A.FICHERA proctocolectomia totale laparoscopica

Buongiorno, buon pomeriggio, buon pomeriggio, sono Marco Freschi da Roma, benvenuti, siete

in collegamento?

Sì.

Ci potete descrivere cosa farete, un po' il caso, grazie.

Certo, questa è una malata di 48 anni con colite ulcerosa e sclerosi multipla.

Pronto?

Pronto?

Sì, c'era della musica un secondo fa.

Han passato la sigla.

Ok.

Perdonatemi.

Una malata con colitis ulcerosa di 48 anni e sclerosi multipla, 32 anni di malattia e durante gli ultimi 3 mesi è stata in ospedale più o meno tutto il tempo in terapia cortico-steroidea senza miglioramento della sintomatologia

che consiste in diarrea e sanguinamento rettale, per la sclerosi multipla non è chiaramente una candidata a un'anastomosi glianale

e quindi oggi faremo una protocollectomia totale per via laparoscopica, con l'idea di estrarre il colon in retto attraverso il perineo.

Purtroppo non penso che riuscirete ad essere in collegamento fino alla fine dell'intervento che chiaramente richiederà varie ore, ma cercheremo di mostrarvi il più possibile fino a che appunto non dovrete chiudere il collegamento.

Come spesso succede qui in Illinois la malata non è delle più magre, pesa 75 kg e è alto 1,50 m per un body mass index di 29-30.

In più come ho detto è in terapia cortico-steroidea da circa 30 anni, 30 anni più o meno ma continuamente dagli ultimi tre mesi.

Sono qui con il mio assistente, il dottor Hurst, e un paio dei nostri resident, che probabilmente avrete visto all'inizio mentre stavamo preparando la malata.

Interrompetemi in qualsiasi momento se avete domande. L'operazione comincia sempre con l'esplorazione della cavità addominale e dell'intero piccolo intestino.

Anche se la diagnosi di colite ulcerosa è chiaramente stata confermata da anni, in questi malati noi andiamo sempre a confermare la diagnosi e a valutare il piccolo intestino.

Per fare questo mettiamo la malata in posizione di trendelenburg, reverse trendelenburg, così che la testa è più in alto dei piedi e andiamo a identificare il legamento di trites.

Ora vi mostreremo brevemente, questa è la vena mesenterica inferiore, il mio collega appunto il dottor Huston mi sta tenendo sul colon, questa è la mesenterica inferiore, quindi questo è il legamento di Trites e si esamina il picco intestino per segni di Crohn.

Piano piano andiamo giù nel piccolo intestino, l'idea è anche quella di mettere il piccolo intestino nel quadrante superiore sinistro, l'operazione comincia a destra con l'identificazione del bed up more, del valvole ileocecale e dei vasi ileocecali.

Dottor Jan Buijer, Dottor Jan Buijer, bed up, bed, bed, e quindi lentamente, un po',

and have the control in your hands, because we're going to move it, we go down through the small intestine,

trying not to damage it, obviously we watch the mesentere, guardiamo la musica, di nuovo,

c'è un altro collegamento, ok, fatemi sapere quando non sono più in collegamento,

quindi non parlo da solo.

Se posso, visto che questo è un corso per infermieri,

ma c'è anche un corso per giovani chirurghi,

l'importante è mantenere in queste prese sempre la visione.

Sì, ok, benissimo, benissimo.

Quindi continuiamo qui, piano, piano,

a scendere attraverso il piccolo intestino,

senza fare danni.

Come out a little bit, camera, out a little bit.

per ora tutto sembra essere normale

per questi interventi così un po' più complessi

di solito uso

lavoro con il mio assistente

il dottor Hurst

e con uno degli specializzanti

in questo caso abbiamo uno degli nostri specializzanti

del quinto anno

che sta tenendo la telecamera

ci puoi poi anche descrivere brevemente

alle disposizioni dei trocar e la strumentazione

che utilizzi e utilizzerai

certo

i trocar li ho come in

qualsiasi intervento

laparoscopico che faccio

nei quattro quadranti

inferiore, destra e sinistra

superiore, destra e sinistra e ombelico

right side up a little bit

in questi

in un intervento dove ho in programma

di all the way please

di

di costruire una ileostomia permanente o temporanea, comincio dall'ileostomia, come avete visto abbiamo cominciato

al livello dell'ileostomia, questo è qualcosa che non tutti fanno, andiamo a mettere il trocar attraverso il retto,

che in un certo senso limita la mobilità del trocar stesso, ma evitiamo di inserire un trocar che alla fine non verrà usato.

In questa maniera quella zona viene utilizzata per l'ileostomia.

Perché l'idea alla fine è quella di usare un endo stapler per dividere l'idioterminale e tirarlo fuori attraverso quella trocker site.

Questo è l'idioterminale, siamo arrivati fino in fondo, non abbiamo visto nessuna evidenza di Crohn's, adesso praticamente comincia l'intervento.

Dottor Jan Beyer, head down all the way, please.

E per l'operazione uso praticamente due tipi di strumenti, un bow grasper, che è questo che vedete qui, e il lenzio.

Lenzio è uno strumento che usiamo per dividere tutti i vasi del colon e del retto.

Siamo ovviamente due strumenti esclusivamente.

Tina, can you go to the other side?

I'll help you with this.

Head all the way down, Dr. Jan Beyer.

Quindi adesso il prossimo passaggio è quello di mettere il cecco sotto tensione, di identificare l'ileo terminale e i vasi ileocecali.

Un secondo, un secondo.

Dottor Jan Beyer, right side up, all destina.

Quindi adesso abbiamo teoricamente messo tutto il piccolo intestino nel quadranti superiori di sinistra.

Questo dovrebbe essere il cecco che è un po' ridondante, il che creerà un po' di problemi per metterlo sotto tensione.

Qui, Roger, per un secondo.

Questo è l'ascendente e ora qui sotto dovremmo trovare i vasi dell'ilio terminale, Roger.

Se vuoi muovere il piccolo ballo da un'altra parte.

Questo è il duodeno, qui l'abbiamo appena visto, il transverso è anche un po' ridondante

e questi sono i vasi ilio-cecali.

Li seguiamo dal duodeno che abbiamo appena visto lì, Roger, puoi mostrare il duodeno un'altra volta?

Scusate se ogni tanto passo dall'italiano all'inglese, ma capita.

Quindi adesso vedrete come funziona l'NCO.

Pronto, professore?

Dica.

Sì, abbiamo il collegamento.

Ho capito.

Io ho continuato a parlare, non mi sono fermato mai, quindi non so cosa è cambiato.

No, no, noi sentivamo.

Ho sentito, ho perso, ma...

Abbiamo sentito tutto.

Benissimo, benissimo.

Quindi questi sono i vasi dell'ilio terminale, endofichera, i vasi iliocecali.

Apriamo il peritoneo, questo è l'enzeo, vedete?

Questi sono i due strumenti che usiamo.

Usiamo un Maryland qui all'inizio, ma è praticamente l'unico momento dove si usa questo strumento.

Noi facciamo una mobilizzazione mediale in laparoscopia, a little lower.

Quindi cominciamo dalla divisione dei vasi e continuiamo con la mobilizzazione nel piano retroperitoneale dalla parte mediale a quella laterale.

Non cominciamo dividendo la wide line of told lateralmente, ma piuttosto partiamo dal centro fino agli attacchi laterali, le aderenze laterali.

qui, sorry, musica, musica, come vedete qui è un piano avascolare, non c'è sanguinamento

ed è visto i vasi iliocecali brevemente, ecco qua, scusate se ci muoviamo un pochettino

troppo, ma c'è un po' di sanguinamento, qui niente di importante, controllo prossimale

e usiamo l'ENSEO per dividere questi vasi senza particolari problemi.

Eccoci vuoi spiegare perché questa scelta di partenza rispetto invece alla mobilizzazione laterale

trattandosi di un matrimonio patrogeo benigno?

Il fatto è che qui cerco di insegnare agli specializzanti e cerco di tenere un approccio costante per ogni caso

In laparoscopia ho fatto il mio training con Jeff Milsom che è uno dei proponenti dell'approccio mediale. Uso l'approccio mediale per patologia benigna o maligna. Penso che in laparoscopia almeno consenta di legare i vasi al livello desiderato.

Come vedete se volessi andare molto più in alto potrei benissimo con questo approccio, in caso di patologia maligna, dividere i vasi anche più in alto.

Chiaramente questa è una patologia benigna, non ne ho bisogno, abbiamo scelto il punto che sembrava più facile.

Adesso vedrete anche che la mobilizzazione nel piano vascolare è relativamente semplice usando questo approccio.

Quindi è una questione di preferenza personale e il fatto che appunto insegnando agli specializzanti preferisco avere un approccio costante, così che non ci stiamo a reinventare le cose ogni volta che si fa un'operazione endofichera, quando opero per via aperta in contrasto uso l'altro approccio che è appunto quello laterale,

così che gli specializzanti sono esposti a tutti e due gli approcci.

Questo è il duodeno, chiaramente, come puoi vedere il piano è completamente avascolare,

usiamo l'enziol solo per tenere il sanguinamento al minimo, con la tensione giusta si riesce ad arrivare dall'altra parte senza incontrare grosse difficoltà.

Ecco qui, si avanza lentamente nel piano sottomesenterico, se lo vuoi chiamare in quella maniera.

L'importante è di tenere il colon sempre sollevato e ora aspetta che riaggiusto la trazione.

Let me re-grab it, Roger.

Come out camera?

Ok.

I can find myself.

Yeah.

Ora potete vedere bene il piano sottomesenterico.

Questa è una malata che ha un check un po' ridondante, quindi è un po' meno chiara la mobilizzazione, ma comunque si vede chiaramente quella fascia di gerota lì sotto che stiamo dissecando senza problemi, il colon sta sopra e si continua fino a che non si vede il fegato dall'altra parte.

Let me hold it better, Roger, for a second.

Importante che si tenga la trazione adeguata, altrimenti non si vede niente, chiaramente.

Il mio assistente, il dottor Hurst, è un chirurgo molto esperto, quindi è piuttosto semplice fare questa operazione con lui,

ma chiaramente spesso ci si trova a dover lavorare anche con gli specializzanti e tenendo l'approccio costante,

Alla fine i nostri specializzanti sono in grado di riprodurre, non necessariamente un intervento così complesso, ma per una collettività di destra, per esempio, riprodurre quello che gli è stato insegnato senza grossi problemi.

Ecco siamo arrivati dall'altra parte, ecco qua, e questo è chiaramente un lavoro per due persone, non è una cosa che si fa da soli, servono due persone che si aiutano a vicenda, lift up, ecco qua, come vedete siamo arrivati dall'altra parte, al livello del fegato lì, si dovrebbe vedere, eccolo là, perfetto.

La mobilizzazione del colon di destra per esempio per una resezione ileocecale per Crohn's con questo approccio riesce ad essere completata in maniera relativamente rapida.

usiamo una telecamera da 5 mm con un angolo di 30 gradi

riesce a dare una qualità della visione piuttosto adeguata

ora andiamo verso il ceco e verso il lidio terminale

Una volta che abbiamo completato la mobilizzazione mediale, se ci sono delle aderenze residue lateralmente, andiamo a dividerle con una visione diversa che vi mostreremo a breve.

Vedete come una buona esposizione dei piani l'approccio relativamente avascolare.

Dovete anche considerare che questa è una malata che sta ricevendo corticosteroidi da 3 mesi ininterrottamente, ma on and off da circa 20 anni.

Quindi i tessuti sono piuttosto friabili, ma con questo approccio i piani si aprono relativamente bene e il sanguinamento è minimo. Usiamo appunto molta dissezione manuale, diciamo così, perché il piano vascolare ci permette questo.

Ok, adesso porto sul cieco che è molto ridondante, qui vedete l'appendice e qui, vedete i piani in bluastri di dietro sono stati mobilizzati già dall'altra parte, quindi finiamo la mobilizzazione e dovremmo trovarci a livello della flessura epatica che dovrebbe essere praticamente quasi mobilizzata.

Ecco qui, ok, good, good. Stand up a little bit and turn the head a little bit, good. Se avete domande in qualsiasi momento interrompete pure. Ok, I need to change, let me re-grab here. Come vedete questo è stato già mobilizzato quasi del tutto. Mary, can you go in some reverse trend, please? Finiamo la mobilizzazione con questo approccio senza grossi problemi.

Ok, molto bene, molto bene, un altro bacio, ok, sì, un po' di più, bene, e il colon ascendente è praticamente mobilizzato.

L'ileo terminale alla fine dell'intervento verrà mobilizzato ancora per dividerlo intracorporealmente, così da evitare incisioni nella parete addominale. Una malata come questa obesa e prende corticosteroide può solo beneficiare dall'eliminazione di incisioni addominali.

ed eccolo qua il colon ascendente mobilizzato, se Roger vuole mostrare per un secondo il duodeno, la fascia di gerota, il duodeno e il fegato in alto, quello che il mio collega mi sta dicendo è che c'è da dividere ancora un po' del mesentere del colon ascendente verso la colica destra se questa esiste, presente nel caso specifico,

Quindi andiamo a controllare se questo è vero, probabilmente lo è, come ho detto il mio collega ha un'ottima esperienza in queste operazioni, e aveva ragione lui, e infatti c'è ancora un po' di...

Adesso senza grossi problemi, fino alla flessura epatica da sotto, diciamo così, per via mediale.

A questo punto cambiamo l'approccio un pochettino e andiamo per via laterale, se vogliamo così.

Una volta abbiamo finito questo passaggio per il duodeno, benissimo.

Pancreas, la testa del pancreas, benissimo.

Coming closer a la bettina e qui continuiamo ad andare su.

Ecco, il conascendente è mobilizzato.

si potrebbe continuare anche l'approccio mediale in questo senso

probabilmente ne faremo ancora un po' visto che sembra

che le cose stiano andando bene lì

cerchiamo di non cambiare gli strumenti troppo per evitare appunto

perdite di tempo non necessarie e confusione

can you lift the omentum here

that's probably the right colic there

questa è probabilmente la colica di destra

we should take it, sure

e ora la dividiamo in questo senso

due tenne giù, quindi non ci può essere nient'altro

e viene diviso adesso anche la colica di destra

sempre con l'ensio

come vi dicevo prima cerchiamo di tenere l'operazione

di farla nel modo più semplice possibile

per evitare confusioni, perdite di tempo

e

problemi

usiamo due tipi di strumenti

l'ensio e il bowel grasper

e l'approccio è sempre lo stesso, ogni volta lo stesso approccio, qui siamo mediali, vedete

ancora, come in, come in, il suo denaro viene finito, come in, come in, come in, we should

do this from the other side, I think, ok, Mary, reverse trend Annenberg, adesso andiamo

a girare il colon di destra, reverse trend Annenberg, a girare il colon di destra medialmente

e a dividere il colon transverso

da destra a sinistra

dalla spessura epatica a quella splenica

stiamo aspettando di cambiare posizione

more all the way

bed up a little bit

com'è la qualità dell'immagine lì?

buona buona

buona benissimo

ok se avete domande

sempre mi piace parlare

ma dopo un po' ho di hepatic flexion

magari comincio ad essere un po' ripetitivo

ok go above

Come dicevamo, la colon di destra è un po' ridondante, ora cerchiamo di spostare il look down.

Pronto, c'è una domanda. Sono Di Matteo.

Buongiorno professore.

Buongiorno, come stai?

Io bene, bene.

Senti, è un po' fuori tema, però mi interessa sapere il tuo parere.

Nei casi di emicolectomia destra per tumori,

già che stiamo in quella regione

per tumori

tu che tipo di linfadenectomia

standard fai?

che tipo di colettomia standard?

no, di linfadenectomia

standard

sì, vado all'origine

dell'ileocolica

se c'è una colica di destra

che spesso non la trovo

e per quanto riguarda

la

colica media

Il ramo di destra della colica media cerco di andare all'origine della divisione dei due rami della colica.

Praticamente è lo stesso standard di linfetomia che facciamo noi.

Esatto.

Fai qualche cosa di linfetomia sui tronchi della mesenterica superiore oppure non?

No.

Ecco, no.

No, non la faccio in chirurgia aperta, non la faccio in chirurgia laparoscopica, no.

Perché ritieni che se quegli infonodi fossero colpiti è inutile essere recettivi?

Grazie.

Esatto, esatto, prego.

Io ti sto seguendo comunque, eh.

Grazie.

Benissimo.

Qui stiamo tirando giù le ultime aderenze della flessura epatica e siamo rimasti senza

gas nella per la paroscopia quindi probabilmente dovremmo cambiare la la bombola a new you wanna

go the other way ok quello che mi sta dicendo il mio collega è che a volte quando non si vede

bene qui alla flessura cos quello che facciamo andiamo dall'altra parte e entriamo il piccolo

spero che non ci siano

nessuno dei miei vecchi professori

in Italia perché non riesco a ricordarmi

più la terminologia

entriamo la lesser sack

dividendo l'omento

a livello

della gastropipoica

dobbiamo aspettare un pochettino

perché non c'è il gas

abbiamo finito il gas nella bombola

perché ancora stiamo con le bombole qui purtroppo

no gas

quindi passi dal gastrocolico

nella retrocavità

quindi come?

passi dal legamento gastrocolico nella retrocavità

perfetto

avrei dovuto rileggermi i libri di anatomia in italiano

oggi prima di collegarmi

ma purtroppo

non l'ho fatto in tempo

adesso stiamo cambiando la bombola

quindi per un secondo

non ci sarà niente da vedere

Ma come dicevo, quando non vediamo bene la flessura epatica, quello che facciamo è dividere l'aumento a livello della cassa epiploica e dividere l'aumento verso sinistra per primo e poi verso destra.

Di solito andiamo a resegare l'aumento insieme al colon, secondo me è un approccio più semplice, è più rapido in laparoscopia, quindi vedrete che entriamo nel Lester Sack e che l'aumento verrà resegato con il colon.

Un attimo solo, qui stiamo pulendo la camera, benissimo. Allora, per fare questo passaggio abbiamo il malato in reverse trend Denenburg, we have it, and the stomach is under tension, lo stomaco è retratto nel quadrante superiore sinistro e il colon nel quadrante inferiore e si vede la cavità là sotto, yeah, that's good, la cavità.

I have the angle if you want to hold me down here.

Quindi adesso entriamo.

Thank you.

Bed up a little bit.

Ok, good.

Piano piano cerchiamo di entrare nella lesser sack.

Senza creare problemi.

Can you hold the colon a little bit more aggressively?

The colon.

The stomach I got it.

Ok, that's the stomach up.

Il mio collega mi ritrae il colon giù.

Ok.

E qui come dicevamo cerchiamo di entrare.

senza fare danni come al solito

nel lesser sack

ok, non si vede bene Tina

buono

un po' di...

prendo un altro bacio di...

sono un po' staccato con il piede qui

è quello che è

ok, ho twistato troppo, buono

buono, ok

il lesser sack è un po' più alto

questo è il colon qui sulla destra

lo stomaco sulla sinistra

e stiamo cercando di entrarci

questa malata è corta

con delle gambe molto grasse

quindi ho un po' di problemi a manovrare l'ensio, ecco qua, eccolo qua, siamo entrati, meglio tardi che mai, quindi Roger can you, the head is twisted again here,

vedete il lesser sac

cerchiamo di non andare troppo vicini al colon

qui continuiamo ad andare verso la flessura splenica

e poi torneremo indietro a fare la flessura epatica

to re-grab in advance

il lesser sack

hard time remembering some of the

yes

yeah most of them

when it's not then I have problems

all this

that's right

we have

the lesser sack here

continuiamo a procedere verso la fessura splenica

eccolo qua

Roger if you can re-grab for me please

Mary

left side up a little bit

E lentamente ruotiamo il malato da destra a sinistra così da facilitare l'esposizione della flessura splenica, che vedete laggiù in fondo, eventualmente ci arriveremo comunque, abbiate fede. Ecco qua, si continua lentamente ma inesorabilmente.

se c'è sanguinamento lo prendiamo subito, ricottina, ok, I need to regrab, ecco qua, si procede, non like that, I don't have a good bite, ok, look at where we were before, if you can regrab that, abbiamo perso un po' di orientamento, qui dobbiamo rimetterci,

e qui continuiamo

come ho detto lentamente

ma inesorabilmente

dobbiamo sempre controllare che non andiamo a finire

sul colon

comunque si riesce a vedere bene al di sotto

al di sopra

continuiamo ad andare

e io mi rieggio

don't move

ok

slowly

il colon sembra piuttosto vicino

alla fessura, alla grande curvatura

dello stomaco, vediamo di evitare danni

mio collega mi mostra

esattamente la situazione

let me get the omentum first

you can get the omentum

ok, so I have a better view

posso vedere

meglio qui come funziona

eccolo qua, continua

Si continua ad avanzare, guardiamo sotto il pancreas, vedete lì sotto, vedete qui sopra si continua verso la flessura splenica. Onestamente, nella mia opinione personale, la flessura splenica laparoscopica in questo approccio è decisamente più semplice dell'approccio aperto.

La fessura epatica forse, questo è il mio parere personale, non corroborato da nessun dato scientifico, forse la fessura epatica è più complessa da tirar giù laparoscopicamente.

ovviamente perché come ho detto non c'è nessun dato scientifico è solo la mia opinione personale

qui continuiamo ad andare su il colon sembra voglia andare a finire nella milza chiaramente

per fare rendere la cosa più interessante adesso mi riabicino con la mano sinistra qui continua

guardiamo sotto let's look get closer Tina il vantaggio di questo strumento è che non c'è

dispersione di calore laterale, il calore esce tutto al di sopra dove c'è questo piccolo

canalicolo e al di sotto dove c'è la stessa cosa, lateralmente non c'è nessuna dispersione

di calore, quindi posso mettere il mio strumento molto vicino al colon come in questo caso

senza aver paura di danneggiarlo come invece sarebbe il caso se stessi usando altri strumenti

come il harmonic scalpel per esempio e qui infatti è molto alto la flessura e questo

Questo strumento mi consente di applicare energia elettrica molto vicino al colon senza danneggiarlo e qui in questo caso specifico è un buon vantaggio.

e questa è una flessura piuttosto alta

come potete vedere anche voi

eccola qui

teniamo

lentamente

con calma, guardiamo sopra, guardiamo sotto

forse è il caso di andare un po' più vicino

al colon in questo caso

molto bene

sono estremamente fortunato di avere un assistente

oggi come il dottor Frost

che è veramente uno

dei più gifted

diciamo qui

qui, dotati, chirurghi che ho avuto il piacere di lavorare insieme, non per niente l'ho scelto

per aiutarmi oggi, questa è la milza, come vedete siamo arrivati fino su e cerchiamo

ora di finire la mobilizzazione senza creare problemi, chiaramente ancora non abbiamo diviso

il colon transverso, chiaramente, ma lo faremo anche quello, controlliamo di non andare troppo

vicino al colon o troppo vicino ai vasi brevi questo è stato un anche un altro vantaggio di

questo strumento è il fatto che non si riscalda quindi posso toccare il colon come vedete qui

senza creare nessuna lesione termica diciamo così stiamo facendo ottimi progressi vediamo

se riusciamo ad arrivare fino alla parete addominale qui il piano sembra che funzioni

e quindi, come diciamo qui, se non è rotto non lo aggiustare.

Vediamo se riesco a ritrarre ancora meglio.

Scusa, nel caso di una flessura non solo alta, ma difficile magari con aderenze,

magari rapporti non chiari con la milza, torni a destra a finire la mobilizzazione?

A volte torno a destra fino a mobilizzazione, a volte faccio l'approccio mediale come appunto Jeff Milsom, dipende, in questo caso porto questa mobilizzazione lateralmente il più possibile fino a che appunto riesco a vedere e poi in questo caso spero di poter arrivare fino alla parete addominale,

sembra che questo sia fattibile, come in, ma altrimenti uso qualsiasi approccio, vado sul discendente, torno indietro, vado a destra e torno indietro, vado medialmente e vado su, dipende.

Come dicevo però devo dire che la flessura splenica, la paroscopicamente nella mia opinione personale, estremamente personale, non mi quotate nessuna pubblicazione o niente, mi sembra sia più semplice la paroscopicamente, se non altro per il fatto che la visione come vedete è molto chiara.

Sono Di Matteo, posso chiederti?

Prego, prego professore.

Ti volevo dire che la tua impressione è più che un'impressione, perché in chirurgia aperta l'angolo destro non ha assolutamente problemi, mentre qualche problemino può nascere nella dissezione dell'angolo colico sinistro.

La dissezione angolo-colico-sinistro è evidentemente più facile nella paroscopia. In chirurgia aperta ha qualche difficoltà e io credo che comunque la chiave di una dissezione rapida dell'angolo-colico-sinistro possa essere quella di correre aderente alla parete colica, a meno che non ci siano ragioni per cui non si può seguire questa strada.

esatto, questo è un po' il segreto

e vedo che tu stai seguendo

in laparoscopia proprio questo principio

questo principio

ho un'altra domanda che ti vorrei fare

a me è capitato in mezzo a una grande quantità

di colectomie di avere

due lesioni spleniche

traumatiche

che io ho attribuito agli aiuti

ma probabilmente era colpa mia

se non altro perché erano miei aiuti

allora ti volevo domandare, in laparoscopia succede

non succede, che ci dici?

so, in laparoscopia

La mia esperienza personale invece è stata quella di una lesione recente, proprio recente, di una lesione della coda del pancreas in un malato con colidulce rosa con una flessura molto alta, molto infiammata, molto aderente alla mizza e al pancreas e mi sono trovato con una piccola lesione della flessura, della coda del pancreas che ho dovuto trattare in maniera piuttosto aggressiva,

la settimana scorsa. La milza, devo dire, personalmente ho avuto lesioni in chirurgia

aperta, ma non per ora, e tocco ferro dopo quando finisce l'operazione, non in laparoscopia.

Quello probabilmente perché la trazione sulla milza, che come avete visto viene esercitata

in laparoscopia è minima, è la mia opinione, ma con questo approccio chiaramente, adesso

come sapete ci sono mille modi di fare questa operazione, I think we should go back.

Scusa, che significa che hai trattato in maniera aggressiva la lesione della coda del pancreas?

Abbiamo fatto una pancreasectomia distale.

Ah ecco, d'altra parte non penso che ci fossero state alternative.

Esatto, non c'erano altre alternative. Un pancreas normale, un pancreas non infiammato, non cronicamente infiammato, non c'erano altre alternative. Quindi purtroppo no. Chiaramente un malato viene per fare una colettomia totale per il colito ulceroso, esce con una pancreatomia distale, il decorso postoperatorio diventa un pochettino diverso.

Un pancreas sano per una piccola recessione caudale non dovrebbe succedere niente?

Non dovrebbe, abbiamo fatto la paroscopicamente, quindi non dovrebbe essere un problema.

Stiamo controllando la fessura esplenica un'altra volta.

Per finire, per fare il più possibile in questo...

Ok, adesso torniamo a destra, quindi passo Enzio, il mio partner qui, il mio collega.

Quindi adesso espongo, aspetta, ok, quindi torniamo indietro adesso, la visione è leggermente diversa.

And if you care another one?

E andiamo da destra a sinistra, eccolo qua.

Come ho detto ci sono due persone che praticamente operano allo stesso tempo, adesso io potrei spostarmi dall'altra parte del tavolo se avessi uno specializzando o se no lasciare il mio collega finire dalla parte opposta.

Questo risparmia tempo e ci aiuta tutti e due a andare a casa prima, diciamo così, perché questo è il, come sapete, a destra il mesocolon transverso e l'omento sono aderenti, spesso e volentieri, quindi probabilmente Roger andrà a dividere i due insieme allo stesso tempo, finendo la mobilizzazione della flessura epatica.

chiaramente bisogna sempre

essere sicuri di vedere

esattamente quello che si divide

io ritrago lo stomaco in alto

il malato è

girato verso destra un pochettino

ma adesso cambieremo la posizione

Mary, rotate to the left a little bit

usiamo molto la gravità

per aiutarci in questa operazione

chiaramente

ok, good, good, good

stop for a second

per aiutarci specialmente in una colettomia totale

una volta mobilizzato il colon

bisogna tenerlo fuori dal piano operatorio e la gravità è la cosa migliore ok vediamo se

posso aiutarlo un pochettino di più tirando giù questo ecco qua roger continua andare da

sinistra a destra in questo caso lo stomaco in alto il colon in basso guarda sempre che

che non ci sia niente che si infili sotto, benissimo, bravo, bene, ecco qua, look up,

look up, look up, go in, ok, my fault, to clean the camera, stiamo tornando indietro

adesso e come dicevamo cerchiamo di controllare tutte e due le parti e vedere dov'è che dobbiamo

arrivare, clean the camera, need to get this to stop oozing, stomaco in alto, il colon

non in basso, benissimo, benissimo, continuiamo a andare da destra a sinistra, chiaramente

l'aumento potrebbe essere lasciato in situ, ma abbiamo provato tutti e due gli approcci

e questo sembra essere sicuramente più facile e più rapido, c'è un po' di sanguinamento

lì, non abbiamo ancora diviso niente del mesocolon transverso, quindi ancora abbiamo

vediamo un po' di lavoro da fare prima di scendere sul discendente, vediamo qua se riusciamo

a trovare dove è che sanguina, vedete qui decisamente si lavora in due, non è il lavoro

da una persona sola, ecco qua, probabilmente sta prendendo anche un po' del mesocolon transverso.

Questo strumento potrebbe sembrare un pochettino lento, ma abbiamo avuto esperienza con altri

Altri tipi di strumenti, decisamente non è più lento e comunque è estremamente preciso.

Come avete visto è molto raro che si debba tornare indietro a controllare un sanguinamento da un vaso diviso con questo strumento.

E di nuovo volevo ricordare che questa è una malata con dei tessuti piuttosto friabili, piuttosto danneggiati da anni di steroidi e relativamente sovrappeso.

Non so com'è la situazione con l'obesità da voi in Italia, anche perché quando vado in vacanza cerco di non guardare a questi problemi medici, ma qui è un problema serio, anche i malati di malattie infiammatorie che tradizionalmente erano estremamente magri, ora sono diventati larghi, ecco qui stiamo tornando indietro, come vedete lo stomaco è là in alto.

Ok, andiamo a prendere il stomaco.

fine quando il tutto è finito. È scherzo chiaramente che l'operazione non sarebbe

possibile senza un team di infermieri che sono estremamente dedicate, Omica e Natalie

oggi. Ma comunque ogni tanto una pennichella se la fanno quando gli scappa. Ecco avete

visto la flessura epatica è giù, benissimo.

Ok, e quindi abbiamo finito, l'aumento è stato tirato giù.

In questo momento dobbiamo decidere se prenderla da destra o da sinistra.

We should go from the right, eh, Roger? What do you think?

Right side up?

Now we go, adesso torniamo indietro, a destra, more, a little more,

e prendiamo il mesocolon transverso, che dovrebbe essere relativamente semplice,

visto che l'aumento è stato diviso, già tutto,

Io ho la fortuna di avere appunto questo infermiere che lavora con me ogni giorno e ha sviluppato una certa conoscenza chiaramente di queste operazioni, non solo per quanto riguarda l'atto operatorio, insieme alla preparazione e aiuti vari durante possibili complicanze, emergenze o cambi di programma.

Ok, torniamo da destra, io ho lo stomaco in mano, il colon è giù, vediamo se riesco a metterlo in basso qui e girarlo da quella parte anche se non è necessario necessariamente perché se guardiamo da questa parte riusciamo a vedere il mesocolon trasverso pronto per essere diviso.

questo è il piano del mesocolono trasverso che avete visto è pronto per essere diviso

questo dovrebbe essere il ramo destro della colica media

qui il ramo destro della colica media e qui il mio collega mi dice appunto di andare piano

abbiamo avuto problemi in passato, questo è un vaso piuttosto largo

allargo e probabilmente mi aiuto meglio se prendo un morso del mesocolon trasverso qua

direttamente, ecco qua, qui vedete si vede benissimo sotto, sopra la visione è piuttosto

buona, il campo è un po' sporco, non necessariamente pulitissimo come piace a me, ma come dicevo

questo non è, non sono riuscito a trovare un caso semplice di una malata magra, è difficile

queste malattie magre non vengono da noi

quindi lentamente

e in caso di cancro

professore Di Matteo saremmo andati

più in basso qui sotto

questo non è cancro e

quindi rimaniamo

qui dove sembra essere più semplice

cioè al punto di origine

dell'arteria colica media

esattamente

probabilmente l'origine della colica media è un pochettino più in basso

ma se fosse stato

per esempio una

colettomia di destra estesa

dove divido il tronco della media

sarei andato più in basso qua

ma io di fatti parlavo di eventuale

emicotomia destra per cancro

destra, esatto

sulla radice della colica media

esatto

can you give me a little more traction?

yeah

benissimo, qui andiamo molto piano

come se fosse un trasverso, lentamente

come in?

stem up more?

benissimo, la nostra specializzanda

sta annoiando un pochettino

di solito è lei ad aiutarmi a fare queste operazioni

oggi deve soltanto

tenere la telecamera ma secondo me

si impara anche a tenere la telecamera

e a guardare come si fa

l'operazione

very good

continuiamo a scendere, qui si vede

il piano piuttosto bene

il colon, potrei andare più in alto

se fosse necessario

in caso di patologia maligna ma

non ce n'è bisogno

Roger dall'altra parte del tavolo sta avendo un po' di problemi a raggiungermi attraverso il tavolo, ma ok, I lost it, very good, so I don't let go, and I re-grab, very gentile, questo strumento che usiamo è piuttosto autoraumatico, riusciamo appunto a manipolare un mese intero, piuttosto infiammato, come appunto i malati infiammatori che prendono steroidi.

Qui stiamo andando attraverso il mesocolon trasverso, mi piace molto vedere le cose prima di dividerle, uno dei vantaggi appunto della laparoscopia è quello di vedere bene i piani.

Ok, ecco qui sono andato forse un po' troppo svelto, ho fatto un minimo sanguinamento ma non ho lasciato tempo allo strumento di funzionare, vedete che appunto si riprende piuttosto rapidamente, ora vado avanti e mentre vado avanti avanzo lo strumento, ecco qua, forse appunto c'è ancora un po' di sanguinamento, questa è colpa mia, il mio collega mi sta facendo l'occhietto, come per dire te l'avevo detto, ma ecco qua.

usiamo la gravità ancora una volta

per appunto muovere il colon

verso di noi

e anche se appunto

siamo andati relativamente piano

adesso sono qui le nove e mezza

abbiamo cominciato circa un'ora e mezza fa

e siamo praticamente alla flessura splenica

non è

nella nostra esperienza

la durata di queste operazioni alla fine

è più o meno la stessa delle operazioni aperte

qui si vede tutto

il picco intestino

piccolo intestino

e la testa della telecamera

la parte più difficile oggi è quella di cambiare lingua

dall'inglese all'italiano

qui continuiamo ad andare nella direzione giusta

continuiamo a portare il mesocolon transverso verso di noi verso di me verso di me così che

si può lentamente dividere dividerlo e non ti preoccupare è una perfetta capacità di switch

comunque su quello che dicevi tu riflettendo un attimo sulla facilità di dissezione laparoscopica

della flessura sinistra, cosa che io ritengo sia corretta, probabilmente è dovuta anche

al fatto che in chirurgia aperta spesso la trazione è prevalentemente craniocaudale

sul viscere, mentre invece nella paroscopia i due strumenti divergenti esercitano però

in realtà una trazione in senso lateromediale, quindi è più semplice, espone meglio e forse

c'è meno rischio anche di strappare

quelle aderenzine che ci sono sulla

minza spesso. Esatto

sono d'accordo

questa è la

la colica sinistra

can you show this?

che va giù fino alla

eccola qua, la colica sinistra

la prendiamo adesso, potremmo prendere dopo

ma ce l'ho in faccia

qui in fronte la prendo lentamente

questo strumento

coming closer a little bit

more gentle

il vaso

you want to go from the top

continue sure

ok

coming closer

show me the other side

ok

come dicevo appunto questo strumento

ci consente di andare piuttosto vicino al colon

senza creare

lesioni termiche

sono molto vicino al colon qui perché non riesco a vedere

bene dall'altra parte

Tina up hold this

La sinistra non l'ho ancora divisa, perché appunto non si vedeva completamente, quindi non l'ho divisa.

Come in close attina?

Proprio non necessario, ok.

Slowly.

Il segreto di questo strumento è di avere pazienza.

Il mio collega ha una pazienza di job, come si dice, da voi credo.

Io un po' meno, ma bisogna lasciare allo strumento il tempo di funzionare.

Roger?

Camera?

I would grab, I would actually grab the thing. No, right there, right there. Yeah, right there, yeah. Good.

E mi sembra che faccia anche poco fumo.

Non fa nessun fumo, no. Come avete visto, per ora abbiamo pulito la telecamera soltanto per problemi di contatto con il grasso intra-addominale.

Altrimenti non c'era...

Ok.

I would like to divide this, Roger.

stiamo cambiando un attimo configurazione

avevo difficoltà a vedere

la flessura

quindi adesso abbiamo cambiato posto

temporaneamente

io prendo in alto questo con una mano

e lo aiuto

di sotto con l'altro

andiamo su in questa direzione

che avevamo visto prima

una volta prese le aderenze laterali

il colon viene un pochettino in faccia

e diventa un pochettino più difficile come vedete

quindi cerchiamo di

quando è possibile prendere le due

allo stesso tempo

l'aumento e il mesocolo trasverso

che altrimenti abbiamo questo problema

del colon che viene a finire in faccia

è difficile da ritrarre

ed è un po' noiosa questa parte

ma comunque

alla fine

I buoni vincono e i cattivi perdono.

La flessura è praticamente scesa.

Come dicevamo, l'esposizione è decisamente fondamentale.

Se non si vede questa parte può essere pericolosa, chiaramente, e ci si può mettere un bel po'.

Quindi come lui ha diviso il vaso

Gli ha dato un po' più di trazione

Sul colon così che i piani si sono aperti

E sa dove prendere

Il prossimo

Morso

Benissimo

Ecco qua

Un altro morso

Quindi quasi

Finita

Adesso è quando io devo tirare di più

ecco qua, benissimo, questa è la collica di sinistra che avevamo visto inizialmente

e ora finalmente la tiriamo giù. Uno degli altri accorgimenti con questo strumento è

quello di limitare la tensione quando si divide un vaso di questa dimensione, per appunto

lasciare il tempo allo strumento di coagulare efficacemente il vaso, come avete visto collica

sinistra senza grossi problemi. Adesso io tiro un po' di più, ogni volta che lui divide

Come vedete io gli do un po' più di trazione e la fessura splenica è scesa, è stata divisa.

Adesso a breve cambieremo posizione dei monitor anche, quindi per un pochettino avremo un break, un intervallo diciamo così.

Ok, Roger, clean the camera, that's ok.

Domande? Pronto?

Pronto, no, al momento nessuna domanda.

da benissimo vedo c'è ancora molta gente lì sono le quattro e mezza fino a che ora continuiamo noi

siamo qui fino a stanotte per voi quindi non c'è problema fino a che ora continuiamo la sinceramente

non so di preciso fino a che ora abbiamo disponibile il collegamento benissimo quando

quando finite fatecelo sapere ma altrimenti andiamo avanti per un bel po' qui senz'altro

quindi niente flessura splenica Tina can you show the splint and the splenic flexure is gone down

Ok, quindi ora andiamo al colon discendente, se è facile tirarlo giù in questa posizione lo continuiamo a fare in questa posizione, altrimenti facciamo adesso una combinazione di mediale e di laterale, in caso di cancro chiaramente avremmo fatto un approccio mediale per vedere i vasi un pochettino meglio, qui non ce n'è bisogno e quindi stiamo facendo, se possibile conteneremo in questa maniera.

Come out camera a little bit, ok look down a little bit, ecco qua, il colon discendente

also anche va giù piuttosto rapidamente in questa posizione, se riesco a dare il roggio

un po' più di trazione, I think we should go the other way, take a bite of that, qui

in realtà siamo già piuttosto bassi, ok, quindi rimetto il colon dove dovrebbe stare,

tutto in alto, Mary, Trendenburg, si rimette tutto a posto come niente fosse successo, look up, aspetta, we are ok for now, qui sono degli attacchi, delle aderenze laterali, molto bene, benissimo, c'è un po' di sangue ma niente appunto, non abbiamo niente di particolare, non abbiamo ancora usato l'aspiratore che di solito, adesso non voglio portarmi in mano ma di solito non usiamo,

I think we should go medial a little bit.

Ok, Mary, is the bed all the way down?

Ok, questo qui tiriamo sul colon.

And can we have the right side up for a second?

I'm sorry?

Yes, yes, yes.

Ok, too much, too much.

Go neutral, neutral.

A little more, more, more the other way.

More, more, more.

It was a mistake, yeah.

avete visto come la gravità porta il picco intestino nel campo operatorio

chiaramente se questo fosse stato cancro saremmo andati più in alto

o più in basso in realtà ma non lo è

quindi ci teniamo lì sopra

vedrete più tardi se siamo ancora in collegamento

come in realtà andiamo a prendere la mesenterica inferiore

o per essere più esatti l'emoroidea superiore

piuttosto in alto e come per i vasi gliocollici

c'è la possibilità di dividerla a qualsiasi altezza si ritenga necessaria.

Come per i vasi colici medi, per la mesenterica inferiore non vado necessariamente per cancro all'origine,

non la divido all'interno della porta per lo stesso che abbiamo discusso prima per i vasi colici medi.

Non credo che da un punto di vista oncologico abbia nessun impatto, se i fonodi sono coinvolti il malato a quel punto diventa non curabile chirurgicamente.

ma c'è la possibilità di andare

quanto alti si voglia

e qui avete visto

si tiene il colon in alto e si marcia

lungo il colon

discendente

tu hai detto che anche in caso di cancro

non è necessario andare a sezionare l'arteria mesenterica inferiore all'origine.

Non penso che abbia un impatto sulla possibilità di curare un malato con dei linfonodi positivi a quel livello.

Questo è molto giusto, se ci sono linfonodi positivi a quel livello praticamente è un caso già sistematizzato.

Sì, però per abbassare il colon discendente, per l'anastomosi colorettale, forse è spesso necessario, indispensabile, stazionare l'arteria all'origine, quindi c'è una ragione meccanica, pur non essendoci alcuna ragione oncologica, sei d'accordo anche su questo?

Esatto, assolutamente. Il problema è che per cancri bassi del retto non offro la chirurgia laparoscopica ancora, siamo in attesa del trial che Jim Fleschman sta mettendo insieme attraverso l'American College of Surgeons Oncology Group, quindi ancora non la offro per cancri del colon basso.

quindi sono completamente d'accordo

lo faccio in chirurgia aperta

non lo faccio in chirurgia paroscopica

perché non faccio restazioni basse del retto

per via paroscopica ancora

in attesa dell'apertura di questo trial

Sì, sono al corrente di Fatima

per parlare con Heidi Nelson

Benissimo

Grazie

Lei era qui da noi

la settimana scorsa

Ah, molto bene, grazie

Ok, I think we are a little too close

E qui siamo praticamente a livello del sigma quasi, credo, e a un certo punto sposteremo i nostri monitor al livello delle gambe del malato e convinceremo la dissezione mediale della giunzione recto-sigmoidea in quella posizione.

Chiaramente vedremo l'uretà di sinistra e anche per patologia benigna facciamo una dissezione nel piano presacrale come una total mesorectal excision.

Riusciamo a dissecare il retto fino agli elevatori in un piano anche quello teoricamente parzialmente avascolare, quindi questo lo vedrete a breve perché stiamo per cambiare posizione qua.

Volevo pubblicamente ringraziare Giampiero per il suo supporto tecnico, senza di lui non ci saremmo mai potuti collegare oggi, non so se è in sala, non so se mi può sentire ma ha fatto un lavoro incredibile con i nostri tecnici ma ha fatto veramente un ottimo lavoro.

E la qualità del video e dell'audio è tutto merito suo e del nostro team anche chiaramente, ma chiaramente Jean-Pierre ha fatto un grosso lavoro. Ecco qua, molto bene, penso che andrò a vedere questo, no, c'è una finestra lì, se puoi, altrimenti non potrai vedere, sì, lì, sì, e questo dovrebbe essere la fine della distezione verso l'alto.

Io sono tra le gambe del malato e sto guardando il monitor che è alla testa del malato

Quindi adesso è ora di spostarci in una posizione un po' più fisiologica se vogliamo

I'm not sure

Stick it in the window, see if you can lift up

Almost ready to move the camera, Omika

The towers, I mean

Almost, almost, almost

Questo qui è quando si sveglia, Omika

Oh, un po' di sanguinamento

ok lasciamo lasciamo stare per ora e cambiamo posizione ci abbiamo due minuti di intervallo

qui ci sentiamo fra poco ok close up non mica size di ok quello è questo è la pelvi questo

è il retto sigma il piccolo intestino e quindi adesso cominciamo la distezione mediale e aggiunzione

Recto simoidea. Qui vediamo le ovaie, l'utero, ho detto che era una donna e non stavo mentendo.

Adesso si toglie il piccolo intestino dalla pelvi, vediamo di orientare la camera in modo

da poter vedere il promontorio del sacro.

Mary, I think we are ok, look down a little bit.

Il piccolo intestino, nonostante la gravità, non vuole partecipare oggi.

L'importante come abbiamo detto prima è vederci bene, quindi ci posizioniamo in maniera tale da muovere il picco intestino completamente al di fuori del campo operatorio, se è possibile, a volte non è possibile, è un malato un po' più pesante, un po' più grasso, non c'è tanto spazio nell'addome, speriamo che questo non sia il caso,

vorrei farvi vedere questa parte dell'operazione che personalmente è la mia preferita. Ecco qua,

l'ontario del sacro, vedete l'iliaca di destra, l'ureteria di destra, l'oreteria di destra,

là sotto si è visto brevemente, l'ovaia di destra, la tuba di destra, ecco qua, se

l'assistente ha un ruolo importante è proprio in questa dissezione, perché i piani devono

essere visualizzati chiaramente per entrare nel piano presacrale a vascolare ed evitare

i sanguinamenti e chiaramente in caso di patologia maligna per essere nel piano giusto e seguire

i criteri oncologici. Apriamo il peritoneo con l'ensia come abbiamo detto prima, come

abbiamo fatto all'inizio, un piccolo morso e si entra nel piano, il numo peritoneo riesce

a facilitare questa parte a volte, distecando lo spazio in parte, eccolo qua, piccolo sanguinamento

lì, la camera in questa parte dell'operazione ha un ruolo estremamente importante, quindi

la vedrete muoversi molto, perché purtroppo la aggiustiamo noi personalmente, anche se

c'è il nostro specializzante

vedete il piano presacrale là sotto

esatto, esatto

perfetto, vedete

a vascolare, perfetto

ora, ora speriamo

che questo po' di sangue ci allinei la pelvi

vedete comunque il piano chiaramente, il mesoretteso

si vede chiaramente anche da qua

Enzio

e si va ora fino

alla, si va

fino agli elevatori, non

necessariamente adesso, si

crea questo piano ancora per un po'

e poi si torna indietro a prendere l'emoroidea superiore, in questo caso di malattia benigna.

Ma vedete che la dissezione è come dall'altra parte, smussa e relativamente avascolare.

adesso vediamo se lo è

Gino

Gino

si pronto

ci siete?

si si ci siamo deve essere entrato un disturbo

da un altro collegamento

si prova

prova

c'è qualcuno che sta facendo la prova qui

si sentiamo anche noi

adesso provvediamo ok benissimo ok adesso qui stiamo cercando di dissecare dal mediale al

laterale per togliere l'uretere di sinistra che credo di vedere là sotto lo vedremo meglio

chiaramente dal piano operatoria lo stesso principio della colonna ascendente si tira

su con una mano e si disseca al di sotto se stai nel piano giusto non sanguina se sanguina non

non sei nel piano giusto.

Ok, very good.

E la...

Sì, Gino?

Gino?

Chi è Gino?

Qui c'è un'interferenza, non te lo saprei dire.

Benissimo, va benissimo, va benissimo.

Quindi si continua nel piano vascolare.

Tu nella donna non tieni conto della nerve preserving?

In questo caso siamo molto alti,

quindi i nervi sono decisamente molto più in basso.

Sì, siamo d'accordo, la mia domanda è generica, anche nelle donne.

Anche nelle donne, sì, sì, uomini e donne qui non facciamo distinzione, ma siamo molto in alto per i nervi.

Sì, questo l'ho capito, ma la mia domanda era precessiva, cioè voleva precedere la tua azione.

Ok, sì. Quando andiamo a dividere il vaso all'origine ci prendiamo molta cura nell'identificare i nervi.

E' uno dei vantaggi della laparoscopia, appunto, quello della possibilità di vedere i nervi piuttosto bene.

Sì, per quello che riguarda il simpatico paraortico, ma per i gangli pelvici e gli altri li osservate sempre.

Sì, per i gangli pelvici e gli altri anche e probabilmente saremo in grado di vederli in questa dissezione.

I gangli pelvici si vedranno alla fine.

Sì, e li preserviamo, potete intravedere la finestra dall'altra parte del mesentere e ora vorrei vedere l'uretere un pochettino meglio, apriamo il peritoneo ancora un po' di più,

Come dicevo uno può portare questa dissezione fino alla base della orta se si volesse, non è necessario in questo caso, ma ecco come vedete qui se uno divide il peridoneo non in questa direzione come stiamo facendo ma paralleli alla base si arriva all'origine della mesenterica inferiore che si può dividere all'origine.

Questi sono i vasi, la muroidea, si vede la finestra dall'altra parte, qui appunto siamo molto alti, siamo all'altezza della muroidea superiore, lontano dal plesso ipogastrico.

Sì, ma siamo anche su un piano più superficiale rispetto al plesso ipogastrico superiore, perché il plesso giace più profondamente.

Esattamente, esattamente, esattamente.

il cono dall'altra parte, il retto dall'altra parte

se ci va

vediamo se lo troviamo dall'altra parte

giriamo la telecamera anche

e si va dall'altra parte, vediamo qui

c'è questa aderenza che ne dividiamo adesso

benissimo, e quindi adesso

vedete la dissezione è stata terminata

in basso lì sotto, vedete il colore

diverso, eccolo là

oh sorry

sorry again, gonna go

and show, clean the camera

yeah exactly, yeah good

aiutare, vediamo un po', di tirare fuori questo, così che si possa vedere meglio dalla fine

della dissezione dall'altra parte, vediamo un po', one sec, one sec, this one goes up,

this one goes down, look down, questa è la finestra che abbiamo creato dall'altra parte

e si può dividere alti, alti, good, bene, benissimo, attino lì, io aiuto da questa

questa parte, benissimo, qui siamo un po' più vicino al retto di quanto saremo in una

dissezione per cancro chiaramente, almeno lateralmente, possibilmente no, vedrete andremo

esattamente nel piano presacrale, ma ancora non ho visto l'uretere a sufficienza, quindi

non dividiamo nessun vaso ancora fino a che l'uretere non è stato chiaramente visualizzato.

Andiamo a andare giù, molto vicini, all'eretto ancora, cosicché possiamo creare un po' più di spazio per cercare di trovare l'uretere.

Perfetto, bene, bene.

Siamo, come diceva il professore, in un piano superiore e l'uretere è sotto il piano che avevamo toccato brevemente prima.

Ok, yes. Quindi per ora l'unico vaso ancora intatto è la mesenterica inferiore o l'emoroidea superiore, che è ancora intatta.

Non abbiamo visto l'ureteria ancora.

Adesso Roger sta andando un pochettino nel piano posteriore, sta rubando un po' di lavoro, forse vuole farsi vedere anche lui.

eccolo qua come ho detto è un ottimo chirurgo e sono molto fortunato di averlo come compagno

di viaggio in questa avventura ok quindi torniamo a occuparci di quello che è la cosa importante qui

come dicevamo per cancro potremmo andare più lontani questo non è cancro siamo attaccati

benissimo piccolo fibroma lì lo lasciamo stare in pace ok torniamo a cercare l'uretere

Put my money on that one, yeah.

I think, come out camera, a little bit.

Not too much.

Understand me, good.

Ok, ok.

We can take that band up there, yeah.

Clean the camera, sorry.

Right in there, yes.

Yep, yep.

Give it another squeeze.

Ok.

Abbiamo visto l'urtele di sinistra.

È fuori dal campo operatorio.

E ora dividiamo la mesenterica.

inferiore o l'emoroidea superiore, l'uretere sta laggiù e noi andiamo qua su, ok, go,

took a little longer, but if we don't see it, se non lo vediamo non lo dividiamo, non

dividiamo i vasi, quindi posso andare qua, tiro su di qua, così Roger può andare attraverso

la, ecco qua, qua da sotto, questo è chiaramente un vaso piuttosto grosso, quindi andiamo piano,

Il segreto è anche di lasciare un po' la tensione sul vaso così da non creare, così da lasciare funzionare lo strumento per il tempo necessario.

Solleva, continua a guardare sotto per essere sicuri che non ci sia niente al di sotto.

Non può essere così forte, no.

Benissimo.

Andiamo più vicino.

Guarda in basso.

Bene.

Ok.

Molto bene.

Dobbiamo arrivare al punto di transizione del discendente, cambio esposizione brevemente, qui c'è un po' di sangue, probabilmente da una lesione del colon, da grasper diciamo, una lesione da grasper.

Abbiamo perso un po' di attrazione per un secondo, un po' di un piccolo bridge, eccolo qua, questa è finita, quindi la parte prossimale è finita, possiamo adesso tornare a guardare, a lavorare nella pelvi, questo è l'ultimo morso di mesentere spero, quindi guardate la stampa per un secondo,

We go back to the pelvis

E torniamo nella pelvi

Dove il picco intestino chiaramente è tornato

A farla da padrone

Comunque ecco qua

Eccoci qui

Quindi adesso si ritorna

Nella visione posteriore

Let's see if I can help better

Ecco qua

Adesso andiamo al di sopra

Questa è la parte di destra

Siamo di nuovo a destra

Tina turn the instrument

The camera

Very nice

Good

Benissimo

Io sto tenendo il retto in alto, Roger sta dividendo in basso, questa è la riflessione peritoneale, vedete davanti, ecco qui si apre il piano, chiaramente siamo al di fuori, lontano da Nervi, a questo punto l'ureterio di sinistra è stato già eliminato dalla lista delle mie preoccupazioni.

qui si continua ad andare giù, perfetto, perfetto, the view is a little distorted, yeah, that's it, ok, very good, look down, look down, look down, come in, ecco qua, let's go to the left for a second, yeah, come out camera,

E adesso continuiamo, andiamo da un lato all'altro e come andiamo da un lato all'altro la nostra camera gira l'angolo di visione, eccola qua, adesso siamo sulla sinistra, perfetto, l'utero e tiriamo su, benissimo.

Anche questa parte penso che la peroscopia aiuti tremendamente, enormemente, per visualizzare le strutture, i piani e insegnare ai specializzanti, ai studenti, ai colleghi.

Eccoci qua, stiamo tornando un po' sulla destra, nel piano posteriore, dalla sinistra, io ti aiuto tirando su questa parte qua, e siamo, benissimo, benissimo, la visione non è perfetta, ma ecco qua, per meglio, center, good, very nice, center, good.

Ecco qua, posteriormente, come dicevamo appunto il piano è relativamente avascolare, come sapete, niente di nuovo qua, e tra morsi e disezione smooth si arriva più o meno al fondo.

Riflessione peritoneale, la trazione sul retto è fondamentale qui per riuscire a visualizzare bene il piano a bascolare, quindi la tensione sul retto è piuttosto forte.

piuttosto forte come ok vedete come si aprono bene i piani quando c'è abbastanza attenzione

lenzio fa un ottimo lavoro coagulare eccolo qua benissimo posteriormente molto bello domande

nessuna domanda stiamo seguendo la tua dissezione veramente perfetta grazie come al camera come

Qui anteriormente ci teniamo, in malattia benigna, molto vicini al retto, nell'uomo e nella donna, ma specialmente nella donna.

Come vedete, lì a destra, brevemente si è visto che eravamo andati un pochettino troppo posteriori.

Si è visto brevemente lì sulla destra, sul piano presacrale.

Quello è perché non avendo diviso la mesenterica inferiore, avevamo una retrazione non ottimale.

Ora andiamo anteriormente, ecco c'è un po' di fumo, ma non è il fumo che si vede con altri strumenti,

si appiccica la lente, questo è andato via da solo brevemente, qui siamo comunque in

uno spazio ristretto, una pelvi piuttosto piccola per una donna, non ricordo esattamente

ma non credo che abbia avuto figli, non credo che abbia avuto figli, quindi il minimo fumo

qui renderebbe la visione molto difficile, ma questo strumento riesce comunque a limitare

enormemente la quantità del fumo e quindi ci facilita la dissezione senza dover pulire

la telecamera che comunque è una da 5 mm, quindi molto sensibile a grasso, fumo e problemi

di ogni tipo. Qui andiamo adesso anteriormente come dicevamo, uno spinge su e l'altro spinge

giù e si lavora sul piano che si viene a evidenziare, quando purtroppo devo fare questa

Quando faccio questa operazione con gli specializzanti questo diventa difficile da spiegare perché l'importanza di questa collaborazione tra i due chirurghi è difficile da capire.

Ecco qua, come dicevamo molto vicino al retto, piano potenzialmente avascolare, si va da quell'altra parte un pochettino, un pochettino dall'altra parte, ok, very good.

E qui andiamo con la dissezione il più basso possibile perché l'idea è poi quella, una volta diviso l'ileo terminale e portata fuori l'ileostomia, maturata l'ileostomia, è quello di andare nel perineo e attraverso una protettomia intrasfinterica togliere il colon del retto, estrarre il colon del retto per via perineale.

Di queste ne abbiamo fatte probabilmente un paio di dozzine, più che altro in malati con la colite di Crohn's o malati come questo con colite ulcerosa che appunto non erano candidati per qualsiasi motivo alla ricostruzione con la stoma osillianale

o come due settimane fa una malata con poliposi familiare che pesava 350 pound con una BMI di 43

e chiaramente non una candidata a una ricostruzione con paucine anale.

L'utero di solito non lo... ci sono dei chirurghi qui, almeno negli Stati Uniti, che attaccano l'utero nella parete addominale con dei punti per toglierlo dal campo operatorio.

Noi di solito evitiamo questo passaggio che alla fine fa perdere un'altra mezz'ora e causa del sanguinamento una volta che i punti vengono tolti, quindi uno dei due chirurghi retrae l'utero e il piano anteriore e si procede così.

adesso questo è un utero con questo fibroma che è un po'

ok, bene, molto meglio

molto meglio, molto meglio

come dicevamo prima, se sei nel piano giusto non sanguina

se sanguina non sei nel piano giusto

lì forse abbiamo spinto un po' troppo

ecco qua, posteriormente si vede il piano è chiaro

anterior a little bit more

come, come, come, come

ok, ok, come in

go underneath the uterus

ok, and then go more

and then look up, good

ecco qua, anteriormente si continua

un po' di sezione smooth

un po' sharp

come diciamo, cerchiamo un piano

più vicino al retto possibile

eccolo là, eccolo là

perfetto, vedi la vagina in alto

morso qui, un morso lì

e si va avanti fino in fondo

perfetto

il retto è un po' più, scusa, dire a Teo

il retto è un po' più

adesso la vagina nella parte alta

poi man mano che si procede

è più libero

e così anche tu hai questa impressione

esattamente

chiaramente almeno che il malato non abbia una colite

di Crohn's dove appunto

aderenze infiammatorie possono creare un piano

piuttosto difficile

ma in realtà

perfettamente

Sì, dobbiamo andare più in sinistra, quindi dobbiamo mostrarsi, ok, tutto questo così, scusami Tina, e andiamo così, andiamo intorno, muoviamo l'uterus, o questo, ok, è tutto, buono, entri Tina, da questo lato non abbiamo fatto abbastanza, quindi la ritrazione dall'altra parte diventa un po' più difficile, ma questa parte, Roger è d'accordo con me, è quella che ci dà la più soddisfazione, la dissezione del retto laparoscopico, entri.

La mia amica sta dormendo lì nel lato destro, ho sentito il suo nome, adesso si è svegliata.

Ok, quindi se uno si sveglia da un lato, l'altro si sveglia dall'altro.

Inevitabilmente gli strumenti si intruppano un pochettino qui perché stiamo lavorando in uno spazio ristretto ma mentre quello è un problema grosso spesso quando lavoro con gli specializzanti con Roger questo non è un grosso problema.

Facciamo ancora un po' di dissezione posteriore per facilitare la retrazione.

Chiaramente se si procede in un piano unico è difficile poi ritrarre efficacemente il retto,

quindi giriamo intorno al retto iniziando posteriormente e andando piuttosto in basso,

poi si alterna destra-sinistra, destra-sinistra, anteriormente e quando si mobilizza anteriormente

ci si accorge inevitabilmente che posteriormente

c'è ancora un pochettino

da

lavorare

il pavimento pelvico si vede lì chiaramente in fondo

anche perché a questo livello ci dovrebbe

essere il legamento

sacro rettare

esatto

e ho l'impressione che il legamento

sacro rettare sia stato diviso

quando stavamo lavorando da sinistra

facendo

la parte laterale sinistra

e siamo andati leggermente

posteriormente

e quindi credo sia stato diviso

già in precedenza

anche perché lì credo di essere passati

se non viene sezionato il legamento

non si riesce a raddrizzare il retto

esatto, esattamente

esattamente

esattamente

credo siate d'accordo

appunto che

questa dissezione

Fatta la paroscopicamente non solo, nella mia opinione, è anche più facile, ma è un ottimo mezzo per insegnare a specializzanti, studenti, i piani di dissezione pelvici e l'anatomia anche in un certo senso.

Non so quanto, se arriviamo al punto di estrarre il pezzo per via perineale, non so quanto siamo in grado di mandare immagini dalla sala operatoria, quindi ho paura che non possiate vedere quella parte, ma quella viene fatta appunto standard come si fa per una protettomia aperta.

quindi adesso che abbiamo mobilizzato

posteriormente, molto posteriormente

no, never

probabilmente avremo

molto da fare anteriormente, vediamo un po'

ecco qui

adesso

come vedete appunto una volta stato mobilizzato

come diceva il professor Di Matteo, una volta

mobilizzato posteriormente, passato

la fascia di Waldair

si riesce a raddrizzare il retto e

chiaramente a

ritrarre il retto

in maniera molto più efficace, ecco qui c'è ancora

un po' da fare prima di

dividere l'ileo terminale

e omica?

DRDA GA45

3.5, bene

benissimo, ecco qua anteriormente

poi ho il little tool

di qui, allora vado

ok, vedete il piano lì

anteriore, chiaro

bene, benissimo

aspetto, la vagina

Pagina, anteriormente là, bello, bene, perfetto.

Qui cerchiamo di andare il più in basso possibile come ho detto prima per facilitare poi la parte perineale che alla fine diventa semplicemente la divisione degli elevatori, estrazione del retto senza una grossa distezione attraverso quel piano.

Purtroppo quest'utero, questo fibroma oggi ci sta facendo un po' fastidio ma questo è Sparrowed Game, che faccia parte del gioco.

Ecco qui un pochettino dalla sinistra, benissimo, come vedete lo strumento fa un fumo minimo, non abbiamo lo smoke evacuator, non abbiamo portatrocker aperti, niente, quello che c'è dentro rimane dentro, in questo decisamente è uno strumento diverso, in paragone con il Color Harmonic per esempio.

Una cosa così è che si aspetta due minuti e il vapore sparisce senza dover pulire la telecamera, facendoci risparmiare una quantità di tempo enorme.

Sicuramente in un caso come questo che alla fine diventa un po' lungo, non so che ore sono, dieci e mezzo.

Spero che c'è ancora molta gente in sala. Pronto?

Sì, sì, ci siamo. La sala è ancora riccamente abitata.

Benissimo, benissimo. Non voglio creare problemi lì, ma cosa si pensa dello scudetto domenica?

Io siccome sono un milanista non mi pronuncio

Ok, io sono laziale quindi non mi pronuncio neanch'io

Ho comprato una maglietta dell'Inter comunque da mettermi domenica per scaramanzia

E qui siamo, il fumo come dicevo prima non è poi così problema

Ok, l'utero è più un problema del fumo in questo caso specifico

Ok. La parte destra per qualche motivo non è stata mobilizzata a sufficienza ancora. Ok. Come vedete il fumo va via da solo praticamente. Yeah. Yeah. Yes. That's ok. Go below it. Go under the uterus and then look up. Perfect. Yeah. Stay like that. Good. Yeah. Stay like that. Stay like that. Ok.

Ok, il fumo eventualmente va via, come dicevamo prima.

Ok, perfetto.

Come in, come in with that.

No, don't move the camera too much.

Let's wait for a second.

Prima di tutto non avrei dovuto parlare del fumo così presto.

Go into the trocker, stay there.

Ok, go back in, go back in.

Ok, all the way down.

Below, below the uterus, yeah.

Sì, buono.

Guardate un po', senza girare la testa.

Buono, buono.

Ok, questa è una vista un po' diversa da me.

Guardate un po' la camera.

Buono, buono, buono.

Entri.

Come dicevo, girandoci intorno si riesce a tirare fuori il retto lentamente per tutta la circonferenza.

Ok.

Sì, penso che siamo quasi lì.

Guardate, guardate.

A questo punto la telecamera anche diventa molto, il laparoscopo diventa molto importante.

una persona con una certa esperienza è una cosa molto importante, che diventa difficile

usare due mani e gestire la telecamera allo stesso tempo. Non so voi in Italia, ma i sistemi

automatici di movimento della telecamera disponibili non sono all'altezza, penso a questo punto,

niente può sostituire un buon assistente che sappia gestire la camera.

Penso che non sia così, bene, molto bene, un po' di più di bici,

guarda così, sì, credo, andiamo a pulire la camera,

solo per vedere cosa, scusami, grazie Tina, ok, bene, ok,

guarda così, la vista sinistra un po', continui a andare a sud,

ok, guarda un po', se puoi, hai alcune più,

usando questo strumento parallelo al retto

chiaramente il rischio di entrare

di danneggiare il retto è limitato

e chiaramente questo è possibile

per il fatto che

che questo strumento non trasmette calore lateralmente, quindi si può usare praticamente sopra,

attaccati al retto senza paura di creare, senza rischio di creare lesioni sulla parete del retto.

E perdona una curiosità, secondo te la paroscopia può avere senso per gestire magari un retto con un scavo particolarmente ricco di grasso, fare come ho visto fare in aperta, cioè circondare il retto con una fettuccia per sbandierare sulla destra manca?

Noi purtroppo abbiamo a che fare con il retto grasso e la pelvi piccola ovviamente ogni giorno, patologia benigna e maligna, le fettucce non sono almeno per noi di grosso aiuto, non c'è niente di meglio che avere un assistente come vedete in grado di aiutarti e di ritrarre nella pelvi.

Questa chiaramente non è una persona di 200 kg come spesso capita, ma anche in quei casi credo che un buon assistente sia meglio di qualsiasi fettuccia.

Abbiamo provato anche noi fettucce, abbiamo provato dilatatori, anali, inseriti nel retto per retrazione anteriore e posteriore, non è mai stato, non ha mai funzionato un granché.

quindi non sono un grosso proponente di queste cose

come dicevo la settimana scorsa abbiamo fatto una malata con un BMI di 43

piuttosto grossa chiaramente

e con Roger lentamente, ci abbiamo messo un po' di più di oggi

siamo riusciti ad arrivare a questo livello

quindi non credo ci sia niente di meglio di un buon assistente

Roger è un ottimo chirurgo aperto

e qui abbiamo cominciato a lavorare insieme sulla laparoscopia

e adesso come potete vedere è anche un ottimo chirurgo laparoscopico

quindi questa collaborazione, questo lavorare insieme, clean the camera

rende l'operazione possibile

non abbiamo specializzanti in chirurgia colorettale in questa università

quindi i nostri specializzanti sono tutti di chirurgia generale

Quindi non abbiamo, non ci aspettiamo necessariamente da loro l'abilità di riuscire a fare un'operazione come questa e quindi spesso lavoriamo insieme, nel corso degli anni siamo riusciti a sviluppare appunto questa intesa, come avete visto ne abbiamo parlato veramente molto poco e l'operazione è andata abbastanza rapidamente.

L'unico problema è la telecamera, ma purtroppo non siamo riusciti a clonare un altro Roger, un altro Alessandro, ancora.

L'intesa traspare dalle immagini nel vedere il numero di strumenti che si muovono in contemporanea facendo diverse cose,

dividendoli per il numero di mani che generalmente ha l'essere umano.

Ci sono un paio di mani fuori dal campo che retragono il retto, come dicevamo, il retto come vedete è piuttosto sotto tensione,

C'è una mano fuori dal campo che retrae il retto e che lo angola da destra a sinistra, per esempio adesso andiamo dall'altra parte e c'è una mano fuori campo che va da destra a sinistra.

Probabilmente adesso qui la dissezione pervica è finita, adesso dividiamo l'ileo terminale e si matura l'ileostomia e si va al perineo e l'operazione è finita.

quindi chiaramente siete

benvenuti se volete rimanere

ancora per un po'

Tina

sono perfettamente d'accordo con te

sul valore anche di chi tiene la telecamera

ah si

noi che facciamo

la semplice colicistectomia

la facciamo alla francese

io sono uno streno sostenitore

della colicistica alla francese però in tre

e la gestione

della 30 gradi

richiede l'esperienza e ti cambia l'intervento sostanzialmente. Esatto, esatto. Mary, rotate this way.

Adesso devo trovare l'ilio terminale, l'Oriento, poi ci sarà da dividere, no no adesso ok, ci sarà da

dividere un po' di mesentere, ritorniamo a destra, vediamo un po' dove sta l'ilio terminale, look to the right

Ricordate il cieco era un po' lungo, era in fondo là, speriamo, questo cos'è?

Cieco, cieco?

Io prima di lasciarti e rallegrarmi con te per l'intervento vorrei chiederti che fine ha fatto in America l'intervento di Koch per rendere una ileostomia continente?

No, continente, è morto, è sparito.

Io ho fatto la mia fellowship al Mount Sinai Hospital a New York dove era un intervento molto usato in passato e non viene più fatto.

Ma complicatissimo oltretutto.

complicatissimo

da fare complicatissimo

dopo l'intervento

quello che facevamo a Sinai

era di

ricorreggere

le valvole che non funzionavano

non è una cosa

che ha una durata

io l'ho visto fare in America

ma mi è sembrato molto complesso

personalmente non l'ho mai fatto

molto complesso

onestamente nei due anni che sono stato lì

non ne ho visto fare neanche una nuova

Sono tutte vecchie che venivano rirevisionate, ricorrette, riaggiustate, ma niente di nuovo.

Io ti ringrazio ancora molto e mi rallegro della tua tecnica che è molto precisa e anche rapida, grazie.

Sì, relativamente. Come dicevo prima cerchiamo di evitare complicanze, cerchiamo di evitare cambio di strumenti, cerchiamo di evitare di cambiare operazione ogni giorno e alla fine diventa sempre la stessa.

più semplice si tiene

e più semplice

riesce

molto bene, grazie, ciao

grazie, ciao

I don't know if

I don't know

let's see

pronto?

allora il professore Di Matteo ci ha lasciato

io sono sempre qua però

benissimo, benissimo

questo è l'Ilio Terminale

adesso stiamo dividendo il mesentere fino all'Ilio

e poi si dividerà

l'Ilio con

con una GA endoscopica, laparoscopica come la vuoi chiamare, sull'appendice, I don't like to stem up and down, I don't like to dissuade it.

Scusami, l'unica cosa che mi lascia perplesso del tuo strumento è il mio primario, secondo me non mi lascerebbe mai sezionare una colica con quello strumento.

con questo strumento?

provare per credere

sai c'è ancora una grossa resistenza

certe volte

no lo so

questa istituzione è anche molto tradizionale

e per introdurre

lo strumento qui non è stato semplice

non so

probabilmente

provare

su un animale magari

all'inizio potrebbe essere una

soluzione ma questo strumento

ti fa risparmiare ore

Ora, se l'avessimo fatto con le endostepler o con le CLIP, ci saremmo dovuti collegare ieri sera per fare questa operazione.

Come dicevo, si può andare più in alto sulla mesenterica inferiore, si può fare di tutto.

Finora non abbiamo trovato nessun problema di dimensioni o di calcio nelle arterie sclerose, niente di tutto questo.

mentre appunto con il Ligature a volte

i vasi calcifici

hanno dei problemi

questo va veramente

attraverso qualsiasi cosa

mi sembra anche più veloce

del Ligature

credo di sì

credo di sì

adesso sta facendo un po' più di fumo del solito

non so esattamente perché

perché ne abbiamo parlato troppo bene

ne abbiamo parlato tanto appunto

hai ragione

esattamente

Posso prendere il sicum con questo?

Lo so, è molto difficile, posso prenderlo per te.

Mostrami il sicum, se lo porti così, così, bene.

In realtà, ok, è ok.

Se puoi, non so se puoi, bene, ok.

Adesso ci siamo orientati un pochettino, finiamo di dividere il mesentere e poi dividiamo l'iroterminale.

Lo tiriamo fuori, si matura l'eleostomia e poi si va al perineo.

e magari stasera si fa in tempo ad arrivare a casa per cena

tanto per cambiare

poi chiaramente bisogna essere sicuri

di aver orientato

il mesentere dell'ileo

in maniera adeguata

come dicevo prima comunque questo intervento è impossibile da fare senza un ottimo team di

di persone che lavorano con te

da Roger a Tina

a Omika

Natalie

on top

pronto

si

siete ancora lì?

si si ci sono ci sono

vedo che la sala è mezza vuota adesso

infatti sto per chiedere istruzioni

benissimo

qui è finito la storia è finita

l'ideoterminale sta lì

oriento

Il mesentere, guarda qui, segui il mesentere, il mesentere arriva fino a questo, questo è l'ileocolic, boom, boom, quindi è dritto il mesentere, l'altra cosa che facciamo è che ci assicuriamo che il colon sia tutto sulla destra sinistra dell'ileo, così che quando viene estratto non faccia torcere l'ileostomia.

prendiamo l'idioterminale

proprio alla fine

con questo strumento di tortura

e a questo punto

andiamo in visione esterna

noi ti dobbiamo salutare

perché i collegamenti ormai stanno finendo

ti ringraziamo tanto

Ti faccio tanti complimenti a te e a tutta la tua team.

Grazie.

Grazie a tutti.

È stato un'ottima notte chirurgica per noi.

Spero di rivederti di nuovo in Roma.

Grazie.

Per sicuro.

Grazie.

Ciao.

Ciao, ci vediamo.

Buona domenica.

Grazie anche a voi.

Grazie.