F. CRAFA nefrectomia radicale destra

Tendi bene a non muoverti, non ti muovere grazie, ok, fermate, fermate, ok, sento una

Allora, fermi un attimo così, grazie, ordina, così prendi da sotto e poi di verso l'alto, grazie, fermi, ah!

Grazie a tutti.

Scusate la mia equipe, scusate perché a me il sangue dà fastidio enorme, di polare.

Allora, c'è il dottore Striano Augusto, che è uno specializzato, che sta con noi,

che mi presenta un attimo questo casetto clinico qui.

Stamattina avevo fatto il primo caso, che era una sperottomia laparoscopica, che è sferocito così.

Ora avevo messo su quest'altro malato qui. Prego, Augusto.

Buongiorno a tutti.

Volevo ringraziare il professore Palazzini, tutti voi per la parola,

e il professore Grappa per avermi dato l'opportunità di parlare in questo congresso.

Il caso in esame è il paziente di sesso maschile, di 9 anni, con un BMI di 26.23.

Come anamnesi patologica remota, il paziente riceve tensione arteriosa,

episodi di fibrillazione atrale parossistica, malattia del busto gastroesofageo e sindrome ansiosa.

La sua storia inizia nel settembre 2018 con l'aperto di una tumifazione parotidea destra

che è stata asportata con un intervento di portazione totale della parotide

che ha risultato come esame istologico metastasi da dinocarcinoma cerebrolechiare del reno.

Per tale motivo il 5-10-2018 ha eseguito una tattua dal body

nella quale gli elementi più importanti sono appunto la presenza di questa formazione al

rene destro di 12x9,7 cm e contestualmente una formazione solida di somogenea di 6,3x5,1

al suo rene destro e contemporaneamente anche al suo rene sinistro una missione di 2,7x2,4 cm.

Ha inseguito ovviamente una TAC PET nella quale tutte le neoformazioni mostravano un

SUV maggiore di 20, una scintigrafia ossea negativa per lesione ripetitiva ossea.

Questa è l'immagine TAC ovviamente con mezzo di contrasto in fase arteriosa.

Vedete qui la neoformazione, RIN, RIN, questa invece è una total body in fase inusa.

esattamente nella data di ieri

di embolizzare la terra renale destra

preoperatoriamente

queste sono le immagini

ripertate dalla radiologia interventistica

del nostro nosocone

questa è post embolizzazione

ok, l'intervento chirurgico proposto

è una neflectomia radicale destra

con neflectomia estesa

e solo una neflectomia bilaterale

con resezione e ricostruzione

dell'alvina cava inferiore

nell'equipo abbiamo ovviamente il professore Graffa

per il dottore Nicola Moles

e il dottore Domenico Figo

come anestesista abbiamo la dottoressa Elena Pepe

e per gli infermieri di sala operatoria

ricordiamo Carlo Patrone, il caposala

Vincenza Minucci, Florinda Laragione

e Francesca Pagliarola

ringrazio a tutti

pronto?

pronto?

ci sentiamo Francesco?

pronto?

non so, non ho ritorno audio

Pronto? Girate il paziente verso il dottore Moles, grazie. Pronto? Ok, basta così, grazie.

Benissimo. Ok, non siamo peggio, forse se non c'è nessun problema, tu mi dici di pazienza e facciamo tutto.

E qui prendi quel divaricatore grosso. Io non la ritorno in cuffia, però continuo ad andare avanti con l'intervento,

tanto diciamo per questo momento, quale è la linea? Grazie per la cortesia, metti le mani qua, ok, perfetto, allora, metti la mano all'altro lato per cortesia, eh Francesco, buongiorno, allora avete capito il caso come è stato presentato? Pronto, ok, per un atto di varicatore, gentilmente, non toccare la sopra, grazie, perfetto, ok, devi alzare un po' il paziente per cortesia,

Bene, insomma il problema è molto semplice, mi dai il titolo di settore o di cortesia?

Qui non mi sembra che ci sia nessuna praticamente infiltrazione di nulla,

lo colaro non si, lo so, lo so, un attimo di pazienza,

la strumentista che ora comincia a fare un po' di bordelli così,

però va bene una cosa, devi aspirare un po',

mettimi qua il bistro elettrico per cortesia.

Francesco?

abbiamo avuto un momentino di difficoltà

da talità

raccontaci un po' tutto il resto

che stai continuando a fare

il problema è questo

c'è una stagiazione di

malattia che non corrisponde a quello

che è la reale diffusione

perché come tu vedi

nella

TAC preoperatoria

c'è un sospetto

di infiltrazione della vena cava

addirittura retro e pari, ora andremo a vedere, in realtà non mi sembra che questo corrisponda

a verità, ti dico anche che questo paziente era ovviamente, perché le difficoltà fra

virgolette anticipate in questo tipo di dissezione erano abbastanza importanti, è un paziente

che è stato avviato verso la Lombardia sostanzialmente, però poi è venuto a consultarmi e insomma

ma non mi sembra che ci sia questo quadro di infiltrazione così massivo, questo è il motivo per il quale io l'ho programmato open, non che non si possa fare un approccio laparoscopico o robotico alla cosa,

però, insomma, vista la ricostruzione mascolare che era prevista, ho preferito approcciarlo così.

Detto questo, non so se avete visto le immagini, perché oggi si discute moltissimo di chirurgia

fasciale e noi abbiamo fatto di fatto una derotazione intestinale completa, cioè una

manovra di Cutter Brush.

L'hai fatta prima che ci collegassimo?

No, no, l'ho fatta io, l'ho fatta direttamente.

mi dispiace questo

però insomma

questo ci ha consentito

di portare tutto l'intestino

piccolo e grosso

sulla parte laterale sinistra

e di esporre completamente

l'asse della cava

il cavo operatorio è fermo

quindi possiamo vedere benissimo

la cava qui

la vena laterale sinistra

che abbiamo incominciato ad approcciare

e se mettete un piccolo

quindi Francesco hai fatto

un abbassamento dell'angolo colico, una mobilizzazione della doccia parietocolica, una manovra di

cocker, una sezione delle radici del mesentere per poter mobilizzare tutto e c'è tutto

il quadro della cava e tra poco della orta e della rinale sott'occhio, giusto?

Esatto, esattamente, quindi abbiamo fatto questo tipo di distribuzione, esattamente,

Ma tanto che oggi si riscoprono tutte queste cose, Francesco, grazie ai tuoi insegnamenti, io li ho capiti tanto, tanto tempo fa, ma oggi per esempio si discute moltissimo della chirurgia condotta secondo le fasce di chirurgia anatomica, che è un bene da un certo punto di vista, dall'altro è un buono scoperto nell'acqua calda.

questa è la chirurgia che i nostri padri

forse hanno fatto sempre

in Italia, quelli di livello tuo

di tanti altri colleghi

fate questi interventi per me che sono spettatore

veramente secondo questi principi

ma se loro

si randesi, si anglosassoni

pensano di aver scoperto l'acqua calda

fagli i contaventi, che te frega

francamente si

per questo anche mi

mi fa piacere fare questo intervento

così a cielo aperto

ecco per la cronaca tu hai inciso la fascia di gelo

dalla quale ci fa vedere la orta

e ci fa vedere la cava

con la fascia che copre il retropelitoneo

e che è di tipo connettivale

diversa dalla fascia di tolde

che invece è l'esito di una fusione peritoneale

che alla fine diventa connettiva

per cortesia

piccolina per cortesia

ok

ora facciamo così

così almeno abbiamo la possibilità di

quindi un damboncino per cortesia

sto facendo questa cosa perchè ha avuto l'embolizzazione dell'arteria renale di destra

che noi abbiamo condotto via con radiologia interventistica ieri

ok Enzo dopo mi dovresti usare la gentilezza di vedere un attimo un blefagostatino

se ce l'abbiamo grazie

devi scendere più sotto con quella cosa grazie

e qui c'è lo spazio intercavoliaco

Un altro tamponcino anche a me così provo a... qua dovremmo raggiungere la... si vede qua sotto, vedi, piano però Nicola, perché se ci sono delle comunicanti possiamo avere il rischio di... potreste alzare poco poco il letto per cortesia?

Alzare, non ho detto girare, alzarlo poco poco se è possibile, ok, perfetto, grazie.

Vedete che quello spazio dove sta lavorando Francesco, lo spazio intercavaortico sotto la vena renale, lì una delle radici della cisterna chili si affiora e quindi è un punto che va trattato con delicatezza e fatta una bella popolazione per evitare l'inforrea.

Sì, esattamente, volevo fare una piccola cosa, scusami, ho una cartina qua, dammi l'argomento cortesia, questo è l'argomento, ok, vediamo un attimo, questo è l'olito del settore, questo no.

Francesco, posso farti una domanda?

Francesco, adesso tu stai lassù con la pezzetta sullo spazio intercavaortico dove passa l'arteria lineare di destra

l'arteria lineare di destra te la prepari lì, te la leghi e poi la leghi e poi vai via come fanno i confezionati in antico?

cioè lo spazio intercavaortico si prepara l'arteria lineare di destra

la legata ti dà la sicurezza che a un certo punto stai a cavallo

sotto la vena renale dovremmo trovare l'arteria renale di destra

ma di fatto noi siamo qui, stiamo lavorando la vena renale

perché trazionandolo verso l'alto, verso un basso

noi possiamo avere la possibilità di incocciare l'arteria renale di destra

e di regalare un attimo l'arteria renale

senza sanzionare, regalare soltanto

ovviamente qui abbiamo l'origine dell'arteria mesenterica superiore

esatto, ecco, in quello spazio che stavamo facendo Francesco

c'è la presa enterica superiore

in uno degli accessi

si chiama accesso di Borilli

è un accesso importante

per fare esempio la arterifeste

nel pancreas

esatto

voglio abbassare la vena renale

di sinistra per poter

vedere meglio l'arteria renale di destra

ok

se ti prepari un passafilo e un vesselup

provo a fare una moderata trazione

sulla vena renale

Così un secondo che asciugo bene, così non ci siano riflessi. Vi arrivano delle immagini buone per questo fila?

Sì, sì. Stai defilato su una colonna laterale, però le immagini sono chiare. Si vede bene la vena cava, la vena rinale, di sinistra.

E' una cinza, grazie.

Sinistra aperta.

Eh sì, è quello che desideravo dire, così.

Dai un attimo un piccolo...

Una fettuccina.

una fettuccina qua, gentilmente, aspetta, fai questa tipo, però piano piano, mi raccomando, facciamo gesti violenti che non servono a niente, leva la pinza che non serve a niente,

attenti qui dove è più delicato, mi puoi dare un attimo l'idrodissettore, perché a contatto con la hotta preferirei fare questa dissezione un attimo con l'idrodissettore,

è chiaro che in questa maniera che fa Francesco

lui ha parlato anche di mesenterica superiore a quel livello

però non corre problemi perché la madrascia dell'intestino

l'ha portata anche verso l'alto

quindi di fatto l'arteria si è un po' liberata

si è portata verso l'alto anch'essa

e quella che dobbiamo trovare invece è l'arteria renale

si esatto

Guardate qui cosa compare, compare proprio il raso, l'origine proprio della storia renale

di destra.

in uno spazio intercavaortico

esatto

aspira bene lì

così non facciamo danni

aspira bene

non mi rivalicare

poi questo paziente

avendo fatto delle arteriografie

sappiamo che non ha una doppia arteria lineare a destra

non ha molti rami polari

quindi il tronco principale

dovrebbe essere quello che adesso si va a isolare

dividere un attimo

sulla mano sinistra

la bipolare

sulla mano destra

di dividere il litro di settore. Ok, grazie. Piano piano, mi fate lavorare così. Allora, lavoriamo con il litro di settore così, scusami.

A quel livello, dietro l'arteria renale, di destra, siamo alla prima o seconda lombare, c'è la cisterna del peccè, la cisterna tibie, ma dietro l'arteria.

E poi il vetro veracico sale su, a destra della orta, per entrare nel foro amorto diaframmatico.

esatto, eccolo qui vedi, qua abbiamo le arterie freniche che si vedono e dietro abbiamo la vela cavali ancora un po' piena, vedi, il signor Abrao mi ha detto, è nella pepe che è la nostra strumentista, io non l'ho ringraziato anche gli infermieri di prima che stavano con me perché loro comunque hanno preparato tutto il campo per far sì che potessimo partire in maniera, diciamo, rapida, ecco, ok?

scusami un attimo

quando voglio sezionare qua

questo Francesco se non mi sbaglio

era l'attrezzo

diciamo alla Degliotti

o alla Della Cava

o alla Valdoni

che faceva la professore

praticamente arrivato

si portava attraverso il piccolo mento

e metteva in evidenza

la porta della cava che in effetti era vicinissima

con la pinza di Degliotti

faceva la portocava, quindi era Valdoni, ma faceva la portocava con la pinza di Togliotti,

l'altro grande di quel periodo, e non solo.

Una clip un po' più grande, per te di recupero di sangue, per cortesia, visto che ce l'ha

guardata, ah si ho visto, è un'altra clipettina, grazie, si grazie, è una piccola penuzza,

Mettete il recupero, l'ho detto per cortesia, grazie, ok, dare un'altra clicchettina per cortesia, ok, aspira per cortesia, così vediamo che ci sporca il campo, ok, fatto, lavare, lavare, cortesia Mimo, ok, ok, aspira bene, ok, vediamo questo,

Poi ti comincio a preparare una sotturatrice in maniera tale che possiamo fare questa, così.

Mi serve una calzina pulita, grazie.

Portalo verso l'alto, grazie.

Scusami, scusate per l'immagine, ma così, grazie.

Ok?

Leva le mani dal campo operatorio.

Una calzina pulita, levalo da lì, grazie.

Voglio pulirvi bene la... ok, dai un blefarostato, devi stare fermo Nicola, un blefarostatino quasi qua, in questa maniera qua, ok, si, fermi in questa maniera, grazie.

In alto adesso.

Tutti i gruppi di informatale che vanno porti, benissimo.

Enza, fra poco mi devi preparare un attimo un passafilo.

Ovviamente abbiamo pregato il radiologo interventista che è il dottor Giulio Lombardi

di farci un'embolizzazione un po' particolare, nel senso di fare un'embolizzazione periferica

lasciandoci la possibilità di poter mettere una strutturatrice,

eventualmente un laccio o comunque un mezzo di emostasi qualsiasi qui al raso della...

Non so, se avete brutte immagini, me lo dite, io mi fermo.

No, vediamo bene, vediamo bene.

Eh, cerchiamo di fare l'emostasi. Questa è una Bipolare della Herbe che è fantastica,

che è il bisturi che io preferisco personalmente.

Fermo un attimo, grazie. Aspira sotto.

Bene, grazie. Aspira qua. Va bene.

Sistema di coagulazione che utilizzo è una coagulazione di spray.

poi si può discutere su quello che uno vuole fare, metto una garzina qui, tanto qua vedete c'è, diciamo, una fascia per il vertebrale,

levo un attimo questa cosa qui, grazie, no, no, no, ho detto a lei, non la portare via, ecco qui, ok,

dai un attimo un'altra volta il blefalostro, grazie, piano piano, ricorda, fai questo gesto così, grazie,

sono stato in cafone

non vi ho presentato i miei collaboratori

il dottor Nicola Moles

il dottor Domenico Figo

poi c'è il dottore Augusto

che è testriano

che sta fuori

che vi ha presentato il caso

ovviamente io ho anche altri collaboratori

stanno tutti quanti nel reparto

c'è il dottore Giancarlo Fares

c'è il dottor Dalle Fuego

queste sono le new entry

del nostro ospedale, poi abbiamo il dottor Bottazzi e poi abbiamo la dottoressa Naviello,

Nicola ricordami se mi sono dimenticato qualcuno, Ciro De Martino che è diventato papà, non

c'è per questo motivo, ho avuto un bambino e poi ci sta Antonio che mi ha dato una mano

questa mattina per fare la spermetomia laparoscopica, che era una spermetomia fatta per la sferocitosi.

Vi dico anche che abbiamo fatto quello che è una derotazione destra completa in questo

paziente perché volevo ricordare che abbiamo fatto una derotazione epatica destra completa

perché il problema sulla vena imponeva di farlo, ma comunque ci espone alla dissezione

un po' di sanguinamento ci deve essere perché se l'aspira grazie

qui siamo dietro al surrene ecco perché abbiamo questa

però questo ci aggiorna molto per dopo

ecco questo è un piano corretto

perfetto vedete siamo andati dietro al surrene

e dietro alla vena cava non so se riuscite a capire

la cava è ancora piena però insomma questo è un bel piano di dissezione

perché è un piano corretto da un punto di vista embriologico.

Francesco, tu mi dici se eri costrubilagine perché...

No, voi dite bene.

Vediamo se è qua. Ok?

Poi vi do una calzina per metterla là.

Vedete, vi do un altro clip che l'abbia saltata la clip.

Ok?

Aspetta, non la mettere davanti alla telecamera se facciamo problemi.

C'è anche Salvatore Caffiero che è stato a noi.

Io non ho ringraziato, anche in questo sono stato,

non chiedo, il professore Palazzini è stato come al solito un autentico signore nei nostri

riguardi e Gaetano anche che ci ha seguito in tante dirette perché penso che io mi ricordi

sono più di 14 anni che sto al Palazzini, quindi gli devo ringraziare sicuramente tutti

Tutti e due, così come il maestro anche del professore Di Matteo, del professor Palazzini,

e nei miei riguardi è stato sempre veramente una persona molto, molto perbene, molto educata.

Io ne ho un ricordo bellissimo.

Cerco di andare un po' piano per farvi avere una diserzione buona.

Se potete aspirare, così faccio una piccola denuncia che ci può dare problemi.

Dopo ci troviamo sulla parete anteriore a fare una aspira, grazie Nimo.

Poi è scorciante perché è fatto quell'uzzing, diciamo.

Quel gemizzio.

Sì, quella paura, non dovremmo più...

Comunque siamo abbastanza tranquilli, perché ho fatto questa dissezione così?

Ho fatto questa dissezione...

Gaetano ricambi ringraziamenti.

Ah, vabbè.

Sul serio, è passato adesso, io ho detto.

Grazie.

Ok, allora, togliamo questo, perché ora la mia, diciamo, strumentista mi sta dicendo

perché non prende un bassafilo, lega, non lo lace, non lo lega, un po' di pazienza,

no, no, deve legare, così l'ha detto.

E noi perché c'è ragione.

E c'è ragione, scusa, senza minucci.

Bella preparazione, bella preparazione.

Ti dovessi essere singele.

Sì, però controlliamo bene.

Non so se figli di San Giovanni e Donolato, figli di San Giuseppe Moscati oppure figli di San Gennaro secondo me.

No, è importante una cosa Francesco, tu stai per legare la struttura, uno si può dire, ma tu ci hai detto che dice pure la mesenterica superiore, è vero, però quella nasce sulla faccia anteriore della volta e va verso sinistra, quindi il dubbio che uno può avere passa, giusto?

Eh, direi proprio di sì.

ma io per questo Francesco ci ho tenuto

a fare questo intervento

un po' in questa maniera

perché ovviamente

noi abbiamo tante nuove tecniche

però secondo me la chirurgia è unica

o mi sbaglio Francesco?

certo

quindi no guarda mi devi dare una suturatrice

e una scolare

faccio una cosa duplice

ok? grazie

cioè però non interrompi

interrompi sì con la suturatrice

se no la lasciavi legata che era uguale

ma credo che io avrei potuto

anche incominciare direttamente

dall'arte terrenale

dalla linea renale voglio dire

eh sì però

no no vabbè

insomma il dubbio dell'arteria

è fondamentale per primo

grazie

allora vediamo un attimo

se tutto questo si incomincia a andare

tranquillo tranquillo

si dovrebbe andare via tranquillo tranquillo

con il rene

vediamo un attimo

cioè qual è la filosofia

di questo gesto

è quello di aver separato

tutti i fronti dal bordo laterale

destro della orta

in maniera tale che

ora prenderemo i rettocavali

i precavali

e questo dovrebbe andare tutto a blocco

ok?

mi dai una piccola pizza così ti faccio rivedere

tutta la zona

l'artegone settorico superiore

lo stamp dell'arteria renale, il pilastro diaframmatico, qui abbiamo il sorrene di destra che sta qui, si vede molto bene, ora andiamo sotto, i miei collaboratori che sono atterrorizzati di fare un errore ma non è così, non lo faranno mai, se lo fanno li uccido,

diciamo, ecco qua

qua abbiamo il pacchetto

diciamo dei nifonodi

così, che ora il dottore Moles

prende in questa lamiera

vediamo un attimo l'idro di settore

voglio vedere un attimo, grazie

perché voglio andare al raso della vena cara

che è un po' più fragile rispetto alla

non è questo il caso

però comunque

se vediamo la vena di sinistra

deve essere presente

la vena di sinistra

la vena di sinistra prende tre vene

una è la sua narica di sinistra, l'altra la gonadica, la terza che è incostante ma è frequente

è la vena reno-azico e solombare di Dejar che sbocca nella vena renal di sinistra

sulla faccia posto all'inferiore e potrebbe stare in quel cipicchio di tessuto che sta sulla sinistra

si, con quello mi serve il litro dissettore

ok, devo prendere qua va, così non mi fa lasciare il tessuto lì

perfetto, abbiamo separato diciamo i pre-aortici dagli intercalo-aortici

dai un attimo il litro dissettore, grazie

sto lavorando in maniera un po' così con la mano perché è un po' pericoloso a volte

vedete, aspira bene grazie, aspira bene, aspira bene

C'è una lombare che sta lì, un'altra lombare appare evidente qui.

E queste sono importanti perché sono quelle strutture che ti consentono...

No, quando vai a partire dalle arterie lombari scoccianti...

La splittanroche sarebbe una serie di legature delle arterie e delle vene lombari

che si ripetono a destra e a sinistra per liberare l'asse vascolare.

No, è una barzina che asciugo ogni tanto perché così gli faccio vedere bene questi...

anche perché se si rompe una di queste vene non è che fa un'emorragia mostruosa però

io sono un po' scocciante ecco queste vene. Queste vene non solo passano sul fianco ma

anche posteriormente sboccano quindi sono un po' noiose. Le fabbrici toccano il piano

prevertebrale, sta proprio sul piano prevertebrale. Eccomi una che ha preparato.

un pochino, vi do una clipetina grazie, vediamo se riusciamo a, ok, un'altra clip, ok, no questa la posso fare così,

Spira bene qua.

Questa vertebrale, vedi, arriva fino a laggiù.

Lombari.

Questo lo devo portare da questo lato qua, grazie.

Comunque molti di noi hanno questi vasi lombari ascendenti che sono grossi

e che prendono rapporti con l'Azicos.

Nicola, devi portare questo pacchetto verso Nimi, grazie.

Spira bene, grazie Mimmo.

Comunque nella chirurgia bisogna essere umili, perché a tutti quanti può succedere sempre un piccolo disastruccio,

quindi bisogna essere molto molto umili.

Nima, grazie, mettete la luce, grazie.

Fermo Nicola, non ti agitare, non succede niente.

se tu mi metti le cose per bene

scusate vi tolgo questa

mi dai un occhielletto

scusami un piccolo occhielletto

così già lo tolgo

un occhielletto ho detto

non un occhiellone

fermi con la luce

non me la muovete

perché mi dispiacerebbe

se ci rompe quella piccola

scusami

mi colgo così

secondo voglio asciugare bene

va bene

perfetto

mi dai una pinza

grazie

pinza

pinza per cortesia

no no

non devi tirare

mi fai questa gentilezza

traspiri per cortesia, ok?

fai una cosa così

grazie, così

magnifico

se mi fai fare le mosse

potrebbe essere

porta la vena capa qui

scusami, no no, fermi tutti e due

così, ok

grazie

molto gentile

dai una clip grazie

no, perché sennò mi sporca questa vena

hai capito? è un peccato

Aspira bene un po', aspira bene, grazie.

Mimmo, il dottore è figo.

Quella vena è grossa, eh?

Eh, per quello volevo farla bene.

Come dicevo, ci sta proprio in molti di noi queste vene lombari ascendenti

che vanno a sboccare addirittura nella vena renale

e che sono pericolose perché, se uno non sa che esistono,

non è una lombaria, è una lombaria scendente.

con lo stampo dell'arteria renale, che noi suddividiamo ora a metà,

così una parte va con l'arteria renale,

e mettere un braccio rosso dalla sopra, vediamo qua,

La vena, ovviamente, morbida, un altro un po' di morbido,

se è l'odio con questa cosa qua, così, dammi una cartina,

grazie, per un po', un po', eh, fatemi asciugare,

mi piace una piccola, la metto venoso lì, così, grazie,

poi mi dico se da una pinza, gentilmente, eccola qua, vedete?

Ora vi devi fare una gentilezza perché questo banchetto riformolare se ne verrà via così.

Dobbiamo completare le mostrasi da questo lato qua. Perfetto, questo se ne viene via tutto quanto assieme.

mi piace che resti lì

ok

mi devi dare una piccola saldina di pago

così la voglio mettere là

fermo grazie

state fermi

state buoni se potete

grazie

tutti quei tempi che mi hai descritto

che non avevo visto del tutto

che non si era detto perfetto

Grazie, bravo, perfetto. Questa è la cosa. Ora se mi fai bagnare, bagna un attimo, grazie.

Sì, bagna. La mettiamo un attimo qui, giusto per così.

Questo fa il suo lavoro egregiamente qua, con questa radice aortica, ok?

Ora, qui abbiamo fatto, attenzione alla quella renale, cerchiamo di levarla da qui perché ho paura che

e ora sgusciamo, diciamo, embriologicamente tutto quanto questo

pacchetto dalla parete cavale anteriore. Questo è il piano forse che dicevano che

era infiltrato, perché la massa arriva posteriormente e quindi disloca la vena

cava, ma io di infiltrazione non ne vedo neanche un po'. Questo da sempre è un classico esempio di

medicina difensiva, nel senso che nessuno lo voleva operare perché c'erano queste

difficoltà anticipate. Peccato per il malato, francamente.

Utilizzare un po' l'idrodissezione qui sui vasi, bisogna andare

un po' più qua, ho paura che con la... facciamo sempre

idrodissezione e bipolare, bipolare e idrodissezione. Ok.

Bipolare. Aspira bene, Mimmo, grazie. Aspira bene.

La paura della vena cara, come...

Questa è la mela renale, qui c'è la massa che è un po' più bruttarella.

Allora, mi dai un passafilo così gli faccio vedere che lasi conati ci sono.

Mi dai due clip, grazie. Ok, grazie, molto gentile.

Un'altra ancora, ce ne vogliono tre, ce ne vogliono due,

gliele lasciamo dal lato dove facciamo le cose, una la mettiamo qua, grazie per cortesia.

Ok. Poi mano a mano ci dobbiamo fermare con le mosse,

se devo andare un poco con l'argon

capito?

così non lasciamo

diciamo fra virgolette

e non lasciamo punti che

possono sanguinare esattamente

però fa questa piccola rotazione

in questo senso

perfetto

io mi tiro un po' indietro queste cose qua

poi prepara di due pesce al lupo

perché così mettiamo la vena gara sul laccio

eventualmente la sospendiamo

cosa che ci può essere utile

ok?

no, devi ritirarla bene

grazie per questa sia

che la ritroveremo con l'altra vena grossa

Ora per farli tranquillizzare a tutti quanti, sennò si pensano che un grande intervento

invece non lo è, non mi devi mettere mai la cosa davanti agli occhi, grazie, ok, così

grazie, attenzione là, perché lì avevamo quel vasetto che, ok, poi qui ci dobbiamo

fermare, che dobbiamo andare con l'idrodissezione, allora, no, no, fermi un attimo, ora facciamo

Facciamo una piccola cosa, se lui si ferma qui così, se mi dai il bisturi elettrico, quello dell'alba, scendiamo un attimo sotto.

Hai visto Francesco com'è strano questo caso anche?

Cioè?

Nel senso che un paziente che ha l'esordio della sua sintomatologia, essenzialmente con una metastasi parotidea.

Eh sì sì.

Un bilancio di stabilizzazione negativo.

Sì, c'è un richiare della metastasi.

questo è un altro piano fasciale noto così, la ci siamo fermati grazie

ok ora facciamo prima i vasi con adici sotto

io ho sempre detto che il vantaggio della spray fatto così, utilizzato così è che

apre i tessuti, vedete il piano della fascia, vedete una garzina che se no mi scivola un

attimo, sempre andando piano piano, ovviamente noi non vogliamo che il

il paziente abbia un'apertura della sua fascia per fare una nefretomia radicale, andiamo

sul piano dell'Opsoas, eccolo qui, e quindi piano piano andiamo in questa, se non le va

non toccate la luce, grazie, ok, e quindi ci troviamo qua sul peduncolo praticamente

ci sia Nicola che informaticamente sta seguendo questa diretta, grazie, questa è l'uretere,

più larga se ce l'hai, è meglio, qua abbiamo l'arteriliaca, grazie, mi darà anche una forbice

qui se ce l'hai, è meglio, ok, l'arteriliaca, si, proprio il vissuto elettrico, grazie, e questi

Questi sono i vasi gonadici, l'altro bucone, due clip, grazie, solo perché sennò ci sporca questo campo, ok, perfetto, ok, perfetto, ok, allora mi devi dare un attimo quei due, diciamo, piccoli vessel loop, così facciamo vedere che stanno passando, ok, grazie, sì, va bene, va bene, non ti preoccupare, stai sereno, vabbè.

dovresti provare a girare

il paziente verso il dottor Moles

mettici una che è lì la piccola

e un altro verso il lupo

non ti preoccupare

ok, magnifico

così, mettete bene la luce

grazie per cortesia

aspetta, prima non tirare

giusto per esporre

capito Nicola?

aspetta un secondo, grazie

ti darò un attimo di far vedere bene

metti il brufo rossatino

guarda quanto è insidioso

un piccolo tamponcino

si vede il munconcino

della vena renale

della vena diciamo lombare

che avevamo prima

e con tutte e sante le strutture

che ovviamente devono essere

da un lato disegnate

e poi tutto il peduncolo

l'info neurale che va

carità, forse ci dà fastidio

questa cosa qua, la possiamo muovere tranquillamente

voglio dire

però sarebbe meglio di no

perché è un peccato

Francesco una domanda dalla sala

ciao Francesco

non è una domanda è un saluto

un abbraccio sono Mario

che piace di domandare

che fino l'avete fatto

che è il fedelino che sta zitto

zitto

tu mi fai soffrire

quando elenchi i tuoi collaboratori io non ci sono

la parte che io mi sono sentito

con Sebastiano Costantino

E i miei collaboratori, il mio collaboratore e anche Costavo Picciurro, i miei collaboratori sono e saranno sempre quelli di Palermo.

Grazie Francesco, ci fai vedere sempre delle belle cose.

Quindi è proprio una questione di rispetto, di affetto e di amicizia.

Che ricambiamo tutti quanti.

Ho visto come hai preparato la stazione linfonodale attorno all'origine della vena renale di sinistra.

visto che questo è un basiete molto giovane che ha diciamo già una metastasi per altro paro di idea

ti ha detto ma povero figlio cerchiamo di fare un certo caso di radicale in maniera tale che non muoia

con la solita recidiva locale da cancro del bene no?

si come non certo queste sono stazioni che tu conosci molto bene per il pancreas quindi in fondo sei a casa

Guarda, quando hai detto prima che la chirurgia è unica, io non scherzavo perché, oggettivamente male, quante volte abbiamo riflettuto, studiato e interrogato le persone più esperte di noi, sulle fasce, sulle metodiche di discessione, no?

Questa è una chirurgia, questa qui che stiamo facendo oggi, è una chirurgia open, condotta per via embriologica.

Per via embriologica, certo.

e condotto a piano

utilizzando tutti i mezzi ai nostri disposizioni

il bisturio elettrico

l'idrodistensione

tutto quello che volete voi

però io potrei utilizzare anche

diciamo un robot

oppure un'atmosfotica

però io devo sapere dove andare

quello che si è successo

un attimo

è questo

è un po' più difficile

è la capacità di studio

secondo me

si non c'è dubbio ogni sbaglio si è perfettamente ragione per esempio devo dire la verità che io dovrò operare

penso fa massimo 10 giorni da un passafio una paziente che ha fatto una nefrettonia parziale robotica

e che ha una recidiva a tre mesi allora non è il problema di che cosa io faccio cioè nel senso come lo faccio

è importante che mezzo utilizzo

ma io so quello che sto facendo

sono colleghi che sono bravissimi

diciamo, ma attenzione

voglio dire che non bisogna utilizzare queste tecniche

io voglio dire semplicemente

che bisogna ritornare indietro e studiare

poi ognuno fa

se voglio fare chirurgia Taylor

devo cercare

soprattutto in anticofagia

e se mi dà una sudorodice vascolare

questo è un gesto che vorrei fare

grazie

ok questo lo facciamo

un po' al raso dell'arena cara

facciamo questa struttura così

non ho preso

la fettuccia

anche quello può succedere

e ora devo stare un po' tranquillo

il problema era un po' più in alto

fermo così

grazie

ok

Ok, io vi posso permettere di chiedere una cosa, se fanno scendere l'altro malato, perché

il bidolare, grazie, il bidolare, scusate voglio togliere questa gazzina qua, perché

se no ci dà fastidio e non ci fa capire le cose, ok, perfetto, forse questo è il punto

un po' più difficile, non lo so, guarda non mi devi far rotolare la vena cavola, devi

tirare verso l'alto, prendi pure una pinza, perché questo qua è quello che ci dicono

sono sempre gli endocrinologi

quando dovete fare le surranectomie

perché tutti quanti fanno le surranectomie

ma proprio in casi

più complessi che

esitano

alle surranectomie che non sono

radicali

la surranectomie radicale deve prevedere

quel tipo di dissezione

questo non sono io

per carità, io non ho titolo

per dire questo

io ho titolo solo per parlare di coloportologia

come tu sai bene, Mario

io credo che tu hai titolo per parlare di tante cose francese

no io mi sono divertito a fare tanti tipi di chirurgia ma secondo me

guarda qua questa è una chirurgia un po' qua forse era un po' più delicata

perché in effetti c'è un problema sul renalico

vedi metti più sotto solamente cerchiamo di non romperla questa è l'unica cosa

Ok, ma ora io penso che ci possiamo pure un po' fermare qua, guarda che la dottoressa è stata veramente brava, la dottoressa Pepe è stata veramente un anestesista,

io ho veramente in questo momento

qualche anestesisti forti

perché fra periturale toracica

attenzione ai protocolli

l'anestesia

opioid free

e via discorrendo

e penso che ci sono anche arrabbiati

perché io mi faccio la reanimazione di relato

per cui

ho visto che la reanimazione della cava

si è modificata parecchio

ma invece guarda

come al solito

dal punto di vista diagnostico

bisogna sempre rimettere tutti i casi in discussione

tra l'ora facciamo una cosa diversa

caso non è così capirete anche quello che abbiamo fatto

vedete questo era tutto quanto lì l'ileo

Nicola?

così grazie

ora cerchiamo di

io ovviamente prima ho cercato di valutare un attimo le difficoltà

per cui fermo un secondo

abbiamo fatto una devotazione completa del febbre destro

ok?

Ok? Ora continuiamo, scusatemi se sono un po' imbranato in questo momento, ma mi devi tirare su questa cosa.

Il filo che ho visto deve ruotare sulla... dammi una garza gentilmente, garza per cortesia.

Così, ok, no no no, dai una garza pulita per cortesia, non mi fate arrabbiare.

Ora, che finora avete fatto una cosa magnifica, non mi fate arrabbiare.

Allora, ci dobbiamo mettere bene, metti la mano qua, quell'altra mano per cortesia, la tua mano sinistra, ok, devi tendere un po' verso l'alto, ok, mi date una pinzetta, perché voglio solo, hai dato di un blefaroscolo, perché il dottor Figo gli deve il compito, ok,

ok, Mimmo non ti preoccupare di aspirare, ascolta, stai a sentire papà, facciamo questa cosa qua, così, ok, fermo, guarda un po', no no, fermo, tu riparica e lui fa questo gesto, statemi sereni, non succede nulla, fermi solamente, ovviamente non ti fai prendere un attacco, ricorda che è l'unica cosa, nel senso che mi dai una piccola, mettete bene la luce che ti faccio, vediamo un po' se riusciamo a farlo, dammi un tamponcino pure a me perché vorrei fare una cosa un po' più delicata,

ok grazie, mi dai una clippettina, mettete la luce bene, salvatore facciamo vedere questo gesto con lei, mettete bene la luce, non ti preoccupare caro Vincenzo, giustamente si preoccupa del problema delle dimensioni della clip, ok, siamo posteriormente alla vena cava, vedi?

si si vede perfettamente non so se avete visto ovviamente ci sono i chirurghi

patobiliari che sono molto più esperti di me in questo tipo di chirurgia e noi

abbiamo dei chirurghi che sono veramente un punto di riferimento

io direi internazionale il professor Torzilli è un chirurgo

meraviglioso guarda è umile una persona perfetta guarda ho avuto il piacere di

riconoscerlo che persona che studioso che persona competente veramente un esempio da seguire

discorso politico

vediamo un po' se riusciamo a chiudere qua il discorso

vedi qua una clipettina piccola vedi che dietro c'è l'ultimo vaso

non so se riuscirò a rimettere le mani

su questa telefona

perché questo abbiamo chiuso il discorso

ok, piano piano

abbastanza grossa questa vena

sempre grado eh

questo c'è

ah è cambiato

così

ok

giusto, meglio

si

è un passafilino, grazie

una piccola sudoratrice grossa però conviene farla con una sudoratrice così che

così che noi non abbiamo nessuna il campo operatorio non si muove

Ecco qui, siamo molto vicini alla parete della vena cava, la saturatrice ci dà affidabilità

e anche questo è fatto, Mimmo state un po' più sopra, scusami un attimo che ora ho paura

di tirarmi, non è così, vedi, così, ok, fermi in questa maniera, attenzione sulla

vena cava, con la gentilezza io faccio le ultime cose, mi devi dare un attimo dal bisturi

facciamo così, dammi un secondo perché voglio essere sicuro che là ci sta la parete cavale ancora

ecco qua, ecco di qua, questi erano gli ultimi, ok, ok, va bene, fatemi vedere bene là sotto perché siamo molto alti e retrocavali

quindi se faccio qualche danno là mi dispiacerebbe tanto, niente succede però, ok, andiamo a mettere il pettino

non mi devi togliere questo aspiratore davanti agli occhi, grazie

riusci un attimo, ok

ok, mi dai il vissuto elettrico, me lo devi mettere in spray, grazie

ci metti una punta lunga, grazie, se è possibile, per cortesia

ok, fammi pulire un attimo là sotto perché

ok, mi sembra che l'intervento per nostra fortuna è finito

anche l'abito è succinto e compendioso

il prossimo cosa ci fai vedere?

Sul prossimo è un paziente che ha una malattia di Crohn, invece visto che io domani devo stare un'altra volta in sala operatoria, grazie al professor Pazzini,

dico abbiamo anche un caso di una cisti di Echinococco con una fistola biliocistica con migrazione di cisti nell'aula bidiare, questo è uno.

poi ci sono delle tastasematiche insomma poi ci stanno per le altre cosette insomma

un po' di casatelli qua mettete meglio la luce per cortesia grazie

luce grazie

vissuto elettrico grazie

senti mi dai una calzina un attimo

blu perché vorrei far vendere via questo

dai una calzina mettetemi la luce per cortesia forse

ok scusatemi perché

per riscoppare questo laccio la l'avevo a casa

poi gli facciamo vedere il campo operatorio alla fine, grazie, questo è il nervo che deve essere risparmiato, questo è un piano embriologico e noi risparmieremo, questa è la fascia posteriore, lo sai bene che sono stato recentemente da Di Sebastiano,

e questa è la parte terminale

ok

l'intervento è finito

ci siamo proprio in piano

due minuti di pazienza

e facciamo tutto

ho levato questa cassa qua

preparate i drenaggi che dobbiamo chiudere un attimo

complimenti Francesco

no, volevo farvi vedere un attimo

scusami un attimo

così grazie

grazie gentilmente

mi serve ora di fare un po'

grazie, metti la mano qui

per cortesia

volevo farvi vedere questa cosa qui

scusatemi eh

perché ovviamente poi dopo

cercheremo di non derotarlo più tanto

ma insomma

vi asciugo un attimo, dammi due pinze

grazie per cortesia

qui la mano va un po' più avanti

e quella è l'assa dell'asterio

la vedete oggettivamente che

aspira qui, qui abbiamo la orta

la vena renale di sinistra

tutti gli infodi sono stati tolti

ma sia anteriormente che posteriormente

vedete?

si

vedete che è quella della vena vertebrale?

si

eccola lì

bene ora vi pulisco un po' così ve la faccio vedere

qui siamo all'origine dell'arteria mesenterica

e qua abbiamo la rotta

questi sono i plessi

quindi si va indietro della vena cava

si rivede il caudato

il pilastro di aframmatica è tutto pulito

quindi tutta la roggia

è perfettamente, diciamo così, trattata, quindi è una riflettomia radicale.

Vedete, potremmo stendere sull'asterioidea, ma non ce n'era la necessità.

Io penso che già così va bene.

Ora facciamo una cosa, perché se no il dottor Molle si sintetalizza,

e c'è ragione, aspetta, leva le mani da là, grazie, perfetto, un minuto di pazienza,

fammi fare le cose così vi faccio comprendere.

Io riposiziono la vena cava nella sua posizione originaria,

in maniera tale che il ritorno al cuore

ricomincia in maniera normale

e l'anestesista respira

ed anche il malato

l'altro, non so se avete visto

ecco qui, questo

qui abbiamo il caudato

in questa sede

e ora ve lo faccio vedere da quest'altra

vedi così

si vede bene

l'origine dell'asteria mesenterica

gli inflessi che sono qui

e la vena renale che crossa la vena

lo stampo dell'arterio renale qui che abbiamo legato e lo legato

ora mi devi dare però per cortesia un po' di taso

se il filo vorrei un po' di vigorare qua

mi devi dare invece un po' di flosillo se ce l'hai qui sotto

grazie, flosillo qua se ce l'hai

e poi mi devi dare il taso che devo mettere sopra

e poi mi faccio vedere il pezzo

qui sotto, qua, ok, ok, bellissimo

questo va bene, dammi il tagosi e le faldine, oh, c'è una bella faldina qui, esatto, dammi le mani, io il tagosi preferisco metterlo così, secco e poi muoverlo con le dita, ok, ovviamente poi se abbiamo un'ecologia va fatto una compressione, ma qui lo utilizziamo anche da me, ok grazie, un altro faldina di tagosi, il suo, voglio metterlo lungo il bordo della, ok, un po' grossa, sembrava più piccolina,

meglio ok ovviamente la nefrettonia non è che sia l'intervento particolarmente

così non la pensavamo che fosse necessario l'ira di dio invece però

devo essere anche sincero secondo me il fatto di averlo fatto embolizzare

ieri ha fatto ridurre la massa ovviamente il paziente ha avuto dolore però è stato

controllato con i farmaci ma insomma niente di che ok

per vedere qui le cortesie, grazie Francesca, Francesca, Enza, dammi un po' da lavare, grazie,

un po' di filo, ah si scusate, lo filo, grazie, e poi il tavolo, si, grazie, si, grazie,

basta anche una piccola branchettina, come aumenta la PVC, ok, un po' quest'asse, ok,

Ok, ok, grazie, un'altra faldina, un altro pochettino di talo, se non mi barriate,

bene, quello se bagnate con le selezioni va, un'altra faldina, un altro pochettino di talo,

se l'abbiamo chiuso non intervento.

Scusatemi, andiamo, così va, lungo proprio i plessi, PL1 e PL2 qua, ah, ok, perfetto.

Ora abbiamo finito questo gesto, prima di lasciare la palla a me con la botola,

e vi farò vedere che cosa abbiamo realizzato, non mollare per cortesia.

Ok, questa è la manovra di CUT & BRUSH, levate questa cosa qui, nel senso che l'angolo duodeno

digiunale era stato completamente mobilizzato qui, no, deve portare queste ansie verso l'alto,

e quindi noi facciamo questo gesto morbido, fai scendere le ansie, Nicola fai scendere le ansie,

riposiziono l'angolo duodeno digiunale nella sua posizione originaria e riporto il colon destro

con il ceco nella sua posizione verifico la vitalità delle ansie intestinali che porta

questo verso l'alto mi ricorda e cominciando dall'ultima ansia creo diciamo piano piano

faccio scorrere l'intestino piano piano faccio scorrere l'intestino e salto di gola ora pronobis

così così così così morbido morbido morbido morbido morbido si ora dividiamo tutto eccolo

verifichiamo che non ci siano delle lesioni, non ce ne sono, l'intestino ha una disposizione

fisarmonica normale, prendiamo il grande mento, lo mettiamo sopra, in questa maniera qua,

mi date nel pezzo operatorio per cortesia, possiamo iniziare, non la forbice, per cortesia,

forbice, ok, possiamo anche togliere questa cosa qua, muoviamo un attimo la trazione,

grazie, così

guardate il pezzo operatorio

che era questo qui, ora facciamo vedere

un attimo

scusate, facciamo

questa cosa qui

prepariamo un campo qui

questo qua è il pezzo operatorio

completo

togliamo questo po' di sangue che stava qui

e ve lo faccio vedere, ok

è una pinza

questa è il

sorrene, però io penso che

Questa è una cosa, questa è un'altra, sono due, poi avremo l'esame istrologico.

Qui abbiamo la fascia anteriore che è venuta completa, perfetta.

Qui abbiamo, diciamo, sotto i peduncoli vascolari e l'uretere, eccoli qui, sotto.

Se giriamo il rene, possiamo vedere qui lo stampo della vena renale, eccolo qui, questo qui.

questo qui era tutto il gruppo dei linfonoti che è stato poi diviso, questi sono gli intercalo aortici

che stavano in questa posizione qui, che noi abbiamo sezionato e portati via a un blocco

qui sono i pre aortici, tutti quelli, i precalali diciamo, qui e dovremmo qua ritrovare

diciamo poi il moncone

dell'arteria renale

che era stato sezionato

che dovrebbe essere in questa sede qui

non lo trovo però

insomma io di

sta qua perché la vena renale è qui

quindi da queste parti

eccolo qua il moncone dell'arteria

eccolo

la sede è questa

ti dico un attimo questo moncone così vi faccio vedere

ci sono i punti metallici della sudoratrice

questo è il retro canale

e questi qua erano tutti i linfonodi, una parte dei linfonodi, ti ricordi, facevano così, in questa maniera qua,

e questa è, diciamo, quello che noi vediamo, una linfectomia a blocco con l'arteria venale all'origine,

tutti gli intercalori ortici, i precavali, i laterocavali, e via discorrendo,

solo il nefro, solo l'electomia radicale, e sul piano posteriore anche la fascia è abbastanza, diciamo, conservata, ok?

io vi ringrazio per l'attenzione

grazie a te Francesco

per far avanzare la seduta

grazie a voi

ti saluto Francesco