Dr. G. BALDAZZI Laparoscopic left colectomy for diverticular disease

Buongiorno a tutti, Filippo Panzera da Roma.

Eccolo, ciao Marco.

Pronto? Pronto, pronto? Non vi sento più.

Mi sentite?

Io sì, voi mi sentite?

Sì, sì, perfettamente.

Ecco, facciamo il bianco, grazie.

Marco, sei tu? Viste?

C'è qualcuno, Marco?

Io sono Filippo Panzera da Roma.

Ah, ciao, ben trovato.

Mi moderi tu?

lavoro. Buongiorno, no? Sì. Ok. Io sono uno dei moderatori, non so se c'è qualcun altro. Ok. Ci

vedete, mi sentite? È buia, che buio che c'è ragazza. Mi spegnete le luci? È buiissima, non so perché.

Spegnete le scialitiche, grazie. Ragazza è buiissima. Ecco, rifacciamo il bianco. Lasciamo

Abbiamo pure immagini esterne adesso, che sistemiamo un attimino, mi dà per favore il bistelli, adesso un secondo, così vi faccio vedere la posizione dei trocker, state vedendo la posizione esterna?

Postiamo il gas, grazie, mi dà ancora…

È un colon sinistro, giusto?

Sì, adesso, allora se ci sentite, io volevo un secondo farvi fare la presentazione dal caso clinico, dal dottor Tarchi, così poi noi iniziamo.

Perfetto, buon pomeriggio a tutti. L'intervento che stiamo per eseguire è un'emicolectomia sinistra videolaporoscopica per malattia di verticolare

in una paziente donna di 66 anni con un BMI di 21,8 che in anamnesi presenta un osteoporosi, una sindrome ansiosa

e nessuna chirurgia pregressa. La malattia di questa paziente inizia nel luglio scorso quando accedeva nel PS della nostra struttura con un quadro di addominalgia localizzata in fossiliaca sinistra associata a disuria e diarrea, per cui eseguiva gli esami ematochimici nel dipartimento d'emergenza che mostravano alterazione degli indici di flogosi.

Ad approfondimento diagnostico la stessa eseguiva un'attacca addome che mostrava, come vediamo nell'immagine, aria libera a livello periepatico e perisplenico, associato a un quadro di marcata di verticolosi del sigma, a ispessimento parietale e un ascesso di 15 mm a livello perisigmoideo.

Alla luce di questi reperti, data la stabilità clinica, gli esami ematochimici permissivi, si decideva di impostare terapia medica antibiotica ad ampio spettro e monitorare la situazione nelle successive 48 ore.

E effettivamente si assisteva ad un miglioramento clinico e all'attacco di rivalutazione a 48 ore la falce d'aria a livello peripatico perisplenico si era risolta completamente, così come anche la raccolta a livello perisigmoideo.

Per cui una volta risolti gli indici di flogosi e risolta anche la sintomatologia, la paziente veniva dimessa con controllo ambulatoriale a sei settimane con Colotac, che mostrava appunto il quadro di diverticolosi diffusa del discendente del sigma senza stenosi del lume del viscere.

e però la signora mostrava ancora una sintomatologia algica a livello della fosseliaca sinistra,

per cui si poneva indicazione ad intervento di emicolectomia sinistra videolaparoscopica.

Grazie.

Allora, adesso avete l'immagine esterna, che così facciamo vedere un attimino il posizionamento dei trocar.

Ok, va bene. Allora, se mi dà un secondo una garza. Allora, la posizione dei trocker è simmetrica a quella dell'emicolettomia sinistra, quindi col primo trocker nella linea paramediana, circonscentiva della linea mediana, nel punto di mezzo tra xifoide e arco pubico.

gli altri due trocar li mettiamo

abitualmente

si vedono?

faccio una cosa, mi passi con

col campo

col campo

con la telecamera interna

che così, con la paroscopica

così forse vedono meglio

che glielo facciamo vedere dall'alto

ok, adesso dovreste vedere meglio

vedete, questa è la linea

mediana, primo trocar

nel punto di mezzo tra xifoide e arco pubico, con gli altri due trocker mano destra e mano sinistra più o meno con un triangolo equilatero e il trocker dell'aiuto in questo caso è sulla stessa linea dell'ottica sulla emiclaveare sinistra.

Vedete che ci sono due segni, tutti i pazienti che devono essere sottoposti a intervento dal colon sinistro al retto vengono preventivamente marcati dai nostri stomatoterapisti nel percorso di preabilitazione del paziente.

A questo punto se ci date il decubito laterale destro, mi da due pinze, possiamo spegnere le luci.

Posso fare una domanda?

Certo, con piacere così almeno. Hai sentito la storia clinica?

Sì, sì, ho sentito. Intanto sull'indicazione, vabbè ci siamo, è giusto. Se fosse un INCEI 1A, l'avreste dato comunque un'indicazione?

Allora, è ovvio che l'indicazione alla chirurgia in elezione dei pazienti che hanno avuto una diverticolite complicata dipende chiaramente dalla loro storia e dall'esito finale dell'esito del loro intestino, insomma.

Anche dall'età, chiaramente.

Certo, una paziente con una problematica come questa, con una substanza intestinale, mi dà per favore un'altra pinza, è chiaro che deve essere candidato a intervento chirurgico.

Laddove ci siano semplicemente episodi di verticoli complicati, 0 o 1A, è evidente che non esiste indicazione chirurgica, anche se ci sono indicazioni caso per caso.

Prima di iniziare l'intervento chirurgico, ci tenevo a ricordare l'equipe con la quale sta lavorando, visto che questo è l'ultimo intervento che faremo oggi e domani non saremo collegati,

di ringraziare ancora una volta tutta l'equipe che ha permesso questo intervento, ma non soltanto quelli che sono qui con me adesso che ringrazieremo, ma anche tutti quelli che hanno partecipato alla realizzazione di tutto questo, quindi a partire dal nostro direttore del servizio di rianimazione forbici, il dottor Mistraletti e la responsabile del blocco operatorio che veramente molto lavoro fanno per poter essere qua,

che è la dottoressa Mauro Albicini. A seguire ovviamente come chiamo io la padrona di casa che è la dottoressa Sabina Alberti che è la coordinatrice del blocco operatorio ma permettetemi di ricordare anche la Barbara Tameni che è colei che aiuta veramente noi chirurghi, me chirurgo perché è quella che si occupa di tutti l'approvvigionamento di materiale quindi veramente persona oltre a essere estremamente capace

Ma per noi è davvero fondamentale. Fatemi menzionare anche la caposala del mio reparto perché ovviamente noi siamo qua in sala operatoria ma far girare i malati è fondamentale, quindi la Monica Iaia che è la nostra coordinatrice.

Qui in sala con me, adesso siamo più o meno sempre gli stessi, abbiamo un po' girato, ma accanto a me c'è sempre la dottoressa Spalluto, stavolta c'è il dottor Renoldi che mi aiuta al tavolo.

Al tavolo con me invece a strumentare c'è Simona che viene aiutata da Giada, da Chiara e Marina.

Sempre dall'altra parte del telone c'è il prode dottore D'Amico che l'abbiamo legata alla sala operatoria per tutt'oggi assieme ad Anna che è qua con noi.

Bene, sperando di non aver dimenticato nessuno, iniziamo a fare l'intervento chirurgico. Io iniziamo a parlare di tecnica, abbatto sempre la flessura di sinistra, forse in avessimi casi 1% che non serve, ma io abbatto sempre e costantemente la flessura sinistra perché secondo me l'anastomia deve essere morbida.

Il primo tempo è l'identificazione, in questo caso si vede bene, dell'avena mesenterica inferiore che è il mio primo landmark attraverso il quale io mi creo lo spazio tra fascia di gerota e lamina di tolde e come vedete spesso lo faccio a freddo perché essendo come sappiamo tutti molto bene un piano di diversa derivazione embrionale è solo un accollamento e quindi dovrebbe essere totalmente avascolare.

Ok? Questo viene condotto in senso medio-laterale e nello stesso senso medio-laterale andremo a fare il distacco colo-epiploico.

Questo per me è il primo tempo di tutti gli interventi che riguardano il colon sinistro, sia il retto che assolutamente il colon sinistro.

Ormai da, poi ne parleremo dopo quando parleremo di legature vascolari, è rarissimo, a meno che non ci siano situazioni anatomiche particolari, io non lego più la vena mesentega inferiore sotto al pancreas ma la levo a livello del resezione di sigma.

Questo è un concetto, devo dire, in verità vecchio, perché questo permette il mantenimento del plesso mienterico intestinale mantenendo la sua funzione integra.

Vedete come facendo la fredda al di là di qualsiasi strumento da dissezione che uno usi, i piani si vedono bene, spero che doveste vedere bene quella che è la lamina digerota e il colon posteriormente.

Quindi questa dissezione la proseguiamo, come vi dicevo, in senso medio-laterale, fino ad arrivare alla doccia parietocolica di sinistra.

Io questo è un gesto che ho insegnato a tutti i miei, tutti quelli che lavorano con me, perché lo considero assolutamente fondamentale poter indietro, poter abbattere bene la flessura sinistra.

Non so cosa ne pensi tu, vediamo qua, mettiti dritto bene.

Io la penso come te, esattamente.

Bene, quindi vedete come riusciamo, si vede molto bene quella che è la fascia di gerota rispetto alla lamina di Toll, vedete, c'è qualche ovviamente ogni tanto qualche vasettino perforante, ma direi che fondamentalmente questi devono essere due piani avascolati.

Bene, proseguiamo in senso di ceramento laterale per arrivare alla doccia parietocolica di sinistra e mobilizzare bene tutto il colon discendente.

Ok, indietro ragazzi, mi ridà la forbicina, mettiti dritto, bene, bravo.

A proposito dei trocar, se fosse stato un retto, avessi messo...

Uguali, identici.

Ah, uguali.

Mi metto sempre alla stessa posizione, l'unica cosa che cambia è che nel retto, quando devo scendere sotto peritoneale, metto un trocar da 12 sovra pubblico dovendo andare a fare l'incisione di servizio.

Questo perché ho bisogno di qualcosa che mi sottenda o il piano prostatico vescicale o il piano vagino-vescicale.

vedete la signora ha dei mesi molto sottili

però non è un grosso problema

queste piccole discontinuazioni

la cosa importante è trovare bene

vedete come si

si scollano bene i due piani

indietro

e abitualmente arrivo

alla apertura di questo

mi date un po' più di decubito laterale destro

grazie

arrivo all'apertura di questo piano

di questo spazio fino alla sinistra e destra grazie molto bene ok stop

dicevo fino alla collica sinistra che più o meno sento qua ma a quella ci

penseremo dopo ok quindi andiamo avanti a preparare bene il nostro piano vedete

inizia a intravedere il colon

posteriormente

quindi chi aiuta adesso

si infila ruotando

la fonte luminosa in maniera da vedere

un po' dal basso verso l'alto

e riuscire

a entrare in questa finestra

che stiamo facendo

qualche piccola perforata

ok, a questo punto, arrivate

a questo punto, indietro, rimettiamoci

dritti bene, controlliamo

di essere ben sotto, vedete come la mia pinza

alza il colon, indietro

Quindi vuol dire che siamo nel posto giusto e apponiamo una garzetta, mi da una garzetta come repere per il passaggio successivo.

Quindi finito questo tempo, che ti dico è assolutamente standard per tutto il colon sinistro e per il retto, andiamo a eseguire quello che è il distacco colepiploico.

Io come vedi in realtà ancora non sono andato a guardare la pelvi perché preferisco non muovere troppo il paziente e muoverlo soltanto una volta sola.

Andiamo adesso a identificare bene il colon, eccolo qua, vedete questo è il nostro colon trasverso, questo è lo stomaco che è discretamente plongeant, vedete come cade giù, però va bene.

Bene, allora l'aiuto sottende il colon trasverso e inizia a fare il distacco con l'epibroico. Dimmi tutto.

Ah, non ti sento bene.

Parli a me?

Eh, dimmi.

Pronto?

Sì.

No, no, no, non avevo parlato.

Ah, scusa.

L'angolo lo fai sempre così, cioè...

Sempre, sì, sì.

Perché ci sono vari modi, no?

Sì certo, ma di fatti io di solito in queste dirette metto sempre un colon sinistro perché io ho un modo di abbattere la fessura un po' particolare che adesso ti farò vedere, che il primo tempo è sempre questo, quindi il distacco tra l'amina di Tolda e l'amina di Gerota.

Dopo di che partiamo a fare il distacco colipiploico, quindi andiamo a fare questo tempo per poi arrivare al legamento gastrocolico e sezionare il legamento gastrocolico.

Quindi con un accesso alla retrocavità degli epiploni dall'alto. Molti utilizzano l'approccio posteriore, quindi secondo quel piano che avevo identificato io prima, vanno a cercare attraverso la finestra vascolare dell'area di Boucher, la cosiddetta Melanie Window, l'accesso alla retrocavità degli epiploni.

Io invece per abitudine lo faccio dall'alto, quindi seguendo questo piano, eseguendo un distacco coloepiploico, anche perché nel terzo distale del nostro colon trasverso avremo un punto di coalescenza tra il omento e il legamento gastrocolico.

Quindi noi pian piano seguiamo questo piano e proseguiamo andando a aprirci la retocalità di Epipro.

Quello che è importante da controllare e da vedere sempre molto bene è di non attrarsi il mesocolon trasverso perché il rischio può essere quello di discontinuare il mesocolon del trasverso.

Quindi va sempre controllato molto bene. Quello che io dove sono assolutamente fissato è il risparmio di questa plica che è la parte più craniale del regamento frenocolico.

Io quello non lo seziono mai perché dopo diversi anni di lavoro ho come individuato una sua suddivisione in realtà in due lamine, una che adesso pian piano appena ci arriviamo la faccio vedere, una anteriore e una posteriore.

L'anteriore scivola verso il colon, la posteriore si va a fondere invece in quello che è il rivestimento peritoneale del mesocolon trasverso.

Quindi esiste tra i due foglietti uno spazio totalmente avascolare che ci permette di abbassare il colon senza sezionare questo legamento, la parte più craniale del legamento gastro, scusami, frenocolico.

Si è appena appena storta Marta, bravissima. E questo ti permette, vedi, di stare sempre lontano dalla milza e non avere alcun problema. Questo vedi come ti si apre e il nostro colon, vedi come pian piano riesci a disseccarlo senza alcun problema, facendolo proprio scivolare.

Su questo piano vedi che è fatto da due foglietti che noi andiamo ad aprire e in maniera tale da poter abbattere la flessura sinistra senza mai arrivare a ridosso della milza.

Ci sono ovviamente circostanze in cui questo foglietto è veramente un velo, ma se uno diciamo ci crede che esista, ok, tu pian piano ti trovi sempre il piano tra milza.

Ecco, vedi che qua siamo già alla nostra garzetta, quindi noi adesso qui giriamo, sempre facendo molta attenzione ovviamente al risparmio del colon, vedi come l'abbiamo mantenuta completamente integra e riusciamo tranquillamente ad abbatterci la nostra flessura senza manco vedere la minza, che vediamo ma non è così necessario.

Vedi, in questa tecnica che ho un po' descritto come la tecnica fionda, perché vedi, prima andiamo in senso medio-laterale, adesso medio-laterale, poi dopo ti farò vedere in realtà ci congiungiamo a questo piano, invece venendo successivamente dal basso.

allora finiamo

queste ultime due lacigne

ok, e qui

ci siamo, lo facciamo dopo, torniamo un attimo

indietro, finiamo un attimino

quello che è un po' di distacco

colipiploico che

non avevamo ancora completato

ok, signore Magretta

bisogna stare attenti a non

prendere il foglietto

posteriore

del

del mesocolo

vedi qui abbiamo già il nostro stomaco

qui dietro

adesso finiamo di prepararcelo

voilà

così completiamo anche la sezione del mesocolon

del legamento gastrocolico

ecco qua

qui vedi che siamo già posteriormente

indietro grazie

indietro ancora un po'

e qui abbiamo

vedi come è particolarmente adeso

i due foglietti

quindi bisogna stare veramente molto attenti

perché il rischio vedi di pizzicare poi il meso con è abbastanza elevato questo

adesso ci siamo qui ci siamo e adesso ci andiamo a ricongiungere quindi cosa

faccio la pinza del fianco sinistro passa al

trocar in fossiliaca destra dove io primo stavo lavorando e mi sottende il

colon discendente verso il centro dell'addome e adesso ricomincio un po' dal basso e mi

ricongiungo a quello che ho fatto prima, così, sento dei rumori che non so se sia tu che

stai parlando o una roba che non c'entra niente, c'è gente che parla qui nella stanza,

No, no, ma è chiaro. Non sentivo proprio. Ecco, quindi risaliamo verso l'alto, andiamo bene in quadro e verso l'alto. Ok. Anche qui il consiglio che io do sempre è quello di essere molto vicino al colon per evitare il rischio di scivolare posteriormente dietro al rene. Ok.

e piano piano che ci andiamo a ricongiungere alla sezione che aveva fatto prima certo anche

la tecnica diciamo da sotto verso sopra non è male però vedo adesso sta scenografia no

Vedi che adesso poi, così, noi ci ricongiungiamo bene col piano che abbiamo fatto prima, dove abbiamo messo la nostra garzetta e soprattutto quella che è la sezione dell'inserzione del mesocolon trasverso sul bordo del pancreas la facciamo totalmente sotto visione.

Da sinistra verso destra.

esatto, questa è la nostra garza

quindi ci ritroviamo

nel punto esatto

ok

adesso poi

a questo punto

noi andiamo a sottendere

il colon trasverso

verso il basso

in maniera tale da

avere, vedi, tutti i piani

bene in vista

ok

Ok, adesso con questa pinza noi sottendiamo bene il colon trasverso, voilà, verso il basso, in maniera tale da poter avere tutti, adesso lei diceva che questo stomaco è un po' plongeant che ci dà un po' fastidio, però vedi abbiamo qua il pancreas, qui il nostro mesocolon e noi piano piano scendiamo, cioè ci spostiamo in senso lateromediale, ok?

verso il traiz

in maniera tale da prepararci

e dissecare

e sezionare tutto l'inserzione

del meso contratto sul pancreas

guarda che siamo già arrivati

si si perfetto

questa cosa qua ti permette

di avere sempre completamente

sotto visione tutte le strutture

vedi e qui abbiamo

già mobilizzato tutta la flessura

voilà hai visto

non avere mai la milza

sott'occhio non avere nessun tipo di problema eccolo qua ok dimmi se alle volte io metto il

trocar operativo sul fianco sinistro ma infatti io adesso sto lavorando coltro sul troca del

fianco sinistra cosa non l'avevo capito scusa questo è sul fianco di questo questa pinza qua

adesso entra dal fianco sinistro questo mi permette di vedere molto bene il bordo pancreatico ma

soprattutto di sezionare l'inserzione del mesocolon sul pancreas in maniera totalmente sicura che vedi

io sono qua mi tiro su bene chi aiuta tira giù bene il colon trasverso io sono qua vedo benissimo

Guarda il pancreas, vedi, e seguo molto bene tutta la sua inserzione in maniera assolutamente tranquilla. Adesso, finito questo tempo qua, siamo a posto, altro qui non dobbiamo fare perché siamo arrivati a vedere il traizio, rimettiamo il colon al suo posto e a questo punto scendiamo andando verso le emergenze vascolari.

punto il paziente, al paziente diamo anche un trendelenburg, grazie, chi aiuta che fino

adesso era sulla mia destra passa sulla sinistra, mettiamo la paziente in trendelenburg cortesemente,

guarda come plonge il colon della signora, giù giù bene, giù bene la testa, giù giù

abbassiamo il letto e giù bene la testa per favore. Adesso secondo che spostiamo bene

la paziente

allora andiamo giù a vedere qual è

in realtà il nostro vero problema

ho bisogno di più trem del burro però

scusatemi perché se no non ce la faremo mai

si intravede

guardate qua

che grosso

ok giù bene

un altro po' di trem del burro grazie

bene

ok

scusa tu ovviamente non fai nessuna preparazione

allora noi

Noi... guarda qua che caruccio, guarda qua, vedi? Abbiamo un'ansa attratta nella diverticolite a dimostrazione che la signora si meritava questo intervento, poi potremo capire se farlo in diretto o no, ma lo discuteremo dopo.

Purtroppo, dicevo, noi facciamo un programma ERAS completo, quindi il paziente ha l'arruolamento per l'intervento chirurgico e viene chiamato dalla case manager che somministra al paziente i test sia di fragilità sia di nutrizione.

dopo di che il paziente viene avviato al prericovero e il responsabile del nostro progetto è proprio il dottor D'Amico che è qui con noi e inizia il percorso di preabilitazione completo,

Quindi fisioterapico, fisiatrico, nutrizionale, gestione dell'eventuale anemizzazione e lo segue per circa un mese con controlli nel tempo.

Arrivato al mese, cioè più o meno, il paziente viene rivalutato e quindi avviato a chirurgia.

Per quanto riguarda la preparazione intestinale, noi non facciamo preparazione intestinale in tutto il colon e nel colon destro, facciamo la preparazione nel retto, certamente.

Allora, dicevo che nell'Eras oltrooceano invece fanno una preparazione a basso volume, anche nel colon sinistro, con antibiotico.

esattamente, non so se hai avuto

modo di leggere, non so se io ho letto

solo la bozza, essendo uno degli autori

dell'ultimo

paper di iKrall

dove proprio riguardo alla preparazione

dell'antibiotica

è venuto fuori che

guardate qua, lo vedi?

qua abbiamo un problemino

adesso vediamo se riusciamo a gestirlo

oppure dobbiamo fare una

sessioncina, quindi

un secondo

allora vediamo se riesca a staccarlo oppure no no no aspetta aspetta un attimo che voglio

prenderlo bene vedete ha tutto veramente uno servo tumor pazzesco ecco stammi così ok forbicino a me

Adesso vediamo quello che riesca a fare, se è clivabile oppure no.

Forse sì, vediamo.

Vedete, questo è proprio l'esito del suo ascesso e dell'attrazione che ha avuto viscerale.

Ovviamente io di fronte a queste cose qua uso sempre una dissezione a freddo.

essendo una patologia benigna

non abbiamo grossi rischi

di lasciare un minimo

di Cush

ma qui è doppio

guarda

direi che

non si può dire che

l'indicazione sia stata forzata

nella paziente

ma probabilmente questa è l'ansia che è andata a tamponare

è certo

è chiaro

È chiaro. Tu sei parente del Panzera del San Carlo? No, no, no. Perché c'è un collega Panzera del San Carlo. No, mio padre era a Cipollolo, però credo che non lo conosci perché è morto parecchi anni fa.

Ah, no, no, era un collega che più o meno a nostro coetaneo. Adesso qua mi sembra che piano piano stia venendo, adesso qua c'è un po' di duro, speriamo di non appegli l'ansia perché se no... è ovvio che se questa fosse stata una patologia neoplastica avremmo subito fatto una resezione anche d'ansileana, non si...

però se io riesco

a portargli la via così

hai capito

lasciando un po' di

meso sigma qui

mi dà adesso il caiman

grazie

probabilmente le faccio anche un favore

perché le evito una doppia

resezione

quando poi sei più tranquillo mi finisci quel discorso

che non ho capito

ah scusa sì sì sì eccoci qua

abbiamo già finito qua abbiamo già risolto i problemi

Allora dicevo, nel paper di iCrawl, dall'iCrawl 3, è venuto fuori. Ecco qua, abbiamo risolto il problema. Scusa, controlliamo che non ci siano perforazioni, ma mi sembra a posto. Non so se anche a voi sembra così. Mi ridà una pinza, quindi cerchiamo di rimettere bene le anse montane. Io goderò un altro goccio di Trendelenburg, è possibile che siamo arrivati alla fine?

Bravissima, perché lei è un po' plongeante verso il basso e si fa un po' fatica.

Però adesso pian piano ce la facciamo.

Dicevo, in questo studio è venuto fuori che la cosa, tra virgolette, migliore sarebbe preparazione meccanica con antibiotico-terapia.

Sì, questo sì, assolutamente.

Però devo dire che questo paga un po' il fatto che ne ero un po' tutto. Io credo che secondo me l'antibiotico terapia vada fatta e sia quello che è un po' l'ottimizzazione del percorso preoperatorio del paziente.

Antibiotico terapia preoperatoria intendo, vada fatta. Quello che a me interessa molto è quel lavoro che sta facendo Massimo Carlini, che ha pubblicato il suo Miracle, se non sbaglio, proprio sulla preparazione intestinale.

e questo è l'ultima ansa

e questa è un'ansa che non c'entra niente

vedrai che

la faremo nell'Eras

chiaramente

no no no non ci sono pure io

voglio dire vedrai che faremo una preparazione

con probiotici

non so se lo sai ma

lo studio di Carlini è uno studio

dove lui fa un trattamento

intraoperatorio

con una selezione

di microbiota per

adesso io sto un po' litigando con

queste ansie ma tra un po ne veremo fuori almeno ci distraiamo un po dicevo vabbè vogliono stare

lì e lasceremo lì allora il nostro punto di repera comunque in questo momento sono i vasiliaci che

non vedremo mai perché datemi più di cubito destro scusatemi perché la signora è un po scivolosetta

Si vede addirittura il Carrefour, non so se si è riuscito a intravederlo tra un'ansia e l'altra.

Ancora un altro po' di decubito destra, grazie.

Ok, forse pian piano iniziamo.

È l'eterna lotta con le ansie.

Eh sì, però secondo me è un po' di pazienza.

Vabbè, qui adesso secondo me è discretamente sufficiente perché è quello che noi dobbiamo vedere dove eravamo arrivati,

che è esattamente qua.

Il nostro piano è circa un paio di centimetri sopra l'asse iliaco destro e qui troveremo i nostri vasi, l'arteria mesentaria inferiore.

Io ovviamente nella patologia benigna conservo l'arteria colica sinistra, che ormai da diversi anni conservo anche nella patologia maligna, facendo però l'infettomia.

Ormai lo faccio da diversi anni, lo sto insegnando a tutti i miei esaltamenti.

i studi dicono che non cambia assolutamente nulla

quindi

assolutamente sì, così è

peraltro ce l'abbiamo già qua

adesso ci andiamo a ricongiungere

col piano che avevamo creato

precedentemente

vedere qua

sì, non cambia assolutamente nulla

i studi ce ne sono veramente tanti

migliora ovviamente

e certamente

la vascularizzazione

del colon che vai ad anastomizzare e certamente ha più sicurezza e anche un risparmio di quello che diciamo il plesso mielenterico intestinale.

L'unico svantaggio che a volte può accadere è che secondo me non è tanto quello, ma è il fatto che ti può sanguinare più frequentemente l'anastomosi, ovviamente.

Esattamente, ecco qua, vedete, questa è la nostra arteria mesenterica inferiore, che io non ho bisogno di pulirla di questo suo grasso, pian piano scendiamo, qui devo dire si vede molto bene la vena mesenterica inferiore, che noi andremo a legare lì, vedi, e qui io vado a vedere, eccola qua, la vedi, l'arteria colica di sinistra.

A questo punto, adesso qui si vede bene, devo dire la verità, ma noi sappiamo molto bene che nell'angolo tra l'arteria mesenterica e la colica di sinistra, su vado a trovare la vena mesenterica.

Ok, adesso pian piano ce la prepariamo, adesso un po' mi sgoccio la quale, un po' i vaso a vaso, ecco.

Qui fondamentale, soprattutto in una paziente che è magra, molto adesi all'arcata vascolare per evitare di lasciare adeso al piano del mesocolone del sigma il fascio genito urinario.

Di solito io dopo che inizio a trovare lo spazio, senza proprio prendere niente, una pinza chiusa che mi aiuta a trovare.

Guardate qua, si intravede l'uretere e i vasi gonadici, quindi noi continuiamo a scendere verso il basso.

A volte i pazienti molto magri sono anche più difficili.

Purtroppo in chirurgia è così, o il molto magro o il molto grasso non è bene.

Ecco bene. L'equilibrio, ecco qua, vedi come si vede bene, che scatta l'uretere. La cosa importante, almeno io non sono maniaco nel vederlo, se ho la certezza di avere la lamina di gerota integra. Quando tu hai questa certezza, tu non hai veramente alcun problema.

Ecco qua, vedi che ci siamo ritrovati rispetto al piano che avevamo fatto prima, quindi poi lo andremo a completare successivamente. Adesso iniziamo a prepararci bene il nostro vaso, vedi qua abbiamo l'iliaca, qua abbiamo il nostro uretere, tutto questo deve andare giù perché fa parte del fascio di gerota.

Adesso piano piano andiamo giù tra un'ansa e l'altra, le schiviamo, speriamo.

Ecco qua, vedi? Questo deve andare tutto tutto giù perché è tutto parte della lamina digerota.

E il nostro piano è quello proprio attaccato alla arteria mesenterica.

Adesso qui spostiamo un po' le ansie, poi in effetti basta partire che poi pian piano lo spazio lo si crea, insomma.

Ok, ecco qua, vedete come si vede bene la riflessione della lamina di Gerota qua.

Qui arriviamo, questo è il mesosigma, quindi l'inserzione del mesosigma nel piano posteriore,

cosa hai detto, legamento di Gruber.

Sai che c'è qualcuno che riparte, tu stai andando in senso cranio-caudale, no?

Hai trovato il piano e lo segui, è la cosa più, secondo me, più...

Anche più facile, più semplice.

Però c'è qualcuno che invece riparte da sotto e si ricongiunge col piano sopra.

Sì, io credo che, sai, allora, è evidente che è fondamentale nella propria esperienza

battezzare una strada, che la devi saper fare sempre.

Vedi qua come piano piano si abbassa bene, che devi sapere fare sempre.

sempre poi quando hai la tua standardizzazione che nella quale io credo molto che anche l'unica

maniera in cui si può insegnare quando tu hai bene la tua standardizzazione e il tuo piano a quel

punto poi innanzitutto lo puoi insegnare bene innanzitutto lo conosci bene lo sai fare bene

dopodiché puoi anche decidere in alcuni casi di seguire le altre strade che se vuoi portare alla

alla fine a casa di tutti i malati devi conoscere, perché ogni malato è un po' diverso.

Non so se hai avuto modo prima di seguire l'intervento che ho fatto,

io ho un approccio al colon destro un po' diverso dalla maggior parte dei colleghi,

che non approccio subito i vasi, ma approccio prima la testa del pancreas,

con la dissezione dell'ansia di L, e questo secondo me ha dei suoi vantaggi,

ma a parte quello di cui ne abbiamo già discusso prima, ecco qua, vedi?

Qui abbiamo tutta la nostra arcata vascolaria preparata, sotto abbiamo i gonadici, poi qua abbiamo dei sangue che non capisco da dove arriva, allora andiamo a fare un po' di mostasi.

Da qua mi dà da aspirare, c'è qualche vasettino che ho un po' di scatole.

Come energia a te piace questo caio?

Allora, io devo dire che mi trovo bene con le radiofrequenze. Ecco, guardi, mi dà la bipolare, grazie. Io mi trovo bene con queste radiofrequenze perché hanno molti vantaggi.

Allora, iniziamo dal fatto che non devi rimanere col pulsante premuto e secondo me è un plus perché ti permette di schiacciare e lui va tutto in automatico finché lo strumento non legge l'avvenuta sintesi dei tessuti.

ha una punta proprio tipo Maryland

che vedi che nella dissezione

com'è utile e ti permette

di fare anche dissezioni fini

e poi ancora il polare

e poi come si dice

ultimo ma non per ultimo

è anche uno tra i più economici

poi se qua smetti di sanguinare abbiamo vinto

ok

hai capito

e quindi io devo dire mi ci trovo

bene

poi ci mancherebbe

anche gli ultrasoni hanno il loro perché

poi anche

la dissezione è fina soprattutto

se gli ultrasoni

io ho visto

anche colleghi

devo dire che in maniera molto

molto elegante

fanno

tutto con

la

corrente monopolare

d'altro canto quando io avevo la gioia di usare il robot

usavo solo l'uncino

mai usato corrente diversa quindi vabbè ma lì però sono anche strumenti diversi però l'uncino

del robot è un'altra cosa rispetto all'uncino oven ma guarda io ti dico ho visto anche interventi

i colleghi

per dire

la dottoressa Mineccia che si occupa

molto di IBD

che fare

tutto il mesoretto con

una spatolina dedicata

insomma con corrente monopolare

quindi devo dire io credo che alla fine uno

usi quello

che è più

fit

e va bene insomma

poi se uno le può avere

del professor Morino

e Morino, il professor Morino

si si infatti lei è della sua scuola

esattamente, lavora con Ferrero

ma è della sua scuola

però sinceramente

alle volte ti semplifica

la vita e l'energia

perché diciamo

fuori discussione, prima ti dicevo facendo quel

contesto ho fatto la sezione del

meso ileale senza una clip

e questo

è evidente che insomma

è chiaro

aiuta

ma mi sembra che

l'ho visto un anno fa

che invece usavi

il Maryland Ligure

quello devo dire

tra tutte le varie

energie è quello che ho usato

forse meno in assoluto

non mi ricordo

forse

forse il Thunderbit

il Thunderbit

che scalda un po'

ma insomma come vedi io credo che questo strumento sia estremamente efficace ed utile

che ti permetta anche di fare delle dissezioni adeguate abbiamo quasi finito di preparare i

nostri vasi. Quindi tu l'avena la sezioni qua? Assolutamente sì, perché l'avena capita ogni

tanto, soprattutto se uno deve salire molto in alto nella sezione del viscere del colon

discendente, di doverla sezionare più in alto perché ti permette di aprire bene il meso del

Nel discendente questo ti aumenta di quei 10-15 centimetri, mentre l'arteria in realtà, dopo te lo faccio vedere,

meno perché ti dà più, e proprio funge da fulco di un compasso, e questo il viscere viene giù.

Poi ci mancherebbe altro, ogni paziente un po' a casa sé, eccoci qua, vedi?

Vedi? Adesso qui abbiamo, non so scusa, volevo fare un po' di mostrasi qua. Ecco qua, voilà. Mi fai recuperare la garzetta Marta? Grazie.

Ok, adesso guardiamo bene e vediamo bene l'ottimina di anatomia che siamo anche un po' qui apposta.

Ecco qua, vedi? Questo è il nostro arcata vascolare, qui abbiamo il ramo terminale della mesenterica inferiore che vedi siamo riusciti a preparare in maniera adeguata, vena.

E qui abbiamo la coica di sinistra che invece sale di qua. Se avessimo avuto un tumore, tutto questo, l'infograsso ovviamente, tutto questo veniva via con noi.

Assolutamente. Ok, mi dà le clip, grazie. E sotto abbiamo la nostra faccia di gerota bella integra che ci permette di essere sicuri su quello che andiamo a fare.

Ok? Per abitudine io leggo sempre prima la struttura più delicata. Io cerco di pulire sempre. Metti sempre clip metalliche? No, qui dove pulisco bene bene bene bene sì. Devo dire che per abitudine questo ho sempre messo clip di metallo perché vedi, ne metto due, pulita bene, credo che insomma sia più che sufficiente come sicurezza.

Mentre, tipo facendo una gastro-resezione, una gastectomia, sui vasi arteriosi è mia consuetudine mettere l'emoloc.

A volte le metto anche qua, devo dirti la verità, ma questa mi sembrava...

Ecco, vedi come viene giù bene la fascia di Tolder rispetto al nostro Gerot?

Piano piano, vedi come scorrono bene i piani uno sull'altro?

E questo ti dà la sicurezza di essere sul piano giusto.

Certo, rispettando i nervi e tutto.

a farlo anche dopo quando ci rigiriamo a completare il distacco parietocolico sinistro.

Qui ha veramente dei piani che sono abbastanza sottili, quindi bisogna stare un attimo inattenti

a seguirli, ma vedi che insomma io credo che una delle grandi cose che ci ha insegnato

la chirurgia laparoscopica è veramente il rispetto dei piani, non che prima in chirurgia

non si facesse, ma insomma

diciamo che

in laparoscopia siamo riusciti

a vederlo tutti

cosa che ovviamente

in open insomma

non sempre si riusciva

vedi come si vede bene

qui vediamo se sanguina

no, molto bene, ok

questo lo facciamo dopo

questo lo facciamo dopo, questo lo facciamo dopo

a questo punto, è arrivato qua, mi ridà un secondo

il cameraman

grazie, scendiamo un po' e stacchiamo

bene il legamento di groove dall'asse vascolare e dopo completiamo il distacco parietocolico

sinistra vedi qui già inizia c'è già il promontorio quindi da qui troveremo il nostro

mesoretto ok ecco qua vedi come pian piano riusciamo a distaccarlo bene qui spesso è un

un po' un punto un po' più difficile perché è un po' più aderente, vedere vicino qui,

qui deve cercare di andare tutto rigorosamente giù,

questo qua probabilmente è un ramo della branca dell'ipogastica,

vedi che è un po' sottilino, ma invece di tagliarlo brutalmente,

l'abbiamo piano piano seguito e risparmiato.

Vediamo ancora qua un attimo, finiamo, aspetta che spostiamo la gasa che è brutta averla qua, se ce la faccio, benissimo.

Ok, finiamo questo angoletto qua e poi dopo completiamo un distacco paretico.

Vedi come io continuo a proseguire su piani anatomici, embrionari diversi, e questo ti permette di fare veramente delle dissezioni per viasmus senza alcun problema.

Ok, io poi ho come abitudine di mettere una garzettina qua a protezione ureterale.

Protezione dell'uretere.

Esattamente, perché lascia pure Marta, grazie.

e a questo punto

ci stacchiamo il colon

e nelle diverticoliti

questo può essere anche

il tempo più difficile

adesso vediamo

cosa ci riserva la signora

devo dire che qui da noi

come credo un po' tutti

la patologia diverticolare

è certamente in grande aumento

noi abbiamo

un servizio di urgenza

abbastanza importante

fosse di malati

vedere Marta

uno fosse di malati significativo

diciamo così

e quindi noi abbiamo sempre ricoverati

uno, due o tre diverticoliti

complicati

perché

è così insomma

cerchiamo

abbiamo anche

dimmi

se mi è capitato

quando c'è un quadro TAC molto complicato

in diverticoliti di dover mettere

un doppio J nell'uretere

per essere sicuro

ma io devo dire

in laparoscopia

no perché in realtà

la laparoscopia non lo senti

ti cambia molto la vita

quello che invece noi abbiamo l'opportunità di avere

è un servizio di radiologia interventistica

veramente

super efficace

super proud

molto bravi di cui sono molto orgoglioso

e

con il dottor Migliorisi

che è il nostro primario radiologo

che sono bravissimi a drenare

di tutto in qualsiasi posizione

quindi noi gli ascessi superiore

a 4-5 cm li dreniamo

tutti radiologicamente

la maggior parte

qui siamo all'infundivolo pelvico

lo vedi

e quindi siamo

veramente fortunati, quelli dove ci sono

questi ascessi

ecco qua, vedi la nostra bella garzetta

e tutto il colo vedi come l'abbiamo completamente mobilizzato ok adesso scendiamo vediamo se perché

nella materia articolare questo è il punto un po più critico dove ci può essere attrazione

dell'uretere

esatto, questo è il punto chiave

proprio, sì

e quindi cerchiamo di stare

laterali

poi basta che lo vedi

fregare una volta, poi dopo te lo ricordi

tutta la vita

non so se sei d'accordo con me

assolutamente, dentro

dentro, dentro, dentro, vedi come qui però

siamo già ben distaccati, il nostro uretere

benissimo, benissimo

pian piano ci stiamo allontanando

E voilà. Adesso ritorniamo all'altra parte e litigheremo forse un po' con le nostre ansie. Qui ha veramente un pseudotumor, non so se si riesce a vedere con le immagini, ma qui è veramente, guarda, è veramente particolarmente duro.

Allora, pinza qui, prendiamo qua, molto bene, ok. Adesso vediamo se...

Adesso forse le ansie ti daranno un po' noia.

Adesso vediamo se riusciamo a convincere di andare via. Da come si pongono non mi sembra, che siano ansie che si convincano facile.

Ecco, e cosa fai quando non riesci proprio?

Così, un pezzo alla volta.

Hai degli escamotage?

Io di solito cerco di girarle un po' come una pagina del libro, tipo così, vedi? In maniera tale da mettere via. Però a quel punto o lavoro con la mano sola, mi dà da aspirare che brutto quel sangue lì, vedi? O lavoro con la mano sola e pian piano vado giù. Poi sai, un po' il peritoneo, un po' la posizione a volte, cioè piano piano rimango lì. Se la vedi è un bel baricocere belvico.

livello di sezione

è una domanda classica

sicuramente retto

anteriore intraperitoneale

direi che su questo

siamo tutti d'accordo

non sezionare

sul sigma

è una cattiveria per il paziente

e per il collega che si troverà a

rioperarla

mi dai

il camera grazie

è vero che io sto tenendo l'ansa

adesso pian piano ce la faremo secondo me ok andiamo giù un chirurgo super esperto posso

chiederti adesso tutti sta approcciando al mezz'oretto no sì sì sì tra poco qual è il

segreto diciamo tu cominci da dietro cominci da laterale come si dice ti ringrazio della

No, questa è una domanda che sembra semplice ma non è facile per niente.

non era particolarmente stressata e quindi insomma gli sto un po' seguendo in quello che è, gli sto un po' insomma preparando quello che è la mia tecnica e gli sto seguendo molto bene e quello che io dico sempre a loro qual è il concetto?

Adesso qua siamo già nel mesoretto. Il mesoretto non è una struttura orizzontale, è una U. Quindi quando io vado a fare posteriormente il retto, io devo disegnare continuamente delle U e scendere.

Ok? Quindi io prima faccio la parte posteriore, vedi come all'improvviso io rallento quando sono sul mesoretto, perché credo che il mesoretto abbia una dignità che va assolutamente rispettata.

Quindi, anche se qui parliamo di patologia benigna, ma non importa, il gesto chirurgico è sempre quello. Vedi, piano piano, io qui sto disegnando, vedo come qui non taglio qua, ma risalgo, proprio perché io qui devo continuamente disegnare una U e disegnando una U non solo risparmio in maniera corretta il mesoretto, ma vado a risparmiare quelle che sono i nervi del plesso ipogastrico.

E questo secondo me è fondamentale perché ti permette di liberare tutto.

Dopodiché quando dobbiamo scendere sotto peritoneale, approcciato questo tempo per la giusta lunghezza, vado anteriormente, mi preparo lo spazio tra retto o vescico seminali o vagina e dopodiché ho dietro, davanti, destra, sinistra.

Dietro, davanti, destra, sinistra, ricordando di sempre il concetto che io qui devo salire, non così, io qui devo salire, questo è fondamentale.

È indubbio che il retto sottoperitoneale io credo che sia l'ultimo grado di chirurgia digestiva con un retto, perché è più difficile.

E' più difficile, guarda, io in queste ultime settimane mi sono trovato ad affrontare delle situazioni, credimi, estremamente complicate, perché non c'è niente da fare, maschio, obeso, grosso tumore, chienio trattato, ti trovi la pelvi, non vedi la pelvi così, non la vedi così.

Eh lo so, è certo.

E' sempre veramente estremamente difficile. Vedi che così pian piano mi sono preparato bene, il mio mesoretto mi rimane, la tenda se riesco a prenderla, solo del peritoneo parietale che io riesco a sezionare non giù. Adesso guardiamo dall'alto esattamente dove siamo arrivati.

Cos'hai fatto? Sei riuscito a farlo?

Poi questo obbeso che mi ha

radiochiamato. Sì, sì, sì.

Le ho fatti tutti. Guarda, l'unico che ho

dovuto convertire settimana

scorsa, o questa settimana, non mi ricordo,

è stato un paziente

ok, ricoverato

d'urgenza per un cancro

a scesso, paziente di 130 kg,

tanto per darci dei nomi e dei cognomi.

Scusi, grazie.

Che ho dovuto, come dire,

scusa, è entrato con questo cancro

accesso del sigma, etichettato come cancro accesso del sigma, che in realtà, fatta colon, fatta TAC, fatto tutto, che in realtà era del retto superiore che scendeva al retto intraperitoneale.

Io direi che qua secondo me siamo arrivati, non so cosa ne pensi più. Io sono arrivato a un punto dove, scusate abbiamo un problema, non so, tira il malato, il dottor D'Amico dopo una giornata passata con me è svenuto, non mangiando, non facendo niente, l'abbiamo tenuto qua segregato.

E dicevo non vedevo più nulla e quindi lì gli ho fatto una ombelico pubblica e gli ho a quel punto prendendo il viscere con la mano, come si faceva una volta un po' alla cieca, con l'elettrobisturi dissecati in retto,

messa una suturatrice

ultra bassa

e confezionata una

colostomia terminale provvisoria

perché peraltro il malato

è brutto, subsettico

quindi insomma

se no, devo dire la verità

onestamente quello è stato

l'unico malato che ho convertito

insomma

diciamo negli ultimi 3-4 anni

gli altri piano piano

ecco qua, questo vedete il mesoretto

Vedete come con questo strumento sia veramente facile fare la sezione. Si trova bene il viscere e si seziona. Io faccio sempre così, identifico il viscere nella sua parte di destra e gli giro attorno.

E lo segui. Anche io faccio così.

l'utero

ho preferito

convertire

la conversione

non è certamente

un problema

noi cosa dobbiamo fare

il bene dei pazienti

credo martedì mi hanno preso

in giro perché

una giovane

collega stava approcciando

una colecisti di elezione

di una paziente che però a qualcuno

era sfuggito, che era stato operato, giovane

peraltro, quattro volte

di un'emoperitonea, di altre

mille robe, cioè

non ti racconto quante

aderenze avesse e

non ti racconto il fatto che

io al terzo tentativo di

lascia pure a me il viscere ragazzi

di trovare, ma un angolo

dove mettere un trocca, ho detto ragazzi

lo apriamo

infatti mi hanno preso in giro e mi hanno detto

ma scusa tu da quanti anni hai che non facevi una cosa di cisti

convertiti, non mi ricordo

ma devo dire la verità

non mi sono fatto problemi

perché alla fine

quello che noi dobbiamo fare

è il bene del paziente

non il suo male

poi anche il bene dei ragazzi

perché anche i ragazzi devono

un problema la conversione

certo è evidente che

non posso abbandonare

i miei giovani

colleghi a fare cose

più difficili di quello che loro

lo riescano a fare e costegno

a fare delle conversioni evitabili

questo credo che non sia corretto

quindi ci vuole

ovviamente una misura in tutto

e fare le robe in maniera sensata

ma ti dico

io ho convertito Storetto, ho convertito Stacolecisti

con grande soddisfazione

insomma

ma adesso dove ti trovi?

dove lavori?

adesso sono a Legnano

è un centro pubblico

è un centro pubblico

molto grosso perché è un centro dove facciamo circa 3.500 interventi all'anno, un'equipe

importante di 21 collaboratori più 7-8 specializzanti, siamo centro DEA di secondo livello, quindi

alle soccorso, trauma, tutte cose, con un volume di malati che è importante, diciamo

ma è veramente importante

abbiamo un momento quando con colleghi

si raccontano le nostre cose

si mette a ridere quando dico che noi abbiamo

24 seduti operatori alla settimana

insomma

una donna

diciamo così

sono parecchiotte

mi date una pinza grazie

me ne da un'altra

allora adesso io faccio

un'altra cosa che io faccio sempre

che è la preparazione del moncone

colico intraoperatoria

perché così faccio anche

il

il meso

faccio il meso e lo faccio interventare

così vedo, facciamo il verde in cianina

per vedere la vascolizzazione

prima abbiamo avuto un dettaglio

tecnico, una problematica

grazie, tre mani, bravissima, ottimo

caimama

dicevo

abbiamo avuto un problema tecnico e non sono riuscito a farlo vedere

ma adesso abbiamo

Abbiamo certamente risolto il problema e vedremo la meraviglia del nostro verde indocianino.

A questo punto io risalgo, anche qui devo dire con il nostro strumento riusciamo a arrivare facilmente alla sezione del mese senza fare niente di particolare se non applicare l'energia.

così me lo preparo direttamente

c'è un altro motivo perché lasciando

la collica di sinistra devi stare attento

a non tirare

perché si può strappare

può capitare perché uno

magari un po' stanco tira

e fai fatica a portarla

fuori quindi io

diciamo sia perché faccio il verde

sia perché secondo me

fai anche più veloce

alla fine ho questa

abitudine di preparare il meso

del colon discendente

intraoperatorio

così

io di scuola questo non lo faccio

però apprendo

è una roba che

come vedi ci metti tre minuti

e sei già

bello comodo hai capito?

guarda vedi

sei già arrivato ti tiri fuori il vice

e soltanto metti il rastrello

per fare la borsa di tabacco

la laboratumia di servizio

dove la allora io faccio sempre sovra pubbliche faccio l'insieme si dice sì tipo perché faccio

una cuscia cioè il taglio il taglio orizzontale la fascia longitudinale questo dà una luce

veramente importante che ho imparato io ho imparato cielo così ho imparato in francia

così faccio, sinceramente

sì sì, ok

però in Italia non lo fanno molto

che cosa, la Kusner?

eh sì

molto conti, permetti di fare i tagli piccoli

è molto carina

a questo punto possiamo fare

3 cc di verdine indocianina

mettiamo

il cg dottoressa

meraviglioso

perché prima si vedeva tutto verde

cioè è stato un momento un po' imbarazzante

che abbiamo, molto bene

Bene, nel frattempo io approfetterei per togliere la garzetta, se no poi la Simona mi sgrida.

Non c'è una goccia di sangue, faccio veramente i complimenti.

A merito dello strumento, a merito dello strumento.

Ok, vedi che queste sono le nuove, io uso una colonna Olympus che ha la sovrapposizione d'immagine 4K più verde in doccia nina.

Mi dà una clippettina, io a questo punto me lo marco appena arriva il verde, due secondi. Ovviamente viene fatta in vena periferica perché questi malati mangiano domattina una dieta solida, viene tolto il catedore in prima giornata.

Ecco qua, vedi? Vedi come si vede bene? Mi dà la clipettina, molto bene, ok, vediamo bene, io direi che, aspetta, fammelo vedere bene, che anche qua sono un po' fissato, io credo che sia qua, ce lo prepareremo un po' meglio dopo, ma credo che sia qua, vedi?

Quindi sì sì perfetto. Io starei qua. Ok a questo punto andiamo giù, vediamo il nostro mesoretto, scusate il nostro retto se è anch'esso ben vascularizzato in questo mare di verde.

Vedere e direi che va molto bene. Ok a questo punto possiamo togliere il verde e mi dà la situazione.

I diverticoli, se tu vedi che ci sono ancora un po' di diverticoli più alti sull'angolo colico, ti preoccupi oppure pensi che avete levato la zona di alta pressione?

No, esattamente, perché pazienti che hanno una diverticolosi massiva ce l'hanno, ma non è che gli devi fare la colectomia totale.

A volte il problema, mi dà scusi la bipolare se ce la faccio, a volte tu ti trovi pazienti che hanno la perforazione magari di un diverticolo del discendente e quindi a quel punto la domanda è che intervento faccio, che tipo di intervento devo andare a fare e lì può essere un problema non da poco.

sulle strutturatrici

come ho detto prima

io sono assolutamente

convinto che sia

necessario nel

2023 avere

quelle elettriche

la robotizzate

ma adesso voglio dire, io uso questa

che sono la conoscenza di tutti, che è la signa

perché la muovi tranquillamente con la mano

senza problemi, ma

è vero che adesso uscirà anche quella nuova

della Johnson per essere corretti

che si muoverà tutta con una mano

senza dover più fare nulla

ma quello che secondo me è fondamentale

è

scusami

è il fatto che sia elettrico in movimento

perché c'è uno studio molto bello

adesso non mi ricordo che ha fatto ma l'ho presentato

recentemente a una relazione dove

tu vedi

la punta della

il diseno della punta della macchina con

una struttura meccanica che fa tutti

dei lunghi percorsi

nell'aria, mentre quella

elettrica, come si può, devo dire, vedere

facilmente, è assolutamente immobile

e questo secondo me

non è rilevante

quello che tu dici è giustissimo

solo che bisognerebbe dirlo ai nostri

amministratori

ma sai, io credo che

io credo che

i costi

a un certo punto sono quasi

sovrapponibili

tra la meccanica

più o meno ci sia

o qua

una dipendente emettronica

che scuote la testa come dire più o meno

sono gli stessi

ok a questo punto

mi togliete un po' di decubito laterale

ma mica troppo

non so

sai cosa magari Luca vuoi far vedere

il tempo open

proviamo a lasciare

ok stop

se ce la facciamo

vedete

più o meno

ok questo è l'arco pubblico

io sto un pochino più in alto

proprio sempre per il discorso

della nostra

arteria

mi da l'elettrico

lasciate grazie

perché se no non vedo niente

ci vedete?

si si bene

quindi vedi incisione

orizzontale

mi viene da dire anche abbastanza piccola

questa è colpa di quando ero un giovane chirurgo

che aiutavo a fare le prime resezioni per endometriosi rettovaginali

e ovviamente i ginecologi sono sempre molto attenti

a quella che è la parte estetica delle giovani pazienti

e quindi facevamo dei taglietti veramente micropi

io ho iniziato con

il professor Mangioni

che era veramente

collega di grandissima esperienza

dell'area milanese

per poi continuare

quando ho fatto per dieci anni il primario

in Veneto

con Alfredo Ercoli che è un aiuto di Giovanni Scambia

che tu immagino conosco

sì, sì

e quindi anche lì

E devo dire la verità con una discreta nota d'orgoglio, noi quando eravamo lì nelle patavine terre abbiamo pubblicato tra i primi le dissezioni retto vaginali robotiche, tirana, e mi chiudete i gas cortesemente, bravissima, due farabef qua, e devo dire è stata una bella esperienza, sono stati veramente tra i primi a pubblicarli,

E credo che ancora adesso peraltro sia, mi tiene, salve con la sesta mano questa, grazie, bravissima, sia uno dei miei lavori più citati, nonostante tutto ancora adesso.

Ok, e secondo sempre i ginecologi Alexis, apertura del peritoneo secondo Stark, ginecologo che visto che lui quando fa i parti ci tira due ditate, se lo fa lui non capisco perché non posso farlo io.

e quindi il peritoneo l'opero per lacerazione. Alexis sicuramente, vedi che il taglietto è proprio, non so se riesci a vederlo, è veramente piccolo, non è sopra i 4 cm, però vedi tagliando la fascia in verticale, vedi come, che bella luce riesca ad avere, adesso mi dà una pinza ad anelli, ok, adesso qui dobbiamo schivare.

Non lo reperti prima?

Sì, sì, mentre chiacchieravo lo avevo repertato su una pinza.

Ah, scusa.

No, no, sono io che non l'ho detto, scusa.

Ecco qua, questo è il nostro, guarda, non so se si riesce a vedere, vedi che...

Del malloppo.

Eh sì, vedi, questo è il nostro viscere, qui dove ce lo siamo preparato, vedi che un pochino qua mi tira,

quindi se io dovessi tirarlo per fare il meso corre il rischio di fare un po' sanguinamento.

Qui è dove avevo messo le mie clipettine, quindi mi abbassate, ho detto, bisturi a 30, cortesemente, una pinza è già a 30, meraviglioso, e tra le altre mie fortune, devo essere adesso, ma non perché sono qua e mi sento, ma ho avuto la fortuna di venire a lavorare qui a Legnano, trovando un gruppo di sala operatoria, di personale, che è veramente meraviglioso,

ma non solo perché sono qua che mi sentono

è la verità e lo penso

ma anche in reparto

devo dire che qua

il personale è tutto estremamente

oltre che preparato ma

molto gentile, motivato

è quasi un'isola felice

che perdonami se lo dico

nel pubblico non è sempre

non è sempre così

e invece qua devo dire ma

veramente sono

carinissimi, lavorare qui è davvero

un piacere, guarda che qui si vede anche

che è abbastanza bene il punto di immercazione, mi dà il nostro rastrello.

Vedi, questi sono i nostri clip, io sto qua e credo che siamo in zona corretta.

Senti, parlando del colon destro, visto che l'hai citato prima,

la nastromosi intracorporea da sempre?

Da sempre, da sempre, nei secoli dei secoli anni.

Da sempre, lo immaginavo.

Sì, proprio, guarda, io mi ricordo, ti dico, gli americani,

allora

non tantissimi anni fa

fai conto 3-4 anni fa

Usher aveva preso il mio posto

quando ero al primo di Abano

mi dà un cocker

per l'altro non l'ho visto Usher tra gli operatori

credo che sia il primo anno in assoluto

no non l'ho visto

non c'è?

lui di solito fa sempre diretta, bistoni

vabbè insomma

la favola organista è stagionata

con John Mark

insomma famoso chirurgo americano

che lui faceva l'anestomio

extracorpore

faceva rigorosamente

l'anestomio extracorpore

quindi noi poveri italiani

ci guardammo con un po' di

stupore

ma insomma, ok

me ne da altre due, grazie

altra domanda che ti faccio

ti prego perché almeno

facciamo due chiare

per me poi è un

onore

la CME

tu ci credi, non ci credi

che in alcuni casi

debba essere fatta e in altri no

guarda, allora io

scusa, un piccolo trucco

questa è una siringa da 20

che ha esattamente il calibro di una testina 29

se entra la siringa da 20

ti entra la 29

non è casuale il fatto che usi

quella testina lì

e bagni un po' con olio di vaselina

ok, via tutto

Allora CME, io seguo in maniera rigorosa quelle che sono le indicazioni della società giapponese di cancro colorettale 2019, ma più che CME io ti parlo di linfadenectomia.

In caso tu hai un tumore che è preoperativamente T3 o ogni T N+, faccio una linfadenetomia completa.

Fare la linfadenetomia completa cosa vuol dire? Vuol dire che la faccio anche in base a dovere il tumore.

Quindi un tumore del cecco gli fai la linfadenetomia soltanto degli iliocecocolici e dei colici destri, tutti gli altri devi arrivare a fare la linfadenetomia fino alla origine dei colici medi.

Quindi, se vogliamo parlare di numeri riguardo le stazioni linfatiche, come abbiamo fatto prima,

Prima tieni qua, pinza e passafili e la dottoressa è il bistro di elettrica.

Adesso scusate pulisco bene.

Quindi prima che avevamo un tumore del ceco abbiamo fatto i 203-213,

cioè anche se a dire la verità ho scoperto anche tutta l'ansia di L perché io come approccio inizio dal pancreas,

cioè faccio la linfadenetomia dei gastroepiploici, tramite i gastroepiploici arrivo alla testa del pancreas, arrivo all'ansadielle che preparo e pulisco,

leggo eventualmente connessioni superficiali con i vasi colici di destra e a quel punto mobilizzo tutto quello che è l'inserzione del mesocolon trasverso sulla testa del pancreas.

Questo fatto dall'alto secondo me è molto utile perché ti permette di vedere molto bene le strutture che ti ho appena raccontato.

Laddove invece ci siano un interessamento, ascendente o flessura, tu oltre ai collici di destra, tu devi andare a legare, a pulire anche quelli che sono i collici medi.

Perché? Che cosa significa CME? CME significa legatura vascolare centrale in base alla serie del tumore, ed è quello che ci siamo raccontati.

Risparmio dell'integrità della fascia del mesocolon, ok, io direi che qua tra una chiacchiera, mi dà, scusi, forse un puntino, che qua, ma, cosa dite? No, va bene, no, basta, basta, basta, basta, stop, prima di niente.

Dicevo, integrità della fascia del mesocolon, che è fondamentale, esattamente come si lascia l'integrità della fascia del mesoretto e distanze di 10 cm dal tumore. Questo 1 più 2 più 3 è ovviamente la CME.

Quindi con queste caratteristiche io mi comporto, quindi se vogliamo chiamarci ME, una emicolettomia destra radicale con legature sull'asse mesenterico,

risparmio della fascia posteriore del meso con ascendente trasverso è adeguata scusate è

riuscito il trocca adesso lo ritroveremo forse voilà mi ridà da ripulire dalla pubblica così

diceva allora sì io faccio la cm ma in realtà adesso stiamo facendo una survey molto bella

guidata da Romano, da Giuseppe De Sica con anche coinvolto Gabriele Anania

dove io sono nel board iniziale di identificazione dei criteri

dove quello che stiamo chiedendo a un po' tutti i chirurghi è che cosa intendi per CME

proprio per rispondere alla tua domanda, capito?

ma l'avete ridato

esattamente di quello

perché in realtà per me CME

è una cosa

oh cazzo, scusate mi è uscito un troca

è una cosa ben precisa

che la

scusa Luca

scusate ma mi è rimasto in mano un troca

nel fare delle chiacchiere

voilà

dicevo

è soprattutto la preparazione

del tronco di gilò

il tronco di gilò è quel pezzo di vena mesenterica

superiore tra

gli ileo cicocolici e

il tronco di L

quando tu prepari quello

e fai la dissezione linfatica

del tronco di L

tu hai fatto la CME

poi

è ovvio che

io per dire

è una roba che mi ha sempre

attratto e affascinato

pulire grazie parecchio

e quelli che sono perplessi dicono fammi capire, cioè il destino del paziente cambia di quel centimetro quadrato di linfonodi.

In effetti potrebbe sembrare così a una prima vista, però insomma in realtà non è proprio così,

nel senso che vuol dire che tu gli hai fatto i 223 e i 214 che sono linfonodi di inserzione dei colici medi sulla mesenterica

e quelli proprio sopra

la mesenterica

e quindi sono un po' questo

però io credo

qua c'è un bel vasetto di quelli che hanno la faccia

che sanguignano con l'anastomosi

mi dà la bipolare

e io devo dire la verità

devo dire la verità

nei

casi che ti ho detto prima

quindi soggetto giovane

dei tumori del colon destro

Io faccio sempre l'infettomia radicale. Quindi se è dell'ascendente mi fermo ai colici medi, se è ascendente, pressura, faccio anche i colici medi. Poi tra dieci anni mi diranno che non serve, pazienza.

guarda che brutta cosa ho visto

speriamo che non ci dia fastidio

mi dà una pinza

prova a salire Luca grazie

allora qui se vuoi

si possono anche fare dei discorsi

su chi usa la stapler

vedi che lui è bravissimo è già arrivato

vai vai prova prova

perché in effetti

spesso certe manovre

si fanno gli specializzanti

ma sali bene Luca

è una manovra importante

No, ancora, bravo, così, io cerco sempre di mettere il trocar sotto, esci, sotto la rima di sutura, poi serve, vai, vai, vai, vai, serve, non serve, non serve, perfetto, vai, vai, vai, vai, vai, ok, adesso puoi abbassare la coda bene, meraviglioso.

adesso controlliamo

è vero che sia un eretto sottoperintoniale

ma vedi come ci arriva

pur avendo conservato arteria

e vena, arteria colica sinistra

e vena mesenterica all'origine

mi ricordo che una volta Ambrosetti

su questa roba qua

sai che lui è un grosso esperto

di diverticolite

insomma fece un commento abbastanza

piccato da un collega che

si era messo a tagliare la vena sotto al pancreas

vabbè

detto questo io unirei

cosa dice che non si faceva

aspetta scusate

si incazzava

non condivise

la cosa

aspetta un secondo che ho un appendice

più poica qua che non è bene

che rimanga dentro

ok chiudi

adesso poi controlliamo bene

in realtà

andiamo su

in realtà mantenendo l'arteria

collica di sinistra

è quasi impossibile che si giri

ma nella vita tutto può succedere

eccola qua

vedi quello che dicevo

il ramo della collica di sinistra

fa da compasso

vedi come vedi bene

adesso è morbidissimo

ma se tu in questo caso

vedi che tira

vai come primo step

a sezionare la vena qua

e ti si apre ancora di più

quindi mi permette di dare questo suggerimento

ok, spara Luca

che ti aiuta

e come ultimo step può succedere

devi sezionarla l'arteria

riperitonizzazione

sì o no?

no, no, io ho finito, faccio la prova pneumatica

ho finito, non dreno neanche

perché il colon sinistro

è il colon o dreno

prima parlavo con l'ele Santoro

che invece, no, è un dreno agivo

lo metto sempre

insomma io non sono di questa cosa

perché volendo seguire

i dettagli

o ci credi o non ci credo

ma allora ti dico

la anche lì

su iCrawl abbiamo pubblicato

anche su iCrawl un paper

sempre sui drenaggi dove in realtà sono ancora

utilizzati

e paradossalmente

Luca mi fai un po' d'arietta qua

ecco che sia chiaro per il mondo

faccio la propria lunatica ma non ci credo però lo scrivi in verbale nessun

medico legale mi può venire a rompere il voglio fatto perfetto avete visti in

diretta planetaria e poi ti faccio una domanda posso farti una domanda con

piacere siamo che tu vediamo che tu vedi uscire delle bolle lì cosa fai o allora

innanzitutto cerco di capire bene dove sono se una roba che vedo gli do un

puntino rifaccio e va bene

se è una roba che continua a vedere

gli pianto un'ileostomia

e allora gli dice grazie

io qua sto rifacendo delle ricanalizzazioni di Arman

che sono degli incubi

di proporzione

enciclopediche

perché pazienti operati due

rotti anni fa

che hanno vissuto per il

covid, per il fatto che qua

abbia una quantità di malati oncologici che non

finisce più eccetera eccetera

abbiamo veramente

ci troviamo a operare malati

mi dà la bipolare, grazie

ci troviamo a operare pazienti che sono lì da due anni e mezzo

allora, riattaccare

un retto che è defunzionalizzato

dopo due anni

è un incubo che non auguro al mio peggior nemico

devi riresseccare tre volte

devi fare

guarda, delle robe terribili

è di una difficoltà

sai cosa succede

che questo tipo di intervento

spesso lo facciamo

noi aiuti

io sono al Pertini di Roma

un grosso ospedale

ma qui stai con Marco Catarci

sì, sì, che l'Eras

con l'Eras ti tira dispari

io Marco

devo dire ovviamente ci conosciamo bene

sai che siamo tutti e due

mi dà la bipolare nel direttivo a COI

quindi io gli dico sempre

che senza di lui i miei CINDEX

sarebbe ridicolo

invece grazie a lui

ho un ICINDIX di grande

rispetto

e quindi proprio perché

lavoriamo assieme in molti lavori

quindi tutto quello che ti ho raccontato

tu lo sapevi meglio di me

perché lo volevo dire per te

insomma devo dire la verità che

la ricanalizzazione, l'atma reversa

può essere uno degli elementi

più complessi che ti puoi affrontare

e io dico sempre ai miei

di spiegare bene al paziente

che si può svegliare con un'iliostomia

io ti dico

le ultime due non le ho fatte

perché una era il papà

di un collega e l'altra

era una situazione che non

è talmente complicata

che ho detto ragazzi speriamo che vada bene

va bene insomma

io direi che da come si può vincere

dal fatto che stiamo sfilando il troca noi avremmo

finito

ok

e la

grazie mi lascio chiudere

Se mi passa con l'immagine... Ah, arca la miseria, non l'abbiamo messo. Aspetta un secondo. In realtà volevo, perché l'avevo fatta aprire, perdonami, volevo farvi vedere, perché l'avevo fatta aprire perché credevo che mi servisse.

perché ultimamente lo sto usando con discreta gioia, un emostatico in polvere, mi aiuti a svoltovarlo, scusate, mi sono malamente ricordato e mi sono perso un po' via.

Allora datemi due secondi che ve lo faccio vedere, tanto è presto e non credo che rubiamo posto a nessuno, perché spesso nel mesoretto mi capita di usare questa polvere mostatica che non è nient'altro che amido,

che lo trovo estremamente pratico e utile e peraltro anche come dicevamo di costo, mi fai vedere qua, grazie, di costo non così importante.

E questo credo che sia, visto che siamo in questo contesto, mi da ancora il trocat, credo che sia importante dimostrarlo. Scusate mi ero fatto un po' prendere dalla fretta e mi spiace di ciò, mi da ancora l'altro trocat e ci siamo.

Adesso ci puliamo e ve lo faccio vedere, perché secondo me sai con quei trucchetti che ti possono servire.

Allora ci puliamo, perché è una cosa veramente molto banale da utilizzare, anzi se lo preparate lo facciamo vedere.

Ok, basta inserirlo così, perfetto.

Vedete, questa pompettina con il suo aspiratore, lo vedi?

Sì, sì.

Questa pomeriggina riempita con questa polvere emostatica, mi dà prima una pinza, grazie, un'altra, che si presta molto bene soprattutto nei retti dove uno fa delle dissezioni fino al piano degli elevatori

dove a volte può succedere di discontinuare la fascia sacrale.

Adesso aspiriamo un attimo, un secondo, aspetta, aspetta, questa lo mettiamo qui così, così, ok, benissimo.

Mi dai l'aspirare e questo secondo me ti serve molto perché ti fa quelle mostre che a volte puoi avere quei sanguinamenti

che insomma non capito se niente ma e quindi io devo dire adesso nessuna onestamente non mi capita

di usarlo a meno che non ci sia veramente un problema però immaginando un ok mi dà la rix

tra grazie e immaginando un una coentrazione un po più complessa avevo previsto di usarlo

Guarda, vedi, io con piccoli puff, vedi, riesco a ricoprire il nostro piano con qualcosa che mi fa l'emostasi e poi dopo mi si va a riassorbire senza nessun problema.

credo che siano avanti quelle cosine che vedi qui io ne ho veramente un sacco questo sicuramente in

quello che è magari la chirurgia dei parenchemi ancora più utile però vedi qui mi dà sicuramente

un'emostasi completa questo in 48 ore viene riassorbito e io ho la certezza di un'emostasi

perfetta mi dà da aspirare meglio scusate meno visto che devo dire insomma andava bene però vedi

che un goccino di sanguetto c'era, e quindi, insomma, dopo 12 ore di palazzini, anche io...

Va bene, ok, potete darmi l'immagine, accendiamo le luci, mi date l'immagine fuori, così salutiamo un attimo.

Non so se la regia di Roma mi sente, volevo ovviamente ringraziare tutto il mio gruppo perché davvero credo che qua in sala operatoria ci sono dieci persone che hanno collaborato alla perfetta riuscita organizzativa di tutto l'evento perché insomma ci si tiene tutti a essere impeccabili.

E quindi veramente il mio ringraziamento a tutta l'organizzazione di Legnano è veramente sentito perché oltre ad essere un piacere lavorare in questo posto è anche un'ulteriore dimostrazione della profonda professionalità e della profonda voglia di lavorare bene assieme.

Ma poi soprattutto al mitico organizzatore, al mitico Giorgio Parazzini, che tutti ci chiediamo, non so come fa a trovare l'energia per ogni anno per organizzare questi congressi che ogni anno sono sempre più belli.

Quindi non so se in questo momento mi sta sentendo e se è vicino alla regia. Gli giungano veramente i miei ringraziamenti per avermi coinvolto l'ennesima volta. Questo credo che sia 12, 13, 14 anni che faccio la diretta con Giorgio da tre ospedali diversi. Questo è il mio terzo ospedale.

Quindi veramente ringrazio Giorgio, ringrazio tutti i tecnici, il tecnico che è qui con noi oggi e posso dire che da Legnano abbiamo concluso. Grazie e buon proseguimento di congresso a tutti. Arrivederci.

Grazie a voi, grazie a tutti.

Ciao, ciao, grazie. Salutami Marco, salutami il tuo Augusto Primario.

Sì, poi ti contatterò attraverso lui per chiederti una cosa.

Con piacere, con piacere. Ciao, grazie, buona giornata.