M. SCATIZZI

Sì, sì, sì. Intanto prenda un... ecco lì. Guarda il fegato come è tutto... guardate come è tutto...

Allora, vediamo... via, via l'ago di Verius. Cambiamo l'ottica.

L'unico precedente... l'unico precedente amnestia è una colicistite.

mi dà un po' da pulire il trocar

e dell'anti-appannante

ci dà ancora un pochino di anti-appannante

perfetto

allora vediamo perché

ora per fare la valutazione

e non lo so

nel senso

ora intanto facciamo una cosa

mettiamolo comunque

allora vediamo

sì

se lo mettiamo qui

e poi dopo si deve mettere qua

ecco

sì

certo

poi siamo un po' laterali per la colecisti

ma forse ce la facciamo

è piuttosto robustello

ok, ora datemi

uno da 5 da questa parte

mi prendete poi un

combi

eccomi ci sono

ciao, sono Roberto Russo

siamo qua di nuovo con te

sono comparsa le immagini

come va, tutto bene?

avete fatto il break?

Sì, ma noi mica tanto qua, come tu sai siamo dietro e siamo in continuazione, saltiamo un po' di qua e un po' di là.

Vedo molti monitor, sì. Allora Roberto, questo caso è un altro caso, non proprio come quello di stamattina, ma un po' particolare. Ho scelto di andare su casi un po' inconsueti per così stimolare la discussione.

Allora, questo signore ha avuto un uomo di una 75ina d'anni che ha avuto una colecistite acuta con screzio pancreatico. Durante l'adegenza ha avuto un po' di fastidi perduranti a livello pancreatico e ha fatto un'attacca.

Nel corso di quella tacca si è reso evidente un nodulo ileale che non sappiamo con precisione se è in connessione con la parete o se è del mezzo.

scusami un attimo Roberto

ecco si

datemi

perfetto

vediamo se ora funziona

eccolo la

quindi non sappiamo se è del mezzo

oppure si estrinse a contatto con la parete

di fatto capta molto bene

alla fase arteriosa dell'attack

dopodichè abbiamo sul sospetto di un neuroendocrino

fatto i marcatori per la cromogranina e sono venuti negativi

e abbiamo fatto anche un octreoscan che è venuto negativo anche quella

per cui ora andremo anche qui a fare un'esplorazione dell'ileo

ci renderemo conto di che cos'è e poi vediamo che decisione

qui appunto il challenge sarà più trovarla questa lesione

al centimetro e mezzo quindi non è una cosa molto evidente dopodiché concluderemo con la

colecistectomia ovviamente perché il signore in realtà al no alla nostra osservazione ci è venuto

per una patologia biliare ok quindi ora io ho trovato delle aderenze e sto lisando piano piano

e poi andremo a scorrere il... scusatemi un secondo che mi controlla un attimo, mi dà intanto la bifolare, l'altra, perfetto, ok.

Roberto l'hai saputo poi la risposta istologica, l'hai sentita di quel signore?

Sì, sì, ho sentito, è una sorpresa.

Sì, effettivamente anche per noi molta e ovviamente ora siamo curiosi di sapere se poi verrà confermata.

Io ho aperto personalmente i pezzi operatori e devo dire che c'è una discreta differenza anche di lesioni tra un punto e l'altro, quindi sono un po' perplesso sulla diagnosi.

però abbiamo portato via praticamente tutte le sedi di malattia, quindi vedremo, poi sicuramente se sarà confermata la diagnosi di adenocarcinoma, se specialmente il primitivo dovrà fare una bella chemioterapia, magari con l'aggiunta anche di un farmaco biologico, vedremo insomma.

Senti, i trocar sono come per l'ecistetomia?

No, li ho messi un pochino diversi, nel senso comunque ho tre accessi, il primo umbilicale, io induco come tu sai lo primo peritoneo con l'ago di Veres sul punto di Palmer, poi entro con il trocar ottico, vedete qui sotto c'è il colon, sempre molto attenti a fare le manovre su questo signore, tra l'altro è piuttosto abbondante.

Quindi ho utilizzato come primo accesso ottico l'ombelico e poi ho messo un trocar da 5 mm nel, diciamo, ifocondrio fianco destro e quello della mano sinistra in ifocondrio sinistro un po' più alto,

di modo che se poi dovessi decidere di lavorare da sinistra verso destra come abbiamo fatto stamani, questo qui mi sarebbe utile e poi il 5 sarà utile comunque per la colecistettomia che dovremo eseguire.

Abbiamo di nuovo il combi efficiente, benissimo, ci rifugiamo, scusateci un secondo e poi mi dia intanto una Joanne perché andiamo a vedere un po' se si fa questa esplorazione del Lileo.

allora cominciate a togliermi il trend ellenburg purtroppo oggi questo pomeriggio abbiamo qualche

difficoltà con l'ottica che tende ad appannarsi come vedete piuttosto eccolo guardate qua roberto

si vede benissimo fermo fermo fermo non mi muovete nulla avete visto questo come tu lo chiameresti

in gergo

bella domanda

no

non la

non la tumefazione

ah

all'altro

non si può dire in diretta

il fatto che

praticamente scoperti il colo

cioè

va bene

un attimo

dove ci puliamo

è rapidità pura

è rapidità pura

vero

va bene

grazie

per

la benevolenza

comunque avete visto

io penso che alla fine

sarà un gist

così a occhio e croce

e ne pensate

cosa dite dalla sala

personalmente credo che tu abbia ragione

guarda

e non è neanche mesiale

è invece anti mesenterico

vedete

e questa è una masserella che prende

assolutamente un sacco di

di mezzo di contrasto

allora vediamo

abbassatemi un po' il letto e datemi ancora

un pochino di

Trendelenburg

oggi comunque è dimostrato

sia con l'intervento di prima

che con questo

Questa è la grande possibilità della laparoscopia.

Sì, un po' era questo l'intento, ha visto Roberto, siamo abituati a fare interventi abbastanza

rutinari, ne abbiamo fatti molti, abbiamo visto tanti video anche nostri reciprocamente

nei nostri corsi e così via.

Oggi avevo scelto di, come si può dire, cercare di affrontare esattamente questo, cioè quanto

la laparoscopia per sciocchezze di questo genere ci può agevolare rispetto al trattamento

aperto, dovendo fare tra l'altro due interventi, possiamo agevolmente, magari con gli stessi

accessi, aggiungendone uno da 5 mm, risolvere entrambi i problemi con veramente un approccio

mini-invasivo.

Ecco, ora farò, aspetta Francesco, scusami, lasciamo un attimo questo, voglio elidere

un momento queste aderenze perché vorrei che il momento salisse ancora un po' più

su ecco allora vediamo ora mi troverò un po allo specchio ma ok ci sono stati sicuramente degli

degli episodi anche con carattere infiammatorio vedete probabilmente la sua patologia con le

cisti ha comunque nel complesso qualche fastidio glielo ha dato questo signore non ha altro in

in anamnesi, è mai stato operato prima, ne ha avuto episodi di diverticolite o altro,

quindi pensiamo che questo possa essere qualche esito comunque di flogosi.

Io sto viaggiando con la bifolare e la lama insieme, vedete?

Non sono proprio comodissimo, però lo strumento che non esce mai da dentro all'addome

e ci dà la possibilità di tenere sempre dentro, lo sto muovendo quasi al rovescio perché come vedete sono un po', ecco, penso che tra un attimo ci potremo accontentare, non abbiamo una visione perfetta, ora ci ripuliamo, un attimo solo che, ecco, sì ma non è che noi abbiamo bisogno di fare un'emicolettomia per togliere il resto.

Vedete ora l'omento come può agevolmente salire in loggia sovramesocolica, dateci ancora un pochino di Trendelenburg, datemi una Joan, abbassate il letto, benissimo, ok, bene, allora, ora dobbiamo stabilire che tipo di intervento eseguire,

E' una miseria, l'ho toccato appena, vedete, ve l'avevo detto, era molto vascularizzato.

Datemi una gazzina, una gazzina.

E ho fatto una manovra che potendo non dovremmo fare, cioè quella di toccare questa tumefazione.

Ora comunque metto una gazzina dentro a protezione.

Ecco qua, bifolare.

Abbassatemi il letto ancora un po'.

Ok, quasi.

Allora, il dubbio è, visto che è esattamente esofitico, cosa ne pensate di dare una staplerata più panorama?

Francesco? Ecco, una staplerata così tangenziale e rivalutare poi a valle della staplerata se effettivamente c'è una riduzione del lume, ma non mi sembrerebbe, mi sembrerebbe che entrando da questa parte di qua con una stapler di poter ragionevolmente togliere questo pallino e lasciare l'Ansa Bella libera.

Che ne pensi Roberto? Sono perfettamente d'accordo, mi sembra che la tua pinza si avvicini con facilità, quindi sembra tutto fuori.

Allora mi date una Ecelon 45 vascolare? Mi sarebbe piaciuto, ma ho discusso con il tecnico e qui da noi non è così semplice, farvi vedere la TAC.

e questa vascolarizzazione che voi vedete si vedeva chiarissimamente alla TAC

perché in fase arteriosa era un pallino proprio bianco.

Una domanda, scusa, è staplerarlo orizzontale?

Eh, potremmo vedere, così, così.

Esatto, che ne pensi?

Boh, penso che si possa fare.

Vediamo, intanto datemi la stapler e guardiamo come si può.

tu dici che se mangiamo un po' di

di lume

45 vascolare

flex 45 vascolare

che se mangiamo un po' di lume

facciamo tipo una piccolissima plastica

ad allargamento in questo senso

esatto

credo valga la pena

perché francamente è piuttosto

è realmente

esofitico insomma

essere problemi di sorta

siamo leggermente obliqui

e questo intervento eroico proseguirà con una vile colecistectomia, che così a occhio

vedendo quel allora un attimo cambiamo l'insufflazione ecco ok bene attenzione a voi

qualsiasi reperto che sia certamente o probabilmente neoplastico noi ovviamente lo asportiamo come

tutti credo proteggendolo ok allora ridatemi anti trendelevur aspettate un secondo controlliamo

facciamo la rima di sutura, mi sembra che possa andare, che ne pensi Roberto? Mi sembra

perfetto, davvero, perfetto. Io direi che, hai visto, qui ho appena interrotto questa

specie di piccolo feduncolino, ma non credo valga la pena di far nulla. Ok, bene, andiamo

alla policistettomia, quindi per quanto riguarda, ripeto, l'intervento eroico sull'ileo l'abbiamo

Abbiamo concluso. Datemi antitrendelenburg. Questo però per ragionare su quanto questo approccio sia effettivamente eccezionale sotto tutti i punti di vista, per l'oncologia, per le patologie infiammatorie, per le patologie benigne degenerative di qualsiasi tipo.

insomma voglio dire credo che il paziente possa solo ringraziarci di

aver risolto anche seppur con grande semplicità fortunatamente ma non era

proprio una promessa assoluta un doppio problema che lui aveva con un approccio

unico ovviamente ora vedremo se la colecisti credo che si presenterà molto

diversa rispetto a quella piccola tumefazione no no per ora il letto va

va bene così, mi date solo un altro pochino di antitrendelenburg e se mi date un altro

po' di antitrendelenburg allora mi alzate il letto, ok, bene, su un altro po', ancora

un po', stop, bene, perfetto, allora, vediamo il fegato, lo vedete il fegato come è tutto

liftato in alto e la colecisti è come sospesa già da un quarto accesso dalle aderenze,

che è un calcolo di un centimetro e mezzo

delle cistite

hai sempre solo 3 trocar

giusto?

si si ho sempre solo 3 trocar ma vedi

è come se avessi il quarto

hai visto?

è salito su il fondo della cole cisti

e rimane appeso

e anche il fegato è adeso

l'avete visto?

Sì, abbiamo visto. Nello specifico adesso stavo pensando che con un quarto potresti abbassarti più facilmente il duodeno.

Sì, però Roberto, eccomi qua, mi sembra di cominciare a intravedere il dottocistico, è un dottocistico grandino, così ho che croce e tornerebbe con il fatto che lui ha avuto una pancreatite, quindi qualcosa è passato.

Poi ha fatto un controllo, si è completamente normalizzato sia la dimensione aviabiliare con un'ecografia negativa che tutti i marcatori della stasi epatica oltre alle amilasi, quindi non eseguiremo una colangiografia durante l'intervento, a meno che non ci siano dei dubbi ora quando arriviamo all'isolamento del dottor Cistico, ma insomma diciamo che il progetto non è quello.

Qui probabilmente ci sarà qua dietro l'arteria, comunque come vedete, fai vedere il duodeno Francesco, non è che ci siamo minimamente appoggiati, anche perché con la biopolare non c'è trasferimento di elettricità praticamente mai, con la monopolare qualche volta se c'è un po' di ferro scoperto potremmo dare il passafilo.

Io avevo messo sulla mano destra un trocar da 10 proprio perché poi mi sarebbe tornato utile per la colecistettomia.

Ecco, da qui abbiamo la sensazione che sia un cistico veramente molto corto, oltre che grosso, nel senso che appena monte del tuo passafili sia la via Vigliaro.

Eccola qui.

Non so se è corretto.

Ah, siamo d'accordo.

Esatto.

Qui c'è.

Un po' stirata.

Esattamente.

Quindi ora piano piano, perché ci sono ancora evidenti residui di flogosi, sto pian pianino cercando di avvicinarmi, fai vedere quello che ho in mano, quello che ho sulla pinza è l'infundibulo e quindi di fare una trazione non eccessiva per non avere quel cono che poi si potrebbe comportare il comprendere la via biliare eventualmente in una clippatura.

Vedete, sto andando molto delicatamente, però mi sembra che si stia rendendo progressivamente evidente il dotto cistico.

Che ne pensi, Roberto?

Sono d'accordo.

Vedi, ora si intravede, eccolo là.

Direi che io comincerei a pensare di metterci una clip e confermo la vicinanza con la via biliare principale.

qui se c'è l'arteria cistica e comunque come si comporta l'arteria epatica in questo punto

qua siamo sul peritoneo posteriore mi fai prendere la gazzina visto che ce l'abbiamo

io utilizzo sempre le clip assorbibili vediamo se questa qui che di 8 mm e di 8 mm 8 mm ok quella

più piccola se ce la facciamo a chiudere tutto per bene a vedere francesco beh sembrerebbe

dissi non abbiamo una buona visione ancora un po di bene si pulisce anche il trocar claudia

grazie

vediamo se ho lo spazio per metterne un'altra

qui sopra queste sono un po' più ingombranti

di quelle di titanio

però poi scompaiono del tutto

forbici

eccolo, lo vedi Roberto?

si, si vede bellissimo

vedi, il cistico è completamente compreso dentro

ora cerchiamo di capire se è già la cistica

o è un kinking

dell'arteria epatica

ok

Ok, sì, ora si ripulisce di nuovo. Mi dispiace che questa ottica sia forse un po' esausta, non so.

Cerco di allontanarmi dall'ilo con questa manovra sul peritoneo.

Vediamo se così non è bellissima la visione, ora invece ne avremo bisogno.

Vedete come è tutta infiammata anche la zona dove io la sto a lavare?

Te che provo a lavare anche l'ostica con qualche goccia d'acqua per vedere se...

Vai, asciugati, Francesco.

Ecco, ovvia.

Un pochino meglio.

Allora, Roberto, vedi questa che è chiaramente l'arteria.

Ora vediamo se si riesce a isolarla per bene e a rendersi conto che l'efatica è qui sotto e che questa è solo la cistica.

Bifolare.

Mi date meglio il pedale della bifolare?

Grazie.

si vede molto bene

il lume adesso

il ramo anteriore e posteriore

hai visto Roberto?

si

ora a questo punto

se non ci sono sorprese

dovremmo essere nella fase

ho aperto questo strumento

e quindi a questo punto

proseguirò nella dissezione

con questo

anche se io normalmente

come il professor Croce

sono un affezionato

dell'uncino

qui a questo punto questo fegato così impiccato ci danneggia più che aiutarci in questa fase

mi dai il crochet per cortesia?

mi date il pedale della monopolare?

eccolo, perfetto

passato dall'episodio acuto più o meno circa due mesi due mesi e

mezzo perché non hai più l'edema è difficoltosa

oggettivamente la diserzione sai purtroppo non è che noi scendiamo

Noi scegliamo proprio in perfetta congruenza con i dettami della buona pratica clinica, quando possiamo senz'altro, ma in una certa parte dei casi purtroppo è la disponibilità del posto in sala operatoria in relazione anche alla quantità di chirurgia oncologica che facciamo che ci dà questa tempistica.

ovviamente dentro il mese no di sicuro perché o si fa entro le 72 ore o se no

ovviamente aspettiamo più a lungo perché se troviamo poi la situazione

intermedia è quella in parte come questa ma anche molto più grave e diventa

veramente fastidioso in parte lo è ecco io sto lavorando con 35 watt di di

qua e ora perfezioniamo l'emostasi mi dà da aspirare e poi la pallina con lo spray

spray avvicinati ancora un po e qui siamo già fuori dal letto del fegato ma questi

mi sembra perfetto

diciamo che mi sembra acquisita l'emostasi

ora si laverà dell'altro

io tengo ancora un po' di compressione qui

perché ha visto non è proprio

un fegato brillantissimo

e laviamo ancora

e poi ci da un altro sacchetto?

ho preferito portar via subito

e non aspettare fino in fondo l'altro sacchetto

perché qualche volta

cambiando il decubito potremmo avere

delle bruttissime sorprese

con una pallina come quella che abbiamo tolto

e il sacchetto anche se possiamo lasciare

il filo ovviamente lungo

ma insomma preferito toglierlo subito

e quindi spendere tra virgolette un sacchetto

in più però non so

Roberto te che tu sei uno

pulatissimo

è inutile mettersi poi a perdere mezz'ora

a cercare quella

mezz'ora di sala operatoria la costa più di un sacchetto

esattamente

ma anche della tua vita

riguardiamo un po' anche questo mento

che era adeso

bifolare

il pedale della bifolare ce l'ho qui a destra

datemelo ora a destra per averli tutti e due

perfetto

molto bene, grazie

grazie Valentina

ok, laviamo

l'acqua del lavaggio

comincia ad essere sempre più limpida

lassù

Francesco, forse c'è qualcosa proprio in cima. Guarda verso l'alto. Ancora lo spray.

Sai, ora abbiamo 10 mm di mercurio di pressione, poi dobbiamo pensare che

Vediamo la colicistide, non perde nemmeno quella. Questa è un po' più difficile.

Eccola qua. Ok, mi date il sacchettino, Claudia? Mi sembra buono, sì.

si cambia l'ingresso, ora ovviamente l'ottica da 10 si sposta, io direi di prendere prima

la garzina e poi di mettere il sacchetto, vai, vedi un po' se ti pulisci, da pulire

nel senso che mi farebbe piacere restare ancora un po' insieme a chiacchierare

ma io tolgo la colecisti e abbiamo finito

spiace anche a me non poter continuare a chiacchierare con te

comunque complimenti

è stato interessante proprio per gli aspetti che abbiamo analizzato prima

la dimostrazione di quanto la paracospia può essere utile

non solo sulla fase diagnostica ma come in questo caso anche in quella terapeutica

se avete finito

buon riposo a questo punto

noi proseguiamo ma insomma

diciamoci abbiamo qualche urgenza

ma va bene così tu lo sai bene

insomma quindi grazie

grazie davvero anche a te

ciao Roberto

grazie da parte del professor Palazzini

complimenti e alla prossima

grazie ciao Roberto

due cocker o due

forbici

forbici

Chi è la presa? Nessuno! Ormai siete bravi, eh!

Neanche te, Francesco?

Quella un pochino più piccola ce l'ha, eh!

Perfetto, benissimo.

Da chiudere basta, sì sì sì sì, perfetto.