E. RESTINI plastica antireflusso secondo Jacob

Sono Cucchiara.

Professore, buongiorno.

Mi hanno dato l'informazione sbagliata, sono Enrico.

Sono quello anziano, Andrea è quello più giovane.

Sono Enrico, Enrico Restito, si preoccupi, non c'è problema.

Se ci dite un pochino il caso.

Adesso la dottoressa Ferraro vi racconterà la storia di questa paziente.

Buongiorno a tutti.

La signora ha una scena di 56 anni, in anamnesi ha un pregresso intervento all'età di 13 anni

per appendicectomia lavarotomica, non nessun altro intervento chirurgico,

l'anamnesi farmacologica riporta terapia ansiolitica e antiacidi.

Ha una storia di malattia del reflusso gastroesofageo da circa 20 anni

che si è esacerbato nel corso degli ultimi sei mesi con anche dolore toracico, sintomatologia, alterazioni del ritmo cardiaco

e per questo la signora è stata studiata con gastroscopia e TAC toracodominale.

Queste sono le immagini TAC.

La signora ha un'ernia iatale parexofagia con una quasi pressoché totale migrazione dello stomaco in torace.

Per questa ragione stamattina il dottor Restini eseguirà una plastica antireflusso secondo l'Orta Jacob.

Sì, si sono viste bene le immagini.

Vediamo immagini esterne per ora.

Devo vedere l'interno? Adesso sì, adesso siamo in addome.

Questa è la migrazione dello stomaco, abbiamo ridotto lo stomaco in addome, abbiamo ancora

delle epiflon in torace con il cardios che è ancora in torace. Evidentemente un'ernia

mista da scivolamento e da rotazione. Adesso vediamo se possiamo affrontarlo più facilmente

da destra o da sinistra

venite su in sala per parte c

scusate la regia di Roma

la parte tecnica

volevo avere una prova audio gentilmente

pronto pronto pronto

buongiorno, ci siete?

si sente, si vede

ci sono dei rumori di fondo ogni tanto

se potete eliminarli

a posto, grazie

potete dire qualche parola

su quello che andate

facendo

Abbiamo identificato il pilastro di destra del diaframma e adesso in maniera piuttosto prudente stiamo cercando il peritoneo del sacco dell'ernia per prepararlo per identificare la cruz del diaframma che sarà l'inizio della sutura della plastica.

Come vedete questo è il grasso che segue l'ernia, questo è il vago posteriore che si prevede abbastanza bene, quindi ci fa essere tranquilli che siamo a ridosso del viscere.

Questa è la quota di ernia, diciamo, da rotazione posteriore all'esofago.

Generalmente cerchiamo di lasciare lo shaft anteriore che garantisce, diciamo, l'innervazione proprio del cardias,

ma in questo caso è un po' complesso, c'è un po' di ridondanza.

Adesso chiediamo all'anestesista se può scendere con il sondino che evidentemente si era rotolato nell'esofago.

La scannitura è quella valvola, questa qui, e dopo le tante queste.

Qui sembra essere finito il sacco, si vede il margine.

Ho terminato la cazzina, ho terminato, non ho più la cazzina abbagnata, lascio, lascio.

Sembra venire giù agevolmente, ma sentite trazione?

Sì, sì.

Sentite trazione?

Un pochino di trazione, poi c'è una camera un po' piccola, poi in realtà essendo un intervento didattico stiamo cercando di essere i più esami possibili, giusto per evitare un brutto quadro anatomico.

Scusami ma continuano ad esserci spesso dei rumori di fondo importanti, forse allontanate un po' il microfono dalla sorgente dei rumori.

Proviamo, proviamo.

E' uno scoppiettio.

Evidentemente qui siamo meridionali, festeggiamo con fuochi artificiali.

Esatto.

Quindi come dire, questo tampone lo metto diciamo a memento dei vasi brevi, quindi lo lascio lì, fa la divaricatura.

Per i vasi brevi come siete orientati?

Allora, generalmente non li sezioniamo, il problema è che ovviamente questo te ne rendi conto soltanto dopo che hai mobilizzato l'esofago,

Se poi, adesso abbiamo la dottoressa Ferraro, la paziente ha un BMI di 30 e qui non abbiamo sistemato i trocar come usiamo per l'accusa bariatrica o il divaricatore, però qui si vede molto bene il pilastro di sinistra.

adesso prepareremo pian piano tirandoci dentro il grasso questo diciamo questo tampone in questo

punto ci ricorda che abbiamo la milza in questo punto e fa da divaricatore un po' dell'epipo del

del grasso. Grazie, mi hai lasciato la tua manina. Qui, grazie. Perfetto. Qui dentro, un po' colpa.

ci sono momenti in cui la luce

non è sufficiente

vediamo al tecnico

se c'è un problema

di diaframma

perfetto, vedete meglio adesso?

si

questa è la orta, si vede bene

si vede più in fondo la orta

è preparata

si vede molto bene

questo è l'ultimo tratto

della

diciamo

dell'ernia

e qui incomincia la cruz e piano piano ci ricollegheremo con la preparazione anteriore di sinistra

mantenere lo shaft anteriore rende un pochettino fastidiosa questa manovra

però tutto sommato è soltanto un problema di pazienza

ecco qua abbiamo sottopassato l'esofago e abbiamo ritrovato il nostro repere

la nostra pezza che abbiamo lasciato e quindi questo ci fa essere tranquilli che dietro abbiamo

preparato tutto. Abbiamo mantenuto lo shaft anteriore quindi sulla innervazione del cardio

Sì, far vedere bene il pilastro di sinistra, a scopo didattico.

Eccolo qui.

Infatti.

C'è ancora qualche lacina qui, in questo punto centrale, che adesso porteremo via.

Ma volevo sottopassare con un loop, così da tenere l'esofago, diciamo, in buona posizione.

Ottimo.

Lungo, lungo, lungo, lungo, lungo, lungo, lungo.

Adesso in realtà non ho trovato una grandissima quantità di grasso dell'ernia e quindi in qualche maniera se non c'è, come dire,

Non faccio per questa paziente una plastica antireflusso con una valvola, perché questa è una paziente il cui esofago era completamente in torace, per cui la manometria non è stata possibile fare.

Quindi non abbiamo notizie della motilità esofagia.

Abbiamo un'esofagite di primo grado, secondo Los Angeles.

Allora a questo punto non facciamo una plastica antireflusso che facciamo nei bambini,

la nostra Jacob, in cui ricostruiamo l'angolo di iso e fissiamo l'esofago al diaframma.

Quindi il grasso in questa situazione non ci dà problemi.

Non so se sono stato, diciamo, esaustivo nella risposta.

perché nel momento in cui

noi non abbiamo notizie

della motilità esofagia

ovviamente

non ti fidi di una

270 gradi

no, no perché non abbiamo notizie

della motilità esofagia

e quindi

preferisco in una paziente che aveva

più un quadro diciamo di disturbi

la massa toracica

che era il flusso vero e proprio

non mi fido di

diciamo fare una valvola

che poi potrebbe essere fuori era di una disfagia veramente importante in questi pazienti quindi

allora io sto cercando non è caso sempre il vago perché il nostro la nostra maestri

portarlo via perché non mi fa passare bene questo questo questo grasso ancora

posteriore si adesso intenziona e quindi una volta che siamo certi che il vago posteriore

è come dire libero non è possiamo finire di pulire la cruz dagli ultimi residui della

Ecco, adesso la luce è buona in questo momento.

Sì, è che abbiamo centrato... Ecco qui, si vede molto bene l'alito del cuore, questa

è la rotta, perfetto. Stiamo levando le ultime attachment del grasso sul diaframma e quindi

Quindi abbiamo liberato in maniera soddisfacente il pilastro.

Abbiamo anche una piccola esperienza di sindrome di legamento acquato

in cui nel momento in cui abbiamo preparato il diaframma

poi continuiamo sulla orta scendendo e preparando il tripode dall'alto.

Ma l'approccio è praticamente lo stesso, identico.

Ok, quindi adesso abbiamo abbastanza visibile la V del diaframma

e andremo a chiudere con dei punti staccati

vorrei soltanto liberare un altro poco qui

il meso esofago

per rendere più semplice il passaggio

esce un po' Nicola

ok, fai arrivare

perfetto

qui, andiamo dentro ancora

dentro, esatto

allora, a questo punto

separiamoci dalla struttura

lo stiamo facendo così

questo è ancora grasso

che non vuole venersene

allora possiamo utilizzare il tampone

per liberarci

l'uso di questi grossi tamponi

in realtà semplifica

abbastanza la vita

perché ti permette

di avere una divaricata

morbida

le manovre sono dimostrative

sì sì ovviamente

quindi questo permette di tenere

i tessuti diciamo

divaricati

senza avere la ridondanza del grasso ok allora fatevi un flex se mi fa la ripresa dall'esterno

interventi in cui abbiamo uno spazio limitato di lavoro usiamo il sistema diciamo robotizzato

meccanico quello che economico che permette di mettere punti con la stessa

di grado di libertà del da vinci però in una maniera abbastanza diciamo più

semplice diciamo per ora abbiamo immagini esterne

ah si potete dare d'interno potete ridare d'interno adesso al nido zero

un po' più di rilasciamento che la paziente incomincia a sentire fastidio.

Dalle immagini si ha la sensazione di un accostamento morbido senza trazione, confermate?

Sì, è esattamente quello che volevamo raggiungere, un avvicinamento dei pilastri riducendo al

minimo la tensione. Devo dire che nella mia esperienza, che non è enorme, ma in qualche

come dire stato un cavallo di battaglia negli anni 90 perché ovviamente il desiderio di

trattare chirurgicamente il reflusso era come dire fra l'altro condizionato dalla storia

dei paesi bassi in cui erano stati limitati l'uso dell'impiuta pompa prononica per l'uso

del reflusso e quindi molti interventi per Erni Natale sono stati fatti con questa presunzione.

Adesso invece gli interventi, almeno nella nostra esperienza, diciamo che non siamo un

un centro dedicato e soltanto per queste forme di grosse dislocazioni dell'esopaco in torace

e quasi tutti vengono dai cardiologi.

Una volta diagnosi di ernia iatale anche modesta portava all'intervento prima della

PH manometria, poi con la PH manometria si è scoperto che la maggior parte non avevano

motivo di essere operati.

di essere operati

qui abbiamo il problema che avendo una

come dire una dislocazione totale

delle soffre in torace

no no questa era

purtroppo

una dislocazione completa

probabilmente aveva

aritmie magari

esattamente

ce l'ha mandato il cardiologo sostanzialmente

ora il fatto che questa paziente

è stata presa per ansiosa

perché aveva queste tachicardie improvvise

che non si riusciva

Poveraccia quando si gonfiava il fondo gastrico. Insomma, un po' di ansia al cuore poteva averla.

ma ovviamente lavorando nelle tre dimensioni dello spazio ovviamente aiuta molto avendo

la visione 3D. Personalmente la 3D mi dà un fastidio estetico, nel senso che io ho mal di

testa con la maggior parte di 3D e quindi in realtà mi acconcio a lavorare in 2D. Devo dire

che negli Stati Uniti questo strumento è stato acquisito da una major dell'immagine che insieme

la sua 3d propone soprattutto per gli urologi questo sistema diciamo low cost per le suture

se oggi io e il mio aiuto siamo tutti e due oversize quindi abbiamo qualche problema di

Ci sono i fuochi d'artificio, però come fase finale può anche starci.

Sì, sì, sì, ma giusto per dare un po' di colore alla giornata, diciamo.

Abbiamo un problema, diciamo, di angolazione un po'...

Non favorevole.

No, vabbè, nello stretto va bene, soltanto che volevo prendere esatto.

Adesso abbiamo ovviamente tutto il mondo che risale.

possiamo levarci il tampone ormai perché tanto il grasso l'abbiamo dominato diversamente devo

dire che questo intervento ha fatto a me riscoprire la seta che è un materiale di

sutura assolutamente come dire confortevole per il chirurgo che è stato per tanti anni

dentro dentro perfetto soppiantato da altri da altri fili ma per questo intervento secondo me

ha la morbidezza

e la plasticità giusta

per questa sutura

con cui ci facciamo

diciamo una specie di

ognuno ha i propri conflitti

io purtroppo ho un conflitto di panza

con il mio aiuto e quindi

abbiamo questa

come dire

ma come sai il professor Cucchiaia

che è di origine siciliana

ombra da panza ombra di presenza

Senti, dammi il portacchi normale per l'oretto, vediamo se, perché c'ho un conflitto con il, dicevamo,

Hai preoccupato, hai preoccupato, no, no, è giusto come in tutte le costume, non devi importare.

Vedi che qui c'è un po' di mano, a dominare il filo.

la malata, ma non è che voglio dire... c'è una... a tua carità, se sei sicuro vuol dire che è viva, non c'è

problemi, però vedi, ce l'abbiamo. Ti ricordo che questa non è una silfide, eh. Ok, pulisci l'ottica.

Ma tu nello stomaco non sei mai sceso, sai Rocco? Eh sì. Perché lo stomaco sta ancora gonfio, preciso.

Tira fuori lo sondino e rimettilo dentro, perché si è arrotolato nella... evidentemente nell'esofago.

sai vedere che dirgo? No, no, no, un po' più, un po' più, la strada, e la questa qua.

Non mi preoccupare, se non riesci a farlo scendere il sondino qui, ce ne facciamo la ragione.

Abbiamo lo stomaco gonfio che ci dà un po' di fastidi, soprattutto alla visione.

Va bene, vediamo così, non la preoccupare. Vediamo, in fondo è uno stomaco che sarà disabituato a stare in addome, quindi tiralo fuori.

Ma siamo senza pressione, sai? Portala a 15.

Tira fuori, tira fuori il sondino, tiralo fuori, tiralo fuori, tiralo fuori, tiralo fuori, tira, tira, tira, tira, tira.

Adesso aspira. La molla la lascia così e tira.

si è vista bene completa

e valida

totalmente posteriore

quindi molto morbida

per cui il rischio

pensiero che possa

questo è lo spazio

quindi qua c'è uno strumento da 10

è morbido quindi siamo certi

che in più adesso

noi fisseremo il fondo gastrico

c'è una sonda

C'è un sondino diciamo, non calibriamo la plastica perché in realtà noi non facciamo adesso, ripeto, non faremo una plastica antireflusso, faremo una, ricostruiremo l'angolo di IS, quindi metteremo punti fra il fondo gastrico e l'esofago e poi fisseremo il fondo gastrico al diaframma, all'ortagiacob.

E' d'accordo professore?

Si, l'ho visto, si vede bene, si vede bene. Qual è il motivo per non fare un emi fondusplicatio anteriore?

Perché non abbiamo notizie delle pressioni endosofagie.

Ma con mezza circonferenza il problema non si pone e forse darebbe qualche garanzia in più, però indubbiamente la ricostruzione è stata splendida.

La riduzione è completa, adesso ripeto, al netto di mantenere un po' di reflusso eviterei la disfagia, perché noi per esempio non sappiamo se abbiamo una calasia latente, perché non l'abbiamo potuto studiare, perché manometria non si poteva fare.

Allora, per la mia esperienza in chirurgia pediatrica, l'Octa Jacob è una buona plastica antireflusso che ridà praticamente la fisiologia dell'angolo dis.

ma sono aperto sono aperta tutte succede adesso fare una valva sarebbe una banalità giriamo le

sopra abbiamo finito quindi più complicato farlo tra jacob che non farla nissen o una o una una

d'oro o una un'altra plastica per cui noi adesso metteremo punti all'esofago e lo stomaco ricostruendo

l'angolo disse poi fisseremo il fondo gastrico a diaframma capisce della ricostruzione del dell'angolo

esatto

allora mi comincio a darmi i punti

sempre così

no no no

vai in fondo

vai qui

potete mostrare la fettuccia che tiene

che tiene lo stomaco

giù per

non lo tiene più giù

lo stomaco è giù di suo

lo stomaco è giù perché è stato ridotto

in addome

abbiamo levato

se c'era ancora

quello per apprezzare

l'angolo

no, adesso dovremmo vederlo

con la trazione sui punti

una alla volta

si riconoscerà poi dai punti

si si

è questo?

che il primo esempio

di chirurgia in diretta

video l'ha fatto lei

all'isola Tiberina

nel 90

ricordo che

fece operare

89

mi pare 89

sono desolato

però rimasi impressionato

dalle potenzialità

della chirurgia trasmessa in video

ed era chirurgia

open, oddio per carità

c'aveva i migliori chirurghi francesi

i migliori chirurghi italiani

però lei è stato un antesignano

sulla maniera democratica di affrontare

la comunicazione chirurgica

noi avevamo avuto

l'esempio di Stefanini

in seconda clinica

e lui che iniziò a fare

queste dimostrazioni

in diretta

abbiamo, quelli della scuola

abbiamo seguito l'esempio

niente di originale

tuttavia il professore è stato

un esempio fulgido

di come bisogna comportarsi

Il chirurgo non deve ottenere nulla per sé ma trasmettere tutto agli altri.

Senza fare nomi però ci fu il francese che si rifiutò di…

Sì, come un'offesa personale di comunicare il suo sapere.

Però il miglior chirurgo dell'esofago allora nel mondo non si poteva dire niente.

temeva il caso

infatti poi

presi il coraggio a due mani

e dico vabbè visto che non lo può fare

lo faccio io

lo ricordo benissimo

ma ci fu peracchia

devo dire che in camera

caritate si mi disse

guarda che se non hai i suoi

aiuti, il suo ambiente

la sua ferrista difficile

che si convince

credo che era l'ultimo termine

nell'ultimo elemento che lo teneva bloccato

ha mancato

il ferrista

io il vantaggio che

in questo stato operatore ho trovato in maniera

ecumenica ferristi e ferriste

di pari livelli e pari capacità

per cui non abbiamo

il problema della

convivenza

Rocco devi

rimettere giù

o tirare fuori il sondino

si si tirano fuori

In realtà questo intervento, come insegnano i chirurghi pediatri, serve soprattutto per

portare più esofago in addome.

Però poi l'angolo è determinante nella fisiologia.

Adesso le immagini sono molto chiare.

Oggi pomeriggio faremo un intervento di linfono sentinella in colonna, questa è una colonna con il verde indocenina, quindi i colori sono un po' condizionati dal fatto che la telecamera è prevista anche per la fluorescenza,

quindi qualche volta qualche colore non è proprio diciamo usuale oggi faremo una

cosa carina secondo me nel senso che nei tumori in situ riusciamo a fare lo

stato linfonodale della pericolica e quindi evidentemente poter

rimproverato che erano troppo lunghe, l'ho fatta più corta adesso ma va bene lo

ridiamo la linea in orario perfetto perché me l'ha detto Giorgio che aveva uno slot dalle 10 alle

11 e mezza e quindi possiamo ridare la linea in maniera assolutamente diciamo in orario se

se serve la linea, altrimenti continuiamo con l'intervento.

È un destino crudelio, questo è la realtà, lo faccio apposta, lo faccio per rendermi interessante.

No, no, devo dire che il ferrista che mi sta aiutando, il signor Sellitri, è ufficialmente la mia suocera,

nel senso che è un criticone terribile, nel senso che quando facciamo un intervento,

lì sta sanguinando, metti questo, metti un'altra cosa, ma c'è veramente una specie di grillo

parlante che ho accanto, che mi suggerisce un'improvera, io poi arrivato ad una certa

età, essendo vecchietto, entro nella logica che tutto sommato mi piace essere badato,

però devo dire che ritornando al discorso prima del francese, avere accanto persone

che ti danno una mano ti fanno diciamo ti danno uno stimolo non ti muovo vale c'era un lago

dispettoso che voleva andarsene perfetto allora io credo che questo tipo di ricostruzione ha poco da

da invidiare a un'emivalva, perché di fatto noi abbiamo creato una duplicatura

senza dare però un restringimento, una riperpressione intorno all'esofago.

Quindi in questa situazione con una carenza diagnostica preoperatoria

legata all'impossibilità di poter avere informazioni è molto morbido, è tutto molto morbido,

la plastica è molto morbida, quindi secondo me è una buona scelta per un intervento funzionale.

Senz'altro complimenti perché si è visto bene tutti i tempi dell'intervento, peraltro molto puliti

ed è un caso

diciamo la tecnica

è calibrata sul caso in maniera

molto convincente

perfetto, allora se

se volete

potete continuare a vederci, noi adesso dobbiamo

levare la conecista, la paziente

e quindi niente di che

qui sarà adesso la regia

a decidere i tempi

perfetto, perfetto

auguroni e complimenti

e complimenti ancora

Inizia la pazientesi dritta.