SIPAD 1° ses. Storia naturale, incidenza e clinica E. Capezzuto (Roma)

Allora adesso possiamo invitare il professor Capezzuto per la sua relazione sulla storia naturale, incidenza e clinica

così ascolteremo anche un altro collega di una grande esperienza sempre su questo argomento.

Volevo ricordare a tutti che Stefano Reusei che ha appena finito di parlare insieme al professor Benevento

organizzeranno il prossimo congresso nazionale della SIPAD a Varese in maggio del prossimo anno.

Come vedete in SIPAD le discussioni si fanno anche piuttosto animatamente, per cui vi invito a seguirci.

Prego, professore.

Bene, dopo questa bellissima relazione, la mia è nient'altro che una fase storica nell'ambito di questa malattia

che è la litiasi, sia della colecisti, sia naturalmente della viabiliare, che prende il nome di litiasi colecisto-coledoscica.

Il problema che ci si pone quando cominciamo a parlare di calcolosi della colegistica e della via biliare è quello di capire chi è che fa questi calcoli, perché si fanno questi calcoli e quindi naturalmente cercare di prevenire anche questa formazione di questi calcoli.

1900 al 1960 si è sempre pensato che ci fosse un'infiammazione della colecisti la quale con

questa infiammazione provocava un'esfoliazione di cellule dalla sua parete e queste cellule

andavano a formare il nucleo del calcolo di colesterolo. Dal 60 al 70 un altro decennio si

si è cominciato a dire, due grossi autori internazionali,

e uno era Smolle e un altro Rappo,

dimostrarono che questa patologia non era tanto dovuta a un'infiammazione della colecisti,

bensì a una segrezione eccessiva di colesterolo da parte del fegato.

Questo andava naturalmente in sovrasaturazione e quindi questo precipitava.

successivamente tra l'80 e il 90 è venuta fuori un'altra volta la patogenesi colecistica

cioè pur vero tutto quello che si era detto prima ma il fatto che la colecisti si muovesse di meno

contribuiva alla formazione e alla sovrasaturazione di colesterolo nell'ambito e quindi la sua precipitazione

Successivamente è intervenuto come cofattore anche il rallentamento del transito intestinale, anche questo molto importante che favoriva una stasi e questa stasi quindi successivamente, soprattutto nei periodi interdigestivi, provocava questa sovrasaturazione e quindi la formazione di calcoli.

E neanche a dirlo, in Italia sono stati effettuati più accurati studi epidemiologici.

Il primo è stato fatto nell'81, il Grepco, su poco più di 2300 pazienti.

Il secondo nell'82, quello di Sirmione, su quasi 2000 pazienti.

Il terzo nell'84, il Micol, su circa 30.000 pazienti.

E questi cominciarono a studiare due fasi successive nell'ambito dell'epidemiologia di questa patologia.

Una la fase trasversale, che riguarda soprattutto la prevalenza e quindi i fattori associati.

E un'altra la fase longitudinale, che riguarda soprattutto l'incidenza, e cioè i fattori di rischio e la storia naturale della malattia.

Si vide, studiando, che c'era una differente prevalenza di calcolosi tra le popolazioni, che era legata prima di tutto a una complessa interazione tra fattori di origine ambientale e fattori genetici.

Secondo punto delle differenze etniche importantissime.

il terzo punto l'importanza dei fattori genetici che questa volta determinavano una suscettibilità

intervenendo sul fegato su alcune regolazioni sia dei lipidi che dei recettori epatici appunto

sulla formazione di questi calcoli. Alla fine nonostante la frequenza di questa patologia la

la sua patogenesi rimane soprattutto legata a tre fattori. L'aumento di saturazione del

colesterolo nella bile, la cosiddetta sovrasaturazione, l'accelerato processo di nucleazione dei cristalli

di colesterolo e l'alterata motilità della colecisti con conseguente stasi biliare.

La prevalenza della malattia litiasica, intesa come somma delle malattie litiasiche attuali

più le colicistectomie eseguite e rifacendoci allo studio Micol dice che nel sesso femminile

del 19,2%, quello maschile del 9,4% con una media del 14%. Aumenta in modo lineare con l'età,

ha una sua sintomatologia specifica quando c'è che è la colica biliare presente solo nel 15%

dei casi. Vedendo la prevalenza in Europa non è uguale dappertutto, la prevalenza è soltanto in

Francia simile a quella italiana, nelle altre nazioni non c'è la stessa incidenza se non in

globalità ma anche come distribuzione per sesso. I fattori e le malattie associate, i fattori

associati naturalmente il sesso femminile, l'invecchiamento che prima era considerato con

con parecchie decadi di vita, ora si dice che sopra i 40 anni di età c'è una maggiore incidenza.

Un BMI che è importantissimo, superiore a 28, quindi è un sovrappeso per capirci,

le diete iperlipidiche, ma non solo quelle, ma soprattutto le diete cosiddette dimagranti ripetute,

i bassi livelli di colesterolo totale, perché avremmo questa sovrassaturazione nel fegato,

elevati soprattutto i livelli di trigliceridi, perché quelli sono i più importanti per i calcoli,

la familiarità e naturalmente il numero delle gravidanze.

Come malattie associate a questo punto il diabete, la cirrosi epatica, l'angina pectoris,

l'infarto del miocardio e l'ulcera peptica.

Andando al dunque a vedere questa prevalenza, in Italia ci stanno 2 milioni e mezzo di persone

affette da calcolosi biliare, con un'incidenza annuale di 135.000 nuovi casi. Negli Stati

Uniti ogni anno si spendono per la calcolosi della colicisti dagli 8 ai 10 miliardi di

dollari, che rappresentano quasi l'1,5% di tutta la spesa sanitaria. E inoltre la colicistectomia,

come diceva prima pure il professore, è il più comune intervento chirurgico addominale eseguito.

In Italia siamo al di sotto ma non è poco perché la spesa economica legata si aggira attorno agli

800 milioni di euro l'anno. Quali sono i fattori di rischio? Una volta quando si operava l'ulcera

gastrica il professor Grassi inventò la vagotomia se nonché inventò quella tronculare inizialmente

e c'era una derivazione del nervo di la targe che non faceva funzionare bene, ecco dava l'ipomotilità

della colecisti, ecco il motivo anche, e questo determinava la formazione dei calcoli. Ma vedremo

anche perché malattie dell'ileo terminale sia intese come malattie il morbo di Crohn ma sia

intese come resezioni leali per altro motivo alterando il ciclo enteroepatico degli acidi

biliari favoriscono la litiasi. Anche dei farmaci lipemizzanti come il clofibrato e il fulcosupra

e alcuni farmaci che attualmente vengono usati abbastanza frequentemente anche diciamo rubandoli

ai pazienti diabetici per cercare di ottenere degli effetti di calo di peso.

La nutrizione parenterale bisogna stare molto attenti ma soprattutto l'uso degli estroprogestinici

e questo i ginecologi ben lo sanno, una volta la somatostatina veniva utilizzata tanto

ma c'è anche l'ereditarietà. Ci sono anche dei fattori protettivi, pensate bene,

un moderato consumo di alcol, una dieta ricca in fibre vegetali ma soprattutto l'attività fisica che sembra ormai entrare in tutta questa wellness che dovremmo avere.

Qual è l'incidenza? Abbiamo detto che l'incidenza è il fattore di rischio e la storia naturale, questa è una cosa importante, in un follow up a 10 anni i pazienti asintomatici divenivano in questi 10 anni sintomatici nel 20-30% dei casi, cioè 1 su 5 e 1 su 3.

i pazienti sintomatici rimanevano tali nel 70% dei casi e quindi non c'era questa variazione

secondo questo studio e da qui le linee guida sia dell'ASGE che dell'ESGE di porre l'indicazione

chirurgica solo nei pazienti sintomatici però se noi andiamo a vedere la percentuale di pazienti

che diventano sintomatici e che erano sintomatici prima e questa percentuale 20-30% non è

assolutamente da trascurare, a questo punto c'è una certa linea che dice che una colecistectomia

anche in questi pazienti avrebbe una giusta giustificazione. Il discorso è che in realtà

l'intervento chirurgico non dovrebbe essere siccate simplici del detto chi non è sintomatico

non deve essere operato, perché ci sono dei pazienti in base all'età, in base alla loro

condotta, al loro lavoro, al loro atteggiamento psicologico che magari per loro l'intervento,

anche se asintomatici, potrebbe essere necessario. Quindi ci vuole una tailored naturalmente applicata

paziente per paziente. L'incidenza delle complicanze fortunatamente è bassa, è dell'1-3% e quali sono?

L'infiammazione acuta, come diceva prima il professore, la colicistite acuta, l'ittero e la pancreatite acuta.

Il discorso dell'incidenza del cancro, che una volta era ritenuta una complicanza molto frequente, è risultato essere molto trascurabile perché è attorno allo 0,1% annuo.

la maggior parte delle persone dunque che ha la calcolosi della colecisti non è consapevole di

esserne affetta perché è asintomatica. Nell'arco di dieci anni abbiamo visto che soltanto il 16-30%

dei pazienti inizialmente asintomatici evolverà verso una colica biliare però c'è da dire una

cosa che la prima colica biliare determina l'inizio di sintomi ricorrenti e quindi va

va ad identificare una popolazione a maggior rischio di sviluppare le complicanze anche gravi,

come per esempio la pancreatite o l'ostruzione della viabiliare principale.

E questa incidenza di complicanza, in un periodo di 10 anni, abbiamo detto che va dall'1 al 3%.

Per quanto riguarda il discorso di come si formano questi calcoli,

I tre sono i principali fattori, qui cercherò di correre perché altrimenti ci perdiamo.

Abbiamo detto l'aumento della saturazione di colesterolo, l'accelerato processo di nucleazione del colesterolo e l'alterata motilità della colecisti con conseguente stasi biliare.

C'è un altro discorso da fare, poi vedremo perché, perché tutti i calcoli sono sempre formati da colesterolo, che è secreto nella bile.

Soltanto che quelli che non sono colorati sono prevalentemente di colesterolo puro

e questi li vediamo chiari radiologicamente e per questi possiamo tentare anche una terapia di risolvimento.

Quelli pigmentati invece hanno un alto contenuto di calcio,

poi vedremo la differenza fra quelli marroni e quelli neri.

E quindi praticamente c'è un elevato contenuto in colesterolo maggiore del 25%.

Questo è più frequente nei paesi occidentali, dipende molto dallo stile di vita, noi popolazione caucasica abbiamo una prevalenza elevata, è molto bassa fra i neri africani e i giapponesi.

però se noi li portiamo la nostra stessa dieta queste differenze non ci sono più e abbiamo detto

sovrassaturazione e cristallizzazione del colesterolo la bile è formata da acqua e da

soluti i soluti che ci sono sono i sali biliari la lecitina e il colesterolo la presenza della

bile quindi che cosa ci stanno delle sostanze che non sono solubili nell'acqua ma ci sono

delle sostanze invece che sono solubili sia nell'acqua sia nei lipidi e questo fa sì che

si formino delle micelle. Cosa sono queste micelle? Sono delle vescicole che fanno sì che se ci sta

soltanto il colesterolo la micella è semplice, ha un solo strato. Se invece si unisce la lecitina

e questa micella diventa pluristratificata e si attacca col colesterolo perché la lecitina ha

questa capacità. Quindi inoltre se il colesterolo è a concentrazione bassa quindi sta contenuto

nelle micelle cosiddette semplici, se invece è a concentrazione alta è contenuto in quelle

micelle che abbiamo detto che sono pluristratificate multilamellari e quindi questo permette la

formazione dei sali, la cristallizzazione e la formazione del nucleo del calcolo.

Questo è il triangolo di Admiral Small perché li fa formare, questo è

quello che abbiamo detto a proposito della crescita del calcolo, comunque la

secrezione dei lipidi biliari da parte degli epatociti quando aumenta si formano

i calcoli, ma anche quando diminuisce l'assorbimento ileale degli acidi

biliari aumentano i calcoli, tant'è vero abbiamo detto che il tasso di complicanza

abbiamo detto che è dell'1-3%, il tasso dell'intervento chirurgico per le complicanze è del 2-5%,

i problemi grossi aperti sono il cancro della colecisti, la coesistenza con la calcolosi

biliare, il problema della colecisti a porcellana, cosa può portare, i polipi della colecisti

maggiore di un centimetro se possono portare anche questi a un cancro della colecisti stessa.

E volevo dire questo, che i calcoli che hanno all'interno il calcio sono più frequenti nei maschi anziani di una certa età

e si accompagnano a pazienti con male assorbimento ileale degli acidi biliari o che hanno ricevuto

una resezione del tratto ileale distale. Se sono neri sono associati a malattie ad emolisi

croniche e si formano solo nella colecisti. Se sono marroni sono associati invece a infezioni

della via biliare o a trattamento di dilatazione della via biliare e della papilla, quello che

che si è fatto per un periodo la dilatazione, però questa è una tesi, non è detto che debba accadere.

E questi si formano direttamente nella via biliare.

Le complicanze della calcolosi e la colecisti, l'idrope, la colecistite acuta, l'empiema,

la colecisti enfisematosa, le fistole con gli organi adiacenti.

E passiamo invece alla storia naturale dell'alitiasi della via biliare.

Di questo si sa molto poco. Si sa soprattutto che interviene su una migrazione di un calcolo che viene dalla colecisti perché rara una forma primitiva.

taglio, taglio, ho capito

mi avete detto un quarto d'ora e lo sto rispettando

no

va bene

la sintomatologia

la conoscete tutti

della calcolosi della via biliare

il dolore littero e la febbre

e quindi

è necessaria una bonifica sempre

della via biliare

le complicanze della coledio colitiasi

sono la colangite acuta

la pancreatite acuta biliare

e una diagnosi va fatta naturalmente con una diagnosi di laboratorio

una diagnosi ecografica che è molto sensibile per i calcoli della colecisti

ma poco per quelli della via biliare

una colangiorisonanza che è molto sensibile invece per i calcoli della via biliare

una ecoendoscopia che è quella che l'indagine è più sensibile

perché riesce a prendere calcoli anche al di sotto dei 3 mm

centimetri e una TAC che invece deve essere utilizzata soltanto per la gestione delle forme

delle complicanze. Dal punto di vista diagnostica l'RCP e la transpariote patica non hanno più

alcun significato di esistenza. Come storia naturale del trattamento, questo soltanto due

parole, prima dell'avvento della laparoscopia, con l'ecistectomia laparotomica, con l'angiografia

intraoperatoria e poi quello che c'era da fare per la colecisti sicuramente e poi eventualmente

per la via biliare. Con l'avvento della laparoscopia, CPRE prima operatoria con sfintereotomia e

successivamente colecistectomia laparoscopica. L'alternativa naturalmente è il rendezvous,

l'ERV, per facilitare sia l'incarnulamento della via biliare sia di evitare il rischio

della mancata bonifica della via biliare

o quella dell'insorgenza della pancreatite.

Ma se sta l'ERV è tanto valida

perché si continuano ancora a fare

CPR preoperatorie e co-recistectomie successive?

C'è questo studio, una co-create in data base

una veduta sistematica su 517 pazienti

che hanno fatto questa meta-analisi

questi hanno concluso che

non ci sta ancora evidente sufficiente possibilità di capire quale delle due sia più valide, ma

soprattutto che la LERV a fronte di un tempo operatorio maggiore potrebbe essere legata a

una minore digenza post-operatoria, ma c'è da dire anche che la LERV coinvolge due squadre di

specialisti chirurghi ed endoscopisti all'interno di una sala operatoria con un notevole impegno

di strumentari e di personale

il quale non è sempre disponibile

in ospedali periferici

e quindi ecco il perché

è ancora seguita la sequenziale

più di tutti.

Scusate se poi

dobbiamo darvi un po' i tempi perché

ovviamente il tempo passa

argomenti ce ne sono

da discutere, il rendezvous poi alla fine

vogliamo proprio che ci sia una bella

discussione su questo. E ci sarà sicuramente

perché è il clou del...

Allora, una domanda volevo fare io a Erminio, hai fatto un escursus molto bello, è veramente interessante su quella che è la storia naturale, le evoluzioni, chiedevo una cosa, aveva avuto un boom l'utilizzo degli acidi chelici, chelo desossicolico, urso desossicolico, tauro desossicolico eccetera,

C'è ancora un ruolo per una terapia medica della litiasi, della colecisti che possa mantenere, perché in genere si faceva in questi pazienti che erano più o meno asintomatici e si vedeva come andavano.

Aspetta, Erminio, c'è il microfono.

Questa terapia veniva fatta per sei mesi con l'acido urso desossicolico, il chenotecossicolico, quello che si voleva,

ma dovevano essere calcoli radiotrasparenti, cioè dove la deposizione calcica non era ancora avvenuta, perché altrimenti il dissolvimento non c'era.

Si poteva solo andare a pensare, se c'era associato uno sludge biliare, di favorire la fluidificazione della bile,

farla passare tranquillamente ed evitare una colicistite acuta, alitiasica in questo caso, perché diventava in questo modo.

La domanda è una precisazione alla domanda che ha fatto Ferdinando.

L'unica indicazione al trattamento con sali biliari in questo caso è calcolarsi della colicisti con colesterolo puro inferiore al centimetro e colicisti funzionante con un dosaggio di acido o sale biliare al dosaggio di 7-10 mg pro chilo pro dia, altrimenti non c'è nessuna indicazione.

La cosa importante è che la colicisti sia funzionante. Prima si faceva il test di Bronner, adesso non si fa più il test di Bronner perché non si può fare più e noi lo facciamo ecograficamente, cioè facciamo l'ecografia a un paziente con otto ore di digiuno, poi gli facciamo pigliare una bella cioccolata, una bella tazza di caffè e dopo mezz'ora gli rifacciamo l'ecografia.

D'accordo sul fatto che secondo me è veramente desueto per tantissimi casi l'acido urso-desossicolico

che potremmo dire in alcune situazioni diventa pericoloso,

cioè quando i calcoli migrano poi dalla reabilare e vanno a creare problemi,

è noi che dobbiamo fare le pancreatite acute e biliari e quindi di consenso le recipe di urgenza per colangite o per pancreatite acute.

Una precisazione, ho già parlato con il professore che è un grandissimo radiologo che io vorrei avere vicino a me, il problema è che non tutti i radiologi sono come l'expertise e dicevo pure per quello che riguarda invece gli aspetti perché non si può dire apoditticamente che il coda di topo è infiammatorio,

magari io dico che quello di dopo sembrerebbe infiammatorio però poi in corso d'opera con l'Ecoendo, con l'RCP scopriamo che invece abbiamo il cancro e quindi di conseguenza il take home message deve essere indicazione di massima, perfettamente d'accordo ma sempre attenzione.

Una precisazione a quello che ha detto Luca sulla sfiderotomia della DASE. La DASE richiede una sfiderotomia di minima perché la sfiderotomia di minima dal punto di vista tecnico è semplicemente dare la strada in cui si deve estrinsecare la dilatazione del pallone perché prima si faceva la dilatazione senza dare questa strada.

le forze se ne andavano verso il pancreas

provocando pancreatiti

per cui la dilatazione meccanica con il palloncino

non si fa più per questo motivo

la tasa invece è indicata perché

diamo la forza, dilatiamo i muscoli circolari

in direzione dell'albero biniare

e non abbiamo le complicanze pancreatitiche

scusatemi ma

assolutamente corretto

concordo peraltro

mi pare che trattare un'immagine

del biniare a coda di topo sia

particolarmente rischioso per le perforazioni

Anche se oggi con la protesi autoespandibile la perforazione al tratto terminale non ci spaventa più come prima.