua

potete vedere il

il trocar dove c'è la telecamera è in parombelicale a circa 2 cm dall'ombelico,

a destra con la triangolazione classica per la mano sinistra in ipocondrio destra un trocar da 5 mm,

per la mano destra il trocar da quale può entrare la stapler in fossiliaca destra

e un trocar sempre da 5 mm in fianco sinistra.

Questa è la nostra posizione abituale per tutte le resezioni sinistre, sigma e retto.

Perfetto

Ecco una roba che mi fa sempre piacere

è presentare l'equipe con cui

in questa giornata

ho il piacere di lavorare

i miei due collaboratori sono la dottoressa Cassini

e il dottor Manucere, abbiamo l'anestesista

che ormai è un veterano

di queste dirette che è il dottor Mobin

a noi veramente affezionate

di grosso aiuto

che col suo primario dottor Davia

collaboriamo in maniera estremamente proficua

e vicino a me al tavolo ci sarà

la signora Cruzado che è anche la nostra strumentista di fiducia, quindi siamo tutti

assieme per voi. Bene, io credo che possiamo passare con le immagini interne, mi da due

pinze, allora vedete l'interno, eccoci qua, malato in realtà non ha un BMI significativo

ma vedete come tutti i mali diverticolitici sono sempre un po' grassi, diamo del decubito

laterale destro, il primo tempo qual è? Identificazione del piano ortico, identificazione della vena

mesenterica inferiore. Per fare questo la posizione del malato è orizzontale, quindi

senza trendelenburg, ma soltanto con un decubito laterale destro. Ok, mi girate il malato,

grazie. Adesso pian piano ci spostiamo. Gian Andrea, scusami, visto che stai ancora facendo

le manovre preliminari. Voi utilizzate qualche dispositivo sul letto per bloccare il malato

e poi le posizioni?

Sì, noi abbiamo, visto che facciamo anche chirurgia robotica e quindi non soltanto noi

come chirurgia, ma anche l'urologia e quindi abbiamo bisogno di posizioni davvero spinte,

ovviamente abbiamo tutto un sistema di bloccaggio del paziente, dei reggi spalla, degli appoggi laterali sia a destra che a sinistra, in questo caso è semplicemente a destra perché non in questo tipo di interesse, aumentiamo il decubito per favore, in questo caso non è necessario un decubito laterale a sinistra

e proprio a livello della testa c'è un cuscino particolare che avvolge tutto il capo, ecco qua vedete siamo quasi arrivati, adesso spostiamo l'aumento, adesso l'aiuto dal trocar di sinistra solleva il colon in maniera tale da esporre il mesocolon e laddove si vede anche il bordo pancreatico inferiore che è altro punto direi per importante.

Mi tieni questa pinza, grazie.

Ecco qua, vedete che già si intravede un po' la vena, ha comunque dei mesi abbastanza spessi questo malato,

che è veramente tipico di questi malati affetti da malattia di verticolari.

In questo momento non muovo in nessun'altra maniera il malato, ma l'unica maniera per poter appunto approcciare.

Cioè quello che mi interessa adesso è unicamente poter reperire l'avena che è qua, direi che si vede discretamente bene.

Allora a questo punto iniziamo, mi dà la forbice, io ho quest'abitudine di iniziare questo primo tempo con la lama freddo

che mi serve sia per sganciare bene il praez, la prima ansa digiunale in maniera tale che non mi cada sul campo operatorio

ed è una manovra che io preferisco sempre fare a freddo anche a costo di piccoli sanguinamenti

proprio per evitare accidentali lesioni da calore che in questi casi con qualsiasi tipo di strumento

che uno possa usare sono sempre possibili e a volte anche fonte di dispiaceri non banali.

quindi questo è un'abitudine che io faccio sempre con la lama fredda

devo dire in questo caso la situazione direi che è discretamente favorevole

perché c'è giusto questa piccola tendina e poi secondo me possiamo dedicarci alla vena

finisco un attimino perché più si riesce a staccare

Poi successivamente il digiuno cade grazie al decubito nel campo addominale destra e dovremmo non averlo più in campo. Ecco fatto. A questo punto io afferro la vena e vado a reperire quello che è lo spazio tra tol de gerota per poter poi proseguire con la dissezione.

Mi dà per favore la bipolare, un secondo, questi piccoli saguinamenti a volte non sono neanche necessari a gestirli ma visto che siamo qua in diretta mi sembra giusto non avere un campo sporco.

questo è ovviamente deve essere un campo a vascolare quindi è necessario riprire bene

spesso il mese sottile quindi non è bisogna ecco vedi pian piano come iniziamo a reperire proprio

il passaggio tra la fascia di gerolto che questo inferiore e la lamina di tol che superiormente

A volte spesso è anche molto sottile il mese, ma non bisogna spaventarsi da questa cosa,

l'importante è seguire il piano.

Adesso mi pulisco che ci siamo schizzati un attimo, abbiate pazienza.

Quasi perfetto.

Andiamo avanti.

Purtroppo il mese è un po' spesso.

Possiamo aumentare un po' il decubito destro, così magari riusciamo a non averne le ansie,

si vede meglio il campo.

Mi date più decubito?

Ecco, l'incisione del peritoneo parietale io di solito la conduco fino alla colica di sinistra, che è il mio limite inferiore, che poi dopo riaffronterò successivamente quando andiamo a fare la legatura dei vasi.

Vedete come piano piano i piani si stanno aprendo, in questo caso il gas indiscutibilmente aiuta molto questa manovra di separazione tra il mesocolon discendente e la fascia prevenale, vedete come trovando il piano giusto i piani proprio si dissecano senza fare nulla.

Come ti dicevo, a me qui piace usare la forbice perché qualsiasi strumento di taglio e di sezione, di qualsiasi tipo, anche il più evoluto, secondo me non riesce a farti vedere così bene i piani, così come una forbicina invece riesce.

Ma è una forbice completamente fredda?

È una forbice completamente fredda, non la collego neanche alla corrente.

infatti vedo che non fai nessuna

si si vedi è questa piccola

mezzo inbound che

io devo dire la verità amo molto perché

è molto performante

con le lame piccole

con le lame corte

secondo me la paroscopia anche per fare

qualsiasi cosa anche se dovessi coagulare

è molto precisa perché la superficie

indietro un attimo

si dice sposta è

veramente poca

questo è un punto dove diciamo

l'affiatamento tra il chirurgo

e colui che l'aiuta

cioè quello che tiene la telecamera

è importante perché vedete nel momento stesso

in cui io riprendo

e proseguo con la pinza

deve indietreggiare

perché se no questa tende inevitabilmente

sporcherebbe la telecamera

e ruotare

la posizione della

telecamera, in che senso?

ovviamente noi lavoriamo

con una telecamera con inclinazione a 30°

con una visione dall'alto verso il basso

man mano che ci si approfonda nella preparazione della tenda e quindi del piano, la fonte luminosa viene girata progressivamente per avere successivamente una visione dal basso verso l'alto,

proprio perché adesso vedete qui che si già intravede il colon discendente, io proseguo ancora un po' indietro un attimo, benissimo, facciamo anche questa parte che ci aiuterà successivamente,

Ecco fatto, benissimo, ok, vedete come si vede molto bene tutto il piano di Gerota e adesso facciamo ancora, senti dentro, grazie, ok, ecco vedete come si è girata per poter entrare bene sotto questa tenda che è discretamente profonda perché noi siamo quasi a livello della doccia parietocolica di sinistra.

Io finisco di prepararmi, indietro un attimo, vediamo l'angolo, scusate che sto entrando un po' col trocar della mano sinistra proprio perché la distanza è importante, dentro ancora, ecco qua, qua potremo intravedere, ecco in questa manovra ovviamente non bisogna mai esagerare nel salire verso l'altro perché con questo approccio ovviamente scivolando sulla fascia di gerota correremo il rischio di scivolare sotto al pancreas,

che evidentemente non è corretto, adesso io sto spingendo coi trocar nell'addome del paziente

proprio perché siamo discretamente dentro, siamo discretamente profondi e tra pochissimo mi fermo

e a questo punto seguendo quello che insomma un po' il maestro dei maestri che il professor Sartori

ha insegnato un po' a noi della mia generazione diciamo, metto una garzetta che è proprio

il repere che mi servirà poi con l'approccio anteriore.

Bene, io direi che ci possiamo accontentare, introduciamo la garzetta che è proprio una

garza assolutamente normale, preferisco garze grandi che garze piccoline che magari in caso

dei sanguinamenti o di difficoltà, uno si può dimenticare, ecco qua vedete io con la

gazza spingo e vedete che sono arrivato oltre il colon discendente. Bene, a questo punto

ci mettiamo a mobilizzare la flessura sinistra, mobilizzazione che io faccio sempre, cioè

in qualsiasi tipo di intervento sul colon sinistro che sia sigma, che sia retto, che

che sia malattia benigno sia malattia maligna, io la mobilizzazione della flessura la faccio sempre, proprio per abitudine.

Il chirurgo, l'aiuto, tiene, vedete, con la pinza nell'ipocondrio, nel fianco sinistro, il colon trasverso e in maniera tale da iniziare il distacco colepiploico e l'abbattimento della flessura.

Per fare questo utilizzerò questo nuovo strumento a radiofrequenza che sto usando con discreto soddisfazione perché sicuramente io vengo da anni di ultrasuoni, secondo me questo strumento in alcuni tipi di malati ha delle potenzialità importanti,

proprio dovuto al fatto che fa una colorazione molto rapida, veloce e soprattutto riesce a fare un'ottima emostasi.

Quindi adesso ci stacchiamo tutto l'omento dal colon sinistro, peraltro non so se vi ricordate le immagini della colonscopia virtuale,

non ha, almeno da quello che si vedeva, un colon particolarmente lungo.

E se questo magari...

Nemmeno una flessura troppo alta.

Sì, esatto.

E se in queste manovre chirurgiche uno può essere contento,

purtroppo una flessura bassa, vuol dire vasi corti,

vuol dire colon corto, vuol dire più difficoltà a far raggiungere il discendente laddove vorremmo fare l'anastomosi con corretto,

che parlando di verticolite ovviamente andrà portata fino al retto superiore sotto il promontorio,

quando arriveremo lo vedremo

perdonate se mi perdo un po' in qualche passaggio

emostatico che magari

da solo non avrei fatto

ma insomma

se riesco a tenere un campo esangue

credo che sia meglio

andiamo avanti con il distacco al collo epiploico

credo che

non so se tutti in effetti

possano essere concordi

sul concetto

di

di abbattimento della flessura sprenica del colono in tutti i casi,

anche in caso di malattia benigna, anche in caso di diverticolite,

in chi lo fa alla domanda.

Tu cosa ne pensi Arco?

Io personalmente penso che sia assolutamente importante e da fare sempre,

al di là di quello che è un discorso di malattia maligna e benigna,

per far sì anche che ci sia meno tensione possibile sull'anastomosi

meno angoli possibili sull'anastomosi

che poi sono quelli che danno anche delle disfunzioni in termini di defecazione

quindi in realtà vanno a creare tutti quegli effetti di defecazioni a più riprese

vanno a creare delle angolazioni sull'anastomosi

che spesso sono dovuti anche da un'attrazione per un colon non ben preparato.

Sì, sì, sono assolutamente d'accordo con te.

Ti dico, io veramente lo faccio sempre, ma proprio senza neanche pensare se arriva o non arriva.

Come vedi, ecco io...

scusami anche perché secondo me è fatto così come primo tempo diventa una cosa anche estremamente

pulita e non dover poi magari una volta fatta dalla storia si andava bravo perché hai delle

tensioni io addirittura lo faccio anche prima di andare a fare la preparazione della tenda

come hai fatto tu

sono assolutamente d'accordo con te

e ti dirò di più

vedi che io tutto sommato

al di là di casi particolari

dove possono esserci dei dubbi

io la pelvi la vado a guardare

solo successivamente

non la vado a guardare subito

proprio per il motivo che ti dico

perché questo lo consiglio in un tempo

assolutamente standard

e quindi

lo faccio sempre

lo faccio sempre

sempre e senza porvi nessun dubbio a riguardo, anche se a volte può essere complesso, però

insomma, dimmi.

Il paziente ha fatto una preparazione?

Allora, no, nel senso che ormai da diverso tempo, io abbiamo creduto da ormai diversi

anni fa in quello che è il programma Fast Track e il programma Eras di questi malati.

Tant'è che adesso una mia collaboratrice, la dottoressa Cassini, ha partecipato alla

prima riunione di questo gruppo Eras Italia proprio con lo scopo di fondare il gruppo

diciamo Eras italiano e noi non li prepariamo più. I nostri malati ovviamente là dove si

parla di chirurgia elettiva e di chirurgia colica, sia benigna che maligna, perché poi

per il discorso retto ovviamente come tu ben sai apriamo un altro capitolo, ma quindi

rimaniamo al colon, fanno una dieta preoperatoria particolare, priva di scorie, con tutta una

una serie di alimenti predefiniti e con un supporto energetico con maltodestrine

e un supporto di probiotici per una completa preparazione intestinale

senza più nessun tipo di preparazione dell'intestino.

Questo ormai lo facciamo da diversi anni, devo dire che di tutto il programma ERAS

Questo della mancata preparazione è stato un po' la cosa che mi ci sono avvicinato con un po' più di difficoltà, diciamo così, o proprio culturali, insomma noi veniamo da pazienti ampiamente preparati, quindi in effetti bisogna fare un ragionamento, capire e alla fine rendersi conto della correttezza della cosa.

E questo devo dire la verità, il fatto di aver potuto proseguire su questa strada dipende ovviamente dalla grande collaborazione che ho avuto dagli anestesisti perché anche loro hanno creduto in tutto questo.

Questi malati considerano che ovviamente per fare davvero un programma fast track devono avere una gestione intraoperatoria anestesiologica di un certo tipo, quindi non si può farlo solo dal punto di vista chirurgico, ci vuole il coinvolgimento del nutrizionista e soprattutto il coinvolgimento dell'anestesista.

E qui un po' questi malati non sempre questi tempi sono brevi, a volte sono un po' lunghi, non sempre la regione è anatomicamente favorevole, ma insomma con un po' di pazienza mentre chiacchieriamo andiamo avanti.

e quindi la gestione anche dal punto di vista anestesiologica è certamente fondamentale

e come ti dicevo io ho avuto questa grossa fortuna di essere veramente seguito da questo punto di vista

tieni conto che tutti i malati che noi facciamo non fanno più l'intubazione orotracheale

ma vengono gestiti con una maschera laringea

ovviamente grande, vedete qua

ci sono queste coalescenze tra l'omento e appendici

piploiche, vede che vanno a ricoprire l'angolo sinistro

che è un po' abbastanza tipico di questi malati

avere questa frangia

dell'omento che va a chiudere proprio

l'angolo sinistro del cono

E quindi ti dicevo, è veramente molto importante questa gestione, sia quindi il controllo del dolore che viene fatto attraverso farmaci non oppiace come ovviamente le caratteristiche di questo approccio.

Andiamo indietro, ecco adesso io avendo trovato bene il piano, avendo aperto bene il legamento gastrocolico, adesso indietreggio ancora un po' fino al legamento rotondo, mi apro ancora bene in maniera tale da avere il colon trasverso che possa scendere bene.

Ben mobile.

Sì, adesso faccio questo altro passaggio perché ovviamente il punto più facile per reperire il legamento gastrocolico è nella metà distale del trasverso, dove ci sono le aree traslucide avascolari, questo ci aiuta soprattutto in questi casi dove vedete ci sono abbastanza aderenze tra un piano e l'altro,

A volte si trovano malati dove sia l'aumento che il gastrocolico sono fusi in un unico foglietto e quindi il reperimento del gastrocolico e dello spazio retrogastrico è molto facile, in alcuni altri casi invece bisogna tagliare uno a uno tutti i foglietti che non sono completamente adesi, coesi.

Questo strumento ha la caratteristica che quando sentite questo cambia, non so se sentite il cambiamento di rumore, perché lo blocco io, perché laddove lo utilizzi in strutture, diciamo, velocemente avascolari come questa,

non aspetto che la macchina legga completamente le mostri, ma un po' ad intuito, un po' ad occhio,

l'esperienza la blocco io e proseguo, e questo sicuramente aumenta la velocità dello strumento.

Adesso io faccio ancora un paio di passaggi verso il legamento rotondo che vedete siamo quasi arrivati fondamentalmente in maniera tale che così ci liberiamo bene il contrasverso.

E quindi dicevo, anche nel programma riabilitativo post-chirurgico, post-operatorio, questi malati si alzano il giorno dopo dell'intervento, il catetere vescicale viene tenuto 12 ore, nel senso che lo togliamo o 24, insomma, a seconda.

a seconda

domattina

sì domattina esattamente

devo dire avrà avuto un BMA

non particolarmente significativo

ma devo dire che è grosso

e io faccio un po' di fatica

a arrivare nell'angolo sinistro

ecco adesso vedete

il collega si è spostato

in maniera tale che proseguiamo

con la dissezione a questo punto

verso l'angolo

quindi domattina

viene tolto il catetere e iniziano subito una alimentazione liquida in prima giornata

e vengono mobilizzati. Questo in tutto quello che è la chirurgia colica e retto sovraperitoneale.

Ovviamente per il retto basso alcuni concetti cambiano, però anche perché gli ultrabassi

io spesso li proteggo con un'astomia, quindi ovviamente la ripresa alimentazione può essere fatta immediatamente.

A volte questo tempo, io lo dico sempre, è un po' noioso, perché c'è tutto sia il grasso mentale,

sia appendici piploiche che ricadono un po' sul lomento, vedete che chiudono il passaggio,

ma ci vuole un po' di pazienza perché a volte non sembra ma il colon risale e il pizzicare, il viscere può essere non così poco frequente.

Vedete, allora qui cerchiamo di capire bene come si andiamo a andare un po' più dentro della telecamera.

Ecco, vedete qui, ecco qui più o meno mi sembra che giri il colon, come vi ho detto purtroppo non mi sembra una gran fressura

perché è sempre meglio

faticare un po' di più adesso

e

goderselo

aspetta che qui ho dato un colpo

senza coagulare

e dicevo è sempre meglio

faticare un po'

ora e

godersi tanto colon

al momento dell'anastomosi

allora

in questo momento la coagulazione avviene

attraverso pedale oppure

no è a pulsante

E' un pulsante che basta toccarlo e parte da solo, non devi, legge lui l'impedenza del tessuto e quindi eroga la corrente necessaria per l'emostasi e poi con un colpettino tagli, c'è una lama che taglia in mezzo alle due ganasce.

Devo dirti la verità, sicuramente io credo che al di là di virtusismi che uno può sempre cimentarsi, uno strumento di emostasi e taglio evoluto per fare questi passaggi secondo me ci vuole.

Poi uno può essere più affezionato agli ultrasuoni, può essere più affezionato alle radiofrequenze, io credo che uno strumento ci voglia.

Io personalmente sto iniziando a usare da non tantissimo questo strumento per cercare di capire anche laddove possa essere migliore, potendo scegliere tra questo e l'ultrasuono, cosa possa essere meglio e dove possa esprimersi al meglio.

Credo che così, dalle prime esperienze che avevo nei pazienti grassi, questo dia veramente una buona performance.

Scusa, visto che ho considerato che durante questa fase stiamo parlando anche un po' di altro,

nell'oreto lo trovi ugualmente performante nella dissezione della pelvi?

Dunque, io devo dirti la verità che uno dei vari motivi per il quale sono passato dalle terre milanesi a quelle apponensi

era perché qui c'era il robot da Vinci, che peraltro nel corso degli anni è stato cambiato e adesso ha la versione più voluta che è l'SI.

ormai da un paio d'anni tutti i retti

diciamo dal promontorio in giù

io li approccio con tecnica robotica

faccio una tecnica robotica ibrida

nel senso che questo tempo rimane la paroscopico

rimane la paroscopico

leggo i vasi e a quel punto attacco

scusa un attimo, fammi vedere bene qua

perché quando, ecco vedete qua, secondo me quasi ci siamo

Dicevo, attacco, dopo che ho legato i vasi, attacco la macchina e tutta la pelvi la faccio tutta robotica.

Quindi non ho mai usato questo strumento nella pelvi, proprio per il motivo che ti ho appena detto.

Capisco.

Nel senso che non faccio più nessun retto, adesso qui un po' lo userò perché ovviamente arrivando sul Sigma non c'è indicazione di usare il robot,

Il robot, anche se ti confesso che in alcuni casi di verticoliti particolarmente complesse con flogosi, con aderenze magari vescicali da ripetuti attacchi,

l'ho usato proprio perché credo che il robot permetta di fare delle manovre di dissezioni

sicuramente più fini e quindi di magari spingersi anche a proseguire con tecnica mini-invasiva

nei casi dove magari uno si troverebbe in difficoltà in laparoscopia proprio per le

le importanti situazioni, sia grazie alla magnificazione della vista, della visione in 3D,

anche se adesso esistono anche colonne laparoscopiche, ottime colonne laparoscopiche in 3D,

e quindi l'ho usato anche nel mio diverticoletto.

In questo caso, devo dire la verità, non sembrava l'indicazione,

perché insomma non è un caso particolarmente complesso dal punto di

vista di situazione pelvica locale. Mi dispiace che qua ahimè il tempo è un po'

lunghetto ma il signore ha fatto così e quindi...

Alla fine sono 17-18 minuti, ma sono io che sono, devo dire che è un po'

un po' m'hannoia anch'io a far sto tempo

a continuare a avere il colon dalla parte

però a farlo ora

ha veramente il suo vantaggio

non è che non si può fare

non è che c'è la scelta B insomma

sono d'accordo con te

va fatto e basta

purtroppo

a volte è un po' noioso

a volte è complesso perché

ci sono spesso vedete

qua si entra

è la milza

Non so, no no, secondo me è la milza principale. Ecco, una cosa che io faccio sempre è proprio quella di cercare di lasciare sempre il legamento frenocolico, frenosprenocolico dalla parte della milza.

in maniera tale da non vederla se proprio il colon non è particolarmente adeso vedete che

io sto cercando proprio di scivolare lungo quel piano delicatamente e per poi arrivare

a livello del parietocolico, esatto.

Adesso, dimmi.

Scusami, volevo chiederti una cosa.

In questo momento il tuo occhio è sempre al centro?

Sì, sì, sì, io non sposto mai

né la posizione delle mani, né la posizione del...

Lo strumento di sezione coagulo è solo a pubblico?

Sì, quello in fossilica a sinistra, in fossilica a destra.

Adesso tra un secondo lo cambio, l'ottica rimane sempre lì, ok? Io adesso tra un attimo lo vado a cambiare e entro dal trocar in fossa in fianco sinistro, ok?

Per completare la flessura.

Esattamente, per completare la doccia, per approntare la doccia parietocolica e completare l'angolo sinistro.

Questo è l'unico spostamento che faccio, cerco di proseguire più che posso, vedete, proprio fino all'angolo sinistro a livello della parete, laddove si veda, laddove i piani siano ben visibili e proseguo con questa distezione.

adesso io credo che siamo

quasi arrivati al punto

anche perché avendo il troccare

in fosse a riga destra

qualsiasi strumento

anche il più lungo non riesce

ad arrivare fin là

io direi che

possiamo, vedete lì la milza

dietro, io cerco anche per quanto

sottile di risparmiare quel velo

proprio perché

su quel velo io scivolo in un piano

vascolare che mi permette

di staccare il colon

e abbattere la flessura sinistra

ok

bene, andiamo indietro un attimo

bene, io direi che qui lo tagliamo dopo

a questo punto ci cambiamo

mi dà la pinza, grazie

da dove avevo io prima la...

è pulita la telecamera?

da dove io avevo prima

vedete che si vedono feci

questo è proprio a testimonianza di quello che ti dicevo

che non

facciamo nessun tipo di ecco quanto è così grazie quindi dal trocar infossiliaca destra

dal trocar infossiliaca destra metto una pinza che mi dà quel minimo di trazione sul sul viscere

e e adesso vado a farlo scollamento colo parietale sinistro fino all'angolo superiore e qui dovrò

ritrovarmi tra un po in quel piano che abbiamo anche ho fatto precedentemente e quindi ritrovare

Adesso spostiamo questa pinza un po' verso l'alto, in maniera tale da così, andiamo dentro, ecco fatto.

Vedete adesso io mi ricongiungo, vedete io sono arrivato a incidere fin lì, adesso ci ricongiungiamo con la dissezione che avevamo fatto precedentemente.

Vedete come sto scivolando proprio su quel velo, su quel legamento, in maniera tale da allontanarmi progressivamente dalla minza, vedete qui.

benissimo, finiamo questa preparazione, ecco qua vedete che adesso ritroviamo la nostra

garzetta che ci dice che è corretto, e qua c'è il rischio di scivolare su un piano

posteriore, ah qui è facile, purtroppo è uno degli errori che in questo passaggio

si può fare perché uno potrebbe scivolare su questo piano e su questo piano si trova

inevitabilmente dietro

al rene

o a livello del grasso di gerote

del grasso perenale

praticamente il grasso perenale

esattamente

quindi questa aiuta

e un altro

degli accorgimenti che ho

che dico sempre ai miei

di stare vicino al viscere

indietro

cioè di incidere vicino al discendente

non aver paura e stare troppo lontane

perché quello proprio può correre il rischio invece proprio di fare quell'errore che tu hai appena detto, ecco qua, vedete questo è il piano che abbiamo dissecato precedentemente, a questo punto possiamo spostare la nostra garzetta,

Aspetta, finiamo un po' di dissezione qua, questo piano che come dicevamo se è corretto è avascolare, quindi scivoliamo, ma immagino che in questi giorni di questi dettagli tecnici ne avrete visti già parecchi, però insomma credo che non faccia mai male ricordare l'importanza di scivolare su piani anatomici.

Io credo che...

Sì, lasciando sempre in posteriore i vasi gonadici e l'ulteriore senza doverli...

Vedete, questo si può anche proprio usare come una bipolare,

quindi senza chiudere completamente le branche e aumenta l'emostasi.

Ok, togliamo un po' di rosso che è poco bello.

Ok, andiamo avanti.

la dietro si intravede sempre la milza

io cerco di stare sempre il più

vicino possibile al colon

piano piano, scivolare sempre

quindi su questo piano, vedi

come si scolla

in maniera tale da

praticamente quasi

non vederla la milza

questo secondo me

è una manovra che

aumenta un po' di sicurezza

e ti permette

di abbattere

il colo. Purtroppo ovviamente non sempre è così, a volte le adesioni tra cola e milza

sono dirette e questo piano è inesistente, allora lì per forza di cose si è obbligati

a esporre la milza ecco adesso ovviamente stiamo questo è il punto dove inizia l'inserzione del

mesocolon trasverso sul bordo inferiore del pancreas che andremo tutto a staccare fino

alla vena mesenterica inferiore vedi come attenzione scusate come se si riesce riesco

seguire bene i piani si vede bene il passaggio tra un viscere e l'altro ok

adesso mi pulisce un secondo questo qua scollandola dall'alto ecco di fatti

adesso adesso io risistemo il colon in questa maniera battendo il colon

trasverso e quindi distendendo quello che è il piano che dove sezionare che è

questo quindi l'estensione del mesocolo lungo il bordo inferiore del pancreas che

è questo qua

quindi fatto l'angolo sinistro

vedi come è corto

è tutto qui

di coloni ho veramente poco

l'aiuto a questo punto mi

sottende il colon trasverso

così, grazie, benissimo

e andiamo a finire questo passaggio

quindi alla sezione

del mesocolon

sul pancreas

qua però

preparandolo dall'alto in questo modo

non c'è mai il rischio di andare

direttamente sulla vena allora consiglia dunque secondo me il concetto qual è che adesso tu sei

in un piano diciamo nel foglietto anteriore della riflessione del meso colon sul pancreas che è

questo qua ok tu la vena te la trovi nel foglietto posteriore questa diciamo nel foglietto inferiore

con questa visione e quindi ti dovrebbe scivolare, no, ti deve scivolare pian piano che ti proseghi

con questa sezione, nel senso che, scusa un secondo, guarda che vi faccio vedere la vena,

noi ce l'abbiamo in questo piano qua, che vedi che è un piano inferiore, eccolo qua,

cioè inferiore con questa visione, mentre noi stiamo lavorando sulla parte superiore.

È evidente che può succedere magari di fare, laddove sia magari un po' adeso o il paziente sia un po' grasso e che si vede male, magari interrompere il meso.

Però il punto di repere è quando si intravede, vedete questo è il pancreas, questo è il genoto, quando proseguendo con questa via arrivi a visualizzare il traiz, allora sai che ovviamente proseguendo inevitabilmente, come dici tu, vai a trovare la vene.

insomma in questa maniera che comunque le mie prese sono parallele a quella che

potrebbe essere ipoteticamente una vene quindi ecco qui vedi che bisogna

staccarlo bene e vedi che qua però mi manca molto poco ecco qua vedi qui sono

gli ultimi gli ultimi passaggi e secondo me ecco diciamo questo ecco qua vedi vedi

che si vede il trae se lo vedete sì ecco qua è di qua è quindi a questo punto sì uno può fare

gli ultimi giusto i due passaggini perché in questo piano qua che questo qua io corre il

rischio di trovare la drena perché qui quindi io faccio proprio appena per a 2 mm mi fermo

perché il rischio di trovarla adesso c'è ok secondo me l'abbiamo vedi che adesso il colon

è praticamente rettilinealizzato

a livello del legamento rotondo

forse

con un piano assolutamente più

forse

qui vedi ho fatto un piccolo percolo

nel legame, nel meso, vedi?

e la vena ce l'ho qua

la vena io ce l'ho qui

infatti

facendo questa manovra te la sposti

piano piano fino ad arrivarci

la vena ce l'ho lì sotto

qui secondo me mi sembra discretamente

l'asso, forse

adesso vediamo insomma

ma io onestamente più di tanto possiamo giusto questo passaggio e poi ci fermiamo e poi se

veramente una problemi a quel punto secondo me col colon resecato puoi scendere di più io mi

fermo a questo punto mettiamo il malato in trendelenburg spostiamo il malato rimettiamo

il colo al suo posto benissimo attenzione questo è stata scusami è stata una manovra con il

paziente assolutamente piano paziente assolutamente orizzontale solo col decubito laterale destro

esattamente magari tolga un po di decubito laterale se non riusciamo a scendere bene ok

Ok? Scusa, grazie.

Allora, adesso ci dobbiamo togliere bene tutte le ansie intestinali che a volte,

soprattutto in questi malati dove vedete i mesi un po' grassi,

a volte può essere una manovra un po' lunga e non sempre agevole.

Allora, adesso piano piano, anche qui con un po' di pazienza,

perché è importante avere il campo ben diventato.

di sangue che puliamo subito, andiamo verso il basso, grazie, vediamo bene, sfiliamo un

po' il trocar, forse secondo me si può sfilar anche il trocar dell'ottica un pochino, anche

se hanno il grip a volte basta quel millimetro in più di taglio sulla cute che nelle manovre

i trocar scivono un po' all'interno dell'addome, ma è importante sempre mettersi in contatto,

Ecco, adesso quello che ovviamente è il nostro obiettivo è evidenziare questo piano che poi è la corda della mesenteria.

Ecco, diciamo io nelle diverticoliti e quindi nella patologia benigna che è fondamentalmente questa, cerco sempre di preservare laddove sia possibile, laddove sia fattibile la colica di sinistra.

perché secondo me è sempre una garanzia di miglior vascolarizzazione del viscere trasposto

riusciamo ad aumentare ancora un po' di più il trendelebo per favore

che così magari riusciamo ad avere un bel campo

anche se secondo me è sufficiente

ma se riesco a farvelo vedere ancora meglio preferirei

bene, vediamo qui inferiormente

Ecco, allora, primo punto di repere a livello della pelvi sono i vasi liaci di destra, che questo ci danno l'idea di, allora iniziamo a guardare qual è il problema, vedete, fondamentalmente non ha una malattia di verticolari importante, ma ha questo colon espessito e qua era la zona, indietro un attimo, la zona della sua, indietro scusate, guardiamo bene la pelvi, benissimo,

ecco questa è la zama della sua flogosi

vedete che grosso appendice pipoi

che è passato ormai quasi tre mesi

tutto sommato è proprio questo tratto stenotico

abbastanza ristretto per fortuna

bene, allora detto ciò

ci rimettiamo un bell'icona

qui c'è una goccia di sangue

che andiamo a capire da dove viene

Ecco qua, mi dà il caiman, grazie, benissimo, facciamo un attimo di emostasi, in realtà è da non avere un campo sporco.

E adesso proseguiamo, dicevo avendo come punto di repere come abbiamo visto prima la corda dell'iliaca di destra, quindi ipotizziamo che questo è la linea di sezione che sottende l'arteria mesenterica inferiore.

Adesso ci apriamo bene e come dicevo vediamo di isolando bene l'arteria se si riesce a salvare sia dal punto di vista di dettagli anatomiche sia per quanto riguarda il viscere,

Se arriva, mantenendo la colica di sinistra, non ci sarà tensione salvaguardando la colica.

Adesso incidiamo il peritoneo e ci andiamo a ricongiungere con quello che è.

Qui c'è una tendina.

Adesso magari, ecco, questo è il piano che si è storto.

Il piano contrario.

Ok, è il piano che avevamo già approntato prima, proseguiamo nella dissezione, questo piano va tutto abbattuto, io in questi passaggi cerco sempre di seguire, di fare questi passaggi per via smussa,

proprio perché i piani scivolano l'uno sull'altro, per minimizzare al massimo, scusate il gioco di parole,

però puoi cercare di evitare qualsiasi lesione del piano sottostante.

Ecco, qui vedete si inizia a intravedere l'arteria, si inizia a vedere discretamente bene.

Continuiamo ad abbattere tutto questo.

Ecco, nel fare questa manovra, ovviamente preservando la colica di sinistra,

poi dovrò interrompere l'avena che la entra, vedete qui, anche questo a questo livello.

Io comunque l'avena poi la vado a legare anche al traizio perché anche questo mi dà molta mobilità,

cioè mi aumenta, mi allunga, mi apre l'angolo colico

vedete questa è la mesenterica all'origine

adesso la seguiamo

la seguiamo, prima di tutto reperiamo il piano

che è questo

in maniera tale da avere il piano posteriore corretto

anche qui non bisogna mai avere paura di stare sufficientemente alto

perché è molto facile entrare nel piano inferiore, ok?

Adesso proseguiamo con, ecco vedete qui sono tutti gli elementi genitorinali,

proseguiamo con la dissezione e la preparazione di quella che è la nostra linea di sezione,

vedete questa è sempre la fascia digerota integra sulla quale dobbiamo scivolare,

io approfitto, vado ancora un pochino

vedete qui rimane sempre sotto visione

l'Iliaca che è proprio

una delle mie landmark per

proseguire la dissezione

in sicurezza

continuiamo lungo questo piano

che è il piano corretto

qui siamo più o meno a livello

dell'angolo sinistro

del sigma

io come ti dicevo preferisco sempre fare

questi passaggi iniziali

per via smussa

proprio perché mi piace seguire i piani anatomici

e credo che il gas agevoli molto

adesso ci fermiamo qua

andiamo a fare la parte vascolare

vedete sotto i vasi lieci di sinistra

vedete che si vede abbastanza bene

eccoci qua

allora a questo punto dedichiamoci al

vediamo se quindi ci apriamo il grasso

del meso sigma

e vediamo bene se riusciamo a

trovare

a risparmiare la colica

allora abbiamo qui

la mesenterica

che ovviamente in questo

a livello volendo salvare

la colica di sinistra non mi interessa

isolare, scheletrizzare

ma

risalgo lungo la corda

della mesenterica

alla ricerca della

colica di sinistra

allora qui verosimilmente la vena

e a questo punto facendo questa mano a pian piano mi apro anche un po il mese del sigma

già ipotizzando laddove andrò a fare un eventuale resezione quindi piano piano mi

fai vedere un attimo il viscere in alto grazie ecco io già adesso un po come c'è anche un po

un po' pretoneo, un po' grasso, io già mi approccio a quello che sarà il verosimile limite della sezione,

ci puliamo, che c'è quell'angolo sporco, scusate un attimo, così vedete bene,

e quindi l'ipotesi è quella di sezionare la mesenterica distalmente dall'origine anacolica sinistra

e anche l'avena allo stesso livello.

a volte è facile trovare delle sigmoidee che si staccano precoci

e quindi magari bisogna fare più di una legatura

in realtà sto continuando a dire preservare la collega

che al momento ancora non l'ho vista

ma insomma confidiamo

ecco vedete dietro si vede bene la vena

la nostra arteria

e pian piano ci puliamo

perfezioniamo un po' meglio

un po' meglio le mostre

quella è la vena che anche questa interromperemo a questo livello io credo che in caso di patologia

benigna sia questo un piccolo sforzo corretto per il paziente soluto magari la dove si tratta

di pazienti più anziani adesso quest'uomo a 60 anni e insomma possiamo confidare la

qua avete la vena, possiamo confidare, dove è la garzetta? Vedete come, ecco qua, qui si stacca la colica e quindi io, l'Andrea, vediamo se riesco a farvelo vedere bene,

ecco vedi Marco

riesci a vederlo

questa è la collega di sinistra

che risale

quindi io a questo punto

visto che a volte risale da qua

questo punto non è sempre

rigido e costante

quindi

basta con un po' di pazienza

aprirsi un attimino il mezzo

qui vedete è possibile che in realtà

si apra

già una sigmoidea

infatti potrebbe

questa sia la mesenterica

che è diventata emorroidaria

rettale, e qui sopra

secondo me c'è un'altra sigmoidea che si

apre che adesso ci andiamo

a

preparare

quindi

probabilmente sono due abbastanza classico

questa

presentazione, laddove ci sia una

colica che si

si distacca un po' dopo. Un po' più alta. Esattamente, ti trovi spesso questa doppia

sigla. Questa è la mesa enterica che segue tutto il suo decorso. Adesso ce la finiamo

di preparare un po' inferiormente e poi la andiamo a sezionare. Iniziamo a tagliarla

questo livello, attenzione dottoressa non mi esca con la telecamera, spostiamo la garzetta,

bellissimo, ne c'è vamo, il punto dove si stacca è lì, possiamo usare anche come lama

tranquillamente, ecco qui vedete forse c'è un vasellino, andiamo, adesso andiamo a preparare

anche l'avena perché mi serve proprio per la sezione. Qui è facile sempre trovare qualche

collaterale. Adesso piano piano ce ne andiamo a preparare e qui forse vedi che lì in alto forse

c'è ancora un vasello, forse una sigmoidea che già si stacca e quindi qui così si apre ancora

Allora, dal caimano, benissimo, adesso vediamo se qua in effetti come sembra c'è un'altra,

se è una prima seguente idea, eccolo qua.

Non usi completamente di settori tipo passafili?

Ma io devo dire la verità, sono un po' pigro a cambiare strumenti, ti confesso, e quindi quando mi danno uno strumento in mano vado avanti come un pazzo con lo stesso e continuo a darci, ma vedi che con un po' di pazienza alla fine riesci a ottenere esattamente lo stesso risultato, ecco fatto.

Questo vaso riuscivi a gestirlo, comunque è ancora il tuo strumento?

Ma secondo me sì, però devo dirti la verità che è così bello dormire la notte, cosa dici tu?

No, secondo me assolutamente sì, assolutamente sì, vedi qua.

Ti sento un po' male, per cui ora provo a chiedere ai tecnici cosa succede.

Possiamo sì, magari, un buchetto.

Mi senti Marco?

No, ci siamo persi.

Andiamo un po' indietro.

Pronto Marco?

Ecco, ti sento. Ti senti?

Sì, ora sì.

Eccoci qua. Dicevo, io abitualmente, sicuramente secondo me un vaso del genere con un doppio colpo di strumento l'avrei potuto gestire così.

però dovete aiutarsi come una clip non credo che sia disdicevole nel segno di sbagliate insomma

allora adesso andiamo comunque sezionare la vena mesenterica perché mi apre l'angolo del colon e

mi dà vedi perché andiamo a ecco qua rimettiamo un attimino il nostro digiuno in posizione di

non interferire ecco fatto perché legandola qua comunque mia vicino grazie comunque mi apre il

clip e anche qua e via questo mi serve proprio solo per allungare bene il colo anche questa

non la devo dire, la faccio sempre. Sono quei passaggi che uno fa un po' in

automatica e secondo me sicuramente aiutano, ovviamente tra il bordo del

pancreas e la vena colica di sinistra. Assolutamente sì.

Ecco giusto, ecco vedi come questo qua è tutto vantaggio che ti dai poi quando

devi scendere il cono, ok? Adesso stacchiamo il viscere a questo

punto dalla doccia parietocolica, vi fai vedere, credo che tu ti debba girare, sai secondo me.

Vedete qui il malato non ha un'anatomia comodissima perché ha un addome inferiore

è ottimale. A volte è spesso abbastanza frequente qui di fare piccoli opercoli sul peritoneo ma

insomma non è certamente un grosso problema

avanti

sono proprio i classici malati che hanno soprattutto

un grasso viscerale

più espresso

qui adesso forse magari non si apprezza ma è veramente molto duro

il viscero, è molto più duro di quello

che dovrebbe abitualmente

essere

anche questo è il legamento del sigma

andiamo a dire

sezionando

anzi questo non è ancora il legamento del sigma ma

sono delle coalescenze

tra appendici epiploiche e il peritoneo parietale, adesso riprogrammo il piano posteriore, appena

ci siamo liberati di tutte queste aderenze, io ho sempre proprio questo gesto a cercare

di lavorare per piani, quindi di disseccare bene le strutture, anche questo strumento

essendo particolarmente al traumatico agevola molto queste mano e qui adesso ci andiamo a

ricongiungere dall'altra grazie ci andiamo a ricongiungere con la sezione che abbiamo fatto

precedentemente vedete io qui prima mutuando un po l'utilizzo della garzetta fatta superiormente

e da un diverso tempo che ho l'abitudine di porre la garzetta sotto al viscere a protezione del piano uriterale genitale

proprio per essere sicuro perché soprattutto in questi malati non è frequente qui o anche un po' più inferiormente

che l'uretere o comunque la fascia di gelata venga a essere attratta dal processo flogistico

E quindi in questa manovra il luretere può fare questa angolatura e può essere facile in questa posizione pizzicarlo.

E quindi io mi sono così, piano piano, come insomma tutti noi abbiamo fatto, abbiamo imparato dai vari maestri, poi a furia di operai ci siamo trovati i nostri trucchetti, i nostri abitudini che ci hanno permesso di standardizzare il nostro gesto chirurgico.

e quindi io devo dirti che adesso

molto spesso

per non dire sempre

appoggio la garzetta che ho nel campo

operatorio, vedi, propria protezione

tutto di quello che è la fascia

di gerota, che anche se adesso è completamente

integra, problemi non ne abbiamo, però vedi

mi dà sicurezza perché

non corro quel rischio, almeno in questo

passaggio, e quindi sono abbastanza

sicuro e posso andare

con una discreta

tranquillità

ecco vedi qui attenzione che non è ancora bene staccato completamente che ci sono i vasi con

alice e indiscutibilmente sono assai il rischio soprattutto nella malattia infiammatoria di fare

lesioni ce l'hai sempre vedete rimangono queste due lacigne quindi abbattiamo bene tutto il piano

bene così vediamo cosa ci manca. Forse siamo un po' lento con la telecamera, sai? Purtroppo

vedete un po' la visione non è ottimale. Ok, vedete che... Aspetta, aspetta, scusa, scusa, scusa.

Vedete il nostro uretere che dà... Si vede bene infatti l'uretere. Segni di sé. Aspetta che forse

Ecco, qui ovviamente in questo passaggio abbiamo quello che ci blocca, la colica risparmiata.

Bene, andiamo giù, andiamo giù e proseguiamo.

Adesso abbiamo bene l'uretere sotto visione, quindi possiamo proseguire.

Eccolo qua, l'abbiamo visto bene prima.

E questo è un altro punto dove bisogna stare indiscutibilmente attenti perché questo è un altro punto di rischio di attrazione alla flogosi, noi adesso ce l'abbiamo sempre sotto visione quindi siamo al momento discretamente tranquilli e adesso ci siamo ritrovati con il nostro piano pelvico,

vedi che sempre qua quindi non bisogna mai abbassare la guardia allora sfiliamo un po

il trocca della mano destra allora adesso andiamo vediamo un po quindi io più o meno arriverò a

questo livello per la sezione quindi credo forse possiamo anche farci un altro perché siamo in

questa posizione nella si vedeva bene alla fine dell'atenia quindi sì sì sì esatto è

tra sigaretto ci togliamo quel pochetto diretto proprio per togliere il passaggio tra sigaretto

insomma come ecco qua la già si vede il piano meso rettare che si è appalesa questa presa non

mi piace questo di più vedere qui vicino adesso passiamo a destra ci rispostiamo tutto il nostro

viscera da estra attenzione proprio scusate ma dobbiamo stare cercare di essere esatto

controllo più fuori possibile ma purtroppo ha un peritoneo parietale pelvico abbastanza

plongeando diciamo così e quindi c'è la dottoressa che tiene la telecamera che

sta facendo degli equilibrismi per non sporcarsi ogni due secondi

gliene devo rendere merito

adesso magari usciamo un attico

che si è un po' appannato

ok, vedete come

il, il, no forse conviene

aspetti attenzione

ok, conviene pulirci un'ace

puliamo un secondo

ok, benissimo

si ma non uscire troppo diretta

perché se no non

non ci sporchi ogni volta

ed è peggio

Ok, vedete qui già adesso siamo a livello del mesoretto, eccoci qua, che inizia, ecco fatto, questo è il nostro piano, il famoso piano, vedete come si vede bene la fascia rettale dalla fascia pressacrale.

Ecco io direi che quando arriviamo qui secondo me siamo arrivati al punto esatto, se così tu vuole vedere bene, ma devo dire che indiscutibilmente anzi a livello della parte pelvica lo strumento dovendo sezionare il mesoretto credo che sia estremamente efficace.

adesso liberiamo comunque bene l'angolo in maniera tale che poi si possa allungare bene il viscere

col posizionamento della staffa, bene, l'allunghiamo anche un po' di qua e poi sezioniamo il mesoretto

e quindi poi là.

Gianandrea, dimmi tutto.

Senti te lo chiedo anche per un discorso, tu sei rimasto su un piano leggermente superiore

e quindi in realtà i nervi non sono mai stati esposti al rischio.

Certo, nel senso che lo vediamo assolutamente con molto piacere.

Vedi, eccolo qua, questa è la fascia, questa è la fascia dell'età,

che lui è un po' grassetto e quindi...

Che è rimasta integra.

Esattamente, vedi, in realtà se io la sottendo,

vedi come si sottendono i nervi che sono qua sotto,

quindi uomo giovane, patologia benigna...

Volevo farlo notare, visto che è considerato...

Aspetta un attimo che ci mettiamo un po' meglio, la vediamo bene perché giustamente è un passaggio interessante, ecco fatto, è un passaggio interessante, eccolo qua, vedi, questa è la nostra fascia presacrale integra con al di sotto i nervi, che mi sembra che si intravedano rispettivamente bene,

E questo è invece il piano e la fascia mesorettale integra, quindi questo è il nostro piano, il famoso piano di Hildi, che è questo, che devo dire che in laparoscopia indiscutibilmente il gas distende i due piani e agevola nella dissezione.

Questo è il piano che va sempre mantenuto nel fare questo tipo di intervento. A volte alcuni malati indiscutibilmente hanno questo piano un pochettino più grassetto, altri un pochino più magro.

in questo caso c'è un po' di adiposità

però insomma direi che il piano è questo qua

adesso a me non è interessante

adesso io qui sono andato a disseccare

giusto proprio per farlo vedere

ma ovviamente noi staremo qua a sezionare

perché vedi io qua sono quasi oltre la riflessione del peritoneo

quindi noi andremo a disseccarlo, a sezionarlo

qua è il nostro visce

quindi questo è stato proprio

per far vedere

ma giustamente insomma

mi sembra corretto che in un evento

del genere si

stressino tutti questi passaggi

perché se no non avrebbe

ecco vedi come pian piano

proprio l'aria anche se il buon

Hilde diceva che non va fatta una

dissezione per via smussa

ma il gas secondo me

sicuramente

aiuta

quindi ti ricordo che siamo ben inferiori rispetto a dove andiamo a fare la sezione

certo, assolutamente

ok, allora qui adesso io libero ancora un pochino

proprio per dare un po' più di mobilità

e non dovermi incattivire col collega che poi introduce la stapper

perché non arriva al punto di sezione

bene, qui ci siamo, vediamo nella parte sinistra

dove credo sia

qui

l'estrazione del pezzo da dove lo farai?

da un fan

stile sovrapubblico

che in realtà la mia è un'incisione di Kusner

cioè il taglio

l'incisione della cuta è sempre

è sempre

orizzontale quindi

parallelo all'arco pubblico

mentre

l'incisione della fascia è verticale

insomma questo devo dire dà una

grandissima luce

Una grandissima luce e permette veramente di fare con incisioni cutanee relative, grandi.

Ecco, io se siete d'accordo stare qua come punto di vista, mi sembra corretto stare qua.

Adesso pian piano andiamo a sezionarci il mesoretto, qui andremo a incontrare le due emorroidari,

Già forse qui abbiamo qualcosa. Piano piano ce la prepariamo.

Ecco, già iniziamo a intravedere il nostro viscere.

Un po' di questo grassetto.

Eccola qua.

Come si vede le more d'aria, mi sembra che si veda abbastanza bene.

Questa è la tecnica che descrivi prima del doppio

Sì, io devo dirti un doppio colpettino secondo me

Vale sempre per i nostri sereni riposi

Ma devo dire la verità, funziona benissimo con uno

Ma è proprio un po' questione di abitudini

Indipendentemente veramente dal tipo di strumento

Perché qui ovviamente non metti nessuna clip

perché sennò correre sti rischi veramente che lo la la la sta per poi ti vada a creare

pizzicare che proprio credo che l'utilizzo dei clip qui sarà assolutamente da proscrivere

direi di sì. Abbiamo fatto la metà a destra, ci rimane la metà a sinistra.

Come dicevo di sì è un malato che ha un bel grasso viscerale discretamente presente.

Seguiamo bene la parete del viscerale. C'è ancora qualche robuletto grasso qui, ma direi poca cosa.

qua rivediamo bene cominciamo ecco di cui ho appena appena c'è la serosa quindi starò

esattamente qui finiamo di preparare proprio questi ultimi due veli e ora della tolgo anche

un po' di questo grassetto qui perché mi sembra abbondante e poco utile alla causa eccoci manca

e ci siamo. Adesso direi che siamo pronti per la stapler. Mi dà la stapler. Ok, sfigiamo il proper, grazie.

Gianandrea, carica verde anche con un viscere così ben preparato?

Sì, io devo dirti, anche qui vado un po' per abitudini, uso la verde dal promontorio in giù, sempre di default, la blu in tutto il colon, la bianca in tutto l'ilio digiuno, la oro nello stomaco, la anastomosi per dire che io faccio intracorporea, ilio trasverso la faccio con la bianca.

voilà direi che dovremmo esserci mi dà una pinza che estraiamo la garzetta no aspetti

ok direi che il viscere è tutto preparato magari credo che possa anche avere la pena

vedere un attimino l'anatomia visto che siamo qui, allora, ecco fatto, allora, vediamo bene dall'alto, ecco vedi qui si vede bene tutto il viscio piegato, il bordo inferiore del pancreas è preparato, il traizio, qui abbiamo tutto il rene con la capsula esgerota integra, i nostri vasi gonadici, l'uretere, vedi che qui, bene, i vasi vicini a sinistra, il piano, adesso rispostiamo la gaza che è sotto,

non ci dà fastidio, andiamo giù, il piano della fascia sacrale con i nervi sottostanti

e la sezione del retto a un paio di centimetri dalla riflessione del Douglas, ok?

Mi dà la garza, togliamo la garza che poi dopo non ci serve più, ecco fa, benissimo,

Adesso mi dà la nostra duvalla, ok, prendiamo con una duvalla il punto della sezione di stare, ecco fatto, ottimo.

Bene, adesso se vuole magari possiamo passare con delle immagini esterne, adesso derotiamo un po' il malato,

Quindi lasciando sempre il prendere, togliamo il decubito laterale destro, grazie, e procediamo con l'incisione sovrappubica.

Un mio piccolo accorgimento, che laddove ci siano questi malati nel quale si lascia la colica di sinistra,

l'incisione di finestra non la faccio mai

troppo bassa

perché se no, credo che

nell'estensione del pezzo un pochino

si debba trazionare

sulla collega di sinistra

che è la unica

vaso adesso che tiene

non so se riuscite

forse

se si sposta

se riesce a spostarsi

dietro alle spalle forse

adesso un attimino

che il telecameraman adesso si sposta un attimo abbiate pazienza due secondi mi dà il bisturi

grazie non se non sa cosa forse se si avvicina qua ancora meglio mi scusi scusate stiamo cambiando

un attimino posizione della telecamera esterna ok tenga due pinze adesso questa incisione della

la cute che non ci regalano niente di particolare sono due secondi molto interessante vedere il

pezzo ecco qua l'incisione cosa prevede dopo la dissezione della cute sottocute si scivola

lungo la fascia verso l'ombelico in posizione centrale in maniera tale da prepararsi tutta la

fascia e poter fare un incisione a quel punto della fascia scusami un secondo via di questo

un'incisione mediana

e questo dà una luce

ecco qua, vedete

esternamente

in realtà, oh si

ora si qualcosa

vediamo che sei un paio di centimetri

più in alto rispetto

alla linea che hai fatto

questo è proprio l'arco pubblico

in mediana due centimetri sono circa 5-6

centimetri di incisione

ok

mettiamo i divaricatori

mi da per favore

due cocche e questo forse un po fuori fuoco questa visione esterna mentre l'incisione

sulla fascia supera i 10 centimetri con queste con questo tipo di incisione e quindi abitualmente da

veramente una luce molto importante ok mi dà una pinza anatomica grazie loro battano benissimo

adesso incidiamo il proprio ritoneo

un attimo dimostrate

ok a due pen per favore

benissimo

adesso proteggiamo

la parete addominale

con un telo

con un anello proprio in maniera tale da

proteggere l'estrazione del viscere

questo poi

successivamente ci servirà

anche

benissimo

mi da una compressa grazie

Ecco qua, piano piano, ricordandoci che abbiamo sempre l'arteria colica di sinistra.

Ecco fatto, eccolo qua, lo vedete bene?

Io ovviamente adesso non ti vedo tanto perché sono attaccato alla colica di sinistra,

però avendolo aperto sia dove c'è l'arteria sia dove c'è la vena,

questo permette di poter estrarre il pezzo con una discreta facilità.

qui è tutta la parte molto dura

stenotica

quindi io starò

un po' più in basso, qui già il viscere è completamente

diverso

quindi direi che potremmo stare qua

appena

appena, eh sì, qui dove già avevamo

iniziato a fare, vedi

dove avevo iniziato

già a fare la distezione

del viscere

riesci a far mettere un po' a fuoco

quello che è stato il cano esterno?

il tecnico ti sta sentendo

e confido che si stia adoperando

ok

mi dà un passafili

grazie

filo ancora

bene

grazie

attenzione lì

mi dà una pinza di monstrosi

grazie

toccare

toccare grazie

Gianandrea

scusa ma

avendo utilizzato fino ad ora

la tua pinza

la paroscopica per la distrazione

coagulo per fare il meso qua

non ti conviene continuare a utilizzarla

si si no no ma hai perfettamente ragione

che devo dire

usarlo strumento lungo

filo

ma assolutamente

guarda

tu vuoi questo

è questo che vuoi

no si ma scusami

ma sai abitudine

che in open

uso gli strumenti da open

mi da per favore il bisturi elettrico

allora abbiamo detto attenzione

che qui è ancora un po' duro

e qui mi sembra decisamente più bello

ok stiamo qui

benissimo

allora ma hai ragione sai

diciamo mi sembrava anche più elegante

ecco qui adesso stiamo pian piano

isolando la marginale

ok mi dà un passafine fino di qua usiamo il cayman si è molto c'è anche lo strumento corto

aprirne due mi sembrava assolutamente fuori luogo bene passafine ancora mi dà niente niente non ho

apposta mi dà una pinza grazie e elettrico adesso prepariamo ci prepariamo un attimino dove porre

dove fare la borsa di tabacco

attenzione a non tirare il piede

cosa fa un monumento

ecco fatto

quasi finito di prepararlo completamente

cosa che si può fare anche dopo

ma insomma

bene direi che ci siamo

l'anastomosi cosa farai?

facciamo una

terminale transanale

secondo una Nye Griffin

insomma l'intento è quello

poi vediamo se ci riusciamo

fai mai la laterale

in questi casi?

no, devo dirti la verità no

la termino laterale no

la paroscopia no, ho sempre fatto

una termino terminale

laddove debba fare

magari una resezione di discendente

e quindi con

il risparmio di tutto il sigma

allora in questi

casi faccio la nastromosi

intracorporea latero laterale

mi da un croc

mi dà un battuffolino con del betadine per favore un po di residui feccani che adesso

cerchiamo di pulire in tutta questa modernità no basta mi dà un po di olio di vaselina io

sono ancora affezionato al mio goccino d'olio di vaselina intraluminare non è proprio un goccino

vabbè adesso non è che devi stare a guardare proprio tutto eh questo scusami con quale finalità per facilitare la canalizzazione no per la facilità e l'estrazione della testina soprattutto

e solo pro pro su grazie protestina se mi dà ad asciugare attivo le maniche mi sono un punto

ecco importante che mi dà per favore ecco qua non lo so che uno stretto ci dà una pinza no

c'era una pinza un secondo che è importante che i dentini del ecco e non so se vede che

che bisogna sempre stare attenti a lasciare bene scoperto l'incastra,

perché se no poi uno ha l'addome, insomma in laparoscopia si trova che non si incastra la testina con l'incudine e diventa fastidioso.

Bene, io direi che altre cose qui non ne farei perché mi sembra più che ben pulito,

quindi riposizioniamo

il nostro colon

discendente

scusa un'altra domanda

posso rimettere dentro o vorrei vedere

no no no tutto chiaro

dovendo ora fare

la tua anastomosi

laparoscopica

non pensi

che ci siano dei sistemi

un po' più avanzati rispetto al vecchio

protettore

o chiudi

direttamente ora

No, no, io adesso lascio assolutamente il protettore e basta, metto tre back house e un clemerone che mi sottende bene.

Sì, sì, no, questo lo vedo, ma dico l'idea di utilizzare qualche sistema.

Sì, in realtà ce ne sono molti, io ne ho provati molti e onestamente questo mi sembra parimenti efficace e a costo irrisorio.

Come vedi io anche nei trocar ho due trocar che sono pluriuso, ridiamo il decubito laterale per favore, proprio perché in un'ottica comunque di contenimento dei costi anche piccoli dettagli a volte possono fare la differenza.

se ti conti che per quanto un troca possa costare 50 euro, se tu moltiplichi due troca in più per ogni procedura, per 1000-1500 procedure all'anno, vedi che alla fine è un costo non banale.

E quindi, credimi, nel mio centro ho ogni tipo di dispositivo tecnologico, a partire dal DaVinci SI a scendere. Però onestamente cerco, laddove non sia strettamente indispensabile, di limitare al massimo l'utilizzo di…

l'utilizzo di

posso essere d'accordo

se in realtà tu ora

non hai nessunissimo problema

interno, se dovessi avere

anche solo la necessità di

continuare l'atto

ma guarda, credimi

credimi Arco

vedi, aspetta, scusa

ti faccio vedere, vedi

il protettore

perché ha quest'anello di gomma

elastico, morbido, però vedi

si adagia molto bene

e io così posso fare tutto quello che voglio

da adesso in avanti posso fare tutto quello che voglio

cioè ho un campo

che è a perfetta tenuta

e devo dire

la verità

mi sembra veramente

insomma

adeguato

esistono dei device che secondo me sono interessanti

e peraltro

li sto per acquisire

se proprio vogliamo essere onesti

mi da magari

no, da aspirare no, si un goccio d'aspiratore. Introduciamo lo stapler, grazie, che hanno il

protettore di parete e un trocar già, un attimino, e un trocar già al loro interno. Sì ma infatti mi

riferivo proprio a quello. Ecco questo devo dire la verità è molto comodo, l'ho usato. C'hai il

protettore, il trappo e il trocar. E quello secondo me sarebbe, io sai dove lo trovo utile? Lo trovo

utile nel retto

aspetta un attimo

dove in realtà tu puoi avere la necessità

di avere anche un troca

sovra pubblico

lo do sempre da sovra pubblico

esatto

controlliamo un attimino se arriva

se non abbiamo problemi

col viscere

andiamo giù

mi sembra che il viscere

arrivi in maniera abbastanza morbida

si sono d'accordo

perfetto

o spingi con la macchinetta, usciamo col trocker, grazie, ok, dentro con la macchinetta, spingi, spingi, faccia, oh, benissimo, fuori col trocker, non bisogna mai aver paura di spingere con la circolare, perché insomma, o ci si trova di fronte, abbassa un po' la coda, ci si trova di fronte a un viscere malacico, o se no deve tenere, insomma, invece è importante non lasciare delle pieghe tra le strutture che possono esporre delle fistone, ok, fermo, fermo,

se no ci inseguiamo

ricontrolliamo un attimino che il viso sia dritto

ma avendo la colica

in

presente

non si può

togliere, però vedete che

avendo aperto bene la mesenterica

vedi come mi scende bene

attenzione

perfetto, avvicina pure

avvicina, avvicina, avvicina

ok, avvicina, avvicina

avvicina, avvicina, avvicina, benissimo

stringi

stringi, stringi

ok, stringi bene

togli la sicura

e quando vuoi spalla

voilà, qualche secondo

aspettiamo, insomma come

ci insegnano tutti

bene, svita

e vai, ok

beh, direi che andiamo a vedere

oi là ci siamo sporcati

pulizia rapidissima

no, solo con la garzetta guardi

proprio giusto per far vedere l'immagine finale

Vi preparo un Black Drain 19, grazie.

Ecco fatto.

Direi che mi sembra che il viscere sia bello morbido, eh, vedi?

Cade giù molto bene.

Sì, sì, sì.

Ovviamente lo dreni.

Ecco, io tutti i sinistri, dal sinistro in avanti, dreno tutto.

Non dreno il destro.

Non dreno il destro.

Il destro non lo dreno più veramente da molti anni.

Vedere qua.

Ok.

Perfetto.

bene guardiamo su un attimo se tutto a posto spostiamo un secondo le ansie per vedere che

non siano ma qui c'è quel goccino di sangue qualcosa di più che facciamo un goccio di

emostasi che vedete qui c'è sempre in realtà queste suggerimenti della dottoressa che agli

occhi più fini dei miei e accolto quattro globuli rossi che giustamente da un fastidio ecco fa bene

mi ridà la pinza che ho spostato un po il drenaggio si come procede la tua mattina allora

dopo questo o nernia iatale e poi un la parocele quindi il menù di questa giornata sarà questo ok

Un ottimo tempo anche con tutta la fase di didattica.

Ti ringrazio sei gentile.

Davvero Gianandrea è importante essere anche didattici soprattutto in eventi del genere.

Eh beh sì insomma è inutile fare i gran premi di chirurgia insomma.

No, quella non vale la pena, ma invece è la pena molto di più cercare di essere chiari, precisi, dare un messaggio di chiarezza chirurgica, di sicurezza, che poi sono le cose che ognuno in un confronto sereno ricerca.

Senti, adesso noi avremo circa una quarantina, tre quarti d'ora di tempo, dopodiché iniziamo con la pazienza successiva che è questa ernia iatale in reflusso.