SIPAD 2° SESSIONE I TUMORI SOTTOMUCOSI totale

A questo proposito ringrazio ancora Carlo De Verro che ci ha regalato questa gravata sociale

che io ho sentito il dovere di indossare essendo una manifestazione SIPAD.

Si parla oggi dei tumori sottomucosi che preso compongo sia nei semi singhi che mali

visto che stamattina è stato sapientemente esaurito tutto quanto il tema del carcinoma

nello stomaco precoce e credo anche avanzato.

Oltretutto ho la fortuna di avere alla mia destra il Presidente della società, la mia senso di segretario, per cui io mi ritiro in buon ordine e lascio a loro la parola.

Grazie Presidente, buon pomeriggio di nuovo a tutti.

Iniziamo quindi questa seconda sessione che riguarda argomenti che sono completamente diversi rispetto a quelli di questa mattina, ma lo stesso organo.

E quindi dal punto di vista dell'omogeneità della gestione della patologia ci siamo. Chiaramente i tumori sottomucosi, i tumori mesenchimali hanno una particolarità che è quella di dover avere una diagnosi e un trattamento che può essere, che anzi è diverso rispetto a quelli dell'adenocarcinoma.

La cosa che chiederei è quella che i tempi dei relatori siano contenuti in modo da lasciare spazio alla discussione che, come si è visto questa mattina, è sempre molto partecipata e dà delle ulteriori indicazioni rispetto a quelle che sono le indicazioni delle relazioni.

Do la parola al mio comoderatore.

Come avete visto è indicata questa sessione intitolata i tumori sottomucosi dello stomaco, però chiaramente anche in considerazione di quello che diceva il professore Forestieri, considerando che stamattina abbiamo trattato i tumori epiteliali, evidentemente oggi dobbiamo essenzialmente parlare dei tumori non epiteliali, diciamo mesenchimali, ma comunque non epiteliali dello stomaco.

A me è stato dato l'incarico di introdurre l'argomento dando un inquadramento nosologico e dopodiché ci saranno le altre relazioni che riguarderanno la diagnosi e la terapia di questi tumori che come diceva giustamente il professor Rigamonti sono anche diversi, hanno degli approcci diversi rispetto a quello che riguarda i tumori epiteliali.

Allora essenzialmente noi stiamo parlando di tumori diciamo sottomucosi ma comunque diciamo di tumori non epiteliali intendendo appunto per tali tutto ciò che c'è al di sotto per così dire della sottomucosa.

Questa è una classica diapositiva istologica dove appunto è riportata l'anatomia microscopica della parete gastrica prossimale e distale quindi noi ci rivolgiamo essenzialmente ai tumori non epiteliali.

A proposito dei tumori non epiteliali, il nostro riferimento resta tutt'oggi quella che è l'ultima versione della classificazione estologica dell'Organizzazione Mondiale della Sanità dei tumori gastrici, che appunto distingue i tumori epiteliali rispetto ai tumori, come vedete a destra, non epiteliali.

sono stati riconsiderati nel 2010, è stata rivista la vecchia classificazione del 2006

e quindi noi come tumori non epiteliari dello stomaco ci rivolgiamo essenzialmente a questi,

leiomignoma, schwannoma, tumori a cellule granulari, tumore glomico, leiomiosarcoma

e poi questo capitolo che poi è quello che fondamentalmente sul quale soffermerò la mia attenzione

che è quello che riguarda i cosiddetti GIST, cioè i tumori stromali che poi rappresentano

la stragrande maggioranza dei tumori non epiteliari dello stomaco,

distinti a loro volta in tre sottogruppi, benigni, a potenziale maligno incerto e maligni.

Poi c'è il sarcoma di Kaposi, altri.

Ora, l'Organizzazione Mondiale della Sanità ha tenuto giustamente separata in questa classificazione

poi i linfobi maligni, dei quali io non parlerò, perché ci focalizziamo essenzialmente

sui tumori cosiddetti non epiteliani.

Allora, quindi ricapitolando, questo l'abbiamo detto prima,

Prima, i tumori non epiteliai dello stomaco, linfomi esclusi, comprendono tumori benigni, leiomioma, lo schwannoma, il tumore di Apricoff, che è praticamente il tumore a cellule granulari, il tumore glomico, leiomiosarcoma, il GIST, il sarcoma di Kaposi e poi altri tumori che sono classificati, diciamo, meno frequenti.

In questa mia relazione introduttiva accenderò brevemente a due tumori perché per incidenza sono un po' più frequenti degli altri che sono fondamentalmente lo schwannoma e l'eosarcoma ma concentrerò poi l'attenzione pressoché esclusivamente sul GIST nel cui ambito poi ci sarà un piccolo riferimento al GANT che inizialmente era come tutti sapete considerato un'entità nosologica a parte ma che oggi è considerata una variante del GIST.

Quindi molto rapidamente per quello che riguarda lo schwannoma, altrimenti detto neuroillimoma, è un tumore benigno che origina dalla guaina del nervo, ben circoscritto, è molto raro, molto meno frequente del GIST, in effetti il rapporto tra schwannoma e GIST è nell'ordine di 1 a 50.

Qui vedete dei quadri istologici di Schwannoma.

L'eomiosarcoma invece è un tumore maligno della muscolatura liscia che origina dalla muscolare se propria.

Rappresenta anche questo abbastanza raro, il 1% di tutti quanti i tumori maligni dello stomaco,

come caratteristica e predilige il sesso maschile, la quinta-sesta decada di vita,

più frequentemente localizzato nella parte alta del corpo e del fondo,

da un punto di vista clinico ha una sintomatologia più o meno similurcerosa,

con possibilità anche di un rallentato svuotamento gastrico.

Da un punto di vista prognostico, la prognosi è sicuramente sfavorevole

nei tumori che hanno dimensioni superiori ai 5 cm

e complessivamente la sopravvivenza a 5 anni dell'iomiosarcoma si attesta intorno al 50%.

Questo è un caso.

Ok, ancora dei quadri istologici dell'iomiosarcoma,

ma vediamo quello che è l'argomento principale di questa introduzione,

cioè che come vi dicevo prima sono i GIST.

Con l'acronimo GIS noi intendiamo tumori stromali gastrointestinali che in assoluto sono i tumori mesenchimali più comuni del tratto gastroenterico, come tutti sappiamo originano dalle cellule interstiziali del caciallo, ovvero sono differenziati verso le cellule interstiziali di caciallo che come sappiamo fanno parte del sistema di regolazione della peristalsi intestinale.

Complessivamente, abbiamo detto prima, nel 25% dei casi, quindi in un quarto dei casi, sono clinicamente maligni.

Nel restante 75% hanno un atteggiamento, per così dire, binigno o comunque una malignità incerta.

Ancora, da un punto di vista epidemiologico, i GIST rappresentano meno dell'1% di tutte quante le neoplasie maligne

e per quello che riguarda i tumori maligni allo stomaco sono più o meno intorno al 2-3% del totale.

abbiamo una incidenza di 1,5 casi ogni 100.000 abitanti l'anno

un'età di insorgenza che è tra i 60 e i 65 anni in media, quella più frequente

e hanno una caratteristica, nella grande maggioranza dei casi sono considerati sporadici

95% di casi, c'è un 1% di casi di GIST che sorge in età pediatrica

o comunque nel giovane adulto e come vedremo hanno alcune caratteristiche peculiari

Il rapporto maschi-femmine è praticamente paritario di uno a uno.

Da un punto di vista clinico hanno una sintomatologia tutto sommato sovrapponibile a quella di altre lesioni neoplastiche dello stomaco,

quindi dolore addominale, possibilità anche qui di un rallentamento dello svuotamento gastrico, massa palpabile e piuttosto melena.

In una certa percentuale di casi possono anche ovviamente essere asintomatici.

Ora da un punto di vista istologico sono costituiti da cellule fusate epiteliolio miste e hanno una caratteristica quella di essere positivi da un punto di vista immunohistochimico per il kit CD117 e CD34 da un Google e Vimentina.

Da un punto di vista dello studio genetico è molto importante tener conto di questo aspetto per quello che riguarda lo studio dei GIS, la loro classificazione e quindi anche il discorso poi in termini diagnostici, terapeutici e prognostici rappresentano complessivamente nel 75-80% di casi presentano delle mutazioni attivanti il gene KIT.

Nel 5-10% dei casi il gene invece che è quello relativo al recettore per il fattore di crescita della derivazione piastritica alfa.

Ancora l'analisi mutazionale di questi geni, cioè del gene KIT e del PDGF alfa, sono molto utili da un punto di vista diagnostico per confermare i casi a diagnosi incerta.

Cioè quando per esempio c'è un sospetto di GIST che abbia però un CD117 o un DAG1 negativo.

Ancora dal punto di vista delle mutazioni, l'esone che è direttamente interessato del gene KIT nella maggior parte dei casi è l'esone 11.

Meno frequentemente sono chiamati in causa gli esoni 8, 9, 13, 14 e 17, sempre del KIT, e gli esoni 12, 14 e 18 del PDGFR alfa.

Le mutazioni di quest'ultimo gene sembrano prevalere nei GIST a morfologia epitelioide e a insorgenza gastrica.

Ancora, c'è un tipo particolare di GIST, che è il cosiddetto wild type, dove sono presenti alterazioni genetiche di questi due geni principali.

E in particolare questo tipo di GIST è quello che caratterizza i casi pediatrici, dei quali è stata anche riconosciuta un'alterazione del complesso della succinato dei drogenasi e sono molto spesso, come dicevamo prima, associati ad altre patologie, in particolare alla neurofibromatosi tipo 1, che è legata alla mutazione del genere neurofibromina, quindi la malattia di Von Recklinghausen,

e sono considerati facenti parte della triade di Carni insieme al paraganglioma e al condroma polmonare.

Altrettanto c'è un'altra sindrome che pure coinvolge il wild type del GIST, che è la sindrome di Carni e Stratachis,

dove c'è l'associazione tra GIST gastrico e paraganglioma familiare.

Il GANT, facciamo una piccola parentesi per quello che riguarda il GANT, che in passato era stato classificato separatamente rispetto al GIST,

dal momento che ha una somiglianza ultrastrutturale rispetto alle cellule del sistema nervoso autonomo

ma oggi è considerata ormai da alcuni anni una variante fenotipica del GIST

con mutazioni C-GIT e espressione di CD117+.

Andiamo adesso un po' alla clinica di questo tumore.

Allora, le sedi di localizzazione più frequenti a livello gastrointestinale,

lo stomaco la fa da padrone, la maggioranza dei casi di GIST è localizzata allo stomaco,

Complessivamente possiamo dire che nel 60% dei casi localizzazione gastrica, in un 30% dei casi il gist è localizzato a livello del digiuno dell'ileo, 5% a livello del duodeno, altrettanto 5% del color retto in misura inferiore all'1% tra esofago, appendice, retropreditoneo e cavità addominale.

Il GIST gastrico, vedete qui alcune immagini istologiche, colorazioni con ematossidina e osina, immunohistochimica come abbiamo detto prima rispetto al kit CD117 piuttosto al CD34.

Come possono essere considerati i GIS da un punto di vista della predizione del rischio rispetto ai due parametri che vengono oggi ritenuti fondamentali per la definizione di questo parametro che sono praticamente la dimensione del tumore e l'indice mitotico.

Cioè è molto importante nel GIS lo studio dell'indice mitotico, come vedremo, innanzitutto perché ci consente di individuare il livello di rischio del tumore e vedete qui in questa classificazione tutt'oggi valida che il livello di rischio è distinto in molto basso, basso, intermedio e alto a seconda di quelle che sono, come vedete, le dimensioni del tumore, quindi il rischio molto basso se il tumore è inferiore a 2 cm,

man mano si arriva fino al rischio alto quando il tumore è superiore ai 10 cm o qualunque dimensione, ma è molto importante anche incrociare questo dato della dimensione, come dicevamo, con la conta mitotica, per cui ovviamente il rischio è molto basso in quei casi in cui ci sono 5 mitosi per 50 campi microscopici ad alta definizione, man mano saliamo fino al rischio alto quando queste mitosi superano le 10 per 50 campi ad alta definizione.

Ancora questa è un'ulteriore classificazione nella quale praticamente è stata considerata la dimensione del tumore incrociandolo con l'indice mitotico a seconda delle localizzazioni.

Per quello che riguarda l'argomento che oggi trattiamo, cioè il gist gastrico, questo rischio è praticamente nullo per tumori inferiori a 2 cm di diametro con un indice mitotico inferiore a 5

e man mano anche qui aumenta con l'aumento delle dimensioni per indici mitotici superiori a 5.

Dicevamo che ancora è molto importante tener conto di questi parametri, perché?

Perché a parità di dimensione e indice mitotico si è visto che la sede gastrica ha un rischio inferiore di recidiva rispetto al piccolo intestino.

L'aggressività clinica si estrinseca prevalentemente sotto forma di disseminazione peritoneale e metastatizzazione epatica.

Altra cosa molto importante è il riscontro della rottura della capsula tumorale che determina una prognosi molto sfavorevole indipendentemente dagli altri fattori. Così come, molto importante, l'analisi mutazionale dei due geni di cui dicevo prima, cioè il KIT e il PDGFR-alfa, costituisce un parametro che è prognostico e predittivo anche per quello che riguarda la risposta terapeutica a alcuni farmaci che vengono utilizzati che sono gli inibitori dei recettori dell'attività tirosinchinasica.

Il GIST è stato anche riclassificato del tutto recentemente dalla ICC con, queste sono l'ultima classificazione, l'ottava edizione del manuale del TNM che appunto è stata pubblicata all'inizio di quest'anno e alla quale diciamo ovviamente siamo tutti tenuti a riferirci.

Per quello che riguarda il GIST vedete che il T praticamente continua a fare riferimento alle dimensioni del tumore, quindi a seconda del diametro massimo del tumore. La cosa importante è che per il GIST, a differenza di quello che succede ovviamente per il carcinoma, non ci sono differenze nella categoria N perché l'evidenza di metastasi linfonolari del GIST è un'evidenza sicuramente rara, come vedremo,

ma che comunque se è presente, vedete, nella stadiazione è un indice di malattia ormai in uno stadio avanzato.

Altre differenze non ce ne stanno, vedete anche il TNM tiene conto ovviamente del valore dell'indice mitotico,

se inferiore alla dimensione dell'indice mitotico.

La prognosi. Allora la prognosi di questi tumori, come vedete, è legata ai due parametri che dicevo prima,

dimensioni del tumore e indice mitotico.

Vedete come praticamente il rischio di ripresa di malattia in un GIST varia molto dallo 0,2% nello stadio 1A, arriva fino addirittura all'86% nello stadio 3B con tutte le progressioni relative.

relative. La diagnosi, quindi adesso introduciamo poi le relazioni successive, la diagnosi di

gistecastrico nel 60% dei casi il tumore si presenta sotto forma di massa sottomucosa

all'endoscopia o piuttosto massa addominale alla radiologia, essenzialmente TAC o risonanza

magnetica. Può essere anche diagnosticata in corso della parotomia o tramite la paroscopia

e la caratteristica di questo tumore è quello che insorge nell'ambito della parete dell'organo

ma tende a un accrescimento estrinseco. Cosa molto importante nel 40% dei casi molto spesso la

diagno si avviene in urgenza a seguito della manifestazione di complicanze del tumore stesso

rappresentate dalla perforazione, dall'emorragia in cavità addominale o dall'emorragia digestiva

e infine in una certa percentuale di casi può anche essere di riscontro occasionale, cosiddetto

incendio di taloma, nel corso di esami diagnostici effettuati per altri motivi. Quindi la diagno

diagnosi complessivamente vista la sede di localizzazione del tumore, la sua modalità di presentazione è molto più frequentemente radiologica piuttosto che endoscopica, quindi in genere l'attacco, la risonanza che ci fanno portare a immaginare questo tipo di tumore.

La diagnosi differenziale chiaramente va rivolta verso tutte le altre patologie che possono dare questo tipo di presentazione alla diagnostica per immagini e quindi fondamentalmente va rivolta nei confronti dei linfomi, delle neoplasie germinali, della fibromatosi mesenterica o piuttosto di altri sarcomi.

Molto importante ovviamente per la precisazione diagnostica è la caratterizzazione istologica che può essere effettuata o attraverso ecoendoscopia o meglio ancora attraverso biopsie transcutanee con agotranciante. In molti casi poi si deve ricorrere a un intervento chirurgico per avere la caratterizzazione istologica che chiaramente è indispensabile per poter poi procedere con la terapia più adeguata. Vi ringrazio.

Grazie Cesare, molto preciso e puntuale come sempre.

La biopsia transcutanea. Ora, se abbiamo detto che la rottura della capsula è un elemento negativo e sfavorevole per la prognosi, la biopsia transcutanea significa entrare nel tumore attraverso la capsula.

Tanto è vero che nella mia esperienza ne ho operati parecchi, la diagnosi prevalentemente è stata ecoendoscopica, recentemente adesso con i nuovi ecoendoscopi si riesce a fare anche la cosa.

Anche perché è importante perché con la biopsia preoperatoria riesci anche a verificare se c'è lesione 9 o lesione 11 perché dal punto di vista di chemioterapia è in grado di capire se è un paziente che risponde o meno e quindi questo ci dice come dobbiamo comportarci dal punto di vista chirurgico.

Cioè se affidare alla sola chirurgia la risoluzione del problema o se anche fare una chirurgia ridotta e passarlo poi in chemioterapia.

Io su questo non ho affrontato questo aspetto perché immaginavo fosse oggetto poi di una relazione successiva, però certamente c'è un discorso che riguarda anche la dimensione del tumore.

Ci sono molti che anche in presenza di una diagnosi istologica accertata al di sotto del centimetro di diametro consigliano addirittura una sorveglianza, insomma, dei dati della letteratura, tenendo conto come fattore discriminante proprio quei fattori prognostici di cui dicevamo prima, in particolare lo studio di quelle mutazioni genetiche che sono collegate poi alla possibilità di utilizzo di quei farmaci inibitori dell'alimentina, si diceva prima.

E' giusto quello?

Il prossimo relatore in effetti parlerà della diagnosi ecoendoscopica.

da Perugia

sicuramente lui parlerà anche

dell'ecoendoscopia, quindi è un argomento che sentiremo

dopo, dobbiamo un attimo mischiare le carte

in queste presentazioni

perché purtroppo c'è stato questo

sfasamento di relatori

quindi parliamo di

radiologia, dottor Gualdi

diandisi radiologica

quindi ecografia, TAC

e risonanza

grazie per l'invito

ovviamente

mi fa sempre piacere venire qui

parlò dei tumori sottomucosi ma ho fatto alla fine un accenno anche all'adenocarcinoma gastrico

perché ho visto che non c'erano input diagnostici per immagini nella sessione precedente.

Allora, diciamo subito questo, che questo schema è inutile che ve ne parlo,

già ne ha parlato giustamente il relatore che mi ha preceduto,

Queste comunque sono le sedi più frequenti dove possono insorgere le lesioni sottomucose.

Che cosa può dare la TAC?

Beh, intanto la TAC sicuramente ci permette di riconoscere molto bene la mucosa gastrica.

La mucosa gastrica è riconoscibile come questa linea continua che incrementa dopo mezzo di contrasto.

E questo ci permette, in una forma come questa, di dire che siamo di fronte a un tumore sottomucoso e che si tratta di un GIST.

E queste sono le informazioni che la radiologia ci può dare.

Vedete come sia distinguibile una lesione sottomucosa da una lesione mucosa.

E questo ci permette di differenziare un GIST da un early gastric cancer.

Bene, quali altri elementi noi abbiamo?

Per esempio abbiamo un elemento importante che è determinato dall'angolo che si forma tra il processo e la parete gastrica, un angolo ottuso tra la lesione e la mucosa è indicativo di una localizzazione sottomucosa, come vedete in questo caso un altro GIST.

Tuttavia questo segno non è molto specifico perché le lesioni che originano al di sotto del secondo strato possono anche presentare un angolo acuto e questo poi dipende anche dal grado di replezione dello stomaco.

Come vedete in questo caso un angolo acuto si tratta di uno schwannoma.

Poi ci sono comunque degli elementi che sono abbastanza caratteristici che ci permettono addirittura di arrivare a una caratterizzazione istologica del processo come di fronte al lipoma.

Perché? Perché a parte la mucosa integra la superficie liscia e i margini ben definiti il reperto più importante è questa densità francamente adiposa e questo ci permette di dire che siamo di fronte ad un lipoma.

Ancora altre caratteristiche che sono abbastanza tipiche che possono indirizzarci verso la diagnosi sono in un caso come questo di leiomioma per esempio la densità omogenea, le possibili ulcerazioni che possono essere presenti nelle lesioni più voluminose e un incremento dopo mezzo di contrasto inferiore a quello della mucosa.

Ancora altri elementi caratteristici possono essere come in questo caso non solo i margini regolari e i contorni lisci ma anche un incremento omogeneo dopo mezzo di contrasto come vedete superiore a quello della mucosa e questo è un elemento abbastanza tipico degli schwannomi.

Ancora attenzione perché una densità omogenea, margini policiclici, acinari, contorni lisci possono essere anche presenti in un pancreas eterotopico e qui diventa importante l'incremento di mezzo di contrasto che sia analogo a quello del parenchima pancreatico.

Sicuramente come abbiamo già sentito sono i GIST i tumori più importanti per quanto riguarda le lesioni sottomucose e questi possono presentarsi con una densità più o meno omogenea, con un incremento dopo mezzo di contrasto inferiore a quello della mucosa, con margini ben definiti, con una mucosa integra e possono essere presenti calcificazioni.

La diagnostica per immagini, in particolare la tomografia computerizzata, ci può fornire anche elementi sul rischio di malignità, dalle piccole dimensioni che sono più tipici delle lesioni benigne alle grandi dimensioni, oltre 5 cm, che sono indicativi delle lesioni maligne.

L'incremento densitometrico dopo mezzo di contrasto che è marcato e omogeneo nelle forme benigne mentre disomogeneo e graduale nelle forme maligne proprio per la presenza di necrosi, ulcerazioni ed aree cistiche nel contesto della lesione.

Ecco qui vedete un mostruoso gist, vedete come possiamo dire che si tratti di un gist perché origina proprio dalla sottomucosa, vedete l'estrinsecazione è del tutto extra luminale, extra varietale, vedete con un'altra grossa massa vicina, vedete come manchi un piano di clivaggio con la parete gastrica perché il tumore origina proprio dallo stomaco e si estrinseca tutto al di fuori dello stomaco stesso, in questo caso anche comunque meno eclatante.

Tant'è la stessa cosa, vedete, il tumore gastrico che si sviluppa prevalentemente in sede extraluminale, ipervascolarizzato e con aree di necrosi nel contesto.

Un altro elemento che noi possiamo utilizzare è il pattern di crescita per distinguere queste forme.

Per esempio, una crescita di tipo polipoide è tipica dei NET, del polipo infiammatorio, del polipo adenomatoso e anche dei GIST,

mentre uno sviluppo prevalentemente esofitico non solo sta nei GIST ma può stare anche nel linfoma, nello schwannoma, questo è un caso di linfoma e in alcuni casi anche negli adenocarcinomi.

Un altro elemento che possiamo prendere in considerazione è sicuramente il valore di attenuazione della massa, abbiamo detto che il lipoma si presenta con una densità francamente adiposa, la disomogeneità, la necrosi, le calcificazioni possono essere presenti nei GIST, un enhancement, un incremento omogeneo della lesione è più tipico degli schwannomi,

mentre un enhancement, un incremento molto marcato è più frequente nei NET, nel tumore glomico, nei GIST di piccole dimensioni, negli angiomi e nelle metastasi.

Faccio vedere una serie di NET per dire come possiamo distinguere il tipo 1 che generalmente sono piccoli polipi, spesso multipli, localizzati nel fondo corpo gastrico,

Qui vedete anche uno studio con lo stomaco con il doppio mezzo di contrasto, vedete il tipo 2, guardate la vascolarizzazione perché sono tumori estremamente vascolarizzati questi, guardate l'esame in condizioni di base, guardate dopo mezzo di contrasto nella fase arteriosa e nella fase venosa c'è proprio questo caratteristico marcato incremento dopo mezzo di contrasto nella fase arteriosa che è abbastanza tipico del NET gastrico di tipo 2,

mentre il tipo 3 molto spesso si accompagna alla presenza di metastasi nei linfonodi, in questo caso al tripode celiaco e metastasi epatiche, qui vedete la forma a placca che interessa la piccola curvatura gastrica con estensione anche all'antrogastrico e poi abbiamo detto anche le forme come i linfomi che sono generalmente voluminose masse del fondo gastrico con un enhancement omogeneo come vedete in questo caso nell'immagine assiale nella ricostruzione esogittale.

Attenzione perché si associa alla presenza di linfadenopatie perigastriche ma queste linfadenopatie perigastriche le possiamo avere anche nell'adenocarcinoma, questo è un adenocarcinoma con sviluppo endoluminale ma anche con un'estensione extraparietale importante e qui vedete la presenza di adenopatie.

E in effetti ecco questo vi volevo fare un piccolo accenno anche all'adenocarcinoma perché si può presentare all'ATAC come un'alterazione parietale che provoca un'alterazione della stratificazione della parete, un brusco cambiamento dello spessore parietale che consideriamo patologico se supera i 6 mm, il potenziamento parietale, le linfoadenopatie e chiaramente le metastasi a distanza.

Ora la TAC sicuramente permette un'adeguata valutazione dell'estensione della malattia e dei rapporti con le strutture circostanti, voluminoso tumore dell'antrogastrico, vedete come possiamo rilevare che esiste ancora un piano di clivaggio nei confronti del pancreas, vedete la faccia anteriore del corpo istmo del pancreas e piani di clivaggio nei confronti dei grossi vasi del tripode celiaco e delle strutture circostanti.

così ancora come l'importanza delle ricostruzioni, una grossa gastrectasia, tumore dell'antro gastrico, sicuramente queste ricostruzioni permettono di rappresentare l'intero stomaco su una sola immagine e questo fornisce una valutazione panoramica molto utile al chirurgo e soprattutto per i rapporti della lesione con le strutture circostanti.

Un dato interessante di quello che può dare la TAC è anche nella stadiazione proprio dell'adenocarcinoma gastrico, possiamo provare a distinguere le forme T1 dalle T2, nelle T1 c'è l'invasione della mucosa e della sottomucosa e l'aspetto della parete può essere normale o c'è soltanto un ispessimento, un enhancement dello strato interno.

Nelle forme T2 noi perdiamo la stratificazione ma il margine esterno è liscio, vedete nelle forme T3 invece perdiamo questo margine liscio e c'è questa presenza di micronodularità osteria nel tessuto adiposo circostante e nel T4 ovviamente la mancanza del piano di climaggio nei confronti delle strutture contigue, in questo caso l'invasione della coda del pancreas.

Ecco questo è un esempio di early gastric cancer, vedete l'ispessimento dello strato più interno, l'enhancement della mucosa gastrica, questo è uno stadio T2, vedete netta demarcazione della parete nei confronti del grasso circostante,

lo vedete molto bene, in questo caso c'erano dei linfonodi aumentati di volume

ma questi linfonodi all'esame istologico erano reattivi, flogistici e non neoplastici.

Ancora un esempio di una forma infiltrante a tutto spessore la parete

senza estensione extraparietale però con dei linfonodi questa volta positivi

vedete come riconoscete molto bene se lo stomaco è studiato bene con l'ipotonizzante

con il mezzo di contrasto fornito per via orale può dare sicuramente delle informazioni notevoli e così come è possibile riconoscere in questo caso un T4, guardate l'invasione anche dell'area del tripode celiaco in questa forma e qui in questo processo tumorale dell'antro della piccola curvatura gastrica anche la presenza di metastasi epatiche.

Interessante questo lavoro per il confronto con l'ecografia col contrasto orale, dimostra come sia la TAC che l'ecografia comunque non danno informazioni valide per distinguere un T1 e un T2,

Vedete che l'accuratezza è molto bassa sia dell'una che dell'altra tecnica, più alta invece sicuramente nell'individuare gli strati T3 e T4 col segno specifico che è l'ispessimento della sierosa e del grasso perigastrico e poi chiaramente l'accuratezza molto maggiore nell'identificare il coinvolgimento degli organi contigui.

Questo studio comunque dimostra come l'associazione di TAC e ecografia aumenti l'accuratezza nella stadiazione del fattore T dei tumori gastrici perché sono due tecniche assolutamente complementari.

Un ultimo accenno per parlare della PET, per dire che i tumori dello stomaco sono un argomento di discussione perché la sensibilità è ridotta rispetto alle altre neoplasie maligne in questo campo.

Poi questo perché gli istotipi come gli adenocarcinomi mucinosi e gli adenocarcinomi con cellule ad anello a castone mostrano una sensibilità della PET estremamente ridotta sia nella loro individuazione che nella loro stadiazione.

Quindi un ruolo limitato nel T-staging a causa della scarsa risoluzione spaziale, ma dove la sensibilità è invece migliore e soprattutto è ottima la specificità è nel coinvolgimento linfonodale, dove l'accuratezza è considerata superiore rispetto alla tacca e alla risonanza nei gruppi N2 ed N3, superiorità indiscussa poi nell'M-staging.

Questo è un tumore dell'antrogastrico, vedete la PET come dimostri la captazione, quindi ci dà un'indicazione sull'attività metabolica del tumore fornendo indicazioni riguardo l'aggressività biologica.

Vedete questi studi che hanno confermato quello che abbiamo detto in precedenza, TAC, ecografia hanno falsi positivi e falsi negativi nella valutazione del coinvolgimento linfonodale, superiori sono i dati della PET perché permette di caratterizzare in modo migliore la linfadenopatia, come vedete in questo caso piccola curvatura gastrica, gastrica sinistra e da ultimo sicuramente sulle metastasi epatiche dove vedete qui una TAC che è negativa

E la PET che ci dimostra la metastasi epatica, quindi dove sicuramente la PET ci dà un'informazione maggiore nella valutazione del coinvolgimento linfonodale e delle metastasi a distanza. E con questo chiudo e vi ringrazio.

Grazie Gianfranco, come sempre delle immagini bellissime, non avevo alcun dubbio e grazie anche di averci detto qualcosa dal punto di vista dell'imaging per quanto riguarda lo stomaco, il cancro gastrico di cui stamattina abbiamo parlato in maniera molto accurata e approfondita ma immagini non ne avevamo viste tranne quelle endoscopiche.

Domande da parte della sala? Prego, Baldazzi.

Grazie, complimenti davvero, relazione bellissima, immagini stupende. Non ho fatto accenno alla risonanza, nel senso che questa sembra un'immagine di tacca ad alta definizione, quindi immagino che magari non tutti i centri possono avere. Una risonanza non aggiunge nulla di più a un'attacca convenzionale, a questa tacca direi di no, ma a un'attacca convenzionale.

nella relazione che avevo provato all'inizio

avevo messo anche le immagini di risonanza

poi le ho tolte perché ho pensato

ma in effetti vale la pena di fronte a un paziente

in cui c'è il sospetto di un tumore gastrico

vale la pena fare la risonanza?

la risposta è no

no perché un attack a alta risoluzione

ci dà molte più informazioni

in tempo più rapido

e quindi tutto sommato

no di più

questa è la new revolution

questa sono immagini

di la macchina con cui lavora adesso

che fanno il cuore in un battito

quindi voglio dire

anche perché

quando c'è una macchina del genere non ha senso

la risonanza è più indaginosa

è più costosa, ti comporta soprattutto

più tempo, allora del gioco

non avendo quella macchina

è sempre superiore

all'attack sul cancro gastrico

ok, perfetto

voi, allora

va bene, in effetti

già ha risposto ad una curiosità

a una domanda che gli volevo fare

perché le immagini che lui ha mostrato

non sono le immagini che noi vediamo

nella pratica clinica

perché volevo dire

è il frutto di una competenza

di un'edizione specifica

e anche di una elevatissima tecnologia

credo

e poi insomma

lo stomaco va studiato bene

generalmente non usano l'ipotonizzante

non si usa il ZELG per via orale

è chiaro che le immagini sono così belle

Perché sono magnificate dal fatto di avere una tecnica molto accurata. Se lo stomaco lo studi senza il mezzo di contrasto, senza il CELG, senza l'ipotonizzante, un ispessimento della parete gastrica lo puoi prendere per un tumore. Un tumore gastrico ti può uccidere completamente. Se lo studi così è più difficile chiaramente. Quindi la tecnica è fondamentale in questo tipo di studi.

Ok, altre domande dalla sala? Professore Formisano.

Grazie, complimenti. Volevo soltanto un chiarimento. La maggiore specificità della PET-TAC rispetto alla TAC sul parametro N, sulla categoria N, vale soltanto per N2, N3 o anche per N1?

Forse non ho seguito bene la diapositiva, c'è stato un punto in cui mi sembrava che avessi fatto una differenza sulla specificità della PET-TAC rispetto al livello delle sezioni linfonodali. C'è differenza tra il primo, il secondo e il terzo livello?

Sì, sicuramente è più valida sull'N2 e N3 in letteratura. Devo dire che la TAC purtroppo ha il limite che noi abbiamo solo un parametro, l'aumento volumetrico dei linfonodi.

Li consideriamo patologici quando vanno superiori a un centimetro. Allora ci sono i linfonodi che sono di un centimetro e mezzo o di un centimetro e due che sono reattivi filogistici per plastici e non li pigliamo per neoplastici. I linfonodi che sono di diametro inferiore a un centimetro non li consideriamo e sono sede di micrometastasi.

Ora la PET invece in questo ha una sensibilità molto molto maggiore perché la PET anche di fronte al linfonodo di volume normale che noi consideriamo quindi negativo, se dimostra la captazione, quel linfonodo generalmente è un linfonodo positivo.

Quindi è molto superiore, ma soprattutto nell'N2N3. Ma sono pochi, anche perché il SUV del carcinoma gastrico è più alto rispetto a quello di una flocosi o di una reattività.

Professore Di Martino, c'è questa scusa, fa stilatore del microfono.

Il mio è un commento a favore di Gualdi per un semplice motivo, per esempio per quanto riguarda il Cardias. Oggi è mandatorio fare la PET-TAC perché abbiamo l'opportunità sui linfonodi di vedere se c'è una migrazione lungo i linfonodi intramediastinici, il che significa che aumenta lo stadio della malattia e quindi come comportarci in questi paesi.

C'è un piccolo cambiamento di programma, Gianandrea Baldazzi deve lasciarci, quindi ci ha chiesto di anticipare.

Lasciarci.

Poi lo so, magari chi può dire.

Non di partire, non di partire, ma no, non di partire.

Spazio.

E quindi ci darà delle illuminazioni sul trattamento chirurgico laparoscopico.

Grazie, grazie davvero, soprattutto di essere sempre invitato in queste sessioni della SIPAD che sono sempre, come diceva il professore all'inizio, ben partecipate e di grande spessore scientifiche, quindi per me è veramente sempre un grande piacere essere qui.

Allora, parlare di trattamento chirurgico. Parliamo di questo, l'abbiamo già visto, quindi di lesioni protuberanti a livello dello stomaco. Di che cosa stiamo parlando? L'abbiamo già visto, quindi salto queste due depositive e andiamo subito a quello che è un eventuale atteggiamento operativo.

Questo è la diagnostica, io ho messo la risonanza, adesso ho imparato che se potessi avere le tacche che il professore ci ha fatto vedere prima probabilmente non avrei mai dovuto chiedere una risonanza che ammetto invece spesso di fronte a una diagnosi di GIST sbagliando chiesto.

L'ecoendoscopia che credo che verrà, non so se parlerà dopo di me il collega oppure no, comunque ha sicuramente in questo momento un grosso ruolo diagnostico perché i nuovi strumenti anche soltanto dal punto di vista di imaging riescono a dare delle indicazioni molto importanti sul tipo di lesione che andiamo ad affrontare

ma soprattutto riusciamo a fare delle biopsie ecoguidate transgastiche molto molto importanti che è certamente una delle metodiche direi migliori, non voglio dire corretta per poter fare di aese in questi casi.

Allora a questo punto che cosa abbiamo? Abbiamo tre opportunità, la sorveglianza e dopo diremo in quanti casi, la asportazione, la resezione endoscopica e la resezione chirurgica.

L'esezione chirurgica che può essere open o ovviamente la paroscopica.

Allora già è stato detto, io mi rifarro più di una volta chiacchierando e parlando a quelle che sono un po' le impostazioni, le linee guida dell'NCCN del 2018 riguardo la gestione dei GIST.

L'abbiamo già visto come sia importante in questo tipo di neoplasia la dimensione.

Piccola parentesi, avete visto, avete sentito all'inquadramento nesologico che la maggior parte di queste lesioni sono giste, quindi la mia trattazione verterà su questo tipo di neoplasia senza andare nel dettaglio di neoplasia, già per queste rare, ancora più rare.

Quindi abbiamo capito e ormai è dato consolidato che la dimensione è molto importante soprattutto se incrociata con quello che è l'indice mitotico.

La classificazione di Fletcher l'avete già vista, quella modificata parametra incrocia i tre dati, cioè oltre alla dimensione del tumore, oltre all'indice micotico, parlando di tumore gastrico, la posizione del tumore gastrico.

E quindi vedete incrociando questi tre parametri potremmo avere questi sottotipi di caratteristiche di neoplasia, quindi quella a rischio molto molto basso, a basso rischio intermedio e ad alto rischio.

Allora cosa facciamo? Se ci troviamo di fronte a una lesione a basso rischio, a rischio molto basso, evidentemente è anche ipotizzabile una semplice osservanza, cioè osservare il malato, rivederlo sia endoscopicamente sia radiologicamente senza fare assolutamente nulla.

È evidente che quando si danno queste indicazioni con questi centimetri c'è sempre quella piccola parentesi di terra di mezzo dove invece essere due centimetri e un centimetro e mezzo deve essere due centimetri e due centimetri e due.

Però in ogni caso vedete anche qui le linee guide del 2018 per lesioni a rischio molto basso ipotizzano anche il controllo e la sorveglianza e basta senza nessuna ex heresi.

È evidente che un buon endoscopista che possa asportare una lesione del genere credo che sia una cosa assolutamente fattibile così come le lesioni a basso rischio e anche qui entriamo ovviamente in un range abbastanza ampio perché partiamo da 2 a 5 cm sempre con un indice mitotico molto basso senza una caratterizzazione di sede.

In questo caso è un ambito dove l'endoscopista, il bravo endoscopista può intervenire ma, e lo vedremo, anche il chirurgo può avere un razionale nel suo atto chirurgico e resettivo e in quali casi piuttosto che in altri può essere giustificato il suo intervento chirurgico.

ancora di più evidentemente laddove andiamo a trovare questi tumori

quindi di dimensioni maggiori con un rischio intermedio

legato fondamentalmente all'indice mitotico

dove l'asportazione chirurgica sembra essere l'indicazione migliore

ma così sforneando la letteratura ho trovato questa pubblicazione recente

dove, devo dire la verità, guardando e cercando di vedere cosa riuscivamo a trovare in letteratura,

molti autori cinesi hanno scritto a riguardo.

E questo qui vedete dove in pazienti con determinate caratteristiche, anziani,

quindi probabilmente con un non fit per la chirurgia,

un'asportazione endoscopica anche di tumori superiore ai 2 cm, quindi fino ai 5 cm, è effettivamente effettuabile.

Quindi a questo punto ci rimangono unicamente i tumori ad alto rischio nella quale l'indicazione chirurgica è certa.

Certo. Che tipo di chirurgia effettuare? Non vi accenno a quelle che sono indicazioni della chirurgia perché sono indicazioni di massima della chirurgia.

Quindi tutto quello che deve essere fatto in chirurgia dello stomaco per questi tumori che voi conoscete benissimo.

Credo che sia importante, forse sottolineare, dove in questo tipo di caso l'infectomia estesa, così come è da fare nell'adenocarcinoma, non è indicata, ma è invece molto indicata ed è molto importante l'attenzione a come maneggiare il pezzo operatorio per non rompere la capsula, come prima il professore ha accennato, perché è molto importante mantenere l'integrità del tumore.

così come bisogna porre attenzione laddove questi tumori invadono gli organi dacenti

se effettuare un intervento chirurgico in prima battuta

oppure farlo precedere da un trattamento chemioterapico prima della resezione chirurgica

a questo punto manca la laparoscopia

ecco qua che compare anche la possibilità dell'approccio laparoscopico

ma la possibilità dell'approccio laparoscopico lo vedete

In realtà, parliamo di 2018, quindi linee guida uscite veramente poco tempo fa, il concetto fondamentale che vedete ripetuto è che può essere approcciato in laparoscopia ma devono essere garantite alcune condizioni.

La posizione, e l'abbiamo vista prima, è soprattutto un'esperienza laparoscopica del chirurgo comprovata, proprio perché ancora di più la gestione del pezzo operatorio e come si maneggia il pezzo operatorio, quindi lo stomaco, deve essere fatta in maniera rigorosa rispettando quelli che sono i principi oncologici della chirurgia.

Quest'articolo è stato uno dei primi, credo il primo pubblicato su Annals su una cinquantina di malati operati con tecnica laparoscopica dove vedete con un discreto follow up dove si ribadisce il concetto della fattibilità dell'approccio laparoscopico ma in tumori piccoli o di media dimensione.

Quindi evidentemente parliamo di tumori intorno ai 5-6 cm. Quindi quali sono le caratteristiche e cosa troviamo e cosa possiamo fare in effetto in laparoscopia?

Quello è il primo lavoro che è stato pubblicato nel 2006, vedete nel 2008 il concetto dice ok va bene la laparoscopia ma in tumori inferiori ai 5 cm.

Andiamo avanti, linee guida degli oncologi europei dice attenzione a trattare i tumori grandi proprio per il rischio di rottura durante l'atto chirurgico.

E arriviamo al 2018, come abbiamo visto, laddove sia in posti favorevoli, quindi soprattutto la grande curva o il fondo, con, ancora una volta, risottolineato l'esperienza del chirurgo, l'approccio laparoscopico può essere fatto.

Meta-analisi, uscita nel 2017, quindi questa review di tutti i lavori presenti, vedete grande numero di pazienti, laddove vengono a essere paragonati all'approccio open e all'approccio laparoscopico.

Il risultato finale, queste sono tutte le forex plot dove sia per quanto riguarda la perdita di sangue, tempo operatorio, ripresa della canizzazione e la dimissione sono tutte a favore della chirurgia laparoscopica così come la recurrence.

La conclusione finale è questa qua, dove in effetti ancora chirurghi esperti in grado di gestire un atto chirurgico complesso con tumori di medie dimensioni, l'approccio laparoscopico è fattibile, sicuro e proponibile.

In realtà, come vi ho detto, ci sono questi limiti per la chirurgia laparoscopica che credo sia un po' la risposta al titolo della domanda, cioè chirurgia laparoscopica quando?

Quindi quando abbiamo tumori di dimensioni limitate, 5-6 cm non di più, la localizzazione del tumore non deve essere localizzata al cardias o al piloro, laddove può essere effettuabile una resezione parziale dello stomaco con margini adeguati,

mantenendo quelli che sono i concetti e i principi oncologici della resezione tubolare

è ancora una volta quello che è l'esperienza del chirurgo perché, e lo ridico per l'esempio una volta,

l'importanza dell'integrità della capsula, del torore, senza andare a fare delle prese mal accorte, è fondamentale.

In verità ci sono questi sei studi, questa meta-analisi pubblicata l'anno scorso,

su questi studi dove questi chirurghi si sono spinti a operare tumori più grandi, però anche in questo caso il concetto è molto legato alla sede favorevole di queste neoplasie.

E queste, vedete, sono le forexplot dove dimostrano quello che vi ho detto.

Direi che la conclusione è questa. Sicuramente un approccio laparoscopico è adeguato, consentito e forse anche auspicabile laddove non ci sia malattia metastatica, laddove possa essere più di 2 cm, ma credo che il dato di 5-6 cm sia consigliato.

ancora la localizzazione e ancora una volta direi che a conclusione è proprio quello che sia chirurgia per chirurghi che hanno un'esperienza di chirurgia gastrica e chirurgia laparoscopica avanzata. Vi ringrazio.

Grazie Gianandrea. Io direi che ascoltiamo prima il professore Cumbo che ci parlerà della chirurgia open se ha ancora un significato e poi faremo una unica discussione.

tu a che ora devi partire Gian Andrè?

ok allora sentiamo lui

poi facciamo la discussione

aspettando che arrivi

Raffaele Manta

mentre cerchiamo

grazie

grazie

per l'invito ovviamente

e grazie anche

agli amici

del consiglio direttivo che mi hanno affidato

Grazie a te.

Ha detto Gianandrea, quindi ben si compenetra la relazione con questo titolo perché riporto indietro e vado a parlare ovviamente dei sottomucosi early a questo punto.

Gian Andrei ha già detto tutto sulla indicazione della chirurgia alla paroscopica versus open, quindi la open si deve fare escludendo quei casi dove ovviamente è indicata ancora la chirurgia alla paroscopica ma per chirurghi esperti.

Allora vediamo un attimo che cosa riusciamo a dire di questa cosa.

Quindi ovviamente diciamo che cos'è, faccio un po' un sunto della mattinata ovviamente, quindi ci riportiamo un po' indietro.

Quindi il tumore gastrico in base alla paletta gastrica, non oltre la sottomucosa, indipendente dalla presenza di metastasi o forse no, quindi un T1 qualsiasi N.

Quanti ce ne sono di questi? Forse non è stato detto questa mattina, quindi questo è la percentuale di tumori che si trovano allo stadio early, quindi sono tra il 15 e il 57% dei tumori gastrici, con una diversa distribuzione geografica e lo sappiamo perfettamente, est diverso da ovest e paesi europei.

Come lo diagnostico l'abbiamo visto, importante è l'ecoendoscopia, la gastroscopia ovviamente, l'ecoendoscopia che valuta la profondità della lesione e la vascolarizzazione di parete ed è un utile strumento per l'endoscopista per decidere se fare delle manovre più o meno avventate, più o meno misurate sull'asportazione endoscopica.

Questa è una flowchart delle linee guida, ovviamente interessantissimo, ma è già stato detto questo stamattina. Quindi è un po' un sunto di quello che è stato detto questa mattina. Chi portare alla chirurgia, chi mantenere nella chirurgia endoscopica.

Quindi a chi demandare la chirurgia? Ai pazienti non candidabili a resezione endoscopica le indicazioni sono quelle. Quindi l'altra proprietà di resezione a un blocco è stata ribadita questa mattina ed è interessante ribadirlo.

L'istologia del tumore ovviamente, il diametro che deve essere massimo inferiore a 20 mm e non ulcerato e il diametro massimo inferiore a 10 cm con classificazione Parigi 2B e 2C.

Lo è stato detto molto bene questa mattina. Quindi nel decidere che cosa fare tra chirurgia open e chirurgia laparoscopica, con vantaggi e svantaggi, dove in open più linfonodi asportati,

Ne ha accennato Borghi questa mattina quando ha detto che forse non siamo poi così sicuri di fare una dissezione così accurata, ovviamente. Quindi questo ci fa pensare ancora un po', ovviamente.

E tutti i vantaggi della laparoscopia.

Stessa cosa che la chirurgia laparoscopica è una valida alternativa anche nel paziente anziano alla chirurgia open ma va eseguiti in centri ad alto volume.

E allora diamo un po' di numeri su quello che significa essere esperti. Ne ha accennato benissimo Gianandrea, io ti porto i numeri.

Katai dice che le procedure in laparoscopia e in open per essere esperti devono essere 30 in laparoscopia almeno e 60 in open.

Kim dice 50 e 50, Yamashita addirittura di più, 100 la paroscopica e 500 open, quindi questo direi che la dice lunga sui centri ad alto volume, ovviamente, quindi un po' di ragionamento.

Ma infatti loro ovviamente ne fanno migliaia per cui ovviamente i dati che danno loro sono relativi alle loro casistiche. Quindi l'oderna letteratura comunque indica che l'esperienza minima per essere considerati esperti è di 30 resezioni laparoscopiche e non meno con tecnica open.

Io con questo ho finito perché è stato molto breve e conciso. Per non sprecare tempo mi faccio pure i complimenti da solo.

Grazie Pietro. Resta là e si apre la discussione su queste due relazioni di tecnica chirurgica.

Ci sono interventi dalla sala, domande?

I discassanti che però Gattolin sta operando, Verzelli non c'è. Va bene. Allora ci sta qualche domanda?

Guarda caso, è il professore Di Martino.

Che sia andato in pensione non significa che uno può portare avanti la propria esperienza e ciò che ha fatto,

perché ho una certa esperienza di gist, ne ho operati all'incirca una trentina, quasi la totalità a tutti per via laparoscopica.

Ho fatto anche uno duodoneale e voglio dire che la chirurgia open ha un suo significato laddove c'è l'indicazione,

Perché oggi purtroppo col problema mini-invasività noi siamo in grado solamente di dire, poi dobbiamo fare i salti mortali nelle sale operatorie perché abbiamo detto che lo facevamo in laparoscopia e dobbiamo fare in laparoscopia.

La chirurgia open, parlo dei gist ovviamente, la laparoscopia open va fatta laddove ci sono delle indicazioni che la laparoscopia non è in grado di tener conto.

Ha detto bene Baldazzi quando ha parlato delle grosse dimensioni, manco a farla apposto dieci giorni fa un paziente che mi era giunto con un'emorragia gastrica aveva un gist della parete posteriore grande curva di 15 cm.

Ora, in laparoscopia, che gli vado a fare a questo? Non gli posso fare assolutamente nulla. Vedremo con l'endoscopista, perché se è un tumore dello strato muscolare dello stomaco, come lo vado a togliere? Devo levare lo strato muscolare.

Che succede? Il leomioma lo posso anche capire, il GIST ho qualche piccolo dubbio. In una condizione di questo genere con l'endoscopista è stato simpatico perché io in laparoscopia, lui in endoscopia mi ha fatto vedere il tumore, io da sopra ho preso il crochet e ho tagliato completamente, ho circondato la lesione ovviamente con un centimetro attorno e chiuso e poi abbiamo chiuso lo stomaco.

Ho qualche dubbio, Baldazzi vorrei sentire anche il tuo parere sul trattamento endoscopico dei GIS, abbiamo sentito forse anche fino a 5 cm, non lo so.

Aspetta, prima che rispondi, tra gli anni 80 e 93-94, quindi post-situratrici meccaniche, prima dell'avvento su larga scala del giraparoscopio,

Tutte le volte che ci trovavamo di fronte al tumore mesenchimale della parete posteriore, anche soprattutto grandi, facciamo un accesso per una gastrotomia sulla parete anteriore, quindi con le strutturatrici meccaniche e venivano interventi estremamente banali, non toccavi assolutamente il tumore, non avevi nessun spilling neoplastico.

Sì, allora in effetti quello che avete visto è un lavoro cinese, nel senso che loro si sono spinti perché ovviamente avendo i pazienti e devo dire un'expertise in endoscopia a fare anche i tumori più grandi con dissezioni sottomucose.

Ormai devo dire che in effetti gli endoscopisti riescono a fare resezioni anche a tutto spessore, a suturare la parete viscerale, quindi è certamente un ambito di ricerca e di cura importante.

Gli endoscopisti riescono davvero a asportare lesioni sicuramente entro i 2 cm, i più grandi, l'inaspecificato, erano pazienti poco candidabili alla chirurgia proprio in quanto anziani con varie problematiche cardiorespiratorie.

E' ovvio che c'è sempre il rovescio della medaglia dove se in questo paziente ho una complicanza portare un paziente in urgenza in sala operatoria probabilmente rischia di più che portarlo in chirurgia in elezione.

Come dice il professor Polestieri è verissimo, ma in realtà la tecnica non è mutuata, si può fare assolutamente in chirurgia laparoscopica, nel senso che trattarlo dall'interno con un colpo di stape o due colpi di stape per avere ampi margini, laddove si parla di corpo gastrico, credo che sia una strategia che sia corretta.

Io personalmente credo che la laparoscopia debba ripetere assolutamente i gesti della chirurgia open con le stesse regole, cioè non c'è la possibilità B insomma.

Io vorrei approfittare della presenza fianco a fianco di due chirurghi che hanno una grossa esperienza sia in chirurgia open che in chirurgia laparoscopica,

riportando il discorso sulla sede del GIST e sulle indicazioni all'approccio, in questo senso.

Noi sappiamo che un GIS della parete anteriore dello stomaco può essere trattato anche con dimensioni relativamente ampie in laparoscopia senza grossissimi problemi, grande curvatura, la stessa cosa, parete posteriore, a parte la necessità di entrare nella retrocapità, anche non ci sono grossi problemi.

Però ci sono delle sedi, indipendentemente dalla grandezza, indipendentemente dal grado mitotico, che possono essere difficili da gestire in laparoscopia, parlo del fondo, dei sottocardiali, quelli prepilorici,

che possono avere la necessità di o un intervento laparoscopico molto avanzato, nel senso gastroresezione oppure resezione polare, oppure dare l'indicazione a un approccio open d'amblè, oppure convertito dalla laparoscopia. Cosa ne pensate?

Io personalmente ti posso solo recitare le tre diapositive che ti ho fatto vedere.

Ha detto che sono stato disattento?

Di loro no, però il chirurgo esperto che in laparoscopia o in robotica fa una gastroresezione, una resezione subtotale più l'infadenetomia per cancro, sarebbe in grado di fare una gastroresezione per un tumore prepilorico, pilorico, benigno o comunque gist.

E' ovvio che la deduzione è evidente. Il discorso è che chiaramente vedi come in ogni linea guida è sottolineato il fatto che devono essere chirurghi esperti.

Quindi il discorso, secondo me, è proprio mirato al chirurgo che non fa chirurgia gastrica a un volume adeguato. Magari non ha l'esperienza laparoscopica ad alto volume, si trova il tumore che sembrava della grande curva o della piccola curva, invece è proprio prepilorico e allora tutti gli dicono fermati, fermati.

E farlo con tecnica open. Credo che sia razionale quello. Evidente, bastava andare nell'altra aula, abbiamo visto gastrotectomie, gastroresezioni laparoscopiche, non si capisce come una massa di due centimetri al pinolo non possa essere trattata come una gastroresezione con criteri oncologici.

Ma io credo che nello scrivere queste linee guida nasca proprio da questi frantendimenti, quindi magari chi non è abituato, non farebbe mai una resezione gastrica per cancro, si trova ad affrontare questa robetta che magari non è stata ben identificata in maniera precisissima, invece di essere altro, un po' più verso il corpo, è proprio attaccato al piloro.

E quindi la linea guida ti dice fermati, credo che onestamente mi vien da pensare che sia questo irrazionale perché è evidente, dice ormai la paroscopia si fa tutto, che poi dobbiamo capire come diceva prima lui sulle linfedectomie, se è corretto o no perché è sempre così, si parte prima open, poi si fa la paroscopia, la paroscopia no, non si fa, poi a un certo punto dice sì vabbè si può fare, allora se tutti fanno la paroscopia per poi capire che forse era meglio fare alcune robe davvero vengono meglio.

E nel succalco classico siamo a questo livello.

Stiamo tornando un po' indietro.

Abbiamo un esperto.

Pietro.

E poi direi che c'è ancora da discutere sui centri ad alto volume.

Perché?

Butta la macchina da parte mia.

Veramente.

Quando tutti indicano come cut off, per dire puoi fare lo stomaco in 15 casi annui, come spesso succede.

Queste sono le medie.

soprattutto delle reti oncologiche regionali eccetera

quando ti dicono di arrivare a fare quei numeri per essere considerato esperto

in quanto tempo lo puoi fare?

Se non tutti i cancri sono operabili in laparoscopia

quindi se poi ne fai tre all'anno in laparoscopia sui 15

perché gli altri sono tutti open

allora voglio capire qual è il tempo che ti permette di arrivare ad essere considerato esperto

raggiungendo quel numero di casi

Discutiamone di questo. Quindi quel tipo di ragionamento che il presidente faceva, cioè ma certo si può fare tutto in laparoscopia, ma quando lo raggiungi questa esperienza a quel punto lì? Soprattutto in quei tumori rari come possono essere quei GIST in quelle localizzazioni ancora più rare.

Quindi è un altro sassolino nello stagno che lancio per cercare di capire quando puoi essere considerato esperto, in quanto tempo soprattutto.

Vabbè, il microfono c'è da Salvatore Ramuscello, poi lo passiamo a Di Martino. Vai Salvatore.

Dunque, abbiamo parlato adesso di tecniche chirurgiche.

che noi vogliamo sapere nei vostri centri prima della chirurgia.

Il caso ovviamente viene discusso in un gruppo multidisciplinare prima,

perché è chiaro che noi abbiamo parlato di dimensioni,

però dovremmo anche introdurre un concetto di malignità locale importante,

perché più delle volte, principalmente nei giovani, indipendentemente dalla dimensione,

ma te ne accorgi magari perché lui ha sanguinato, il professor Di Martino aveva fatto un accenno a questa cosa qua.

Cioè quando noi possiamo considerare un tumore localmente avanzato per cui dopo la scelta chirurgica,

anche sulla tecnica chirurgica, dobbiamo fare questo ragionamento.

Anche perché sono tumori, questi che discussi in un gruppo multidisciplinare potrebbero anche beneficiare di un trattamento preoperatorio.

E poi a Gianandrea in particolare volevo chiedergli, dovevi farci vedere una diapositiva, ci hai detto ieri.

La diapositiva sottolineava l'importanza delle dimensioni della posizione.

Io dico, siamo 2018, è vero che alcuni sono andati in pensione, ma la mente e l'organizzazione mentale della chirurgia rimane sempre la stessa.

E un giurassico come me, convertito alla laparoscopia, deve giudicare le cose in base alla realtà.

Cioè, se fai laparoscopia, che cosa fai quando hai di fronte un cancro gastrico oggi?

Oggi metti l'ottica, vai a vedere, stabilisci se il work up preoperatorio ti ha dato la giusta stadiazione del paziente, dopodiché se reputi che il paziente debba essere operato lo operi, lo puoi fare in laparoscopia se hai l'esperienza, lo fai in open.

L'importante è che tu in quel momento entri in quella fase nella quale il paziente è resecabile al momento. Se metti l'ottica e vedi che hai un paziente che ha una microcarcinosi peritoneale che non è stata vista, specialmente per il cardias infiltrazione di un pilastro, oggi è mandatorio, e qua non ci vogliono le linee guida, ma ci vuole la scienza e la conoscenza,

mandarlo per fare la neoadjuvante

perché qual è il nostro

obiettivo come chirurghi

fanno parte di un'equipe

quella di fare una resezione

R0

perché è quella che oggi ci dà la misura

per quanto riguarda il problema

GIS, quindi ritorniamo al problema

GIS, al di là

di quella che può essere la considerazione

dice no, questo

assolutamente, perché ci sono

metti l'ottica, vai a vedere

Se la posizione è giusta, se ti dà la possibilità di poterla aggredire in altra maniera e compagna cantando lo fa in laparoscopia perché tanto sappiamo benissimo che il GIS grazie a Dio, stiamo parlando di quelli operabili, quando gli hai lasciato quel centimetro di parete gastrica sana attorno hai fatto un intervento abbastanza demolitivo.

Difatti solo i GIS metastatici o quant'altro possono avere delle sequenze. Poi ti puoi trovare nelle condizioni nelle quali non pensi di dover affrontare un GIS perché non sai che è un GIS e allora là devi capire che cosa riesci a fare perché te lo trovi davanti.

A me è capitato un paziente che era ernia iatale, reflussivo, pH metri e non risponde alla terapia medica, metto l'ottica e dico ragazzi ma io qua non vedo l'immagine dell'ernia iatale. Gira, fai, gira, fai, preparo e mi trovo questo paziente che aveva un GIS del cardias e in laparoscopia piano piano e devo dire e Baldazzi chiaramente me ne darà come anche Cumbo che alcuni interventi ed ecco perché bisogna accettare certe cose.

In laparoscopia vanno meglio che non in open, perché in laparoscopia procediamo guardando e vedendo. In open è la nostra mano che fa e dice da questo punto di vista. Quindi per me la chirurgia dei GIST è prevalentemente laparoscopica.

Sì, condivido. Volevo solo dire...

Scusate un attimo, devo interrompere un attimo. Dobbiamo dire grazie a Raffaele Manta che quasi a piedi è venuto da Perugia. Grazie Raffaele, ti aspettiamo.

Ecco, riguardo la neodiuvante, consideriamo che gli oncologi, e anche questa mattina è stato ribadito, non ha un grandissimo risultato come la diuvante, per cui affidarsi in fase di studio preoperatorio a una neodiuvante che sappiamo bene avrà pochissimo risultato, onestamente tante volte la bypassi, no?

È vero e condivido quello che dice il professor Di Martino dall'alto della sua esperienza, un'ottica non la si nega a nessuno, anche perché le micrometastasi peritoneali sfuggono all'attacco, anche se è quella che ci ha fatto vedere il professor Gualdi prima, cioè con un'altissima definizione, però andare a vedere le micrometastasi peritoneali alle volte è veramente impossibile.

Quindi un'ottica non la si nega a nessuno, non costa molto assolutamente in termini di tecnica e in termini di utilizzo di tempo e di sala operatoria e ti rendi immediatamente conto di cosa è fattibile e di cosa non è fattibile.

Quindi ritorniamo sempre al discorso di prima. Lo studio preoperatorio è fondamentale, rispondo a Salvatore ovviamente, che nel gruppo interdisciplinare di cure, come lo chiamiamo noi in Piemonte, il GIC, va valutata effettivamente la fattibilità di un intervento in mini-invasività oppure no, avendo una diagnostica accuratissima fatta prima, ovviamente.

Quindi anche il fatto di poter avere un ecoendoscopista che sa il fatto suo, delle biopsie che ti dicono determinate cose, un radiologo che ti dice altre cose e stamattina non l'abbiamo toccato,

Meno male che il professor Gualdi sia arrivato a fare questa disamina della diagnostica radiologica. Ti mette nelle condizioni di partire con una strategia chirurgica la più corretta possibile. Devo dire che questo tipo di atteggiamento ci ha messo nelle condizioni di evitare tanti zoppicamenti durante la strategia.

Perché devi partire?

Dicevo, conclusione sull'approccio laparoscopico, sì, l'importante è che il chirurgo non anteponga il voler fare in laparoscopia a rispettare i criteri oncologici, perché sappiamo che a volte succede.

Quindi se io sono onestamente, intellettualmente in grado di condurre un intervento in maniera rigorosamente oncologica, allora va bene tutto.

Volevo dire ancora una cosa, poi mi taccio, perché ne parlavo poi nei corridoi prima.

Nessuno ha accennato al limite di età, ti ricordi che ne abbiamo parlato stamattina,

al limite di età per fare la linfadenettomia avanzata e quindi rischiosa.

Intendo dire questo. A un paziente di 85 anni che si presenta con un carcinoma gastrico,

Cosa gli facciamo? La D1, la D1+, la D2? Facendogli correre nella D2 magari dei rischi eccessivi per le aspettative di vita che ha un 85enne operato in un cancro gastrico?

Questo però è tutta la malattia oncologica.

No, però nel colon è diverso, perché nel colon ti comporti quasi standard.

Nì, se ci divertiamo a parlare adesso di CME, nì, va bene, facciamo i moderatori.

Allora, a chiosa di questa ampia discussione, io volevo sottolineare una cosa, che forse qualcuno ha dimenticato che la laparoscopia è nata come una metodica prettamente diagnostica, che veniva fatta con l'oculare dal gastroenterologo e dall'endoscopista.

Per cui quando noi diciamo, e si sente oramai un po' dappertutto, che la laparoscopia è l'ultimo step diagnostico e il primo terapeutico, allora quando naturalmente in laparoscopia si possa condurre un intervento, io penso che questo dovrebbe essere più o meno la regola.

Nel senso, come diceva giustamente Pietro Cumbo, non si risparmia a nessuno un'ottica, poi ovviamente sta al buon cuore del chirurgo fare vedere che è intelligente oppure che può fare qualcosa.

Seconda cosa che volevo sottolineare, ne parlavamo stamattina con Marco, che oramai è dimostrato andando in giro per i congressi, cominciando da questo e finendo all'ultimo a cui siamo stati, che in laparoscopia si può fare tutto.

Però non è detto che poiché si può fare tutti, tutti devono poter fare tutto. Tutti devono poter fare tutto allora quando sono in grado di farlo. Perché? Perché una cosa è Baldazzi che opera e un'altra cosa è Deverra che opera.

D'accordo, quindi Valdazzi può fare i salti mortali, terza capriola, De Verra sento riesce a capire che sta facendo, però questo non significa che la tecnica in questo caso sia standardizzata e applicabile da tutti.

Per cui naturalmente la laparoscopia può essere applicata quando la maggior parte dei chirurghi che si occupano di quel settore sono in grado di fare quella tipologia di intervento che è più o meno standardizzata.

Non so se siete d'accordo.

Assolutamente sì, poi io sarei anche molto provocatorio, probabilmente Giorgio Palazzini non mi inviterà più, ma uno dei punti critici delle indicazioni o dell'esasperazione all'indicazione chirurgica laparoscopica è l'intervento in diretta.

Io ho visto proprio qui dal Palazzini qualche anno fa degli interventi laparoscopici, non vi dirò che tipo né che operatore logicamente, ma che hanno eseguito un intervento che non aveva indicazione oncologica praticamente esclusivamente perché doveva fare l'intervento in diretta.

Così come ho visto dei chirurghi che si sono fermati di fronte a una anche micrometastasi peritoneale che quindi non dava l'indicazione all'intervento chirurgico.

Ma come si dice qui mi taccio perché...

Ok, perfetto. Raff, sei pronto? Benissimo.

Allora, introduco l'ultimo relatore che sarebbe dovuto essere uno dei primi per una questione diciamo di diagnostica.

il dottore Manta che non viene più da Modena ma viene praticamente dal mondo, in particolare da Perugia,

che ci parlerà dell'endoscopia del terzo spazio. Prego Raffaele.

Allora, scusate se ho ancora un po' il fiatone, ma Perugia-Roma è percorribile un'onore e mezza,

io ci ho messo quasi tre perché tra le strade che stanno per essere riamodernizzate, diciamolo così,

Sì, il traffico, ho fatto questo ritardo.

Vi chiedo scusa e vi ringrazio per questo graditissimo invito.

Grazie Carlo, grazie a questo forestieri, grazie a Marco.

E viva la Sipad.

Allora, un attimo.

Io sono entrato e c'era il collega che mi ha preceduto, con cui mi scuso se non riconosco il nome.

come diceva, la chirurgia, il trattamento col standard dei GIST o comunque delle lesioni sottomucose

è e rimane e deve essere la chirurgia.

Mi associo completamente, la prima diapositiva funge un po' da disclosure, ok?

Quindi su questo non si discute assolutamente.

Ma vediamo che cosa può succedere se una lesione sottomucosa, un GIST, un leomioma, un neuroendocrino,

o pensate a tutte le lesioni sottomucose che esistono, viene messa in casi selezionati nelle mani di un endoscopista

che ha accumulato nel tempo un adeguato skill e che non improvvisa nulla.

Quindi è logico che stiamo parlando di possibilità terapeutiche che si devono andare a inanellare

o comunque a creare un connubio con la chirurgia, con il trattamento standard.

Allora per facilitare il compito di comprensione mia prima e poi forse vostra se ci riesco ho diviso questa possibile presenza in questo argomento da parte dell'endoscopista dividendo il nostro campo d'azione in tre punti fondamentali.

Un punto prettamente endoscopico che noi chiameremo enucleazione. Noi andiamo ad asportare la lesione in questione in termini, modi, dimensioni, poi vedremo, ne discuteremo, ma credo che l'avete già fatto, con tre metodiche fondamentali.

Diciamo che fino a 4-5 anni fa esisteva soltanto la submucosa al dissection o ISD per quelli che sono più abezzi.

La seconda metodica che si sta proponendo in maniera prepotentemente è la possibilità di seguire un tunnel nel terzo spazio, quindi tra la sottomucosa e la mucosa da una parte e la muscolare proprio dall'altra,

Poi vedremo l'asportazione di LE e MIOMI che derivano dalla muscolare smucosa ovviamente perché esistono e ce ne sono sempre di più, basta diagnosticarle per bene e poi abbiamo la full thickness resection cioè fare una apertura e chiusura della parete e asportare quello che noi dobbiamo andare ad asportare.

In questo caso è l'endoscopia che fa da padrona, è il primo attore, è il chirurgo, beato a chi può valersi di questo comunque, grazie a Dio a Modena e a Perugia io mi posso valere.

Quindi la chirurgia assiste, fra virgolette, non passivamente naturalmente, ma avendo un ruolo fondamentale.

I secondi due campi sono campi in cui diciamo che il chirurgo che fa la parte del figo nel senso che si porta via la lesione, io parlo sia da gastroenterologo endoscopista che da chirurgo perché ho tutte e due le specialità per cui non derido nessuno né tantomeno mi prendo in giro utilizzando affermazioni che possono sembrare invece no, sono di tutto rispetto anzi.

E quindi facendo una tecnica chiamata laparoscopy endoscopy coassist surgery e la seconda invece è prettamente un aiuto che noi diamo al chirurgo, lo vedremo poi nel dettaglio, è il chirurgo che ci dà una mano importante nell'asportazione di questa lesione che avviene sempre incombinata.

Tanto li riprenderemo questi concetti.

tra tutto ciò che è in superficie e quindi la lesione, l'eomioma che può derivare dalla muscolare smucosa.

Va anche da sé che un gist, come in questo caso, che si sviluppa dalla parte superficiale verso la superficie,

non verso l'esterno del viscere, lo posso portare via addendrandomi, e poi lo vedremo, un po' di più tagliando un po' di più la muscolare,

Cosa che facciamo tranquillamente, farsi pensare a quello che facciamo con la POEM, la miotomia per endoscopi e vi rendete conto di quello che sto dicendo.

Così come anche se va ad intaccare quasi tutta la muscolare potremmo beneficiare in casi selezionatissimi, è inutile che lo ripeto, di utilizzare la sierosa esterna come clivaggio in alcuni, ripeto, selezionati casi,

In questi casi è logico che l'endoscopista può fare solo da spettatore e dire al chirurgo forse da dentro stai tagliando bene, stai tagliando male, stai centrando la lesione se proprio vogliamo dire.

Per cui è logico che il tipo 1 o A o tipo 2 B possiamo dire la nostra, per il tipo C e D non possiamo dire la nostra.

E quindi di qui tutte quelle tecniche che abbiamo elencato sopra e che riprenderemo andando avanti con la presentazione.

Andiamo nello specifico, quindi parliamo di endoscopia che fa da padrona, che fa l'asportazione completa.

La tecnica della dissezione sottomucosa la conoscete.

Si tratta di ottenere un lifting della lesione, quindi alzarla, scollarla, va bene assistere che ci sia questo scollamento e poi andare a fare un vallo intorno alla lesione e poi andare a eseguire una vera e propria dissezione, uno scollamento degli strati inferiori, quindi della mucosa e della sottomucosa lasciando sotto la muscolare fino all'asportazione della lesione.

E poi si può anche chiudere quella breccia di taglio oppure lasciarla, come fanno molti endoscopisti, i nostri colleghi giapponesi, aperta.

Questo è quello che vi dicevo, la lesione iniziale.

Qua c'è inframezzata l'ecoendoscopia che credo abbiate definito essere l'esame di elezione.

Io tenevo soltanto la terapeutica a saperlo, lo mettevo.

Va bene, però è facilissimo, è facilissimo perché l'ecoendoscopia, che ne dicono i nostri colleghi radiologi, per l'amor di Dio, l'ecoendoscopia è il gold standard, come la chirurgia è il gold standard, il trattamento dovete lasciare che l'ecoendoscopia è il gold standard.

Semplicemente per quello che vi dicevo, io non ho mai visto un collega radiologo, eppure ho lavorato all'ospedale Niguarda, al Gemelli, a Modena e a Perugia,

che mi dice, caro sei in presenza di un leiomioma che viene fuori dal secondo strato della parete, nel caso dello stomaco, del colon, del retto,

cioè secondo strato significa mucosa perché il primo strato è uno strato virtuale, non esiste ma di fatto lo dobbiamo contemplare, è che lo secondo strato è la mucosa ma non può venire dalla mucosa, verrà dal strato sottostante alla mucosa che è la muscolare smucosa.

E se noi non utilizziamo delle sonde che lavorano ad alta frequenza, alias 20-30 MHz, quella differenziazione non la faremo mai.

Penso che questa è una precisazione che bisogna assolutamente fare.

Quello che vi ho detto, trattasi in questo caso, se va avanti, se fa andare il primo video, di un net della parete anteriore del bulbo duodenale.

Un paziente che aveva 81 anni, con alcune morbidità un'assa 3, per cui non c'è dubbio che io lo faccio trattare da chi lo sa fare in questo modo.

Perché in questo caso è logico che bisogna fare una chirurgia maggiore, non dico una DCP, ma una chirurgia maggiore bisogna farla in questo caso.

Vedete, in questo caso lo scollamento non avviene, non è così chiaro, guardate, questa è una iniezione sottomucosa con adrenalina, indaco e una sostanza, l'emagel, viscosa per ottenere ipertonica, per ottenere quello che avete notato.

e pur non essendoci un lifting sign classico, chiaro, si incide con una punta che ha 1.4 mm di esposizione e piano piano, a mano molto fredda, consapevoli di quello che può accadere e dopo aver avvistato il chirurgo, magari avendolo accanto, sarebbe ancora meglio, ma comunque dopo aver avvistato il chirurgo si esegue quello che state vedendo.

utilizzo un dual knife corrente di taglio 4 con coagulo pulsato effetto 40 di coagulo e piano

piano io non faccio altro che andare a tagliare lì dove vedo il clivaggio cioè lì dove è blu

perché significa che lì c'è il cuscino non siamo né troppo superficiali né troppo profondi

altrimenti potremmo avere dei problemi e comunque millimetro dopo millimetro quasi fibra dopo fibra piano piano questo tipo di lesione è caratterizzata da un clivaggio che si segue se lo sai fare, se hai occhio, se hai fatto training e viene via diciamo in mani esperte in maniera anche così soddisfacente e in bloc

fino a, vediamo se il filmato non si allunga più di tanto, guardate, ancora sotto il bianco delle fibre muscolari, sotto nel senso sopra il bianco delle fibre muscolari della parete anteriore del bulbo, sotto abbiamo mucosa, sotto mucosa.

Fino ad asportare questa lesione in bloc. È inutile dirvi che una cosa è dare a pezzettini la lesione all'anatomo patologo, un'altra cosa è darla in bloc, su cui l'anatomo patologo si diverta a dire tutto quello che volete.

E questo è l'esito finale. E quindi il patologo poi ci dà tutte le risposte che vogliamo.

E questa era la colorazione per neuroendocrino.

Facciamo andare quest'altro caso, sempre qui, un altro paziente un po' scassatello, 84 anni, campano, amico di mio zio, solo per questo mi aveva contattato.

Anche in questo caso, trattasi con l'ecoendoscopia, avevamo visto che era un lipoma, dice ma che ti diverte a togliere il lipoma?

Perché si erodono, lo sapete meglio di me, in punta e sanguinano. Quindi il motivo dell'asportazione è il sanguinamento. Aveva fatto già quattro accessi in ospedale, nessun chirurgo di quel posto lì aveva osato mettere mani o comunque la condizione che era questa.

Come, ma poteva essere anche a Milano, potesse essere a New York, lo racconto giusto così per trattenervi mentre vediamo il video, non è la critica, la campagna è la mia terra basilicata, ci mancherebbe altro.

E vedete come ancora di più rispetto a quella lesione, quel net che si addentrava ed è più difficile da sviscerare, guardate com'è chiaro, è facilissimo vedere, questi sono dotati anche di capsula, per cui il bianco e il giallo della capsula sotto il blu della nostra soluzione ipertonica che ci protegge e ci fa capire che se noi insistiamo lì andiamo a bucare.

Quindi basta seguire, ecco vedete, è come togliere quasi una colecisti dal letto epatico, insomma, me lo dovete insegnare voi a me. Per cui anche in questo caso la lesione era molto grossa, era di 6 cm, è uscito fuori quello che state vedendo.

alla colorazione poi del trattamento di questa lesione

guardate è uscito fuori che questo c'aveva una displasia sopra

che non si vedeva a occhio nudo

non si vedeva con quello strumento

perché non era neanche HD

è venuto fuori dopo

la lesione è questa naturalmente

ma sopra c'era questo tratto di mucosa

che poi è venuto sopra

e c'era anche displasia di basso grado

va bene, poi il paziente è stato rivisto

ha fatto non solo controlli

ma anche una valutazione importante endoscopica

per vedere il restante della mucosa

la tecnica della tunnelizzazione

Che cos'è? Non so chi di voi ha esperienza di poemi, di miotomia perorale. Si individua la lesione, la lesione deve essere massimo di due centimetri, non di più. Qualche giapponese si diverte anche a fare di più, ma almeno le indicazioni adesso delle prime indicazioni dell'ESG sono di asportazione con questa tecnica di lesione non più grandi di due centimetri.

Si individua la lesione, benissimo. Due o tre centimetri a monte della lesione si fa un taglio, un buco fondamentalmente, degli strati superficiali, cioè mucosa sotto mucosa e si crea un tunnel che va avanti per questo tratto, quindi 3-4 centimetri prima di arrivare a questa lesione e poi la si asporta.

Fa andare questo video qui? Questo è un approccio per l'asportazione di un gist al cardias in un altro paziente, anche lui non unfit for surgery. Guardate cosa faccio, inietto, creo il ponfo e mi creo la finestra per poter tagliare in tranquillità.

Con questa tecnica e con le mie frequentazioni in sala operatoria mi sono reso conto che la parete dell'esofago è distale, è veramente molto spessa, per cui capisco perché i giapponesi e capisco perché noi eseguiamo la miotomia con sempre meno paura ma con tanto tantissimo rispetto e sempre in accordo con i colleghi chirurghi e anestesisti.

Vedete, io ho tagliato mucosa sotto mucosa e piano piano con questo aghino che si chiama triangle knife, utilizzando un tipo di corrente a spruzzo, quindi non a taglio, è a spruzzo, è come se usassi argomplasma.

Ok? E vado a bruciare, vedete, le fibre, la parte della mucosa, sottomucosa che mi rimane alla vostra in basso a sinistra ed espongo le fibre muscolari, circolari dell'esofago.

e faccio questo fino a quando tengo questo buco qui, questo è il tunnel che vi dicevo

e arrivo fin dove c'è la lesione, andando avanti, io quel filmato l'ho perso

vi porto quello che è pubblicato in letteratura, faccio il tunnel e arrivo fino alla lesione

questa lesione è attaccata con dei tralcetti fibrotici alla mucosa sopra e alla parete muscolare sotto

con un'anza come se facessi una polipectomia la tiro fuori e poi chiudo, devo chiudere la breccia che mi ha permesso di fare la galleria.

Per cui questo è anche un intervento che si fa, lo facciamo, lo faceva Modena, continua a fare la Perugia e ci dà molte soddisfazioni.

La full thickness resection, un altro concetto chiaro, l'ho detto prima, è un taglio e un cucito velocemente.

In questo caso però, così come mi ha insegnato il mio maestro Melotti di chirurgia, mi diceva, Raffaele prima di tagliare devi saper cucire, credo che voi tutti lo insegnate ai vostri discepoli, per cui qua prima di tagliare bisogna saper cucire.

Che significa? Bisogna saper mettere subito una bella clip a tutto spessore della parete che tu vai a tagliare nel momento in cui ti avventi a fare questo tipo di intervento.

Questo è un'immagine, l'enucleazione della lesione, mi approfondo con l'anza fino a bucare l'intestino per massimo un centimetro e poi ci appongo, vedete, questa clip, ormai sono dieci anni che utilizziamo queste OTSC, queste over the scope,

che sigillano sia rosa con sia rosa e con cui otteniamo una cucitura importante e sicura.

Questo è un altro, io individuo la lesione, posso fare anche così, se la lesione è più piccola di 2 cm,

prima applico la mucosa, la clip alla base, poi taglio sopra e mi prendo il mio pezzo, vedete,

che è a tutto spessore, perché questo è il bianco della sia rosa.

Oggi i device ci stanno aiutando sempre di più, addirittura è stato disegnato questa FTRD system che non è altro che un applicatore di OTSC della CLIP e contemporaneamente un'ANSA che taglia.

Quindi io inguadro la lesione, con il reload applico alla base la CLIP e poi taglio a tutto spessore, quindi prima cucio e poi porto via.

questo è soltanto per dire che oggi

visto e considerato che l'endoscopia si spinge sempre di più

è stata tracciata una sorta di mappa

a seconda di dove ci troviamo ci dicono

che cosa sarebbe meglio utilizzare

se l'approccio chirurgico è basta

se l'approccio combinato, se l'approccio endoscopico da solo

questa è una casistica che voi tutti potete leggere

dell'approccio, vedete, full thickness verso endoscopic eradication

quindi l'endoscopia che fa tutto, la complete resection, guardate, è molto alta tranne quest'80 te in gong, però è complicata giustamente da complicanze.

Le complicanze, chi fa falla, chi non fa non falla, bisogna conoscere e bisogna saperle trattare.

Queste complicanze sono ripertate, ma se andate a leggere le varie case, vi rendete conto che alla fine le complicanze sono state trattate senza l'aiuto del chirurgo.

Se non in due casi in cui il chirurgo era lì e ha fatto quello che doveva fare.

Velocemente i due approcci chirurgici in cui il chirurgo, in cui voi ci siete d'aiuto o comunque contribuiamo con voi a ottenere quello che dobbiamo fare, insomma quello che dobbiamo, il nostro end point.

La prima vi dicevo è una laparoscopia endoscopico assisted surgery, cioè la chirurgia toglie la lesione.

Noi cosa facciamo? Andiamo dentro, nello stomaco, otteniamo il lifting della lesione, facciamo il vallo intorno,

quindi facciamo una incisione della mucosa sotto mucosa e il chirurgo con l'approccio laparoscopico individua questo vallo

Noi lo delineiamo, facciamo il vallo e quindi il chirurgo con l'approccio laparoscopico lo individua e lo estrae,

lui poi facendo una sutura prima e poi un'asportazione dopo.

Questo invece è la NUS, la Non Exposed Wall Inversion Surgery, cioè il contrario, è il chirurgo che ci prepara il campo, è il chirurgo che ci invagina la lesione verso l'interno dello stomaco e ce lo propone come poliposessile e noi lo tagliamo dopo che il chirurgo l'ha chiuso laparoscopicamente.

Sono tre condizioni che vanno veramente a braccetto, non è che uno deve essere geloso della propria tecnica.

Credo che in mani esperte, in posti dove l'endoscopia e la chirurgia vanno a braccetto, grazie a Dio, non perché c'è il dottor Bacari, ma noi andiamo a braccetto, quindi ne faremo e continueremo a farlo perché credo che alla fine la prima cosa è la sicurezza dei pazienti.

Anche in questo caso dove la chirurgia fa da padrone, anche se qui c'è una serie di zero complicanze, non è vero, ci sono delle complicanze ma sono complicanze che si possono controllare e la complete resection è molto più alta rispetto all'endoscopia, non statisticamente significativa ma è molto più alta, è del 100%.

I pro di una laparoassisted endoscopic enucleation, l'avete già capito, cioè cercare di risparmiare, di non essere invasivi per abbattere i costi, i costi poi dell'allettamento post procedura del paziente, anche di risparmio dell'organo come vi ho scritto.

in nome della mini-invasività, quando si può, evitare gli interventi di grossa implicazione e ho scritto i TISA strong support technique for endoscopy.

Certo, è quello che ci siamo detti ed è molto più cheap rispetto alla chirurgia. Le cose contro, è una procedura lunga, ci deve essere uno skill elevato dell'endoscopista, ma credo che non si possa iniziare nessuno di questo approccio se né l'endoscopista né il chirurgo siano skilled.

Questo va da sé, non ve lo devo dire io. Il mio approccio, il mio skill inizia nel 2008 come vedete in Giappone quando mi sono recato da chi l'endoscopia, l'ESD l'ha fatta, l'ha inventata, quindi non sono, grazie a Dio lo dico sempre, ne sono fiero, non sono un home made, io non credo agli home made.

E quindi alla fine, seguendo sempre i consigli dei miei maestri giapponesi, metto in opera tutte le tecniche, i vari step che mi consentono di eseguire una dissezione sottomucosa nel rispetto del paziente e quindi anche della lesione.

Questo non è altro di quello che utilizziamo, di quello che vi ho detto per alzare, ma questo andiamo avanti.

e diciamo

l'ho già detto

vado avanti, vado verso la fine

così magari ci

ecco queste sono le varie tappe

ecco questo volevo porre l'attenzione

su questo, come vi dicevo prima

non solo devo saper cucire prima di tagliare

ma anche devo saper prevenire

e curare le complicanze

che abbiamo visto prima

cioè le perforazioni e i sanguinamenti

io qui utilizzo una cosa che conoscete molto bene

una pinza bipolare, per ridurre al minimo, per trattare i sanguinamenti intra procedurali. Non solo, ma alla fine quando il letto è esposto, quindi quando ci sono dalla sottomucosa dei vasi che possono affiorare, che possono essere sede e causa di sanguinamenti non early ma a lungo termine,

Devo essere bravo a coagulare tutti i vasi esposti e tutti i bordi perché da lì in questo caso si prevengono la complicanza del sanguinamento.

Oggi, ripeto, l'industria ci mette a disposizione degli elettrocoagulatori pazzeschi, questa è una specie di computer che si adatta al paziente per paziente, lo puoi programmare come vuoi per erogare corrente di taglio e corrente di coagulo come vuoi te per lavorare sempre più safe.

senza, ecco, altra cosa fondamentale, non si può fare questo tipo di approccio per le sottomucose o per qualsiasi altro tipo di endoscopia aggressive terapeutica senza gli insufflatori di CO2, non si lavora più in aria, ambiente, nel 2020 non ve lo dovrei neanche dire, mi metto vergogna,

e si usano questo tipo di cappucci che sono dei distanziatori ma ci aiutano anche a dissecare come il vostro dito quando vi aiutate per poter appunto dissecare e asportare o distanziare qualche lesione.

Questi sono gli aghi, sono tutti gli aghi, vedete come sono fatti, hanno la punta in ceramica, questo nuovo, lo conoscete, lo utilizzate sicuramente, lo avete utilizzato durante le coagistectomie, hanno la punta metallica in ceramica che evita la dispersione di calore, quindi anche questo in questo caso ci aiuta l'industria per essere sempre più rispettosi e meno rischiosi per la vita e comunque per la salute del paziente.

Stanno venendo ancora sul mercato e si stanno proponendo in maniera importante anche questo tipo di settori guardate che ci permette di andare non soltanto frontalmente ma anche lateralmente, questo è un prodotto dalla Pentax,

e poi queste pinze che tagliano e coagulano che chi per chi se le può permettere perché costano l'occhio della testa e per quelle persone che utilizzano la seconda generazione e non la prima che sono molto più flessibili veramente è un device incredibile che oggi non è possibile non avere.

Questa è la mia casistica dal 2014 al 2018 prima che arrivassi a Perugia, quando sono a Perugia ne ho fatte 6 ma non sono in queste lesioni, guardate come comunque se voi andate a vedere il tempo che adesso non ricordo dov'è, si è abbassato notevolmente più opere, più colecisti fai e più le fai se non ci sono complicanze, le fai velocemente.

Ed è la stessa cosa come il tempo da due ore per una lesione di due centimetri si è ridotto poi a 40-45 minuti. Complicanze grosse non ne ha avute se non sanguinamente e chiudo con un filmato.

eccola qui l'endoscopia un attimo può vedere se se se va questo filmato questa era ok era vabbè

allora solo per far vedere che è stata la lesione è molto molto facile si tratta come vi dicevo

prima di un leo mioma che si sviluppava dalla muscolare smucosa e vista con una sonda lineare

non è molto facile anche questo in questo paziente entra per sanguinamenti recidivi e questo l'abbiamo

L'abbiamo fatto in sala operatoria perché era grande, quindi anche se io potevo farmela nella mia stanzetta, nella mia camera endoscopica o nella mia sala endoscopica, per i fatti miei io ho avvisato il chirurgo, ho informato gli anestesisti, ho informato un'equipe e erano pronti ad intervenire perché era, nonostante fosse superficiale, è logico che era bella, era importante.

E guardate come era allestita, si può andare?

Ragazzi, per piacere, se ne sono andati? No, si era addormentato.

Ecco, vabbè, questa è la sala di Baggiovara.

Odena. Parla al microfono, se no non si sente.

Loro erano vigili perché non ero molto, questo è trattasi da nessuno e poi lo vedrete di quanti centimetri perché se lo dico non ci credete,

perché si nasconde questa brutta bestia, e questa era l'ulcera grossa che aveva comportato ben 11 ricoveri nei vari ospedali della provincia di Modena, Modena compreso.

Poiché anche questo paziente aveva espresso il desiderio, leggendolo sui giornali, su internet, che noi avevamo questo tipo di approccio,

aveva espresso il desiderio della mini-invasività. Questo era un paziente, nonostante l'età che era un po' rompino, come si suol dire,

parlando con lui, gli abbiamo spiegato tutto, abbiamo detto se ci riesco bene, se no ci sono i chirurghi in sala.

Sono sottocardiale, è l'unica cosa che poi vi vorrei fare io una domanda su questa lesione, ma la faccio dopo.

Sono sottocardiale, l'apertura del canale della mucosa sotto mucosa viene fatta anche in condizioni di poca stabilità.

Mi insegnate benissimo che questa è una location molto molto errorata, infatti in questo paziente

La cosa più difficile è cercare di mantenere un campo pulito, era stato quasi impossibile, ho consumato due pinze coagrass perché costano 650 euro l'una.

Vedete, lo approccio prima da sopra, oggi vi dico che avrei fatto un altro tipo di approccio perché l'evoluzione mi porta a fare un altro tipo di approccio.

In questo caso avevo la tecnica tipo giapponese, classica DSD, ho voluto fare il ballo attorno alla lesione, non è stato facile perché ho dovuto lavorare in retroversione e mi sono aiutato molto anche cambiando il capuccio, vedete che questo è un capuccio diverso da quello che avevo all'inizio, un po' più lungo perché mi serviva per distanziare meglio.

E guardate, quando io osservo la capsula, vedete, si vede? Io lì ho detto ok, sta andando bene perché la lesione è sopra, devo stare attento a non romperla naturalmente. Sotto c'è il cuscino blu e io taglio questo cuscino blu perché da una parte c'è la parete, ok, c'è la possibilità di andare fuori, ma dall'altra parte questo cuscino blu mi consente di essere sicuro.

Mi sono dimenticato che ero in live con i chirurghi argentini e c'era anche un vostro illustre collega, tra l'altro napoletano, che mi ha supportato in questa mia impresa.

Per cui è stato bello anche avere un suo conforto. Vedete come l'Oak Knife in questi casi, quando una capsula che si nasconde dietro le fibre, a questo punto taglia molto meglio ed è meglio controllabile.

Guardate cosa succede qui, è nucleare, io sono costretto a tagliare le fibre muscolari proprie, io sono qui a tagliare le fibre muscolari proprie perché si nascondeva, andava al di sotto di quello che all'inizio avevo pensato.

Però bisognava finire, anche perché poi avevo comunque il cuscino dei miei amici chirurghi, cuscino in senso buono, ci mancherebbe.

Però piano piano guardate come alla fine, se non fosse stato così errorato era meglio, però riconoscendo gli strati e seguendo questo cuscino blu,

ripeto

dopo dieci anni

di dissezioni sottomucose

credo

di capire

dove sto andando

quando fermarmi

e riesco a riconoscere anche i limiti

queste sono tutte fibre muscolari

che io tolgo, blu taglio

non c'è tanto da discutere

in maniera anche sicura

adesso dall'alto

o dal basso della mia esperienza

però vedete

è abbastanza chiaro

e le immagini

parlano da sole

è come se scollassi una brutta collegisti

dal letto di un fegato

ma piano piano

io ci ho impiegato quasi tre ore

però

alla fine sono state fatte

ecco, il problema è qua

cosa faccio? Lascio tutto così e me ne vado?

No

abbiamo pazientemente

messo le clip a chiudere

i basi maggiori

E poi, non so se si vede dal video dopo che ho riempito il posto, il solco di clip, aver coagulato per bene, abbiamo la possibilità di posizionare anche l'emospray che è una polverina magica,

non è consentito conoscere da che cosa è fatta, ma la utilizzavano i nostri soldati marines durante la guerra,

che blocca un importante effetto emocoagulativo e alla fine, vediamo se si vede,

La paziente ha perso un grammo e mezzo di emoglobina subito dopo l'intervento dovuto al sanguinamento intraprocedurale, ma è stata bene e in quinta giornata ha cominciato a mangiare e in settima giornata è andata a casa.

Vediamo se c'è anche il controllo, credo di sì, dove si vede una cicatrice. Ecco, l'altro problema è far uscire questa bestia dall'esofago. Anche qui, sì, sì, con molta, molta pazienza, alla fine siamo riusciti a portarlo fuori.

Il paziente poi è stato coralizzato un po', è stato approfondito, piano piano è venuto fuori.

Sì perché poi alla fine, ecco, questa è la lesione di circa 11 centimetri, ma vi assicuro che era un 12 tutto.

Abbiamo finito? Andiamo avanti? No.

Ecco, quali sono questi requisiti per fare l'ESD?

è quello di iniziare

di andare, farti questo tipo di endoscopia

di andare da chi la sa fare

di impararla, avere l'umiltà di impararla

di fare molta pratica

sui maialetti o comunque

sui modelli animali

fare le prime 20 procedure

a guardare, le altre procedure

20 altre procedure assistite

magari sul retto e poi pian piano

prendere la mano su altri distretti

grazie

grazie Raffaele abbiamo fatto bene ad aspettarti

Altrimenti queste cose non le avremmo mai viste o le avremmo viste in altra sede.

Domande per il dottore Manta dal punto di vista di questa endoscopia parachirurgia?

Prego?

Questo caso sì, gli altri casi con propofolio.

Questo sì, gli altri casi gli anestesisti lo eseguono con propofolio in pompa.

Poi è a loro discrezione se decidono di intubare o meno i pazienti, però la maggior parte in propofolio.

Di Martino, cioè il professore Di Martino.

Sì, no, vabbè, complimenti, ci hai fatto vedere delle belle cose.

Ho qualche domanda da farti, parlando dei GIST.

Parlo?

Dei GIST.

Ora, i GIST sono tumori stromali, quindi interessano lo strato muscolare.

Dalle cellule del casciale.

Esattamente.

Allora, detto questo, la resezione che voi fate, almeno da quello che ho visto,

Lascia nei casi più superficiali delle fibre muscolari, da quello che ho capito, tant'è vero che poi nelle cose sfavorevoli hai portato R0 da definire.

Allora la domanda che mi pongo è perché stiamo facendo un trattamento di una patologia per quanto abbassa malignità comunque una patologia tumorale. Come la mettiamo?

Mi dà la terza diapositiva? Allora, innanzitutto colgo l'occasione per salutare il professor De Martino a cui invidio la casa, la vista che si vede da casa sua, mannaggia la miseria, quando manda quelle bellissime cose, ma lui ha una casa meravigliosa, non va bene, fa rosicare, il termine è rosicare,

Va bene, allora ha ragione, io non rispondo alla sua domanda perché non è provocatoria, è così, nel senso che, aggiungo questo, se io ripeto, se il gist è molto superficiale, prof, io posso addentrarmi e lo porto via, poi sarà l'anatomo patologo a dire se sono stato R0,

Perché per essere R0 nessuno ancora sui GIST ci dice quanto dobbiamo lasciare di margine fra la parte terminale della lesione e lo strato di parete.

Lo sappiamo solo per gli adenomi o per i cancri in situ.

Dobbiamo lasciare nello stomaco 0,5 mm.

Io cerco e affronto i GIST con la stessa devozione con cui affronto le lesioni che ho detto poc'anzi.

Per cui io vado sotto e poi lascio la parola. Naturalmente io lo posso qui fare, qui ci posso provare, però potrei andare sotto, ma non ho quello spazio.

deve essere poi

l'anatomo patologo

va da sé che se non sono R0

quel paziente deve essere operato

ma se riesco a R0 io ho risparmiato tutto

per cui non è una

contestazione

aggiungo a quanto lei ha giustamente

sottolineato

certamente se io in un'ultraottantenne

che sanguina solo perché sanguina

riesco a essere R0 tanto di guadagnato

e se no glielo mando

e mi faccio imitare a casa sua

se non ci sono altre

Altre domande? Io darei la parola ad Angelo Benevento che deve chiudere la sessione con le sue considerazioni da saggio.

Tante grazie ai signori Presidenti, alla SIPAD, a Giorgio Palazzini, visto che ho fatto tutte le foto adesso puoi farne una, anche a me.

A parte qualche divulgazione sull'adenocarcinoma abbiamo parlato essenzialmente di tumori stromali gastrointestinali, che sono dei tumori direi di recente anche classificazione, stadiazione, criteri riconoscitivi e studi prospettici e randomizzati.

Abbiamo visto come siano dei tumori circa un quarto dei casi già maligni e i criteri di malignità sono le dimensioni e la possibilità di eseguire un'agobiopsia,

e qui introduciamo l'endoscopia, non abbiamo parlato tanto stasera ma è sicuramente essenziale, per avere l'indice mitotico.

Anche di questo non abbiamo parlato, e cioè il discorso della terapia, che non è una chemioterapia, ma è una terapia molecolare molto attiva contro questi tumori, proprio perché derivanti da un'alterazione genetica di una delle cellule di Caillat.

quindi abbiamo un'arma di cui non abbiamo parlato oggi

ma molto interessante sia dal punto di vista neodiovante

sia dal punto di vista di terapia vera e propria in quei rari tumori avanzati

la diagnostica l'abbiamo vista, ecoendoscopia essenzialmente

ma abbiamo visto anche delle bellissime immagini TAC

E comunque l'indicazione è che anche se non abbiamo le TAC di ultimissima generazione, almeno una TAC con ipotonizzante e dilatazione gastrica per osservare meglio la parete muscolare.

Dopodiché il trattamento, abbiamo sentito che può essere osservazionale a seconda delle dimensioni, naturalmente per i tumori più piccoli ed eventualmente con biopsia a basso indice mitotico.

Può essere endoscopica, abbiamo visto delle bellissime immagini che invidiamo perché credo che, non so se sia l'unico centro dove è andato, o ce ne siano comunque molto pochi che siano in grado di realizzare questo tipo di intervento.

Sicuramente l'indicazione per le lesioni inferiori ai 2 cm, le altre due tecniche che sono state accennate sono sicuramente interessanti.

Chissà se sarà al futuro, cioè della resezione endoscopica assistita dalla laparoscopia all'esterno o viceversa.

ma avrei qualche dubbio in questo momento su lesioni di quel tipo che abbiamo visto sull'ultimo bellissimo filmato, soprattutto perché abbiamo parlato di integrità assoluta della capsula

e certo tirar via una bestia del genere attraverso l'esofago anche con quelle reti a maglie potrebbe provocare dei danni, però certamente vedremo in futuro quale sarà l'evoluzione.

Vi ho parlato di trattamento chirurgico.

Questi tumori sono in effetti strani perché possono crescere all'interno della parete dello stomaco e poi dare delle compressioni a livello mucoso che provano sanguinamenti per cui non è infrequente l'osservazione in urgenza di questi sanguinamenti digestivi

che non sono o comunque difficilmente sono controllabili dall'endoscopista e quindi molto spesso ci ritroviamo in urgenza senza avere una diagnosi di lesione, anche se il sospetto naturalmente viene.

Oppure sono anche tumori di grosse dimensioni con crescita pressoché completamente esofitica e quindi la base di impianto poi a livello muscolare è molto piccola.

Ecco perché sia dalle dimensioni che da questo tipo di conoscenza di queste possibilità l'approccio laparoscopico sia da un punto di vista diagnostico che da un punto di vista terapeutico sarebbe quello da indicare.

Poi è abbastanza raro vedere neoplasie di dimensioni, si spera che diventi sempre più raro, di vederle di 15 cm prima che diano una sintomatologia da compressione di organi vicini.

Sono neoplasie, l'abbiamo sentito, che raramente, se non quasi mai, danno metastasi linfonodali o metastasi a distanza e quindi l'approccio laparoscopico mininvasivo anche dal punto di vista del tipo di resezione di parete gastrica dovrebbe essere sicuramente quello in più indicato.

Mi fermo qua. Grazie.

Grazie Angelo, un'ottima conclusione e riassunto di quanto abbiamo detto in questa serata. Io ringrazio tutti, passo la parola a Marco Rigamonti.

Ho la parola, la rimballo subito al nostro Presidente, non prima di aver ringraziato tutti voi per l'attenzione e per la discussione che è stata molto vivace e che contribuisce a portare a casa qualche messaggio. Grazie a tutti.

Le conclusioni non ce ne sono da trarre perché le ho fatte magistralmente a Benevento e tutte quante le relazioni sono state estremamente esaustive e di altissimo livello per cui mi tocca fare soltanto dei ringraziamenti.

Ringrazio tutti il nostro ospite Giorgio Palazzini, ormai diciamo che le nostre due società sono quasi società consorelle perché Giorgio ogni anno c'è un'intera giornata dedicata alla Sipat e devo dire che sono sempre delle riunioni estremamente interessanti ed estremamente partecipate come quella di oggi.

Poi un ringraziamento ai miei cari moderatori, a tutti quanti i relatori con i quali mi complimento ancora una volta e a tutti quelli che sono venuti in discussione con un particolare saluto affettuoso al Natale di Martino che resta uno dei nostri padri fondatori.

Buona serata a tutti.