Dr.DI BARTOLOMEO Ernia di Grynfeltt

Mi senti?

Pronto, mi senti?

Fantastico, sono Panzera da Milano, ora a Roma, logicamente.

Nicola di Bartolomeo, piacere professore.

Piacere, io sono un grande stimatore dell'intervento che stai facendo.

Adesso ci serve un altro.

Per cui me lo devi fare con grande stile.

Vedete l'ingresso del dispositivo.

Devo dire che è la prima volta.

Che lo fai?

E' una erba di Grinfeld, una patologia molto rara, non so se vedete dentro o se vedete fuori.

Vedete dentro? Abbiamo entrambe le immagini.

Ci sono dei rumori forse dalla tua sala operataria.

No, c'è una sovrapposizione verosimilmente di un altro canale sul nostro.

Ma non si può togliere quell'altro canale?

direi una pinza

una pinza è quello che è

allora c'è un problema con Rova

che ci manda l'audio di due canali

una pinza a me

adesso ci siamo, forse adesso ci siamo

bene, bene, meglio

allora io passerei la parola

al dottor Magagnano

mio collaboratore che potrà presentare

con precisione il caso oggetto

perfetto

allora vai

buon pomeriggio a tutti, io sono Magagnano Domenico

e questo che ci apprestiamo ad eseguire oggi è un raro caso di ernia di Grinfeld.

Solitamente diciamo è un raro caso di calcolosi della colecisti per gioco,

solitamente invece oggi facciamo realmente un raro caso che è l'ernia di Grinfeld,

Un'ernia lombare, nello specifico è una donna di 58 anni, non ha grosse comorbidità e presenta questa ernia.

La signora riferisce la comparsa da diversi anni ma non se ne è curata prima.

Ovviamente non sapeva che potesse essere un'ernia fino a quando non si è decisa a sottoporsi a una visita clinica chirurgica ed ha eseguito anche un'ecografia.

Molto bene, l'ernia è decisamente evidente.

L'ernia, come vediamo da queste immagini, è decisamente evidente e magari ad una prima consultazione superficiale, ad una prima ispezione potrebbe anche sembrare un lipoma, soprattutto perché la consistenza è solitamente soffice.

ovviamente poi ad un esame attento di una persona chirurgo e quindi un esame clinico

la prima cosa che si può notare è la riduzione in addome della tumefazione

caratteristica quindi delle ernie della parete addominale

a meno che ovviamente non sono strozzate

quindi i casi sono rari, ne sono stati descritti circa 200 o 300

e porta il nome del primo chirurgo che la descrisse

però sappiamo che negli stessi anni e quindi sulla fine del 1800

anche un chirurgo tedesco descrisse il caso simile

e quindi diventa l'ernia di Grinfeldt-Lessoft

e quindi questa è la storia della nostra paziente

Domenico se vuoi dire, ecco qua forse siamo già sulla porta erniaria, se vuoi dire i rapporti anatomici, se vuoi descrivere il colletto erniario da quale struttura anatomica è costituita.

Ma io ti chiedo un'altra cosa, poi dopo diciamo anche voi.

C'era anche la possibilità di fare con un accesso classico per via anteriore e non la paroscopico?

Onestamente...

No, ti chiedo perché è una patologia che...

Probabilmente sì, però mi sembra...

No, no, ma io non discuto l'indicazione, l'avrei fatta anch'io così.

Nessuno possa dire qual è l'accesso migliore perché è talmente tanto rara la patologia

che io nella mia carriera, questo è il secondo caso che vedo e il primo che opero.

Perfetto.

E credo che, siccome ci sono 300 casi nell'elettratura mondiale,

credo che un chirurgo massimo ne fa un nella propria carriera, no?

e quindi così come per i laparoceli per altri tipi di patologie erniarie

adesso facciamo spesso l'approccio laparoscopico, mi è sembrato corretto

anche in questo caso

qua vediamo, questo dovrebbe essere il dodicesimo nervo intercostale

che come descritto sui libri passa subito al di sotto della porta erniaria

Piano piano riduciamo il sacco con l'ipoma, comunque più che intervento

difficile è un intervento curioso diciamo, perché proprio per la rarità

e perché ci permette, a me mi ha permesso di guardare un minimo l'anatomia della

regione. Questa è la porterniaria ed è delimitata superiormente alla

la dodicesima costa, che è questo, medialmente dal muscolo quadrato dei lombi e inferiormente

dall'obliquo interno.

Ora abbiamo una piccola emorragia dai vasi del nervo, comprimiamo un po'.

sono stati eseguiti questo spazio risulta variabile nelle dimensioni e

quasi certamente è proprio questa variabilità che determina un'aumentata

probabilità di sviluppare un'ernia di questo tipo.

Certo. Ci aiutiamo con questa garza per tenere il campo pulito.

Certo. E magari un colpettino di bipolare ti risolve il problema.

Mi prepari una bipolare? Solo che non vorrei traumatizzare il nervo intercostale, capito?

Capisco.

Chiaramente se non si dovesse arrestare, ma c'è, si tratta di un'emorragia proprio quasi insignificante, se non si dovesse arrestare ci sicuramente darò un colpetto di bipolare, però mi aspetto...

Ma adesso tu, spiegaci bene cosa stai scollando, perché facci una panoramica, così vediamo dove stai operando.

Andiamo indietro, questo qua è il condiscendente, qua abbiamo la flessura splenica, questa è la milza, quindi ho aperto il peritoneo parietale, non qua come quando facciamo le micolectomie, ma più anteriormente in modo da andare proprio nel retroperitoneo, quindi dietro il rene, dietro l'uretere.

Ok?

Si è scivolato sui muscoli…

Quindi qua sotto c'è lo psoas.

Certo.

Ok?

Che dovrebbe essere questo?

Ok?

Quasi sicuramente, infatti.

Quindi, ok.

Sara c'è la bipolare a questo punto, visti che…

Sì, ma intanto lì sono le fibrette muscolari, dai un colpetto.

No, non volevo… però niente di che, insomma.

Immagino che metti nella rete che poi coprirai col colon.

Sì. Ecco, che overlapping pensi di tenere? Di 4-5 centimetri. Lungo tutta la circonferenza?

Sì, prima metto un punto qua perché è talmente tanto semplice. Ecco, si è fermato.

e questo dovrebbe essere il nervo

ilioipogastrico

ok, mi dai di nuovo

l'energia, lo scalpel

che spostiamo un po' il nervo

avvicinati per favore

avvicinati

ok, adesso se c'hai un punto

grazie

un punto per favore di

0 Vigril

no, lungo

ago MH1 MH

ripresa sanguinare, mi ridai per favore

quindi adesso abbiamo chiuso la breccia erniaria

si si, si vede

con un punto irriassorbibile

forbici

poi la rete la fissi o la incolli?

la incollo

perché io penso che qua

pure se viene semplicemente poggiata

della protesi

rimane lì

quindi preferisco evitare

di usare i tackers per evitare

sono d'accordo con te

mettiamo la colla

per stare con la coscienza a posto

dopo abbiamo pure

la chirur med che ci aiuta

con questi prodotti

no no ma è la scelta giusta

vediamo un po' qua

anche perché con la dodicesima costa

superiormente, la cresta iliaca inferiormente, si renderebbe

necessario l'utilizzo di tracker differenti, sarebbe utile evitarli.

Allora, utilizziamo la protesi di Prolene che andrò a modellare.

Tanto non è a contatto con le anse perché poi la copri.

Forbici, se apriamo la colla deve essere aperta.

Nel frattempo, per aggiungere dettagli informativi,

Greenfeld era un medico chirurgo svedese, Karl Greenfeld, nato a Stoccolma nel 1850

Bene, un po' di cultura fa sempre bene

E si è occupato degli studi sulla chirurgia e quindi sulla dissezione

E questo tipo di ernia sembrerebbe essere più frequente negli uomini

E molto spesso può essere un'ernia post-traumatica

Cioè in seguito a incidenti da trauma che quindi determinano un improvviso e brusco aumento della pressione addominale determinando la comparsa di queste erbe.

Sì perché dal punto di vista anatomico essendoci davanti il colon discendente è strano che si realizzi se non ci sono qualche evento particolare. Per quello forse probabilmente è così rara.

Comunque io ho osservato due donne, l'altra paziente era anziana e ha preferito tenersela.

C'era affezionata.

Siete, ce l'ho da tanti anni.

Mi porta buono.

Perfetto, ma il concetto è quello delle arnie guinale, la paroscopica insomma.

Ok, qua abbiamo il difetto e il difetto è coperto.

va bene

molto bene

la colla è pronta

che colla usi

ci vuole

c'è un agrilato però c'è un introduttore

laparoscopico

con la canula lunga

questo non crede che basti un ml

occhio non metterla sul nervo

non vorrei che facesse dei granulomi

qua sopra per favore

ok

Ok, non ti allontanare, fammi vedere qua, ok, andiamo qua, seguimi.

Perfetta, ma qui non si sposta più.

Io penso che sia sufficiente.

Assolutamente.

Mi devi dare una continua, pinza per favore, voglio un filo, quello che ti ho detto prima, zero.

Adesso con una sutura continua andrò a chiudere questo difetto.

Ogni tanto sì, ma siccome sono abituato con questo e quindi mi viene proprio naturale, si può dare un po' di lateralità verso la sinistra della paziente così il colon si adagia?

Ok, grazie.

Vabbè, perfetto.

Un cavigliato?

Indietro.

Eh, devi chiudere bene i buchi, perché se ti entra un'ansia, le aree...

Sì, sì, sì, casomai dopo ci metto un punto di rinforzo.

Mi prepari qualche altro puntino?

Comunque tutta la vita i fili autobloccanti, non devi tenere l'intenzione.

Forse c'è ragione.

Eh, credimi.

Preparo qualche altro punto, mettiamo uno qua, ok?

Sì, giusto per avvicinare.

Sì, e penso che l'intervento si possa considerare praticamente finito dopo aver messo quel punto.

Bravo, è stato un caso particolare gestito bene, complimenti dalla sala.

Grazie.

Grazie a voi.