C. CALLARI Rimozione Bendaggio Gastrico e Redo-Surgery

Oggi operiamo un caso di Redus Argeri, paziente donna di anni 51, paziente che ha già avuto un progresso intervento di chirurgia dell'obesità, ha posizionato nel 2018 un bendaggio gastro.

Pronto? Prova? Siamo collegati?

La paziente al momento del suo intervento chirurgico del 2018 aveva un peso di 140 kg e attualmente ha un weight regain con 135 kg e quindi si è presentata la nostra attenzione per la ripresa di peso.

preso. Abbiamo stabilito insieme alla paziente di realizzare quindi una rimozione di bendaggio

gastrico e tenteremo di realizzare un nuovo intervento chirurgico e nella fattispecie

cercheremo di fare un mini bypass gastrico. Attualmente il suo BMI è 46.2 avendo un peso

di 135 kg per un'altezza di 1,71 m. Gli esami preoperatori realizzati, quindi la nostra

gastroscopia e l'Rx del tubo digerente, non mettono in evidenza patologie a carico dello

stomaco, a parte una lieve ernia da scivolamento probabilmente legata alla presenza del suo

Esami cardiologici e respiratori polmonari nella norma è una consulenza psicologica realizzata nuovamente dopo la problematica del weight regain che ci pone indicazione, o meglio, non ci pone in controindicazione alla realizzazione di un reintervento.

e quindi la paziente è dotta della possibilità di realizzare una semplice emozione di bendaggio,

allora dovremmo avere la possibilità di realizzare un intervento completo,

quindi in un unico tempo faremo la sportazione del bendaggio e la realizzazione di un mini bypass gastrico.

Posso iniziare l'intervento?

Pronto? Catania, mi sentite?

prova sì noi sentiamo bene sentiamo bene mi sentite loro probabilmente non hanno attenti

Allora, vogliamo mettere un'immagine esterna? Mi sentite?

Pronto, sì, finalmente riusciamo ad avere il collegamento.

Ok, riuscite ad avere la mia voce, Lin? Voce e immagine, giusto?

Sì, guarda, si sente benissimo adesso. Ciao, io sono Sara, Giuliano, come stai? Tutto bene?

Buongiorno, sto bene, benissimo, grazie. Tu come stai?

Bene, bene, ci riscrivi il caso rapidamente perché...

Sì, sì. Allora, ripresento nuovamente il caso. Il caso è di una donna di 51 anni, una paziente che attualmente ha un indice di massa corporea di 46,2.

La paziente nel 2018 ha avuto un primo intervento di chirurgia dell'obesità e presso un altro nosocomio ha posizionato un vendaggio gastrico.

Al momento dell'intervento chirurgico aveva un peso di 140 kg, quindi si è presentata la nostra attenzione per un weight regain, infatti al momento ha un peso di 135 kg.

La paziente l'abbiamo studiata nuovamente, come facciamo in questi casi, abbiamo rifatto una consulenza psicologica per escludere problematiche riguardanti il comportamento alimentare

e poi abbiamo fatto gli esami di routine che realizziamo prima dell'intervento di chirurgia dell'obesità,

quindi una gastroscopia essenzialmente e il tubo digerente, una RX e il tubo digerente.

Entrambi gli esami sono stati negativi, hanno praticamente eliminato la possibilità che ci sia una patologia a livello dello stomaco

e quindi a quel punto abbiamo indicato la paziente per un intervento di revisione, quindi asportazione del vendaggio gastrico

e la paziente è dotta che qualora ce ne fosse la possibilità facciamo in un unico tempo operatorio un intervento di mini bypass gastrico.

La paziente ha accettato questa possibilità, quindi abbiamo proseguito il nostro iter diagnostico con lo studio essenzialmente legato all'indicazione anestesiologica, quindi una visita cardiologica e pneumologica.

è terminato lo studio per operatorio, la paziente è stata indicata per l'intervento chirurgico.

Quindi oggi in definitiva faremo l'asportazione del vendaggio gastrico

e cercheremo di realizzare in un unico tempo un intervento di redusargeri, quindi un mini bypass gastrico.

Quindi questo è il caso della signora.

Come precedenti chirurgici, da segnalare soltanto l'asportazione dell'utero per via laparoscopica

realizzato nel 2014 e un altro antecedente chirurgico ma che non avrà nessuna implicazione

nell'intervento chirurgico una tiroidectomia e quindi ci apprestiamo a realizzare l'intervento

chirurgico ovviamente la paroscopia non so se avete già le immagini dentro ma vediamo un

vendaggio gastrico apparentemente ben posizionato probabilmente un po scivolato dal cardias verso

verso la parte più distale dello stomaco, ma in definitiva non sembra essere un problema

o legato a una complicanza del vendaggio.

La tecnica chirurgica che realizziamo prevede il posizionamento di 5 trocar.

Solitamente per la realizzazione di bypass gastrico posizioniamo 3 trocar da 12 mm e 2 da 5 mm.

Il trocar iniziale lo posizioniamo con un sistema tipo visiport, quindi riusciamo a fare un ingresso in cavità addominale con il trocar stesso e una volta realizzato l'opinione per i toneo posizioniamo i trocar da 12 mm che saranno i nostri trocar operativi, quindi il trocar alla mia destra e il trocar alla mia sinistra.

In sala operatoria ci sono degli assistenti, quindi l'assistente alla mia sinistra sarà il cameraman e avrà la funzione anche di utilizzare il trocar xifoideo per divaricare il fegato, mentre l'assistente di destra avrà le funzioni di trazionare lo stomaco e in questo caso anche il vendaggio gastrico per facilitare le operazioni del primo operatore.

Insieme con me in sala operatoria quindi abbiamo la dottoressa Drazio, abbiamo il dottore Dioguardi, abbiamo la strumentista che è la dottoressa Ciranna e abbiamo un fuorisala che è il dottore Messina.

Abbiamo ovviamente l'ausilio di un nostro anestesista, noi lavoriamo comunque prevalentemente con un'equip ben standardizzata e oggi in sala operatoria saremo aiutati dall'anestesista che è la dottoressa Sabatino che avrà un ruolo fondamentale al di là che per l'anestesia per aiutarci nelle procedure di posizionamento e movimento del sondone che è la bugie che utilizzeremo per essere guidati un po' nelle nostre procedure chirurgiche di sezione.

e riduzione dello stomaco ok buon lavoro allora bene iniziare l'intervento grazie

ok allora prendiamo il troga prendiamola

quindi consisterà proprio nel rimuovere il vendaggio gastrico e andare a costatare eventuali problematiche

che possano impedire la realizzazione dell'intervento in un unico step.

Il trattamento in un unico step lo fate anche in caso di decidere di fare una sliva nei pazienti candidati

o preferite dilazionarla nel tempo 2-3 mesi?

Allora, devo essere sincero, io quasi mai realizzo una SLEEV come intervento di reduce surgery.

Vi spiego il motivo, diciamo che questo è quello che succede nella maggior parte dei casi, a parte casi rari.

Uno perché penso che l'intervento che ci si appresti a fare debba essere quantomeno un intervento il più possibile definitivo e quindi l'idea di realizzare un nuovo intervento restrittivo su una paziente che ha avuto già il fallimento di un intervento restrittivo lo trovo filosoficamente un concetto non correttissimo.

Quindi lì dove posso, e questo succede nella maggior parte dei casi, cerco di indirizzare il paziente o la paziente verso un intervento che abbia quantomeno un meccanismo differente rispetto a quello del vendaggio gastrico.

E' il motivo per il quale cerco di indicare sempre i pazienti verso un bypass gastrico, o un mini o un bypass gastrico. Perché la scelta del mini mi trova più favorevole verso questa scelta?

Perché ovviamente vado a lavorare in una zona distante da questa qui che come vedrete alla fine della rimozione del vendaggio comunque sarà una zona cruentata e la mia anastoma si va a cadere comunque in una zona vergine dove comunque non ci sono stati antecedenti chirurgici.

Questo mi dà un grado di sicurezza maggiore. L'altra motivazione è perché tra i due bypass, sicuramente il mini bypass ha anche un potere malassorbitivo maggiore e quindi proprio per la premessa che avevo fatto precedentemente, l'idea di dare un meccanismo in più al paziente è un qualcosa che mi trova molto favorevole.

è una questione di scuola

però indubbiamente il mini bypass

oggi il mini bypass è uno

degli interventi insieme alla Sliven

in continua crescita

quindi sicuramente è una scelta

anche da un punto di vista

volendo fare tutto in tempo unico

è una scelta correttissima

se non ci sono controindicazioni locali

e non è in urgenza

perché se fosse il vendaggio complicato

è sconsigliato dai dati

e dalla letteratura andare a fare

qualunque tipo di procedura bariatrica associata ed è meglio dilazionarla, però come in questo

caso, adesso vedremo un po', però mi sembra che poi la scelta di mini bypass o anastomosi

gastro bypass, come lo vogliamo chiamare più correttamente, è sicuramente molto indicata.

Bene?

È un'aga?

Scusa, intanto che fai questo passaggio

abbastanza

il primo trocker che hai introdotto

e tu il primo peritoneo l'hai fatto con il primo trocker

diretto, giusto?

che è quello

del trocker dell'apply

quello che già immetti chi fai, giusto?

quello che immetti già

ottimo

Assolutamente sì, io lo trovo eccellente, nel senso che facendo una minima pressione sulla parete addominale abbiamo la possibilità, purtroppo non l'avete visto penso, però abbiamo la possibilità di vedere strato per strato l'ingresso in cavità addominale e lo trovo veramente eccellente e anche abbastanza sicuro, quindi è una procedura che faccio regolarmente, soprattutto ovviamente negli obesi.

Guarda, io ti confermo che ne ho fatti più di mille casi con questo sistema e ti do ragione al 100%.

Ovviamente questo non deve abbassare la soglia di attenzione dell'introduzione del primo trocar,

ovviamente, e lo diciamo per i più giovani che saranno collegati o che ci guardano,

però sicuramente lo trovo un metodo sicuro sempre con le precauzioni adeguate,

Quindi leggera pressione, cercare di mettere una mano che possa guidare l'eventuale fuggita di scatto del troker.

Però utilizzando queste procedure, queste accortezze, lo trovo abbastanza sicuro.

Vedete, già comunque la paziente si presenta anche abbastanza, questo è un po' il vantaggio di un vendaggio che è probabilmente posizionato anche bene.

Nel senso che già l'angolo dis comunque è abbastanza visibile, è ampio, quindi non credo che farò un granché da queste parti perché andrei soltanto ad aggiungere problematiche e quindi penso proprio che toglierò qualche piccola aderenza ma non andrò a smucinare più di tanto a livello dei pilastri.

E' uno dei vantaggi in questo caso specifico che non sono stati messi dei punti e secondo me questo è già un grosso vantaggio.

Sì, allora devo dire che io, anche chi mi conosce lo sa, non sono un amante del vendaggio gastrico e da quando lavoro in Italia non ho mai messo un vendaggio gastrico.

Io adesso sono dieci anni che mi sono formato in Francia, quindi comunque in Francia faceva parte della mia formazione, il posizionamento del vendaggio.

Da quando sono in Italia, ormai sono più di dieci anni, non ho mai posizionato un vendaggio gastrico.

ne ho tolti tanti però non ne ho mai più posizionati

perché non ci credo fondamentalmente

e perché non lo reputo poi un intervento veramente così reversibile

così come viene detto

cioè se per reversibilità si intende il fatto che io possa togliere questo pezzo di silicone va bene

ma come vedete il pezzo di silicone c'è qualcosa qui ancora

Quindi la reversibilità è sempre un concetto un po' più ampio secondo il mio punto di vista. E poi comunque i dati e letteratura ormai ci danno conforto su questo e sappiamo che il vendaggio comunque è destinato a fallire.

Adesso che abbiamo realizzato l'asportazione del vendaggio, la paziente è ben predisposta per la realizzazione di un intervento in unico step e quindi inizierei con quello che poi è il tempo della realizzazione del bypass a singola anastomosi.

Quindi l'apertura della retrocavità, che rispetto a un bypass gastrico viene fatto più distalmente, e quindi ci andremo ad aprire la retrocavità presso a poco a questo livello, in maniera tale che possiamo poi avere accesso alla retrocavità e realizzare la nostra manica necessaria per il confezionamento di un'anastomosi gastroenterica, che sarebbe l'unica anastomosi che andremo a realizzare in questo intervento chirurgico.

Come vi dicevo fondamentale sarà l'ausilio dell'anestesista che nelle nostre saloperatorie, soprattutto nelle saloperatorie dove si realizzano interventi di chirurgia bariatrica, bisogna avere questo affiatamento importante perché al di là di quello che sono le procedure anestesiologiche, l'anestesista ci deve coadiuvare nel movimento della bougie, del sondone.

e quindi vedrete che più volte

quella giornata menzionerò l'anestesista

che nella fattispecie

oggi fra l'altro è anche una cara amica

con cui mi trovo benissimo a lavorare

la dottoressa Salvatino

direi che il team è fondamentale

la collaborazione

si fa squadra

senza squadra non si va da nessuna parte

ne sono convinto

ed è giusto anche in occasioni come questo

Questo stressare questo concetto perché diciamo che la generazione dei chirurghi precedenti probabilmente ha peccato in questo punto di vista ma probabilmente non tanto perché voleva peccare su questo ma perché la chirurgia open probabilmente portava anche a un disinteresse delle persone che stavano attorno al tavolo e magari non avevano possibilità di accesso alla visione degli organi.

invece la laparoscopia secondo me è molto democratica, ci consente di visualizzare, di fare interessare chiunque sta vicino a un tavolo operatorio, anche a trasmettere come avviene in una giornata come questa e fondamentalmente è l'assistente per poter ringraziare il professore Palazzini che organizza ogni anno questo meraviglioso evento che ormai è diventato una cosa molto attesa da noi chirurghi.

Io ricordo che già quando stavo a Strasburgo in Francia avevamo un collegamento con il Palazzini ed era anche lì un momento molto atteso, quindi adesso che per me è il mio primo Palazzini da operatore sono molto felice e contento di esserci.

Direi che dire Palazzini ormai non si dice più Giorgio ma è il congresso, si identifica nella stessa cosa.

Scusa, da un punto di vista puramente, adesso parliamo da un punto di vista tecnico, anche tu cerchi di tenere il più lungo possibile questa manica?

Sì, sì, assolutamente sì.

Più giù è più lunga, eh?

Esatto, più lunga è meglio, eh?

Esatto, anche per un problema di reflusso gastroesofageo.

Diciamo che anche quella una delle annotazioni da dover fare all'intervento di mini bypass è la problematica del potenziale reflusso che possiamo andare a creare al paziente e diciamo l'idea di avere un'ampia anastomosi e di avere un tubulo lungo sicuramente riduce questa possibilità.

ovviamente anche l'energia è molto importante in questo tipo di chirurgia

come vedete non ho praticamente mai avuto bisogno di utilizzare una pinza bipolare

e con lo strumento in energia riesco a dissezionare, coagulare

fare tutto ciò che è necessario per un intervento di chirurgia dell'obesità

mi hanno scelto proprio a caso perché utilizzo sulla chirurgia alta

diciamo sovramesocolica, secondo me la radiofrequenza

In particolare lo strumento che stai usando è forse a livello di top.

Come vedete abbiamo realizzato un'ampia apertura della retrocavità, riusciamo ad essere veramente tra il pancreas e lo stomaco, quindi adesso realizzeremo la sezione orizzontale dello stomaco.

Puoi lasciare Angelo. Introduco una strutturatrice meccanica. Dobbiamo fare attenzione che la collega anestesista abbia mobilizzato verso l'alto il sondone in maniera tale che non lo chiudiamo tra le branche della nostra strutturatrice.

Ok, come vedete non utilizzo la lunghezza per intero, ma cerco di essere sui 5 centimetri, in modo tale che il tubulo non sia molto largo.

Riesce a muovere giù sì?

Utiliti sempre una cartuccia blu per questa tipologia?

Allora, diciamo che mi adatto un po' allo spessore dello stomaco.

Ecco, è molto frequente negli uomini, soprattutto, dammi la pinza, utilizzare la verde in questo caso.

Solitamente lo faccio con la verde, soprattutto negli uomini.

Le donne, soprattutto in questo caso, mi sembra che la blu possa essere comunque il colore adeguato,

e quindi l'ho utilizzato il blu, ma è molto variabile.

È variabile in effetti dallo spessore dello stomaco e quindi decido al momento.

Decido il momento, però in linea di massima o verde negli stomaci più spessi, un po' come faccio anche nella sleeve all'inizio, nella sezione più distale, o la blu.

Sì, sì, adesso lo sistemiamo.

Che dimensione ha la sonda che introduci? Sta spingendo adesso la tua anestesista.

Allora, la sonda io utilizzo di regola un 39 French, quindi un centimetro e tre di diametro.

Devo dire che la uso di default in qualunque procedura di chirurgia dell'obesità

Vai avanti, ancora va dall'altra parte, non ti preoccupare

Vai indietro, ok

Vabbè la chiuderemo dopo quando facciamo l'altro passaggio

Non so voi se avete una buona immagine all'interno del come ritorno

Aspetta si è andato dall'altra parte

Mi dai l'introduttore per favore?

Dammi una garzina, segnata una garzina ragazzi, vai Angelo, ritira un po' il sondone, giù sì che ce l'abbiamo sotto, sì sì, no ritira, ritira, ritira, ritira proprio tutto perché ce l'abbiamo, guarda, ce l'abbiamo qui, ok, adesso puoi introdurlo nuovamente, metti di dritta Beatrice, dall'altra parte, vai, ok, perfetto, non so se si è visto l'ingresso del sondone,

e ottimo ottimo ancora ancora dentro perfetto ancora un pizzico basta fermati così perfetto

ringrazi dentro perfetto ora mi dai una pinza per favore la pinza quella normale secondo mi dai

l'energia

facciamo un po' di pulizia

nel remnant

per i giovani

possiamo anche aggiungere

che per la preparazione

non so se tu sei d'accordo

della parte alta dell'angolo dis

può essere utile anche usare ad esempio

il gold finger se uno ha difficoltà iniziali

assolutamente

sì

un'altra pinza

io devo dire che nella chirurgia primaria

soprattutto nei pazienti super obesi, questa è una fase in cui dedico veramente, che per me è il primo tempo operatorio fra l'altro, magari lo vedremo poi più tardi nel bypass gastro, dedico veramente tanto tempo perché reputo che questa preparazione poi ci agevoli tanto nelle fasi successive, quindi comunque per me è una fase fondamentale.

molti non la preparano, molti sì, molti no

io comunque ci

credo e sono convinto

che questo tempo è

un tempo che poi ci permette di fare

un intervento più agevole

diciamo che

proprio per molti

ma anche per me stesso

ma molte scuole fanno così nel bypass

la prima manovra è la preparazione

dell'angolo di is

e del passaggio

esofago-gassico, ma anche nella sliva

io stesso lo preparo sempre il primo

esatto, non me ne pento mai

più è difficile il paziente, più magari

capisco che può essere

complicato questo tempo, ma lo faccio

ugualmente perché non me ne sono mai pentito

di avere preparato in maniera eccellente

l'angolo di Is

come dicevo, qui siamo un po' agevolati

dal fatto che c'è già stato

un intervento, quindi era praticamente

già quasi preparato

e allora, mi dai una pinza

per favore, lasciamola qui

E adesso ci prepariamo per la realizzazione della nostra anastomosi, quindi cercheremo, allora dammi le clip che mettiamo già una clip qui, ecco una cosa che faccio frequentemente nella sleeve ma anche nel mini bypass dove c'è questa sezione lunga dello stomaco, rinforzo a volte con il posizionamento di qualche clip,

qualcosa che mi trova mi lascia un po più sereno soprattutto per l'emorragia quindi comunque lì

dove vedo che c'è il passaggio tra una sutura e l'altra da una sparata e l'altra sovente rinforzo

con posizionamento delle clip allora sposi la mia tecnica che poi ho imparato da questo stato

da Michelle Gagné, però io addirittura la faccio di routine su tutta la trancia e uso

praticamente delle clip in titanio, come quelle che stai usando tu in un'azienda o più o

meno l'altra, non cambia. Quello che volevo chiederti invece, materiale di Batteries Material

ne usi? Batteries Material sulla suturatrice ne usi?

No, non ho grande esperienza, non la uso per diversi motivi. Uno, una problematica strettamente economica legata all'azienda in cui lavoro.

Secondo perché nelle esperienze precedenti che ho fatto il rinforzo non mi ha dato quelle garanzie che volevo e soprattutto mi è capitato di dover reintervenire sui pazienti dove avevo posizionato il rinforzo e il reintervento è stato sicuramente più complesso e meno risolutivo di quello che doveva essere.

Quindi, viste queste due problematiche, la prima sicuramente non è indifferente, non le utilizzo di default.

anche io non li utilizzo assolutamente

ti devo dire la verità

anche perché poi i risultati

in letteratura se vai a vedere

sia sulla decenza sia

sull'emorragia forse qualcosa in più

sulle complicanze emorragica

ma un buon controllo come hai fatto tu

un controllo pressorio

anche per 5 minuti con una pressione

con cui l'anestesista

collabora ti permette

sicuramente di lavorare in maggiore sicurezza

e soprattutto in caso di

di reintervento

sei sicuramente favorito

hai meno problemi

torniamo al caso

l'anastomosi tu la fai posteriore

sulla parete posteriore l'ho visto

sì, sì, anche lì

tanta filosofia

nel senso che tutti noi

che veniamo dalla chirurgia generale

sappiamo che le gastroentronastomosi

si fanno nel posteriore

devo dirti che

nei casi più complessi

questo non lo è, ma nei casi più complessi

Mi è anche capitato di fare la gastrotomia anteriore e poi fare in modo che la suturatrice si posizioni posteriormente per poter avere un'anastomosi posteriore. Non credo cambi tanto in chirurgia dell'obesità, però di default, visto che così mi hanno insegnato, solitamente nelle anastomosi gastriche cerco, quando posso, di farlo posteriormente.

però devo essere onesto

non credo cambia un granché

in questo genere di interventi chirurgici

diciamo che

però la faccio sempre posteriormente

adesso mi dai la

fare la gastrotomia

su guida della sonda è una cosa

che ti rende questa manovra molto semplice

per cui trasmettiamo questo messaggio

assolutamente sì

quella con le misure

entra dentro Angelo

sollevami il lomento

Ecco così, bravo. Non vi ho detto, forse non l'avete sentito all'inizio, sul posizionamento del paziente. Io sono uno che non ama spostare il paziente durante gli interventi chirurgici, ma questo mi capita anche in chirurgia del colon.

Cioè scelta una posizione cerco di lasciarla sempre. Il paziente in questo caso ha un, direi anche un lieve antitrendelenburg, non è così spinto e mi consente, come vedete, di trovare facilmente il traiz. Non ho quasi mai difficoltà a questo punto di vista, una volta che ho trovato la giusta gradazione non cambio quasi mai posizione.

Quanto fai l'anastomosi?

Due metri.

Sì, anch'io standardizzata perché sennò poi non si capisce più niente, non riesci a fare un controllo sui tuoi casi. E uso l'anastomosi con una 60 e una 45.

Allora, ovviamente avete visto che utilizzo una suturatrice della Echelon, che comunque non cambia ovviamente, quindi comunque è di 60.

Però vedrete, al momento in cui confezionerò l'anastomosi, cercherò di non introdurla interamente, ma cerco di fare un'anastomosi intorno ai 3 cm.

Adesso lo vediamo subito dopo.

70, giusto?

75.

Ti lascio contare.

Grazie.

Anche qui la conta delle anze intestinali, come tutto in chirurgia, non avviene per caso.

Come avete visto il movimento delle anze cerca di essere sempre con la stessa rotazione,

in materia che le anze non caschino davanti dell'ottica.

E devo dire che queste strategie che abbiamo imparato un po' in chirurgia dell'obesità sono strategie fondamentali, un po' io la definisco una grande palestra perché riusciamo a lavorare veramente in un quadrato piccolo su pazienti enormi e mobilizzando anche l'intestino.

Quindi tutto questo viene un po' con l'esperienza, però è fondamentale cercare di muoversi sempre il meno possibile e magari facendo sempre gli stessi movimenti.

La suturatrice la introduci dal trocca di sinistra?

Sì, dalla mia mano sinistra, quindi destra del paziente, mano sinistra mia. Questo è il vantaggio del mini bypass, ovviamente, o del bypass a singola anastomosi, la comodità dell'anastomosi perché non tira quasi mai, perché lo stomaco è abbastanza lungo, quindi diciamo che ci sono degli enormi vantaggi nella realizzazione anche tecnica dell'intervento di mini bypass.

pass. Vedete come cerco di essere sui tre centimetri e di non utilizzare tutta la echelon

nella sua lunghezza, ma di restare su un'anastomosi essenzialmente di tre centimetri. Muovi il

sondone Giussi, giusto per essere sicuro che non abbia fatto cavolate, verso di te,

viene, perfetto, ok. Allora, sondone verso il basso, mettiamolo nell'anza, ok, piano

piano piano piano per la chiusura della della breccia utilizzo un autobloccante è un 30 lo

strata fix punto in cui mi trovo molto molto bene monostrato doppio strato doppio strato

del più strato e abbiamo condivido sempre con lo stesso filo giusto ma mi capita spesso di

di fare andata e ritorno con lo stesso filo, dipende un po' dall'ampiezza della breccia,

però quasi sempre riesco a fare un'andata e ritorno con lo stesso, poi mi capita a volte

di cambiarlo, però comunque i due strati in questa anastomosi sempre, anche lì concettualmente

l'idea che ci debba mangiare da questa anastomosi abbastanza presto, due strati se li merita,

assolutamente d'accordo

io non dicevo per usare lo stesso filo

dico stessa tipologia di filo

non sono così risparmioso

l'intraddominale

12

non è altissima

in questo momento sul monitor siamo tra 11 e 12

in base alle fasi ovviamente

però non una pressione altissima

anche lì abbiamo fatto un grandissimo lavoro

Lavoro di equip con gli anestesisti, appena abbiamo iniziato la nostra esperienza comunque ci siamo fatti piccoli piccoli, siamo andati un po' in giro nei centri di riferimento, gemelli, siamo andati anche all'estero un po' per spulciare i protocolli anestesiologici dei vari centri ad alto volume.

E quindi adesso siamo veramente in grado di lavorare con dei protocolli anestesiologici che ci consentono di fare tranquillamente interventi. Quasi mai io, non mi avete mai sentito dire durante questo intervento, ma non lo faccio nemmeno quando non sono in diretta, la necessità di curarizzare il paziente.

Per me loro già conoscono i nostri tempi operatori, il paziente lo trovo ben rilasciato e per tutta la durata dell'intervento chirurgico quasi mai mi capita di dover ricorrere alla richiesta di curare.

Ecco, quindi devo dire da questo punto di vista il lavoro d'equipe in chirurgia bariatrica è fondamentale anche per questo punto di vista, senza avere un anestesista che si mette nelle condizioni di dover ricorrere ad aggiunte, su aggiunte, a richiesta del chirurgo secondo me non è il massimo, perché poi un intervento su un paziente obeso può diventare drammatico in un secondo e quindi nel momento in cui non si ha spazio è la fine,

Si tira, si rischia di lacerare l'intestino, si rischia di far diventare un intervento che è puramente lettivo, puramente spassoso, direi quasi da fare, un intervento proprio drammatico. Quindi per me è di fondamentale importanza agire con protocolli su questo genere di chirurgia, ma penso un po' su tutta la chirurgia.

Sì, proprio per questo la mia domanda era della pressione

perché anche noi di solito agiamo sempre sui 12-13 massimo

ci sono, tu lo sai in letteratura, segnalati dei casi

per fortuna abbastanza ridotti di embolia e di trombosi

di embolia fondamentalmente a livello portale

ma l'unico elemento che è stato trovato accomunato in questi bariatrici

era l'utilizzo di pressioni endodominali molto alte

te, per quello te l'ho chiesta la domanda. Secondo me tutta la chirurgia bariatica, tranne

casi eccezionali, proprio se c'è come dici tu una ottima collaborazione anestesista,

si può fare con valori tra 12 e 14.

Sì, sì, assolutamente d'accordo.

Volevo farti una domanda perché noi non abbiamo visto la prima fase. Tu hai fatto un'esplorazione

delle asse prima di partire con i mini bypass?

passa? No, nel senso che mi sono soltanto focalizzato alla comprensione personale della

fattibilità dell'intervento chirurgico, nel senso che ho visto soltanto se la paziente

era idonea a poter realizzare un intervento chirurgico, visto che aveva già avuto delle

altre procedure però ecco visto la mobilità delle ansie ho proceduto alla rimozione del

vendaggio ecco però sì la mia esplorazione era soltanto legata al precedente chirurgico come

sai benissimo ormai sul mini bypass si dice tanto c'è un concetto che stressiamo un po tutti che la

conta di tutto l'intestino diciamo che ancora non mi sono convertito capisco il razionale lo

Lo comprendo, lo condivido, però ancora non ho avuto il coraggio di convertirmi a contare tutto l'intestino

e fare poi una scelta in base alla lunghezza.

Quello ancora non l'ho fatto, però so che è condiviso da tanti, però ancora non mi sono cimentato.

La domanda era più che per quello, che sicuramente è un altro elemento da tenere sempre in considerazione

per evitare di avere una grave malnutrizione, ma questo è un'altra cosa, è legato al

fatto che nel bypass succede meno, però nel bypass classico se è importante andare a

controllare la mobilità delle ansie, perché se no ti puoi trovare che l'ansia non sale

per progresse, interventi chirurgici o quello che vuoi, per cui puoi trovarti in difficoltà

in una situazione che poi diventa complicata, era solo per quello, quindi diamo questo consiglio,

diamo un messaggio, perdere 5 minuti

10 minuti per valutare

solo se non ci sono aderenze particolari

che possono poi determinarti un problema

per portare sull'ansa

solo quello, un problema anatomico

assolutamente d'accordo

poi sai, sulla misurazione

partiamo dal cieco, partiamo

dal trice

la descrizione di intervento classico

di Juan Anastomosi Gastro Bypass

è partire come l'hai fatto tu e l'hai fatto in maniera

era ottimale, anzi complimenti veramente

grazie

diciamo che

io sono convinto che prima di dover cambiare

un'abitudine bisogna

quantomeno standardizzare

la tecnica, standardizzare la tecnica

secondo me è riprodurre la tecnica

originale, quindi questo è un po'

il mio pensiero, quindi parto

dalla tecnica originale, poi se dobbiamo

fare modifiche

le modificheremo in base un po' però

a quelli che sono

anche gli

Gli studi che si possono fare, cambiarlo fino a se stesso in un centro come il mio non avrebbe senso. Se lo cambiamo perché facciamo parte di uno studio multicentrico, perché utilizziamo i nostri casi per un centro universitario, allora mi sta benissimo e sono fautore di qualsiasi tipo di cambiamento, qualora però rientri con uno spirito critico e soprattutto scientifico.

Nel mio caso, siccome ho iniziato da poco a fare il mini bypass gastrico, è ancora per me una nicchia, non vedo l'esigenza in questa fase di dover cambiare la strategia chirurgica.

Proprio perché siamo a un corso, volevo chiederti, avete già avuto dei casi di reflusso biliare importante, sintomatico?

Sì, devo dire di sì, sia su casi miei personali sia su casi realizzati da altri e fondamentalmente abbiamo la risoluzione semplice che è quella di trasformare ovviamente una singola anastomosi in bypass, quindi comunque di fare un piede dell'anza.

E devo dire che nella mia pratica è capitato, non così frequentemente, però è capitato. Probabilmente non capita perché anche lì i pazienti magari che stanno male vanno da qualcun altro, però sicuramente è capitato.

Sì, la caratteristica, io ne ho appena fatto una settimana scorsa,

la paziente con gastroscopia normale, se non presente di reflusso biliare perché non è acido,

la paziente era fortemente sintomatica, quindi alla fine abbiamo dovuto trasformarla,

appunto come dicevi tu, nell'interruzione della branca e metterla a piedanza.

intervento veloce

la paziente sta benissimo

quindi senza grossi problemi

però è una cosa che

teniamolo in considerazione sempre

sì assolutamente

anche perché comunque

un paziente

un paziente

trattato per obesità

deve stare bene

comunque un paziente

che comunque

non deve avere

è sempre una patologia benigna

e in animassia

dobbiamo sempre cercare

di farlo stare bene

e qui possiamo spezzare una lancia a favore cioè è fondamentale che il centro garantisca

il follow up assolutamente noi come come sicco lo sai benissimo spingiamo molto su questa cosa

perché lo riteniamo uno degli elementi più importanti proprio per la gestione a 360 gradi

del paziente obeso che dovrebbe essere controllato

tutta la vita, purtroppo poi lo sai meglio di me

scappano

però insomma il messaggio è importante

a trasmettere

assolutamente sì

avete visto che malgrado

il fatto che sia un'auto bloccante

io amo sempre

aggiungere qualcosina

quindi o faccio un nodo

come in questo caso ho utilizzato l'equipe

visto che eravamo già aperte

comunque in linea di massima non mi fido così tanto

dell'autobloccante, comunque mi fa stare più sereno aggiungere un punto o mettere una clip, quindi probabilmente è un'esagerazione, però lo faccio sempre, quindi l'ho fatto anche in diretta perché comunque è giusto che uno riproduca le cose che fa quotidianamente.

Allora l'intervento è praticamente terminato, io termino sempre l'intervento facendo il test ovviamente al blu di metilene, quindi chiederò alla collega anestesista di introdurre un po' meglio la sonda e di realizzare il...

Ok, fammi vedere un po' dove stai, un po' meno, un po' meno, perfetto, un po' meno ancora, vai, puoi andare. Lascio un sondino alla fine? No. Allora, sondino no, lascio un drenaggio soprattutto nell'area dussargeri, quindi sì, drenaggio sì, sondino no. Ok, confermo.

i pazienti non vengono cateterizzati

secondo me

anche noi utilizziamo

il protocollo ERAPS però ognuno deve guardare

dove lavora

quali sono i mezzi che ha a disposizione

lasciare un trenaggio io ritengo

per 24 o 36 ore

o 48 quello che è

non muore nessuno

però come dici tu prima

dormiamo un po' di più tranquilli

assolutamente

d'accordo non credo che sia

questo il problema di avere un drenaggino bravo perfetto io lo posiziono sotto l'anastomosi il

drenaggio se viene bene lo metto anche sotto però alla fine se non viene come in questo

caso e mi tira a chiave preferisco non forzare lo metto sopra dammi la pinza

ritiriamo il sondone per favore che possiamo fissare il drenaggino per questo lo facciamo

uscire da quest'altra parte. Qualcuno, qualche mio collega, ti potrebbe obiettare che non

sei andato a valutare l'ernia iatale di questa paziente. Io condivido assolutamente la tua

scelta perché non vedo il motivo perché è una paziente asintomatica con una gastrocopia

con un'ernia iatale non complicata, direi che il tuo atteggiamento completo è stato

Sì, anche lì possiamo aprire un grande capitolo, non basterebbe secondo me una sessione anche del Palazzini per discutere di questo, nel senso che io filosoficamente non vado ad aprire i pilastri, c'è chi lo fa di default, per me il pilastro comunque è un organo che se noto che è sano non lo vado ad aprire.

Quindi in quel caso avevo visto un pilastro perfettamente beante, andare ad aprire per valutare un'ernia iatale che all'esplorazione addominale non vedo, non mi sembra filosoficamente un atteggiamento corretto, però è una mia opinione.

è una mia opinione. Ricordiamoci che la paziente era completamente asintomatica sotto questo

aspetto e al di là del reperto puramente endoscopico non c'era una complicanza tipo

esofagite eccetera, per cui bene così, meno si fa, meglio è.

Assolutamente, adesso la parte un po' più antipatica è più brutta dell'intervento

che la tireremo fuori con il pezzo. Allora, io ho terminato la fase laparoscopica, adesso mi concentrerò

sulla rimozione del reservoir, del vendaggio, che era stato posizionato in ipocondrio di sinistra.

Non so se abbiamo un'immagine esterna, ma l'avevamo già segnato nel preoperatorio e quindi lascio i trocar all'interno per dare poi una visione finale dopo la rimozione del reservoir.

Allora, a fine intervento mi piace sempre controllare che il dispositivo sia completamente integro in tutte le sue parti, quindi come vedete è il caso e quindi farò un'ultima occhiata laparoscopica dentro la pancia e poi estraremo i trocar, l'intervento è terminato.

bene complimenti

ci sentiamo più tardi per l'altro intervento

grazie

anche a tutta l'equipo ovviamente

grazie mille

grazie