SILVIA NERI TAPP sinistra per ernia inguinale recidiva

Esatto. Ernia inguinale recidiva. Lascio la parola al dottor Stefano Sala, uno dei miei collaboratori, che presenta il caso clinico. Vai pure Stefano.

Bene, siamo in ascolto.

Buongiorno, buongiorno a tutti da Sassuolo.

Ciao, buongiorno.

Allora, oggi il nostro primo caso, il nostro primo intervento è una TAP sinistra per un'erne inguinale recidiva irriducibile.

Si tratta di un paziente maschio di 58 anni con un BMA intorno a 24,

un'anamnesi remota muta per patologie di rilievo, non assume farmaci, non ha farmacoallergie.

è stato operato nel 2005 per una riparazione con protesi per aerea inguinale sinistra per via inguinotomica

presso un altro nosocomio e nel 2015 ha fatto una riparazione con protesi per un'aerea inguinale destra

sempre per via inguinotomica.

È classificato come ASA 1 e a luglio di quest'anno accede in pronto soccorso in un ospedale vicino

per la comparsa di una tumefazione inguinale che viene appunto etichettata come recidiva di erne inguinale sinistra

con strozzamento, quindi irriducibile. Ha eseguito anche una TAC addome senza mezzo di contrasto

e l'episodio si è risolto spontaneamente ed è stato dimesso dal pronto soccorso.

Queste sono le immagini della TAC che ha eseguito in pronto soccorso a luglio di quest'anno.

Viene poi a visita in ambulatorio a ottobre dove viene confermata la recidiva inguinale che non è non riducibile ed appunto si ascrive a recidiva erniaria e si consiglia intervento di plastica laparoscopica, una TAP che è quella che noi eseguiamo qui a Sassuolo.

Quindi proponiamo la TAP sinistra che oggi la dottoressa Neri esegue in diretta.

Qual è il viscere regnato perché noi le immagini TAC non le vediamo. Qual è il viscere regnato perché noi non abbiamo modo di vedere le immagini TAC qui da Roma.

Allora, la TAC, che adesso magari possiamo far vedere un attimo le immagini esterne, sono già le immagini esterne, allora per quello che riguarda la TAC, vedete la sala, quindi sono delle immagini esterne, perfetto.

Per quello che riguarda la TAC, il paziente si vede che l'ernia è irriducibile e dentro c'è del grasso, quindi c'è soltanto del grasso. Fuori vi faccio vedere la disposizione dei trocar e quindi che noi li mettiamo…

Ma noi non vediamo nulla, non so se è un problema di regia nostro o buoni.

Allora aspettiamo…

Vediamo una parete di sala operatoria.

Una parete? Ecco vedo in basso a destra una scialitica con una…

Allora non lo so adesso mi dispiace nel senso che aspettiamo un attimo…

Problema tecnico credo.

Adesso vedete delle immagini interne?

Sì, vediamo sempre un'immagine fissa di parete di sala operatoria, in basso a destra c'è una testa.

Di che colore è il capellino?

Bicolore, superficie bianca e banda laterale credo verde, non so.

No, è un'altra sala operatoria perché noi abbiamo i capellini gialli, quindi forse non siamo noi quelli che voi vedete.

No, è un problema di nostra, qui della regia centrale.

Ora vedo di far correggere la cosa.

Grazie, perché così aspettiamo, ma non c'è problema, non c'è problema, sì c'è il colon, ho visto, per forza perché l'attacco si vedeva, il colon, ma comunque non cambia.

Beh va bene, adesso aspettiamo, non c'è problema, può capitare.

Sì, stanno provvedendo. C'è un problema tecnico, stanno provvedendo.

Ok. Sì? Maurizio, mi chiedono dalla regia se puoi allontanare il microfono dalla bocca mentre parli. È una richiesta che fanno loro.

Bene. Va meglio così?

Dicono di sì, quindi sei perfetto.

Va meglio, bene.

Quindi dimmi tu quando la...

Stanno provvedendo, quindi ti dirò appena mi compaiono a me come poi in sala le immagini della tua sala operatoria.

Ok, allora mi dicono che c'è il numero anche dello schermo?

Sì, noi siamo a 15.

15?

L'ha detto che sta provvedendo.

Voi vedete le immagini interne secondo me adesso?

Ma tu mi dici che non è la tua sala, vedo degli operatori.

Ecco adesso si vede una slide con la TAC, perfetto siamo noi, benissimo, siamo noi.

Allora la TAC fa vedere che c'è del grasso all'interno perché il paziente a luglio ha avuto un episodio di strozzamento e la TAC ha fatto vedere che non ci sono viscere all'interno.

In realtà, adesso se mettiamo le immagini interne, poi metteremo quelle esterne per vedere il posizionamento dei trocar, quelle interne vedete che c'è il colon, questo è il colon, bello disteso, che è incarturato.

Sigma che è attratto.

Esattamente. Allora, se facciamo vedere le immagini esterne adesso, vi faccio vedere il posizionamento dei trocar, ecco, che noi...

Ottica sull'ombelico.

L'ottica è due dita sopra l'ombelico, questa la mettiamo sempre così almeno che il malato non abbia un ombelico molto alto, allora in questo caso mettiamo l'ottica un pochino più bassa per non entrare, perché così gli strumenti non entrano in conflitto con l'arcata costante.

Quindi due dita sopra l'ombelico, ottica da 5 mm, poi sulla mano sinistra 5 mm, trocar da 10 mm sulla mano destra, sempre sulla stessa linea, questo indipendentemente dal lato dell'ernia.

Il paziente ovviamente è supino con le braccia lungo il corpo, entrambe le braccia lungo il corpo ed è in trendellenburg e girato verso l'operatore, quindi se potete girare il letto verso la mia parte, non mettiamo il catetere vesicale, lo mettevamo all'inizio della nostra esperienza, adesso sono tantissimi anni che non lo mettiamo, ci assicuriamo che il paziente abbia urinato prima di arrivare in sala operatoria e anche qui in sala operatoria.

Ecco, si vede la tumefazione irriducibile, si vede qua se vuoi fare una zoomata sull'ernia che non si riduce, abbiamo provato a ridurla da fuori ma è irriducibile.

Dopodiché possiamo passare alle immagini interne, ok? Perfetto, bene.

Adesso spegniamo le luci, allora mi dai prima la pinza d'anelli perché qua abbiamo un viscere incarcerato all'interno,

per cui allora è un'ernia diretta, vedete che qua ci sono, se puoi girare il paziente un po' di più verso di me, allora qui ci sono i vasi pigastrici, qui ci sono i vasi pigastrici, questo è l'anello inguinale interno, i vasi gonadici, il deferente non si vede mai qua, quindi questa è un'ernia diretta.

Quindi quando ci sono questi incarceramenti invece di tirare così conviene tagliare il cingolo strozzante che è qua, il colletto esatto, allora qui diciamo che dei vasi qua delle zone pericolose non ce ne sono, prendo il crochet perché nella nostra esperienza il crochet sebbene sia uno strumento meraviglioso bisogna però stare molto attenti,

il crochet è quello che secondo noi

taglia meglio il cingolo strozzante

piuttosto che

le forbici, ma ciò non toglie

che uno non possa fare lo stesso con le forbici

ovviamente è una monopolare

quindi

bisogna fare attenzione

la dispersione laterale

esatto, quindi adesso quando sono pronta

vado, dopodichè una volta

tagliato, ecco cerco di

tirare molto

il contatto con l'anza è molto

Adesso ci provo, se riesco a fare una cosa sicura, la faccio altrimenti uso le forbici.

Ecco questa è la parte, ecco qua, che dopo dobbiamo chiudere, adesso con calma facciamo così e poi dopo, allora tiriamo così, questo va bene, faccio così, altrimenti qua, ecco vedi questo qui, questo pezzo, c'è ancora un cicinino, poi dopo proviamo a ridurla, scusate faccio così, vado molto piano perché chiaramente bisogna stare molto, tirare molto verso l'alto,

Vedete che cerco di... ok, guardiamo un attimino sotto perché questa parte qua, che è quella più dura, direi che ci siamo quasi.

Lo spostiamo un po' più qui. Scusami Riccardo.

Ok, ecco qua.

Questa è una recidiva con protesi, quindi...

Per via anteriore trattata la prima volta, ovviamente.

Ovviamente perché comunque le recidive da ernia laparoscopica non c'è razionale a trattarle per via laparoscopica, l'abbiamo fatto qualche volta, abbiamo provato a vedere ma non conviene farle comunque per via anteriore.

Allora se mi dai un attimo le forbici, taglio questa aderenza, poi dopo ci cambieremo.

Il razionale è sempre quello di lavorare poi in spazi vergini, quindi se è stata trattata per via anteriore conviene la posteriore,

conviene la posteriore, l'addominale e viceversa.

Esatto, proprio così.

Allora adesso che abbiamo tagliato un po' il cingolo, ma essendo una cosa cronica ci sono un po' di aderenze,

adesso proviamo a fare quello che facciamo di solito, allora la Barbara che è la nostra strumentista si mette alla testa e tiene la telecamera e l'aiuto spinge perché gli strumenti laparoscopici sono delle leve molto forti,

Per cui la trazione, bisogna fare dei movimenti molto delicati, proviamo a vedere, prova a spingere, aspetta che proviamo di qua anche, proviamo da una parte e poi dall'altra e altrimenti andiamo di nuovo ad agire sul cingolo strozzante.

Non viene, va bene, fermati, allora vieni poi di qua, mi dai di nuovo, fai vedere qua, in alto, vado molto piano perché chiaramente, ecco qua, non bisogna avere fretta a fare queste cose perché il rischio comunque di lesionare il colon esiste, per cui...

La lesione del colon è quando di più compromettente perché contamina il campo e quindi il posizionamento di una protesi poi diventa...

Poi c'è da dire che la chirurgia laparoscopica ci consente anche per esempio di non mettere la protesi, cioè teoricamente se qui noi avessimo una lesione del colon

noi potremmo anche pensare di non mettere la protesi, perché sarebbe poi come ci comportiamo nei laparoceli quando ci sono le lesioni, non mettiamo la protesi e magari la posizioniamo fra una settimana, una volta che la situazione locale si è comunque risolta.

Quindi questa può essere un'altra opzione, speriamo che non sia il caso di oggi perché altrimenti...

perché altrimenti

e il trattamento interlocutorio

per una settimana quale poi sarebbe?

beh, la settimana

lasciare il difetto così

o fare una raffia

magari

ma la raffia abbiamo visto nella nostra esperienza che non serve

se lo fai per via anteriore

ovviamente sei obbligato

a fare la raffia, secondo me

poi possiamo discutere

la via laparoscopica

Poi se l'ernia tende a incarcerarsi si può fare anche dopo qualche giorno, non necessariamente aspettare una settimana. Mi ridai il crochet che riprovo? Allora a questo punto mi tolgo questo qui dai piedi, dammi la bipolare un secondo e poi dopo taglio il...

Sì, cambia, grazie, ok, aspira un pochino il fumo, bene, dammi una garzina che così andiamo con calma, ieri quando ho guardato il caso che ho visto che c'era del grasso dentro, non mi aspettavo che ci fosse il colon, poi per l'amor di Dio, questo è quello che quando si opera in diretta può capitare quello che capita nella vita quotidiana di tutti i giorni,

che ognuno di noi ok allora aspetta che mi metto bene arrivo va ok ecco vai avanti riccardo aspetta

che mi tiro giù questa cosa qui aspetta che tiro giù di nuovo che voglio essere sicura allora questo

vedi è il motivo per cui nella mia unità operativa nella mia struttura le ernie sfruttate non vengono

approcciati la paroscopia d'un blé noi abbiamo un'esperienza di ernie laparoscopiche che che

che comincia nel 2003, quindi abbiamo operato quasi 1500 pazienti, per cui c'è grande esperienza,

ma l'ernia strozzata, che si fa di notte, a tutte le ore, non la facciamo per via la paroscopica.

Proprio per questo motivo, perché tagliare il cingolo strozzante per via la paroscopica,

su questo caso non c'è l'occlusione, è comunque più difficile rispetto alle pinze d'anelli.

Rispetto alla via anteriore, quindi i miei collaboratori che si trovano di notte ad avere un'ernia strozzata con un'ansa intestinale all'interno, fanno la via anteriore, si taglia il cingolo strozzante che è molto agevole, si vede come è l'ansa, se l'ansa non è preoccupante la si mette dentro e basta, se l'ansa dovesse essere ischemica fanno la plastica dell'ernia per via anteriore e poi fanno una laparoscopia.

La laparoscopia ci consente di vedere lo stato dell'ansia, per vedere se si è ripresa, se c'è da fare una resezione oppure no.

Ovviamente questo comporta il cambio anestesiologico perché magari passi da una spinale ad una generale.

No, no, le ernie strottate noi cerchiamo di farle tutte in generale.

Sì, almeno che l'anestesista non ponga, se è un malato particolarmente a rischio, che allora ponga, però deve essere chiaro il concetto e poi si fa tutto, il vecchione che fa l'anestesia spinale, che alle volte mi ha fatto delle resezioni ileali anche dal linguine, cioè dipende anche un pochino dalla situazione, però in linea di massima, mi dai di nuovo il crochet, in linea di massima cerchiamo di farlo in generale, proprio per questo motivo.

Poi si fa quel che si può perché sapete anche voi che i malati che operiamo spesso non sono anche anziani, magari pluripatologici e quindi ci si mette d'accordo sicuramente con l'anestesista.

Qui non so se si coglie ma io sto tirando molto verso l'alto perché non voglio assolutamente che il crochet possa in qualche modo fare una lesione, do dei piccoli colpi e ovviamente insomma bisogna fare molta attenzione.

Qui non viene giù bene questo viscere perché ci sono delle aderenze che lo tengono incarcerato alla fascia trasversalis, adesso provo a tirare delicatamente, adesso questo viene, può darsi, può darsi, esatto, esatto, il tendine congiunto che stai cercando di tagliare dall'interno è indubbiamente,

Tieni così, vai pure, che adesso provo a tirare qui. Fibrotico. Esatto, quindi, allora qui, perché qui è attaccato, voglio provare a tirare giù la parte di dietro, questa, un po', vedere se viene, vedi? Oh, bravo Riccardo, vedi?

Vedi? Questo è, si tira, ecco fai vedere il barbar adesso, spostati pure che adesso viene lui.

Questo è il metodo migliore per ridurre le anse perché queste pinze chiaramente si rischia di fare sempre, dammi pure le forbici.

Micro lesioni intestinali che sono poi le più piccole, quindi bisogna stare molto attenti.

Allora qui siamo direi a posto, quindi questa è un'aderenza.

forse è un pezzo di trasversalis

comunque noi facciamo così

ok, guardiamo che non salgono

e siamo a posto

bene, adesso noi guardiamo

questa è la nostra diretta

è una bella ergnona, qui forse c'è la protesi

qui si vede

il margine

questo qua l'ho tagliata anche un po'

questa, io prima

non me ne sono accorta, però ho tagliato

un pezzettino di protesi, adesso si vede molto bene

dicevamo prima che

l'aderenza era forse anche con la protesi

esatto, infatti

il tessuto erniato

era tenace

tieni un attimo questo che non caschi per terra

allora adesso partiamo con la nostra tecnica

che abbiamo standardizzato già da diverso tempo

schiaccio qua il punto di arrivo

che è un centimetro medialmente

la spiniliaca anteriore o superiore

e poi parto

dammi pure questa

parto dal legamento umbilicale

a destra, sarei partita da qui

qui, ma se qualcuno usa bene la mano sinistra si può partire anche da lì, poi qui parte

il legamento umbilicale, noi siamo abituati a fare un lembo abbastanza, diciamo che partiamo

molto in alto, pneumo di sezione per staccare i vasi pigastici, la laparoscopia ci aiuta

molto, questo vedete è il secondo foglietto della fascia trasversalis, la fascia trasversalis

uno quello anteriore che è quello che si vede quando si fa l'ernia anteriore appunto

e uno posteriore, tra questi due foglietti, qua si vede bene il secondo che è qua

decorano i vasi pigastici che dopo vedremo meglio

e il taglio di questo secondo foglietto ci serve per vedere i vasi pigastici

che sono uno dei nostri punti di riferimento

e ci serve anche per andare a raggiungere meglio medialmente lo spazio di Rezius

qui lo taglio, vedete qua, questo qua è il fogliettino

E si vedono i vasi pigastici, che sono questi, che si vedevano anche per trasparenza. Adesso andiamo lateralmente, lateralmente vado a cercare l'altro punto di riferimento che sono i vasi gonadici.

La standardizzazione della tecnica secondo noi è molto importante perché ci consente di affrontare qualsiasi tipo di ernia e anche quella di formare i membri dell'equipe perché la TAP è un intervento difficile per cui anche l'insegnamento è favorito dalla standardizzazione.

Questo vedete i vasi gonadici, bisogna stare vicini al peritoneo perché il piano che si stacca è sempre quello laterale e qua ci sono i nervi, quindi conviene stare sempre vicini al peritoneo, accarezzandolo proprio.

Infatti c'è poi il triangolo del dolore, che è questo, quindi anche andare a lavorare lì, questo è il triangolo del dolore, i vasi gonadici, il legamento inguinale con i nervi e poi di là ci sarà il triangolo del disastro,

probabilmente sarà qua. Questi sono i vasi pigastrici, anche se poi vedremo dove è più pericoloso lesionare la vena, che è al di là del triangolo del disastro.

Comunque, una volta visionati i vasi gonadici, andiamo a vedere l'osso pubico. In questo caso, trattandosi di un'ernia diretta, il cooper non si vede immediatamente

Esattamente perché è coperto dall'ernia, per cui anziché approcciare subito qua, ci dirigiamo medialmente a trovare il piano, questo è il muscolo retto, sono delle anastomosi fra i vasi pigastici e il muscolo retto, sono molto piccoli.

sul malato questo non è corpulento, quindi qua si vede praticamente tutto, e quindi vado a cercare l'osso pubico, qui ho la parte più mediale del cuper, vedete che si vede già là in fondo, quindi già ho un'idea, e mi fermo, e adesso approccio l'ernia, quindi taglio di nuovo questa fascetta, e adesso vado ad approcciare l'ernia, che è un'ernia diretta, quindi ci sarà la trasversalis da ridurre.

Allora, questo è il buco che ho fatto prima, vediamo se riusciamo, se no la tagliamo. Mi dai per piacere adesso la pinza a punta, adesso uso un altro strumento, sempre monopolare. Allora, qua si vede che di solito tirando così viene il grasso preperitoneale da staccare dalla fascia trasversalis.

In questo caso non viene mica tanto bene, quindi provo a fare così, ecco vedete questa è l'ernia, e questo è il sacco erniario, che ti riduce in addome, normalmente si prende il grasso, qua è molto attaccato per colpa dell'ernia, quindi di solito prendendo questo grasso fuori si tira e la trasversalis rimane su, qui non è così per cui ci arriviamo da un'altra parte,

Quindi in pratica io faccio così, cerco il dotto deferente, allora da questa parte, perché questa è una recidiva per cui c'è tutto il peritoneo della regione diretta attaccato alla regione, alla trasversalis, per cui vado di qua, qui ci sono i vasi gonadici, cerco il dotto deferente.

Il doto deferente è importantissimo per trovare il piano con la vena iliaca, per sapere dov'è la vena. Il doto deferente è questo, anche se è molto attaccato, però la vena iliaca deve essere per forza da questa parte.

Quindi io ho qui, per il toneo che si rompe ma questo non è un problema, scusami devo mettere avanti questo trocker perché non ci arrivo, ok, quindi hai la garzina che faccio così, chiaramente per fare le recidive normalmente, cioè noi ne abbiamo operato un po' di tutti i colori,

però le recidive da protesi non è detto che siano più difficili delle recidive senza protesi

questa è una recidiva un po' difficile perché la protesi è veramente molto attaccata qui nel piano mediale

ma altrimenti se uno fa per esempio una Lichtenstein classica da dentro non si vede tutta questa sclerosi

quindi parimenti magari operiamo delle bassini che hanno in questo punto molta molta molta sclerosi

Qui c'è il legamento di Cooper, poi dopo ci gestiremo con la questione del peritoneo, i vasi che sono qua, questo è il deferente, questo è il piano giusto per forza anche perché non ci sono altre strutture.

Ecco noi cerchiamo, allora qui adesso cerco di visualizzare il legamento di Cooper, ecco dammi un attimo questa qua, me ne dai un'altra pulita poi, ecco, in modo da poi cercare di ridurre, poi se non riesco a ridurre il grasso dalla trasversalis lo taglierò,

altrimenti lo lascio così

poi lo evergo

lasciando attaccato il peritoneo

perché poi ad un certo momento

penso che farò così

ok, bene

fammi vedere qua

adesso se mi dai un attimo le forbici

taglio questi cosi del peritoneo

un momento, no anche senza

taglio questi

che così

tanto questo qui non mi serve per poter chiudere

se è peritoneo

del peritoneo

ecco ok

adesso se mi dai di nuovo

questa qua

la garzina

anzi dammi la bipolare che preferisco

allora qua in questa zona qui

dove c'è il cooper bisogna andare molto cauti

perché c'è

la corona mortis

che ovviamente come dice il nome

non promette niente di buono

quindi

sono dei vasi che non sono per niente

costanti, possono essere delle piccole venule. Anastomosi anche fra i vasi gonadici e i rami

dell'asse iliaco. Sì, oppure ci sono delle anastomosi fra il circolo epigastrico, che

è questo qui, il circolo turatorio che è più in fondo qua. E allora qui sopra ci possono

Possono essere questi vasi sopra il legamento di Cooper che possono rendere difficoltoso questo intervento perché vedi che il legamento può essere anche un pochino più inquadrato.

Adesso ho visto che andiamo un pochino più lontani e proviamo a fare così.

Il Cooper è qui e quindi cerco di arrivare lì per poi decidere che cosa fare dell'ernia, diciamo così, perché normalmente questa parte...

Ok, tieni, dopo dammi una garzina pulita, la metto qua e cambio posto, perché a questo punto vedo che qui questo è il deferente, questo è un po' difficile, quindi vado dall'altra parte, tieni, pure dammene un'altra, ok, direi che siamo a posto, sì, infatti.

A questo punto, qui probabilmente è la regione crurale, quindi a questo punto qua, visto che il piano qui non vede bene, provo ad andare da questa parte.

Vado di qua, dammi pure la pinza a punta, scusami si cambia, perfetto.

Allora faccio questa cosa qua, ecco, vedi quello che volevo fare prima, questa qui è la faccia trasversalis, questa è la faccia trasversalis, questa qua, biancastra che vedete qua, questa,

Questa è quella che normalmente si trova nelle ernie dirette normali, che basta tirare il grasso preperitoneale e questa qui va su.

Quindi qua intanto facciamo questo pezzo e poi dopo vediamo come gestire invece la parte che non riusciamo a ridurre per colpa della protesi.

Intanto qui sta venendo abbastanza, diciamo che se uno deve cominciare a fare le ernie questa non è la recidiva migliore per cominciare.

Beh ovvio, è una primitiva.

Sicuramente più, ma anche la recidiva, ribadisco, la recidiva da protesi fatta con una tecnica di Liechtenstein classica, sicuramente la trasversalis non viene interessata, per cui non c'è tutta questa sclerosi.

Quindi se uno vuole approcciare una recidiva ed è sicuro che l'intervento precedente è una lictestine senza plug, senza altre cose, secondo me può anche pensare di affrontarla, perché ribadisco, non c'è normalmente tutta questa sclerosi.

Qual è stata la tecnica, hai notizie della tecnica usata al primo intervento?

Nel 2005 al Policlinico di Modena secondo me era una trabucco perché all'epoca facevano, però indubbiamente inizialmente era un'ernia diretta perché se c'è questo attaccamento così mediale,

Però sì, è sempre meglio procurarsi se si può, spesso i pazienti non hanno documentazione, sarebbe sempre meglio comunque sapere il tipo di tecnica che è stata fatta precedentemente.

Anche perché alle volte, e a noi è capitato, ci sono dei chirurghi che fanno magari, mettono la via anteriore e poi mettono delle protesi per i peritoneali.

Nello spazio proprio.

Esatto, allora in quel caso lì si può discutere sulla razionalità di fare un intervento laparoscopico, sicuramente la laparoscopia ci vuole molta esperienza perché vai a lavorare in un posto dove ci hanno già lavorato.

O nei casi di intervento di WANS, che entri per via sovrainguinale e vai nello spazio proprio ritoneale.

Esatto, quindi sicuramente sapere il tipo di...

Addirittura sembra protesi qua, o vedo male io?

Eh, è vero, sembra protesi anche qua.

Secondo me ha fatto una trabucco, poi il plug non lo vediamo, perché facevano anche la RUTCOF.

Lì facevano anche la Rutkof che adesso prevede l'apertura della fascia trasversalis e il posizionamento di un plug, protesi eccetera nello spazio preperitoneale, quindi proprio qua dove c'è, qui c'è un punto, questa è la protesi.

Quindi mi sa tanto che hanno fatto una root cough perché poi magari se c'è qualcuno che è più esperto di me magari in tutte queste tecniche protesiche forse mi può anche magari smentire.

direi, ecco qua, qui c'è l'osso, lo sento già, eccolo qui, qui sono i vasi prepubici,

adesso dopo lo scopriamo meglio, qui ci sono degli altri punti con la protesi, questa è

la vescica, adesso continuiamo così, ecco questo è il punto dove si riesce poco a staccare,

per cui adesso piano piano andiamo di qua e poi quando arriviamo nel punto più difficile

che è vicino alla veniliaca, vediamo come, io questo lo taglio, qua bisogna preparare un loop, anche se riusciamo lo mettiamo così, lo dico già così, ecco dammi la bipolare che faccio un po' di emostasi,

adesso questo lipoma normalmente non lo faccio mai ma questo lo tirerò via perché nell'ernia diretta non è necessario togliere il lipoma perché è comunque un lipoma che fa parte del lembo inferiore e quindi adesso vediamo come lo evergo e basta.

Allora, adesso dobbiamo raggiungere, ecco qui c'è rimasta, mi dai la garzina e se mi dai un'altra, dammi la pinza d'anelli che ti do quella lì, poi me ne dai un'altra, fammi vedere Riccardo, ok, ecco tieni, dammi pure quella lì, perfetto.

che adesso ci è rimasta la parte più difficile da fare, che è quella dell'ernia adesa alla porzione di veniliaca della regione crurale, quindi è lì che adesso i nostri punti di riferimento ci aiuteranno a capire l'anatomia e quindi a trovare la via nonostante tutta la sclerosi.

così, ecco dammi la bipolare un secondo, vai avanti Riccardo, ok qui adesso sto ferma

qua un attimo, quello comunque è un pezzo che deve venire giù, lascio qua, allora mi

sposto un pochino così, qui è molto duro, ok se mi dai adesso la pinza a punta, però

è più sicuro andare dalla parte opposta, quindi adesso qui mi abbasso, dammi pure

la pinza a punta di qua, ok, parto dal centro, allora qui delle strutture pericolose teoricamente

non ce ne sono, c'è la vescica

ma a cui bisogna stare

molto attenti

ovviamente

questo è l'osso

è un'ernia diretta quindi mi dirigo

un pochino più medialmente

in modo da poter mettere una protesi

che arrivi

dietro al tubercolo pubblico

in pratica

ma anche medialmente fino almeno alla sinfisi

alla sinfisi

vedete che normalmente questo spazio

si fa in modo molto più agevole

non so perché oggi

c'è sclerosi fin qua giù

però sarà tutta colpa della protesi

che ha fatto questa cosa

perché normalmente questo spazio

Rutkoff, mi ricordo bene, va posta la protesi fra la fascia trasversalis, interfasciale, e la fascia dell'obliquo esterno, e questo certo il piano properitoneale è coinvolto nella sclerosi, nella fibrosi cicatriziale.

Ecco qua. Allora, questa è la parte più laterale del legamento di Cooper. Qui si vede bene adesso. Adesso devo raggiungere, perché se io vado di qua vado dritto dritto contro la vena a rischio, diciamo. Quindi mi giro dalla parte opposta e cerco di andare a trovare il mio piano da questa parte.

che è già un po' forse, ok, ecco qua, ecco adesso se mi dai la bipolare, io ho questo punto di riferimento qui, per cui vado qua, provo ad andare qui, lascio stare tutti questi vasi e mi metto qua,

altrimenti l'alternativa può essere questa mi dai la bipolare faccio un attimo così provo e

poi dopo taglio comincia a tagliare qui tanto la vena e la di sicuro questo è il dotto deferente

questo qui che sia molto appoggiato alla arteria però è questo perché non c'è altro altro modo

questo è il dotto deferente quindi la vena iliaca equa questioni vasi i vasi epigastici quindi la

Quindi se io sto qui di sicuro non ho delle problematiche. Lascio questo grasso qua perché questo è grasso della regione crurale che normalmente l'orificio crurale è piccolino o perlomeno però in questo caso può esserci un'anatomia un po' alterata dovuto alla recidiva.

ecco per cui sto diciamo lontano quindi faccio così non vado a lavorare la è un cuscinetto

utile a proteggere strutture sottostanti esattamente quindi io faccio così e sto

da questa parte ok ecco dammi la pinza punta su cui taglio perché qui non brava barbara ok

benissimo quindi adesso qui io ho ancora da ridurre questa roba qua mi dai un attimo la

bipolare, torno a guardare la mia anatomia, c'è una domanda? No, allora rispondo alla

domanda che ci è arrivata tramite il sito, in caso di plug si fa, che normalmente è

nell'anello interno qui, si fa una pastiglia di peritoneo lasciando il peritoneo attaccato

al plug e non c'è nessuna indicazione a tirarlo via, anche perché normalmente è attaccato

ai vasi gonadici, al deferente, alle volte anche

ai vasi e ai vasi pigastici, qua in questa

zona qua, dove la rimozione

è nella tua vasta esperienza

hai avuto modo di trovare

plug migrati

completamente nello spazio proprio

ritoneale, a me è capitato

completamente no, ma

migrati nel senso attaccati con fistole

cecali sì, attaccati molto

ad ansi leali sì, migrati

proprio molto lontano dall'anello inguinale no

però mi ricordo un caso

di un plug che era comunque, aveva fatto un pochino di, era migrato un po' o comunque il cieco c'era finito vicino,

e aveva fatto addirittura una fistola.

Un altro caso che operai proprio in diretta al Palazzini nel 2010 o 2011,

proprio di una recidiva di un plug che era attaccato, ma molto attaccato, ad un ansia ileale.

Però i plug, cioè noi da quando facciamo, abbiamo cominciato a fare l'ernia e la paroscopica,

quindi dal 2003 che non li mettiamo più nell'anello inguinale, poi adesso ci sono questi nuovi plug preformati con sicuramente dei materiali diversi,

noi non li mettiamo mai perché comunque non andiamo ad inficciare il piano oltre la fascia in modo che se viene la recidiva andiamo in un piano completamente vergine,

Quindi il motivo è quello lì. Poi magari adesso con questi nuovi materiali forse chi mi ascolta magari lo usa regolarmente senza problematica.

No, io anche nel mio gruppo abbiamo ormai eliminato l'uso del plug, anche perché ci sono stati studi che hanno dimostrato variazione di incidenza di recidive con l'uso o senza uso, ma complicanze da plug, se non fissato bene, posizionato bene.

Questo è il legamento umbilicale, vedete, che può essere una struttura scambiata anche per il deferente, in realtà con questo decorso è il legamento umbilicale, perché è molto piatto e va qua.

Lo dico perché alle volte, soprattutto nei soggetti, ci è capitato nei soggetti non tanto corpulenti, può apparire in questa zona e magari dare un po' di scompenso,

Ma cos'è, cosa non è, eccetera. Allora questo io adesso taglio qua perché mi sembra la zona più sicura, sto andando molto piano, un po' perché per vedere bene l'anatomia, un po' per non fare, insomma, però qua io taglierei.

Buongiorno, sono Umberto Grande sempre dalla regia, sono di Ravenna, un po' datato e quindi ho avuto la possibilità e l'opportunità di lavorare con Vincenzo Stancanelli che è stato il mio primario per tempo,

che come sapete è assolutamente appassionato a questa tecnica transaddominale preperitoneale.

Vi stavo seguendo, ho sentito che stavate parlando dell'emigrazione della protesi.

Purtroppo le protesi hanno una tendenza maledetta a migrare.

Ah sì, ho sentito che parlavate del plug.

In effetti noi abbiamo avuto un caso veramente particolare.

Un'alloplastica, secondo una tecnica transaddominale preperitoneale laparoscopica,

in una signora, è andata molto bene immediatamente, dopo qualche tempo comincia a sviluppare dei

sintomi cistitici, fa una prima cistoscopia da parte del nostro primario urologo, negativa,

continua ad avere sintomi cistitici anche con emissione di ematuria, ne fa un'altra

e il primario urologo ha estratto la protesi in polipropilene per via transuretrale, attraverso

su una cistoscopia. La signora

non ha fatto immediatamente una recidiva

che ha sviluppato

però a distanza di un anno e mezzo.

Questo così era, volevo

raccontarvi, condividervi con voi

questa cosa strana.

Giusto, giusto, anzi

apprezzato molto.

In quel caso

che parlavo di migrazione

di plug da ovviamente anello inguinale

interno, io lo trovai impattato

nella parete vescicale, quindi

aveva fatto questo

Questo percorso nel proprio ritoneo fino ad andare nella parete vescicale, forse di lì a qualche mese o anno avrebbe fatto capolino all'interno della vescica.

Sì, sì, sicuramente.

Bene, in casi selezionati il plug è ancora indicato, però metterlo di principio come era un tempo delle ernie oblique interne forse non è più così indicato.

Allora qua dal momento che non dobbiamo appiccicare, noi non fissiamo la protesi con delle clip, a parte che si può appiccicare anche qua volendo, non è necessario scoprire proprio totalmente il legamento di Cooper.

Si può lasciare anche del grasso anche perché qui ci si rischia che sia la corona mortis per cui alla fine faccio così perché mi sembra più sicuro. Poi comunque noi non le mettiamo le clip ma si può scoprire anche qua.

Allora trattandosi di un'ernia diretta cerco di andare più giù perché in questo caso la protesi essendo un difetto abbastanza largo deve coprire bene proprio anche oltre il cuper in modo da non rischiare che non tenga bene.

Per cui qui bisogna fare delle manovre delicate perché qui ci sono i vasi otturatori e c'è il foramo otturatorio, vedete qua ci sono dei vasi che possono essere già i vasi otturatori e vado con molta delicatezza perché sono delle vene che magari possono comunque sanguinare.

Qui forse c'è il muscolo pettineo, e quindi vado così. Adesso vado a completare il mio lembo da questa parte, dammi pure la pinza a punta, per poter alloggiare bene la protesi.

Allora, qua è un po' attaccato, sì, adesso sarà anche fatto lui così perché qui non penso che…

È importante fare delle manovre molto delicate, se avete notato noi non tocchiamo mai gli elementi con le pinze,

cerchiamo sempre di lasciarli avvolti nella loro fascia di scollamento, io la chiamo così perché in realtà sono tutte queste fascette

che ci permettono di trovare i piani giusti, questa è l'arteria iliaca che viene molto in qua, normalmente è un pochino più in là.

Quello che dicevo prima è proprio questo, allora questo è il deferente, allora alle volte, adesso qui c'è un'arteria iliaca che va molto in qua,

però normalmente l'arteria iliaca si trova qui, questo è il cosiddetto triangolo del disastro, quindi di vasi gonadici,

Dotto deferenti, dopo ci puliamo anche un po', perché qui ovviamente non è sano mettere delle clip o comunque fare una dissezione qui perché ci sono i vasi liaci.

In realtà uno dei posti più pericolosi è anche questo, dove adesso qua c'è l'arteria che copre, ma normalmente la vena che è qua sotto entra nell'orificio crurale qui, per cui è qui alle volte che si trovano magari delle sclerosi ed è qua il rischio, secondo me, di poter lesionare la vena.

Quindi bisogna stare attenti, fare manovre delicate, lasciare del grasso attaccato alla vena che serve anche un po' per proteggerla e un po' per evitare di togliere anche magari dei linfonodi che ci possono essere anche in quella zona lì ed esporre il malato al rischio della linforrea.

Allora qui ci sono dei piccoli vasi, faccio così pian pianino, vado giù, qua, dopo metteremo un loop di PDS, ma noi usiamo il PDS perché abbiamo questi, ma sicuramente il PDS rispetto al vicryl è un pochino più comodo perché il vicryl tende ad appiccicarsi come filo, quindi se vogliamo fa trovare delle differenze, ma comunque.

Dunque, per evergere la fascia trasversalis, perché il rischio è quello che si formi, cioè il sieroma ormai noi non lo consideriamo più una complicanza, però alle volte quando ci sono queste grosse ernie dirette il rischio è quello che si formi il sieroma cronico.

Sì, la persistenza oltre le sei settimane, più o meno in letteratura si dice che può essere complicanza se dura più di sei settimane.

Dopo non si riassorbe, se diventa molto grande non si riassorbe e allora a questo punto noi preferiamo, come anche altri, anche noi preferiamo evergere la trasversalis per ridurre il rischio che si formi un grosso sieroma.

Poi che questa manovra possa essere d'ausilio nel ridurre il rischio del bulging o bulging della protesi secondo me può anche darsi, così lanciamo, ok, adesso facciamo una cosa, mi dai per piacere una garzina che ci puliamo un po' dentro, aspetta che ti ridò questa qua perché dobbiamo fare uno spazio un pochino più laterale mediale, te lo dai, ecco qua, mi dai un'altra garzina e poi ci puliamo perché così magari le immagini,

Dobbiamo finire di isolare lì, pulisciti Riccardo, dobbiamo finire di fare il lembo inferiore, poi qua metteremo una protesi 14x12, dopo la prepareremo insieme, utilizziamo una protesi semiassorbibile, leggera, l'Ultra Pro, da tanti anni.

Ok, ecco, dammi pure la pinza a punta che torno a fare, devo fare questa cosa qui.

Le ernie più, un'altra ernia molto difficile da fare, secondo me sono le più difficili in assoluto,

sono le grosse ernie da scivolamento, in particolare a sinistra, perché lo scivolamento...

Sì, soprattutto le parasaccolari sono...

Sì, sono quelle più difficili da fare perché non ti consentono subito un'anatomia chiara

di dove è il mesocolo, il grasso pericolico, il grasso da ridurre, perché chiaramente l'erne da scivolamento

posteriormente non c'è il sacco, diciamo così, quindi c'è proprio il miscere.

Appunto, le parasacculari o extrasacculari sono i tre tipi di scivolamento.

E nella mia esperienza sono quelle più difficili in assoluto.

Che i rapporti anatomici sono, i landmark sono meno individuabili.

Ok, qui bisogna fare attenzione in questa fase, qui ci sono sempre i vasi, però qua la mano sinistra, ecco un'altra cosa per chi si approccia a questa tecnica, la mano sinistra sicuramente lavora molto perché le trazioni ci servono per evidenziare bene l'anatomia, i piani anatomici.

Ok, allora direi che qua andiamo abbastanza bene, qui diciamo che i vantaggi e svantaggi delle persone magre, sicuramente le persone più magre questa fase è più rompente, diciamo così perché c'è meno grasso intorno, quindi i piani si scollano meno facilmente se vogliamo trovare un difetto nelle persone magre rispetto alle persone grasse, però chiaramente insomma anche troppo grassi è difficile.

In medio stato virgola.

E' appunto, come sempre.

Ok, se mi dai un attimo, guardiamo qua, direi che ci siamo.

Ok, ecco dammi la bipolare, questa è la zona dei nervi, qui se si fanno delle coagulazioni bisogna stare superficiali.

I nervi sono ovviamente il femoro cutaneo laterale della coscia che decorre su un piano sotto questa fascia qua, la fascia iliaca,

forse si vede per trasparenza

ma sono molto incostanti

quindi non li si va mai a ricercare

perché magari hanno delle anastomosi fra di loro

possono essere più o meno sottili

e invece la branca femorale

e genitale

del genito femorale

passano più vicini al funicolo

più o meno

e più superficialmente

quindi bisogna stare attenti

anche nelle coagulazioni

insomma fare sempre delle manovre delicate allora io direi che ci siamo qua penso che

il campo ormai siamo ben identificato nei suoi vari elementi anatomici ok allora mettiamo lì

dopo te la do guardiamo qua adesso vediamo di mettere questo questo si chiama il loop

Sì, per evergere la trasversalis.

Ok, li lasciamo stare.

Fondamentale questa fase della preparazione.

Sì, assolutamente, perché qua...

Minuziosa.

Sì, perché in particolare parte i reperi anatomici che bisogna assolutamente trovarli.

Però in questa fase qua bisogna fare questo.

Cioè, il rischio è sempre quello che si pieghi la protesi a questo livello quando si chiude il peritoneo.

Qui non c'è un vero clivaggio dalle strutture.

E neanche un vero punto di riferimento dove dire ci fermiamo.

Però qua bisogna fare un po' questa, vedete il deferente qua che si vede bene?

Bisogna fare un po' così e vedere se...

La rotazione del lembo basteva.

Allora, adesso evergiamo, se ci riusciamo, la trasversalis.

I colleghi dicono che è ampio il lembo.

È ampio, benissimo.

Almeno a noi da qui appare.

Ok, ecco, petta qua, benissimo.

Questa è la trasversalis.

Questa è la trasversalis, più di così.

Allora, Riccardo, tieni questo, per piacere.

Perfetto, che adesso poi faccio avanti con questo qui.

Ok, ecco, metto il loop.

Aspetta che mi sia appiccicato lì.

Ok, bene, mi dai una pinza ad anelli?

Ok.

Sei sicura che tutta trasversalis o come Grandi anche ipotizzava fosse anche una componente peritoneale ad esa la trasversalis questa?

Ma secondo me la parte peritoneale ad esa è quella lì di fianco, però il peritoneo io ho fatto il lembo e comunque per me questo qui è tutta trasversalis, io qua non vedo retrazioni cutanee, il lembo peritoneale ce l'ho tutto lì quindi per me questo qua si può legare.

Riprendi Riccardo? Sì, che si possa regare. Sì, sì, quindi poi dopo prendi proprio sulla mia pinza, vedi lì? Ecco esatto, prendi bene, chiudi, tieni stretto, perfetto, tieni tirato, tieni tirato, bene.

Ecco, tieni pure qua. Ah, mi chiedono di chiedervi, abbiamo dei riscontri dalla sala forse, che chiedono com'è la qualità dell'immagine.

buona

c'è stato qualche momento

di

sfarfallio

ma l'immagine

anche se noi ti seguiamo su un monitor

piccolo

ma credo che nell'aula grande

sia ancora migliore

bisogna che mi tieni più così

ce ne metto un altro un pochino più in là

perché poi si fa fatica a tirare

quindi adesso provo a mettercene un altro

se no lo lascerò così

perché vedo che non vedo bene

Bene, riprendi, ok, bene, e tieni tirato, devi tenere più tirato Riccardo, stringi bene e tira, che forse non riesco ad andare più giù di così, accidenti, no, si, si è rotto ma riesco lo stesso, scusa, va bene, vai pure, superiamo questo impasse, ecco, tieni pure così, ok, tieni tirato un pochino di più, mi sa che finirà lì, vabbè un pochino più su l'ho messo, ma va bene, va bene così, si fa quel che si può.

tieni adesso si taglia pure tieni però il filo perché mi è andato dentro questo molla questo

riccardo a me devo tirare sulla cannula perché mi è finita ecco qua così perfetto dammi pure le

forbici ecco fatto tieni questo scusami ce l'ho ok bene adesso mi dai un attimo la pinza punta

che faccio un po di spazio appena un pochino medialmente poi dopo finito metto la protesi

Qua, qua, vai avanti qua per piacere, ok, qui, vado un pochino più in qua, perché la protesi la devo mettere un pochino meglio, più mediale, in modo da coprire bene il difetto, trattandosi anche di una recidiva, questa forse è la banderella, andiamo qua, come? Ok, direi che questo lo facciamo così e basta.

Basta, e poi qui, sì normalmente questo spazio viene un pochino meglio, adesso qua, ok, ecco questa è la sinfisi, si vede bene la sinfisi, per cui sono contenta, là.

Di sopra facciamo un po' di...

Penso che sia, pensiamo qui che sia ampia la preparazione.

Dove si può, dove si poteva...

Magari ti mobilizzi un po' il margine superiore del limbo o no?

Un pochino sì, però cominciando così in alto questa fase è più agevole, poi è fisso qua e non c'è bisogno di fare grandi cose perché comunque sono già partita in alto.

Adesso se vogliamo mettere le immagini esterne prepariamo la protesi.

Allora noi abbiamo degli stampini già preformati di due misure 10x15, 14x12 che facciamo preparare in questo modo e la strumentista mentre noi finiamo la dissezione può cominciare a sagomare la protesi.

In questo caso lo faremo insieme perché così vi faccio vedere come, alle volte è capitato di mettere anche per difetti molto grandi delle 15x15, ok, allora vedete, tolgo magari questo, ecco perché questo qui è il termos, lo do a lei, tieni qua, ecco normalmente abbiamo un altro tavolo dove la Barbara, il nostro strumentista, fa queste cose ma qui per ragioni di regia lo facciamo qua sopra.

Allora questo è Ultra Pro Advance, questo è il nostro stampino, questa è la parte che va sul Cooper, questa è la parte che va sui vasi, quindi io l'appoggio sulla protesi, faccio la sagoma con la matita dermografica e poi la ritaglio.

questa è una manovra che può fare tranquillamente la barbara mentre noi terminiamo la nostra dissezione

la protesi standard è 10x15 ma le volte arriviamo fino a 15x15

allora in pratica questa è la parte che va sul cuper e questa sui vasi

Quindi se io la devo mettere a sinistra devo inserirla in questo senso, questa è la parte laterale e questa è la parte mediale. La piego il meno possibile perché così non la devo srotolare, la prendo, adesso possiamo passare alle immagini interne, spegniamo la luce, la garzina di solito la tiriamo via, proprio per questo motivo che è lì, la mettiamo via dopo.

Ricordati che abbiamo una garzina da togliere, se riesco a brancarla perché mi è scappata su, e cerco di metterla giù bene, in modo che vada a coprire bene il Cooper e l'osso pubico.

Ecco bene qua, vedete che comunque lo spazio che sembrava tanto ampio, questo era 14x12, quindi non è una protesi enorme.

Io non ho detto niente prima perché volevo vedere prima come si poneva la protesi, però questo è una cosa che abbiamo notato e dipende dalla conformazione del paziente, tanto che all'inizio della nostra esperienza noi abbiamo imparato da Istur, chirurgo francese di Lione, che lui misurava la distanza tra il tubercolo e la spiniliaca per mettere la protesi.

Sì, faceva la misurazione intra-addominale quindi.

Beh, l'intra-addominale lui lo faceva dall'esterno, ma il concetto è uguale, ecco diciamo.

E poi dopo chiaramente andando avanti nell'esperienza ci siamo resi conto che le protesi,

metteva delle protesi anche di 13 e mezzo, 13 di lunghezza,

che però andando avanti nell'esperienza adesso, sì insomma, si tendono a mettere protesi sempre più grandi.

Ecco, però vedete che comunque non tutti i pazienti sono uguali e quindi dal punto di vista dei reperi anatomici il nostro spazio era più che sufficiente, ma per la conformazione del paziente invece no.

Sono i concetti poi della tailored surgery dell'ernia, quindi insomma uno dei vari aspetti è anche la dimensione della protesi, l'ubicazione.

Però si, mettere una protesi più piccola, più corta di 14, insomma, dammi la pinza d'anelli, qua per esempio ci sarebbe stata bene 13 se vogliamo, però a questo punto io faccio un po' più di spazio e me la tiro un pochino più in qua.

Allora, qui questo è coperto bene.

abbiamo visto che la protesi tende a sollevarsi verso l'alto, non abbiamo mai trovato una protesi che sia abbassata da qua,

ma se è tutta tirata su di qua, quindi vuol dire che in qualche modo va messa giù.

Ecco, io direi che qui, ok, bene, mi dai l'Evisel, la fissiamo con della colla di fibrina.

L'importante è che non si facciano plissettature, no?

No, no, adesso infatti dopo la metto a posto.

Perciò, dicevi tu, anche più piccole, ma va bene così grande, l'importante è che come la stai posizionando la protesi è ben distesa.

Se la devo mettere grande e che poi si piega, no, no, non ha senso.

Questo è il concetto, la dimensione va bene, però è importante che sia più ampia possibile, ma non tanto da fare delle plissettature.

Perché si formano quelle capsule fibrose in cui poi possono...

Tanto che alle volte ci è capitato, magari nei grossi difetti di mettere delle protesi, che abbiamo rifilato con le forbici, non bisogna avere timore se uno vede che è troppo grande.

Il concetto del macroporo è che la protesi viene integrata biologicamente bene rispetto al microporo tipo di poliestere dove invece la protesi viene avvolta da una capsula fibrosa e quindi è come un corpo estraneo ritenuto lì invece il macroporo fa sì che i fibroblasti la integrino bene e quindi diventa una struttura unica.

quindi la plissettatura è contro questo concetto

questo è l'altro muscolo retto

quindi questa è la linea mediana

questo è l'altro muscolo retto

quindi qui siamo a posto

è fatto lui così

mi dai di nuovo l'ebicel che finisco

e poi chiudo il peritoneo

il collante che usi è colla di fibrina

ci hanno acrilato

non lo ritieni

lo dico più per

piacere di discutere

anche per chi si ascolta

l'ho provato una volta

Ho visto i miei collaboratori che l'hanno provato per via anteriore, non mi è piaciuto, però è stato molti anni fa, non mi è piaciuto perché attacca in un modo esagerato, però ciò non toglie che ho sentito diversi chirurghi che sono invece contenti di utilizzare quel composto anche perché ne basta veramente molto poco.

ecco, per cui non è escluso che poi in futuro magari lo possa anche riprendere in considerazione,

però l'unica esperienza che ho è quella lì, che mi ricordo che i miei l'hanno provato e si appiccicava tutte le pinze,

una roba che non si riusciva bene, non faceva una bella impressione, però magari chi, so che ci sono chirurghi anche che lo usano.

Le protesi autoaderenti, hai esperienza per via laparoscopica? La progrippe?

La progrippe non l'ho mai usata, anche se adesso è migliorata molto, perché io mi ricordo ai primi corsi della COI c'era chi metteva la progrippe e faceva una fatica a metterla, incredibile.

nel momento che non la piazzi

come è giusto metterla

poi è un disastro

di posizionarla

con quegli pseudopodi

che ha

il problema delle protesi autofissanti

è quello

ne ho provate altre

di altre marche

ma è che se tu non indovini bene

il punto

dove metterla

dopo spostarla

è un casino

e non mi sono trovata bene

passiamo un po' al pneuma

bene, qui abbiamo Marco D'Andeo da Alba

che ci dice la sua esperienza

invece di Progrip per via la paroscopica

perfetto, benissimo

sì, ciao, buongiorno

complimenti innanzitutto

grazie

niente, sì, effettivamente

nella fase iniziale dell'impiego

è stato un po' indaginoso

e complesso, snervante

direi, però

con, dopo

Dopo i primi 5-7 casi, avendo preso un po' più confidenza anche con le caratteristiche del prodotto, in realtà si riesce a posizionare abbastanza agevolmente.

Ecco, bisogna, almeno nella mia esperienza, nella mia tecnica, metto ovviamente i pedicelli all'interno e quando vai a svolgere la protesi, con una manovra combinata con le due Joanne, riesco a ribaltare la protesi.

Certo è che se la posizione non la svolgi in maniera coordinata e corretta, quando poi si appiccicano i pedicelli è vero che riposizionarla è un po' indaginoso, però con un po' di abitudini e allenamento si riesca.

Piano piano. Ho notato che mi sono seduto qui all'impostazione un po' in ritardo. I trocar che hai posizionato, quello destro è da 10-11?

Sì, da 10-11. Allora utilizziamo tre trocar, il primo quello sovrombelicale perché li mettiamo due dita sopra l'ombelico, tutti sulla stessa linea, quello ottico è da 5 mm, quello sulla mia mano sinistra è da 5 mm e quello sulla mia mano destra è da 10 mm.

Da 10 perché si infilano le garzine, si infila la protesi e quindi...

Certo, non ho capito che utilizzavi un'ottica da 5.

Sì, l'ottica da 5 perché qualche la parocele sulla linea mediana da trocar l'abbiamo avuto perché la linea mediana è comunque sempre una zona di debolezza per cui a questo punto abbiamo deciso di non rinunciare al trocar da 10 sulla mano destra perché comunque ovviamente serve, ma di utilizzare l'ottica da 5.

Oggigiorno fanno delle ottiche da 5 che si vede molto bene, l'unico difetto dell'ottica da 5 è che in caso di malato grasso, ernia difficile, è difficile da pulire.

L'unica cosa è quella lì.

Per il resto come visione invece si vede molto bene.

Non so se si vede bene anche lì, ma qui io vedo molto bene.

Grazie.

Perbacco, grazie a te.

L'importante è chiudere bene il peritoneo, sfruttare anche il sacco, volendo anche usare due continue, io uso le clip, usiamo le clip perché la posizione dei trocar non è ideale per fare i nodi, per cui è molto più comodo.

Volevo chiederti, da sempre hai usato solo colla di fibrina nel fissare la protesi o hai avuto la fase che abbiamo avuto tutti di protesi?

No, noi la fissavamo con l'endoernia, le MS, chiudavamo anche il peritoneo con le MS.

Che serviva poi per il peritoneo.

Esatto, esatto, esatto, proprio così.

Però il limite è che non si poteva fissare la protesi in questa zona qua, perché c'era sempre il rischio,

sebbene fossero delle clip molto delicate, perché non le fanno più, quindi, cioè perlomeno.

Come qui un V-lock potrebbe essere.

Esatto, allora io i fili autobloccanti li ho provati, non mi sono piaciuti, a parte che noi siamo contenti di questa sutura ed è difficile lasciare qualcosa, perché tanto comunque la comodità è la stessa, cioè non è che il bulox sia più comodo.

C'è l'ago? Ecco sì.

E il filo autobloccante si appiccica dappertutto e quindi non ci piace come tipo di filo, però voglio dire...

No, nella mia esperienza francamente non mi crea grandi problemi, anche l'Addeo usa il V-Lock, però...

Però, insomma, sì, noi siamo abituati così e francamente...

Ti perdona una manualità meno brava della tua, magari, il V-Lock.

Beh, però, insomma, comunque, ad ogni modo, noi troviamo comoda anche questa struttura che abbiamo cominciato a fare prima ancora che uscisse il V-Lock.

Per cui quando poi è stato proposto questo, tutti i fili autobloccanti, noi eravamo già contenti di questa struttura qua e non sentiamo la necessità di dover cambiare per forza, perché anche i miei si fanno le strutture tranquillamente.

Anche perché costa di meno questa rispetto a lui.

Bene, penso che l'intervento è completato.

Va bene, se avete altre domande.

Ti ho fatto vedere una tecnica perfetta.

C'è Grandi che vuole farti una domanda.

Tanto complimenti perché tecnica assolutamente convincente questo intervento in particolare che non era assolutamente agevole.

Grazie.

Nella vostra esperienza avete avuto dei problemi di occlusione intestinale postoperatoria per un'ansia intestinale infilata dentro a una breccia del peritoneo?

No, noi no, però c'è un però, nel senso che ultimamente io dopo mille interventi ho avuto una recidiva immediata, l'unica recidiva immediata che abbiamo avuto, nel senso il malato dopo una settimana, quindi probabilmente il giorno dopo può darsi,

Era una grossa ernia inguino scrotale e in pratica quando sono andata a rioperarlo, le clip, dopo siamo andate a riguardare il video perché noi le registriamo tutti, aveva mollato completamente tutta la sutura, poi che sia stato quello a causare la recidiva immediata oppure no, probabilmente sì, non so, però qua bisogna controllare e poi si sente anche con la mano che la clip sia chiusa bene.

Noi abbiamo dato la colpa a quello che magari non si è chiusa bene la clip perché è difficile che una sutura come questa, poi qua c'è un buco che è millimetrico, poi se volete io lo chiudo, però qui quando si sgonfia il peritoneo si accolla.

Ecco, è stata l'unica esperienza negativa che abbiamo avuto con questo tipo di sutura, ecco, diciamo così, dopo tanti casi.

Però ci siamo convinti che il rischio zero in chirurgia non esiste, per cui siamo andati avanti lo stesso.

E soltanto chi non fa nulla non ha mai complicanze, questo è fuori di dubbio.

No, il caso a cui facevo riferimento io era proprio un effetto shutter-like, come se fosse una sorta di otturatore,

cioè un pertuso in cui ci si era inserita un'ansia intestinale ed è stato poi riparato ovviamente per la paroscopia, è stato sufficiente sfilare l'ansia intestinale e mettere allora un'endoernia, allora si trattavano di endoernia.

Ma questa era la critica che veniva fatta a quelli che chiudevano il peritoneo con le graffettine. Le graffette, se ti ricordi tutte le polemiche, piuttosto che la sutura continua, il posizionamento delle graffette nella chiusura del peritoneo esponeva di più a questo tipo di complicanze.

Noi con le graffette delle gran complicanze non le abbiamo avute, poi le abbiamo abbandonate perché concettualmente la sutura continua è sicuramente migliore e poi anche per una questione di costi perché non è che uno possa aprire la protesi e la colla e le clip, quindi alla fine le abbiamo dovute abbandonare, ma erano anche abbastanza comode.

Ciao, sempre Nadeo

senti

se ci fai

se ci devi un'inquadratura

dall'esterno per l'applicatura

della trasversare, l'effetto

che all'inizio si vedeva il bozzo

invece adesso mi sembra che

è appena un pochino gonfio perché non sono

riuscita a divergerla proprio bene

considerando che c'è anche

l'opneumo, accendiamo la luce

si vede?

si vede

no no, si vede bene

E' ridotta, poi ribadisco, normalmente quando è meno sclerotico il cercine si riesce ad evergere, a mettere il loop proprio alla base del sacco, della trasversalis e quindi si everge, si vede proprio il bozzettino all'interno.

Questo qui non è venuto proprio così perché comunque c'è la sclerosi intorno quindi non sono riuscita a tirare bene, però insomma a confronto a quello che c'era prima sicuramente questo signore se gli viene il sieroma gli viene un sieroma più piccolo rispetto a quello che gli verrebbe se non avessi fatto quella manovra lì.

Nella tua esperienza quindi l'eversione della vaginale determina una minore incidenza di sieroma?

Della trasversalis.

Scusi, della trasversalis.

Sì, perché noi tutti i sieromi che abbiamo avuto si riassorbono tutti, a sei mesi nessuno ha il sieroma.

Ma ci è capitato nelle ernie più voluminose almeno due sieromi che non si sono riassorbiti e dopo non si riassorbono più, diventano cronici.

Quindi dopo bisogna andare a fare un intervento chirurgico, la semplice aspirazione non serve.

Per cui a questo punto abbiamo deciso di trattare la trasversalis in questo modo.

Diceva Nadeo che il moncone è verto e strozzato di trasversalis, problemi di ischemia, di necrosi di questo monconcino, non credi che ce ne siano?

Direi di no, noi abbiamo cominciato per farci un po' l'esperienza tecnica di mettere il loop che non è così immediato, quando vi hanno detto che volevamo evergere le trasversali abbiamo cominciato ad evergerle tutte, anche quelle un pochino più piccoline per farci un po' ma non è successo assolutamente niente.

Mai avuto.

No, no, per ora no.

Complimenti, complimenti.

Grazie.

Grazie da Roma, saluti a tutti per la squisita ed esposizione, oltre che molto didattica.

Grazie, grazie mille, saluti a tutti, ci vediamo dopo.

Ricambiano sì, a dopo.

Grazie, ciao a tutti.

Non so se sarà con noi, comunque buon prosieguo, ciao.

Grazie, ciao.