Difficile mobilizzazione della flessura splenica L. Covotta

Questo è il caso di patologia benigna di una paziente con 28 di BMI, 58 anni e ci siamo trovati, nonostante un BMI non particolarmente alto, aveva una disposizione di grasso viscerale abbastanza importante con una discreta difficoltà nell'andare a fare la sezione, quella che normalmente noi facciamo, cioè quella medio laterale con l'apertura del gastrocolico.

però ci troviamo innanzitutto un colon particolarmente convoluto in regione esplenica

che ci oscura completamente la vista e poi un grasso molto rappresentato e aderente al viscere

e allora in questo caso come nel precedente in pratica cerco di aprirmi una via che normalmente non faccio

quindi potremmo anche discuterne eventualmente, anziché approcciarlo per via medio-laterale ce ne andiamo per via latero-mediale,

quindi aprendo la doccia parietocolica e cercando di salire, prendere praticamente la flessura lateralmente.

Questo è una, diciamo, tecnicamente, almeno per me che abitualmente faccio l'altra tecnica, potrebbe avere dei momenti di maggior difficoltà e rischio perché in realtà si può finire più vicini al parenchima splenico e i rischi di un'eventuale lesione splenica potrebbero aumentare.

Infatti qua si vede bene come questo grasso arrivi fino al parenchima splenico e quindi io vado proprio a finire su un piano che normalmente non è quello dove lavoro, però un po' obbligati perché vedete la quantità di colon e di tessuto proprio completamente fuso al parenchima splenico.

Quindi la via mediale mi era completamente chiusa, quindi continuo su questo piano laterale e piano piano cerco di guadagnarmi lo spazio per spostare il colon dalla milza.

In questo momento piano piano riusciamo a trovarci tessuti un po' più liberi e riusciamo ad abbattere questa flessura che, almeno nella mia esperienza, è stata una flessura abbastanza impegnativa.

Però sempre nel discorso che filosoficamente la mobilizzazione della flessura splenica è un tempo irrinunciabile, anche quando non hai la tecnica standard, cioè quella medio-laterale, bisogna approcciarla in maniera diversa ma raggiungere sempre il risultato.

Vedete qui il colon come era convoluto proprio in prossimità dell'angolazione della flessura splenica, quindi siamo riusciti ad abbassarci questa flessura e poi c'è un passaggio sulla malattia della paziente, come vedete è una malattia diverticolare, una diverticolite cronica che aveva creato queste aderenze viscero parietali abbastanza tenaci,

Tant'è che endoscopicamente era una situazione non risolvibile e quindi l'indagine che ci ha permesso di fare diagnosi anche del grado di steno sia stata la TC, la colonoscopia virtuale.

Nella malattia di verticolare chiaramente poi normalmente si fa una mobilizzazione più spinta della doccia parietocolica,

questo per verticalizzare molto il meso sigma e quindi io lavoro molto da un punto di vista sempre latero-mediale

e ci troviamo quindi il passaggio tra non tolve e gerota, non come facciamo con la malattia neoplastica

aprendo il meso e andando in senso medio laterale, ma in questo caso in senso opposto.

Qui si vede il gerota che viene sollevato, dietro si vede bene l'uretere e scendiamo verso il retto.

Anche qui chiaramente l'anastomosi deve essere un'anastomosi colorettale perché come sappiamo tutti

si lascia sigma, si lascia malattia. Quindi andiamo a mobilizzare anche qui a livello perdico

da queste tenaci aderenze, la paziente non era stata isterettomizzata ma aveva una situazione di aderenze molto tenaci, le liberiamo, tiriamo su il retto e già si vede in trasparenza che in realtà il meso è già aperto.

Quindi aver mobilizzato molto da un punto di vista laterale ci consente una individualizzazione delle arterie sigmoidee molto semplici, anche su un meso abbastanza impegnativo come questo.

E quindi facciamo la legatura dei vasi sigmoidei, chiaramente questo tipo di chirurgia essendo una chirurgia funzionale deve garantire in qualche modo una funzionalità colica a questi malati, quindi risparmiare meso significa risparmiare nervi e quindi dare una funzionalità abbastanza garantita al malato.

Vedete lì il colon nella zona proprio stenotica, ecco qui questa è la zona più incriminata dalla malattia e qui si fanno le misurazioni per valutare qual è il grado di resezione che dobbiamo andare ad eseguire.

Continuiamo ad aprire il meso, il meso poi non era particolarmente spesso ma insomma comunque i mesi delle malattie diverticolari sono molto più impegnativi sappiamo rispetto a quelli neoplastici, quindi in realtà la malattia benigna è in qualche modo più impegnativa spesso di quella maligna.

E qui è la preparazione del retto, sempre a ridosso del promontorio, del retto alto. Anche in questo caso la pelvi è raggevole, quindi si fa un'unica stapplerata con endogia.

Diciamo che poi da questo punto in poi il passaggio è lo stesso, si fa il confezionamento dell'anastomosi e tutto bene.

Prego?

No, no, io ho finito.

Ah, perfetto.

Ok?

Grazie.