V. PILONE sleeve gastrectomy

Buongiorno, vi sentiamo, abbiamo ancora un problema con l'ottica e con la fonte luminosa,

stiamo per iniziare, noi vi sentiamo molto bene, voi?

Volevo darvi un commentatore se non l'avevate.

dovrebbe essere il professore Forestieri

in sala

se eventualmente voi lo chiamate

così ce lo abbiamo

intanto

la dottoressa Romano alla mia sinistra

vi spiegherà quello che è il caso

clinico

allora non è mai stato operato

però troviamo queste aderenze

una clinica a sinistra per piacere

quindi la prima cosa che facciamo

è liberarci queste aderenze

che troviamo parietali

con l'ausilio dell'ultrasition che ci dà una mano. Naturalmente appena avremo il professore

riferire, faremo una sleeve gastrectomy tradizionale con un sondone orogastrico da 39 French. Penso

che per il momento ci possiamo accontentare. La prima cosa che io faccio è l'apertura

della retrografica

Sì, qui in Roma, mi sentite?

Buongiorno, mi sentite voi?

Sì, mi stavo passando un commentatore

Perfetto, il professore Forestieri

quindi non c'è in sala

un po' l'asse sopra

Enzo

Professore, buongiorno

Io sono in sala da un bel po'

a quest'anno ci stanno un po'

di movimenti in più

Questo professore

ci ha visto tutti

è la terza sliva che stiamo facendo da qui

No, purtroppo la prima non l'ho vista perché è stata eccessivamente veloce, sono stato qua l'otto e un quarto e mi sono già finito.

Poi la seconda non l'hanno fatta vedere.

Vuol dire probabilmente che ha avuto un buon maestro come lei.

Questo non lo posso dire.

Lo dico io.

Allora, professore, abbiamo trovato sulla parete di sinistra del paziente queste aderenze,

pur essendo un paziente che non era mai stato operato,

quindi abbiamo leggermente l'isato delle aderenze viscero parietali

adesso mi sto accingendo ad andare verso l'alto

ruota un po' l'asse

vedete che già qua dietro trovo un'aderenza anomala

vedete? posteriore

che faremo

ruota il polso

sull'oiata non ci sei proprio andato ancora

non ancora

mi libero un po'

prima questa parte

vai avanti con la telecamera per favore

perché me la trovo comoda

quindi al momento

mi sto liberando questa parte

Chiederò adesso all'anestesista, che è il primario del nostro ospedale, che è il dottore Giuseppe Terracciano, di scendere un po' il sondone in modo da eventualmente desufflare lo stomaco.

Ecco che sta sotto, va indietro con la telecamera.

Eccoci, va indietro adesso.

Va indietro, va indietro.

Ok, si è desufflato lo stomaco, come avete visto.

Quindi prendi questo grasso e tira verso il basso, verso il laterale.

Ok, vai avanti con la telecamera.

Vedete? Vai avanti con la telecamera, Michele, concentrati.

Io ho sulla mia destra il dottore Renzulli che è uno specializzando dell'ultimo anno, sulla mia sinistra la dottoressa Romano che è una specializzanda del terzo anno.

Quindi anche in questa giornata abbiamo fatto come sempre un'equip tutti giovani, ferrista invece, compreso l'operatore grazie, e poi abbiamo come ferrista invece una persona della mia stessa età che è Roberto che è una infermiera eccezionale che da quando sono venuto qui a San Severino ha imparato a fare il ferrista

e oggi devo dire senza niente levare

agli altri è forse tra i più bravi

che abbiamo qui a Mercato San Severino

che ringrazio perché sapete bene

che io dico sempre l'intervento è come

una partita di calcio, abbiamo bisogno di tutti

i giocatori e quindi

siamo tutti importanti allo stesso modo

soprattutto dei mediani

stiamo cercando professore di liberare un po'

il fondo qui che è un po' adeso

in un momento tu ti liberavi

adesso proprio in questo istante

fatto questo

io do

adesso

adesso Michele

prende il fondo e lo tira verso di lui

e io vado in alto

e mi vado a liberare l'angolo di

dall'alto verso il basso

ecco

adesso mi libero un po' e poi

per via smussa mi libero il legamento

gastrofrenico come vedete

viene naturale

iniziamo ad abbassarlo

vai avanti con la telecamera leggermente

vai avanti con la telecamera

ecco che abbiamo già la visione

del pilastro diaframmatico di sinistra qui

ok, a questo punto

ritorniamo nuovamente da sotto

ma falda prende

anzi no, andiamo ancora, ce la facciamo

vai avanti con la telecamera

continuiamo a liberarci

il fondo gastrico

tra poco incontreremo

i vasi gastrici brevi

che mi sembra non aver ancora incontrato

quando mi trovo in questa fase

utilizzo l'ultrasition

a coagulazione taglio 3

cioè al valore

minimo dove aumentiamo

la forza del coagulo

e riduciamo quella del taglio

ma naturalmente

in questa parte, la parte più delicata

è quella che può accadere

che un vaso gastrico breve non venga sezionato

con tutte le conseguenze che poi

possono avvenire

a questo punto la dottoressa Romano

prende il fondo, lo tira verso l'alto

in modo che io possa sbandierare

lo stomaco, prendo una garzina

vedete qua, tira Mafalda

vedete qua come il fondo inizia a comparire

vedete?

il fatto è che lo stomaco

debba essere sbandierato

per chi non è

abituato a questo tipo di interventi

è un messaggio importante che lo stomaco

deve essere completamente sbandierato

in un altro senso

come si dice a peggio bucca, pagina di libro

vedete qui io trovo lo spazio tra il pancreas e lo stomaco

vedete qua e mi inizio a liberare questo spazio

vedete, guardate il mio strumento come entra

ed è fondamentale per avere la liberazione del fondo

sempre molto a contatto con la parete dello stomaco

anche con una certa precauzione perché certe volte ci può essere una telecastrica posteriore

esatto

tira un po' il sondone verso l'alto

viene più vicino a me con questo per piacere

molto a contatto

fa molto l'aiuto che deve stare a contatto

proprio con la parete

e aprire questa parte qui

che è fondamentale

tira un po' il sondone verso l'alto

per piacere

questo vaso che non so se chiudermelo

dal basso verso l'alto

vai indietro quadricame

un secondo solo che arriva

che mi preoccupa questo vaso breve

è lì, quindi prima di tagliare, premi qua per piacere, Mafalda tira verso di te, se

tu non tiri Mafalda è come se non facessi nulla, ok ce ne partiamo da più dietro, guardate

da qua, andiamo ancora da più dietro, pancreas come vedete, la telecamera, questo vaso che

non so da dove viene, ecco qua, naturalmente sto utilizzando il tasto verde, quello che

che stabilisce in relazione allo spessore dei vasi quello che è la potenza da utilizzare in questo caso.

Ok, Michele, mettiti qua sopra, stai così per piacere, verso il fondo, in alto, in alto.

Mafalda, tira la mano verso dietro, vai avanti, no, verso così, Mafalda.

Ecco che stiamo andando verso l'alto, poi dobbiamo trovarci tra poco il pilastro diaframmatico che dovrebbe comparire.

Spostiamo lo stomaco, vedete? Penso che questa sia forse a un certo punto...

va indietro con la telecamera

Mafalda lascia che non stai mantenendo bene

divarica il fegato

lo facciamo

con l'evitare che ci inonda il campo

va bene così, ritorniamo su

ritorniamo su

Michele non manteneva assolutamente

bene l'ottica

Mafalda prendi qua per piacere

tira un po' più il sondone sopra, grazie

brava

brava, vai avanti

ecco un vaso breve

che adesso ci accingiamo a fare

che prima non l'abbiamo fatto

questo c'è un fondo

è un uomo, come sempre gli uomini

sono un po' più complicati

delle donne, dobbiamo avere un po' più

di pazienza

come pazienti

condivido con lei

a pieno

Mafalda che cosa dici?

Mafalda è microfonata quindi puoi rispondere

al professore che ti ascolta professore forestieri assembrazione io mi accontento vado sotto adesso

scendiamo giù verso la regione antropi lorica vedete qua c'è un'aderenza già l'avevo vista

prima posteriore anche per lui tira di qua per piacere vedi c'è un'aderenza che non è il

legamento gastrocolico non solo di dietro di prendere michele un po emozionato oggi rispetto

al normale, non so il motivo, invece di concentrarsi oggi Michele ci sta.

Mettiti dietro, divarica solo.

A quante centimetri dal piloro ti mantiene?

Professore, normalmente sa benissimo che va dai 3 ai 6, dipende un po' dal paziente,

io in verità mi mantengo intorno ai 3-4 centimetri dal piloro, adesso ce lo vedremo

tra un attimo, così insieme decideremo lì dove dobbiamo resegare.

Questo vedete l'aderenza posteriore, guardate, che sembra legamento ma è un'aderenza, vedete questo che dobbiamo liberarci ed è il problema che molto spesso capita perché in questo intervento ci sono stati dei chirurghi o qualcuno che è capitato andare a bruciare posteriormente lo stomaco e quindi si è trovata in realtà una fissola ma non era una vera e propria fissola sulla rima di sutura ma era una bruciatura da ultrasicilo.

questo è il punto che alle volte ci può sanguinare

perché non c'è proprio un vero e proprio vaso unico

lascia un po' Michele

tieni solo il grasso

vedete posteriormente come si

sembra che siamo arrivati

invece vedete come si scolla

tira su, tira un po' l'aderenza così me la libero

dall'agitazione

Michele non vai proprio bene

allora professore come vede

tieniti lo stomaco verso l'alto

una falda giù

scusa verso di te

devo far vedere il duodeno

allora

vedete prof?

questo è proprio il limite

non so se avete una buona visione

tra piloro e prima porzione duodenale

la mia è buona

noi siamo in una cabina di regia

per cui credo che dalla sala

vedano altrettanto bene

benissimo

e come facciamo?

a volte io mi do la sudoratrice senza niente

a volte quando voglio misurare

per essere preciso come in questo caso

cosa faccio? Utilizzo la stessa suturatrice

dove noi abbiamo i centimetri

quindi di fatto

invece di utilizzare un ferro misurato

vedete io me ne vado dal piloro

e so esattamente a quanti centimetri

se io faccio così

so esattamente a quanti centimetri

quindi questo qua sarà 6 centimetri

scendi il sondone

per favore l'anestesista

leviamo la garzina che abbiamo sopra a tutto

mantieni il trocar di sinistra

adesso sta scendendo il sondone

come?

probabilmente sopra non è ancora liberato completamente tutto

allora andiamo a rivedere

fermati non scendere

andiamo avanti

allora prendi qua per favore Mafalda

e tira su

tira verso l'alto

tira verso l'alto

ritiri un po' il sondone verso l'alto

cortesemente ti ho detto

tira

tira

basta basta

non dicevo a te tira

dicevo l'anestesista

mettiti sulla cartina per favore

la falda devi schiacciare più di là

vai avanti con la telecamera

vai avanti con la telecamera

allora

andiamo

ci sentite sempre?

si si professore la sentiamo

mi dica se sto procedendo bene

penso

si prof

mi dica

penso

si prof la sento

mi dica tutto

guarda tu vedi se ti sento

scusa qua la 15 è caduta

professore mi sente

Noi la sentiamo bene.

questo è il nostro iato

fa un po' di sangue qua, vediamo di che cosa si tratta

va indietro con la telecamera

Mafalda prenditi lo stomaco per favore

bene

io vi sento benissimo

si si, io adesso si è ripreso bene

il collegamento

ovviamente se c'è qualcuno in sala che

è microfonato e che vuole intervenire

è benvenuto

un po' più avanti

dietro la mia mano

bene

tira verso dietro

e come devi sventagliare

bene

professore se mi dice se per lei va bene

questa pulizia

altrimenti io posso proseguire

chi si accontenta a godere

sono un po' più perfezionista

comunque diciamo va bene

no mi dica noi lo facciamo

no no no

professore che volevi dire?

più di questo prof

prima non so non ci sentiva

io le faccio vedere un attimo il pilastro diaframmatico

non vi sentivo perché in effetti

sentivo un'altra sala

lasciami

non te lo portare in avanti

allora professore

se scendi il sondone

qua arriverà il sondone

sì ma è una fase più avanzata

di quando ho detto

che non era liberato posteriormente

adesso è una cosa diversa

scendi ecco che sta arrivando

vedete il sondone qua

guardate qua

spingi

quindi esofago

filastro

si va bene

una verde senza niente

quindi appeggio

la tua tecnica

che cosa consiste

quali strutturatrici usi

che cartucce

mi regolo un po' in base alle dimensioni

dello spessore dello stomaco

in genere

se utilizzo il rinforzo

utilizzo una nera con il rinforzo sopra e sotto

se non utilizzo il rinforzo

come in questo caso, me lo riservo per gli altri interventi

il rinforzo, abbiamo fatto il secondo

totalmente rinforzato

il sondone lo scendi per favore

se esista

scendi

scendi

grazie, scendi

fermati

ok, allora il sondone

lo fermo volontariamente qui

scendi ancora

poco a poco, quello che appunto

bisogna fare molta attenzione è evitare il twist

dello stomaco e quindi la prima è la più importante tra tutte utilizzo una verte

che è 2 mm a branche chiuse attendo i fatidi di 10 secondi per disidratare i

tessuti tra le due branche e utilizzo una ecelon flex 60 powered che utilizzo

veloce un'altra una gialla grazie vedete lo stomaco asciughiamo un po questo

sanguetto con una garzina tu pensa a preparare quelle adesso con quale

le cartucce, continui? Continuo già, adesso

prendo una cartuccia gialla. Questa è

l'ultima casa del giorno. No, professore,

ne abbiamo sette di interventi da fare

oggi. Ma sempre collegati. Sì, sì, si sta

preoccupando per lei. No, perché al pomeriggio

c'era una moderazione. Io sapevo che erano

tre. No, no, no, abbiamo tutta la giornata.

E sono tutte sleeve. Tutte sleeve, ancora

gialla, quindi abbiamo fatto una seconda

gialla, vedete il tubulo

come è bello

poi dopo vedremo un attimo questo po'

di sanguetto che vediamo qua

le prime due

le faccio con la mano sinistra

e quindi dalla destra del paziente

adesso invece entro dall'altro lato

un trucco è far entrare bene

il sondone nella prima

sparata in modo tale che poi

si adagi spontaneamente

sulla piccola curvatura

non vada fluttuante

Sì, è una blu, quindi professore abbiamo utilizzato una verde, due gialle, gialle vuol dire spessore 1.7 e adesso utilizziamo le blu con spessore 1.5.

naturalmente ci tengo a dire che io utilizzo sempre il sondino nasogastrico per le prime 24 ore

12-24 ore che molto spesso le tagliamo la sera dell'intervento

il drenaggio addominale che rimane fino alla terza barra quarta giornata a seconda dei casi

così ho imparato da lei e con lei e così continuo a fare

se in sala c'è qualcuno che vuole discutere questo atteggiamento

perché credo che abbiamo sentito anche altre opinioni in altre sedi.

Vedete qui c'è il fondo che portiamo via completamente, articolo leggermente verso l'angolo di iss la suturatrice,

attendo i miei dieci secondi, mi mantengo sempre uno o due centimetri dall'angolo di iss volontariamente

perché mi è capitata una volta in cui la suturatrice non ha sparato soprattutto, mi sono trovato lo stomaco completamente aperto, quindi esofago distale e stomaco prossimale, se riesco a lasciare uno o due centimetri e dovesse capitare una cosa del genere, ho il tessuto per poter sezionare lo stomaco, contrariamente se andassi proprio a filo di stomaco questo non potrebbe accadere.

ecco che spero sia l'ultima

ci tengo molto a non fare delle pieghe

sullo stomaco come già ho detto prima

e quindi questa è l'ultima nostro

utilizzo di sudoratrici

l'anestesista leva il sondone

con il dito sopra e mi posiziona

un sondino nasogastrico sotto visione

orbici, grazie

decidi di mettere rinforzi

a seconda della disponibilità o a seconda

di alcuni criteri? No, devo dire

l'ospedale universitario che mi

ospita non abbiamo problemi economici

non mi manca nulla, tutto ciò che chiedo mi comperano, ma sappiamo bene che l'utilizzo degli rinforzi riduce soltanto una cosa,

riduce i rischi, gli ematomi, i sanguinamenti, e di fatto non le fistole, anche se sembrerebbe che l'ematoma è il precursore della fistola.

Devo dire che, ripeto, io in un 50% le utilizzo e in un 50% no, sappiamo anche in letteratura, la letteratura è disomogenea, abbiamo lavori in metanalisi importanti che dicono che l'utilizzo dei rinforzi riduce ematomi e fistole,

altri lavori che ci dicono il contrario

motivo per il quale

non esiste una vera e propria

linea guida sull'utilizzo

devo dire la stessa cosa che faccio io

come vedete io non utilizzo mai

l'aspiratore, anche nei precedenti interventi

io utilizzo sempre le garzine

sono contento della mia rima

chiedo sempre la pressione all'anestesista

che in questo caso è 135 su 75

quindi è una pressione che

va bene così, non abbiamo

dispiacere i successivi

la dottoressa Romano si mette soprattutto

Soprattutto scendi il sondino nasogastrico, per favore.

Nel caso ci fosse qualche piccola cosa, metteresti una clip?

Utilizzo le clip e non metto...

La sutura trasfissa?

Cerco con le clip, quando poi ovviamente ci sono questi tipi di vasi così,

alle volte metto l'oversuturo, cioè faccio una sutura comprendente anche la rima, quindi è mostatica.

Se scendi, per piacere, dottore Terracciano, per piacere, metti il sondino, per piacere,

dai un po' di aria nel sondino nasogastrico

intanto vai col drenaggio

si butta il drenaggio

lì dove devi fare?

in gastrografin

in che giornata lo fai?

il gastrografin?

lo faccio in terza barra quarta giornata

tira tira

tira ancora

questo lo lascio nella retrocavità degli epiplon

faccio un po' sempre

un po' di

aumento che metto a copertura

del drenaggio

la prova col blu di metilene

non l'hai fatta ancora, no?

no, professore, la prova al blu di metilene

la faccio soltanto quando ho dei dubbi

su quello che ho fatto

quando riesco a fare

una sutura come è stata in questo caso

senza sanguinamenti

senza utilizzo di clip

completamente sotto visione

non la faccio più

so che sta storcendo il naso, vero?

Sono andato io, eventuale giudice, ma comunque. Ho sentito prima degli altri operatori che facevano delle cose diverse, per cui credo che il pubblico che non sia addetto alla materia specifica possa avere le idee un po' confuse.

Allora ci sono alcuni che...

anche in quarta o quinta giornata

anche dopo

quindi fare un gastrocofo in prima giornata

per me non ha nessun senso

comunque diciamo

è un problema

è una mia visione delle cose

per carità

non voglio dirvi essere io

non è giusto

se uno poi pensa di fare il gastrocofo

in terza o quarta giornata

tanto vale che tenga il denaggio

in terza o quarta giornata

e viceversa ovviamente

chi lo fa in prima giornata

Chi non lo fa proprio fa bene a tenere il rinuncio soltanto per le 12-24 ore per il sanguinamento.

Condivido appieno quello che ha detto.

Metti un dito per piacere.

Poi utilizzo una garzina nel foro del trocar, professore, che metto sempre,

che mi guardo dall'interno e faccio così per controllare.

Man mano che me la tiro dall'esterno mi guardo dentro il foro da cui ho estratto lo stomaco

che non sanguini

e quindi va benissimo così

il drenaggio va bene così

professore noi la salutiamo

grazie complimenti

ci vediamo tra poco

è una mezz'oretta e ci riconnettiamo

ok grazie

a lei arrivederci