Dr. A. Porta Heller-Dor surgery

Oggi vedremo una miotomia secondo Heller con plastica anteriore che eseguirà il dottor Andrea Porta.

Abbiamo un uomo di 42 anni senza allergie e un'anamnesi patologica remota muta.

Dal 2010 presenta sintomi disfagici sia ai solidi che ai liquidi con episodi di vomito

e un graduale peggioramento dei sintomi.

Il medico di medicina generale prescrive una gastroscopia e una visita gastroenterologica.

La gastroscopia rivela una micosi esofagea, un transito transcardiale a senso di scatto, non lesioni della mucosa e non compressioni abestrinseche.

che esegue una biopsia dell'antro e del corpo con moderata o severa gastrite, un helicobacter

pylori positivo e una lieve metaplasia. La visita gastroenterologica pone il sospetto

di acalasia, per cui indica innanzitutto un'eradicazione dell'helicobacter pylori, ma soprattutto

una manometria esofagea e una radiografia del tubo digerente con mezzo di contrasto.

La manometria esofagea presenta un IRP di 47,7 mmHg e una pressurizzazione panesofagea,

per cui definiamo una calasia di tipo 2 secondo la classificazione di Chicago.

L'RX del tubo digerente con mezzo di contrasto ci dà una stenosi dell'aggiunzione gastroesofagea e un'apparenza a coda di topo e una dilatazione esofagea a monte.

Esegue quindi un'altra visita gastroenterologica e un consulto chirurgico che pone indicazione a chirurgia

secondo la mimotomia di Heller e una fondoplichezza in secondo d'or.

Grazie per l'attenzione.

Perfetto, grazie.

Allora, molto bene.

Buongiorno dottor Porta, sono Teresa Girardello da Roma.

Buongiorno.

Benvenuto con noi.

Grazie mille.

Allora adesso abbiamo preparato il paziente, abbiamo fatto il pneumo, noi normalmente lo facciamo sempre col verres in ipocondrio sinistro, a questo punto andiamo a posizionare i trocari, i trocari di solito li posizioniamo, non so se si vede l'immagine esterna,

e andiamo a posizionarlo più o meno come li posizioniamo per l'ernia iatale, per la fundoplicatio secondo l'ernia iatale.

Quindi il T0 che è quello ottico, lo mettiamo a circa 20-25 cm dal xifoide, è un trocar ad alto flusso,

che come vedete è un trocar pluriuso con l'ingresso molto più grande del trocar normale

e questo ci permette poi una miglior possibilità di mantenere i flussi e quindi il pneumo peritoneo senza nessun problema.

Di solito facciamo sempre il tap block a tutti i pazienti che andiamo a operare la paroscopia

in modo da ridurre quello che è l'utilizzo di analgesici nel postoperatorio e questo

avevamo fatto anche uno studio qualche anno fa sul tab block nei pazienti che sottoponevamo

con la cistectomia e si era visto che c'era un risultato statisticamente significativo

nell'utilizzo di analgesici nel posto operatorio. Ok, una ropina. Poi si vanno a

posizionare gli altri trocar. Di solito usiamo tre trocar da cinque e uno da 12.

Vedo. Perfetto.

Passare in mezzo.

Vieni a traslare il letto per cortesia.

Sì, e poi... ma fa niente questo.

Visseri.

ok no anti trend vai vai vai ok ancora un pelo perfetto spegniamo almeno le

scialitiche per cortesia e puliamo l'altra camera due pinze a me perfetto grazie pinza pinza

ok ci sono delle lieve aderenze

andare a livello del cartier cominciamo a fare queste aderenze crochet anzi da mille

noi usiamo di solito per tutta la parte sia dell'upper GI che del castro colico

normalmente l'ultrasuono e usiamo l'innocon che è un strumento ultrasuoni estremamente efficace

dammi una pinza, dammi una garza

aspetta un attimo, vedi che sei entrata qua non va bene

questo lo lascio giù, comincia solo così, tieni giù lì, ecco l'innolcon, il pedale ce l'ho, il pedale dell'innolcon

serviamo tutto il pilastro facendo attenzione a lasciare più peritoneo possibile a livello

del pilastro che ci servirà dopo per fare la plastica apriamo la lamina del bertelli

cominciamo a vedere l'esofago

è importante liberarsi bene

l'accesso al mediastino

per poi poter andare a fare

la miotomia in maniera corretta

tieni un secondo qua giulia manuela vieni un attimo qui perfetto così grazie

ok noi qua non andiamo neanche più di tanto posteriormente

andiamo un po' qua

dobbiamo farci invece l'angolo di hiss

che ci servirà poi comunque per la plastica anteriore

io preferisco sempre fare almeno gli ultimi 2-3 vasi brevi

Allora io intanto volevo dirti che io sono un anestesista

quindi ho apprezzato molto il tuo approccio analgesico

Noi siamo comunque soliti fare sia il tablock che l'infiltrazione delle ferite

perché questo comunque permette al paziente di avere una ripresa sicuramente più semplice,

riuscire a respirare meglio, avere meno dolore, muoversi prima e quindi facilitare tutto il decorso post-operatorio.

Ed è in effetti un qualcosa che costa veramente poco dal punto di vista sia di tempi che di impegno,

che però dà dei risultati a volte discreti anche perché noi siamo abituati facendolo così

in laparoscopia vedendo da dentro dove arriva bisogna essere attenti a non andare troppo a

livello properitoneale ma rimanere pronto nella appena prefasciale in modo da riuscire ad avere

il risultato voluto certo allora ovviamente sono una vecchia anestesista soprattutto di chirurgia

laparoscopica nel senso che io sono stata l'anestesista di croce vabbè primi anni della

chirurgia laparoscopica quando però si usavano delle pressioni un po diverse si usavano delle

le pressioni diverse

c'erano un sacco di problematiche

e gli strumenti

non erano certo quelli che ci sono

ora

però mi ricordo le diatribe

sulla storia dei vasi brevi

dai lunga per favore

quando si parlava di plastiche

su questo ci sono diverse scuole

allora diciamo prima di tutto

che noi

nell'iatto plastica

per il reflusso

o per l'ernia iatale, ci sono diverse scuole che vanno a valutare chi fa i vasi brevi, chi no,

chi fa molto spazio retroesofageo, chi lascia il minimo possibile, eccetera.

Si è visto che comunque se viene eseguito in maniera corretta non cambia sostanzialmente.

Io preferisco fare i vasi brevi e questo perché? Perché soprattutto nella plastica antireflusso, quando si fa la valva posteriore, avere una valva che non mi fa ruotare l'esofago, proprio perché nel momento in cui io magari non faccio i vasi brevi, faccio una valva posteriore che poi tira, mi fa ruotare l'esofago, capisci che questo mi determina poi di sfagia nel posto operatorio.

No, quindi preferisco fare i vasi brevi proprio per non avere questo tipo di problematica e avere degli interventi che comunque non diano problemi e che diano il risultato sperato, anche perché parlando poi sempre di malattie comunque funzionali bisogna riuscire a ridurre al minimo quelli che possono essere i possibili effetti collaterali dell'intervento.

Se ne fanno ancora tanti gli interventi di plastica?

No, assolutamente no.

Perché io non, adesso qualche anno, due o tre anni che sono fuori dal giro delle sale operatorie per questioni di età diciamo così, ma già agli ultimi anni che lavoravo, ho lavorato per 21 anni in Humanitas anche come capo sezione.

Mi mettete lo monitor un po' più in centro, per favore?

Sì, sì, scusami.

...la paroscopica, però non vedevo più tanti interventi.

No, no, se ne fanno effettivamente molto pochi perché oggigiorno con tutta la terapia farmacologica

molto spesso non si ha la necessità di arrivare al tavolo operatorio.

Diciamo che ci sono ancora delle indicazioni, soprattutto dopo uno studio molto attento del paziente,

quindi con a parte la gastroscopia, la pH, l'impedenziometria, la manometria esofagea,

tutti degli esami e delle indagini che ti permettono di andare a selezionare questi pazienti.

Diciamo che comunque non se ne fanno tante, dipende molto di avere la fortuna o no di collaborare con degli endoscopisti,

dei fisiopatologici eccetera che ci danno, che ci forniscono poi il materiale che di solito a noi arriva al paziente già completamente studiato, proprio inviato dal gastroenterologo piuttosto che dall'endoscopista.

Io attualmente lavoro con un gruppo di gastroenterologi dell'Ozio Logico di Milano e vedo che riescono a controllare abbastanza bene con le terapie.

Sì, ormai c'è da dire che di pazienti, però c'è tanta gente che ha problemi di reflusso, anche abbastanza grossi.

Poi bisogna anche, diciamo, selezionare la malattia da reflusso e l'ernia iatale da scivolamento,

anche perché mentre la malattia da reflusso molto spesso si riesce comunque a controllare a livello farmacologico senza nessun problema,

nel momento in cui ci sono ernie iatali da scivolamento molto molto importanti, la cosa diventa estremamente più complessa.

Noi abbiamo operato qualche settimana fa un signore che aveva tutto lo stomaco, il duodeno, parte del pancreas, il trasverso, tutto in torace e con una patologia sicuramente di vecchia data, tanto che una volta ridotto tutto in addome non si riusciva a mantenere in addome perché aveva un bracchio esofago e quindi abbiamo dovuto fare poi l'allungamento dello stomaco andando a resseccare il fondo dell'esofago

andando a allungare l'esofago proprio per permettere di fare una plastica

intra addominale non toracica quindi questi sono casi estremi

cose che sono anche dovute alle lesioni che sono stati tra diciamo trascurati

per tanti anni ma attualmente devo dire che benché veda normalmente da 10-15

Le 11 gastroscopie alla settimana, negli ultimi anni mi sarà capitato di vederne poche di ernie iatali,

cioè sicuramente tutti accusano di avere il reflusso, però l'ernia iatale vera e propria,

In generale, siccome vengono molto presto, cioè quando sono anche relativamente giovani, l'agnea iatale è piccola, non è quelle ernie che si vedevano qualche anno fa come quella che hai descritto tu, che erano veramente imponenti e anche difficili da trattare.

Le ultime sono piccole.

In genere sono su persone di una certa età che hanno trascurato molto la cosa

Diciamo che si va dai 65 ai 70 e soprattutto ci sono questi pazienti che poi cominciano a avere problemi disfagici

perché con un'immigrazione così importante alcuni hanno anche delle semitorsioni dello stomaco in torace

Ti dirò che i giovani si curano molto di più, vengono presto a fare gastroscopie,

colonoscopie, una volta non era così, arrivavano proprio quando ormai avevano la disfagia.

però il vago lo lasciamo andiamo su da qua andiamo qui questa è la parte

In alcuni.

No, qua.

Qua dobbiamo arrivare qua.

adesso vediamo bene l'esofago

quindi lasciandolo così libero qua abbiamo proprio la parete anteriore

che arriva a questo livello sullo stomaco e cominciamo a questo livello

riuscire un attimo

un pò più vicina per favore

così ok così se no andiamo troppo questo qua si è persa

più vicino non vedo

devi tirare di là

Passa il disettore.

Disetto.

molto spesso, per me è meglio farlo in due polpi

le varie fibre, adesso andiamo anche a fare la parte più posteriore

aspetta un attimo così guarda aspetta ok perfetto grazie

reset grazie andiamo su andiamo a mandare dentro di più il trocker

anche qua

aspetta che con questa cambiamo un attimo andiamo qua si vede benissimo io vado sotto

Dammi una garzina piccola per cortesia. Quanto risali? Almeno 5-6 centimetri almeno 6 ideale

6 sull'esofago e 3 poi sullo stomaco. Ok. E come spessa qua la muscolatura.

mi sembra tessuto molto rigido e poi normalmente qui così è di pochi millimetri questo è

estremamente estremamente ipertonico ovviamente quando quando usiamo questo strumento teniamo

sempre la lama che vibra quindi quella che trasmette verso l'alto e appoggiamo questa

sul tessuto che non dà nessunissimo problema altrimenti andremo a rischiare

a fare degli ustioni importanti quindi con conseguente problematiche serie

cambiamo questa qua

grazie

mi dai per favore

guardate com'è spesso qua il muscolo

la fettuccia da 6 cm

questa è la nostra fettuccia

qua dovrebbe esserci

l'aggiunzione esofagocastrica quindi il nostro cardias quindi saremmo quasi praticamente arrivati

vedete come quindi se riusciamo andiamo su magari ancora un centimetro tieni qua aspetta

andiamo a fare così guarda così ottimo si si ancora quello spesso eh ancora si di

Difatti è per quello che preferisco andare su ancora un attimino e lo faccio in due tempi.

Può andare bene. Eh?

Ci abbiamo anche bastato. Sì, dei set per favore.

Poi devi unire tutto così.

Il nostro rivale che ci guarda. Esatto.

brava mamma tieni per di grazie così guarda perfetto quindi la nostra fettuccia di 6

centimetri abbondantemente sull'esofago ok tieni adesso scendiamo un attimino sullo stomaco

crochet

di settore prima per favore

noi dobbiamo fare queste

e poi abbiamo

concluso la miotomia

molto importante fare anche questa parte perché sennò il rischio che si riformi la stenosi

che trasmette molto meno e va meno a ritrarre sul tessuto in modo da evitare di poter fare

delle ustioni o dei danni. Ti dirò che il crochet lo vedo usare molto poco durante queste sessioni.

Diciamo che è uno degli strumenti migliori perché è preciso e soprattutto molto spesso ti permette

di non fare danni perché quando si va con tutti gli strumenti a ultrasuoni ma ancora di più a

radiofrequenza il rischio è quello di prendere molto tessuto non controllare non vedere cosa

c'è dietro e quindi rischiare di fare dei danni anche abbastanza seri senza accorgersene invece

qua noi vediamo sempre in trasparenza definito questa questa fase sì siccome ogni volta che

usi il crochet e dai l'impulso un pochino si obnubila quello che stai facendo perché un po'

il fumo si vede che ci sono un fumo del genere quando hai finito di fare la sezione ci fai

vedere tutto assolutamente vediamo qua manca ancora un po' vai più vicino per

favore un po' meglio a fuoco bipolare un attimo

queste fibrine qua ancora di set per favore

che ci sono dentro dei vasellini

ok ok buono allora come si può vedere questa è l'aggiunzione forse ancora qua

un mezzo centimetro qua

vedi che lì è ancora troppo spesso

questo

pulisci il crochet questo è qua sopra

ok adesso dammi la pinza per favore

Come vedete adesso abbiamo fatto tutta la miotomia, tutta la parte del muscolo esofageo,

tutta la mucosa esofagea completamente libera. Qua c'è la giunzione esofago-gastrica e noi

siamo scesi per circa tre centimetri a livello sotto del cardias. A questo punto siamo pronti

per fare la plastica secondo d'ora quindi lascia un attimo manuela a questo punto prima hai fatto

sei centimetri adesso nei aggiunti altri tre o quattro è superato i dieci centinaia esatto quindi

adesso poi noi andremo a fare la plastica tra il fondo che fisseremo al margine laterale della

la muscolatura esofagea per poi andare a ricoprire completamente tutta la mucosa esofagea con la

nostra plastica anteriore in questo modo in modo da proteggere completamente e il fatto quello di

aver fatto qualche vaso breve vedi come mi permette di avere una plastica morbida che quasi rimane da

sola anche in questo livello senza passare sotto se non avessimo fatto i vasi brevi e questo fosse

fosse ancora attaccato quasi lì così, il rischio era quello che nel momento in cui porto la parte del fondo gastrico

attaccato al pilastro alla mucosa esofagia qua, me la gira così rischiando di torcermi completamente la parte esofago gastrica.

E comunque poi oltre a prendere la muscolatura dell'esofago vado a fissarlo anche al pilastro diaframmatico di sinistra, di destra.

Certo. Ascolta, mettete qualcosa dentro nell'esofago?

Il sondino, il sondone a questo livello normalmente quando facciamo le plastiche antireflusso mettiamo il sondone, di solito usiamo il 36 o il 38 French per andare a calibrare quella che sarà la nostra plastica antireflusso.

In questo caso il sondone non lo mettiamo inizialmente perché avendo la stenosi non passa e quindi rischieremo di fare solo danni e facendo una plastica solo anteriore io non ho problemi di calibrazione di quello che mi deve essere il diametro dell'esofago perché non vado a creare una possibile stenosi o una possibile problematica a questo livello.

Allora qui di settore per favore facciamo diversi punti e anche con tecniche un po' diverse perché i punti di fissaggio principali li mettiamo in prolene, prolene 2.0 che andiamo a fissare a livello del posteriore del fondo prendendo leggermente il pilastro

e poi prendendo anche la parete laterale dell'esofago o della muscolatura esofagea e in

questo caso dato che i primi punti come vedete teniamo sempre la pinza in modo che il filo

quando scorre scorre sulla pinza e non scorre sul tessuto per non tagliarlo esatto facciamo

facciamo il primo punto nodo di Röder

no no no

dammi

taglia

e il primo

toglimi quella roba di mezzo

perfetto

io comunque do sempre un altro nodino tanto per essere sicuro di fissare il nodo

credo non si sa mai

esatto ormici poi

mi togliete per favore il grasso

grazie

questo è il figlio

di un sottodio

che sono quelli che devono dare la trazione

quindi il nodo extracorporeo è più comodo

mettiamo anche dei punti in white il tranquillamente il fissaggio per finire di

sennò lo togliamo

dammi nino

pinza

ok

dammi su

punto

ok

oh la la

adesso un altro prolene e adesso cominciamo la parte ola di a questa era vuota il ribaltamento

in modo da cominciare a fissare la parte anteriore della nostra plastica e qui così

si perché se noti quando noi fissiamo questo se lo dovessi darlo con un filo qualsiasi col

nodo intracorporeo cosa mi succede appena mollo questo mi va un pochettino via e quindi rischio

di avere un filo lungo che poi non mi tiene invece col prolene col nodo intracorporeo lo

riesco ad avvicinare ea portare in maniera molto più sicura e soprattutto molto più facile

fondamentale quando si danno questi punti è prendere il peritoneo del pilastro diaframmatico

vedete in questo modo io ho già il nodo fatto che mi tiene quindi non mi scappa

via poi il resto si può fare come si preferisce perché comunque ormai il viscere è accostato

adesso ne diamo un altro sempre in prolene qua

in modo da avvicinare anche la parte più bassa della plastica

qua potevamo usare anche il bike

via questa pinza

ragazzi

togliete la pinza

ok

vai su su su

su su su

due punti di vajkrila adesso quindi tre di prolene e due di vajkrila

tre di prolene che sono tra virgolette quelli che fissano e mi tengono ferma

completamente tutta la plastica, dietro ne ho fatti due due, qua così perché c'è il terzo che è su

sulla lamina di Bertelli in alto e quindi, l'altra parte davanti c'è più tessuto, davanti c'è più

tessuto e più morbido e vedi come viene bene, come è completamente coperta, come è perfetto

quindi adesso io ne metto un paio ancora di valkyl a questo livello proprio per migliorare ulteriormente quello che è la tenuta

ma volendo, ok, muscolo dell'esofago e il pilastro

e qua così non ho problemi a darlo col valkyl perché tanto è già lì bello allineato e quindi non

sicuramente non scappa più esatto

Metti la forbice dentro qua. Vai giù, vai su, vai su, vai su.

un'altra pinza ok adesso andiamo su pulire vogliamo un attimino qua ok togliamo questa

Allora, vediamo come il pilastro, la plastica che copre completamente tutta la miotomia

sia esofago che gastrica, il sondino era già giù prima, lo stomaco rimane ben posizionato,

non tende a ruotare e basta, mi ha finito.

Ok.

Tieni, seconda garza.

Noi comunque mettiamo un piccolo drenaggino.

mi dici poi che

che decorso

come lo fate voi dopo

allora staglia qui

allora il decorso

domani togliamo il sondino

comincia a bere liquidi chiari

seconda giornata

un po' di latte e di yogurt

e poi comincia una dieta semiliquida

per qualche settimana

aspetta

ma lo tenete ricoverato

oppure no?

Per due, va a casa in seconda o terza giornata.

Ho capito.

Mi ridai una pinza.

Basta, togli pure il stroker.

Toglilo, toglilo.

Perfetto.

Manuela lascia pure il fegato.

Questo lo mettiamo qua sotto.

Ok.

Ok.

che lo lasciamo fino a domani proprio per scaramanzia nel senso che comunque un filo

di secrezioni piuttosto che magari un po di sangue un po di raccoltina col drenaggio dato

che comunque un drenaggio molto piccolo capillare io preferisco comunque metterlo

non dà nessun tipo di fastidio

ok

chiudiamo se si riesce sempre

la fascia

la pelle

il dito

solo uno

ok

toglielo

perfetto

vieni

andiamo con questo

andiamo ad assicurarci di aver

tolto completamente tutto il pneumo

perfetto

allora, congratulazioni

grazie mille

questo tipo di intervento

secondo me è molto didattico

per chi vuole incominciare

a fare chirurgia laparoscopica

perché spesso vedo

che i giovani preferiscono partire

dalle colettomie

magari prima è meglio

l'ernia tale, sull'esofago così

non ci andrei troppo

sarei un filo più cauto

comunque si sono degli interventi

più che l'ernia tale

direi che dovrebbero incominciare

dalle colecisti

quelle semplici e portarsi in avanti

questi sono degli disastri

anche sulle colecisti ne ho viste

sicuramente

Sono interventi comunque molto didattici, molto belli, molto anatomici e soprattutto di grossa soddisfazione perché il paziente cambia immediatamente il suo atteggiamento e soprattutto il suo stato perché proprio nel momento in cui noi andiamo a liberare tutto l'esofago e togliere la stenosi, già dal giorno dopo che comincia a bere senza più nessun tipo di problema è sicuramente molto gratificante.

È gratificante ed è comunque un intervento che va insegnato molto, che deve essere insegnato ai giovani perché gli insegnano tante piccole manovre, tanti modi di muoversi in laparoscopia che se no non appesiscono mai.

Perché adesso con i figli, adesso vedevo i figli che non c'è neanche bisogno di fare i nodi, si fermano da soli eccetera, forse poi se dovessero portare interventi di questo genere si troverebbero in grosse difficoltà.

come il fatto che comunque si sta perdendo molto soprattutto per i giovani l'inizio carriera con la Open

nel momento in cui poi si trovano a convertire e purtroppo quando si converte vuol dire che c'è un problema

il problema diventa doppio

io ho cominciato dall'inizio e mi ricordo che si diceva che la chirurgia laparoscopica la poteva fare solo chi sapeva fare la chirurgia Open

e non è una roba sbagliata

che non è una roba scontata

assolutamente

ormai non è più tanto così

però la chirurgia open va assolutamente imparata

fondamentale

perfetto

adesso cosa facciamo

si puoi spegnere

abbiamo il collegamento

adesso cosa facciamo

ci ricolleghiamo alla 1

giusto?

si

bene

guarda non lo so

perché non ho lo schema

noi dovremmo avere la 1

un retto basso

e poi un colon destro

a seguire

ok

Quindi tempo di fare i cambi, poi non so se continuiamo sempre su qui, se c'è qualcun altro in mezzo, se noi possiamo continuare nel momento in cui siamo pronti.

Senti, se vuoi ti faccio contattare dalla regia, così almeno vi mettete d'accordo.

Ottimo, grazie mille, ciao, buona giornata.