SIPAD 2° ses. B. Nardo, G. Ceccarelli Trattamento Chirurgico

Buonasera a tutti, in attesa di vedere se si collega, intanto vi porto i saluti del

professor Nardo che non può essere qua stasera, ha degli impegni, quindi abbiamo condiviso

la presentazione, spero sia di interesse, perché sono un chirurgo, il nostro argomento

è di trattamento chirurgico delle lesioni viabiliari, abbiamo parlato di alcune cose

interessanti ripeterò questo dato lo metto solo perché una piccola riflessione

avete parlato di giovani chirurghi vi dico che quest'anno la situazione la

conoscete meglio di me ci sono non solo chirurghi qua dentro quest'anno in

Umbria piccola regione c'è solo un iscritto in chirurgia generale

ora questo se questo porterà in un futuro a un peggioramento della

situazione aumento delle lesioni viabiliari a una concentrazione

dell'attività in ospedali dedicati non lo so, però qualcosa forse cambierà, ne parlavamo

prima con altri colleghi, è una riflessione che faccio perché lo scenario sanitario probabilmente

nei prossimi pochi anni cambierà un pochino. Intanto abbiamo detto che bisogna prevenire,

bisogna sicuramente rispettare tutto quello che è stato detto e sono tutti i concetti

di prevenzione, buonsenso, fare una safety in una situazione come questa è abbastanza

agevole, lo è un pochino più complesso in situazioni che sono quelle che poi spesso

nell'urgenza ci si trovano pazienti cirrotici, situazioni complesse, gangrene eccetera e

quindi è lì che probabilmente l'incidenza delle lesioni si viene a creare perché è

forse anche lì dove l'intelligenza artificiale

e tutti i sistemi di algoritmi

di calcoli possono diventare

molto complessi da attuare

nella pratica, però benvengano

e sicuramente li aspettiamo

abbiamo detto che bisogna usare un linguaggio comune

sono tante classificazioni, ma a cosa servono?

servono che quando succede qualcosa

bisogna cercare

di inquadrarlo

perché servirà uno a noi

ma anche a quelli che dovessero eventualmente

trattare successivamente

quello che è successo

Ok, aspettiamo che il dottore finisca l'intervento e poi avvertiamo loro che lei è connesso.

La chirurgia è il 99%, direi mininvasiva, o perlomeno si inizia in chirurgia mininvasiva, poi magari si converte eccetera, però cerchiamo di portare sempre più l'abitudine a registrare quello che facciamo.

Serve a noi, serve a quelli che dovranno, o a noi stessi o ai più giovani,

a rivedere quello che è stato fatto.

Quindi quando succede qualcosa bisogna sapere dove è successo esattamente,

identificare la zona, capire se c'è stato un problema di perdita di sostanza,

la stenosi generalmente post-operatoria, se è stato interessato il dotto epatico di destra,

che è generalmente quello più frequentemente interessato,

se ci sono combinazioni di problemi vascolari,

ma soprattutto se c'è, e questo nelle lesioni ovviamente riconosciute non intra ma post-operatorie,

se c'è una condizione clinica rischiosa per il paziente, cioè se c'è una condizione di sepsi.

Il timing è importante?

Beh sì, direi che secondo, almeno in due grosse,

gran parte delle lesioni vengono riconosciute intraoperatoriamente

e poi ce n'è una parte che viene riconosciuta dopo ovviamente l'intervento

in prima, seconda giornata. Questo secondo alcuni qualora si riesce a fare una gestione intraoperatoria della lesione

addirittura la qualità di vita di questi pazienti è comparabile a quella di un paziente che non ha avuto nessuna lesione.

Quindi teniamone conto e cerchiamo di stare attenti anche a questo messaggio.

e cosa ci aiuta in questi casi? Eseguire sempre una colangiografia

quando abbiamo dei dubbi e ci rendiamo conto che c'è stata una lesione

e se è possibile ripararla.

Come vi dicevo questo evita spesso delle sepsi post-operatorie.

La riparazione successiva all'intervento ha varie gestioni.

Alcuni definiscono precoce o tardiva.

alle 48 ore in realtà ci sono molte classificazioni, quello che conta anche questo messaggio

se si va poi verso un centro di riferimento, quindi un centro epatobiliare terziario

più o meno si dice che secondo questo studio non ci sono grosse differenze che si faccia prima o dopo

cioè se sia early o delayed e anche più o meno questo lavoro del gruppo della Cattolica di Giulianti e Ardito

con cui tra l'altro collaboriamo in uno studio multicentrico adesso per la rilevazione nazionale delle lesioni

dei vari centri per poter poi arrivare a un'analisi, a una salve nazionale

ci dice fondamentalmente che la riparazione è con successo della via biliare

ovviamente parlando di centro di riferimento

che avvenga prima delle due settimane, tra due e sei o oltre sei settimane sostanzialmente non ha grosse differenze, ma si parla di centri di riferimento.

Allora come ci si deve comportare? Due rapide flowchart a grandi linee, queste mi sembravano semplici della World Society Emergency Surgery che nel 2021 sono state pubblicate

e sostanzialmente ci dicono, non so se c'è un puntatore che posso utilizzare, forse no, comunque ci dicono che se la lesione è riconosciuta intraoperatoriamente cosa si va a valutare?

Intanto se si hanno le competenze per poterla gestire ovviamente e la disponibilità di mezzo per farlo, nel qual caso bisogna ovviamente riferirla a un altro centro di riferimento.

Se ci sono oppure no lesioni vascolari associate, quindi questo è il primo punto fondamentale, se non ci sono lesioni vascolari associate abbiamo lesioni minori, quindi la Strasberg fino alla D e lesioni maggiori grossolanamente, quindi sezione della via biliare.

Nelle lesioni minori si può fare una riparazione diretta con o senza posizionamento di un tubo di care, nelle lesioni maggiori generalmente o una riparazione diretta o un epatico digiuno, ovviamente spesso sono pazienti che hanno vie biliari molto piccole o non sono pazienti che hanno tumore del pancreas per cui si ha una facilità.

Anche la gestione diventa di questi casi non agevolissima, tutti quei pochi casi che ci saranno capitati lo sappiamo bene.

Quando sono lesioni vascolari, in riconoscimento intraoperatorio ci sono ovviamente le varie scenarie,

l'epatica destra lesionata o addirittura lesione portale associata e qui si va su situazioni molto più complesse.

Nel post-operatorio la maggior parte, come il collega vi stava dicendo precedentemente, l'importanza della endoscopia e della radiologia interventistica, la stragrande maggioranza di queste situazioni viene gestita, nella nostra esperienza ma credo nell'esperienza comune, ormai con una gestione non operativa chirurgica,

perché sono quasi spesso lesioni minori e sono situazioni, anche nelle situazioni più complesse, dove una collaborazione, che vuol dire competenza di specialisti di altri settori,

porta alla soluzione del problema generalmente non chirurgica. Al chirurgo resta però comunque una fetta di queste situazioni che magari si trattano a seconda della clinica,

Ovviamente il paziente è settico, va rioperato, altrimenti anche a distanza o nel centro, dove questo è avvenuto, se c'è la competenza per farlo o a distanza.

Del trattamento endoscopico è stato accennato, ve lo ridico, della radiologia intervestistica è stato detto e ribadisco la cooperazione.

Questo è il nostro centro, la possibilità di avere, purtroppo non di notte e sempre, ma durante la giornata, quasi tutta la giornata, la possibilità di avere una radiologia interventistica associata a una gestione endoscopica, quindi è una situazione sicuramente importante che riesce a gestire, se non nell'emergenza, nell'urgenza dilazionata, la quasi totalità di queste situazioni.

E il chirurgo allora cosa deve fare? Fondamentalmente si trova alcune situazioni nelle lesioni più importanti, ora avevamo diviso per ricordarsene tutte le varie lesioni, diciamo se riesce, qui c'è un piccolo clip giusto, questo è un caso banale diciamo di una lusca che si riesce a cliccare sulla immagine per cortesia,

visto che è un paziente che ho rioperato io personalmente in prima giornata

forse adesso non l'avrei rifatto ponendo semplicemente un puntino su quella zona

che mi ha fatto pensare il motivo per creare al paziente una velocità di ripresa e di dimissione

Magari è difficile dire se in alternativa semplicemente lasciare il drenaggio, anche qui una collecistica che mi sembrava veramente banale, banalissima, lasciato il drenaggio, erano qualche anno fa per la verità, rimane anche il dubbio a volte se queste situazioni devono essere sempre trattate, si può andare avanti.

Allora, mediamente queste situazioni attualmente non si operano, però comportano poi una spintelotomia o una degenza un pochino più protratta.

Le riparazioni un pochino più complesse comportano qualche volta il posizionamento, l'anastomosi diretta, più raramente la gestione endoscopica

e in alcuni casi, in questo caso abbastanza raramente, un ramo ebiliare che viene anastomizzato, ma sono situazioni veramente complesse.

Queste non tendono a fermarsi da soli, diventano situazioni abbastanza complesse.

Il posizionamento del tubo di care può essere fatto anche con approccio, se può fare un clic per cortesia.

Allora non perché vi faccio vedere delle immagini in cui la chirurgia mini-invasiva e robotica che vedrete hanno un suo valore, soprattutto la chirurgia mini-invasiva e la paroscopica, di reintervento semplicemente perché qui abbiamo anche non chirurghi,

che cosa significa mettere un posizionamento di un tubo a TD-CARE e in casi particolari può essere gestito anche con tecnica mini-invasiva durante l'intervento stesso.

Quando si va invece, se può fare un piccolo clic, vi voglio portare questa immagine invece per i colleghi chirurghi che è un pochino più,

Questa è una complicanza che ho fatto anche un po' di anni fa durante una gastrettomia, anomalia vascolare, l'arteria epatica passa posteriormente alla porta, una situazione che non ho prima dell'intervento valutato bene.

bene, credo di fare una linfectomia abbastanza estesa, paziente magra, piccolina in cui era

tutto facile tirarsi i tessuti, in realtà quello che mi sto tirando è la via biliare

e purtroppo stavo facendo non un intervento sulla colecisti ma un intervento per un tumore

dello stomaco, quindi si crea un meccanismo anche psicologico, facciamo, convertiamo,

non convertiamo, l'importante è sempre fare le cose in sicurezza, non è una lesione completa

però vedete alla fine avendo iniziato l'intervento con la tecnologia che me lo ha permesso ho riparato questa lesione che poi nel tempo, metterò però anche la colicistetomia, metto un cistico, non metto un care perché la lesione era veramente piccola,

però voglio dire fatto una stenosi poi nel postoperatore che è stata dilatata e

l'intervento poi è proseguito con una resezione oncologica però purtroppo

possono succedere anche queste cose l'epatico digiuno sono quelle che si che

più purtroppo frequentemente capitano lesioni da fare lesioni maggiori come

dicevo spesso sono viabiliari piccole perché sono pazienti che hanno una

Una viabiliare non dilatata, non sono tumori del pancreas o condizioni di ittero, per cui tutte queste situazioni variabili, anche qui raramente a distanza di tempo può succedere.

Se mi manda di nuovo un pulsante, scusate se ho messo qualche immagine, è giusto perché in open non si registra quasi mai quello che si fa in laparoscopia.

Questo non è in urgenza, ovviamente è una condizione di gestione a distanza di tempo di una complicanza precedente. Vedete il verde indoscianina sicuramente ci aiuta in questa situazione attuale a identificare meglio le strutture, a ritrovarle, a andare poi a eseguire.

In questo caso avevamo una buona biforcazione della via biliare e quella che poi è un epatico digiuno che devo dire, ecco qui forse qualche spazio interessante, sono descritte in laparoscopia, ma in laparoscopia devo dire che è veramente credo difficile, se uno avrà a disposizione in futuro queste tecnologie che si chiamino da Vinci, si chiamano come vogliamo, sicuramente qualche vantaggio ce lo possono dare.

Altrimenti si fanno con le tecniche tradizionali open, con tutte le varianti che nei centri dedicati si conoscono meglio perché si fanno quotidianamente, nei centri non dedicati se non siamo in grado si devono poi riferire a strutture ovviamente terziarie.

quindi di quello che può essere il ruolo del re intervento con approccio univasivo esiste

non è una cosa da... incluso quello della gestione intraoperatoria

queste sono delle anastomosi fatte sempre per problemi di lesioni viabiliari per via laparoscopica riportate

addirittura hanno riportato anche anastomosi vascolari

però bisogna ovviamente dare il giusto peso

Ovviamente ci sono situazioni in cui purtroppo qualche volta addirittura servono delle epatectomie, delle resezioni di fegato, per quali motivi?

Perché in quella parte del fegato a distanza di tempo in genere vi è stata una necrosi, c'è stato un ascesso o una colangite ricorrente, quella zona va bonificata chirurgicamente, addirittura si arriva al trapianto.

Sono descritti casi non frequentissimi ma nei centri che si fanno trapianti questo è un qualcosa che è ben conosciuto.

Quindi fondamentalmente ricordiamoci che anche in mani esperte un 10-20% di questi pazienti avrà una stenosi, nei centri dove non c'è esperienza si arriva al 70%.

L'importanza è con mortalità anche elevata. La collaborazione è stata detto e ribadito, lo continuo a dire e con questo concludo. Grazie.

Grazie Graziano. Rispetto a questa relazione molto interessante volevo fare solo un paio di flash.

La prima cosa è sottolineare come il destino del paziente sia diverso se la lesione viene individuata intraoperatoriamente piuttosto che non nel postoperatorio.

Questo è molto importante e riguarda chiaramente la capacità del chirurgo, quindi l'esperienza del chirurgo e la capacità di individuarla ed eventualmente anche di porre rimedio.

La seconda cosa per cercare di ridurre ulteriormente le lesioni delle vebiliari, tu l'hai solo accennato un flash, volevo sottolineare che le capacità del chirurgo consentono al chirurgo di variare anche un pochino l'intervento,

non fissarsi sull'intervento che prevede la dissezione alcalo eccetera eccetera

ma fare interventi diversi come una colicestetomia anterograda come si faceva una volta in aperta

quindi cominciando dal fondo e proseguire verso la via biliare

o la colicestetomia sul totale che è un intervento che consente chiaramente di non arrivare a ledere la via biliare principale.

Siamo? Ok.