Andrea Gattolin Emicolectomia destra vks con CME

Buongiorno a tutti, qua da Mondovì vi presento l'equipo, il dottor Gattolina al timone, all'ottica la dottoressa Travaglio, l'aiuto il dottor Rimonda, l'assumentista Marta De Mauri, modera e commenta il dottor Pietro Cumbo.

Francesco Oriente vi presento il caso, è un emicolettomia destra laparoscopica con CME,

come ha già detto il dottor Gattoline in maniera esemplare,

è un paziente maschio di 55 anni, nulla di rilevante di anamnesi patologica remota,

si presenta alla nostra osservazione per riscontro di severa anemizzazione agli ematochimici

eseguiti per un'astemia severa, esegue un sangue occulto fecale che risulta positivo

successivamente viene poi viene viene trasfuso esegue poi terapia marziale esegue quindi una

gastro che risulta regolare esegue anche ovviamente una colon che mostra livello

della flessura epatica una lesione a manicotto non superabile con lo strumento dura alla presa

bioptica e sanguinante viene eseguito tatuaggio le biopsie danno un adenocarcinoma del grosso

intestino viene eseguita quindi la stadiazione con taca addome torace con mezzo di contrasto

che mostra la nota lesione, spessimento patologico del colon, esteso per 4 cm, associato a una disomogeneità del grasso pericolico e alcuni linfodi nella compagine del grasso pericolico.

Inoltre a livello epatico alcune lesioni cistiche e angiomatose fino a un centimetro di diametro, in S7 una lesione sospetta, anche essa di origine benigna,

comunque meritevole di valutazione poi con risonanza.

Potete vedere queste immagini che mostrano in maniera specifica la lesione

che viene stadiata a livello radiologico come un T3N+.

Abbiamo poi eseguito, dovendo poi sottoporre il paziente a una CME,

le varie ricostruzioni arteriose e venose per essere tranquilli sulla dissezione del comparto mediale.

La risonanza che abbiamo poi eseguito a completamento della stadiazione

mostra fondamentalmente queste lesioni che erano valutate in S5 e S7,

multiple poi lesioni puntiformi rispetto cistico,

che di origine assolutamente benigna, angiomatosa quella in S5, cistica quella in S7.

Quindi in considerazione dei fattori di inclusione, quindi patologia, intervento,

l'ASA score e fattori psicosociali, il paziente veniva quindi inserito nel nostro protocollo aziendale ERAS,

e candidato dopo adeguata visita collegiale, che noi chiamiamo GIC, a terapia chirurgica con intervento di emicolettomia destra con CME.

Lascio la parola al dottor Gattolin e all'ottor Cumbo.

Buongiorno a tutti, sono Cumbo. L'intervento è appena iniziato per esigenze di sala operatoria.

adesso chiedo

all'ottore Gattolini

di farci vedere un attimo

vedo che stai già preparando il piano posteriore

quali sono i punti

di riferimento

all'inizio dell'intervento

prima degli scollamenti

buongiorno a tutti

il dottor Riente

si è dimenticato

preso dalla foga di presentare anche

i nostri collaboratori anestesisti

che senza di loro non avremmo

Ho addormentato il malato e quindi la dottoressa Blangetti che è il primario della divisione di anestesia e rinimazione dell'ospedale di Mondovì, il dottor Valesano che collabora con lei all'intervento questa mattina.

Allora, in attesa del collegamento, viste i dubbi che c'erano all'attacca della risonanza a livello epatico, abbiamo già eseguito un'ecografia che adesso vi mostro velocemente, epatica,

che abbiamo già fatto, possiamo mettere le immagini per favore dell'ecografia sul monitor così possono essere seguite, solo per farvi vedere come in realtà quello che veniva dato come angioma effettivamente anche ecograficamente,

Magari Roberto ce la fai tu? Ok, io sto tenendo sul colon. Si conferma l'aspetto anche intraoperatorio di angioma, eccolo lì. Questo qua è per farvi l'esempio della lesione in S5 che effettivamente anche dal punto di vista ecografico intraoperatorio si conferma essere un angioma.

Insomma, le due lesioni cistiche su S7 effettivamente sono un po' difficili da vedere perché sono molto posteriori, però ci sembra abbastanza chiaro che questo fegato sia un fegato che fa delle piccole cisti e degli angiomi che possiamo vedere anche ad esempio in S4.

se abbassi leggermente qua Roberto, aspetti angiomatosi un po', ecco qua, guarda se si riesce a tenere, le vediamo bene prima, non voglio riprendere, però sono dei piccoli angiomi, dei micro angiomi, anche eccolo qua, eccolo lì un altro angiometto, che non veniva neanche segnalato alla risonanza, perfetto.

Se poi ci sono delle domande, dei dubbi, possiamo rivedere un po' il discorso ecografico anche.

Adesso, dal punto di vista dell'intervento, l'esposizione fondamentale del campo, che sia un buon campo in cui le anse appunto stiano bene dalla parte sinistra del paziente,

I nostri reperi sono il duodeno che è qua, questa è la corda, la tenda dei vasi ileocolici che Roberto mi sta tenendo su, prendendo a livello della valvola ileocecale, questa tensione ci dà l'asse giusto dei vasi ileocolici.

L'asse esenterico sicuramente è a questo livello, il comparto mediano è a questo livello ed è dove noi arriveremo a fare la linfectomia.

Io normalmente in questo tipo di interventi parto ricercandomi il piano di accollamento di Told, che si vede molto bene. Adesso noi qua stiamo lavorando in 3D e quindi la visione sicuramente è più precisa di quella che avete voi in 2D, ma spero che l'immagine sia di buona qualità perché si possono apprezzare alcuni particolari importanti.

Ad esempio la circolarità dell'accollamento di told che da destra va verso la flessura e torna medialmente verso il duodeno ed è quel piano che io voglio cercare adesso per mobilizzare completamente il mesocolon salvaguardando assolutamente il duodeno e pancreas.

Ecco qua, vedete?

Questo strumento che sto usando è una bipolare avanzata.

Difatti io l'intervento cerco di farlo tutto con bipolare avanzata e bipolare normale,

per avere una accurata emostasi.

È un malato tra l'altro giovane, ma con i tessuti un po' fragili.

Abbiamo visto subito all'inizio che toccando un po' i tessuti tende un po' a essere fragile e un po' sanguinolento.

Comunque, ecco qua. Secondo me per fare una corretta CME i piani embriologici citati da Orenberger sono fondamentali per evitare danni, soprattutto a livello vascolare centrale.

Quello che viene descritto ultimamente in letteratura è che queste linfettomie del comparto mediano aumentano il rischio di complicanze emorragiche, sia intraoperatorie che postoperatorie.

Secondo me per prevenire queste complicanze la cosa fondamentale è il rispetto dei piani embriologici di accollamento e il riconoscimento corretto della vascolarizzazione.

Riente prima nella presentazione ha citato queste ricostruzioni vascolari a livello di TAC che secondo me aiutano, indirizzano molto, non sono sempre così precise ma ad esempio in questo caso non abbiamo visto la colica destra come succede molto frequentemente.

E all'anatomia a livello anche del tronco di Enle sembra un'anatomia normale in cui abbiamo una colica che origina insieme a un tronco comune gastrocolico che poi dà una diramazione pancreatica udonale anteriore inferiore successivamente.

Quindi io mi aspetto di trovare a livello del tronco di Enle una situazione anatomica di questo tipo.

Ecco qua, vedete il pancreas, si vede bene, che noi dobbiamo assolutamente rispettare mantenendo questo piano che ci porta, vedete, questo velo che io mantengo e che mi dà poi il piano sul mesocolon trasverso.

Andrea, l'abbattimento della flessura epatica, tu la inizi sempre da sotto?

Allora, quello che io cerco di fare è di non spostare il campo operatorio il più possibile e quindi nell'approccio medio-laterale cerco di fare tutto da questa proiezione, da questa prospettiva.

Adesso abbassare bene il duodeno, riconoscere bene il pancreas, isolare già l'accollamento fra mesocolon e pancreas mi permette poi di avere una verticalità sui vasi durante la linfettomia e un maggior controllo anche dei vasi.

Certo.

Puliamo bene l'ottica per favore. È pulita bene?

Non è perfetta.

Revadiamola.

Ecco, allora, mentre pulite l'ottica facciamo vedere la posizione di trocar, così a scopo didattico.

Spiega anche il motivo per cui metti molto laterali i trocar, soprattutto il trocar paraumbelicale.

Allora, possiamo mettere sul monitor l'immagine proprio dell'esterno in cui si vede, riusciamo ad ottenere un'immagine migliore per favore? Eccole qua, mentre loro puliscono bene l'ottica.

Vedete bene che a livello lombelicale in realtà viene indotto il primo peritoneo con un ago di Verres a questo livello e in semicerchio sul fianco sinistro del paziente vengono posizionati i trocker,

di cui quello centrale è quello per l'ottica, l'inferiore infossiliaca a sinistra è la mano di aiuto dell'operatore, questa qua che sto muovendo, il superiore è l'operativo.

In ipocondro destro viene posizionato il trocar da 5 mm che serve all'aiuto poi per trazionare nei vari passaggi il colon e poi successivamente per l'anastomosi che vedremo intracorporea.

Ecco qua, vedete che poco per volta stiamo abbassando completamente il duodeno.

Lo scollamento mi sembra perfetto rispettando i piani embriologici. Questo ti permette di non sbagliare il piano, di non andare troppo profondo e quindi di portarti poi con le strutture retropelitoneali in mano.

Stavo cercando di vedere dov'è. E' qua bipolare.

Si ha una fragilità tessutale.

No, è fragilissimo, lo dicevo prima.

Sì, sono quelli peripancreatici questi che vede la peristalsi duodenale molto vivace.

Sì.

Ok, via pure bipolare.

Ok, perfetto.

Aspiratore che puliamo.

Ok, allora, a questo punto il discorso anatomia, quello che a me è servito tutto questo lavoro è per sapere che il piano assolutamente deve essere al di sopra del pancreas, quindi andare qua dietro sarebbe un errore perché finiamo sul pancreas, qua ho i vasi leocolici e qua ho i vasi, l'asse mesenterico.

Quindi io quello che faccio a questo punto, apro il peritoneo, il foglietto anteriore, per accedere sull'asse mesenterico.

Cerchi di visualizzarlo sempre?

Assolutamente, sì.

Cioè quando faccio l'infectomia del comparto mediano.

Cioè non dovessi fare l'infectomia del comparto mediano a questo punto bipolare,

Andrei a legare i vasi alla loro origine, gli gliocolici, esponendo l'ascella dell'avena, invece in questo caso vado a cercarmi.

Ci sono state un po' di discussioni su questo tipo di atteggiamento oncologico.

Tu come ti comporti?

Adesso vedrai, nel senso che secondo me non va esasperato il concetto di una linfectomia estesa sempre e in ogni caso.

Nel senso che non ci sono dati in letteratura che abbiano dimostrato una maggior sopravvivenza, tranne due lavori in cui effettivamente negli stadi più avanzati c'è un discorso forse di miglioramento di sopravvivenza facendo la linfectomia estesa.

Ma in realtà non c'è nessuna documentazione oncologica reale che ci dica che effettivamente l'anifectomia del comparto migliori la sopravvivenza.

Quello che invece viene appunto, come dicevo prima, descritto sempre è che può aumentare il rischio di morbilità post-operatoria o anche di danni vascolari intra-operatori.

In questo caso, essendo un uomo giovane, con una lesione della flessura epatica, avendo all'attacco dei linfonodini perilesionali evidenti, ritengo utile un'infectomia più estesa, non fosse altro per un discorso di stadiazione successivo.

Sono d'accordo.

Qua mi sembra di intravedere la vena, no?

Sì, esatto.

Ritornando un attimo al discorso della letteratura e quindi dei dati che non sono ancora univoci nello stabilire se serve, se non serve, se serve a tutti o meno.

È probabile che sia legato al fatto che non tutti i centri, non tutti i chirurghi fanno l'anifectomia estesa con la CME.

può essere un ragionamento valido

questo?

sì

ma allora

secondo me come gesto

aspiratore un attimo

è un gesto vedete

almeno delicato

cioè bisogna avere

uno skill secondo me laparoscopico

già elevato

certo

una conoscenza

della chirurgia colorettale

adeguata

non è una cosa che si improvvisa

cioè l'esperienza necessaria

per fare questo tipo di intervento

secondo me è fondamentale

diciamo che è ancora un gesto

in qualche modo operatore dipendente

purtroppo

standardizzarlo sì

ed è appunto quello che sto cercando

di far vedere se riesco

che la standardizzazione

può portare assolutamente

ha una fattibilità più estesa di queste manovre. L'accuratezza preoperatoria è importante per valutare tutte le possibili variabili che ci possono essere a livello anatomico-vascolare in maniera da non incappare in sorprese particolari.

Certo. E qui hai già esposto molto bene la vena.

Vedete, il piano di prima mi è servito per avere la base bipolare un attimo.

E qua si intravede già l'arteria, anche vicino, che pulsa.

Hai mano.

Usi questo con la punta Kelly.

Esatto.

Sì, favorisce anche la dissezione questa.

Esatto, ti permette una distinzione, anche se trovo che la punta sia leggermente, vedete, un po' grossolana ancora.

Cioè la punta Maryland effettivamente aiuta, ma secondo me fosse leggermente più fine, sarebbe il top.

Ma questo anche B. Brown lo sala.

Il signor B. Brown ascolta, ascolta.

metterà la frusta tutti i suoi ingegneri per cercare di ottimizzare però vedete che in questi

movimenti effettivamente la punta smussa e tutto aiuta assolutamente decisamente cioè non devi

cambiare lo strumento dei cambiare strumento certo se sei sul piano giusto è l'ideale ecco

questa parte più vicina adesso alla vena preferisco farla invece molto delicatamente

Esattamente, con la bipolare, con la pinza di Gaillet e poi finire l'opera col Cayman.

Ovviamente strumento in favore di telecamera.

Com'è?

Strumento in favore di telecamera.

Sì, assolutamente.

Vedete che qua inizia ad essere una buona esposizione della vena.

Se molli la trazione si vede sicuramente la pulsazione dell'arteria.

Esatto, perché poi l'arteria solitamente decorre posteriormente alla vena mesenterica e c'è di solito un tratto di un centimetro, un centimetro e mezzo fra dove la si lega normalmente e dove la si va a legare invece con la CME, in cui si asportano proprio i tessuti all'origine della vena.

mi dà l'aspiratore che puliamo aspetti

l'esposizione è perfetta

il fatto di mettere anche

i trocar a semicerchio

laterali e sinistri, in questo caso

l'ho messo leggermente

più verso il fianco

meno paramediani

perché questo mi permette

se fossi più vicino caderei

quasi sopra con l'ottica

e un'ottica anche ad esempio a livello

ombelicale mi fa vedere

in verticale la situazione, invece qua

Io credo di avere una visione buona.

Certo, al di là del fatto che poi ti aiuterà nell'anastomosi intracorporea.

Esatto, bravo. Vedete, il fatto di aver preparato il piano prima mi dice che qua vado sul sicuro che non devo neanche stare troppo basso perché l'altra cosa è l'apertura del peritoneo

che dovrà mantenersi sempre in linea retta verso l'alto, verso i vasi ileocolici, perché se no la tendenza è di uscire di qua e di andare verso sinistra, sui primi vasi digiunali, che anche lì è un altro errore che si può commettere.

respiratore. Certo. Importante è la standardizzazione delle manovre.

Se poi, stando sul piano corretto, viene automaticamente bipolare, l'avena si

scopre da sola. Certo. Ma soprattutto proprio nelle manovre di standardizzazione,

se non ti ritrovi con le strutture anatomiche, c'è qualcosa che non ha

funzionato. Esatto. E allora lì scattano i campanelli d'allarme che ti dicono

ferma un attimo, rivedi i piani. Come diceva un vecchio chirurgo, quando non ti ritrovi

non tutto è anomalia anatomica. Bravo. Esatto, no, quando non ti ritrovi è anomalia del

del chirurgo. Va bene, aspiratore un attimo. Piano praticamente sangue per i piccoli

stilicidi che sono. Ecco è quello che allarga leggermente Elisabetta, vedi avere

i piani sia da laterale che da mediale ben esposti perché vedi qua rischiamo

ancora di stare troppo bassi secondo me. Sì, esattamente. Adesso sei all'inizio dell'acido

denare, esatto, quindi il tessuto pancreatico ti rimane sulla destra, esatto, e io stando

qua sono sicuro, l'avena va legata qui a livello dell'origine, legando poi a questo

A questo punto la vena avrà lo spazio per riprendere il piano posteriormente qua.

Ovviamente, certo.

Dipolare un attimo, perché anche qua il rischio di stare qua, e invece il piano, secondo me, è qua.

Leggermente più alto, sì. In quella maniera non tocchi assolutamente il pancreas.

Sicuramente so che, avendo sollevato l'origine della vena, il pancreas mi è sotto.

Perfetto, sei passato oltre, perfetto, l'hai già isolata.

Ok, insieme alla vena dovrebbe esserci l'arteria.

Allora facciamo così, andiamo a cercarci anche l'arteria.

L'unica anomalia anatomica in questo caso potrebbe avere due vene.

Sì, però io dall'attacca ho già visto che il decorso dell'arteria aspiratore è normale,

dovrebbero essere lì vicine, una vicino all'altra.

Nella legatura dei vasi cosa usi di solito?

Allora uso delle clip, emolock, quello che io faccio oggi è quello che faccio sempre,

cioè gli strumenti che uso sono gli stessi, non ho cambiato nulla di quello che faccio abitualmente.

Perché tutto il blocco linfonodale legato agli iliocolici viene via tutto insieme?

Esatto, completamente pulito qua. Vedi che c'è l'arriere che batte dietro?

Sì, assolutamente sì. Poi ho notato, ed è un'ottima cosa, che non cambi mai la presa.

Il meno possibile, il meno possibile. Se si riesce...

Fondamentale.

Aspiratore, bipolare ancora.

Dalla sala se c'è qualche domanda per il dottor Gattolin.

Non fai come fa qualcuno che lega tutto insieme.

Dipende, dipende. Se ci sono dei rischi vascolari nel separare i due vasi, li leggo insieme.

In questo caso la separazione mi è venuta abbastanza agevole.

non tirarmi via niente

pulire

pulire

domande dalla sala non ce ne sono

quindi io penso che la chiarezza

dell'esposizione

e la bellezza

la precisione del tuo gesto

ha silenziato tutti

bipolare

eccola qua

qualche linfatico

che interrompiamo così

vedete quello che vi dicevo

che va ancora

leggermente

fatta in questa maniera sicuramente ti mette nelle condizioni di avere una visione ottimale,

ottimale sicura. L'obiettivo è quello di ridurre i rischi delle manovre chirurgiche al minimo

indispensabile, fisiologico.

Esatto, bipolare.

E qua secondo me

è la scella

a livello della mesenterica, qua.

Sì, esatto.

Clip. Magari

diamo una pulita all'ottica che è tutta puntinata.

Puliamo pure, va?

Così poi leghiamo l'arteria. Sì, bene, viene molto bene.

Direi che

in mezz'ora hai fatto già

praticamente metà dell'intervento.

Sì, però quello che io

trovo appunto e la calcio e lavorare con calma con precisione e la precisione in

questo intervento è fondamentale aspiratore cosa c'è da noi un po di

niente aspiratore puliamo il campo bene piccolo sanguinamento residuo anche un

po di sangue che si vede che un intervento chirurgico se no sì sì no

No, sembra finto.

È finto. Clip, va?

Però si vede bene l'arteria che batte, la vena che adesso si è spostata leggermente più lateralmente rispetto all'arteria.

E abbiamo guadagnato quel centimetro e mezzo che dicevo prima.

Certo, portando via tutto quel tessuto linfatico, ovviamente, che per il bene del paziente è fondamentale.

Ok, e qua è il punto interessante, secondo me.

Perché, vedete, ci siamo spinti molto sui vasi mesenterici, la tentazione di stare su questo piano.

No, secondo me no, è qua.

Esatto, è giusto.

Il passaggio corretto del mesocolone è qua.

Esatto, esattamente.

Quelli sono tutti piccoli linfatici che...

Che però poi vanno sul pancreas, sulla faccia inferiore del pancreas.

infatti adesso scende il pancreas

perfetto

e ci ricongiungiamo con quel famoso piano

che avevamo fatto prima

vedi questo qua

giustissimo

perché poi l'infectomedia sarà fatta qua

questo è il piano

che hai in mano

e questo a me serve poi per preservare

la gastroepiploica

che ogni tanto viene

erroneamente

compreso nella sezione

Il tronco di Enle vai a cercarlo dopo.

Sì, adesso sì.

Lo leghi sempre o a seconda della posizione del tumore più verso la valvola o più verso la flessura?

Allora il tumore sicuramente più verso la regione cecale, legatura non sicuramente all'origine come faremo oggi a livello dei vasi dei colici medi, quello sicuro.

Magari solo il ramo destro.

Esatto, solo il ramo destro assolutamente.

Ma anche oggi, adesso vediamo come si presenta, però quello che tenderei a fare è fare una buona linfettomia all'origine dei vasi e legare selettivamente poi solo il ramo destro dei vasi con le cime di guarra. Roberto mettiti qua.

Perfetto, perfetto. Piani embriologici perfettamente dissecati, in alto si vede già il pezzo del colon.

Esatto, qua è la parte dove è attaccata sempre al duodeno.

che se si torna per i fatti suoi

spostati Roberto

quello che dicevo prima

io cerco sempre di non cambiare posizione

e continuare la dissezione

fin dove si riesce

da qua

ok

questo mi permette di avere una buona mobilità

di controllo anche

posteriormente sul colon

vedete il pancreas

e quello che dicevo prima

cioè se è stato

rasi la capsula del pancreas

cioè se fosse andato qua

sarei andato sotto

sotto il margine inferiore del pancreas.

E questo è un errore che si può commettere, che non è così impossibile.

Roberto, mettiti qua.

Non è banale.

Però oggi secondo me si è visto proprio bene.

Sì, assolutamente sì.

Là sulla destra in alto c'è il tattoo, l'esito del tattoo.

Esatto.

Ecco, altra domanda.

Fai sempre tatuare la neoplasia?

Assolutamente sì.

Anche se sono di dimensioni cospicue?

più che altro perché ho già avuto esperienze

in cui mi aveva detto che la lesione

era della flessura epatica

e poi invece era sulla flessura splenica

non per errori

degli endoscopisti ma perché magari

anche in endoscopia

si pensa di essere in un punto

e poi invece per colon

dolico colon o altre cose si è in altri punti

bipolare

ti diverti con questa dissezione

poi ci ritorniamo sopra

facciamo qualche domanda

all'equipo anestesiologica

in modo tale che

anche così dal punto di vista didattico

visto che ormai

ERAS è un

atteggiamento

che sta prendendo piede

quindi il coinvolgimento

multidisciplinare

deve essere visto come

un atteggiamento quotidiano

voglio chiedere

all'anestesista che sta

ovviamente dormicchiando

a fianco del paziente

come di solito fanno

no?

dice di no e sveglia

va bene

questo mi conforta

mi passo un attimo il microfono

si presenta e ci dirà

qual è l'atteggiamento anestesiologico

in pazienti come questo

che dal punto di vista della preparazione chirurgica assumono soltanto le maltodestrine

e non fanno nessun'altra preparazione intestinale,

mentre invece dal loro punto di vista c'è un atteggiamento clinico completamente diverso a qualche anno fa.

Sì, allora mi presento, sono Ilaria Blangetti, il direttore dell'anestesia e rianimazione di Mondovì.

Noi abbiamo sposato il protocollo ERAS al 100% insieme ai nostri chirurghi e lo seguiamo anche per la ginecologia. Nello specifico caso partecipiamo attivamente al consuelo in preoperatorio insieme ai chirurghi per la preparazione sia psicologica sia per la visita e l'ottimizzazione preoperatoria del paziente.

In questo caso chiaramente il paziente è paziente giovane, buon paziente, le indicazioni che sono state date sono comunque quelle rilevanti l'ERAS, ovvero ormai il digiuno da soli di solo più di sei ore e assolutamente l'idratazione fino a due ore prima dell'intervento con liquidi chiari.

Qua a Modovia abbiamo anche un protocollo ben definito con il trasfusionale per l'ottimizzazione dell'anemia preoperatoria che il paziente in questo caso ha seguito come diceva prima il nostro il dottor Riente.

Successivamente viene spiegato bene nei dettagli al paziente anche il fatto di una ripresa rapida sia della mobilizzazione sia dell'alimentazione nel posto operatorio.

Tutta questa preparazione ci consente di poter avere un malato ottimamente preparato all'induzione, quindi un paziente che non ha bisogno di farmaci vasocostrittori dopo l'induzione, questo vuol dire che il suo assetto volemico è ottimizzato.

Questa è una cosa molto importante ed è una grande differenza che abbiamo notato rispetto agli anni precedenti.

Si utilizza prima dell'intervento, abbiamo fatto questo malato una spinoanalgesia, in realtà per il colon destro normalmente anche i farmaci normali analgesici hanno un buon effetto e anche lì ci limitiamo solo a FANS e paracetamolo.

In questo caso, essendo l'intervento un po' più lungo, abbiamo preferito, essendo il paziente giovane e quindi più prono ad avere dolore post-operatorio, fare una spinale antalgica che normalmente facciamo con bassi dosaggi di morfina o su fentanil.

Il paziente poi viene addormentato, questo tipo di spinale non influisce assolutamente anche lì sull'aspetto della vasodilatazione, questa è una cosa anche molto importante, e viene attuato un monitoraggio multimodale assolutamente mini-invasivo con monitoraggio ECG con gli ST, monitoraggio di pressione non invasiva, saturazione,

Assolutamente monitoraggio della profondità dell'anestesia, questo ci consente con il BIS di poter avere un piano di sedazione sempre adeguato e non troppo profondo per evitare le complicanze postoperatorie di delirio, disfunzioni neurocognitive e un monitoraggio molto preciso della curarizzazione indispensabile per i chirurghi per riuscire ad operare nelle condizioni ottimali.

di una curarizzazione profonda che viene garantita monitorizzando appunto il grado di curarizzazione.

Si utilizzano anche durante l'intervento farmaci anestetici a brevissima durata d'azione, quindi

i vapori anestetici che hanno un'eliminazione praticamente immediata dopo la sospensione e in

associazione alla spinoanalgesia anche lì un morfinico a brevissima durata d'azione che

che è il remifentani somministrato in questi malati, come nell'ERAS, nella modalità di TCI,

che è una modalità di somministrazione che va al sito effettore del malato e quindi tiene in considerazione peso, altezza e sesso del paziente,

cose molto importanti che invece precedentemente non esistevano.

La dottoressa Blangetti è stata precisa, esaustiva, di solito gli anestesisti sono molto più transciani. Bravissima, grazie. Abbiamo approfittato perché ti abbiamo lasciato tranquillo nella dissezione in questa fase molto delicata.

verso il tronco di Enle

adesso puliamo bene l'ottica così

vediamo bene

rimessa l'ottica pulita ci fai vedere dove sei arrivato

sì sì facciamolo

facciamolo però al volo

adesso dovremmo farlo da solo

ok puliamo bene entriamo

ok andiamo

allora adesso

qua siamo sul punto

del tronco di Enle

allora facciamo soltanto

un resume dei piani anatomici

Allora, qua abbiamo pancreas, duodeno, la vena mesenterica superiore pulita, arterie qua sotto, non lo so se è il caso di andare a togliere anche questo tessuto, sì, io lo toglierei.

Forse sì, perché ci arrivi bene. Anche perché i vasi ideali e digiunali cominciano più sotto e sono molto più sulla destra. Quindi lì si può andare abbastanza sicuri.

È chiaro che questa è una manovra da chirurgo esperto, cioè non è una manovra da chirurgo che si approccia per le prime volte alla chirurgia del colon destro, la paroscopico.

No, va tutta molto ben meditata la cosa, è anche valutata, secondo me non si parte di principio a dire faccio così, bisogna ragionare molto sulla situazione che ci si trova davanti, anche in questo caso non ho tessuto linfangitico sui vasi,

È un tessuto che io posso approcciare abbastanza agevolmente, che non mi dà dei grossi problemi, perché i piani, vedete, sono caiman, sono assolutamente…

Sì, qui se ci fosse una linfangita neoplastica sicuramente…

Meno! A me è già successo di trovarla ed è veramente molto difficile.

Sì, certo. Esporrebbe a grossi rischi il paziente, quindi bisogna sempre fare la valutazione del rischio-beneficio.

Certo, assolutamente.

Ed era poi la discussione di base legata alla CME.

Cioè quando si era iniziato a fare questa tecnica, ovviamente i fautori erano quelli che estendevano tutti.

Bisogna ragionare caso per caso.

E cercare di ottimizzare la tua capacità chirurgica legata all'esigenza del paziente.

Esatto, cioè estremizzare il gesto solo per principio, secondo me, non va assolutamente bene.

Vipo?

Sì, quel tessuto linfonoidale sta venendo via tutto in alto.

Domande dall'aula su questa fase chirurgica?

Bipo, piano.

Ok, allora a questo punto riusciamo a pulirci. Andiamo nella parte un po' più complessa, c'è il riconoscimento dei rami del tronco di Henle e la linfectomia all'origine dell'arteria colica media.

Ok, allora, quello che io cerco di fare a questo punto è vedere il legamento rotondo. Il legamento rotondo mi dà la direzione dei vasi colici medi, sollevo in questo modo in maniera da avere chiaro il mesocolon, la direzione che ha e tentare a questo punto, poi questo lo togliamo successivamente, insieme a questo.

di riuscire ad andare all'origine dei vasi, qua c'è un linfonodo, anche qua, vedete il linfonodino tatuato, questo ci conferma che da dove è stato effettuato il tatuaggio

i linfatici di riferimento di drenaggio sono soprattutto a livello della colica media, quindi questi qua vanno asportati,

fai vedere qua che non ci sono

ok

queste qua io le asporterei e le portiamo via

così ci fanno spazio

allora Andrea

eccoci a noi

io mi sono intrattenuto con gli anestesisti

sentivo

devo recuperare un po'

il fatto che non li abbiamo messi

in favore

di telecamera subito capito?

ho capito bravo bravo

perché poi sono permalosi

per carità

ti svegliano il malato quando non è il caso

sai tutte quelle roba lì

sì sì sì

è giusto

ok mi da una pinza

una Giovanni qua

che portiamo via questi linfonodi

che li mettiamo come comparto mediano

perfetto

tu li segni sempre i linfonodi

come fai nel K-Gastrico

per esempio

ma quelli sì

solitamente quelli che vengono via col pezzo no

aspiratore, quelli che in particolare

vengono

asportati

selettivamente sì, sì, sempre

qua c'era una destra

che è incostante

che è incostante e che prima ho detto che da noi

la TAC assolutamente non c'era

eccola lì, mi dà una

clippina che me la mettiamo

e poi puliamo

l'ottica e qua

secondo me è la parte poi interessante

voilà

Voilà, puliamo l'ottica e adesso questa è la parte secondo me più complessa.

Il malato, non diciamo niente, sembra favorevole come anatomia e tutto,

però per fare una l'infectomia completa del comparto mediano,

secondo me questa è la zona più difficile da affrontare.

certo

anatomicamente lì ci sono

le condizioni

per mettersi nei guai da soli

esatto

allora quello che faccio è questo

cerco di

mi da ancora una pinza per favore

di Gioano una battiola è quello che ha

quindi adesso ti dirigi verso il colon trasverso

ecco qua

ok

qua vedete che però il

mesocolo trasverso

è solo

Non parte da qua ovviamente, perché da qua siamo decisamente più bassi, siamo all'inizio dell'enle.

Secondo me questo potrebbe già essere un vaso che però va stomaco ed uodeno gastroepiploica o qualcosa del genere.

Sì, passa sotto.

tirami via il colon

Bipo

mi dà il caimano

molto bene l'acido adenale

così facendo praticamente

arrivo praticamente al piloro

quasi a scheletrizzare

il duodeno

sì, perfetto

siamo sul grasso prerenale

cioè questa mobilizzazione

a me serve poi

per avere più possibili di mesocolon libero

per identificare bene

Bene, il piano è già passato dall'altra parte, credo, no?

Sì, sì, c'è un velo.

Magari c'è qualche aderenza col fegato?

Sì, sì, esatto.

L'aderenza poi la vediamo magari da sopra.

Sì, praticamente sul Morrison.

Esatto, ok, tieni pure così Roberto.

Perfetto.

Bipolare, ce ne mostri anche lì, ok, va bene.

torniamo qua adesso allora perché qua il piano, Roberto tirami sul colon, ok, si anche lì deve essere un pochettino più alto, leggermente più alto, ok perfetto, e vedi che mantieni la circolarità, esatto, e qua Roberto, del duodeno, così facendo mi abbasso, si, tutta la parte della gastropiploica praticamente, si,

bella mossa questa

penso non ci fosse niente

ok perfetto

vieni pure in qua

ok cerchiamo di capire

piano Roberto

ok

cerchiamo di vedere

se si capisce

in realtà questo pensa ad andarsi giù

invece va su

si infila nel mesocolon

che non sia magari

magari, questo secondo me però va sezionato, ma mettiamo una clipina, va? Così, ce l'ha quelle verdi piccole, o mi dia quella lì viola, mi dia in titanio allora.

Visto che di piccola dimensione non ti fidi del caiman.

Sì, sì, ma visto che si dice che su questo intervento c'è un aumentato rischio di sanguinamento, preferisco essere un filo più prudente.

Sì, quello è veramente molto bene.

Eccolo lì, il tronco di Enle, perfetto.

Ecco, quello che stai toccando adesso è uno di quei linfonodi che si è lasciati.

Perché secondo me questa è l'origine del tronco comune dell'arteria.

Sì, esatto.

Allora, a questo punto bisogna fare così per pulire bene tutta l'origine.

Sì, sono quei linfonodi che se non vengono tolti ti danno quelle metastasi linfonodali che voi non togli mai più e non rispondono a nulla.

gli appoglio l'aspiratore

questo è uno dei due o tre momenti

delicati dell'avvento

però secondo me qua siamo

siamo giusti

siamo giusti

sì anche perché forse un ramo

del... aspetta adesso vediamo bene

perché secondo me questo grasso

è ancora da togliere

mi dà il caiman

per liberare bene l'origine

guarda Roberto, fai una cosa, tieni qua

l'importante all'inizio di queste manovre è mantenere verticali i vasi

esatto, cioè avere sempre la giusta trazione

ecco, quindi quello è il tronco principale, quello è il ramo destro

credo di sì, adesso vediamo

sembrerebbe proprio così, quello è il ramo destro

facciamo così

sì, perché se lo segui verso destra va verso il colon trasverso

esatto adesso però vediamo bene la trazione è uno così e l'altro così per

un po' di linfatici sotto caimano in questo caso in effetti fatta l'infettomia anche

sul tronco di elle non è il caso di andargli a legare al tronco comune

perché mi sembra che sia una pulizia

ottimale

non ci sono più linfonodi in giro

aspiratore

adesso poi controlliamo ancora alla fine

però qua mi sembra che adesso la vena

assolutamente pulitissima

pelata

l'arteria si potrebbe pelare meglio

adesso vediamo poi

se riusciamo a trovare l'origine

poi fa vedere qua

qua direi che c'è il vaso di destra

sì esattamente

qua va a sinistra

facciamo ancora

questo po' di tessuto linfatico

all'origine qua

eh?

però volevo capire, questo cos'è?

era modesto?

era modesto, sì

o biforca più su là?

no, no, secondo me era modesto

no, no, non ci sia nient'altro

qui in alto

aspiratore

perché sei molto vicino

siamo sul rotondo e gira di là

quindi clip

Sì, mezzo centimetro più sotto il tronco principale c'è la metà eterica, quindi sei giustissimo.

Adesso ho mollato quella trazione che verticalizza, cioè che angola il tronco comune, si vede poi il ramo di sinistra.

Adesso andiamo a vedercelo bene.

Sì, verticale, esatto, perfetto, molto bene.

Roberto ti verso bene.

Se c'è qualche collega collegato che vuole porre delle domande a Dottor Gattolini è libero di farlo in qualsiasi momento.

Ok, io quello che farei ancora solo, vieni qua Elisabetta, porterei via ancora solo questo tessuto all'origine proprio dell'aspiratore.

ok benissimo eccoci allora va bene qua ok adesso dovremmo far più

si qui a questo punto non abbiamo più vasi importanti da incrociare

l'unica cosa è risparmiare adesso perché devo sbagliare adesso a far fuori l'iliocoli

gastrobiploica

direi che

vediamo però

troviamo leggermente più posteriore

a questo vaso

direi che però questa

è innegabile

che sia l'origine bipolare

della colica media

perché poi

essendoci qua già la vena

più in basso

c'è la mesenterica

direi che è perfetto

dissezione condotta magistralmente. Ok, fa vedere, inquadra tutto, direi che è perfetta. Molto bene,

vedono bene le strutture anatomiche. Qua si vede già, secondo me, dove inizia, dove si unisce la

vena in realtà mesenterica, secondo me qua, si vede già una e due, il pancreas direi che è a

posto dall'infettomia no io non andrei oltre perfetto allora a questo punto la prima volta

che cambiamo aspetta no non è ancora detto perché vuoi vedere bene qua perché in realtà secondo me

il mesocolon è qua mi dà il caimano sì quello sotto è il tessuto peripancreatico esatto ecco

E poi si ha la tendenza sempre a stare...

Sì, andare profondi, sì, sì, è vero.

Roberto, mettiti qua, vedi?

Ecco, la domanda che ti faccio invece è questa.

In momenti di difficoltà, come possono essere quelli di un non ottimale riconoscimento

dei piani di scollamento del mesocolon,

non conviene passare da sopra

assolutamente sì

di fatti

quello che dico è

finché si riesce a vedere bene

tutta la visione

abbiamo l'approccio anche da sopra

all'uscolamento colbiproico

all'apertura del gastrocolico

sono tante manovre che si possono fare

per avere la visione

perfetta

mi sembra che però

in questo caso il paziente

Sì, ideale per fare questo manovro da sotto, sicuramente, però questo ha beneficio di chi approccia, diciamo, non da tanto tempo a questo tipo di chirurgia, tutto sommato le vie di sicurezza ci sono per non correre rischi.

infatti adesso andiamo a vederle perfetto esatto questo è giusto che sotto lasciamo il pancreas e

facendo questa manovra adesso hai la dimostrazione che quel vaso che correva verticale era il tronco

principale della colica media perché vedi inizia a aprire tutto certo gli affondamenti quasi esangui

perché sono piani embriologici e quindi dovrebbero essere praticamente avascolari.

Ai miei tempi l'embriologia era quasi una materia inutile, considerata una materia poco importante

in una perdita di tempo. Con l'avvento della chirurgia mininvasiva e della laparoscopia soprattutto

Soprattutto, ovviamente, il riconoscimento di tutti i piani embriologici, degli accollamenti fisiologici è fondamentale per non correre rischi e fare le cose come vanno fatte.

Si è data molto più importanza a quel tipo di materia.

Visto un intervento di questo tipo, il malato è abbastanza sanguinolento, però rispettando i piani abbiamo visto qualche goccia di sangue.

Certo, certo. No, no, ma questo è un intervento condotto magistralmente.

Vediamo qua Roberto, Elisabetta.

Qua dovremmo entrare praticamente poi da qua nella retrocavità.

Sì, esatto.

Degli epilome a questo punto.

Abbiamo la nostra arteria che ci fa darepere per dove andare.

Certamente.

Quello lì.

Va bene.

Sì, è pulitissimo, il tessuto linfonodale non ce n'è più.

le immagini come sono? come arrivano? bene? qua è solo abbastanza? ok va bene va bene andiamo avanti

questa è la prosecuzione del tronco principale si porta via tutto quello che si sta a sinistra

Esatto, qua c'è parte, un altro ramo.

L'arcata che anastomizza poi con il ramo di sinistra dell'idiocolica.

Esatto, esatto.

Dipolare.

Direi che è perfetta così la dissezione.

Quindi questo è il ramo che va legato e tu lasci la parte che va verso destra.

Esatto.

E così si completa la dissezione del mesocolon trasverso.

Mi dà una clip.

e qua stiamo andando già verso il colon

perfetto

siamo dritti sulla sezione

e abbiamo già il colon

e qua abbiamo già il colon

perfetto

e abbiamo l'arcata marginale

qualche vaso marginale

che si infila

nella parete pericolica

allarga leggermente

l'esabetta

ok

qua abbiamo segnato dove arriviamo

quindi possiamo a questo punto

aprire lo spazio

gastrocolico

la parte di aumento

attaccata al colon

una parte della portovia

in ogni caso della portovia

sicurezza anche per

certo, oncologica

oncologica. Ci vede la trasparenza, il gas aiuta anche nella dissezione in queste fasi,

ci fa scivolare bene sul mesocolon dissecando in automatico il grembiolo mentale. Fino adesso la

lesione praticamente noi non l'abbiamo quasi vista, mai toccata. Ecco anche questo è un

un ottimo atteggiamento oncologico, evitare le spremiture prima di aver legato i vasi,

evitare i contatti con la neoplasia.

Ecco, questa parte di aumento la portiamo via, questa che ho io in mano adesso.

Quella è una regola oncologica che comunque non è mai stata ovviamente messa in discussione

con l'avvento della chirurgia mini-invasiva.

che era una delle regole principali della chirurgia open, evitare gli smanacciamenti sulla neoplasia.

Questa è la parte forse un po' più noiosa, che trova fatta quindi.

Ovviamente non chiediamo agli anestesisti come sta andando il paziente perché la risposta è sempre la stessa,

voi fate il vostro lavoro, noi ci facciamo il nostro e quindi evito accuratamente di chiederglielo.

Mi dite dove sto andando? Sì, va bene.

Qua si accolla così, quindi facciamo così.

In questa fase poi io mi annoio con qualsiasi strumento, quindi non faccio finire i cicli.

E poi sangue, c'è un po'... va bene tutto.

Questa cosa non bisogna dirla ai giovani chirurghi.

No, bisogna essere molto pazienti.

Ogni fase dell'intervento ha la sua importanza, per cui un po' di predica bisogna farla.

Ok, vediamo a che punto siamo. Ah, vedi?

Devo dire che anche io ho usato il Cayman, è un ottimo strumento, mi sono trovato veramente molto bene.

Sì, secondo me ha delle caratteristiche, ad esempio tutto il...

Eccolo. Abbiamo visto dall'altra parte, quello che sta a sinistra viene portato via con il pezzo operatorio.

Ho notato che non hai fatto la dissezione della doccia parietocolica, questo lo fai d'abitudine?

Come ultimo, come ultimo, perché così il colon mi rimane sospeso, così adesso vedrai, mi rimane sospeso e sono gli ultimi.

Qua? Ok.

Difatti qua è l'aderenza che dicevamo?

Sì.

Lascia pure Roberto, faccio io.

Ok.

Adesso qua la parte più duce del tumore

l'affrontiamo avendo preparato bene questo.

ecco

la trasparenza di discezione

tutto quello che si è fatto da sotto

esatto, praticamente arriviamo qua

e

qualcosa che sanguina lì

adesso vediamo

l'aspiratore

vediamo se ho qualcosa che sangue

bravo

E quello è il legamento epatocolico, che possiamo anche tranciare, infatti là c'era quella piccolare dove si è arrivati da sotto, e qua c'è il margine.

Esatto, perfetto. Abbiamo lo sfondato del Morrison con tutta la parte del legamento che viene portato via.

E lì era la finestrella che era stata aperta da sotto.

Esatto, esatto. Vedi che qua c'è qualche aderenzina. Adesso poi puliamo anche l'ottica perché...

Sì, ma direi che cose importanti non ce ne sono più.

ok va bene

allora

aspira a vedere che non sanguini niente

ok puliamo l'ottica

che si vede male

direi che sulla parte disfettiva ormai

siamo quasi

ormai si perché

due terzi dell'intervento sono stati completati

adesso c'è da

mobilizzare il colon ascendente

e procedere

alle sezioni del

l'ileo e del

colon trasverso

Ok, adesso facciamo una manovra con il caiman, articoliamo, ecco qua. Magari sono pochi momenti dell'intervento, però ci sono alcuni momenti in cui l'articolazione dello strumento io trovo sia di grande aiuto.

di grande aiuto

non ti fa fare il contorsionismo

esatto

tu sei giovane e puoi ancora farlo

ma alla mia età

poteva essere controproducente

per portare a termine

in buona salute una giornata operatoria

guarda, ha degli accollamenti alti

che andiamo a staccare

molto bene

qua è dove c'è il tumore

credo, perché

vediamo

si vede molto bene

c'è l'ombelicatura centrale. Stiamo sul piano corretto. Qui non ti conviene farlo

con il crochet? No, no. Per abitudine lo fai così. Tu dici fai prima con... No, beh sì insomma.

Secondo me sì, è possibile, però almeno mi dà una buona emostesi. Adesso ti chiedo sull'anastomosi

Se quando hai iniziato a fare gli interventi in laparoscopia sul colon destro l'anastomosi l'hai approcciata subito intracorporea o hai passato la fase dell'extracorporea per poi procedere all'intra?

allora assolutamente extra all'inizio ma perché praticamente tutti la facevano extra poi una volta

ho dovuto rifare un'anastomosi perché l'avevo montato i mesi al contrario tirando fuori i due

monconi pazienti obesi io trovo sempre sia una difficoltà comunque riuscire a mobilizzare

adeguatamente per avere una buona disposizione all'esterno una volta che

secondo me si capisce la tecnica intracorporea cioè si capisce non è che

non c'è sia si standardizza anche quella io trovo che adesso vedrete cioè che sia

sia pulita, agevole, cioè che abbia effettivamente tanti vantaggi rispetto all'extracorporea.

Certo, devo dire che non torno a accordo pienamente perché anch'io ho fatto lo stesso percorso.

Devo dire che tra l'altro dal punto di vista delle complicanze infettive sulla parete addominale

Intestinale sicuramente con l'intracorporeo non l'ho mai più avuto, ma già soltanto anche se fai tanta attenzione nell'esporre i due monconi intestinali, comunque su quella minilaparotomia qualche rischio di infezione di parete c'è stata.

Posso intervenire?

Sì, prego

Sono Silvio

Ciao Silvio

Com'è? Tutto bene?

Sì, tutto bene

A parte se lo sbaglio c'è Pietro

Sì, eccomi qua, ciao

Mi sono collegato un po' in ritardo

perché la mia gestazione

mi sono scelto di ascoltarlo

è una discussione a cui tutti abbiamo partecipato

a me è successo la San Andrea

amici di vecchissima

con Piruccio

mi lasciò a finire

quando ancora eravamo

tra le mosche bianche che facevano

la poloscopica

quando io ho messo dentro la telecamera

per controllare

il fatto twist della

ansa ideale

e vi immaginate voi

alle tre e mezzo del pomeriggio

che sappiamo non come adesso

che facciamo presto perché abbiamo imparato

dire a Spinoglio che avevo montato

l'arsa torta

potete immaginare

immagino l'abbia presa bene, vero?

ce l'aveva presa benissimo

mi permetto di poter

è un fratello per me quindi

permetto di poter dire poi insomma

tutti lo stigniamo per le grandissime

capacità e la grandissima

testa e da allora

Poi Casciola ci convinse a fare l'intracorpore. Io sono anche un po' convinto che noi che abbiamo fatto piano piano tutta la strada della laparoscopia, per me fare delle anastomose all'esterno mi sembra veramente un non senso oggi.

Per i motivi che hai detto tu Andrea, nel soggetto robusto, poi non è una mini laparotomia, è una laparotomia.

esatto, perché poi per poter

uscire, io mi ricordo

bene i monconi, fare un'anastomosi

di sicurezza e tutto

5 cm non bastavano mai

non bastavano mai

io faccio una mini laparotomia

ma qual è la mini laparotomia?

non è una mini laparotomia

se il soggetto è semplicemente

robusto non è più tanto mini

e quindi

e poi secondo me è una questione proprio di filosofia

ormai abbiamo

Abbiamo deciso tutti e tre di aver fatto sempre i chirurghi per quello che è possibile e logico fare per quelle proprie esperienze, la laparoscopia e quindi dobbiamo fare la laparoscopia, non fare delle torsioni, degli adattamenti che per girare attorno puoi magari dire io faccio la laparoscopia e invece in realtà è una semilaparoscopia,

Che è una cosa, allora tanto vale, come diceva ieri Marini che ho commentato su un colon destro robotico, poi finisce anche per essere poi un modo così, allora tanto vale dire una video assistita.

Certo, Silvio, mi hai fatto bene, Silvio, mi senti?

Sì, che ti sento.

Oh, benissimo. Tanto ne approfitto per complimentarmi per la riuscita del congresso della società piemontese Ligure, che è stato veramente...

È stata una buona giornata.

Assolutamente, assolutamente. Non l'ho fatto per iscritto, ne approfitto adesso.

Nel mio percorso di vecchio chirurgo che ha visto, ne abbiamo parlato proprio in quel congresso, l'evoluzione della chirurgia, dal grande taglio grande chirurgo alla chirurgia mini-invasiva,

Io sono uno di quelli che ha fatto pubblica ammenda perché il colon destro, mi sono corpasso il capo di cenere, lo facevo vantandomi con un taglietto trasverso sottocostale di 10 cm, facevo tutto da lì in un'ora e un quarto e portavo via il malato così tranquillo.

Quando ho approcciato alla chirurgia paroscopica del colon destro mi sono dato dello stupido per non averlo fatto prima perché in effetti i risultati per il paziente erano tutt'altri ovviamente dal punto di vista proprio della ripresa post operatoria.

Non parliamo di Eras perché quando abbiamo cominciato a farlo Eras non era ancora neanche in voga, però devo dire, ma questo proprio a beneficio dei giovani chirurghi, cioè bisogna fare l'esperienza sì, bisogna anche però riconoscere quando hai commesso degli errori strategici o di apprendimento di una certa tecnica.

perché io quello che ho sempre detto ai miei collaboratori, mi dà fastidio sentir dire abbiamo fatto sempre così e continuiamo a fare così, sono stato uno dei primi a fare sempre così, quindi chiedo scusa pubblicamente a tutti, però i risultati poi sono arrivati comunque.

Hai pienamente ragione e comunque adesso visto che siamo costretti tu e io, anzi io e te, a fare dei ragionamenti generazionali,

dobbiamo anche dire che i vecchi maestri, quelli che abbiamo visto per primi quando quasi eravamo studenti di medicina,

per lo meno per me è stato così dal terzo anno in avanti, perché mi piaceva e quindi volevo fare questo mestiere

e quindi anche se non era magari legittimo

frequentavo lo stesso la patologia chirurgica

all'università di Pavia

dove mi sono laureato

dove ho fatto l'organizzazione di chirurgia generale

e il loro problema era essere veloci

esatto

essere rapidi

poco traumatici

e quindi i tempi avevano allora

un peso

i tempi chirurgici non indifferente

assolutamente

E questo è fisiologico che noi, della nostra generazione, ce ne siamo portati un po' dietro.

Già la generazione, secondo me, di Andrea era già un po' più avanti.

Assolutamente sì.

Se loro non hanno visto i chirurghi, noi abbiamo visto che sono quelli che adesso, se non dico che siano centenari, ma quasi.

Eh sì, eh sì.

Il professor Moreo, il professor Lago, insomma, Zonta, eccetera, è tutta gente che non c'è più da tempo.

Certo, certo. Ma guarda, discutevamo prima, non so se hai sentito quello che dicevamo, sulla embriologia, che per noi era una materia quasi inutile e che è ritornata in effetti alla sua importanza proprio con la chirurgia mininvasiva.

C'è il riconoscimento degli accollamenti embriologici che sono fondamentali in una chirurgia in cui la precisione è fondamentale, mentre nella chirurgia tradizionale tutto sommato non ci stavi tanto a badare, quella roba lì, scollavi tanto con le mani. Sei d'accordo?

Sì, sì, assolutamente.

Bene, adesso che abbiamo dissertato di storia della medicina, perché ormai noi facciamo parte di quell'ambito lì.

no ma avete fatto molto bene

perché questa è un'altra parte

non è un arbitro cascurabile

no assolutamente no

è cultura spicciola ragazzi

ma adesso andiamo a parlare

di storytelling

storie della medicina e queste cose qua

cioè la narrazione

ma la narrazione anche di quello che è stato

la chirurgia negli anni passati

secondo me è fondamentale

per capire quella che è adesso

anche così

Questo è una grande verità Andrea, è quella degli anni passati che ci insegna quello che facciamo adesso.

Bravo, ma perché ti ricordi Siglio anche quando Spinoglio si diceva il colon destro non è così utile farlo in laparoscopia,

ma perché il troca si metteva in maniera diversa, abbiamo vissuto tutta la storia dell'elaborazione per arrivare a fare certe cose

in questo senso siamo stati anche dei privilegiati

bravo, bravo

perché adesso molti giovani che arrivano

e vedono le cose già standardizzate

non apprezzano

secondo me fino in fondo

tutto quello che c'è dietro

è una sciocchezza

cosa vuoi che sia

mettere quattro trocker nella panza

è un po' patito

per imparare a metterli

bravo

Andrea che carica usi?

un centimetro in meno

sembrava che un centimetro cambiasse la nostra vita

esatto

che carica usi con l'endogia?

allora questa qua è

ovviamente la signa

la carica viola da 60

ok

e la usi anche sul colon trasverso?

vediamo solo che pasticce abbiamo fatto qua con l'omento

c'è ancora questo qua

questo va su secondo me

da sezionare

no questo

scusate

perché questo va

verso il colon trasverso

ok

qua il momento

sempre è un po' critico

ok

ok

tutto quello che sta di qua

e tutto quello che sta di là

dobbiamo fare un po' d'ordine

esatto

è il momento dell'ordine questo

però se siamo

giusti

dovremmo solo più avere

si c'è il trendelenbo che ti sposta

la massa

però dovremmo avere solo più questa parte qua

ok

ok

è solo la parte pericolica

esatto, da sezionare

mi da una pinza di joan per favore

ok c'è ancora da pulire

leggermente il colon qua

ok mettiti pure

ok

voilà, mi da ancora il caimano

un attimo. C'è ancora la parte di mesocolon. Sì, qua che è da pulire. Questa è la parte

dietro che deve venire in qua. Ok, direi che ci siamo. Va bene, no? Sì, direi perfetto.

Roberto, stai fermo un pochino. L'anastomosi sempre isoperistaltica o qualche volta l'hai

fatta anche anisoperistaltica? Allora, adesso poi facendola spiegherò anche il perché.

Iso peristaltica, perché poi hai dei vantaggi secondo me sul discorso del transito che avviene,

che ti permette di chiudere il moncone ileale senza preoccuparti di chiuderlo perché tanto transito non c'è

e quindi nella chiusura della breccia hai dei vantaggi.

E soprattutto non si creano pressioni a monte e subito dell'anastomosi come si può creare nell'anisoperistaltica.

Forbici, c'è ancora un pezzo qua di aumento dietro, caimano, però mi sembra che all'ultimo momento sembra che hai finito e poi c'è sempre qualche pezzo che ti è attaccato.

Però questa è la parte dietro che non ci preoccupa.

assolutamente

la signa è un bello strumento secondo me

è un po' voluminoso però

anche quell'angolatura che tu hai dato

perché l'espressione

sul colon sia bella

dritta

e non di traverso

a becco di flauto è importante

perché

è sulla vascolarizzazione certo perché poi l'angolino

ti rimane devascolarizzato

esattamente

se no come avevamo imparato

da Franco Corcione si può mettere

la sottolatrice nel trocar più basso

e quindi vai un po' più dritto

verso il legamento rotondo

esatto, però il fatto

di poter fare questo angolo

secondo me ti cambia

la vita, notevole

notevole, notevole, bello strumento

usi sempre endo bag?

assolutamente sì

adesso poi

io farei una cosa, tirerei fuori subito

il pezzo, così poi mentre voi chiudete

il final steel

io mi guardo il pezzo con

No? La facciamo vedere bene? Vediamo se l'infectomia è stata...

Sì, e l'anastomose la fai per ultima.

La faccio sì?

Ok.

Tanto poi ci metterò in cinque minuti. Non è vero.

Ok, va bene.

Tanto il tempo è relativo, Andrea, non ti preoccupare.

Allora, noi ci giriamo per fare... potete mettere il malato in piano.

Sì, adesso procede con il fannestil per l'estazione del pezzo, come ha potuto dire chiaramente, il controllo del pezzo al tavolo per valutare la bontà dell'infectomia così estesa e il confezionamento dell'anastomosi come ultimo atto dell'intervento.

la luce

il disturbo elettrico

siamo inquadrati

si si si vede bene

e le immagini sono anche buone

personalmente di solito

faccio

l'anastomosi

prima di estrarre il pezzo

dipende, anche io

abitualmente si

però a questo punto

mentre loro

poi chiudono il finestro e poi ci concentriamo

alla fine sulla discussione

sull'anastomosi

certo

io volevo vedere il pezzo che fosse

adeguato

questa è una vera

mini laparotomia

quindi oltre al sacchetto usi anche

il

caso, non so se fosse da carcinosi

se fosse da

in cui sul

fannestil era una grossa massa

e non

c'è stato l'insemenzamento

secondo me si

poi avaccarcinose anche da altre parti

magari sulla cicatrice

una doppia protezione

questa è una manovra

perché poi facendo la mini

quello che succede è questo

il pezzo è grosso

io faccio così

di solito non esce

quindi apri poi il sacchetto

e togli via il pezzo

ma è una doppia protezione

è il movimento della maieutica

prova a vedere se riesci ad allargare un po

dicevamo prima Silvio

che

come ha condotto l'intervento

in laparoscopia

ha messo in evidenza

come

il

maneggiamento della neoplasia

non sia mai avvenuto

durante le manovre

di isolamento del piano vascolare dei piani di accollamento eccetera e questo è ovviamente il

ritorno alle vecchie regole che non sono mai state disattese che è quello di non toccare

mai la neoplasia per quanto possibile per evitare ovviamente le migrazioni di cellule neoplastiche

plastiche durante quelle manovre lì. È assolutamente giusto questa osservazione che è uno dei

secondo me dei capisaldi della chirurgia laparoscopica, toccare dove si deve e non pasticciare come

inconsciamente facevamo ai tempi della chirurgia open, perché ti veniva, se la piede era l'ansa

tira di qui, tira di là. Qui le asie si muovono con il decubito del letto operatorio, le

le sposti con delicatezza ed è tutta una riduzione del trauma che non è pascurabile.

Certo, e se ti ricordi all'inizio di quei dettami che erano stati promulgati dalle grosse scuole chirurgiche nazionali,

si metteva addirittura una garza

legata intorno

alla neoplasia

ti ricordi?

c'è stato anche negli anni 70 degli esperimenti

di iniettare un po' di

di un chemioterapico

non ricordo più quale

e di legare a monte e a valle

i corni e li lasciavano così

per evitare che la manovra

mandasse all'insomma

bene bene bene

vedete voi

se mi date un allievo

se lo inquadriamo

il pezzo operatorio

vuoi che ti tolga gli occhiali Andrea?

grazie

ho apprezzato anche il fatto che siate in 3D

io avevo

a Vercelli

ed è una bella soluzione

per il colon destro sicuramente notevole

stavamo dicendo che

ormai dovrebbe essere

l'unica opzione offerta

insomma, inutile stare lì

a fare il discorso 4K

3D eccetera, cioè il 3D

è un'altra cosa, non c'è discussione

Io la 4K

per quel po' di esperienza

che ho avuto di prova

non mi sono trovato così bene

preferisco

lavorare con un bello schermo in 3D

e non con 4K

Secondo me dovrebbero ormai adeguarsi

tutte le ditte che

propongono questa cosa

come unica proposta

cioè ti diamo il 3D

punto e basta

eh già, eccolo là

vi faccio vedere, la lesione è questa

tra l'altro iniziava a essere

anche stenosante

retraente

dalla fossa, sì

il peduncoli

invece secondo me

l'ilocolica

e vedete

la cosa che dicono importante è mantenere la continuità del ventaglio assolutamente che

secondo me c'è perfettamente certo che c'è certo e lì e qua poi c'è ancora la parte centrale eccolo

qua il ramo destro eccolo qua esatto con tutti i linfonodi attaccati si vedono di fatto si vede

La distezione che avevamo fatto sui linfonodi, quelli all'origine, adesso poi la riguardiamo bene prima di fare l'anastomosi, i vasi e l'infettomia, ma mi sembra assolutamente adeguata.

Lesione, vedete, cieco e un ascendente ancora, perché la flessura sarebbe stata questa, trasverso, siamo sul trasverso medio, come legatura, le distanze sono...

il tattoo

è corretto

certo, il tattoo è

molto a monte

dell'elegazia

ed è corretto così

in effetti

direi che mi soddisfa

perfetto

mi date da cambiare per favore

poi gli occhiali glieli infili

me li infilano loro

non vorrei asseccare il maestro

adesso che deve fare la parte

importante

finora abbiamo scherzato

adesso cerchiamo di rimettere

a posto tutto

Silvio ogni tanto

bisogna riderci sopra

queste cose qui, stemperiamo la tensione

dell'intervento anche se

l'esperienza di Andrea è un'esperienza

enorme ormai

però

ogni tanto bisogna far calare

adesso

Adesso entriamo dentro, ricontrolliamo la linfectomia, ricontrolliamo l'emostasi e poi facciamo l'anastomosi.

Ripartiamo pure col gas, mi date i guanti.

L'unico pezzo di intervento che avrà una complicanza sarà la chiusura della polatomia fatta da Roberto Rimonda.

finora non ho chiesto

l'anestesista come va il paziente

perché la risposta è sempre la stessa

voi fatevi gli affari vostri

che noi facciamo il nostro mestiere

perfetto, guarda

mi ha risposto, mi ha detto va benissimo

pulisci bene l'ottica

e non ha neanche la divisa macchiata di caffè

è pulita

Perché io temo di avere gli occhiali un po' sporchi e di vedere sempre sporco, ma...

Ok, pinza, pinza.

Allora, il colon direi che...

Si adatta bene.

Si adagia bene.

Sì, assolutamente.

Ok, adesso vediamo l'ileo, senza ruotarlo o fare cose strane.

Allora, aspetta, facciamo prima la verifica dell'infettomia.

Ah, bellissima.

Roberto, stai...

La dissezione vascolare è bellissima.

Silvio, cosa ne dici?

Direi che va benissimo, non bene.

Direi che...

Meglio di tutti.

Ha la radice, il ramo destro è la colica media e la radice migliore è la colica.

Perfetto.

Si vede bene la vena, pulita, pelata.

Si vede bene il duodeno.

Sì.

Perfetto.

Il pancreas non è stato toccato.

Ok, il moncone è lì.

Il microleptomia destra che si deve fare.

Esatto.

Non ce ne sono altri che il microleptomia destra.

a mio giudizio

se i tempi cambieranno

e non ci sarà più bisogno di farla così

ci penseranno i nostri eredi

o Andrea quando avrà tanti capelli bianchi

ma guarda che inizio ad averne

Silvio purtroppo

io già ho visto

non volevo dire

inizio ad avere capelli bianchi e inizio a perderne qualcuno

anche, mannaggia

questo d'assa che gira là sotto

ah è sempre lui

ecco

Silvio, all'inizio noi abbiamo fatto un po' di chiacchierata sulla necessità di fare la CME a tutti i pazienti e noi due concordiamo, abbiamo concordato sul fatto che bisogna usare sempre il solito buonsenso

e cioè selezionando i pazienti e cercando di mettere sui piatti della bilancia rischi e benefici di una manovra rischiosa.

Non so se concordi con questa nostra affermazione.

Assolutamente, io già per abitudine di scuola noi abbiamo sempre cercato di fare legature molto centrali,

Quindi questo ci ha abituato a gestire i vasi a ridosso del tronco principale, quindi ad avere una certa confidenza, però non è certo la CME un interventino e concordo assolutamente che innanzitutto perché non c'è ancora letteratura che ne confermi la validità a quanto sostenne Ohrenberger.

E in secondo luogo perché oggi io credo che qualunque terapia, non solo chirurgica, debba essere sempre improttata a una personalizzazione, è un po' lo spirito che sta conducendo coloro che si occupano di terapie come la chemioterapia, il modo di trovare un farmaco che venga poi a sua volta adattato al paziente.

E anche noi chirurghi dobbiamo fare così a mio giudizio, per cui se mi capita disgraziatamente un quarantenne giovane che ha il colon destro io gli faccio altro che la CME perché sarei contento, mi sarebbe piaciuto che quando avevo 40 anni la facessero a me.

A un 83enne devo essere rapido, veloce perché devo fare un discorso di carattere statistico sulle chance aggiuntive di una procedura comunque delicata in cui le complicanze non sono mai facilmente gestibili.

Certo, l'altro punto della discussione era sui dati statistici, cioè sul fatto che non c'è ancora una letteratura che in maniera univoca dica appunto quella roba lì.

Ma allora l'altra domanda è, potrebbe essere che la scarsità di numeri statistici derivi dal fatto che non tutti i chirurghi si sentono di fare la CME per cui mancano ovviamente dei riscontri per poter dire...

È possibile che questa sia una delle spiegazioni, però io credo che un chirurgo che ha coscienza delle proprie capacità e che ha voglia anche di sperimentare, di seguire un certo processo mentale, di correttezza, conoscendo la letteratura, non dico che si debba necessariamente adeguare, ma perlomeno provare a dare il suo contributo.

E quindi in questo senso c'è sempre il solito problema, che comunque in Italia non è che i numeri della laparoscopia siano così, sono migliorati rispetto a 3-4 anni fa, ma di chirurgie dove si fa ancora una chirurgia open di prima scelta ce ne sono veramente tante.

Certo, e la chirurgia di prima scelta è open, non è che per forza di cosa faccia la CME, assolutamente, per cui anche lì non abbiamo dei dati.

Anche se tu lo potresti, anche se uno la può fare anche noi.

Certo, certo, assolutamente sì. C'è anche un altro risvolto secondo me e che visto l'andamento di questi ultimi anni, cioè sulla voglia di fare il chirurgo da parte dei giovani, lo sappiamo perfettamente,

L'aveva anche ribadito il nostro presidente Marini all'ultimo congresso di Milano. La scelta di fare il chirurgo di solito è una seconda, terza, quarta scelta.

cioè pochi hanno voglia di mettersi in gioco con un mestiere faticoso, rischioso, eccetera, eccetera.

Quindi anche il fatto di avere a che fare con dei chirurghi, seppur giovani, ma impauriti delle conseguenze di un loro gesto magari azzardato,

Potrebbe essere anche una di quelle cause per cui non abbiamo dei numeri su questa manovra CME che fa fatica a dare dei risultati, insomma, in termini di sopravvivenza. Cosa ne dici?

Certo, sì, questa può essere una spiegazione, però io credo che tra i vari oneri del nostro lavoro, che comunque io chiamo quando si fanno questi discorsi arte, perché è un'arte la chirurgia, non è un lavoro,

E se uno non ci mette uno spirito appunto artistico, nel senso che non cerca di aggiungere qualche cosa di sé a un lavoro estremamente complesso che richiede una dedizione che inizia il giorno che prendi in mano il primo testo di tecnica e finisce il giorno in cui saluti i colleghi perché te ne vai in pensione e probabilmente non finisce neanche lì.

E' ovvio che i giovani ci devono instradare e quindi tra i compiti istituzionali nostri è quello di formarli, di scegliere coloro che più facilmente, per una questione mentale, si adattano a un certo tipo di stress, sanno gestirlo e fare tutti il percorso.

poi piano piano il momento in cui ti dicono

beh adesso cammina con le gambe tue

deve arrivare e arriva se uno se lo merita

certo, certo, giustamente

io non ho mai creduto che quelli che

scusate, spero di non offendere la sensibilità di nessuno

di quelli che sanno fare soltanto l'ernia destra

soprattutto se è facile e non è recidiva

possono sempre dare la colpa a coloro che non gli hanno insegnato

Qualche volta è perché imparare impone dei sacrifici e perlomeno tutti i chirurghi che io conosco, i presenti in questo momento e tanti, tanti, tantissimi altri che ho conosciuto in tutti questi anni, io di gente che gli abbia regalato qualcosa a qualcuno non ne ho mai trovato in chirurgia.

Sarò stato fortunato.

Assolutamente, concordo pienamente Silvio, concordo pienamente.

Nessuno, per coloro che rampognano tutta la vita di non essere riusciti a imparare o perché non erano portati dal punto di vista attitudinale e questa è una cosa che non deve essere presa come un fallimento purtroppo l'attitudine al ragionamento chirurgico è una caratteristica indispensabile del nostro lavoro perché è una questione di ragionamento.

Come diceva il mio maestro Pinuccio, a operare imparano anche le scimmie, a scegliere quando operare e come operare imparano soltanto le persone che hanno un'adeguata attitudine a questo ragionamento.

È una questione di disciplina mentale. Noi l'abbiamo imparata tutti, perché nessuno di noi ha percevuto, se no ragazzi chi è che è arrivato solo per sbaglio, prima o poi paga e prima o poi o il magistrato o la coscienza ti ferma.

volevo solo farvi notare

mentre voi parlavate

noi abbiamo finito praticamente

no, non è vero

noi siamo dedicati

solo a questo

ci sentiamo sulle banchine e guardiamo

i cantieri

volevo farvi vedere una cosa

che ritengo interessante

della tecnica di chiusura

della breccia

prima di tutto nessun punto di sospensione

i due

L'ileo e il trasverso devono essere assolutamente morbidi e affacciarsi bene uno all'altro, la breccia più piccola possibile, più simmetrica possibile fra ileo e colon, poi avete visto che sono partito decisamente più sul colon, almeno un centimetro dall'inizio della breccia per avere una sicurezza di chiusura e la chiusura trasversale perché questa mi permette, è arrivato a questo punto, che è il punto più critico dell'anastomosi,

così, l'angolo posteriore della strutturatrice, vedete?

Passando colon, ileo, colon, io poi chiudo in questo modo

e questo mi dà una sicurezza importante di chiusura sull'angolo che rimane poi il posteriore.

Quindi tu non parti dall'angolo posteriore come si faceva all'inizio?

una chiusura praticamente orizzontale così

quindi longitudinale invece che trasversa

esatto

poi a questo punto

qua con la 3D è pazzesco perché si vede benissimo

certo, infatti

riesco ancora a prendere

colon

intanto qui non hai problemi di steno

bravo, difatti è quello che dicevamo prima

è perfetto così

quello che si diceva all'inizio

la mucosa si affonda

esatto

e voilà

e poi io faccio un secondo strato

ancora che rinforzo questa chiusura

e lo fai con lo stesso filo avanti e indietro

parto poi di qua

adesso poi vedrete

per rinforzare la parte meccanica

dell'anastomosi

e per rifare un secondo strato sulla breccia

io di solito

do un punto sull'angolo

superiore lassù

dove inizia l'anastomosi, hai capito no? Per evitare punti di tensione tra ilio e colon.

Sì, anch'io sono d'accordo, anche io facevo la stessa cosa, anche perché purtroppo un paio di

casi di fistole nell'emicolectomia destra ne ho avute veramente pochissime, un paio di casi

aveva mollato la sua e non di questa parte. Quasi sempre la sutura è quella che fa meno

dispetti, chissà come mai, è quella che si faceva più forte dall'inizio, in realtà è una sutura,

anche perché se poi uno prova, ha un motivo per cui apre, deve aprire il paziente, si accorge di

aver fatto una sutura estremamente, quasi non dico da microchirurgia perché sarebbe una sciocchezza,

ma comunque con una intensità

e con una cura dei punti

che magari non faresti

certo

perché sei più abituato

perché la storia tua è quella di

farla, ti hanno insegnato così

quindi vai un po' più

questa ci metti sempre attenzione

ce la mettiamo ancora

ce l'ha messa Andrea adesso

pur avendo un'esperienza

non è al primo intervento

alla prima emilia

esatto, io adesso

adesso prendo qua dalla parete quasi posteriore tutta la sutura rinforzi e qua esatto e rinforzo

però solo la parte si rosa adesso cerco di prendere l'occhiello al volo ecco la 3D anche

la 3D è più facile eh sì però è andato devo dire che anche questi fili autobloccanti ci hanno dato

assolutamente sì e quello che io faccio poi è sottendo con questo così in maniera

di avere la rima rettilineata e questo mi permette in un unico gesto di fare esatto

poi il gesto è io allontano l'aiuto arriva prende tira su io tiro giù riprendo qua è

E un altro. E trovo che la standardizzazione della tecnica, cioè anche nei movimenti e tutto, sia quello che poi fa sì, che possa essere riproducibile il gesto dagli altri.

Ebbè, solo così si impara, perché se no, se tutte le volte ti inventi una cosa...

Proprio nei piccoli particolari, di fatto io prendo, allargo, pinza, pinza, prende, giù, riprendo qua e qua prendiamo proprio solo l'assierosa, proprio solo, esatto.

La tristaple della suturatrice meccanica più questa.

E devo dire che appunto i dispiaceri che ho avuto di solito non sono, come dicevate voi, sulla sutura perché poi la fai con molta cura e tutto. Una volta era un filo di trazione del colon che aveva lacerato leggermente attorno, si era lacerato trazionandolo e mi aveva dato una peritonite localizzata.

Per quello adesso minimizzo anche i gesti da fare sul colon e sull'ileo, cioè meno trazioni possibili, il colon deve essere proprio morbido, l'ileo deve essere perfettamente allineato per ottenere, ridurre decisamente il rischio di complicanza fistolosa.

Chiudi sempre il mesocolon ideale?

Sì, questo è un po' vecchia abitudine, però sì. Adesso vediamo quanto è larga anche la breccia, però sì.

Poi l'altra domanda è se fai attenzione a non lasciare un cul di sacco del colon troppo lungo.

sì

mi è successo anche di lasciarlo più lungo

cioè se l'ileo

non arrivasse bene qua

ma arrivasse bene qua

io preferirei fare l'anastomosi qua

senza trazione dell'ileo o altre cose

e lasciare un moncone colico

leggermente più lungo

vedete questo era il punto

dell'angolo posteriore

dove c'era ancora un filo

di mucosa che io vado

a riprendere

e qua il 3D secondo me

cioè abbiamo quasi una visione robotica

eh sì

guarda guarda

io trovo che la precisione che si può avere

sia veramente eccezionale

e devo dire che io da sempre

uso la 3D dell'esculap

l'unica cosa

che gli manca è il verde in docianina

ma forse

mi hanno detto che

ci arriveranno

forse

in questo caso il verde in docianina

cioè nel colon destro

ma lo usi solo episodicamente oppure allora episodicamente cioè nel senso che paziente

anziano che con patologia vasculopatica diabetico e tutto secondo me ha un significato qua si vede

qua si vede chiaramente che i due monconi sono rosei perfetti cioè una sciocchezza fa del

non trovere non vedrei l'utilità in questo caso silvio c'è una domanda anzi una domanda una

constatazione forse di luigi che dice condivido il tuo discorso sull'attitudine ma se trovi maestri o

o direttori che non solo

non insegnano ma ti proibiscono

di fare

mi spieghi uno con tutta l'attitudine di questo mondo

cosa deve fare

cambiare maestro

sì cambiare maestro

sì in effetti

ha ragione

pensiamoci bene

ascoltate

non so se siete d'accordo con me

ma oggi i giovani

hanno degli attu che noi non avevamo

perché strutturalmente

io sto parlando di me e posso parlare di Pietro perché più o meno abbiamo la stessa età

e quindi abbiamo fatto un percorso molto simile.

Avevamo un'autonomia anche in famiglia per dire, da giovani,

i nostri giovani non hanno più, punto primo,

loro grazie a Dio sono molto più liberi di quanto non fossimo noi.

Secondo luogo oggi opportunità di lavoro ce ne sono in tutto il paese, i chirurghi sono richiesti, sono desiderati, si può trovare anche un buon maestro non necessariamente nella metropoli o nella grande città o nella grande scuola.

La grande scuola è quella che traccia un percorso, che segna una strada, ma anche le strutture un po' più periferiche, un po' più provinciali, diciamo così, possono darti un contributo e allora si cambia.

Se il direttore aprioristicamente non ti impedisce di fare, devi cambiare direttore perché probabilmente è un direttore che non ha mai ragione.

Hai ragione perfettamente. Come da un altro punto di vista c'è l'altro discorso che un direttore ha il dovere di fare e cioè dire a chi non ha le...

E credo che non ci sia soddisfazione più bella, perlomeno io per quel poco che posso aver insegnato ai miei collaboratori o quando ero ad Alessandria ed ero l'aiuto anziano di Pinuccio a quelli che adesso, per dire a Fabio Priora che adesso è primario qui ad Alessandria, non c'è maggior soddisfazione che quella di aver insegnato, di aver creato qualche cosa anche nelle persone che ti stavano accanto.

Sono stato qualche volta più tempo con loro che con la mia famiglia e quindi qualcosa dovevo dare, però io questa cosa l'ho sempre sentita.

Dal torneo vengo comunque da una piccola scuola di provincia, Alessandria, che il professor Tommassini ha partorito tre primari, Pinuccio e io e Piero Iacovoni, Pinuccio ne ha partoriti altri due, Fabio Priora e Luca Lenti, insomma tutto sommato per essere una città di provincia qualcosa abbiamo fatto.

assolutamente

che faccia parte dei compiti istituzionali

sì sì

come un altro compito

anche tu hai insegnato

e stai pur certo che oggi

se Andrea non desse queste possibilità

ai suoi collaboratori

non fanno mica tanta fatica

a trovare un altro posto dove andare

assolutamente sì

e si lamentano

perché allora

il discorso è che

Adesso non sto parlando dei tuoi, per carità.

No, no, no, però il discorso è questo, che l'intervento come l'ho fatto io oggi, secondo me, ad esempio Roberto è in grado assolutamente 4-0 di rifarlo, ma con le stesse modalità, con la stessa tecnica e tutto.

giusto. Elisabetta più giovane in realtà secondo me ha bisogno di ancora poco tempo per arrivare a

fare, ma ripeto fatto così l'intervento, però è vero che bisogna dare un po' di spazio, standardizzare,

spiegare, avere quella pazienza che ogni tanto mi fanno passare però. Ma anche perché ti serve per

per correttezza nei confronti dei tuoi pazienti

perché non è che Andrea Gattolini

possa operare tutto bravo

esatto

e quindi devi anche assumerti la responsabilità

di lasciare ai tuoi collaboratori

una situazione di tranquillità

perché li hai ben addestrati

che gli permette di affrontare

anche la sorpresa quando tu sei dall'altro capo

del mondo a un congresso

oppure in vacanza con la tua famiglia

e questo è una

è sempre una questione di correttezza

e di disciplina mentale

quella che deve caratterizzare il nostro lavorato.

Ma anche oggi, se io per qualsiasi motivo avessi avuto un malore o qualsiasi cosa,

io so che loro due avrebbero finito l'intervento come l'ho finito io.

E questo è quello a cui bisogna secondo me tendere.

E certo, e certo.

Poi loro possono trovare un'alternativa a Gattolina, a Testa e a Cumbo,

quando e come vogliono, se la trovano, vanno all'estero,

c'è lavoro

c'è richiesta di chirurghi

in tutto il mondo

ancora assolutamente

certo

se vogliamo discutere perché uno non vuole più fare un chirurgo

è un discorso molto

ha delle ripercussioni

adesso vi faccio

scusiamo

mi scuso con tutti quelli che ascoltano

ma vi faccio

vi faccio ridere

non so se qualcuno di voi ha visto qualche spezzone

di questo fiction

fiction che racconta una storia ovviamente di fantasia, la cardiochirurgia italiana nata a Torino insomma col professor Togliotti e loro hanno preso ispirazione da certe situazioni che non so quanto fossero reali,

ma comunque solo vedere dove hanno ambientato

la casa di questo primario

cioè

noi tre a una casa così non ce la lasciamo

o ce l'ha lasciata il nonno

no no guarda

assolutamente no

esatto

capisci

che

Pietro abbia potuto comprare il castello

di Moncaglieri

per trasferirsi

ah Silvio non te l'avevo detto

Ah Silvio non te l'avevo detto? Ah vedi, quando abbiamo fatto il congresso non te l'avevo detto, era a casa mia.

Siamo un po' cogliati, ma in realtà la voglia è questa.

Certo, e provocatoriamente io ti posso ancora dire un'altra cosa, come dovere però mai messo in pratica, secondo me, o poche volte, dai direttori.

Io ho sempre sostenuto che aver acquisito il titolo di specialista in chirurgia generale non ti dà il diritto di dover per forza a tutti i costi.

Ecco, però sai ci sono, ahimè purtroppo ci sono alcuni che ritengono che una volta acquisito quel titolo, ecco, devo fare, allora dovere istituzionale come altrettanto è il dovere istituzionale insegnare e dire a quel soggetto guarda fai una bella cosa, cambia il tuo mestiere, cambia le tue propensioni,

fai un'altra cosa perché non hai proprio neanche le mani, sono rubate veramente alla zappa.

E allora bisognerebbe veramente avere quel coraggio di farlo.

Purtroppo con la crisi di vocazioni, chiamiamola così, ovviamente tutti noi ci siamo astenuti dal fare discorsi di questo genere,

Coltivando una pletora di collaboratori che alle volte non sono sicuramente all'altezza di potere, no? Concordi?

Sì, sì, assolutamente, anche perché io vi pongo anche questo problema. La chirurgia generale scelta come terza specialità dopo che tu volevi andare, uno voleva andare a fare, non so, una prima specialità, non ce la fa.

Allora pensava alla seconda che aveva messo nelle sue cose e finisce per fare la terza e non è una bella cosa perché questa non è una specialità, non è una specializzazione semplice e quindi inizi già male secondo me.

le motivazioni che ci vogliono per la resistenza fisica e mentale

per lo meno per quello che è stata la mia storia professionale

che richiede questo lavoro

non vanno d'accordo con una scelta di basso profilo

assolutamente

assolutamente, sono d'accordo

mio padre mi aveva

io sono figlio di un chirurgo che poi diventò urologo

perché quando l'urologia si legge autonoma

Mio padre si sposò molto maturo, aveva 50 anni e quindi era nato nel 1903, quindi iniziò come chirurgo e poi diventarono autonomi gli urologi negli anni 30 e si venne fondata la società italiana di urologia.

e mio padre mi diceva

sempre, ricordi che per fare il nostro

mestiere, il mestiere del chirurgo

devi sempre tenere il fucile

puntato verso un obiettivo alto

perché più lo abbassi

prima o poi ti sparerai nei piedi

per dire che abbassando il profilo

non otterrai nessun risultato

Allora l'intervento

volge ormai al termine, l'ultima domanda

per Andrea, dreni, non dreni?

No

Perfetto, ok

Ok, direi che si è concluso brillantemente.

Mettiamo tutto l'omento a ricoprire le malefatte, quello che abbiamo combinato.

Abbiamo dissertato un po' di filosofia della chirurgia, però l'abbiamo fatto anche perché c'erano dei momenti dell'intervento in cui l'attenzione stava un po' calando.

Quindi a questo punto abbiamo lasciato lavorare Andrea in santa pace, ha concluso l'intervento.

Avete visto che prima abbiamo verificato lo stomaco che non fosse disteso, quindi non lo mettiamo.

L'ultima domanda che ti faccio a beneficio dell'uditorio, gastroplegie post operatorie con ritardo di canalizzazione?

secondo me succede

quando leghi la vascularizzazione

della gastropiploica o comunque

irriti quella parte

che ritarda un po' lo svuotamento

gastrico, quello che ritengo io

hai assolutamente ragione

Andrea è così

a questo punto possiamo chiudere il collegamento

saluto Silvio affettuosamente

io vi saluto

scusate se mi sono infilato in mezzo

ma mi piacere

speriamo che

i contatti siano stati numerosi

anche perché hanno visto una bella

emicolectomia destra fatta da un chirurgo

con la cima justa

grazie ancora

grazie Silvio

grazie a te

ci vediamo magari venerdì prossimo

a Torino per l'Eras

e complimenti all'equipe

compresa l'anestesista che non aveva neanche

le macchie del caffè

è incredibile

no no no

la anestesista era brava perché l'intestino

era perfetto

era completamente rilassato quindi

non posso lamentarmi

erano tutti rilassati qui in effetti

perché sai quando ci sono io poi alla fine

si ride e si scherza

ciao

anche l'equipo infermieristica che si dà da fare

per queste situazioni

grazie

ciao Silvio