L. LENISA Evolving concept in transanal stapling surgery for anorectal prolapsed

Passo la parola al dottor Lenisa che approfondirà ulteriormente questo concetto mentre Leonardo si avvicina al podio.

E' importante per noi oggi codificare dei comportamenti anche da un punto di vista pratico per non creare della confusione nel momento dell'approccio, quindi sapere esattamente quando utilizzare, come utilizzare, che tipo di suturatrice, quindi come valutare, cosa fare.

Questo è importante, altrimenti si rischia di entrare in confusione pratica.

Prego Leonardo.

Ecco, scusate, nell'ottica appunto di dare sempre un risalto a quello che viene fatto da noi e trovare dei riscontri nella letteratura, quindi mi scuso già da adesso se alcuni temi ritorneranno, però bene o male anche la traccia di lettura che vogliamo dare è questa.

Io disegnerò un pochettino quello che è stata la storia che tutti noi abbiamo fatto, la storia è cominciata con la chirurgia delle emorroidi con la suturatrice circolare, evidentemente dal 99 abbiamo avuto a disposizione un kit che ha reso molto più omogeneo e standardizzato quello che facciamo, il target evidentemente era quello di trattare il prolasso emorroidario.

Poi c'è stata un'apertura, un'evoluzione evidentemente, questa visione circolare del canale anale con questo nuovo onoscopio era sicuramente rivoluzionaria e diversa rispetto all'idea di analizzare un canale anale con un due branche o con un tre branche che era quello che veniva abitualmente fatto a quell'epoca e ci ha consentito di valutare in maniera diversa quello che era la componente rettale.

Abbiamo anche capito dopo alcuni insuccessi e anche dopo alcune critiche venute dalla letteratura che probabilmente in alcune situazioni di prolassi emorroidari abbondanti fare una resezione con una suturatrice meccanica poteva dare un risultato subottimale,

il famoso quarto grado che non va trattato con la stape, e quindi evidentemente abbiamo avuto la capacità di capire che poteva essere il caso di fare resezioni più estese

e avevamo individuato quale poteva essere lo strumento per farle.

Dopodiché questa tecnica, provando il suo valore, evidentemente ha avuto il vantaggio di trovare uno strumento che fosse dedicato alla sua esecuzione,

che consentisse di fare determinate cose in maniera giusta e consentisse tutto sommato di poter avere una resezione specifica per quello che era l'obiettivo che ci provavamo davanti.

Addirittura al punto di esplorare nuovi sentieri per capire se il prolasso rettale esterno potesse essere evidentemente anche in questo modo trattabile con una suturatrice di questo tipo.

Per poi arrivare a quella che è l'ultima frontiera, che è quello di cui poi vedremo ancora più avanti in mattinata delle dimostrazioni chirurgie in diretta, capire che evidentemente ci stiamo spostando dal discorso del retto, ci stiamo guardando intorno nella pelvi perché capiamo che quello che succede a noi è così,

Così come se i nostri vicini qui di fianco parlano alto, interferiscono con quello che diciamo qui, evidentemente quello che succede nel retto influenza ed è influenzato da quello che succede nel compartimento medio genitale

e conseguentemente anche il vicino dall'altra parte, cioè la vescica, in qualche maniera può subire delle influenze.

Quindi questo che cosa vuol dire? Che noi oggi abbiamo imparato quando andiamo a visitare i nostri pazienti che abbiamo di fronte delle situazioni che tutto sommato hanno dei nomi diversi, un inquadramento diverso, però in qualche maniera fanno parte di un unico problema pelvico e in quanto tale evidentemente possono esprimersi con dei quadri clinici diversi, più sanguinamento, più costipazione, il soiling perché ce l'hanno umido,

l'alterazione della continenza perché c'è l'impegno nel canale anale, c'è l'indebolimento del nervo spudendo per via dell'elongazione, cioè tutte situazioni diverse che possono dar vita a quadri clinici diversi e che possono penetrare in maniera diversa in base alla capacità e all'età dell'organismo di reagire,

che però fanno parte di un'entità comune che sarebbe opportuno che chi si dedica in maniera specifica a questo tipo di patologia vedesse in maniera globale come facendo evidentemente un approccio diagnostico che sia comune evidentemente.

Quindi dobbiamo andare non solo a capire sintomi, perché chiaramente poi di solito la diagnosi di accesso è quasi sempre un problema emorroidario,

al limite delle alterazioni della costipazione, è molto difficile che una paziente venga da lei e venga da noi e dica

dottore io ho il prolasso, evidentemente arriva sempre con dei sintomi, però noi dobbiamo capire come va in bagno,

dobbiamo capire se ci sono disturbi di evacuazione, se ci sono disturbi della continenza, dobbiamo capire se ci sono sintomi associati degli altri due compartimenti

ed evidentemente cercare di plottare per quanto sia qualche volta indaginoso o non strettamente diciamo sempre chiaro,

cercare di plottare questi dati con degli score, cercare di capire quanto questi disturbi possano impattare sulla qualità di vita del paziente.

Per due motivi, uno per avere dei dati oggettivi di osservazioni a distanza tra di noi e due perché un domani che decidiamo di mettere insieme questi dati e confrontarci con i colleghi in qualche maniera possiamo dialogare in maniera comune.

E quindi anche la valutazione clinica evidentemente torna su cose che già sappiamo, deve al di là di quella che è la nostra standard abituale, deve farci girare punto di vista oltre che far girare evidentemente il paziente, ricordarci imparare da chi il prolasso lo affronta da prima di noi, quindi ginecologi, cioè che a volte alcune situazioni possono essere osservate solo in posizioni particolari, capire che qualche volta abbiamo bisogno di un aiuto, abbiamo bisogno di crescere,

abbiamo bisogno di imparare da chi vede le stesse cose da un punto di vista diverso,

in genere i ginecologi e in base a questo poi stabilire un percorso che evidentemente

non sarà sempre lo stesso anche se avrà dei topics che ritornano e quindi evidentemente

questo tipo di percorso può riassumere a nostro giudizio sostanzialmente tre quadri

clinici, che è quella dove la sindrome è più propriamente caratterizzata da disturbi

emorroidari, oppure ci sono associate delle alterazioni della defecazione, oppure c'è

proprio la comparsa di un prolasso rettale esterno. Questi tre tipi di scenari sono tre

tipi di scenari che si sono disegnati nella nostra esperienza facendo appunto, come abbiamo

abbiamo detto la chirurgia con la stapler, questi quadri possono essere isolati o coesistere

evidentemente con una copatologia. Quindi tornando al nostro schema abituale, perché

noi di questo stiamo parlando oggi, di chirurgia con la stapler, quindi questo discorso non

vuole essere olistico sulla chirurgia pelvica, ma deve portarci a quello che abbiamo fatto

fino ad oggi e di quello che andremo a fare più avanti. Andando a vedere che cosa è

stato fatto, molto velocemente, qui vado rapido, però solo per dare un peso alle cose

evidentemente tre metanalisi e delle HTA. Le HTA sono le Ec Technology Assessment che sono degli studi che evidentemente

mettono insieme dati scientifici con risorse sanitarie. Il mondo anglosassone è molto sensibile a questo e questo è l'HTA di Bars

da cui poi sono derivate gli studi del NICE. Non c'è dubbio che la prolassectomia dia un intervento più breve,

breve, un recupero più rapido e una più rapida guarigione. Apprezzo questo evidentemente

di un maggior numero di reinterventi per prolascio. Ricordiamoci che un HTA fatto nel 2006 guarda

il primo quinquennio di attività e quindi c'era questo difetto anche di resezione subottimale

come abbiamo detto all'inizio. Il risultato di questo è che il NICE raccomandi questo

questo tipo di tecnica come un'opzione chirurgica nei pazienti in cui bisogna considerare un

intervento per emorroidi. A questo risultato si è arrivato dopo dieci anni di dibattiti,

di discussioni e anche di attacchi anche molto importanti. Oggi questo è sancito in qualche

maniera una soddisfazione per tutti noi, la stessa cosa è avvenuta in Francia con tutta

la loro diciamo anche diffidenza per quanto avviene al di fuori dal paese. Le metanalisi

voi sapete sono degli studi che vanno ad analizzare gli studi randomizzati, quindi sono gli studi

diciamo da un punto di vista di IBM di massima evidenza scientifica e c'è un accordo abbastanza

globale dove l'intervento più snello, l'adegenza più breve, il minor dolore, il tempo operatorio

più breve sono garantiti da questo tipo di procedura. C'è sempre il discorso della recidiva

del prolasso, qui vedete si ritorna anche a un dato storico, su questo ci abbiamo lavorato

probabilmente se noi aspettassimo

a vedere i risultati fra 5 e 10 anni

di quello che stiamo facendo oggi

e dell'adattamento mentale che abbiamo avuto

e della crescita culturale che abbiamo avuto

probabilmente anche

su questo dato qui

ci sarebbero dei risultati più soddisfacenti

e questo soprattutto

non c'è differenza nel profilo

delle complicanze, che se ne dica

per quanti report ci siano stati

dati. Questo è un altro

studio più o meno nello stesso periodo

di Gioceandra, sempre stesso numero di pazienti e quindi due meta-analisi a favore, vedete

più o meno gli stessi contenuti e una meta-analisi contro però con un criterio di selezione

molto più stretto ed evidentemente con il focus sulla recidiva e i sintomi di prolasso.

Quindi sicuramente questo è stato il tallone d'Achille nella prima epoca storica. Andiamo

Andiamo a vedere adesso STAR e che cosa significa, evidentemente il focus non è più un problema

di sanguinamento emorroidario ma è una patologia che coinvolge una disfunzione del retto,

senza entrare troppo in discorsi che abbiamo detto, visto, fatto tante volte, però vedete

alterazione funzionale del retto, trasversalizzazione, invaginazione, alterazione molto facilmente

obiettivabili non solo con esami così sofisticati ma semplicemente con una

cinedefecografia diretta. Una mole di dati pazzeschi, Angelo l'ha già fatta

vedere, non voglio nemmeno tornare su questo. Uno studio è a livello europeo

Italia, Germania e UK insieme nell'arco di due anni 2.852 pazienti quindi

Quindi evidentemente numeri significativi, niente mortalità e morbilità maggiore, molto bassa.

Risultati buoni, adesso senza entrare troppo nel dettaglio, però vedete che sia sullo score dell'ODS, quindi sulla funzione costipazione,

non c'è un deterioramento della continenza, anzi casomai un miglioramento nei casi in cui la continenza è sostenuta dal prolasso.

e la qualità di vita sia specifica per la costituzione sia quella generica evidentemente perlomeno nel breve tempo c'è un miglioramento.

Questo è l'altra faccia della medaglia, sempre il NICE, sempre definizione di che cosa si può fare, dove e quando

e dopo una nota di cautela iniziale nel 2006 in cui comunque il NICE esprimeva un dubbio riguardo alla quantità di dati a disposizione

per poter utilizzare STAR nel servizio sanitario pubblico inglese, nel 2010 ha cambiato idea, dice che evidentemente la procedura può essere utilizzata con normal arrangements, quindi evidentemente in un contesto normale, con il requisito per l'Inghilterra che, e qui si ritorna a quanto noi oggi consigliamo come auspicabile,

ci sia un processo di analisi dei pazienti e di discussione collegiale di questi casi,

perché sono spesso casi complessi che spesso non hanno un'unica soluzione.

Prolasso emorroidario voluminoso, qui evidentemente l'EBM è molto più povera,

però colleghi, anche Naldini che ho visto qua in sala, Paolo Bocassanta che non c'è ma è citato nei panelist,

evidentemente hanno dato un loro contributo perché si è capito che evidentemente il prolasso rettale deve essere in qualche maniera trattato in maniera conforme a dei criteri dimensionali e la resezione deve essere evidentemente ritagliata sulle necessità.

I limiti evidentemente dipendono anche dalle capacità degli strumenti che utilizziamo, il fatto di usarne due è legato al fatto che evidentemente due emiresezioni hanno una capacità di asportare una quantità più ampia di tessuto.

Non contenti di questi siamo andati a capire se evidentemente con l'aiuto della tecnologia utilizzare uno strumento che ci potesse fare una resezione più ampia e dedicata potesse essere performante.

Allora evidentemente questo è quanto ne è uscito, uno strumento in grado di avere un accesso con una migliore visibilità a quello che facciamo e soprattutto fare realmente una resezione regolata.

Questa è stata la primissima evidenza scientifica, c'è anche lo studio di fattibilità europeo, evidentemente quello che si è riuscito a capire è sicuramente che nonostante la tecnica venisse da qualcuno percepita come una tecnica un pochettino più complessa e indaginosa dal punto di vista dell'esecuzione tecnica, comunque quello che era il profilo della sicurezza era lo stesso.

Qualche cosa di più recente evidentemente comincia a profilarsi il concetto che forse il fatto di poter dare delle resezioni più secondo la richiesta del retto ha come valore non tanto quello di migliorare i risultati nel breve tempo ma quello di mantenere i risultati, sostenerli nel tempo come più duraturi.

Ma a questo abbiamo solo delle indicazioni generali e non abbiamo ancora una precisa, diciamo, non possiamo ancora dirlo in maniera precisa perché non abbiamo dati completi.

evidentemente questo strumento per qualcuno è stato un invito ad andare a trattare anche il prolasso esterno

perché effettivamente in situazioni come queste poter utilizzare la resezione meccanica

per poter andare a fare una resezione di questo tipo effettivamente è risultata semplice, veloce e probabilmente anche efficace

non sappiamo come saranno i risultati sulle recidive che è il punto su cui tutti siamo un pochettino più perplessi

però sicuramente nelle esperienze sia nostre, sia di colleghi stranieri che l'hanno fatta, è una chirurgia sostenibile, semplice, veloce e gravata da un basso numero di complicanze.

e alla fine questo è il tema di oggi

cioè nelle situazioni in cui evidentemente

non è più il solo retto a essere

diciamo interessato dal problema

ma c'è un coinvolgimento di organo

c'è una lassità, vedete un perineo discendente

una lassità, una tasca del Douglas Ampia

un enterocele

siamo nel contesto di una patologia più complessa

e dobbiamo aprire un pochettino la nostra visuale

a quello che succede al di fuori

Vi ringrazio per l'attenzione.