G. SARRO emicolectomia sinistra

Ci sentite? Sì, salve. Stefano Scabini, San Martino Genova, collegamento da Roma. Ciao e buon lavoro innanzitutto.

Un saluto da parte del professor Sarro. Io sono il dottor Loconte, specializzando e vi presento il caso che il professor Sarro si sta accingendo ad operare.

E' il caso di un uomo di 52 anni con una neoplasia del colon sinistro. Il paziente ha delle caratteristiche antropometriche favorevoli probabilmente in quanto ha un PMI di 27 e un paziente longilineo con un buon ASA score di 2.

vediamo che la sua storia clinica è sostanzialmente muta fino al momento attuale

in anamnesi ha soltanto alcune procedure chirurgiche

quali un'ernioplastica inguinale destra

e alcune procedure ortopediche fatte a entrambi le articolazioni del ginocchio

la sua storia clinica relativa alla neoplasia colica inizia nell'ottobre di quest'anno

quando per screening gli risulta una positività al sangue occulto quindi veniva sottoposto a conoscopia

la quale documentava la presenza di un grosso polipo di 3 cm di diametro massimo a grossa base di impianto

a 30 cm dal margine anale con un ulteriore polipo di dimensioni inferiori a 28 cm dal margine anale

per cui l'endoscopista si effettuava una biopsia di tale polipo di maggiori dimensioni

ed effettuava il chinaggio a valle del polipo di 28 cm.

La biopsia ha rivelato una displasia di alto grado, i marcatori sono sostanzialmente nella norma

e la diagnostica per immagini preoperatorie non ha documentato la presenza di lesioni secondarie a distanza, sia toraciche che polmonari, che addominali.

Passo la parola al professor Sarro, grazie.

Grazie per la presentazione molto esaustiva.

Sì, pronto?

Sarro, ciao.

Mi senti?

Ciao, ciao, ciao.

Ciao, come stai?

Bene, e te?

Tutto a posto?

Sì, sì, tutto a posto.

Abbiamo l'immagine esterna e quindi come sei bravissimo a fare ti farò anche delle domande proprio sciocche ma per essere molto utili anche per la platea più giovane.

Posizione del paziente, posizione dei troccars nella tua colectomia sinistra?

Il paziente viene messo in posizione normale, leggermente girato verso destra, gambe aperte, normalmente noi posizioniamo con una tecnica open, un asson che viene posto nel punto di mezzo tra xifo e pube.

Poi posizioniamo altri due trocar messi come un triangolo isoscele a 10 cm circa sulle miclave aree media, a 10 cm uno dall'altro perlomeno a formare questo triangolo.

Siamo stati un pochino più in su con questo di destra perché il paziente è molto lungo, un po' grasso, abbiamo scelto un paziente non magrissimo però va bene.

Non da diretta televisiva ma intanto sei bravo quindi te lo puoi permettere.

Figurati, e poi abbiamo un quarto trocar che viene messo sull'ombelicale trasversa molto laterale in fianco sinistro, questo per il colon, se fosse un retto mettiamo di solito anche un quarto trocar a livello della funnesty.

Questo è il progetto. Abbiamo spostato un po' Giallo Vento. Noi approcciamo sempre con una preparazione prima dell'angolo colico sinistro, praticamente al 99% dei casi lo facciamo.

e adesso vi facciamo vedere all'interno, siamo dentro con l'immagine?

Siete dentro, leggermente sfogliati se proprio vogliamo essere…

L'endoscopista ha marcato, la lesione ve l'ha detta a 30 e ce n'è una secondaria piccolina, un altro polipo a 28 e la marcatura me l'ha fatta però a livello distale a 26 centimetri.

prima l'avevamo vista

se anche prima l'avevamo intuita

anche noi

domanda brutale, sei sempre soddisfatto

delle marcature che ti fanno?

no, no

direi che c'è un'ottima collaborazione

però poi in realtà

o c'è troppo in giro perché si alternano tutti i piani

non so se anche voi la stessa situazione

assolutamente

noi l'unica fortuna che abbiamo

è che ci siamo mantenuti una fetta

di endoscopia nostra

e quindi siamo spesso noi

fare anche l'endoscopia è questo secondo me questo è molto comodo perché veramente a volte

te lo trovi non evidenza della marcatura oppure c'è un tessuto tantissimo tantissimo per cui

soprattutto a livello dello spazio del resto del miso rete diventa un po problema marchi

soltanto i colon sinistri o è una procedura standardizzata sinistro la flessura non marco

Marco solo il cieco, non viene marcato, il resto sempre.

Dicevi abbassatura colico a sinistra sempre comunque?

Sì, facciamo sempre il gastrocolico.

Sono Giovanni Salvini, scusa mia, complimenti intanto per l'intervento.

Volevo chiedere se potete stare un po' più vicini al microfono quando parlate.

Va bene.

Grazie.

Com'è l'audio vostro? Mi chiedono di sentire

L'audio era buono, però in realtà

Degli alla regia che noi sentiamo

E parliamo, tra virgolette, correttamente

Quello che sentivate prima è il collega che sta commentando

Un'altra sala vicina

Non era rivolto a voi

Ah, ok, va bene

Meno male, me l'ho già sperimentato

No, no, tutto perfetto

Ritieni preferibile prima l'abbassamento anche del tempo vascolare?

Io lo faccio sempre per primo, fin dove arrivo, perché questo è lungo, come paziente, adesso

dovrò spingere un po' troppo per dentro, pur essendo stato più in alto del solito,

ma abbiamo visto 1,98 m per 98 kg, non è una nerota.

sono vantaggi e svantaggi

del paziente grande

che ha uno spazio migliore

per i più giovani e per essere didattici

credo che sembra una banalità

ma infilarsi nello spazio giusto

dello scolamento colo epiploico

dall'inizio è fondamentale

dicevo per essere didattici anche per i più giovani

credo che infilarsi nello spazio giusto

colo epiploico

non è sempre una banalità

ma è importante perché altrimenti

comincia a sanguinare

Sì, e poi bisogna stare attenti a non andare a diedere poi il mesocolon sotto. Mi sembra una stupidata, ma può succedere.

No, no, ma il foglietto di quello che io chiamo il diedro che si apre da una parte, sicuramente con l'epiplogico dall'altra a meso, è sottilissimo, quindi non è banale.

Domenico sposta verso di me

verso di me

bravissimo

sto spingendo il paziente

scusate ma cambia

prendi qua

leggermente

tre trocar da 10

12 o 15 uno da 5

o altra disposizione

no no tre trocar da

10-12

così sono anche intercambiabili

e un trocar

quello che in questo momento

mi sta aiutando da 5

quello in

nipocon

si va bene insomma

ok

prepari il malato?

no, solo il retto prepariamo

scusa

i malati fanno

noi facciamo la fast track

quindi il progetto ERAS

chiamano questo studio

per cui fanno solo

la preparazione del colon

non la facciamo

facciamo solo

nel retto

facciamo un clistere la sera prima

e un clistere al mattino nel retto

poi diamo le maldodestrine

nelle due dosaggi

la sera prima

e la bassa o la sobbassa

a voi?

uguale identico

a quello che fai tu

per quello che riguarda la fast track

possiamo parlare tantissimo

è un problema anche culturale

ma anche dei malati

dobbiamo capire che cosa intendiamo

per la fast track e quali sono i nostri obiettivi

l'obiettivo secondo me deve essere

il benessere alla ripresa funzionale

nulla deve essere la questione

della degenza post operatoria

c'entra nulla

sono d'accordo con te, non è la dimissione precoce

ci mancherebbe

Anche perché poi siamo in un paese dove mi tenga un giorno di più piuttosto che un giorno di meno, questo è quello che dice il paziente.

È vera la ragione.

Quello che ci ha servito è cambiare la mentalità per cui dopo quattro ore questi malati cominciano a mettere i piedi giù dal letto, a respirare meglio e questo sicuramente dà dei vantaggi.

Poi tra l'altro se non ricordo male, non ricordo male se anche un esperto in questo settore, anche tu, nella Fast Track.

Abbiamo cominciato a forzarlo un pochettino, ti dico la verità siamo anche un pochino tornati indietro, siamo diventati meno talebani rispetto a come avevamo iniziato, credo che abbiamo raggiunto un equilibrio giusto.

Sì, perché alla fine uno deve adattare e col paziente che ha a disposizione e con i mezzi che ha a disposizione, ovviamente, sai che la counseling, l'istruzione del paziente è veramente importante.

I sistemi perfetti tipo scandinavi, nord europei, eccetera, eccetera, prevedono che i 25 giorni post-operatori vengano fatti in parte nell'ospedale di appoggio a 100 metri da dove sono stati dimessi loro i parenti.

Non so come sia da Abbiate, però se noi operiamo un paziente delle colline genovesi va via quando è autonomo, se no non va.

quale bisturi di dissezione preferisce o ritieni abbia dei vantaggi rispetto a

qualcos'altro nella chirurgia del colon noi di solito utilizziamo il bisturi

Utilizziamo il bistole ultrasuoni nella chirurgia del colon, quindi in questo momento utilizziamo fondamentalmente il bistole ultrasuoni.

Nella chirurgia invece, come abbiamo visto stamattina, cioè stamattina presto, nella chirurgia dello stomaco, nel paziente e nel paziente più piccolo, preferiamo la radioterapia, se parliamo del nome commerciale, qui sotto, utilizziamo il Cayman.

abbiamo visto qualcosa di interessante

infatti

spunta sempre quando meno

come trucco

ritieni che nell'obeso

o nel sovrappeso

fare il collo più fuori

e poi magari andarsi ad incontrare

ricominciando la doccia parietocolica

possa essere

può essere sicuramente, noi lo facciamo diverse volte

abbiamo a che fare a volte

sai, se da anche un centro di riferimento

per la chirurgia bariata

ci inviano anche pazienti

non con la chirurgia, che devono fare chirurgia bariata

ma che devono

essere sottoposti a

altri interventi che possono essere

anche dal tumore

del cocco

per cui

quindi un accesso eventualmente a salire può essere sicuramente utile lo farò anche adesso

perché un po non ci arrivo si sia appunto te lo dicevo in quell'ottica facciamo questo passaggio

poi andiamo sotto cominciamo diversi possiamo mettere il paziente a testa in giù adesso per

per favore, datemi un'altra pinza,

meno male che non facciamo il trasverso,

perché qualche mese che ha.

Mi date una John?

Perché le John ce le ho lunghe,

per cui vedi che arrivo dove voglio,

con la John lunga, che è importante,

perlomeno nella mano destra,

che è quello impossibile.

Allora, ancora, e giratelo verso di me bene,

il più possibile, basta,

giralo verso di me, prepara una garzina

da lasciare dentro,

Domenico, prendi qua e tieni delicato qua il canto,

così.

in questo momento abbiamo l'immagine esterna

soltanto quella esterna tua

ora interna

per quello che riguarda la posizione del paziente

io più vado avanti

più chiedo che sia più importante il decubito laterale

che quello di Trendelenburg

si sono d'accordo

è vero, in queste ansie

nei video che vedi sono sempre

un tempo stressavamo più

testa in giù, piedi in su

per la gioia degli anestesisti

però adesso credo che sia

almeno per quello che riguarda la mia esperienza

è sempre meno importante

più importante è il decubito laterale

vabbè poi lo stacchiamo

con un altro John

dobbiamo spostarci tutto sto intestino

sì perché il decubito laterale riesce a portarti via

questo qua

il problema è proprio questo

di avere un campo

secondo me bisogna perdere due minuti all'inizio

forzare la lateralizzazione

del piccolo intestino che poi si riempie

da solo

e il movimento stesso dei fluidi dentro

il piccolo intestino lo tengono

poi non ti compare più

quello che lui

forse non ha focalizzato

lui ha una storia di

diverticolosi

Per cui magari qualche aderezza o qualcosa di queste qui, a parte che è un po' obieso, per cui ci possono stare, le vediamo spesso, poi vediamo.

... che tu possa trovare l'indirizzo del servizio e che ci sia una disvalità dell'impassione passabile dei due disintegri.

Sì, perché l'esposizione della radice dei mesi è fondamentale.

Hai forse a sinistra

un'aderenza del meso del piccolo

sul meso colon

e forse se riesci a staccarti

ti porta la matasseleale

a stare più a destra

una è quella e l'altra è più in alto

10 cm

esattamente, è quella lì

quella lì

adesso lo stacchiamo un po' questo

esatto, quella è una fusione

periviceritica come descrivevi te

forse in uno dei suoi episodi di verticolittici

perché quel dietro lì

di solito è per natura aperto.

No, no, ti sembra di avere il mesocolo un po' che è corto, invece non è corto, è rattrappito.

Grazie.

è mandatoria

la laparoscopia è una delle cose che ci ha insegnato

è non fare sconti sulla visione

quindi se non sei pulito, preciso

e nei piani giusti

non se ne esce, credo.

No, no, non è credo, è la verità.

A che pressione lavori di pneumo?

12, 12.

Ma è la stessa pressione che usiamo normalmente nel paziente obeso, normale, anche per la chirurgia bariatrica.

Tranne qualche situazione estremamente particolare, dovrebbe esserci la vena.

Io credo che in questa chirurgia sia fondamentale la collaborazione, anzi ne approfitto per salutarli i tuoi anestesisti, so che te hai un'ottima equipa anestesiologica, perché è meglio un paziente con 8 di pressione ben addormentato che uno con 16 male addormentato.

Così come credo che sia fondamentale il rapporto col proprio ferrista

perché un tempo dovevano soltanto capirci al volo

adesso ci devono capire al volo e spesso al buio

quindi voglio dire anche loro hanno avuto un'evoluzione fondamentale

è vero

guarda che la mia strumentista comincia già a gasarsi

mi dà poi il conto

le mie invece che seguono in streaming

si ingelosiscono perché parlo bene solo degli altri

ma è sempre così

nessuno è un po' di patria

quindi scusa

quello che noi vediamo adesso

lo credo stilistico

questo è

Io nella ricerca dell'avena

stresso il fatto

che venga tirato molto

il corono a tal punto che

a volte preparo prima la doccia perietocolica

in maniera tale che l'aiuto, me lo tiri su tanto tanto.

Credi che sia una cosa giusta?

No, è giusto, è giusto, vedi che non è il momento perché è molto grasso,

perché è tutto impugnato di sotto.

Perché questo poi è un grasso fragile, quindi rischi poi di aprire il mesocolon.

Questo è un altro passaggio se proprio vogliamo essere anche educati per i giovani

che non è così banale, nel senso il landmark per andare a cercare la vena in un paziente obeso,

io mi ricordo le mie prime esperienze, non era così intuitivo come lo è adesso,

o come l'hai fatto vedere tu adesso.

Direi proprio di no.

Il trucco, cioè io qualche volta, devo ammettere, abbiamo convertito anche dei pazienti

perché

dobbiamo metterci la garzina

abbiamo convertito dei pazienti

perché non riuscivo a vederla bene

ma in realtà il problema era

come stavi dicendo tu stesso

non riuscivo, non si vedeva

non avevo preparato bene questa zona qua

Certo.

Sto parlando così che non ci siamo chiacchierati.

Se il testo fosse il testo, quindi direi che non lo è.

Allora, è difficile di dare spazio.

Che clip Susi?

Abbiamo sia le monocche che se no la challenger dei nostri amici.

Regione ricca, regione ricca.

No, ovviamente è quello da usare, era un po' critico nei confronti della nostra amministrazione perché ogni richiesto ormai sembra quasi un favore personale.

che ti fanno

quello che tu stai dicendo

purtroppo una volta

ordinavi banalmente

un rotolo di carta igienica

e ti arrivava un camion

adesso il problema è tutt'altro

non ce l'hai nemmeno la carta igienica

dovremmo portarcela da casa

come fanno i bimbi a scuola

hai fatto vedere bene la finestra

che si è aperta

cosa non facile in un paziente obeso

e compare quello che io chiamo il giallo buono, tra virgolette, che ti fa capire che sei sul piano corretto.

No, sai cos'è? Infatti perché ti si scolla quando sei sul piano giallo, se no te ne accorgi perché non vai, continui e non...

Ma infatti io l'altra cosa che è stresso con i più giovani, quando non capite qualcosa da un punto di vista anatomico, ricominciate, azzerate e ricominciate.

Basta, grazie.

Pulisci questa pinza?

È bravo, però ogni tanto bisogna ricordargli...

No, ma si vede che è bravo.

Delicato.

Abbiamo fatto i complimenti e adesso basta, è finito.

Senza esagerare, non serve il terramoto.

Di solo aiutare per chi ha questo...

Ma i giovani stanno acquisendo una manualità da un punto di vista laporoscopico non banale, bisogna che noi non ci dimentichiamo di farli operare anche in open però.

Dice la mia strumentista, è perché loro sono cresciuti con la Playstation.

E' vero, ma che non si dimentichino di operare anche in open là dove possono, che ci si buttino dentro perché serve sempre. Vedo che prima di legare la vena ti vuoi fare già il progetto per andare incontro all'arteria.

La vena la faccio proprio alla fine dell'intervento. Generalmente ho imparato questo da Parini.

Qual è il vantaggio secondo te?

Perché mi lascia in tensione, non sbaglio il piano. Qualche volta ci può essere il rischio di romperla, però alla fine noi siamo un po'...

Mesenterica inferiore, arteria sempre all'origine?

No.

Tu?

Ma no.

Ma assolutamente no.

Mai. Questo è anche uno giovane.

Tanto sempre più stiamo dimostrando che il fattore prognostico non è ben quello.

I 12 linfonodi sul sinistro ci sono sempre, basta anche lì educare i nostri patologi.

Io stresso questo discorso qua, ma in un ospedale enorme come il nostro

sono riuscito a selezionare due patologi che fanno solo colorettale

e da un po' di anni, soprattutto sul retto, mi è cambiata la vita.

Ed è stato per entrambi comunque un implemento di expertise, di risultati.

io quello che consiglio sempre

laddove è possibile a tutti quanti

come ci sono i chirurghi sempre più

dedicati ci devono essere anche i patologi

sempre più dedicati

in questo caso qua secondo te

fare un po' di

parietocolica non permette al tuo aiuto

di stressare di più il tiraggio

non riesco a

perché è parietalizzato quel colon

esatto

faccio fatica a tirare

vediamo se non riesco facendolo da qua

faccio così

provo a sostituirmi

piano piano

verso la parete

là

va bene

Molla, non c'è problema, lascia lì.

veramente d'aiuto anche di fare una tecnica che chiamiamo la combinata sì perché stendi

il panno secondo me meglio e il ritorno di infilarti certo ed eviti di infilarti nel

retroperitoneo che un altro errore che si può fare quando ci sono colon così paritalizzati

che poi è quello che facciamo in open infatti qualcuno qui il concetto che dicevi che i

I giovani devono imparare anche a fare l'opera.

E questo secondo me è anche un trucco per dare un'occhiata alla milza quando fai quello scolamento colipiploico da cui hai iniziato.

Anche perché in questo caso hai visto che il grande omento a sinistra tende a fondersi col colipiploico in una doppia focaccia

e rischi di trovarti a un certo punto a far capolino la milza quando non te l'aspetti.

Arriva il giallo bello.

Arriva il giallo bello se sei sul piano giusto.

Ma è che lo chiami? Il giallo bello. Il giallo bello. Quello sul punk è il giallo brutto. Quello rubro è il giallo brutto e quando sei in un piano giusto come questo è il giallo bello.

Tra l'altro in alto ancora poco e ritrovi la garzina che mi sembra di aver visto hai lasciato.

Prego, prego, c'è forse anche un po' di vapore dentro, quindi se aprite un po' di troccaro magari esce.

Dicevamo per le legature vascolari, tendi a preservare la colica sinistra e quindi fare

In questo caso sì, se riesco sì. Nella diverticolite lo faccio sempre.

Grazie.

In questo caso, quello che dicevamo, lo riprendiamo dall'inizio e cerchiamo di vedere la riga.

Chiediamo alla regia di rimettere l'immagine interna perché abbiamo la cartuccia esterna e basta.

Perfetto.

alle gare all'origine la mesenterica così almeno non ci pensi più nei fatta una perché

andare a cercare come giustamente stai facendo collica sinistra per preservarla

sigmoidea rettare superiore eccetera eccetera il grasso lì è noioso a un certo punto al

l'apparazione mi toglierà il collegamento

allora così va bene

lì c'è qualche linfonodo?

secondo te?

una garza asciutta

bianca

è abbastanza

sembra come quando tu fai

la diverticolite

secondo me è più difficile a volte

assolutamente sì

tant'è che alcuni di noi

e su questo io lo so

ne abbiamo parlato anche in Germania insieme

non sono d'accordo

fanno un'emicolettomia sinistra pura

anche nelle di verticoliti

perché tecnicamente alla fine è più facile

no, è così

è il grasso che si rompe

allora

andiamo a patrasso

questa è la

piano qua

stai schiacciando ma non stai schiacciando

allora

stai schiacciando

stai spogliando

stai spogliando

Grazie.

sì sì si vede ma non è facile perché voto per la bipolare santa bippo un colpa di intervento

anche se non serve bisogna darlo nel rispetto della bipolare che una pinza fantastica

in alcuni casi in cui limite in cui non mi si evidenzia bene l'asse vascolare addirittura

faccio vena e vado a sezionare prima al colon in maniera tale da averle una corda di trazione nel

grande obeso perché mi è capitato e me lo tengo come trucco volentieri quando senza senza vergogna

a dirlo e non sarà ortodosso, però a volte nei grandi obesi c'è.

Mi sembra proprio quello il piano giusto, quello che è esattamente...

Questi sono i due vasi, le politiche che ha avuto hanno accorciato il mese.

Sì, si vede che ci sono dei fenomeni peraventiziali.

tecnico tecnico

certo certo certo c'è proprio sclerotico un passaggio che di solito facciamo col

il posaclips è ancora aperto

l'ultima è pulizia vascolare

qui ho dovuto usare

un passafidi come nelle migliori open

molto bene

dammi le challenger

dammi un'altra

perché si è sganciata

dammi a togliere quella lì

mi dai da togliere?

Una pinza? Una giovane?

E da una parte ha smesso di sanguinare, sti vasifasori sono bestiali.

Sì, sì.

Pinza e garzina, non è l'aspiratore.

Vedrai che fatto questo passaggio riesce a far lussare ancora di più il colon e diventa più agevole.

a volte quel lavoro che ti stai facendo

con l'aspiratore lo faccio facendomi montare

un tamponcino bianco

su una joanne

perché nello stesso tempo ti tira via

quel globulo rosso

e isola il vaso

dove c'è poco spazio

e anche io avrei fatto la stessa cosa

forse queste clip si sono ancora meglio

e più facilmente posizionabili dell'emolock sì sicuramente sì siccome ho veramente una

difficoltà oggi notevole qua queste sono comode

Adesso, aspiratore e garzina, con questa piccola guerriglia, ed è come il tessuto, non è così normalmente.

No, con questa manovra che stai facendo a volte arrivi al promontorio con l'aspiratore.

probabilmente

ho sottovalutato

il discorso

della diverticolite

no è che sei troppo corretto

non ti sei scelto il paziente per la diretta

sei troppo corretto

vedi che arriva il giallo buono

il problema è eccolo

allora fammi capire

quello che dico sempre di stare all'occhio

il retroperitoneo

per quello che a volte lo sgancia dall'altra parte

adesso ti aiuto

adesso ti vengo a dare una mano

a dare ragione

mi interessava fare questo passaggio

allora torniamo su

questa garda

la pulita

la lasciare lì

un altro messaggio da far passare

che il retroperitoneo è sempre più vicino

di quello che si pensa

ad esempio anche quando vai a scollarti

la parità colica a livello del passaggio

dello scavo

assolutamente

vediamo dove siamo

anche perché l'ottica 30 che usiamo

bene o male

falsifica un po' la cosa

adesso andiamo

adesso finalmente

ci siamo

è ovvio che

sempre

il concetto che stavi dicendo

sempre ripartire da dove siamo sicuri

si infatti hai ripreso il piano perfettamente

però quel passaggio vascolare

era mandatorio

se no non ci riuscivo

non mi si sganciava

Alla fine hai fatto una legatura più centrale di quella forse che avevi previsto, ma era l'unica maniera per uscirne.

Non avevo soluzione, sotto è veramente brutto, anche perché aiuta non è facile con tutto questo grasso che mi rompe il cuoio.

Ma la tua pazienza sarà premiata, io che come sai non sono paziente avrei già fatto vene, sezione colica e mi sarei tirato giù la coda del cavallo per aiutarmi a sbandierarlo qua e là.

tagliamo la vena

tu dove la leghi? Sempre al pancreas o anche qua?

no no va bene lì

come dico io

tanto è una

anche le monocle

chi comanda è la biologia del tumore

dobbiamo mettercelo in testa anche noi chirurghi

dobbiamo fare le cose tecnicamente

giuste ma sapendo che ci sono

dei fattori prognostici che non è certo

il centimetro più o il centimetro su della legatura

della mesenterica

anche perché se giri un po per il mondo siamo gli unici rimasti a rovellarci sul

centimetro sotto il pancreas o meno queste sono ottime clips per me sono sempre chiesto

se per caso come è successo prima che hai dovuto rimuoverne una ti venisse voglia di

doverla rimuovere perché non sei soddisfatto di come l'hai chiusa questi sono clips da one shot

Un giorno ho fatto un errore, ho tagliato ed era la vena. Devo dire che è andata via bene lo stesso. Poi dopo l'ho controllato. Allora adesso io, visto il disastro di sto malato, passerei ad andare avanti laterale. Sei d'accordo?

d'accordissimo

lo porto giù di più e andiamo avanti

così prendo anche un po' di respiro

certo

no no ma è vero

e forse uno di quei malati dove

io non lo vado a cercare se il retroperitoneo è chiuso

forse questo merita dare un'occhiata

all'ureterio

io non lo cerco di principio

non so se tu

no però se lo vedo

sono più tranquillo

ma per i fenomeni per i visceretici che aveva

non certo per la tecnica

che è perfetta

però prima mi succedeva molto spesso

queste

manovre di andare

su un piano troppo posteriore

e questa è un'altra cosa

secondo me

perché lì come nel destro bisogna stare

della doccia paletocorica più attaccati

al colon possibile

non si è mai attaccati abbastanza

intanto non c'è nessun significato

dell'infanectomia ovviamente

perché gli infaroti sono da un'altra parte

e il rischio è che la telecamera

da 30, che è un po' come

l'occhio della lumaca

ci affascia dietro e siamo in realtà

più dietro di quello che la nostra mente

sta vedendo

andiamo a lesionare i vasi gonadici che non succede niente

ma sono noiosissimi

Sì, è un grosso brutto anche lì.

La marcatura.

in teoria

e siamo ali

allora

metto un 5 perché se no sto grato

non riesco a spostarmi l'intestino

non riesco a farvelo vedere bene

metto un 5

sull'assegno della funnest

lascia

lascia un attimo

Pensi di fare la sezione più o meno al promontorio?

Sì, più o meno al promontorio, anche perché gli curi anche dei verticoli.

momento è fondamentale per permetterti di concludere la scissione del meso

rischi le curve sul meso andare a zig e zag non si riesce a stendere ma chi

te l'ha scelto qualche aiuto che ti vuole male se paziente

Lo sono scelto io.

in trazione per evitare poi

comunque quello è il piano perfetto

ci si adesso è steso bene

e no guai a chi si muove

fermi tutti anche gli orologi

diceva Totò

ti esce un'applica

un lobulone di grasso

davanti agli occhi

andiamo a vedere di là se vedo qualcosa di interessante

userò anch'io d'ora in avanti questa tua definizione

Grazie.

Eh sì.

Vabbè, dai.

Era per capire il campo.

Molla la tua.

Carta.

Dai, dai, betti.

ha delle buone marginali

non c'è problema

direi no

da un punto di vista da scolare

vedi che vedo sempre il bicchiere mezzo pieno

bisogna far così

mi piace veramente

così bravo perfetto

è meno male che ci sei tu che sei un amico

perché se c'era un altro che mi cominciava

a stressare la vita

questa è la chirurgia di tutti i giorni è fatta anche di un vaso così che bisogna essere bravi

come hai fatto tu ad isolare senza far sanguinare eccetera eccetera non è fatto soltanto di dirette

televisive con 19 di body mass index e con le arterie disegnate rosse le vene blu a chi fa

chirurgia seriamente sa che questa è la vita reale un'altra roba

Grazie.

Penso che non ci vuole molto ancora.

Grazie.

direi che sei pronto non vedo lato sinistro ma

avrei fatto la stessa cosa quello che avanza lo pulisci dopo la sparata

il file che tipo di strutturatrice utilizzi che tipo di carica

Si è tutto compreso, si vede bene.

l'angolo colico

ti manca proprio

quel centimetro

si, non lascio vedere

subito che sono lo staccato

qua è bello

qua è a posto

adesso

tu puoi mollare quella pinza

che non serve più a nulla

smoglila

che uso io col trocar lì

adesso utilizzo magari quel trocar

che ho messo da 5

che forse mi avvicina un po'

cambiamo ancora mano

uso, non ci arrivo neanche da lì

e si immaginavo che dal

funnestill col 5 in uno di

1.98 non ci arrivasse alla fine

usi quello

usi

Uso quello in ipocondrio sinistro.

Grazie.

non l'ho cancellato io

forse abbiamo finito la collegamento

abbiate grasso mi sentite?

sì certo

ok per un attimo mi è arrivato il cartello

ok adesso di nuovo le immagini

attenzione a non mandare né barre né nero

né cartelli strani

grazie

fammi collegare

qui è tutto libero fammi controllare l'ultimo

c'è ancora una garza?

controlla non mi interessa

tu dimmi solo se è a posto

perfetto

ispiratore

provo a rifare per favore

te lo chiedo per favore

meno male che abbiamo uno strumentista

eccezionale perché io dicevo che non ce l'avevo più

la gara

questa è proprio la prima che hai messo

però ero convinto di averla tolta

bene, grazie, meno male che ci sono loro

ok, fammi agganciare il colo

colo, colo

moncone

voglio dire, guarda che è la prima volta che faccio fatica a ritrovare il moncone

qua

è veramente abbondante

non solo di altezza e di peso

ragazzi io vi devo chiedere

15 minuti per una micro riunione

ma ci vediamo per l'anastomosi

intanto immagino che adesso esteriorizzi

fai borsa di tabacco

e poi ci vediamo per l'anastomosi tra pochi minuti

grazie, ciao

grazie, complimenti per il momento

a tra poco

lo lasciamo inclinato così?

forse è meglio

se no le ansie mi vanno

ci date la scialitica?

mettiamolo dritto dai

giratelo verso il rivolta

è stato lui a dirlo

abbassatelo pure tutto

lasciatelo su per testi in giù però

va bene, grazie

la scialitica se me la mettete a posto

Va bene, grazie.

Grazie.

cosa ci dai il rastrello

no lui non vuole il rastrello

lo fa lui

tu vuoi il rastrello

prolene

eh

anche me

potage

aspetta

ti porto due kelly

Dammi due Kelly

Mac

è rilasciato bene?

Perfetto

Chiudete il gas adesso

solo il gas

non ce l'ho riuscito

mettiamo dentro l'Alexis

ci sta?

No basta l'Alexis

Grazie.

Grazie.

Guarda che c'è un tubo all'appeso.

Perfetto, mi date i guanti?

Lascialo.

Sì, sì, perfetto.

Dove sono i guanti? Qua?

Cosa cerchi?

Manca una carta, 7 metri.

Due c'è più, un altro c'è più.

Un'altra c'è più.

è odiata?

a voi su, come stiamo?

ha mangiato?

va bene?

è sempre lui

cambierà mai

sono 20 anni che lo conosciamo

fordice

fordice

dai un

un tracision

adesso lo cerchiamo

no no

non metto niente

non mi serve

vieni Berto

giratelo ancora

verso di me

si vieni qua

si si

no viene lui qua

calda per la telecamera si subito spieghiamo la sciarica dopo grazie

smettere l'acqua calda betti da me lo puro merita tutto va avanti

eccoci di nuovo perdonate l'interruzione abbiamo fatto la fannesti abbiamo tolto il

pezzo con la visione compresa solo che e adesso ricostruiamo c'è una stoma si spero ok ho visto

che usino lab disc ma sì per la diretta ok normalmente sto nei costi ok solo per

Mi dai per favore una Johan, due Johan, una corta e una lunga, esci e pulisci con l'acqua calda.

Userai una 29?

Una 29, abbiamo preparato una 29, la uso perché la testina l'ho già montata per cui non ho alternative.

No, ma la 29 andava bene, non era stretta, delicata perché appena tocchi, fuori abbiamo avuto ancora più la sensazione

veramente della delicatezza

di sto malato

appena toccavi il grasso sanguinava

si si ma è un malato difficile

difficile

no no devi metterci un trocca

dai un po'

eh beh va

spiro da qua

adesso abbiamo uno sotto

che comincia a preparare

sperando di riuscire ad arrivarci

dove sei sei già lì?

dammene una

assolutamente prima ero più maniacale nella pulizia dei monconi adesso molto

meno ti devo dire verità anche perché l'unica cosa che mi spaventa una delle

cose che mi spaventano l'ematoma intraparietale per eccessiva preparazione

del moncone una cosa che proprio ancora mi fastidisce lui è venuto su bene il tuo aiuto

non era facile neanche questo perché anche questo deve passare il messaggio che fa quel lavoro è

è importante

eh sì

adesso

oi

tieni

la giovane

non vedeci il colon

questo intestino

stesso

il suo posto

non vuoi vedere il colon?

c'è

c'è

immersa

nei lobuli

ma c'è

mi dai un passapilo

giovane

che non tiene

no

al contrario

sì

bravissimo

dammi

poi togliamo le ansie

ricordate

dammi il passapilo

Grazie.

tu lo dreni il sinistro

assolutamente sì ma io dreno anche il destro

io lo dreno questo perché

con tutto il grasso che c'è in giro

ma anche lì sono meno talebano

così fatto male tanto nella vita un tubo di drenaggio tu fai rinforzi no se poi cade così

allora ci sono ma nei reti non nel sinistro puro se è così grasso cade da solo lo spazio viene

occupato da quelle pendici più pochi che in questo caso qua secondo me per fortuna è la

prima volta durante l'intervento che fanno comodo e quindi me le godo così se hai proprio quelle

la possibilità di

riperitonizzare il Douglas con un V-Lock

lo faccio perché mettendo il tubo

là dentro, se anche ho qualcosa di subclinico

mi porta via il tubo

che io chiamo tubo stomico

mi porta via un po' di robaccia

rimane tutto là in fondo

mi dai il tubo?

no, non lo metto

lo so

fai il provvedere o pneumatiche?

no, quando è uscita la rondella

buona no

No, sono belle le due rondelle, anche perché qua rischio di fare più danni che altro.

Adesso controlliamo un attimo le mostrasi in giro.

Dammi un attimo il giulomento, John.

No, prima mettiamo il drenaggio.

Da qua.

Allora, hai ragione, fammi metterlo a metto a questo punto.

generalmente possiamo raddrizzare malato generalmente dicevi scusa che ti ho perso

Sono doppiamente contento oggi, uno perché ho moderato un amico che stimo tanto e che ha dimostrato questo

la stima e l'amicizia nel nostro mestiere

siano ancora molto importanti.

Due, perché hai dimostrato

che questi non sono casi

selezionati, hai dimostrato

grandissima capacità in un caso molto

difficile, molto difficile.

Abbiamo scherzato prima, non da diretta,

molto difficile, assolutamente.

Soprattutto nella parte vascolare

sul quale spesso e volentieri

si va molto rapidi e

molto easy, ma non era questo il caso.

E quindi questo sono

Sono doppiamente contento, ti faccio i miei complimenti di cui non ne hai bisogno, ne approfitto per fare i complimenti a tutta la tua equipa, alla sala anestesista perché si capisce anche da lontano che quella è una sala che chirurgia ne fa, ne fa tanta e la fa bene.

Grazie mille, anche a voi.

Un abbraccio.

Ciao, grazie.

Ciao, ciao.