SIPAD 2° G. CECCARELLI VLC robotica

L'ultima relazione di questa sessione è quella del professor Ceccarelli che ci parlerà invece della videolaparacolocistectomia robotica,

quindi un altro modo ancora di toglierla per chi ha il famoso robot che credo non presente in tutti gli ospedali,

può rappresentare però laddove c'è sicuramente un'arma in più.

Sì, grazie. Un ringraziamento a Palazzini, un ringraziamento alla società che organizza sempre questi interessanti convegni.

Allora, che la laparoscopia rappresenti comunque, anche in base a quello che è stato detto, lo standard ormai è noto.

Che ci siano situazioni che rendono la laparoscopia, la chirurgia convenzione laparoscopica,

un'invasiva più complessa, inclusa la calcolosi e il coledoco, se ne parlerà, ho visto nella sessione successiva,

o ci siano situazioni più complesse, è anche questo un dato di fatto.

Esatto, mi occupo di questa, ho avuto la fortuna un po' di occuparmi di questa tecnologia non per merito mio ma di questo signore che molti di voi conoscono, mio maestro, da 15 anni almeno e anche nella chirurgia robotica c'è stata un'evoluzione e soprattutto una maggiore diffusione anche se non così capillare come è stato detto.

Nel centro dove sono cresciuto più di mille interventi in dieci anni, sembravano tanti in realtà erano molto pochi, un utilizzo di questa tecnologia in modo più razionale e soprattutto multidisciplinare permette di creare degli ambienti ma soprattutto un utilizzo temporale nella settimana.

Qui vedete l'esperienza fino ad adesso della chirurgia del centro dove lavoro, dove ginecologi, chirurghi generali, otorini, urologi si dividono la settimana in modo che l'apparecchiatura venga da tutti utilizzata raggiungendo ogni anno un numero di interventi che supera i 400 come vedete.

Che cosa fa un chirurgo generale colorobotica? Nella mia esperienza, soprattutto chirurgia colorettale, A per GI, cioè stomaco, piccolissima quantità di esofago e epatobiliare, ma vedete i numeri che sono indicati delle colecistectomie, se li confrontiamo al totale, sono veramente pochi.

Quindi lo spazio che io personalmente, ma credo in letteratura, si dedica alla colecistectomia, come potete immaginare, è molto limitato.

Molto limitato al punto che facendo una revisione degli ultimi due anni, 2015-2016, su quasi 400 interventi laparoscopici di colecistectomia, le colecistectomie robotiche sono state il 5%, 21 casi, ma vedete di questi in realtà 16 erano in corso di altri interventi, cioè in corso di gastrectomia robotica, resezione colica robotica o epatica robotica.

soltanto cinque casi hanno stati fatti come indicazione selettiva.

Quindi la letteratura effettivamente, sono andato a vedere, dimostra questo,

si parla non tantissimo di colecistectomia robotica,

se ne parla soprattutto, come è stato già accennato, per la single site o single port,

cioè l'accesso monoport, di cui vi parlerò brevemente.

Ma perché questo? Per due motivi semplicissimi.

Uno perché il robot comporta un dispendio di tempo superiore e l'altro una spesa economica eccessiva.

E questi sono due aspetti che in un intervento fondamentalmente di breve durata e standardizzato in laparoscopia non può essere non valutato.

Tuttavia, sicuramente ci sono delle indicazioni al punto che la colecistectomia single site, secondo alcuni autori, questi sono dei autori americani, addirittura potrebbe essere, rispetto alla colecistectomia laparoscopica, addirittura più economica o qualche dubbio, ma il sistema americano è un po' diverso dal nostro.

Allora le indicazioni che io ho posto sono brevemente queste. Quando utilizzare, quando fare un approccio robotico a una colecistectomia? Vedete, nel training, nella formazione, cioè del chirurgo che vuole utilizzare o che si sta avvicinando a questa tecnologia, rappresenta sicuramente ancora un intervento, ma soprattutto non in se stesso, ma durante interventi più complessi.

Poi quando ci sono le situazioni un pochino, diciamo, quelle particolari, la litiasi biliare, anche della via biliare in casi selezionati, perché ormai l'approccio è quello endoscopico, le mirizio, le fistole biliari, ma soprattutto le complicanze anche post-operatorie, gestite in post-operatorio,

Quando si voglia porre un'indicazione laparoscopica o mini-invasiva a quell'approccio, sempre in situazioni molto complesse, si potrebbe pensare alla chirurgia robotica, come vi farò vedere, poi la possibilità di usare la fluorescenza, ma questo esiste anche in chirurgia laparoscopica convenzionale, come molti sanno, se c'è un sospetto neoplastico, non è una controindicazione oggi l'approccio laparoscopico, e la calcolosi intrepatica un pochino meno frequente.

L'indicazione del training, tutti sanno che ovviamente l'esperienza per partire, non è che si parte a fare una gastretomia robotica o una resezione anteriore del retto senza avere un minimo di approccio, sì ci sono i sistemi di training come c'erano in laparoscopia, ma non bastano.

E allora se parte il video, giusto qualche secondo per indicarvi se ce lo fa partire.

Grazie. Allora, questa è una dimostrazione di quei casi che vi dicevo di colicistectomie durante interventi di chirurgia robotica un po' diversi, dove non si partiva come colicistectomia.

Questo è un epatocarcinoma in un paziente, è una situazione abbastanza agevole, un sesto segmento, esofitico, abbiamo noi una discreta esperienza, ormai è maturato in questi ultimi anni, si fa una resezione secondo la tecnica convenzionale mini-invasiva robotica e poi chi ha meno esperienza si cimenta alla console,

Noi abbiamo la possibilità di avere la seconda console, in altri casi è possibile cedere ovviamente la console a chi lo specializzando, al chirurgo che vuole iniziare.

Ma vedete, quello che potete notare nella fase della colcistomia, chi utilizza le prime volte il robot e soprattutto gli strumenti tende a utilizzarli con questa posizione dritta, come fosse uno strumento laparoscopico ancora.

La percezione dell'articolazione, che è uno degli aspetti fondamentali di questa tecnologia, viene percepita e utilizzata poi in seguito.

Questo per dirvi una delle applicazioni fondamentali, fare un intervento solo per oncologisti è troppo costoso ma farlo durante questo intervento permette comunque di prendere quella confidenza con questa tecnologia e di continuare poi a maturarla piano piano con altri magari pezzi di interventi più importanti.

Non vi sto a tediare su quelle che sono altre dati della letteratura, quanto piuttosto un'altra indicazione, se fate partire quest'altro piccolo clip, dove una calcolosi del coledoco, in questo caso in un grosso calcolo di oltre un centimetro,

non a pannaggio della gestione endoscopica, o perlomeno del nostro associato Aduna Mirizi,

permette, o per una forma sicuramente un po' più complessa, che si fa sicuramente anche con tecnica laparoscopica,

l'abbiamo fatto tutti, esplorare la via biliare, gestire un coledoco, eccetera,

ma avere a disposizione questa tecnologia, non dover fare l'intervento in urgenza

e sapere che sarà un intervento un po' più complesso, credo che la visione tridimensionale,

l'articolazione degli strumenti, la possibilità di esplorare, di gestire con sicurezza l'anatomia,

in questo caso, se non ricordo male, avevo fatto un approccio dal fondo della colecisti,

quindi un po' quello che si fa in sicurezza alcune volte per cercare di gestire anche la paroscopia,

lasciare per ultimi gli elementi della via biliare, e il riconoscimento piano piano delle strutture,

dell'arteria epatica, considerate che se c'è una complicanza, può essere per esempio il

sanguinamento dell'arteria epatica stessa o altre situazioni che si possono venire a creare,

avere a disposizione una strumentazione articolata, quale è la robotica, sicuramente permette di

gestirlo meglio questa situazione, cosa che mi è capitata e che è capitata un po' a tutti e avere,

avere, ripeto, queste facilità che la robotica come evoluzione della chirurgia invasiva convenzionale permette

è sicuramente un grosso vantaggio.

L'utilizzo poi anche qui degli strumenti di ultima generazione, questo è un corredo-coscopio molto piccolo

che viene aiutato ad inserire, ad entrare attraverso il cistico nella esplorare la via biliare

Permettere quelle manovre che sono poi di estrazione e di gestione della via stessa completa con sicurezza sia l'estrazione che poi la gestione della via biliare.

Biliare. Ci sarà poi un piccolo clip di un altro caso simile dove la via biliare è stata approcciata, eccolo qua, un paziente già sottoposto in passato a una BIROT2, quindi la difficoltà dell'endoscopista è stata quella di non poter accedere alla papilla, come ovviamente tutti sanno in questi casi.

Dopo un'esplorazione laparoscopica si fa una colangiografia, si dimostra cosa che già era nota alla risonanza magnetica, la litiasi e si esplora la via biliare poi con il robot.

Ovviamente bisogna preparare il paziente in quella sala dedicata dove è a disposizione la tecnologia. L'esplorazione della via biliare non è che poi cambia molto rispetto a quella che si fa in laparoscopia convenzionale.

È soltanto più agevole, abbiamo messo soltanto alcuni tempi per per esempio per gestire il posizionamento di un care che si fa anche in laparoscopia, l'abbiamo fatto tutti, non è una manovra difficile, sicuramente però averci qualcosa che ci aiuta credo che non sia assolutamente per il paziente, per noi stessi qualcosa che...

Prima ho sentito il chirurgo che lavora con robot e sta in posizione più tranquilla, più comoda, indubbiamente ha anche meno stress, ma soprattutto sa che ha a disposizione qualcosa di più.

Poi si mettono dei puntini. Insomma, ora, non è certo una manovra, queste, delle più complesse rispetto a quelle che poi vi faccio magari vedere.

Gestire anche punti 4-0 o 5-0 è una cosa abbastanza semplice dopo le prime volte, perché la percezione tattile che non è presente in robotica non rappresenta assolutamente nessun problema.

Adesso stanno, anzi da un po' di tempo che stanno cercando di mettere a punto e hanno anche provato a fare degli strumenti con altri device con feedback tattile ma questo non modifica in realtà moltissimo perché la capacità di percepire visivamente quello che è la giusta attenzione e la percezione della tenuta senza strappare le prime volte succede a tutti ma dopo due o tre volte è difficile che sia così.

si vada anche in fili molto sottili a strappare, seguito strutture vascolari 5-6-0 senza nessuna

grossa difficoltà. Quindi la letteratura ci conforta anche su questo, quindi nelle situazioni

più complesse l'utilizzo della robotica in casi sempre molto selezionati può rappresentare anche

nei pazienti obesi, come avete visto, un'altra indicazione. Sulle lesioni della via biliare,

Qui ci sarebbe un filmato, ma non scendo, sennò vi porto via troppo tempo. Invece l'utilizzo della fluorescenza, ecco, in questo caso se lo vuol far partire, il robot può essere, se prova a far partire il video, dovrebbe essere, ecco, questo in realtà è un coledo cocele, quindi si va un pochino fuori da quella che è la patologia in se stesso.

Questa è una paziente che era di 50 anni, che era stata operata in giovane età di colecistectomia.

A quei tempi però era stata fatta un intervento di digiuno,

si era stata montata un'ansia alla RU sul coledococele.

L'indicazione a rimuovere il coledococele e a riconfezionare nuovamente l'anastomosi

E' legata a quelle che sono le indicazioni di fisiopatologia del problema del coledococele come tutti sanno.

L'utilizzo della robotica in questo caso in una paziente già operata quindi con sindrome lerenziale, rismontare la precedente anastomosi di giuno coledoco e riconfezionamento dell'anastomosi alla placchilare è una manovra sicuramente abbastanza delicata che però avendo a disposizione questa tecnologia sicuramente ci permette di farlo in modo microchirurgico.

Ne approfitto per parlare della fluorescenza, argomento che tutti un po' conoscono, permette, se ben calibrato nei tempi e nelle modalità, di riconoscere quelle che sono le strutture anatomiche, in particolar modo la via biliare, le strutture vascolari, entro almeno alcuni possibili.

Qui si vede una variante anatomica dove la gasolodenale nasce dall'epatica destra dopo che si è diramata per fare questa specie di H e poi la gestione, il riconoscimento, ovviamente a noi interessa vedere bene la differenza tra le strutture portali e il coledoco e poi piano piano la resezione del coledoco scele.

E il riconfezionamento, come volevo dimostrare, giusto per alcuni, questa è la porzione intrapancreatica distale della struttura.

E poi quello che invece volevo far rivedere è il riconfezionamento dell'anastomosi alla plachilare.

Quindi sono casi ovviamente molto particolari, si va un po' fuori da quello che è la colecistetomia, però ricordiamoci che queste sono le manovre che si fanno anche quando si dovesse eventualmente riconfezionare un'anastomosi tra via biliare e per esempio una rua a distanza di tempo mediamente in una lesione della via biliare.

È una possibilità, non è che deve essere presa come indicazione, ma sicuramente in un eventuale approccio mini-invasivo questa tecnologia ci dà sicuramente delle garanzie di riuscita e di precisione maggiori rispetto a quelle che sono le prospie convenzionali.

Con questo io direi di non andare oltre, di concludere. Il single port è stato detto, probabilmente le nuove generazioni di robotica daranno sicuramente un grosso contributo anche a questo aspetto di cui concordo con Carlo Devera che non deve rappresentare un complicarsi la vita ma un migliorarla. Grazie, questi sono i problemi della robotica.

Un breve competto e dopo farlo, perché prima di iniziare la discussione, perché è vero che ci sono delle opportunità da te la robotica, ma nei centri di endoscopia avanzati in cui è anche possibile disporre del colletico scovio spyglass con laser aolmio, l'elettroidraulica, la situazione dei calcoli del centimetro assolutamente non vengono fatti in questa maniera,

vengono fatti agevolmente con una tase, con altre cose, mentre invece per la riabilitazione di un'ansia esclusa è possibile attraverso l'ecoendoscopia e l'uso dell'Axios, del doppio ombrellino, ripristinare una comunicazione tra stomaco e ansia esclusa che consente all'endoscopista avanzato di passare dopo 5 giorni nell'ansia e fare un RCP tradizionale.

Per cui ognuno deve fare le cose giustamente in base a quello che ha a disposizione, ma non c'è più un campo che è solo di uno, ma bisogna sempre interagire in base a quello che c'è a disposizione.