Francesco CRAFA Laparoscopic Right Hemicolectomy

Pronto? Dottor Crafa mi senti? Pronto mi sentite? Pronto mi sentite?

Penso di sì.

Ah ecco adesso sento. Ciao sono Roberto Russo di Milano, mi hanno messo in questo momento in comunicazione con te.

Ah grazie Roberto, buon piacere.

Ti saluto caramente. Ho le immagini e anche un suono perfetto.

mi dovete girare grazie questo è molto cicciottello se un poco ragazzi sonino

lasogastrico l'avete messa al paziente ragazza vede girare imbalato verso di me

se non lo posso fare si intervente poi avete gonfiato un po di intestino e per

forza alzatelo un poco di più alzatelo leggermente ragazzi avete gonfiato lo

stomaco come vede perché un'altra volta vede l'ilio che si è gonfiato tutto

Ok, allora questa è la malattia, ma tu guarda un po', come sempre succede.

Paziente, l'avete messo il testo in basso?

Ok, ok.

Mi da sedia?

Sì, devo stare seduto comodo.

Sì, questo qua lo posso mettere pure qua.

Non come prima.

Posso far vedere un attimo il caso?

Sì ragazzi, sì, grazie. Mi dai una pinza per cortesia?

Lei, fai levare quegli strumenti a Raffaele.

Passiamo al secondo caso di oggi, riguarda un uomo di 47 anni con un BMI di 24 che non presenta patologie mediche in anamnesi né interventi chirurgici precedenti.

Il paziente ad ottobre 2025, asintomatico quindi senza nessun sintomo d'allarme, dopo aver eseguito un sangue occulto di screening che è risultato positivo, veniva sottoposto a una conoscopia che mostrava una lesione substenosante della flessura epatica e veniva IVI marcata.

In seguito sempre a novembre 2025 è stato sottoposto a TAC Total Body che ha escluso lesioni a distanza e ha confermato questa lesione solida substenosante a livello della flessura epatica che creava una substenosi del colon di destra.

Quindi, come vediamo da queste immagini che vengono proiettate, il paziente nel preoperatorio è stato preabilitato con fisiochinesi terapia, con una preabilitazione nutrizionale, con un washout intestinale, quindi secondo i protocolli ERAS. L'intervento che andremo a vedere è un'emicolectomia destra laparoscopica.

Grazie.

La pelle ti fai aprire per cortesia una sotturatrice, grazie.

Sei a sinistra del paziente, vero?

Allora siamo a sinistra del malato, sì certo, buoni buoni ragazzi scusatemi, siamo a sinistra del paziente, abbiamo messo quattro trocar, tre trocar da 10 e uno da 5, diciamo i trocar da 10 sono stati messi tutti quanti diciamo a destra e il trocar da 5 ovviamente in fianco sinistro, si possono mettere anche due trocar da 5,

dipende un po' dalla posizione della neoplasia e dove si posiziona il trocarottico.

Ora stiamo lavorando un attimo col trisecto, ho messo lì un punto di repere per cui mi faccio un'ipotetica linea di transizione.

L'ultimanza è un po' legata giù, è un po' fissa in basso.

non vi ho detto che il collega che vi ha presentato il caso clinico è il dottor Amendola

qui con me al tavolo c'è Joao che è il nostro specializzando portoghese che sta con noi

che fa questo observership di tre mesi praticamente con noi

più o meno ci possiamo anche un attimo contentare

ecco qua prendiamo ora direttamente il mezzo del colon ovviamente la posizione del paziente

è quella di essere diciamo testa in basso e girato sul fianco sinistro come classicamente

succede Alfonsino andiamo a tenere un attimo quest'ottica così cerchiamo mettiti verso l'alto

per cortesia perché mettiti verso l'alto ragazzi aspetta un secondo scusami ho detto mettiti verso

l'alto abbiamo fatto la nostra linea di transizione Raffaele mi dai una bipolare

gentilmente tieni questa ottica per cortesia così mi dai dunque la bipolare

eccola qua preparati un attimo una sudoratrice caro incominciamo a

metterci in una posizione normale diciamo così abbiamo una certa lunghezza

di questa ansa ragazzi dovete stare zitti se no i colleghi non possono sentire per

cortesia allora con il trisect abbiamo due funzioni o c'è la funzione di

coagulazione così abbiamo la funzione di sezione che si attiva sezionando le

branche va bene scusa un attimo io ho un'immagine frisata in questo momento

sto andando a chiedere in regia se il problema è nostro o meno o solo l'audio

speriamo che si riesca a risolvere sennò sempre lo stesso discorso devi fare

questo qua devi lavorare con due mani e devi cercare i piani di dissezione

ragazzi che problema avete

se no io mi fermo e ve lo faccio mettere in posizione normale

ok ho ancora l'immagine

è buona l'immagine ragazzi

si

bellissima

va un po' a scatti ma molto bella

per cui vediamo bene

io ti voglio tanto bene

fatelo mettere un attimo seduto il dottore

perché se no qua diventa

ragazzi mi fate mettere seduto il dottore

dove stanno

mi fate mettere seduto il dottore Amendola

ragazzi non mi fate uscire diceva il naturale che non vorrei eh o metti la mano sopra la mia oppure

ti metti seduto proprio guarda come ti pare no ti devi mettere seduto perché mi crei problemi

ok non ti preoccupare un po' più in alto non lo fate proprio stare non lo chiudete nella

tara di cappuccetto rosso perché ok io non la voglio dissegare tutta qua ok questa è la prima

cosa importante qua stai fermo gentilmente là sotto ci sono i vasi gonadici quindi un poco

più avanti avremo sicuramente il nostro devi andare più indietro per cortesia ok

ora metti il gira di così grazie per cortesia a suturatrice ecco qua io faccio

una transizione precoce dell'ansa digiunale che così vai a vedere bene poi

devi pulire un attimo l'ottica per cortesia

voglio fare una cosa normale ok perfetto fatto questo mi dovresti dare un attimo

una cosa, transizionata l'ANSA

verifichiamo un attimo le mostrasi perché

regolarmente... ragazzi dovete

stare zitti per cortesia

dite anche fuori che devono un attimo fare

silenzio. Perdonami

fai subito la transizione prima di

fare la legatura dei vasi, corretto?

Sì, sai perché è un ricordo

della... diciamo prima è una questione

pratica perché sostanzialmente

da quando ho incominciato

a lavorare la paroscopia

diciamo ho adottato la tecnica

quella che era open

dove il primo gesto che faccio è proprio la transizione del lume, perché non voglio avere un seeding, uno spandimento endoluminale, poi dopo a secondo delle credenze, delle opinioni di ognuno, ognuno fa il tipo di resezione che ritiene di voler fare,

a secondo dello stadio ovviamente, e dalla filosofia di gestione alla quale si vuole ispirare,

però questa è una delle cose che amo fare per primo perché mi consente di avere una certa mobilità

dell'anza digiunale, vedi? E poi mi consente di preparare anche l'anza digiunale in tempi molto rapidi

per una prossima anastomosi

comunque deve salire su senza tensione

ok più o meno

diciamo che viene un po' indietro per cortesia

quando ti perdi così è più facile

che tu abbia una

a vedere dove è il meso

grazie ecco qua

basta per ripertare l'anza che vogliamo

anastomizzare basta diciamo

fare questo e vedere un po'

se ce la facciamo deve essere un attimo

portata mobilizzata

qualche centimetro in più ma

niente di che ok

Dai fermo per cortesia Alfonso, fermati un attimo con questa ottica gentilmente, ovviamente facciamo attenzione a non creare danni né sulla vena cava né sul duodeno, ho già detto nel corso del precedente intervento che questo strumento teoricamente ha molto poco una conduzione termica abbastanza limitata,

un danno termico laterale abbastanza limitato quindi mi dai una garzina un secondo gentilmente scusami

come vedi lo sto utilizzando come se fosse una bipolare ora in questo momento perché scusami un secondo

attivo un po' chiudo leggermente le branche così in questa maniera qua vedi senza faccio una

dissezione tra virgolette smussa e quando voglio proprio transizionare allora mi fai una gentilezza

mi puoi dare una cazza perché normalmente poi posso anche fare quella che è una diciamo tra

virgolette transizione un po' smussa scusate un secondo mettete orizzontale per cortesia se no i

toccare almeno in questa fase diciamo gli attaccamenti quelli là vascolari e

poi diciamo il dottor Amendola può anche andare alla ricerca dei vasi gonadici

dell'uretere che così diciamo ci appaiono abbastanza evidenti ecco vabbè

quelli poi che fanno una

CME fra virgolette

ci rompo l'ottica così

va così per cortesia

questo è il primo piano

di dissezione diciamo

libero diciamo

fai fermo un secondo grazie

ok ora

molliamo un attimo la trazione lì

e facciamo così

mi dai una gazzina per cortesia

andate avanti grazie

va bene

Bene, così proviamo a lavorare un attimo con le due mani, mantieni l'ottica bene, grazie per quanto sia, ok, normalmente qui bisogna sempre fare un po' di attenzione, scusa fammi vedere un secondo così perché viene un po' più avanti là, scusami, ok, questo ovviamente è l'arco dei vasi idiocolici, scusatemi ma è sempre difficile riuscire a far comprendere un attimo il piano,

italiano quello che mi interessa a me è separare un attimo i vari piani che noi abbiamo devi stare

fermo con l'orientamento dei piani anatomici perché normalmente qui abbiamo l'arco vascolare

del dwight l'arco vascolare del dwight lo vediamo qui che si inizia a delineare ma insomma cerchiamo

tecnica di Hohenberg quindi una right meso colectomy ok però sicuramente

aumenta in maniera significativa il numero di linfonodi che noi eliminiamo

però qua vediamo un bel dettaglio anatomico come vedete ci fa vedere il

dottore Amendola guardate iniziamo ad andare nel secondo piano e qui abbiamo

la fascia che si porta di sopra del duodeno poi a livello del pancreas e al

di sopra del pancreas il processo uncinato quindi questo è molto importante

ecco qui i nostri piani sono quasi riuniti ok questo lo dobbiamo sezionare per forza ora

mettiamo questa bella calzina la e vediamo se con una bella suturatrice vascolare facciamo

indietro gentilmente, ok, ok, e ora facciamo un'altra cosa, scusate un secondo che Alfonso

tieni questa cosa qua, Alfonso mi devi fare una gentilezza, vedi questo piano, questo

deve essere un piano orizzontale, se tu continui a metterlo così diventa un piano verticale,

se tu lo metti così il piano è orizzontale e tutti i correghi possono apprezzare la

dissezione, che non è niente di che, però almeno diciamo fa capire che siamo in un piano

corretto. Mi dai un'altra garzina, gentilmente? No, devi stare un attimo tranquillo e mi devi

far vedere i piani correttamente, come io insegno agli altri, sennò diventa

problematico per riuscire ad avere un'esposizione corretta. Ora quella

strutturatrice, che sembra uno strumento grossolano, in realtà è uno strumento

molto utile per dissegare, vedi? Così, just a moment. Ok, now I change the position here,

sempre lo stesso discorso, questo è così, ora ti puoi anche avvicinare, ora ci portiamo un po' in direzione,

ragazzi dovete farmi la gentilezza di dire ai colleghi che se vogliono parlare devono andare fuori.

Guarda che noi sentiamo perfettamente solo te.

No, è perché diventa un problema, perché anche se uno vuole ascoltarvi non si riesce a sentire quello che i colleghi dicono, capisci?

è un audio che arriva

quindi non è un

magari avessi questa possibilità di stare là

e di dialogare con i colleghi

ok

e vi sembra uno strumento buono

questo, io non ho

tanta esperienza e vi dico francamente

però

la mia, diciamo l'utilizzo

lo trovo abbastanza intuitivo

come posso dire

scusami un secondo

per carità voglio dire ce ne sono tanti

però insomma

State fermi gentilmente, queste garzettine hanno sempre l'abitudine di perdere dei pelucchi, scusatemi metto il piano orizzontale perché sennò rischiamo di andare nell'obsorse ed è una cosa abbastanza sconveniente.

no no no no si sente bene solo che se loro fanno rumori io non sento cosa dice il collega

capito questo è tutto qua qui bisogna fare sempre un po' di attenzione e bisogna che

il collaboratore faccia questa cosa qua cioè devi andare un attimo in questa maniera qui

lavorando con le tue mani cosa che non fa e devi andare qui dietro vedi ok così andiamo

a vedere vedete quel piano che si delinea regolarmente piano piano. Tu stai lavorando

con una 2D o un 3D? No con una 2D ma diciamo penso, guarda io con la 3D ti dico subito che

esperienza ho, l'ho utilizzata penso tra i primi in Europa nel 1991, era un prototipo

della Storzio quando lavoravo in Francia, scusate per l'ottica che posso fare, mettiti

Devo dire che ero entusiasta, era la novità all'epoca, poi dopo l'ho utilizzata e ce l'ho anche qui.

L'ho riapprezzata con la chirurgia diciamo robotica, attenzione qua vedete ovviamente l'immagine è spettacolare,

ferma, si vede bene eccetera eccetera, però se il campo tende a muoversi tanto,

purtroppo non è la la soluzione migliore se il campo è fisso invece va bene secondo me è poi

per carità io non sono nessuno per dare un parere ecco però tutti avvicini questi sono personalmente

sono d'accordo perché insomma se uno poi peraltro incomincia a muoversi è divene un mal di mare di

quelli terribili eccetera eccetera. Purtroppo questo ragazzino, perché questo è un paziente

abbastanza giovane, è un N1 secondo me perché ci sono diversi pacchetti linfonodali. Devo

dire che più vado avanti con l'età più mi convinco che i giapponesi hanno ragione

perché diciamo la regola di dissezione longitudinale dei 10 cm più o meno è quella e la profondità

diciamo addirittura di una d3 a secondo della dello stadio di malattia secondo me per ti è

molto una cosa molto intelligente secondo me di venire indietro un attimo caro raffaele scusami

un secondo solo per capire tu sai qualche lunghettina un po più grande in maniera tale

che io possa fare un po di ingombro qua ragazzi la non è che funziona tanto la bipolare qua no

ho capito mi interessa che vuoi cambiare cavo cosa vuoi fare ci sono problemi dimmi tu e io mi adatto

lo lasciamo tutta la cornice colica qui mi dai un attimo una di queste e vediamo un secondo come poter fare

Volevo giusto chiederti, la riflessione parietocolica la fai dopo da, per dire, da destra verso sinistra, non procedi da mediale laterale?

No, raramente faccio questa tecnica, in genere mi sono abituato a una dissezione molto più, tra virgolette, caratteristica.

Scusami, va bene così, tieni questo qua, grazie, sai dove voglio andare? Voglio andare qua, ok?

Noi abbiamo fatto un piccolo, diciamo, promemoria, come posso dire, delle nostre intenzioni.

questo era

senza voler fare particolari danni

o acrobazie chirurgiche

va bene

abbiamo deciso di fare questa cosa qua

se ti riesci a

orientare un attimo qua

no no sorry sorry

anche io per i macchi

qua abbiamo messo

la nostra gazzina

ok

ragazzi mi potete dare un attimo

un po' disteso con le anze

questo è uno dei problemi principali, ok ci ho ammollato, sorry, sorry, sorry, too much traction,

very very gentle, in this way, very gentle, it is not necessary a huge traction upwards,

it is necessary just a little bit of traction. Se ti vieni sempre da sopra, voglio dire dalla

superficie in profondità piuttosto che da sotto dove dove hai fatto il piano di prima per trovare

la vena ma perché normalmente io diciamo tendo a fare una una dissezione che prevede la sezione

del tronco di giro ora se lui lo tende un po verso l'alto si comprende questo concetto

grazie per cortesia

non molto, giusto per

ok

mi ritiri un attimo il troco

grazie

mi fai vedere bene

ok

scusatemi un attimo

perché purtroppo

mentre pulisci l'ottica

Ti mando i saluti da Marco Rigamonti.

tocca ancora ma non fa niente, dai una pinza grazie per fantasia, ti puoi avvicinare grazie,

ti puoi avvicinare e mi permetti, scusatemi un secondo, ma purtroppo devo un attimo calibrare

l'ottica bene, mi puoi mettere così a fuoco, così vediamo la colica destra eventualmente

la probabilmente, però lei la colecisti, vedi, molto probabilmente, speriamo di non

aprirla in maniera maldestra. Posso disturbarti? Avrei due domande, la prima se finisci l'angolo

duodenale sempre da sotto come stai facendo adesso, la seconda è, devi ancora trovare

la collica destra

e hai già fatto la sezione

la tengo di fronte però

sì sì, ho visto che l'hai già vista

però frequentemente quello è un tempo

difficoltoso

il mantenere

ancora la prima

non sezionare

la vena per mantenere la tesa

e seguirla

per provare

non potrebbe essere

più agevole

per trovarla

perché adesso tu l'hai persa

voglio dire dentro

persa intendo dire

è dentro un mese

e fai un po' più fatica a trazionarla

o sbaglio?

è una domanda eh?

no no no ma è tutto molto corretto

ragazzi vi state zitti per cortesia

dico

è tutto corretto

quello che tu dici è giusto

ma ci sono tanti modi di fare

io diciamo

Qual è la filosofia? Prendo diverse tecniche, per esempio faccio di base in opera ma anche in laparoscopia in genere faccio una CME, quindi facendo una CME faccio quello che tu hai consigliato sostanzialmente, mi dai una calza lunga, quindi vado sul tronco di Gillot, vado avanti eccetera eccetera eccetera eccetera

e trovo la colica anche media che è uno dei punti difficili

che è uno dei punti difficili

non so se avete visto

il mio collaboratore qua è stato molto bravo

e mi ha fatto vedere per esempio la pancreaticototenale

che è un altro punto molto difficile

perché se si ha un'emorragia e si può avere un'emorragia

e se si incontra per esempio il paziente che abbiamo operato questa mattina

con un certo grado di ipertensione portale

si possono avere emorragie anche cataclismatiche cioè emorragie proprio serie serie serie quindi

questo è il primo allora io ora ho messo cioè ho separato le cose e ho messo praticamente quella

quella zona lì cioè la loggia del morrison con la colecissi eccetera l'ho separata se tu vedi ero

già arrivato con alla colica destra che qua qui proprio vedi mi ritirato un po questo trover

non tu tu tieni l'ottica e non ti devi muovere per cortesia se no balla tutto ora facciamo una

cosa abbiamo diverse opzioni qui no premesso che abbiamo visto il caso tatuato potrei anche

chiedere ai colleghi e agli infermieri se mettono il paziente leggermente più testi in alto aspetto

un secondo caro giusto quando cerco di prendere bene questo per far fare una trazione a joao

un po no no you are too close to thank you thank you very much ora vediamo se pulisce un po la

cosa dell'ottica gentilmente ragazzi dovete metterlo poco test in alto ma non mi dovete

togliere la rotazione leggermente leggermente ok perfetto vieni qua guarda che ora quando entrerai

ok fermati un secondo vai dove devi andare perché stai in un piano sbagliato ok no no

non ti devi entrare subito perché devi entrare dentro quel piano là allora aspetta un secondo

Ok, ti puoi avviare un po' verso, devi capire come devi utilizzare l'ottica, ok?

Qui è un altro momento un po' difficile, soprattutto se, perché qual è il problema?

Si rischia facilmente, soprattutto se il collega non si orienta, è che rischiamo di impattarci contro, diciamo, la testa pancreatica molto facilmente,

perché vedi non lo spiega a voi chiaramente attenzione non mi permetterei mai però questa

è la testa pancreatica qua si risale verso la giunzione primo duodeno diciamo antro e poi dopo

questa testa si riporta verso l'alto se io ho tendenza ad andare molto diciamo così dritto

per dritto è molto facile impattarsi sulla zona del corpo pancreatico, testa pancreatica

e tunnel della mesenterica, quindi bisogna fare un po' di attenzione. Ovviamente quel

tipo di target diventa un target da dissegare nel caso in cui uno vuole sposare una tecnica

la parte guarda se tu mi fai vedere bene dove devo andare io questo gesto qua lo faccio rapido

e quindi ci spieghiamo ancora prima vedi la convergenza della vedi la pancreatico duodenale

che si riporta verso il basso con la colica media è lì c'è il tronco di elle ok che cerchiamo di non

non la clip la sudoratrice visto che l'abbiamo aperta guarda nella guarda dentro

riduciamo la trazione ovviamente ecco qua come non ho capito niente che ok senti mi dai un'altra

ragazza un po più grande perché così vediamo l'ultima parte che ci interessa qua vedere niente

lavorando con due mani e ora ne abbiamo messo un'altra qua poi mano a mano le toglieremo ok

fare una gentilezza, mi dovresti dare un attimo un filo perché devo alzare un attimo questo

ligamento falciforme che sennò mi rompe proprio le scatole e non mi consente di lavorare,

Poi soprattutto lui non ha capito, mi devi dare un endoclose per cortesia, lui dovrebbe girare l'ottica verso la parete, ma che devo fare? E non così, perché il paziente è un po' besuccio e quindi pulisci l'ottica per cortesia.

just a moment ok ok vai alfonso vai pulisci l'ottica bene sì ma dopo me lo devi da quando

lui mette l'ottica perché sennò dopo lo faccio su bocchino vai grazie ok ti metti dritto per

una volta questo qua lo metti orizzontale ok grazie mi dai sto dai una chiellina scusami un

ok, mi dai un attimo gentilmente una lama da bisturi, grazie, vieni qua, l'endocross

Allora facciamo una cosa, levati da qua che ti vedo piuttosto b***ato mentalmente, dai una carsa qua, ok, ferma così, allora ti ho fatto mettere in una posizione dove tu sei molto comodo, ok, vedi, sali, sali,

mi dai un'altra pinza

gentilmente grazie

la pinza da presa è meglio

te voglio bene perché ho capito

che hai problemi di orientamento

però un minuto di pazienza

e qua ok

tieni questo qua così

no

Alfonso perché qua

tu sei verticale rispetto allo stomaco

ok

e ho fatto quel gesto là

perché così

la garza qua sotto al fuoco si non mi fai vedere niente non mi fai vedere proprio niente guarda

primo perché lavori con una mano sola quindi significa che fai solo avanti e indietro ma tu

che ho capito che hai un problema di orientamento la quindi vediamo qua quella però è la posizione

migliore per vedere le cose prima cosa vedi questa attrazione verso il basso

ragazzi non mi date la mano io però non è che posso lavorare da solo solo

puoi andare un po più avanti visto che ti ho fatto mettere la così pulisci un po l'ottica

perché se non si vede niente, per contesione, quando vuoi, basta che si vede, ok?

Ti puoi avvicinare, grazie, per vedere dove sta lo stomaco, scusami, visto che questo è il colon, ti puoi avvicinare un po'.