LUIGI BOCCIA RESEZIONE SIGMA VLS PER FISTOLA SIGMOIDO-VESCICALE SU MALATTIA DIVERTICOLARE

Buongiorno a tutti, sono Vincenzo Adamo da Alba. Saluto tutta l'equipe del dottor Boccia.

Grazie, ciao Adamo. Ciao Adamo, come stai? Tutto bene?

Bene, bene, molto bene.

Grazie della moderazione. Sì, sì, tutto benissimo.

Ti presenterai il caso del dottor Guido Mantovani, che è un caso un po' particolare, che è una diverticolite complicata.

Pensavamo di fare il collegamento stamattina e purtroppo c'era un caso interessante di una neoplasia del colon destro

Il destro è occluso e quindi però niente, l'abbiamo già fatto e adesso abbiamo questo caso, quindi è tutta la giornata sulla diverticolite complicata.

Bene.

Prego, allora prego Guido.

Sì, grazie.

Sì, buongiorno. Presentiamo qui da Mantua un caso di resezione di sigmo per una fistola sigmio-vescicale sulla macchia diverticolare.

Allora è un paziente di 73 anni, iperteso, dislipidemico, che ha fatto un triplice bypass orto-coronarico nel 2012 in nao per una fibrillazione atriale, è portatore di un peacemaker bicamerale, ha una duplice artoprotesi danca biaterale, obeso con un BMI di sopra i 32.

allora diciamo che la sua storia inizia tre mesi fa

quando inizia a essere trattato dal suo medico curante

per delle infezioni delle vie urinarie recidivanti

che sono a cui poi ha fatto seguito la comparsa di pneumaturia e fecaluria

queste sono le immagini della TAC e della cistografia

dalla TAC purtroppo c'è le protesi d'anca

che fanno solo visualizzare la bolla aerea a livello della vescica

Con la cistografia invece si vede bene il tramite fistoloso tra la vescica e il sigma.

Il paziente aveva già eseguito una colonoscopia tre mesi prima dell'insorgenza e della sintomatologia

che descriveva un quadro di dolicocolon con una malattia di verticolare estesa al sigma e anche al colon sinistro

senza forzare segni di diflogosi delle pareti.

Senti, allora diciamo che questo intervento, le controversie, giusto per dire due parole, sono in generale sulla sezione a che livello condurre la sezione prossimale sul viscere, se modizzare o meno la flessura e che approccio vascolare seguire.

Le nostre considerazioni sono sulla sezione prossimale, noi cerchiamo di eseguirla su un tratto che sia risparmiato da diverticoli con un viscere che sia ben vascularizzato e con una parete che sia esente da infiammazione e da spessimenti di parete.

subito per poi per l'anastomosi. In genere mobilizziamo sempre la flessura splenica in modo tale da avere un'anastomosi

che sia priva di tensione. Sul discorso dell'approccio vascolare diciamo la legatura alla mesenterica inferiore all'origine

viene eseguita soltanto nei casi in cui ci sia un dubbio di tumore non chiarito neanche dalla conoscopia

eventualmente alle biopsie. Le alternative sono la legatura della mesenterica inferiore conservando

la colica sinistra che è quella condotta dalla maggior parte dei pazienti oppure in casi

selezionati solo la legatura delle sigmoidee. Quindi l'approccio che è appunto l'approccio

mini-invasivo ha i vantaggi diciamo di ottenere un minore sanguinamento impreoperatorio, ridurre

la nausea e vomito

e il dolore nel post-op

consente alcun miglior risultato

cosmetico, logicamente deve essere

una tecnica da utilizzare

quando standardizzata

con un basso tasso di conversioni

e una durata contenuta nella procedura

questa è la posizione

dei trocar

vedete quello dall'ottica

10 mm periombelicale destra

e poi

altri due accessi da 5

e uno da 10

in fossiliaca destra, con l'incisione sovra pubblica per l'asportazione del pezzo.

Credo che in questo caso il fatto che il paziente abbia eseguito una colonoscopia tre mesi prima

possa essere di conforto sicuramente perché troppo spesso ci capita di vedere delle fistole colorecicali

non infiammatorie

che sembrano infiammatorie ma poi alla fine non lo sono

per cui credo che questo

possa essere un piccolo

conforto, anzi un grosso

conforto, non un piccolo conforto

nella scelta anche decisionale

della risoluzione da fare

infatti il problema grave della malattia

di verticolare

il problema grave

della malattia

di verticolare è proprio questo

a Biella ne abbiamo parlato

a lungo di questo

Con Binda, con tutti, perché il problema grave qua è l'incidenza del cancro nella malattia di particolare, è abbastanza alta.

Quindi è una situazione che dal punto di vista generale bisogna tenere presente.

Quindi ci conforte il fatto che il signore era seguito perché non è raro trovare una malattia neoplastica.

Adesso stiamo facendo l'accesso a un signore obeso, abbiamo provato a fare un accesso diretto come facciamo di solito,

però purtroppo in questi casi

dobbiamo fare di necessità

virtù nel senso che

ecco

a Roma c'è tanta gente

sì, là è pienissima

infatti

come ogni anno

si scuota un grande successo

è sempre un evento

che Giorgio organizza

è sempre un evento interessante

di confronto

e appunto di portare a casa

con confronto dei colleghi

secondo me

non so se sei d'accordo

sono perfettamente d'accordo

credo che il nostro lavoro

confrontarsi sia

e autocriticarsi

infatti

queste cose sono

proprio legate a questo

nel senso che noi

abbiamo delle evidenze ormai scientifiche

dove nessuno si può

più fare

Ecco vediamo se siamo dentro, secondo me la luce non è accesa, è accesa, scusa, ancora un cocker per favore, ha uno strato di parete che è enorme.

Noi facciamo una posizione dei trocar come la colon di sinistro standard, usiamo sempre come ha detto il dottor Mantovani quattro trocar.

Sì, credo che sia l'approccio più diffuso, quello che utilizzo anch'io personalmente.

E come trocar che tipo di trocar utilizzate, come dimensioni?

usiamo praticamente il 2 da 10

mi dai il 2 da 10 e 2 da 5

questo è la nostra

bene, sì sì

ok, attaccate il gas

ecco, un po' di trendello in buco spinto per favore

è girato verso di noi

adesso il nostro obiettivo è quello di andare a localizzare la fistola

mobilizzare un po' parte del colon sinistro

senza andare a staccare eventualmente la flessura che non ci dovrebbe servire

anche per chi ha la TAC e ha la colonoscopia, dovremmo avere un colon veramente ridondante

quindi che potremmo sicuramente fare la scheletrizzazione dell'asse mesenterico inferiore

per poi portarci alla sezione.

Come vedi non so se hai visto il volume del paziente.

Sì, è un BMI elevato.

Ci sono altri interventi in diretta interessanti, immagino, no? Ce ne sono tanti.

Sì, sì, sì. In questo caso sono quasi tutti gli schermi pieni.

Ecco, questa è la cavità addominale, come vedi, è abbastanza, è un po' grassocello il signore.

Vabbè, ecco, adesso posizioniamo in fosse aliaca, c'è la visione intra, vero, adesso?

Tieni il guido, vediamo.

Sì, sì.

Allora, vediamo un po'.

fammi vedere in transilluminazione non vedo la luce al massimo vero perché non

vedo che non riesco a vedere i vasi perché qui è importante in fossiliaca

destra avere la transilluminazione prima di adesso è scomparso ecco qua non si

riesce a vedere i mini vasi in transilluminazione da 10 metti una

Una back house lì per favore.

No, no, lì guarda, mettilo lì perché...

Ecco, questo è il primo troca.

Il secondo troca lo mettiamo sempre in ipocondrio.

Vai Guido.

Ci spostiamo un po' perché avendo un addome molto ampio

cerchiamo comunque di fare il posizionamento di troca anche un po' alla demanda.

Un altro trocar qui al fianco sinistro d'aiuto, che ci permette di avere maggiore manovra.

Rotate verso di me, un paziente, un po' di acqua calda.

Allora, girate ancora un po' il paziente verso di me.

Questo lo mettiamo così, andiamo a vedere nella pelvi, diamo un'occhiata anche per vedere di cosa stiamo parlando,

perché puoi mettere una pezza bagnata attorno al primo trocar qua che fa un po' d'aria, un po' di

Trendenburg se si può ancora, vedi c'è proprio la fistola che si vede in questa parte, vedi,

l'immagine mi pare, si vede un'immagine molto chiara, molto chiara, io di solito in questi

In questi casi lascio tutto così e vado a prepararmi già l'infu... puliamo la telecamera che è un po' sporca per favore.

L'obiettivo è quello di fare una resezione del sigma, scheletrizzando i vasi della mesenterica inferiore, di solito non i marginali ma le sigmoidee, risparmiando quella che è l'emoridaria superiore,

anche perché in termini comunque è stato visto che conservando una vascolarizzazione di un certo tipo

il rischio di leak comunque si riduce drasticamente.

C'è un bel lavoro che ha fatto Francesco Corcioni dove ha portato un certo numero di casi, è un trial già finito.

Non mi piace perché è sporco, scusate. Allora, dammi la cosa da pulire dentro qua.

In questo trial praticamente si evince che il risparmio della mesenterica inferiore,

quindi colica sinistra, emorroidale, lì dove è possibile, il rischio di leak si

riduce addirittura del 20%. Dai da pulire qua. Vediamo. Ottimo, così.

Vuoi uno sgabellino Guido che stai meglio?

Ecco, tira su il meso per favore, alza l'ottica, alza l'ottica Guido, alzala, ecco, tieni per favore qua, ecco il meso è questo, tieni pure, se si può ruotare ancora leggermente verso di me, dagli una pinza diversa.

guarda come è grasso

amato questo paziente

però insomma vediamo

adesso, scusami

no quella del dottor Mazza

allora

il crochet intanto che così portiamo

il promontorio

che è questo, un po' di ansia

oggi stiamo lottando con le ansie

perché quello di prima

era un paziente occluso

aveva una neoplasia

cecale

Stendi un po' Paolo per favore, stai un po' più vicino, stai vicino.

La mia bipolare, la garzina, il pedale della bipolare ce l'ho. Garzina,

il signore tra l'altro è in pradax che ha sospeso ovviamente essendo un vasculopatico ha una

Abbiamo questo strumento stamattina che è fantastico, non so se lo usi anche tu.

Sì, però anche preferisco fare l'incisione del meso con il monopolare

per utilizzare anche l'effetto dello pneumo che ti aiuta a fare più facilmente il piano.

Infatti, infatti, infatti.

Quello è un'accordo.

Sì, sono concordo sull'utilizzare questo tipo di strumenti.

Ecco qua pian piano mi sto portando avanti per liberare un po' l'asse vascolare, ci troviamo anche la mesenterica un po' la bipolare e sono trovato il piano che come vedi ho messo una garzina che in questi casi la uso sempre sia quando parliamo di una patologia di tipo neoplastico che una patologia di tipo infiammatorio.

un po' di spazio

sono interventi che non puoi pianificare

come tutti gli interventi che facciamo

questi purtroppo

devi un po' andare

a seconda dell'anatomia che trovi

non so se concordi

perché sono interventi un po' particolari

e quindi

più delle volte

ci dobbiamo adattare

a fare delle scelte diverse

certo sì

credo che purtroppo

la standardizzazione serve

Infatti il nostro lavoro è importante nella standardizzazione, però risulta essere praticamente un po' difficile più delle volte, bipolare, una garzina.

Il gesto di utilizzare la doppia energia è una cosa che condivido moltissimo, è molto bella.

Poi questa pinza bipolare, credo che adesso non voglio fare commenti eccessivamente positivi,

però credo sia tra le migliori in commercio.

Noi la usiamo un po' per tutto, per il fegato, per i pancreas, per tutto.

Perché credo che ci dia una mano e poi la bipolare è la migliore energia che esiste.

Non esiste un'energia perché la dissezione con i passafili.

Quindi questa è la mia emorroidaria superiore, questi sono i vasi che io andrei a legare e questa è la mia colica, dovrebbe essere sinistra, se non si sdoppia ancora, ecco un passafili che così vediamo.

Volevo chiederti cosa ne pensi dell'utilizzo della fluorescenza nell'osserva scolare?

Noi lo facciamo rutinario, dopo infatti noi lo facciamo nonostante conserviamo comunque una clip metallica, nonostante facciamo un controllo e una conservazione dei vasi, noi lo facciamo comunque.

Comunque, perché credo che ha cambiato un po' la situazione, cioè nel senso che noi, è pur vero che non c'è un'evidenza ancora scientifica, perché ci sono ancora studi in corso che non ci possono dire che con certezza questa situazione sia così.

così, però dal punto di vista come vascolarizzazione credo che abbia una sensibilità e un'affinità

che si arriva al 90%. Dal punto di vista oncologico c'è ancora tanto da studiare, potrebbe essere

Questa è una road map da seguire, quindi di conseguenza io personalmente andrei un po' con i piedi di piombo.

Per quanto riguarda invece la vascolarizzazione, sia nel colon destro che nel colon sinistro, le resezioni gastriche di tipo estremo sicuramente ci sta dando una buona mano.

e quindi questa credo che sia una bella cosa oggi stiamo provando una colonna cioè noi abbiamo la

Storz ma stiamo provando una colonna della Stryker che adesso è veramente 4k noi abbiamo una 2d o

una 3d invece questa qui in effetti ha una visione bellissima una clip metallica ha una visione molto

molto bella, nitida e poi puoi fare il verde di indocianina con i colori naturali, non

con il buio, eccetera, eccetera. Quindi questa è una cosa, a mio avviso, molto, molto importante.

Si, la colonna 4K e lo studio con il verde di ultima generazione credo che sia molto,

molto performante. Molto, molto. Dammi l'aspiratore. Tu la usi la verde Adamo?

Sì, noi da un anno abbiamo acquisito anche il robot e lo utilizzo anche con il robot, effettivamente in alcuni casi particolari, soprattutto nei tumori della flessura, a Biello ho presentato un video dell'utilizzo, per quella che è la mia esperienza, delle verde endocyanina nell'individuazione dei vasi.

Nel senso che il caso che ho presentato è stato molto utile perché un tumore della flessura aveva un'emergenza della colica sinistra molto molto basso e quindi è stato utile per andare a cercare il vaso fino all'origine, insomma individuare e seguirlo.

E poi si è rivelato utile anche per cercare il ramo sinistro della colica media, quindi credo che può essere la tecnologia che io penso che vada utilizzata quando disponibile ovviamente a vantaggio del nostro lavoro.

Ma tu considera in quelle colecistiti acute gravi, dove tu hai una colangiografia intraoperatoria, facendola mezz'ora, un'oretta prima di portare il malato, in quelle di cosiddette colecistiti acuti?

Mi sta venendo il dubbio... No, questa è la sinistra, credo, sì. No, questa è la sinistra.

In quelle con le cistite acute, molto complesse, dove tu hai questa situazione un po' a borderline, è il coledoco, è il cistico, è questo. Con la florengiografia tu riesci sicuramente a creare qualcosa e quindi a dare sicuramente una sicurezza anche dentro.

No, credo che questa sia, se sei d'accordo, la colica sinistra. Questi sono i due vasi legati, questa è la nostra emorroidaria superiore che lasciamo lì e quindi andiamo verso il nostro problema. Adesso cerchiamo di portare avanti con calma.

Ecco, in questo caso cosa cerchi di tenere? Il piano adventiziale dell'emorroidaria superiore oppure?

Io cerco di tenerla fino all'origine del mesoretto, se riesco, perché ho visto che mi dà una grossa mano, ma i pazienti vanno molto meglio.

Non so se è un'impressione mia, ma comunque io quelli che seguo, quando conservo l'emorroidaria superiore, la canalizzazione del retto sembra non perdere quella che è la sua elasticità e tonicità.

quindi non ha uno stupore vascolare

che noi purtroppo andiamo a creare

facendo la legatura

quindi ero con Boni, con Luigi Boni

che abbiamo fatto un intervento di resezione di retto

e abbiamo discusso di questa cosa

e infatti lui poi alla fine mi ha dato ragione

perché noi dobbiamo considerare che il retto

è un organo a sé stante che ha una vascolarizzazione

e un'inervazione diversa

E quindi dobbiamo fare in modo di conservare, lì dove non è oncologia ovviamente, una vascolarizzazione corretta.

Ci sono alcuni gruppi, qualche gruppo diciamo, che sta proponendo una chirurgia del genere con risparmio della vascolare,

però con l'infectomia completa, l'indiscretarizzazione della mesenterica inferiore, dell'emorridale, chiaramente anche in oncologia.

Sì, sì, vabbè, lì non lo so.

Però ci sono degli studi che hanno bisogno di essere validati.

Insomma, non c'è secondo me un'evidenza scientifica attuale.

No, no, no, assolutamente, stiamo parlando di infettività.

Insomma, sono studi che personalmente oggi per il cancro del tumore bisogna essere radicali. Abbiamo visto che la sopravvivenza e tutto va in base a quello che fai, sinceramente. Quindi dobbiamo fare in modo di esprimere quelle che sono le nostre valori, diciamo, in termini di qualità e tutto.

Allora, adesso mobilizziamo un po' laterale così vediamo. Dammi una pinza adesso.

No, lo dicevo perché stamattina ho moderato un intervento di Stefano Berti dalla Spezia e loro hanno una buona casistica su questo tipo di approccio.

Per il tumore del sigmo ha proposto questo intervento, io ho detto un po' come la pensavo, però loro si propongono di presentare uno studio, di proporre uno studio nazionale alla SICO di Napoli,

mi ha detto

perché

la filosofia

che loro vogliono

sottolineare è andare a scheletrizzare

l'arteria seguendo

la ventizia, effettivamente l'ha fatta anche bene

però

diciamo non limitare

l'infectomia

fare una l'infectomia ampia però preservando

la vascularizzazione

questo secondo

la sua posizione

permetterebbe di risparmiare centimetri di colon senza andare a mobilizzare la flessura esplenica

ma guarda che sono tutte cose da dimostrare

da dimostrare ecco perché se tu prendi il verde di indoscianine e lo fai nel colon destro

oppure nel retto oppure nella giunzione sigma retto

tu vedi che comunque il drenaggio linfatico è veramente immediato in alcuni posti dove c'è proprio l'arteria

e l'arteria stessa insieme ai linfatici secondo me sono quelli che sono importanti in questa situazione

io insomma non mi sentirei a un paziente di fare una roba del genere se non c'è un'evidenza scientifica

Beh, ma infatti questo tipo di approccio credo che vada riservato in questo momento per chi vuole approfondire l'argomento solo all'interno di studi sperimentali.

è importante che non passi questo messaggio

no, infatti prima ho voluto anche sottolineare con lui

nel senso che lui ha chiesto un po' a me e alla platea

cosa avrebbero fatto in quel caso

è chiaro che io ho risposto nemmeno alla mia sinistra tipica

per cui il messaggio che abbiamo fatto passare era quello

ovviamente in oncologia

in chirurgia e in particolare

in chirurgia oncologica

non si può prescindere

da studi

che validano la tecnica

studi su grossi numeri

è quello che poi

sono gli standard internazionali

infatti assolutamente

infatti è una cosa secondo me

che va un attimino

ecco

hai trovato la tua garzina credo

Vedi che io faccio questo approccio nella diverticolite, nel cancro mi comporto in modo completamente diverso, quindi nel cancro faccio la mia strada, faccio il gastrocolico, le varie strade, poi pian piano la tenda, come insomma si fa.

però questo è un po' un intervento

secondo me alla demanda

perché è talmente particolare

che non so se nella tua esperienza

anche tu però

non riesci a pianificarlo

per questo intervento

come puoi pianificarlo

puoi

fare una valutazione

preparatoria di quelle che possono essere

le variabili però

sappiamo benissimo come è il nostro lavoro

mi dai un'altra pinza questa non mi piace

no in effetti qui è una

molto molto particolare che ovviamente ci permette, ci vuole un po' di destrezza chirurgica,

un po' di esperienza perché poi alla fine è un intervento che ti puoi trovare un po' di tutto.

Infatti qui credo che dovremmo fare anche una resezione vescicale, quindi vediamo un attimino

se riesco prima a isolare bene la parte del sigma che così mi stacco dalla parete

perché il rischio poi è che lì c'è l'uretere, i vasi liaci e tutti i vasi gonadici

e questo ovviamente ti porta ad avere un controllo di tutto

perché a volte il sigma si va lì a schiacciare

e tu puoi fare dei danni a livello, fammi vedere qui Guido per favore, una bipolare, possiamo fare tranquillamente dei danni in quella zona

perché non sai se la fistola ha retratto l'ureterio o comunque i vasi, malattia di verticolare è praticamente veramente diffusissima

ma stiamo avendo tanti casi di complicazioni, infatti oggi pomeriggio facciamo vedere un altro caso che è una stenosi di verticolare resistente ovviamente alla terapia medica e tutto, è una malattia che sta prendendo delle pieghe, vuoi per lo stile di vita, vuoi tutto, ma è così.

Così, vabbè, niente, allora ritorniamo in questa zona che così vediamo l'elettrobisturi.

Paolo, tieniti l'aspiratore in mano, per favore.

Lì cosa pensi di fare, una pasticca?

Una pasticca, sì, sì, infatti è quello che è, anche perché lui è un signore che, come tu ben sai, le fistole, i collo vescicali non si vedono mai con nulla.

fai un contrasto

non si vedono, fai la cistogroscopia

e non si vedono

è solo la clinica, il passaggio di aria

o queste cose

che ci portano poi a

fare sto lavoro qua

in diversi casi

capita anche poi di trovare magari

neanche un grosso tramite

un pochino anche piccolissimo

però purtroppo

spesso la retezione anche di una

pasticca di parete vescicale

è inevitabile

noi siamo pronti a questo

perché il mio scopo

è quello di tirare via il bottone

però se vediamo che

è la situazione

tiriamo via un pezzo di vescica

e poi dopo

lo suturiamo

ecco bravo

e quella

l'ha fatta per cancro del retto

o della giunzione

per cosa stamattina

cancro del passaggio

discendente sigma

ah discendente sigma

l'infettomia?

lui parlava appunto

di localizzazioni

tra

passaggio discendente sigma

e sigma

capito, quindi malattie già lontane

diciamo dal tratto del retto

si

il problema dove c'è

il contatto con la vescica

vedi

sembra che ci sia proprio un canale fistoloso

si si

mi dai un passafiori per favore

per vedere

mi dai un laccio

lungo 15

sembra proprio un diverticolo impiantato lì dentro

quindi potremmo resecarlo

e poi

chiuderemo la vescica

cosa ne pensi Amato?

si si sono d'accordo

questa fila la metti solamente per

un po' di trazione

si perché voglio capire dietro come sono messo

perché sai che purtroppo

nelle divertigolite c'è sempre

il nemico dietro l'albero

certo

io ho un po' paura

sarà perché sono diventato un po' vecchio

eh

prima ero molto più sportivo

io direi che possiamo

resecarlo perché mi pare che

cosa dici sei d'accordo anche tu facciamo allora andiamo che così partiamo da dietro che così la

liberato bene si è venuto su bene adesso c'è questo lato qua che devo capire un attimo un

po se riesco a staccarmi bene però dammi l'aspiratore vediamo qua tira indietro per

favore ecco quante garzine abbiamo dentro ammonia per favore ecco dammi da rimuovere questa garzina

prima andiamo un po a rimettere a posto qua guarda Paolo ok si può migliorare un po la

telecamera così vediamo la visione oppure facciamo un po di pulizia facciamo un po

di pulizia della un po di acqua calda così vediamo come poter ok allora esci pure puliamo

allora dammi questo adesso cerchiamo di risparmiare quella quell'arteria se

A Damo, il congresso finirà verso le 18-18.30, quindi dipende un po' dalle dirette, però è previsto verso le 18.30.

Ieri è stato interessante, succede anche ieri?

Sì, sì, sì, quest'anno Giorgio mi ha affidato questa, insieme a tanti altri colleghi, l'onere delle moderazioni, dei video, insomma è una bella cosa, impegnativa ma interessante, molto interessante.

Anche perché credo che sia molto interessante anche questo aspetto, anzi soprattutto poi il confronto, ci si confronta meglio secondo me.

Qui abbiamo tutta l'equip, i ferristi, le infermiere che ci stanno dando un aiuto che sono fantastici, senza di loro non potremmo fare tutte queste cose.

Infatti credo che la riuscita dell'evento sia proprio legato al contributo importantissimo che c'è un gruppo che comprende non solo l'operatore che sicuramente è quello che guida il gruppo,

di tutti

tutte le figure coinvolte

dall'anestesista

ai tecnici, ai caristi

abbiamo il dottor Francipani

stamattina come anestesista

lui è di Roma

quindi

abbiamo la moglie

abbiamo

la Gloria, abbiamo la Paola

abbiamo tutti

è un bellissimo ambiente

si lavora veramente con armonia

sintonia, ti mettono a tuo agio, a volte mi sgridano però va bene così, ci sta,

credo che anche per te Adamo è la stessa cosa. Sì beh, il lavoro d'equipe è molto importante.

Allora io pian piano mi sto portando, vediamo dov'è la nostra lesione qua, tira su, è lì,

di solito io faccio sempre la resezione al retto superiore perché, dammi l'aspiratore,

al di sotto del pronontorio perché mi permette di non far cadere quella anastomosi proprio lì al ridosso

che a volte può essere fuoriera di angolazioni, complicazioni e quant'altro.

Non abbiamo scelto un paziente ideale perché è bello grasso.

No, ma quello di stamattina poi era occluso, è stato veramente quello.

Quello è un peccato che poi ci hanno comunicato che era alle 11, bipolare,

e altrimenti era un bellissimo caso che abbiamo portato a termine.

Vai qua, il professor Di Matteo c'è ancora, sì, è ancora lì, oggi.

Io non l'ho visto, sinceramente, no, no, no, perché siamo in sala regia,

con tutti i monitor davanti

quindi non siamo nella sala

grande, ce la vediamo da lontano

però non siamo in sala

siamo indietro le quinte

l'anno scorso mi ha moderato lui

eh

il arzillo

è ancora in grandissima

certo

abbiamo fatto una spiega

con il casetto via, la paroscopica

e insomma

è stato

qua come ultimo perché qui c'è sempre il problema del nostro uretere che in queste

patologie è sempre lì che è inaguato, però mi pare che siamo fuori qua, vedi?

Si, qua si vede abbastanza, siamo al di fuori, ecco, bisogna andare sopra una pulitina perché

vedo che qua c'è del duro anche qua insomma potrebbe essere

però lì il piano mi sembra quando dove stai scollando che

no perché non avendo visto l'uretere o stiamo sul colo perché adesso vediamo

il paziente non ha fatto nessuna preparazione in questo caso

no questo l'ho fatto a fare perché insomma è un terreno un po' particolare

in questo caso l'ho fatta fare. Di solito noi nel retto prepariamo, nel sinistro no,

nel destro no, però qui mi sono raccomandato perché sono quelle cose che in un caso che

tu li prepari... Nel core non li prepariamo, il retto sì, però devo essere sincero ultimamente

i sinistri che ho fatto

con

in cui poi l'anastomosi

sul sinistro scendendo sul promontorio

cerco di fare

l'anastomosi transanale

insomma mi è capitato qualche volta

di trovare il paziente

che non sia stato

essendo lo sporco ho avuto

un po' di difficoltà, ho dovuto rilavare il retto

da sotto

non è

la non preparazione standardizzata

non è una cosa che

mi convince moltissimo sul sinistro

sul destro invece no

non ho dubbi

si sta tornando indietro

del fatto che poi

tutti stanno iniziando a ripreparare di nuovo

i malati del sinistro

il retto sicuramente

credo tutti

però

si sta tornando un po' indietro

da questo punto di vista

perché ritengo che a volte la non preparazione con la colonna fecale nel post operatorio che va giù

comunque una pressione maggiore te la dà quindi si sta un attimino ecco dammi ancora che preparate

una suturatrice si è una 60 tu cosa fai adesso farei una termina terminale si faccia perché il

retto c'è tutto poi transanale proprio in questi casi quando a me è capitato qualche volta nei

sinistri non preparati di me c'è pur facendo io faccio sempre per esempio il lavaggio pre

operatorio se del retto con anche col betadine ecco però è capitato di inserendo la suturatrice

di spingere delle fesce che si trovavano un po più in alto e di dover ritirare fuori la

la sudatrice a rilavare

insomma quindi

non mi convince

non è bello

sono d'accordo

guarda anch'io sto rivedendo queste cose

un po'

anche perché

poi sai noi lavoriamo in una provincia

qua comunque se succede qualcosa

eh lo so

se succede qualcosa poi il problema è tuo

di polare

tanto di polare

è pieno statica e voglio vedere tutte quelle persone che dicono che non fanno niente così

però alla fine vai a vedere poi nelle varie realtà lo fanno tutti hai capito quindi anche

lì è un attimino ecco vediamo un po ecco io sarei pronto anche per sparare perché poi alla

alla fine mi pare che sia

ben pulito

ecco, Paolo prendilo

lo tiri su bene

tira pure bene

anche sul discorso

c'è un po' di

di

intellettuale

sia importantissima

anche perché

per esempio nell'utilizzo dei drenaggi

c'è che sistematicamente

una parte

non li mette, però in un caso del genere

insomma, io personalmente

Io li metto, ma personalmente non so, sistematicamente non metterli non credo che sia un'ottima scelta, noi a volte il drenaggio ha salvato, ha evitato qualche intervento, poi non so, sono punti di vista, poi l'esperienza ti porta a ragionare in modo diverso,

Adesso ripeto, una volta ero più sportivo, adesso l'esperienza, gli anni, eccetera, ti portano a ragionare diversamente.

Anche perché poi la cosa che vogliamo è che l'intervento vada bene e che il malato stia bene.

Perché per il gesto che dobbiamo fare non ha se la sottoratrice.

per il resto che dobbiamo fare

la cosa che secondo me è importante

l'ho detto anche nel discorso alla società Lombarda

dove abbiamo fatto un incontro bellissimo

dove Longoni mi ha coinvolto sul colon destro

praticamente la cosa che ho detto è che secondo me

il drenaggio ci può salvare in tante situazioni

ma è importante la rimozione precoce del drenaggio perché è quello che ti aiuta a non creare dei danni

perché il drenaggio stesso ti crea dei danni e quindi secondo me è importante

e ho visto che c'era anche Carlo Ferrari tutti che anche loro hanno detto la stessa cosa

perché c'è un po' un dietrofronte per questo

Vediamo, ce ne vuole un'altra, e la metterei, cosa dici, perché lì ci manca proprio un

centimetro.

Anche una 45 basta, ecco, però visto che...

Allora, noi abbiamo questa Ecelon motorizzata che è bellissima, veramente, molto bella

come macchina, è incredibile, questa qua è spettacolare.

prima abbiamo fatto i tessuti

del colon destro

li ha sigillati proprio

allora chiederei al dottor De Lecce

se per favore si lava così ci spara

la cosa da sotto

è una 29

ce l'abbiamo?

fammi vedere dall'altra parte

per favore Paolo

fammi vedere dov'è?

ora andiamo Antonio

molto bene

nonostante la molle

infatti infatti ok allora vediamo lascialo un attimo così ci focalizziamo un attimo su quella

vescica da capire qualcuno può metterci un po di blu di metilene il retto viene su bene poi

dopo se ne retrae subito vedi con risparmio della emorroidaria superiore come abbiamo un bel retto

è bello rosio

guarda, a parte che dopo faremo

il verde indocianino lo stesso

ma già adesso credo che

ci da

bipolare, solmonia per favore

oggi stiamo facendo

proprio dei casi

si, si

la Sara lo sa

si, si, ok

allora, diciamo così

se siete pronti

con il blu

noi vediamo se sulla vescica dobbiamo fare

qualcosa o meno? Allora vediamo un po', Paolo proprio a sollevarti per favore il peritoneo,

lo stendi qua così che vediamo se c'è da dare qualche punto Paolo, qua, sicuramente c'è da dare

qualche punto. Proviamo prima però questo piccolo bottoncino glielo vorrei tirar via, cosa dici

adamo c'è vedi c'è un bottoncino un po si andare sul tessuto sana la cosa migliore c'è adesso che

non mi fanno il blu intanto vedo se ok sì sì e se il blu negativo come cos'è la cosa fai

la resi con lo stesso però si perché ci potrebbe essere utile di stendere la vescica rientrandola

facciamo un po' di liquido

anche alla vescica

uno schizzettone in vescica

tra l'altro questo signore

ha avuto delle turve

io

spero, e con positività

di queste turve, spero che

l'urologo ci ha detto

però io sento proprio un bottone duro

qua, quindi

ragion per cui lo dobbiamo tirare via

Franco se vuoi

lavarti un po' il retto

così con un po di betadine vediamo intanto siete pronti con liquido in vescica catetere

qua quindi gli sbocchi di teri saranno qua sotto quindi non credo che noi andremo ad

alterare nulla tirando via un bottoncino qui di un centimetro non credo che se lontano infatti

Ecco, riaprite il catetere adesso.

Sì, sì.

Qua vedi.

La mucosa vescicale.

Grazie.

Qui era la fistola, vedi?

Sì, si vede bene.

Adesso tieni, chiudi il catetere, sennò ci esce il gas dal catetere vescicale.

Sì, fai uscire prima il liquido.

Quando è uscito chiudi perché sennò la catetere esce tutta l'aria addominale.

Ecco, dammi una pinza che tiro via.

Questo facciamo esame istrologico.

Dipolare prima e poi i punti.

Se Paolo mi dovresti tenere qui che devo dare i punti con una pinza, per favore.

si vede bene il palloncino con il cadetere

prenditi qua

guarda

ti distendi proprio il peritoneo

e così mettiamo i punti

qui il robot ci servirebbe

oppure

per fare la sutura

adesso sembra un sogno

poter

annodare, prima eravamo in un grasso

e delle anze distese

che non ti dico

Ecco, è stata veramente una cosa incredibile.

Sì.

Noi purtroppo l'azienda dopo tante richieste continue non ce lo prende.

E cosa facciamo?

Certo.

È una situazione veramente pazzesca.

lo utilizzo anche per chiudere

sul con le brecce

quando ferrano la stomia

molto molto utile

anche se non da tutti è condiviso

però credo che sia un aiuto

non indifferente

direi fondamentale

io sinceramente

lo condivido

anche se comunque

poi faccio sempre un doppio strato

nel colon destro perché

in monostrato sinceramente

non mi piace

nel senso per sicurezza

ah fai anche tu

due strati vero?

sì due strati ma

negli ultimi casi

che faccio

io do

cambiando argomento

do un puntino

sull'angolo inferiore

della breccia

che mi serve poi

per la trazione e poi inizio con la sutura

dal margine superiore della breccia

e faccio una sutura

estremucosa

prima il primo stato e poi con lo stesso filo

ritorno indietro

e quindi faccio un doppio stato con lo stesso filo

quando riesco a farlo

quando la lunghezza del filo lo permette

altrimenti uso due fili

capito

dammi la bipolare

la vescica non ha problemi di vascularizzazione

ah quella proprio guarda

Guarda, quella proprio è una vescica, quando credi che gli fai dei danni, qualsiasi cosa, niente, zero, almeno c'è qualcosa che ci aiuta diciamo.

spendo due parole

sulla chirurgia robotica

penso, insomma io la utilizzo

da un anno, abbiamo avuto

la fortuna che

stiamo per rinaugurare

il nuovo ospedale e un privato

ha fatto una donazione importante

che ci ha permesso di acquisire questa

tecnologia, però

così in generale

credo che

la robotica

penso che avrà un grande sviluppo in futuro

perché adesso il limite principale è legato ai costi

chiaramente che sono il limite più grosso della robotica

il problema principale è che credo che ormai

è stato visto che la robotica per particolari tipi di interventi

è comunque più performante

e in termini di qualità è molto migliore rispetto alla chirurgia laparoscopica.

Quindi credo che vada visto un po' sotto alcuni punti di vista tra i quali, non indifferente, il comfort per chi lavora.

Anche perché la paroscopia comunque ci spacca la schiena, rispetto comunque ai, vabbè, fin quando sono questi interventi di un'ora, due ore, sai, insomma, ma quando parliamo di interventi molto molto lunghi, diventa un po' una roba, anche il retto,

c'è quel braccio lì che ti tiene

quel retto praticamente

disteso

e tu

la stabilità della visione

c'è tutta una serie di vantaggi

che secondo me sono importanti

e mi auguro che

l'avvento

di altri

robot possa contribuire

a mettendo

in campo la concorrenza

tra le varie aziende

Quindi posso contribuire a ridurre i costi.

L'ospedale nuovo dove ve l'hanno costruito?

L'ospedale nuovo ce l'hanno costruito in una zona che si chiama Verduno,

un paese che è a metà strada fra i territori dei due attuali ospedali.

Per chiuderne uno ovviamente?

Per chiuderli tutti e due, sì, unificare, avremo un unico ospedale.

Il progetto è un progetto che è partito 15 anni fa, quindi non è recente, però purtroppo in Italia abbiamo bisogno di riflettere tanti anni e spendere un po' di più, altrimenti non siamo contenti.

Però speriamo di riuscire a... dovremmo andare a metà del prossimo anno.

Paolo Molla, tieni la contina adesso.

Ci siete già entrati, sì?

No, no, no, a metà del prossimo anno.

Ah, a metà del prossimo anno.

Sì, sì, sì.

Tieni la continua.

Voglio recuperare la codina, che è questa.

E quindi però il robot ce l'avete già in questo ospedale qui?

Sì, sì, sì.

Ma la scelta che abbiamo fatto è quella di avere il robot senza aspettare di andare nel nuovo ospedale,

proprio perché per noi era importante partire per tanti motivi ma soprattutto per quello di fare già esperienza in modo tale da far sì che quando saremmo stati poi e quando andremo nel nuovo presidio ci troviamo già con un'esperienza di un anno e mezzo.

E avevate la struttura per ospitarlo?

avevamo una sala operatore che abbiamo dovuto modificare

perché la suoletta è stata rinforzata

e è stata messa in condizione di sostenere il peso del robot

è stata una buona cosa questa

è veramente una buona cosa perché

insomma guarda io credo che adesso il futuro deve essere fatto su questo perché insomma

la laparoscopia sicuramente è fondamentale però però guarda il robot comunque insomma in un

ospedale di alto volume di capoluogo ci vorrebbe io non dico tutti gli ospedali però

io credo e spero

che in futuro

nei prossimi dieci anni

cambieranno molte cose

addirittura penso che

i robot attuali saranno

sostituiti da macchine

molto più snelle

che magari

è possibile che vengano utilizzate

anche in modo molto

più

comunque alcune ditte

si stanno proponendo

proprio per

come dire

per fare

una situazione

non di concorrenza

con costi inferiori

addirittura

Google

ha praticamente

c'è un computer

che è un robot

computerizzato

Poi c'è la Medtronic, ho sentito anche la Johnson. Insomma si sta muovendo quindi sicuramente noi avremo qualcosa di nuovo in queste cose.

Sì, credo che sia importante ragionare sicuramente con diversi obiettivi. Prima di tutto l'outcome ovviamente sul paziente, ma credo che non debba essere sottovalutata l'importanza dell'ergonomia e del comfort per chi lavora. Io sono estremamente convinto.

Facciamo una prova di tenuta per favore dalla vescica, mi dai un altro punto, tieni la forbice, adesso facciamo una prova di tenuta così e poi facciamo la mini laparotomia.

Che tipi di interventi fate con il robot adesso?

Noi in questo momento lo utilizziamo sulla colorettale, che poi è la chirurgia di cui ci occupiamo di più.

Per quanto riguarda la chirurgia dovremmo partire con la chirurgia della tiroide e poi chi lo utilizza tanto è da noi l'urologo che fa la prostata vescica e il reno.

C'è più diritto, per favore, Guido? Perché credo che in urologia ci sia lo scopo.

Ah beh, beh, lui...

Abbiamo fatto quasi una cinquantina di casi in un anno, che non credo siano neanche pochi, però...

Beh, un bel numero, eh?

Sì, sì, vantaggio enorme sul retto, soprattutto nel paziente maschio, ti assicuro che cambia molto.

Sì, sì, vado a Stefano.

Quello che fai.

Ok, quante ne ha messo Stefano?

50, 60 adesso.

Ok.

Sia per me.

60.

Basta adesso.

Ci ha chiuso?

Sì, sì.

lascia aperto adesso

il portaglio ancora

si c'è un po' qua che viene

si si abbiamo visto

Paolo prendi l'aspiratore

e tira via quella roba lì

fammi vedere Guido per favore

mettiti sempre centrale

in questi casi il catetere vescicale

quanti giorni lo lasci?

10

anche su indicazioni dell'urologo

dell'urologo certo

perché lui consiglia di tenerlo per 10 giorni

a volte anche il paziente va a casa col catetere

e poi dopo verrà a rimuoverlo

facendo una cistografia

quindi vedere appunto come va

insomma

siete pronti per la mini laparotomia adesso?

dopo eventualmente

forbici

Dopo gliela chiudo addirittura il peritoneo. Adesso colleghiamo, facciamo l'anastomosi e poi

dopo riguardiamo. Ok, pinza. Allora mettiamo la colonna, aspetta dobbiamo isolare un po',

mi dai la pinza per rimuovere? Andiamo a guardarci se il colon discendente è

è compliante, se dobbiamo possiamo pulire un po' l'ottica, pulisci, pulisci solo, la pinza per

favore Monia, andiamo a vedere qua, questo ok, questo è il nostro, andiamo a vedere la nostra

è una roba pazzesca

a Mantua si mangia bene

infatti

abbiamo anche

dalle due parti una scherzatica

no no

però voglio dire

io sono un albese acquisito

però si mangia molto bene

ad Alba

c'è anche del buon vino

ottimo

incredibile

Mantua è una città molto bella

molto bella, sono stato recentemente molto bella

poi si mangia bene

c'è una qualità della vita ottima

nonostante tutti i miei figli

se ne sono andati in Manamerica

quanti figli hai?

due

Giovanni che ha 20 anni

che sta facendo

economia

in Florida, la piccolina

sta facendo l'ultimo anno dell'high school

sempre lì

con lui insomma sta bene un'opportunità facendo questa esperienza e d'altronde è importante

belle esperienze si fanno si infatti allora molla pure per favore vediamo se dobbiamo liberare un

po la doccia perché così ci aiuterebbe un altro pochettino io non prendo mai la non prendo mai

così mettete tutto in stand by accendete la parte esterna che così si si grazie gentilissimo c'è

C'è qualcosa che sta andando? Chi è che sta spingendo? Asciuga per favore.

c'è qualcuno che schiaccia e noi non stiamo toccando niente

no non è guido

C'è la luce? Non c'è, scusate.

Luce per cortesia nella posizione che è meglio.

il mio clemer, questo paziente è profondissimo, solo per entrare qua è un disastro, ok,

Si può mettere un leggero Trendel, questo paziente è enorme. C'è qualcuno che schiaccia qualcosa o il bisturi parte da solo, scusate.

Bisturi freddo.

Divarica pure la testina.

Prova ad andar via con tutte e due.

dai un punto del 3,0 di polene

si

si grazie

dovete vedere il pezzo

oh no

aspetta che ci voglia ripassare

di qua

taglia pure

Aspetta, no, tenete solo il divaricato che me lo prendo io.

Tieni solo questo per favore, sennò il sottoputo ci va dentro.

Quello lì sì.

Taglia l'ago.

Un punto di fascia.

Ok.

Vediamo un po' dove è la fascia.

Ok.

Qua ce l'hai tu lì.

Questa vediamo di qua.

Punto.

Madonna quanto è grasso questo.

La muclea è meno forte.

Accendete il gas per favore, cos'è questo rumore?

chiudetemi l'aspiratore da open

e anche l'elettrovissore da open

rimettete il trendelenburg

girato verso di noi

mettiamo la

la visione interna

basta

mettete l'alto flusso

ok

due pinze a me

Dai due pinze in mani.

Ecco, vai pure.

Alza l'ottica, vediamo.

Vai Franco.

No, sei troppo laterale Franco.

Troppo di là.

Ok.

Mi dai l'utricisio.

Abbassa il gomito.

Mettila più in piedi.

Ecco.

Ok.

Aspetta un attimo, voglio vedere.

Bipolare.

Abbassa un po'.

Abbassa un po'.

Il pedale del bipolare me lo date, per favore.

No, piano, non andare dentro.

Tira un po' indietro.

Dai una clip.

Sì.

No, no.

Abbassati.

Ok.

Dammi una pinza.

Una pinza.

Aspira lì in fondo.

Adesso puoi uscire, Franco.

Vai, Franco.

No, no, piano, Paolo.

No, no, no, Franco, no, ti stai muovendo, devi stare...

Dai, vai, ok.

Mi hai dato un cambio quanti?

Due sette e mezzo, un sei e mezzo e un sei.

Ecco, chiama pian piano, Franco, per favore.

Tieni indietro Guido.

Fammi vedere il mezzo dov'è, Guido.

Fermo un attimo.

Non ti muore, Guido.

Ok, vai pure.

Adamo, ci sei?

Sì.

Niente, abbiamo portato a termine l'intervento, è un po' obeso, guarda, è veramente una difficoltà enorme.

Molto molto bravo, la nostra cosa è molto morbida.

Sì, vedi che viene giù bene perché poi adesso faremo...

Allora fate il verde che così vediamo anche il colon trasposto come va.

Fai una prova idropneumatica oppure no?

Sempre, sempre.

sempre facciamo la prova e poi quando non ci conviene

a volte gli diamo anche qualche punto di sostegno

però qui mi pare che sia venuta così morbida

adesso il dottor Di Lecce fa la prova

poi do un altro punto su quel peritoneo della vescica

perché così la rendiamo più ermetica

però era un caso particolare secondo me

che ha dei vertigoliti, guarda è una patologia veramente, non so da voi ma qui stiamo avendo un sacco di situazioni

che ci mettono anche a dura prova per i toniti importanti, ok, è una patologia di cui ancora non c'è una linea di confine

da cosa fare a meno che non ci sono queste evidenze di patologia così conclamata.

aria e betadine poi quando siete fate pure il verde che vediamo il colon aspetta vai pure

piano piano non spingere tanto direi che la prova è negativa adesso facciamo il blu adesso facciamo

il verde per vedere non tanto per il retto perché qui direi che ci ha dato prova siete pronti anche

Prepara dopo un punto da dare su quel peritoneo per coprire la vescica.

Sì, ok, avvicinati con l'ottica. Guarda che bello!

Bellissimo!

Che bello!

bello

come verde, molto bello

bellissimo

questa immagine che si ha in bianchino e nero

che cos'è?

questa qui è proprio una geografia, hai visto?

infatti è molto bello

guarda, questo è proprio una geografia

ma che forte

questa è la colonna dell'Australia

bella

abbiamo guarda qua dove c'è l'appendice

piploica

dove c'è l'ematoma

è scuro

si e poi ci vedono dei vasellini

bellissimo

essere soddisfatti

adesso chiudiamo il peritoneo qua

dammi pure il coso

mettiamo la modalità normale veramente bella complimenti è una bella è una geografia questa

praticamente appunto ovviamente in questo caso metto sempre il drenaggio perché credo che sia

una cosa importante quando i portieri non prendere l'ipogastro credo sia una scelta

paziente così dopo ce l'abbiamo già qui

sto portare moni ha fatto il suo secondo me perde perde il morso

ma sai che io mi adatto comunque

Paolo dopo mi tieni la continua per favore

Ecco, tieni la contina, muovi.

Tenimi schiacciata quel... quel coso Paolo, perché se no ci vado con la pinza.

Ho visto che è fino giù.

Vabbè, forbici.

Cosa l'ha?

Questo è veramente grosso.

È veramente grosso, non riesco ad arrivare lì nella pelvi dal coso.

Bene, drenaggio.

Adamo, io direi che abbiamo concluso.

Bellissimo.

Adesso grazie a tutti, grazie qui alla sala che sono stati bellissimi, bravissimi.

Poi dopo ci sarà l'altro intervento che è sempre una malattia di verticolare che però questa volta è una stenosi serrata in una paziente con pluricomorbidità purtroppo.

Non so se ci sarai sempre tu dopo.

Non te lo so dire perché

diciamo che veniamo chiamati

di volta in volta che si attivano i collegamenti

con i vari centri, quindi non

è possibile che ci sia anche qualcun altro

Bene, io ti faccio i complimenti

grazie

da parte di tutto l'auditorio

e di Giorgio Palazzini e mia personale

per il contributo

importante che avete dato

e per aver

fatto vedere una bella

chirurgia, veramente, complimenti

Grazie di cuore, un abbraccio.