M. SCATIZZI pancreasectomia corpo caudale spleen preservering laparoscopia per tumore neuroendocrin

Professor Scatizzi, buongiorno.

Buongiorno.

Marco Catarci da Roma.

Buongiorno.

Un po' freddato.

Caro Marcolino, sapevo che saresti stato con noi.

Io ti ho aspettato pesantemente, ho dovuto vedere un sacco di cose belle stamattina, aspettavo te.

Allora, innanzitutto buongiorno e grazie di essere con noi.

C'è una differenza fondamentale che volevo sottolineare con Sesto San Giovanni, dove c'è Gianandrea Baldazzi.

Andrea Baldazzi ha solo donne al tavolo

eh lo so

però

io pur essendo un

inguaribile eterosessuale

ho anche un paio di maschi

che lavorano con me e di conseguenza

ce li abbiamo al tavolo

però abbiamo la componente

sia delle ferristiche

delle infermiere di sala e l'anestesista

che sono rigorosamente donne

e se mi permetti te le vorrei presentare

con molto piacere

Allora, con noi ci sarà Roberta, buongiorno, Elisabetta, buongiorno, e Katia, buongiorno anche a lei.

E poi Beatrice, che è la nostra anestesista, la dottoressa Fadeletti, che ha già provveduto a sistemare, passiamo subito a qualche elemento tecnico.

Beatrice, che tipo di anestesia hai previsto di fare a questo paziente che presumibilmente noi, questo è l'auspicio, vorremmo finire ovviamente come l'abbiamo cominciato e come lo cominceremo per via la paroscopica.

Che tipo di anestesia hai scelto di fare?

Prima prepariamo il paziente con una spinale autaldica fatta con l'evobufivacaina subaracnoidea diluita allo 0,25

più morfina, è la componente analgesica che sfruttiamo

perché ovviamente nella formulazione subaracnoidea ci dà un effetto molto importante come analgesia e di lunga durata.

Associato a questo poi faremo un'analgesia PCA, quindi il paziente è stato informato precedentemente

e avrà la gestione di una pompa infusiva di opioidi.

E questo è il nostro protocollo base, è un'analgesia polimodale.

Benissimo, grazie, grazie Beatrice.

Noi stiamo iniziando, punto di Falmer, ago di Veres.

Questo è normalmente ora sui pazienti che sono magri come questo signore,

bisogna stare un po' attenti anche all'ago di Veres perché ovviamente possiamo andare direttamente sul fegato

nonostante che ci stiamo molto attenti.

Il paziente ha un body mass index di poco più di 19.

Marco se tu mi permetti io passerei la parola alla dottoressa Genzano che è una delle nostre specializzande e che ti illustrerà il caso che andremo ad operare e che quindi vedremo stamani.

Posso procedere alla presentazione del caso?

Vai Chiara.

Sì, buongiorno dall'ospedale Santa Maria Annunziata dove stamattina verrà eseguita una pancreasectomia corpo caudale splint preserving laparoscopica per tumore neuroendocrino.

Il caso clinico è quello di un uomo di 62 anni con un BMI di 19,9 come diceva il dottor Scatizzi

che non ha comorbidità importanti, non assume terapia domiciliare

ha avuto un dimagrimento di circa 10 kg in due anni con comparsa di un albo alterno

ma tendenzialmente diarroico con dolore addominale

Ha eseguito quindi un'ecografia dell'addome positiva per un'atomefazione della coda pancreatica.

A inizio ottobre di quest'anno ha eseguito quindi un'attacca addome con mezzo di contrasto

con evidenza di una masserella solida di 5,7 x 4 cm a livello del corpo coda

senza infiltrazione della vena splenica e con delle piccole lesioni intorno alla massa solida principale

Inoltre è stata evidenziata una lesione di circa 3 cm a livello del settimo-ottavo segmento epatico, espressione forse di una secondarietà, non dilatazione delle vie biliari.

A completamento diagnostico a novembre ha eseguito una PET captante in sede pancreatica ma non captante invece a livello del fegato.

Sulla sinistra potete vedere l'attacco addome con mezzo di contrasto e la neoformazione pancreatica, si è vista anche la lesione di circa 3 cm epatica.

A destra invece potete vedere la PET, appunto captante a livello del pancreas ma non a livello del fegato.

Il paziente ha eseguito anche una biopsia epatica che ha posto la diagnosi di un tumore neuroendocrino a localizzazione epatica, quindi possibile secondarietà della neoplasia pancreatica.

È stato anche posto in diagnosi differenziale inizialmente con un paraganglioma extrasurrenalico per una inusuale positività alla proteina S100 che però è stato escluso per il pattern di colorazione.

Come potete vedere poi i principali markers che vengono richiesti in caso di neoformazioni pancreatiche sono risultati tutti negativi.

Ovviamente la positività dell'esame istologico ci dà chiaramente la certezza che quel nodulo epatico sia metastatico.

Abbiamo portato il caso in discussione ai nostri oncologi, al gruppo oncologico multidisciplinare e è stata scelta la strategia di fare in due, mi potete mettere i monitor qui, grazie, e la luce che probabilmente non è ancora sufficiente,

Mi sembra che siamo un pochino sul buietto, spengiamo le luci di sala, sì però c'è qualcosa sulla luce, controllate perché non mi...

Ora vediamo, quindi la strategia che abbiamo scelto è quella di fare l'intervento, tutti d'accordo, l'intervento sul pancreas,

avere quindi la possibilità di avere l'esame istologico sulla massa, su quelli eventuali linfonodici, quindi di avere un pochino più di chiarezza riguardo alla neoflasia primitiva e poi successivamente trattare anche la metastasi,

Perché nelle neoflasie del pancreas, come sappiamo, le uniche che possono giovarsi di chirurgia anche in presenza di metastasi sono le neoflasie neuroendocrine e questa ecco la motivazione per la quale abbiamo portato al tavolo operatorio questo paziente.

Marco, domande?

Tutto molto chiaro.

io sono entrato dentro con il trocarottico

a Godiveres come di consueto

come tu ben sai sono un greco

vedo grande dispendio di energie

da 0 gradi per entrare col trocarottico

e poi passiamo alla 30

complimenti ragazzi

grazie

sono una donna al tavolo

ma ti vuole tanto bene

se vogliamo fare

diciamo un ingresso

con sicurezza, io credo che debba essere messa la fontana luminosa meglio sull'altra,

che noi qui abbiamo una colonna completa dell'Olympus, faccia ora Roberta,

E abbiamo la possibilità di avere anche il verde indiocianina e quindi l'infrarosso. L'ha fatto? Eccolo, ci siamo, ha visto? Bastava cambiare la fontana luminosa. Mi dà una pulitina qui?

Marco, vai sempre in supino sul pancreas.

Allora, ottima domanda. Siccome questo signore ha un body mass index generoso, io ho preferito metterlo su pino perché diciamo abbiamo una gestione, spero, penso, tranquilla, eccola, la vediamo insieme per primi, altrimenti qualche volta lo facciamo, questo tipo, cioè la pancreasettomia sinistra, con il paziente sul fianco destro o comunque semi sul fianco destro.

Però noi abbiamo il materassino e il tavolo che ci permettono di fare delle rotazioni straordinarie per cui ora vedrete nell'ambito dell'intervento chirurgico, nel corso dell'intervento chirurgico lo metteremo sul fianco destro ruotando il letto operatorio e in anti-trendellenburg che io chiedo subito.

Mi date un po' di antitrendelenburg, ora posizioniamo il trocar ed è un posizionamento, come si può dire, tra virgolette delicato e importante. Quindi andremo nei due ifocondri, staremo sufficientemente alti, la mano destra sarà un po' più bassa della mano sinistra perché poi dopo dovremo avere una triangolazione buona per la parte più distale, quella della coda.

Sì, sì, sì, sì, sì, Beatrice, grazie, sì, antifriend, come sempre, ecco, ora facciamo, per ora basta così, grazie, facciamo gli altri ingressi tutti con trocar rigorosamente bladeless e ottici, abbiamo delle camicie dentro i kit e quindi diciamo, cerchiamo di risparmiare in questo senso,

e così cerchiamo ovviamente di stare nella migliore condizione di sicurezza possibile.

Noi le lame di fatto le abbiamo tolte dalla nostra disponibilità di sala operatoria.

Sono assolutamente d'accordo con te.

Bene, ok Marco. Credo che questi concetti di sicurezza siano straordinariamente importanti anche per i nostri collaboratori.

Bene, ora il dottor, ma ho presentato il dottor Paroli e il dottor Falsetto? Caspita, ho presentato solo le donne, qui con me ci sono, questa la dice lunga, Alessandro e Matteo, che sono i miei due aiuto e che sono qui con me al tavolo ovviamente e che parteciperanno attivamente.

Vai Alessandro, metti il 5 mm, 5 mm paraxifoideo a destra e poi se ne abbiamo uno da mettere in più lo gestiamo a seconda della necessità, quindi vedremo.

Per ora partiamo con 4 accessi tra virgolette standard e poi andremo a eventualmente mettere un quinto accesso qualora fosse necessario.

La strategia dell'intervento ci porta a fare una pancreasettomia spring preserving sempre che sia possibile perché come avete visto oltre all'aneoflasia ci sono anche queste profagini che ora andremo a vedere.

Caso mai ovviamente faremo una splenofancasettomia distale. Qui mi sembra abbastanza evidente il paziente generoso, credo che la massa sia già evidente, questo ovviamente è lo stomaco, qui abbiamo il colon e quindi noi andremo a sezionare il legamento gastrocolico con il rispetto della arcata della gastroefifloica.

Opla, mi ha dato una forbice anziché la croce Olmi, perché io sulla mano sinistra ho sempre la croce Olmi e sulla mano destra ho sempre una Joanne, non so come mai è comparsa una forbice, va bene, anche perché in diretta non poteva che ovviamente succedere.

Ok, mi dà la combi, questa è la bipolare più forbici che è comodissima perché così non stiamo a ritirare fuori sempre la... e poi la seconda energia, Alessandro puoi prendere sullo stomaco, la seconda energia che abbiamo a disposizione è l'ultimo ritrovato della scienza e della tecnica che è l'armonico di ultima generazione che si chiama...

HD 1000i. Marchino, esatto, quello che abbiamo stamani a disposizione, abbiamo in una gara ma ancora ahimè non ci è stato messo a disposizione, però presto l'avremo.

Quindi stamattina lavoreremo con queste due energie. Io quando si fanno gli interventi di chirurgia lafaroscopica maggiore utilizzo sempre la bipolare e gli ultrasuoni, questo diciamo è, so che è diverso da come fai te perché te sei un innamorato della radiofrequenza che utilizzi quasi sempre.

Sì, ma voglio dire, rispetto ampiamente le preferenze di ognuno. Trovo assolutamente d'accordo il discorso della bipolare. Ho tolto la monopolare di mezzo da molto tempo, come sai, come abbiamo discusso tante volte.

Allora, stiamo andando ad aprire la retroavisade di Fiflon.

Paziente generoso come BMI, ma con un legamento gastrocolico rognoso come al solito.

questo è bello della dieta

è bello

se non c'è un po' di challenge, vero Marco?

non ci divertiamo

perché essendo molto magro

e soprattutto dimagrito

ovviamente gli spazi si dilatano

e di conseguenza

mi dà una garzina?

garza dentro e anche qui sotto il profilo della sicurezza

noi le scriviamo sempre

cerchiamo di metterne una per volta

ma qualora ce ne sia necessità

ne mettiamo ovviamente anche più d'una

però lo scriviamo

e quindi diciamo

siamo sempre attenti

ecco Matteo avvicinate ancora un pochino

perfetto così

Marco puoi chiedere alla tua anestesista

se mette un pizzico di desometazone

anche nella

superacronidea

ma ha risposto di no

non hanno nausea e vomito

i pazienti postoperatori

non so se la senti

si fa una flussoclassi completa

completa

Completa, metasone e ondansetron in vena, che poi manteniamo anche nel post-operatorio.

Quindi nel protocollo nostro di trattamento analgesico e di prevenzione abbiamo comunque in terapia l'ondansetron.

Molte grazie.

Eccoci, Marco.

Pronti.

ovviamente questo è il pancreas

e qui mi sembra di vedere una pulsazione

ora vediamo se le sensazioni

così, ecco, mi dà

l'armonico

Alessandro, mi prendi un pochino

più in là, perché io qui

ovviamente qui ho

l'arcata, quindi io devo stare più basso

ecco, così

e così me la fai vedere, perfetto

questo strumento Marco è bellissimo

sì

nonostante quello che tu fai

pensi e credi io

Io ogni tanto lo uso, devo dirti che hanno raggiunto un livello veramente meraviglioso, quella lama è splendida.

Devo dire che è più rapido e meno polverizzatore diciamo.

Hai un aspiratore di fumi in uso insieme con la colonna?

Sì, ho l'aspiratore di fumi ma non ce l'ho attivo, ho soltanto un camino.

Allora, come vedete siamo direttamente sulla massa, e questi forse sono dei linfonodi, vieni Matteo avviciniamoci, e qui sotto io vi ho detto subito che vedevo una pulsazione, guardate qui, su questo angolo,

E quindi probabilmente qui c'è, questa dovrebbe essere la vena gastrica sinistra e qui dovrebbe esserci la splenica sotto però ovviamente a questi linfonodi che credo siano proprio linfonodi.

Quindi ora vediamo che cosa possiamo fare. Comunque, la strategia che abbiamo concordato con il paziente e il consenso che abbiamo preso ovviamente ci mette sereni dal poter fare sia una pancreasettomia spleen preserving, cosa noi vorremmo, ma anche ovviamente, come diceva Veltroni, una splenopancreasettomia distale, quindi non spleen preserving,

che sotto il profilo del tecnico è sicuramente una manovra, un intervento chirurgico tra virgolette più semplice, nel senso che la conservazione della milza per via laparoscopica è un intervento piuttosto importante, piuttosto impegnativo,

proprio per tutte quelle connessioni venose che ci sono fra il pancreas e la vena splenica, più che l'arteria che si domina con una certa facilità e che essendo nel tunnel inferiore del pancreas ci rende la vita un pochettino più complicata.

Però insomma, a noi le sfide piacciono e quindi vediamo che cosa siamo in grado di fare. Ok, qui ci si avvicina alla gastrofifloica di destra, Matteo un pochino più vicino, perfetto. Così, ecco.

Ora cercheremo di andare a individuare l'arteria splenica e se è possibile caricarla su fettuccia per avere comunque un dominio.

Allora, ora è il momento di girare il paziente sul fianco destro in modo importante.

Andiamo? Sì, vai vai.

Marco, la splenica è sepolta dall'inforodi, vai più prossimamente.

Sì, però guarda, guarda.

Vai all'origine.

Guarda, la vedi? Quella pulsazione che si intuiva... bene, tanto più di così non va, eh? Sì, controlliamo che sia tutto libero. Allora, ora Alessandro noi andremo a isolarci dalla spenicoma.

Questo grande costume che hai sulla regione posteriore immagino ti venga da tanti anni di chirurgia gastrica laparoscopica, vero?

Abbiamo fatto anche ieri una resezione subtotale gastrica con un'infectomia di 2, quindi come io dico Marco, grazie diciamo del commento, nel senso che non è una chirurgia consueta per noi questa del pancreas, però facendo legna iatale, facendo le gastetomie, facendo quindi tutta la loggia sovramesocolica acquisiamo una serie di skill che poi ci servono anche,

e facendo anche una discreta quantità di chirurgia pancreatica aperta, si acquisiscono una serie di skills che poi servono ibridando gli altri interventi chirurgici,

cioè le curve è ovvio che se uno deve fare solo pancreasettomie distali, ce ne vogliono tante per imparare ovviamente, ma con una buona esperienza aperta e con una buona esperienza la faroscopia di loggia sovramesocolica,

ovviamente la curva di apprendimento diminuisce e quindi possiamo permetterci anche di eseguire

interventi che sono nella nostra casistica certamente più rari. Questa è l'arteria

splenica oppure va verso lo stomaco ed è la gastrica sinistra? Io penso sia la splenica e

che qui ci sia il trifode a occhio e croce. Ora comunque tanto vediamo se questa qui va in qua

e dovrebbe essere qui cominciare i linfonodi noi possiamo passare con un passafilo qui dietro e mi

dà ora combi ti avvicini un pochino matteo se ci riusciamo ecco così perfetto scusami marca

noi un segnale full hd tu in questo momento sei in 4k io sono in 4k sì ok io sto lavorando in 4k

su un monitor da 31

da 31, sì, sì

io il 55 non ce l'ho perché

non ho una sala operatoria

è un problema di dimensioni

esatto, cioè siamo noi

a Santa Maria Nuova, quindi che è

sempre ASL Toscana Centro

hanno fatto la scelta del 55 pollici

si vede anche bene, però è una sala

che è diventata molto meno fruibile

come spazialità, quindi

essendo questa una sala non della

chirurgia generale ma multidisciplinare

e quindi anche dei ginecologi e anche degli urologi abbiamo fatto una scelta comune di due monitor 31 pollici 4K 3D,

perché abbiamo anche la 3D e con questo abbiamo, diciamo, secondo noi, messo a regime la miglior cosa che potevamo,

compatibilmente con ciò che ci è dato.

No, no, a parità di budget sono assolutamente d'accordo.

so che anche tu hai fatto una scelta

simile

231 4k 3d

assolutamente d'accordo

quindi siamo gemelli anche in questo Marco

poi dopo di che piacerebbe a tutti averlo molto grande

tutto qua siamo d'accordo

allora questa credo proprio che sia

la splenica

ci vado molto

cautamente perché

credo che in questa chirurgia

dobbiamo essere molto molto pazienti perché se comincia un sanguinamento poi dopo può diventare

veramente una cosa che mette in crisi l'intero intervento chirurgico. Come vedete l'arteria

splenica è molto intima con la capsula pancreatica e con il bordo superiore del pancreas, dietro come

come si vede dal tunnel che si è già quasi fatto, ci sono ovviamente le vene,

le vene perché non ce n'è una sola ma ce ne sono diverse, e quindi bisogna stare attenti.

Allora, Betti mi dà, ecco, bravo.

Avete visto, io non ho chiesto nulla, però Betti aveva già in mano il ferro che avrei voluto,

e questo la dice lunga sull'affiatamento dell'equip.

Si è preparata ovviamente anche la fettuccia, sì, poi tanto la ritagliamo.

Ok, ancora un pochino di bifolare lì dietro perché non voglio forzare. Quando siamo molto vicini ai vasi, anche se Ultracision, il nostro armonico, è garbato, ma io preferisco la bifolare proprio per essere strassicuro di fare la minore lesione possibile, perché l'altro strumento è super efficace, ma anche potenzialmente ovviamente un pochino più cattivello.

linfangite di dietro, vedi? Voglio andarci, ecco, così vi animi un pochino più vicino. Questa

dovrebbe essere la vena gastrica sinistra, non la volevo. Eh ma guarda che lui, guardate i vasi

Oh, armonico, eh? Sì, vabbè, abbiamo le forbici. Me le avevate date per prima.

E qui abbiamo la nostra sicurezza.

qualora

za

ora

un pochino

andiamo

come

si

mi si leva un po' di sangue

c'è qualcosa

avvicinati

questi si possono portare via

da soli

ce lo dite quando siamo di nuovo

mi da

neanche su fini con un po' di fianco, almeno qui in questa prima fase, poi sarà un pochino

Ok. Ecco. Duro come il muro, eh? Forse tutto sommato non potrebbe fare l'aspiraparca, detto

eh? Ok, ora intanto vediamo qui sotto, armonico, guardate dove è la massa, eh? Vedete? Ce

l'abbiamo la linea, eh? No, perché, ma quindi loro non vedono nemmeno che cosa facciamo?

Io l'ho sentito, però qui siamo sopra, cioè siamo sopra il mesocolon, il traizio è sotto, cioè, no, ma il traizio è sotto al mesocolon, qui siamo sopra il mesocolon, qui siamo nella retroravità dell'epiflon, per cui il traizio ci rimane sotto, no, perché questo, guarda, Ale, questo è il mesocolon ma è la parte superiore, il traizio sta sotto al, ora comunque tanto lo vediamo,

Questa? Vedi? Sì. Questa parte qui? Ah! No, certo, ma vedi che è sotto perché qui c'è il mesocolon che è chiuso qui, quindi si apre il fredè, non si apre... Perfetto, certo, sì.

Questa è l'ultima parte del duodeno? È possibile? Dovrebbe essere la mesenterica inferiore, eh? No, questa è sempre massa. No, no, no, è massa, massa. Guarda, guarda. Vedete? Si vede bene. Pronto, pronto?

Marco.

eccoci allora guarda ti sento ma non ti vedo a non mi vedi a che peccato

stiamo pian pianino isolando guarda mi fermo un attimo ma mi senti marco si si

forse mi fermo un attimo perché stiamo sezionando la fascia fd bordo fiore

pancreas e vediamo la quarta porzione venale con il trance per per da sopra

per intenderci. Questo è il duodeno, lo vedete? E quindi qui sotto c'è il traiz. Matteo fai una

panoramica, no no no, fai una panoramica per far vedere. Allora vedete noi abbiamo già staccato

gran parte o una buona parte della massa, vedete qui? Questo è il mesocolon, probabilmente questa

è l'arteria e le vene alcoliche medie che stanno qua sotto e abbiamo il mesocolon trasverso. Qui

Qui di sopra, per ricapitolare, abbiamo caricato su fettuccia, la vedi, la nostra splenica,

all'origine abbiamo fatto già una farziale l'infectomia, come vedete, su questo tratto,

vedete, su questo.

Ora, qui è particolarmente duro, quindi stiamo valutando se effettivamente fare una splenopreserving

oppure andare direttamente a fare una splenofancrasietomia distale.

Comunque nulla osta, nel senso che la possiamo fare anche in corso d'opera.

Per ora continuiamo sull'idea della Sprint Preserving.

Abbiamo utilizzato il nostro ultrasuono e ora siamo molto vicini a strutture nobili

e quindi abbiamo ripreso in mano la bifolare.

Come vedi noi utilizziamo tutti e due gli strumenti con uguale importanza e necessità.

ormai abbiamo messo a punto questa strategia e così facciamo ecco ecco matteo ora vedi se tu

riesci a superare un po appiattendosi bravissimo in questo senso ottimo così qui marco volevo fare

un commento anche ma questo non per piacioneria nei confronti dei miei aiuti ma se in questi

interventi non ci abbiamo una assoluta unità di vedute e sintonia non andiamo da nessuna parte e

loro sono bravi perché ovviamente sono degli ottimi laparoscopisti già per conto loro insomma matteo

ha fatto una diverticolite di merda per parlare in francese con il baglio sì ma con il verde

dendiocianina messo dentro l'uretere di sinistra, abbiamo delle immagini bellissime, che gli

ha permesso di salvare l'uretere sinistro perché era veramente complesso e poi l'abbiamo

mandato via in quinta giornata, come di consueto, quindi insomma siamo, Alessandro da parte

sua ovviamente, anche Alessandro è autonomo, ha fatto il primo stomaco, l'abbiamo fatto

insieme e ci ha messo tre ore, poco più. Vi va bene Alessandro?

Perché si è fermato a pensare giustamente a quello che faceva.

Ottimo, come si dice da chirurgo a chirurgo.

C'hai un cameraman eccezionale, come dico ai miei, con l'intervento è già difficile di suono, me lo rendete più difficile.

Vedi, stiamo andando piano piano, eh Marcolino? Ora andremo un po' da sopra, vedete, qui c'è un po' di afficcicato, ecco, bene, vieni indietro, ok, vai, Matteo ancora un po' indietro, ci lasciamo la massa e ritorniamo di sopra, ottimo.

tu in tutto questo la vena non l'hai neanche

spontaneamente vista

è tutta dietro

esattamente

invece vediamo Marco anche

l'arteria splenica

vedete?

guardate dove va a finire

eccola qua

tra l'altro si intravedeva sul fondo dell'immagine

un angolo colico anche abbastanza alto

sì, mi sembrerebbe di sì

eccolo qua

ora ci apriamo ancora

ancora un po' di legamento gastrocolico. Ultrasuono, armonico, bene, Alessandro c'ha sempre lo stomaco

in su, se ora a un certo punto vogliamo liberarci una mano, possiamo tranquillamente dare un punto

allo stomaco, è robusto, in alto e fissarlo e poi così liberiamo una mano ad Alessandro

abitazione qui

che è un effetto in alcuni momenti che ci fa

molto comodo, questo in origine

si chiamava Cavitron

no no

no no scusami, qualcosa

sull'abitazione, quando

Gioamara lo ha inventato

l'abbiamo rivisto, tu c'eri Marco quando fecevi

la lezione sulla

al congiunto di Roma

all'ultimo giunto di Roma, ti ricordi?

è ancora attivo

perché è stato lui a sviluppare questo

credo una ventina di anni fa e poi

mi ricordo venne a Roma col prototipo

che era un uncino

vibrante

poi la Johnson & Johnson

ovviamente intravide

la bontà dello strumento

ora è un'altra cosa

ovviamente però

è uno strumento

che fa una mostra spettacolare

se lo provi in modalità lenta

su vasi anche abbastanza grandi

funziona veramente molto bene

questo che stai usando è un HD1000

hai un tastino verde per la mossa silenziosa

questo ce l'ha anche il 7

ma questo ha solo due tasti

no, non è comparabile

di quanto veramente è migliorato

da quel punto di vista

ok, allora

bene, ok Matteo

vedete, ci dà un po' fastidio la grossezza

della massa

ecco, qui

ho visto Chiara che la descriveva teneramente

come masserella. Perché lei ha riferito quel che c'era

scritto nella tacca. Sì certo, ci avete dei radiologi poetici. Poi riporta i diametri,

masserella di 5x4. Alla faccia del cofomero.

La faccia era una strella.

Ok, bene, vieni un pochino indietro, così, perfetto.

Ecco, io penso che questa potrebbe essere l'avena splenica, vedete?

Diciamo, è un ragionamento, però, o questa qui, boh, vediamo.

Allora, Matteo, vediamo un attimo, ecco la prospettiva, bravo.

Noi continuiamo ad aprirci il freddè e a lasciare andare il mesocolon al suo destino.

Quindi stiamo continuando ad andare sul margine del pancreas, vorremmo vedere calare anche la vena mesenterica inferiore e così avere poi tutto lo spazio per poter fare quello che dobbiamo.

Adesso ti faccio una domanda cattiva, Marta.

Dai, dai.

Se questa lesione fosse stata nella testa del pancreas, perché tanto poi andiamo sempre a parlare, soprattutto quando si parla di PML, di rischio di trasformazione maligna eccetera, mettiamoci chiaro.

Allora, io se fosse stata nella testa del pancreas non l'avevo mai approcciata per via la faroscopica.

No, no, non parlavo dell'aspetto tecnico, parlavo dell'indicazione comunque alla resezione.

Ah, però allora Marco, la questione sta in questi termini, che i neuroendocrini sono delle malattie potenzialmente maligne, ma che comunque hanno una qualche possibilità di ricevere delle cure anche sotto il profilo oncologico non chirurgico e non sono tante.

quindi sono gli stessi oncologi che ci spingono ad andare verso chirurgia, ecco, cioè questa è un po' la filosofia, però certamente avendo una metastasi epatica, se fosse stato nella testa, insomma, sarebbe stato tutto più problematico.

Certamente ci ha reso più agevole il percorso, essendo una al massimo splenofancreasettomia distale, questo senz'altro Marco.

Devo dire che non mi vergogno di dire così, nel senso che i percorsi sono dei pazienti e non delle malattie, quindi è difficile poter dire, Bipolare, che si fa la stessa cosa ovunque.

Perché se tu hai un IPMN della testa pancreatica in un paziente, guarda ieri ho parlato con un signore di 83 anni al quale ho proposto una pancreatotomia totale che ha un IPMN del dotto principale, ha un virsung di 2,6 cm.

Vabbè, quindi è difficile da seguire nel tempo.

Esattamente, per ora non è itterico, ma ha avuto un dimagramento, c'è una serie di disturbi.

Questo signore poi ha detto che non si vuole operare, quindi non si opererà, ha fatto la sua scelta.

Però noi abbiamo proposto quello che ritenevamo opportuno, cioè una pancreatetomia totale a questo signore, pur nei suoi ottanti.

Eccola qua, vedete, abbiamo ritrovato l'arteria splenica.

Un pochino più vicino Matteo, ottimo.

capito Marco, quindi

ovviamente

Marco assolutamente d'accordo, la domanda era cattiva

in questo senso, nel senso che poi

gomme vengono influenzate molto

dall'attitudine del chirurgo, se l'oncologo medico

ha la percezione che il chirurgo voglia

e possa resegare

tende a secondarlo in qualche modo

anche perché sai, dove loro hanno

degli strumenti

diciamo già

stabiliti insomma

in qualche modo sicuri

allora ok

Ok, ma dove loro non si sentono molto forti? Ovviamente purtroppo è una questione anche proprio, i pazienti si possono giovare solo della chirurgia, se questa è possibile ovviamente.

Allora io direi che questa è la vena splenica, questa è l'arteria splenica, guardate quando si dice cirsoide lo è davvero.

Sei lì lo splenico già?

Sì sì.

Quasi?

Sì sì sì sì.

Non ho percezione da qui di quanto sia lontano.

Eh, ma io penso un centimetro o due, insomma, siamo già arrivati in fondo. Qui c'è ancora qualche linfonodo, lo vedete? Ok, ho sfruttato questa buona proiezione perché noi siamo già sotto, questo è il gerosa, quindi siamo appoggiati sul rene di sinistra e qui, come vedete, si vede già dall'altra parte, questo è tutto il nostro pancreas.

ci vado molto casamente

vedete, ora ho preso il via

con la bifolare

si poteva fare anche con l'ultracisio

come programma eventuale

che cosa fai? Prima sezione di paranchema

e poi stacchi i vasi?

o finisci la preparazione

di tutti quanti i vasi?

guarda io sono abbastanza eclettico

nel senso che

se possibile

vorrei fare

quello che tu hai detto

Cioè, ora vedi, ci si combatte un po', stai appena un pochino più sopra, perfetto. Diciamo che molto difende anche dall'anatomia che troviamo, ecco, quindi vediamo. Se possibile vorrei sezionare il pancreas e poi sbucciarlo verso, come si dice, verso l'ilo.

andiamo sulle altre strutture di scatola

con quale carica sezioni in pantaloni

perché?

mi sono fatto portare una carica

nera della Johnson & Johnson

cioè indietro

extra thick

extra thick, sì

ci sono due opposte tendenze

chi lo fa con la vascolare

e chi lo fa con

ecco io sono della tendenza opposta

ecco Ale

prendi ora proprio

Proprio l'arteria splenica, scusami, mi tiri su, prendi l'arteria, perfetto, così.

Quindi io sono della scuola, girati un po', bravo, extra thick.

Vediamo se prima mettiamo qualcosa a schiacciare pian pianino il pancreas e poi dopo lo sezioniamo.

Ora vediamo.

Sembra un pancreas anche duretto.

Sì, sì, sì, a vederlo così non sembra male.

Poi una volta sezionato se è possibile si vede il virsung e gli diamo un puntino di frolene e quindi se non è visibile facciamo un sopraggitto.

non utilizziamo generalmente rinforzi

perché non li abbiamo

ma anche chi li utilizza

devo dire che non sono così

in sostanza

chi porta la migliore casistica

porta il 20-25% di fistole

nelle plenofancasettomie

chi porta quelle forse un pochino più reali

porta il 40%

quindi

questo è quanto

molte sono di grado A

però di fatto

è un paziente che tu rivedrai ambulatoriamente

che starà con te per un lungo non tanto il ricovero ecco però sarà conti abbastanza

a lungo ecco vedete la vena scusa mi manca la mesenterica inferiore però dovrà confluenza

spero meseraiche marco a cavallo allora questo l'info non vedo fammi vedere questo è il trice

questa è la quarta forzione autodenale

qui abbiamo il traiz

dovrebbe essere qua sotto

sotto questa lacinia

sotto qui

tanto la vediamo

per forza

questo è un altro rinfonodo

nostro voglio dire

ecco la lavina

Marco

era sotto quella lacinia che diceva

è incredibile

sembra che abbiamo studiato sugli stessi libri

la cosa complimenti è che

fai sembrare estremamente semplici i gesti

che semplici non sono

no sai che cosa

si vede proprio bello l'affiatamento dell'equip

qui lo sai che cosa

sto pensando

che il robot

su queste cose

sicuramente

però hai un'equip

talmente stabile

hai un'immagine stabile

No, ma infatti non mi lamento affatto, anzi ne sono fiero, ma ovviamente io vedi il tremolio della mano esiste, e quindi il gesto del robot è perfetto perché è innaturale, cioè non è un gesto, perché in realtà il robot non fa un cazzo di gesto, è un computer che media il gesto che fai tu,

quindi è una chirurgia computer mediata e come tale ovviamente toglie una parte di umanità, ora permettimi di fare il filosofo, e quindi della naturale, qui siamo nature, è come, ho comprato un'asa in campagna, qui siamo in campagna, ex ospedale del Chianti Fiorentino, si beve del vino buono,

E siamo un pochino più campagnoli, però questo non ci impedisce di fare un buon lavoro con i pazienti.

E' solo che qui siamo in un crocicchio di una delicatezza veramente estrema.

Soprattutto c'è tante linfonate che tirano un po' la scatola.

Sì, appena un pochino più vicino, eccola, pronta con una clip, garzina, via indietro, dov'è? La garzetta ce l'ho sopra, aspetta, fammela prendere, vai, me ne dà un'altra, e questi sono i primi rami probabilmente pancreatici, vedete però, basta pochissimo, ed è una arteriola piccola ma che viene dalla splenica.

allora, datemi da aspirare

pronti con una clip

allora, così

aspetta, vediamo se riesco

eccolo là giù

eccolo lì, vedete?

lo vedo, lo vedo

tra vederlo e prenderlo

però c'è la sua differenza

anche perché c'è il pezzo proprio sopra

dovresti fartelo tornare da qualcun altro

sì, aspetta, aspetta

ecco, mi dà una clip

guarda che si vede bene adesso

ce l'ha?

Che clip c'ha?

Un titanio, Marco.

Come?

Un titanio?

Su.

Vedete?

Queste sono le problematiche dell'esplenofancrasettomie.

O delle pancrasettomie.

Clip.

Mi dà la clip.

Clip, clip.

No, no.

Titania, titania.

Titania, titania.

Sembra averla presa.

Allora, provi a tenermi con l'aspiratore.

Bravo.

bravo, vedi Marco mi sembra di averla presa, così, bravo, ecco questa mi sembra una mossa

fantastica, vai, che ti tiene sul pezzo e ti aspira, sì, bene, però vedi, qui l'ho

presa, ora però bisogna vedere, bravo, lava, lava, l'hai grampata, allora, questa è

altra, oh mi dà da prendere, lava, lava, Ale, lava, buono, mi dà da togliere quella

la clip, io non levo la clip, bravissimo, ottimo, così, disettore, perfetto, sì sì,

guardate, Marco puoi fare tranquillo perché le immagini sono andate via, quindi puoi lavorare

tranquillo, puoi fare quello che vuoi, ah sì, davvero? Eccolo là sotto, eccola, eccola,

fermo, fermo, fermo

ancora titanio

vai, così, perfetto

eccola lì, guarda come si vede

per ora gliela lascio così e non gliela levo

quella lì

bene ragazzi, laviamo un po'

dai, visto che hip

bella, bella

qui non ha perso la testa nessuno

si

vabbè

se no non c'era

il bribito

Ok. Bea, ti sei accorta di qualcosa? Lui ha perso un pelino di sangue. Nulla, tutto tranquillo?

Stabile, tutto a posto? Bene. Panorama ancora, laviamo. E c'è poca luce perché ora ce l'assorbe.

Vieni un po' in panorama Matteo. Guardate però quel sanguinamento quanto... Oplà, ti ho toccato io,

perdonami, fa fare un attimo, devi fissarlo un po' meglio lì, ok, mi dà una garzina Beatrice, grazie, ok, garzetta,

Marco rifulisco un po' perché non mi piace andare avanti così, soprattutto perché ti dà poca luce,

sì, hai visto quanto assorbe? Eh sì, quella probabilmente era la pancreatica superiore,

il pancreatio duodenale è superiore

visto si è vista bene la boccuccia

forse noi poi come si dice siamo tutti bravi

però hai visto?

tutti tranquilli, tutti fermi

tutti a fare la manovra giusta

messaggio per i più giovani

sempre clamparla prima

e poi dopo si ragiona

questo poteva già essere un elemento

per convertire

beh l'ho visto fare per molto meno

poi la pulizia di casa

la finiremo dopo

ora leviamoci di qui

questa roba

qua giù soprattutto perché

tu saresti già in grado

teoricamente di fare

sì certo, la spero pancrasitomia

no di fare la spero pancrasitomia

l'avevi già finita

no, devo proseguire nel programma

tu potresti fare la sezione adesso

infatti ora

vediamo vediamo qua come sto assolutamente ok bea le rendo petti petti petti le rendo la

garzetta bene e me ne dà una pulita in cambio se me la fa pagare poi me la metto in conto

perfetto ok marco lì ci siamo ripresi andiamo a vedere ora lasciamoci sta garzetta qui l'altra

l'altra la troviamo di sopra ma la lasciamo lì. Due segnate, vero? Bene. Allora, vediamo

qua ora se si riesce a fare il nostro tunnel retrofancreatico salvando la vena. Vedete?

Vedete il parenchima pancreatico che ce l'abbiamo qua? Ehi là. Metti un vasso e lupo anche

qui. Sì, sì, sì. Giallo ovviamente, che siamo anche un po' estetici. Quelli viola

porca puttana

non mi di nulla

qui io ho un grande tifoso

del Napoli

e un grande tifoso viola

non ti dico chi è l'uno e chi è l'altro

posso parlare

sicuramente Alessandro del Napoli

esatto

ti riprendi l'aspiratore?

l'aspiratore

c'è probabilmente una Venuzza

però non intenderei lasciare

così

guarda qui se ce la fai Matteo ci mette al centro ottimo lava un po lo hai già compresso perfetto

ok mi dai il passafilo sì è un probabilmente ce l'ho io sotto la mia pinza sai questo ce

la possiamo gestire molla ottimo fermi fermi fermi dietro dietro dietro molla è perso vediamo se

se riusciamo a vedere di nuovo il pancreas dall'altra parte, bravo, ecco, ora riprenditi, no, no, riprenditi la tua, Ale, Ale, non abbiamo, riprenditi una pinza, vai che mi serve di più con la pinza, ok, benissimo, andiamo, no, devi venire un pochino più in qua, vedi, vedi dove sono con il, eh, con il passafillo, ok, vedi che siamo esattamente dove abbiamo isolato l'arteria, vedi sì, eh,

Allora, ora Vetti ci dà un vessel loop giallo, ecco qua, ora attenzione perché questo passaggio potrebbe essere fastidioso, ok, dietro Matteo, ottimo.

La masserella, ma quante sono gigioni, masserella del piffero, perché i radiologi purtroppo hanno smesso di venire in sala operatoria, se no se venissero a vedere la masserella e la prossima volta ci scrivano una cosa più credibile.

Bene, allora, qui noi ora abbiamo la possibilità, puliamoci un pochino meglio questo spazio qui, mi dà bifo.

Approfitti per liberare ancora un po' d'arteria, no?

Sì, sì, sì, sì, poi voglio capire qui che cosa c'è, cioè se abbiamo ancora qualche linfonodo da portare via, vedi, non so se abbiamo...

Io penso Marco che tu possa fermare l'estensione all'infantomia.

ma infatti guarda

io faccio una piccola transizione di questo

di questo

infonodo qua

e ci fermiamo

tenga pronta una clip

la sera ti porti a casa

la combi

ci mangi pure

da come la usi si vede che è grande

il costume

la vedi Marco?

la veno

ok allora io credo

ora che possiamo

Possiamo far lavorare, cambio mano, prendo sulla mano destra il loop e sulla mano sinistra, che è quella che mi viene più diritta, vedete il trocar, Matteo viene un pochino indietro così vi facciamo vedere la geometria, vedete questo trocar qui?

Questo è il trocar della mano sinistra, la strutturatrice meccanica e facciamo la transizione del pancreas.

Abbiamo l'elettrica? Wow! Abbiamo l'elettrica stamattina, la Powered della J&J 45 con ricarica nera.

questo è lo strumento che andiamo a lavorare benissimo carica un attimo di

pazienza perché ovviamente essendo roba molto costosa la chiamo alla fine e

quando siamo tranquilli che la utilizziamo ok perfetto benissimo bene

Bene, questa passa dal trocar da 12, quindi a lei.

Ora la giro di 180 gradi.

Allora, Matteo, vedete che siamo sull'istmo fancreatico e quindi abbiamo una 45 ed è più che sufficiente.

Allora, perdonatemi un secondo.

Eccola qua.

Fammi vedere dall'altra parte, prima di togliere il laccio.

Eccola.

Bisogna andarci piano, piano, piano, piano.

Piano, ecco, ci sono, mi dà una forbice, ok, e poi, la recuperiamo dopo, ci è rimasto, ecco, ok, ora chiudo e qui chiudo piano, piano, piano, piano, piano, ok, e ora si aspetta qualche secondo e poi aziono, vado, eccoci.

allora la sezione l'abbiamo fatta

ora aspetti

Betty mi fa riprendere il laccetto

perché c'è rimasto dentro

scusami Matteo mi fa vedere dove è andato a finire il laccetto

perché deve essere rimasto qui in questo

dove

qui sotto perché

mi è rimasto o mi è rimasto dentro il trocar

o eccolo là

visto

un attimo solo che rimuovo il laccetto

vale abbiamo fatto

bene ritorniamo

a ciò che è importante

qui c'è la coleciste quindi siamo molto vicini alla testa del pancreas questo è il collo

pancreatico o istmo e ora c'è la fase più difficile che è quella di isolamento e preservazione della

vena splenica che finora abbiamo scherzato ora diventa tutto complicato perché non è

tanto ovviamente il versante arterioso quanto il versante venoso. Dobbiamo

sollevarlo e poi andare piano piano. Bifolare. Certamente non piangeremo se a

un certo punto dovessimo fare una lesione della vena splenica e si

dovesse quindi andare verso la splenofancrasettomia. L'arteria ce

l'abbiamo, la vena ce l'abbiamo. L'impressione è che ti sono rimasti un paio di centimetri di vena che

sono proprio qui nella zona dove ci sono tutti questi linfonodi. Mi senti Marco?

Sì, sì, sì, sì, sì, sì, sì, no, ero concentrato nel vedere questo, perdonami, sì, sì, sì, assolutamente, ti sento, no, due centimetri soli, io credo che tu sia un po' ottimista, però comunque qui sicuramente ora dobbiamo aprire questa coccia e trovare via via i vasi che ci troveremo sul tetto, cioè avremo un andamento dei vasi come questo per intendersi, dalla vena verso i pancreas.

Qui abbiamo una clip, vediamo una di quelle messe prima e qui vedete c'era già un vaso, questo era probabilmente il vaso venoso che avevamo parallele e omogeneo a quello arterioso.

Ora vediamo qua, Matteo trova ora a gestire un po' più in là, molto bene, perfetto, così siamo nell'ottica giusta.

Allora, una clip in titanio sempre in mano, ok? Una clip, non altro.

Preferisco tenere la lama in primo piano, così. Ora, ormai ci rifugiamo.

Allora, intanto la metto qua sopra sul refluo.

sì allora mi dà no allora laviamoci il viso vai Matteo laviamoci il viso no no no puliamoci e

poi mi dà l'armonico abbassate di un tre o quattro gradi la temperatura di sala grazie sporco sporco

sporco puliamo anche l'ingresso del trocar Matteo non so se è pulito ottimo bene bene vediamo ora

prova un po' mi sembra buono ora ok mi fa recuperare attenzione lì c'è vedete c'è

qualcosa ok allora no sta ancora sanguinando quindi la clip queste sono sulla allora mi

date ancora bifolare un secondo e poi di nuovo una clip qui c'ho la vena molto vicina e quindi

Quindi quell'arteriola è un po' un problema prenderla qua, qua sotto, che io dovrei metterla qua sotto.

Marco?

Ti sento Marco, ti sto guardando con grande attenzione perché non riesco a capire questo peduncolo che cosa sia.

Probabilmente diretto per il parenchima però, sì.

Voi vedete delle clip messe a bischero come si dice a Firenze ma a me interessa ora...

Mi serve intanto fermare e poter esporre, sono d'accordo con te, altro che a Bischero.

Messe di grande esperienza direi.

Più di così non ero in grado, qui devo ritagliare, ho raffrontato un'altra clip.

Ho fatto una manovra di avvicinamento, avete visto?

Ho rifortato la mano sinistra verso di noi, per avere un pochino...

Vedete come sanguina il bordo pancreatico?

Non abbiamo una visione perfetta, ora ci rilaviamo il viso un attimo, vai Matteo, vediamo perché qui bisogna essere veramente super precisi, qui anche il millimetro fa la differenza.

Ok, ottimo, ora sì, mi dà da lavare un attimino, via, laviamo anche un attimo e cerchiamo di capire un attimo anche il bordo prossimale del pancreas, Matteo, scusami, qua, perché ora non che si debba fare grandi amostasi, è qui, perché poi dopo lo vediamo dopo, c'è qualcosina, ma qui lo possiamo gestire, non è un problema, non mi sembra che ci siano dei sanguinamenti importanti.

Sì, questo era quello che ci ha sanguinato quel vasello di ora, questa, ecco, mi dà da riprendere quella clip tutta storta, lì, sì, sì, sì, sì, e poi mi dà ancora bifolare un secondo, la clip c'è?

Sì. Bene. Mi dà la pipolare? Lì, lì, lì, in quell'angolino, sì, esattamente. Qua. E forse era quel sanguinamento che avevamo prima di fare la sezione e che... Una lavatina? Prima si cambia la garza? Marco, ci sei?

Ok, sto un attimo facendo pulizia tra virgolette nel senso capire se ci sono dei sanguinamenti da dover gestire ora oppure se possiamo anche permetterci di lasciare qualche goccetta di sangue e proseguire con il nostro intervento.

sto facendo questo bilancio

qui vedi c'è ancora

un sanguinamento

in questo angolino

dietro qui

che probabilmente era il sanguinamento

che c'era quando ho fatto

però ora ho fatto un po' di mostrasi

vedi qui qualcosina c'è

vorrei bifolare un secondo

vediamo se riusciamo

a interferire anche su questo

Marco lasciaci una cartellina

se pariti un po' di frusilla più tardi

non è un problema

faccio così

segui il tuo consiglio

ok andiamo

devi aprire questo peduncolo che hai clippato sopra e sotto

esatto

sono qui un po'

bello

pronta con la clip

che bello

vedi l'arteria

anche la tonalità inferiore

è inferiore o trasversa?

non lo so

io la battezzerei

però potrebbe essere la trasversa che prosegue

non lo so, sai qui c'è la massa

anche, quindi è difficile

voglio dire diamo un'interpretazione

di ciò che sappiamo esserci più che

di ciò che vediamo

ottimo, perfetto

mi scusi se glielo ripeto ma

qui siamo in una situazione

vedete Venuzze

queste sanguinano come

si può dire

fontanelle

vediamo se

se riusciamo a metterci, vedete qui dietro, vedete c'è la clip che avevamo messo da sotto,

la vedete qua? Ok, allora, questa è una clip, no mi dà un hemolock, qui dovrei avere lo

un pochino più indietro

ok

vai più vicino

benissimo

ma forse lo vedete

è una zona molto adesa

di un buon arterio

sì

qui però

credo che ci sia un altro ramo

lo vedete?

per il pancreas

questo Marco

questo è l'arteria spedente

linfonodo

questo è l'arteria spedente

quello è il linfonodo

il linfonodo

eccolo qui sopra

ma gli gira dietro

questo

sì

ma allora

Allora, qui c'è del tessuto che circonda praticamente a 360 gradi l'arteria splenica.

Se riusciamo nel nostro intento, poi lo vedrete, perché a un certo punto si scoprirà...

Questo me lo bevo di qua, mi dà fastidio proprio.

È una cosa...

Cosa c'è qua che ci sanguina?

Ancora quel puntino di prima.

Perché hai tolto una pezzetta, Marco.

Eh sì, l'ho tolta io, sì sì.

Dai una lavata Ale, ok.

Dai un'aspirata, bravo Ale, qua qua, perfetto, ok.

Me ne dai un'altra pulita?

Guarda Marco, mi sembra che sia smesso, eh, da qui, vedi?

Sì sì.

Solo con la bifolare, eh, hai visto che non ho fatto altro.

Credo che qui sia un po' il conquibus di tutto l'intervento,

Se riusciamo a sganciare la masserella qui, è mortale. Mi da ancora passafilo? Vieni qua Matteo,

Miriamo qui. Il paziente è un paziente che ha seguito, che ha approfondito il dottor Paroli, quindi è un paziente che è venuto perché ha avuto fiducia in noi e ha avuto fiducia nel dottor Paroli.

Come dico io sempre ai pazienti, quelli sono gli errori iniziali che poi si pagano per il resto.

Allora, ancora rosso, sì, rosso, sì. Mi metto un'altra fettuccina qui rossa, cioè nel senso a sospensione dell'arteria splenica perché ritengo che possa esserci utile averne due in caso di una necessità e perché qui se riusciamo a tirare su senza ledere l'arteria splenica credo che facciamo buona cosa.

Poi facendo le corna, siccome è subito dopo l'origine della trasversa, se tu dovessi sezionare i vasi lo sezioni a questo livello, no?

Sì, forbice. Preferisco farmi dare, come vedete, una fettuccia più lunga e poi accorciarmela dentro, perché si gestisce meglio, almeno nella mia intenzione.

Ok, come? Prendo io, sì, e ora dobbiamo andare qui sotto. Mi fa l'aria ancora.

Visto che le energie sono indispensabili entrambe, fanno cose diverse e credo che debba esserci un buon feeling nell'utilizzo di entrambe, in questo intervento poi è veramente secondo me fondamentale.

Allora, vedete come passa di là il tessuto? No, no, questa è la massa che fa il giro, questa è la massa che abbraccia mortalmente l'arteria e ovviamente i nostri tachisti che ci hanno detto...

Questo è lo stesso che ha riflettato la massarella, l'ho visto, ho detto che i passi fossero liberi, a parte che poi è un'indagine di un mese fa.

Sì, sì, certo, in un mese può essere cambiato anche certamente qualcosa. E qui o riusciamo a liberarci ovviamente l'arteria o se no la sezioniamo dove ce la siamo già caricata.

Sì, certo che puoi farlo. Vieni indietro Matteo. Bravissimo. Alessandro mi sospenderà l'arteria in questo modo e mi darà una mano a vedere se c'è questo passaggio benedetto. Mi dai da aspirare? Bifolare ce l'ha pronta? Mi sembra che siamo andati sotto a ventiziali.

occhio eh

mettiamoci un altro 5 mm

in aspirite Matteo

o Alessandro con la seconda mano insomma

mi dai un tanto da aspirare?

grazie

Marco

eccoci

metto un 5 mm

vedi qui si va sotto a 20

mi sembra cosa molto saggia

temo che qui abbiamo un'infiltrazione

dell'arteria splenica

un attimo solo perché se così è

possiamo evitare di fare

Vedi che siamo già sotto avventiziali qui e se c'è un'infiltrazione dell'arteria splenica probabilmente anche la vena sarà pandan.

È quello che stavo pensando, se tanto mi dà tanto e trovi tutto questo casino sull'arteria.

Bene, allora facciamo una cosa.

No, no, no, niente 5.

Si passa alla ipotesi 2, splenofancasetomia e credo che anche sotto il punto di vista oncologico sia più corretta in questo caso.

Allora, mi date una ricarica vascolare della... o abbiamo l'afro clip? Allora l'afro clip. Ok. Siamo tutti d'accordo ragazzi? Ok. Un'altra? Ok. Subito. No, no, un'altra clip?

e ce ne da un'altra anche qui sopra così siamo mi dà la forbice levo il diamo in sequenza ci

sarà stato cinque secondi fra chiusura dell'arteria mi dà la forbice e della vena

perché normalmente ovviamente quando si fa la sprenofancasetomia meglio chiudere chiudere

prima l'arteria e poi la vena perché sennò si riempie la milza di sangue beatrice facciamo

la Spleno fa anche asettomia. Lui è stabilissimo e questo ci fa molto piacere. Un'altra clip e poi

dà poi da lavare. Questo è il tasto ovviamente del boost per la migliore sigillatura possibile.

Ok, benissimo. Allora, a questo punto vieni indietro un attimo Matteo. Dov'è la garzetta?

Eccola qua. Mi dà un pochino da lavare e poi dopo si cambia. Ce ne sono sempre due dentro, vero?

Ce n'è una che abbiamo abbandonato alla sua primitiva sponda.

A questo punto continui in medio-laterale o fai latero-mediale?

Faccio medio-laterale, proseguo qua Marco, guarda.

Va bene, va bene.

e quindi hai visto lì al di là della minza eravamo già vicini una volta che abbiamo sezionato il fredè

quindi proseguiamo in qua

ora vediamo se dobbiamo, doveva finire la mesenterica inferiore

cioè se l'abbiamo sezionata e quindi può darsi

te le puoi strafregare

sì sì sì però ovviamente a quel punto dobbiamo risezionare una vena

perché vorremmo, ok

Ok, beh le do, ecco, grazie. Vediamo se si riesce a vedere anche la garzetta che avevamo messo qua, così ci rimettiamo in pari.

Ora abbiamo un attimo di... Dove era qua su? Qui dietro allo stomaco, vero?

Puoi togliere anche quel verso il lupo intorno alla garzetta.

Sì, sì, sì, sì, ora infatti glielo levo subito. Vai, mi dà una forbice? Non la vedo però qua su.

Eccola lì, ecca lì, renda anche questa e poi mi dà, una me la rende ma tra un attimo,

prima mi dà una forbice e leviamo il vesseluppe perché ormai abbiamo legato la splenica distalmente

rispetto a questa, niente, non ha voluto uno, ora gli do l'altro, la clip se ne è voluta

da tornare giù, è riassorbibile, quindi vediamo qui sotto, eccola qua, c'è tutto?

Bene, ok, garzetta pulita sull'armonico.

Allora andiamo subito qui dove dovrebbe esserci, vedete l'inosculo, andiamo più vicino, qui

però ha tutta la sensazione di essere un'arteria, vedi, andiamocene in qua, un attimo e poi

giriamo lo stafolo, lo facciamo dopo se ci dà la possibilità, allora, intanto, ecco

gastrici brevi perché… Era la domanda successiva che ti volevo fare, hai mai fatto in open

e non una paroscopia, una worship, cioè una preservazione della milza con legatura della vena.

Sì, sì, sì, sì, sì, sì, ho fatto due pancratettomie totali con preservazione della milza,

nel senso legatura della vena, però ero riuscito a lasciare l'arteria e le ho lasciate i vasi gastrici brevi.

Quindi, però, ecco, una signora di una pancratettomia totale, invece tutte e due artere e vena, e ho lasciato i vasi gastrici brevi, ha avuto qualche problemino di...

Perfusione asfaltica.

Sì, sì, sì. Mi dà la bifolare un attimo mentre mettete a punto lo strumento, e io così vado ancora avanti un attimo. Grazie.

Ora metti una trazione sullo stomaco per farti i brevi, no?

Esatto.

Quella ragazza qui è quella che è a sinistra.

Ecco la, la.

Vedete?

Fortunatamente è abbastanza generoso, anzi è molto generoso come paziente.

Vedete la milza come è già ischemica?

Prendi ecco il fuoco. Bravissimo, ottimo Alessandro.

C'ho un altro strumento?

Ok. Pronto?

possa andare molto bene

qui ovviamente se tutto va bene

andiamo ad armonico

qua sotto

della gandola surrinalica

che non è lontano da qui

allora, vedi un po' se riesci a prendere

un pochino più di

aspetta, indietro

così

bravo, ottimo

sala operatoria di 4 gradi e non mi avete dato prima chiamate giù la sala

macchine è porca miseria sembra di essere alle

vieni indietro, vieni Matteo, così la prende Alessandro, c'è questo, ovvia, ottimo, perfetto,

qua, qua, qua, Marco ci sei? Pronti? Eccoci qua, vedi, qui siamo già sul pilastro diaframmatico

di sinistra

e abbiamo già fatto i nostri vasi

gassici brevi

questo potrebbe già essere

quello che ci si era

detti

ecco fate uscire un pochino più di

adesso è fatto tutto il lato

superiore

esattamente

a questo punto abbiamo già sezionato

tutti i vasi gassici brevi

e ora dovremmo

non ho fatto niente qui

vedi Marco?

perché qui c'è c'è un vaso arterioso che però infila dentro alla massa quindi

ovviamente io lo devo sacrificare però ho fatto tutta quella parte lì per

cercare di capire che cos'era perché spero che non sia un vaso del colon

trasverso vedo come marco vedi finita c'è un'arteria e una vena io qui

comunque voglio di va dentro alla massa quindi io qui devo metterci una clip e

via non possiamo ovviamente far altro ok armonico noi siamo a buon punto è marco

didattico eccolo grazie marco lì ora ci abbiamo il legamento splenorenale

ovviamente ancora da fare quando è saltato è bello quando è saltata con la panchina di

cotusenale quando è saltata la vena insomma come dite anche voi a Firenze tanta roba ok

Ok, ora qui abbiamo invece il nostro angolo colico e quindi vediamo, ok, vediamo, ecco per fare queste cose, sì, prendi tu lì, per fare queste cose credo che l'armonico sia una bestia, veramente, cioè niente di meglio perché qui abbiamo un po' da prendere.

Fai vedere Matteo, scusami, ad Alessandro di arrivarci con la sua pinza, Ale, perfetto, ok, allora, qui ovviamente se ne va anche un pochino di aumento che era attaccata alla milza, ma ce ne frega assolutamente niente, nel senso sarebbe molto disdicevole andare a fare un distacco lassù, per che motivo?

anche perché ovviamente la cassa più privata di sinistra qui è bella che è andata

beh abbiamo finito sa tutto tranquillo il signore

beh sai ormai diciamo quello

poi ci prendiamo un sacchetto da 15 quello della copp

Sì, dagli una dicciata, vai, così, ottimo, buono, buono, buono, c'è appena, appena, forse il trocar da pulire, sai, vediamo, buono, ok, guardate come è tutta ischemica la milza, Ale, era meglio prima, sai, vedi mi viene addosso tutto il pezzo, un po' indietro, esatto, è quello che vorrei fare io, ecco, no, dall'altra parte, Mattia, così, così, vieni, vieni, vieni, vieni,

Avvicinati. No, no, ti metto la mano meglio io e te la faccio venire. Vai! Ora tu ce la fai, vedi?

Siamo qua assiali, però va bene così. Vai un po' indietro. Ci vuole l'acqua molto calda, siamo alla fine, anche l'ottica la si è un po' stancata.

Ok, bene. Andiamo qua giù. Vai, vai, vai, vai, vai, vai. Eh, bisogna rimettere l'acqua calda, sa?

vediamo scusami ritira su un secondo questo vale benissimo e vediamo cosa ci rimane perché vedi

c'è questo poche poche cose poche lascine qua credo questo è bordo peritoneale credo che questo

sia il colpo finale del nostro intervento marco molto bello grazie grazie a te della pazienza e

e del commento

grazie infinite

e credo che abbiamo fatto bene a fare poi

alla fine la splenofancasetomia

credo che non fosse possibile

ci hai provato in tutti i modi

ok grazie Marco

un abbraccio e stasera siamo a cena insieme?

ci sei o vai a Ascoli?

stasera no

stasera sono

rientri a Ascoli?

no no mi fermo qui a Roma

allora va bene ci sentiamo

un abbraccio

A dopo, un abbraccio, grazie a tutti.

dentro al sacchetto

siamo d'accordo?

metti?

ragazzi ma è che io si frigge mia

con l'acqua

si una cocherina

e poi tanto la riprendiamo di là

la lasciamo così e la lasciamo a lungo

questo che ci serve

O via ragazzi, grazie, grazie a tutti.

Siamo ancora in collegamento o abbiamo finito?

Finito?