NINO AGRUSA miotomia extramucosa sec. Heller con plastica anti-reflusso sec. Dor VL Colicistectomia

Sì, buongiorno. Eccoci da Palermo. Non so se sono in collegamento e se il mio moderatore è già disponibile.

Sei in collegamento e siamo qua ben in tre.

Bene, allora, buongiorno.

Sento, sento, non sento bene la voce del mio moderatore.

Allora un attimo che vedo se riesco.

Dai Giuseppe.

Voi sentite me?

Sento, tu senti adesso?

Sento pianissimo, comunque possiamo andare avanti a mio avviso.

Io vedo abbastanza piano, vedo di migliorare la situazione. Potete raccontare la storia di questa azienda.

Bene, allora darei subito la parola al dottor Barletta che è un giovane nostro allievo che ci presenterà il caso clinico che riguarderà il trattamento di una calassie esofagea.

La parola al dottore Barletta.

a nuova disfagia ingravescente, comparsa da prima per i liquidi e successivamente per i solidi, con rigurgito alimentare.

La paziente altresì lamentava dolore retrosternale trafittivo prevalentemente notturno e un calo ponderare di circa 30 kg negli ultimi due anni.

La paziente pertanto è stata sottoposta a una gastroscopia che ha dimostrato la presenza di un esofago dilatato,

assenza di attività peristaltica e il passaggio a scatto dello strumento attraverso il cardias,

con un quadro endoscopico compatibile con una calassia esofagea.

La paziente pertanto ha eseguito una manometria esofagea ad alta risoluzione

che ha dimostrato la presenza di pressurizzazioni panesofagee

e un riasciamento inadeguato dello sfintere esofageo inferiore.

Il quadro manometrico pertanto è compatibile con la diagnosi di calassia esofagea di tipo 2

con un ipertono dello sfintere esofageo inferiore

ed un IRP, quindi una pressione di rilasciamento, di 67,9 mmHg.

La paziente altresì ha eseguito un'IRX videofotografia che ha dimostrato in ortostatismo la presenza di un transitorio livello in corrispondenza del terzo medio

con incoordinata apertura dello sfintere inferiore e un mancato ruotamento del viscere.

Il quadro clinico, radiologico, endoscopico e manometrico sono stati pertanto diagnostici di agalasia esofagea di tipo 2

ed è stata posta indicazione per l'intervento chirurgico che consiste in una miotomia extramucosa secondo Heller

con fondoplicazio secondo Dor per via laparoscopica, a cui viene associata quest'oggi una coecistectomia laparoscopica

per il riscontro contestuale di un alitiasi della coecisti.

Bene Gabriele, allora eccoci qua.

Allora, intanto io sono Nino Agrusa, lavoro presso il Policlinico Universitario Paolo Giacone di Palermo e non posso iniziare questa giornata particolare, particolare in senso stretto e non in senso lato come gli altri anni,

Per il momento storico che qui non sto qui ad ancora evidenziare per il fatto che è ben conosciuto. Però non posso non salutare e abbracciare affettuosamente virtualmente il professor Palazzini che ancora per quest'anno ci ha voluto regalare la sua attenzione.

Devo dire che abbiamo veramente in quest'anno particolare riscontrato la sua capacità organizzativa dove tutto è stato messo alla prova proprio per i problemi che si sono succeduti giorno dopo giorno nell'organizzare un evento già così importante

ma quest'anno reso ancora più importante dalla necessità di dover trasmettere tutto online senza la mitica storica presenza del pubblico chirurgico a Roma.

A lui un sentito di ringraziamento.

attenzionata, se mi consentite il termine, per il fatto che stiamo portando in un momento in cui i nostri reparti, le nostre terapie intensive sono stressate dall'accarico di lavoro unico.

Lo hanno voluto sostenendo il principio secondo cui nessun paziente può essere lasciato con la giusta attenzione, trattandosi sempre e comunque di pazienti oncologici, neoplastici, di pazienti con patologie disfunzionali importanti

che rendono appunto la vita sociale, oltre che la quotidianità impossibilitata nello svolgimento normale.

E allora un ringraziamento al Presidente del Corso di Laurea, Professore Ciaccio, un ringraziamento alla Professoressa Campisi, Direttore del Dipartimento Scientifico, un ringraziamento al Direttore della Scuola di Spedizzazione, Professore Di Vita, al Professore Latteri, Direttore dell'Unità del Dipartimento Assistenziale, ma soprattutto concedetemi di abbracciare virtualmente, ripeto e ribadisco in questo momento,

colui il quale ha voluto che la mia carriera si sviluppasse nella maniera in cui la sto portando avanti, colui il quale ha fatto sì che la mia dedizione alla chirurgia,

alla chirurgia laparoscopica scaturisse dalla sua presenza, dalla sua attenzione, dalla sua dedizione al malato e all'istituzione e al reparto.

Trattasi della persona a cui devo tutta la mia carriera, il professore Gaspare Gulotta, che abbraccia tutti noi e che, ripeto, è la guida della nostra scuola.

Lui ha investito tanto sulla chirurgia, lui ha investito tanto sulla multidisciplinarietà e allora proprio per questo mi ricollego a questo punto al nostro caso dove non si può parlare di acalasia esofagea, di patologia funzionale del giunto gastroesofageo senza non tenere conto del fatto che la multidisciplinarietà in questa, ormai non possiamo che sostenere in tutta la nostra quotidianità,

ma nella fattispecie la multidisciplinarità fatta da ruoli e da competenze dedicate non può prescindere da un buon risultato.

E allora, oltre al chirurgo, serve chi si occupa dello studio della fisiopatologia e nella fattispecie abbiamo un esperto, professore Bonventre, a cui darò la parola tra qualche momento per farci capire meglio qual è il nostro iter e qual è il nostro approccio.

L'endoscopista, il professor Gimmi Geraci, che eseguirà la esofagogastroscopia intraoperatoria, l'anestesista, il dottore Mariscalco e tutta l'equipe chirurgica, oltre che infermieristica.

A questo punto io darei un'immagine esterna per poter consentire di far vedere qual è la disposizione dei nostri trocar. Mi sentite?

Sì, sentiamo molto bene. Voi mi sentite?

Io non sento il moderatore cortesemente.

Non sentite?

Adesso meglio.

del paziente, comunque qualche centimetro al di sopra della cicatrice ombelicale sulla linea

mediana. Secondo trocar operatore, ipocondrio di sinistra, trocar da 10-12, corrisponde al

punto in cui abbiamo inserito l'ago di Verres per l'induzione dello pneumo peritoneo, grosso modo

Siamo sul punto di Palmer. Terzo trocar da 5 mm speculare a quello in ipocondrio di sinistra in ipocondrio di destra. Quarto trocar in sede xifoidea da 5 mm. Quinto trocar sul fianco di sinistra. Non so se avete le immagini esterne.

Sì, sì.

gastrico verso il basso. A questo punto è mio solito partire individuando il pilastro di sinistra

e l'andamento sarà da sinistra verso destra, da pilastro a pilastro, nella fattispecie soffermandosi

si ad aprire semplicemente la versante anteriore della membrana del vertelli, nella calasia, a differenza che nell'ernia iatale non siamo soliti interrompere i vasi brevi,

A questo punto, come si suole dire, la calasia non è una chirurgia dell'esofago e non del pilastro, per cui cerchiamo di individuare appena il pilastro senza dissecarlo più di tanto nelle sue connessioni con l'esofago.

Cerchiamo di individuare la membrana di Lime e Bertelli, aperta la quale dovremmo entrare in mediastino.

Ovviamente io parlo, ma chiedo al mio moderatore di poter intervenire quando lo vorrà.

Sì, sono Ramuscello Bacchiotte, buongiorno.

Buongiorno.

Buongiorno.

Volevo chiederti, vedo che tu usi diciamo l'uncino, hai iniziato l'intervento con l'uncino.

È una comodità tua personale o lo ritieni meglio rispetto a quegli strumenti ad ultrasuoni, radiofrequenza?

Allora, diciamo subito che la nostra esperienza, diciamo che adesso si è consolidata sull'utilizzo degli strumenti che vedrete e di cui parleremo piano piano,

Ma certamente passando da varie prove, da varie strategie, soprattutto quella, io sono un chirurgo che quotidianamente nella chirurgia maggiore utilizza gli ultrasuoni.

Sappiamo benissimo che le scuole e le correnti ultrasuoni versus radiofrequenza sono assolutamente rispettabilissime, ma è soltanto un problema di abitudine.

Nella fattispecie io avevo iniziato qualche anno addietro a svolgere e seguire questa chirurgia utilizzando gli ultrasuoni, ma devo dirti che dopo qualche caso non mi hanno mai dato quella sicurezza e quella soddisfazione nell'andare avanti,

soprattutto nel momento in cui mi accingerò a fare la miotomia. Sappiamo che sono strumenti indispensabili nella nostra quotidianità, ma che certamente a fronte della loro bontà qualche problematica la pongono, per esempio quella del surriscaldamento,

E quindi sulla miotomia non li trovo diciamo utili e adeguati rispetto all'utilizzo di un semplice e storicamente più preciso crochet. Non so quale sia la tua idea, la tua esperienza.

No, io concordo pienamente e diciamocelo pure, abbiamo iniziato tutti con i crochet e quindi obiettivamente forse è lo strumento che storicamente sappiamo usare meglio.

Poi concordo sul fatto che dipende dal settore e dalla procedura che stai utilizzando, per esempio vedo che in questo caso vai avanti rapidamente, vuol dire che lo strumento viene controllato perfettamente e rende anche più chiaro esattamente quello che tu stai incidendo, quello che tu stai separando.

Quindi concordo pienamente con quello che hai detto.

Come sappiamo la monopolare e l'uncino sta trovando di nuovo grandi spazi, ma comunque gli ultrasuoni come la radiofrequenza avvantaggiano certamente in alcune fasi dei tempi chirurgici.

Vedete come a fronte di una vascolizzazione un po' ben rappresentata l'utilizzo della bipolare mi consente di controllare bene l'emostasi.

Io sono solito a questo punto, come penso quasi sempre, preoccuparmi della rimozione del lipoma che in genere è sempre presente in questo tratto di parelle del fondo gastrico perché siamo in un momento di maggiore tranquillità,

perché è propedeutica l'asportazione di questo lipoma, è propedeutico al momento in cui eseguirò la miotomia sul tratto inferiore, quello a cavallo del cardia.

Non so che immagini avete, ma io ho delle ottime immagini.

Sto usando una tecnologia 4K della Storzo.

E in questo punto dovrei cominciare ad individuare la riflessione freno-esofagea aperta la quale dovrei entrare in...

Vado un po' più piano in questa parte dell'apertura della membrana per cercare eventualmente di identificare il vago.

Allora, sappiamo che il vago va preservato, non è indispensabile cercarlo, trovarlo,

ma certamente ne dobbiamo tenere conto e dobbiamo in qualche modo preservarlo.

Sappiamo che l'anteriore è destro e che il posteriore è sinistro.

L'anteriore è sinistro e il posteriore è destro.

Abbiamo un po' di tessuto fibrotico che non rende l'accesso al mediaffino agevole come in genere.

che nella mia esperienza riesco sempre a controllare con l'uncino, con la corrente monopolare e l'uncino, a volte anche controllata dall'utilizzo della bipolare.

Ecco, vedete come la visione è ottimale, sono entrato in pieno mediastino posteriore, da un lato il pilastro esofageo di sinistra, dall'altro il pilastro esofageo di destra,

e ribadisco il concetto secondo cui i pilastri tento di non stressarli più di tanto proprio per evitare tutte le problematiche che ne potrebbero scaturire nel dispecarle eccessivamente, cosa che ovviamente non facciamo nella patologia o nella...

Allora, non so se vedete bene, ripeto io sono a vostra disposizione per qualsiasi tipo di bene, questa è la porzione anteriore dell'esofago,

Noi siamo soliti, ma adesso tra poco darò la parola al professore Bonventre che è il nostro esperto di fisiopatologia del giunto gastroesofageo con il quale ci fa la diagnosi con una manometria ad alta risoluzione.

Noi siamo soliti, stavo dicendo, eseguire una manometria per quanto discussa e discutibile intraoperatoria come vedremo da qui a poco e su questo spero che apriremo una discussione.

e nel frattempo io penso di essere abbastanza soddisfatto

ecco questo è il vago

questo è il vago

anteriore

fammi entrare un attimino qua

quello lo preserviamo

penso di essere sufficientemente

di avere sufficientemente preparato il tessuto areolare lasso

vedete come riusciamo a salire

grazie alla visione ottimale quanto vogliamo, è anche una affezione a cui siamo affezionati, scusate il termine, il gioco di parole per il fatto che grazie all'esperienza maturata su questa patologia

Abbiamo potuto affrontare negli anni anche in maniera diversa il trattamento dei tumori esofagei.

E' una garzina, la paziente è una paziente cardiopatica per cui non abbiamo potuto sospendere il TIGLID, o meglio è stato sospeso qualche giorno da dietro.

Una garzina, ok. Ritengo che le garzine siano di grande aiuto in laparoscopia in quanto determinano una compressione mostatica, in quanto danno ancora, per quanto ormai grazie alla nostra tecnologia vitiva non ce ne sia di bisogno, luminosità.

Il Palazzini ritengo che sia un momento di formazione dove noi dobbiamo cercare di dare delle informazioni che spesso diamo per scontato e che invece certamente sono utili più che per noi, per i giovani che seguono l'evento.

Non so se il concetto lo sposi. Mi sentite adesso? Agresta tu mi senti? Sì, risentiamo perfettamente e complimenti anche per l'intervento. Nino tu mi senti?

Mi pare di sentire la voce del padrone. Presidente Agresta, sono Ferdinando, mi senti? Sì, presidente, ho appena finito di dire che ho riconosciuto la voce del padrone.

Grazie Presidente, ti sto seguendo, complimenti per l'intervento e condivido in pieno quello che stai dicendo, il concetto che momenti come questi riesce di quello che normalmente facciamo magari in automatico,

per chi invece deve fare esperienza

assolutamente sono dei momenti importantissimi

quindi bene

ti sto guardando con ammirazione

e lo sai che sono sincero a quanto parlo

quindi è davvero bene

e poi adesso mi taccio e non parlo più

è un piacere

però tanto invece che tu possa

continuare a discutere

assieme al collega con me

a come dire

interloquire su tutti i punti

che ritenete opportuni

che ritenete opportuno

affrontare

è un piacere sentirti

ma c'è stato un momento in cui

hai isolato il vago anteriore

o eri vicino al vago anteriore

non vado a cercare più di tanto

ma trovandomelo

trovandomelo lateralmente

lo lascio tranquillo

E non evito di importunarlo più di tanto. Io penso di avere sufficientemente preparato la porzione anteriore dell'esofago e quindi ritengo che a questo punto sia abbastanza pronto per iniziare la fase 2 dell'intervento

che è quella appunto della miotomia. A questo punto abbassiamo la corrente monopolare sinora utilizzata proprio per evitare la corrente eccessiva che in qualche modo può anche determinare delle escare

che successivamente possono staccandosi dare dispiaceri nel post-operatorio al chirurgo e alla paziente in primis.

Com'è la vostra visione?

riconoscibile, meno trattabile rispetto a qualche centimetro sopra il cardias dove siamo

abbastanza ormai preparati a riconoscere rispettivamente le fibre circolari, le fibre

longitudinali più esternamente rispetto alle circolari più interne. Se mi date per favore

una messa a fuoco migliore

io riesco

in questa fase il paziente

ha un sondino nasogastrico

o no?

allora non siamo

ecco anche in questo come per

l'utilizzo della

come per l'utilizzo

della

degli ultrasuoni rispetto verso

sulla monopolare

eravamo soliti preparare

il paziente

i pazienti con un digiuno

Qualche giorno prima dell'intervento eravamo soliti posizionare il giorno prima dell'intervento un sondino nasogastrico, da qualche anno diciamo che abbiamo superato questo concetto, non posizioniamo più il sondino nasogastrico prima dell'intervento.

Mettiamo a fuoco cortesemente. Prima dell'intervento, semmai facciamo una esofagogastoscopia prima dell'intervento per due motivi.

Ovviamente per la diagnosi barra il controllo di tutto ciò che riguarda la motilità, la dilatazione esofagea, ma certamente per escludere che non ci sia contestualmente una candidosi, che in questi pazienti è abbastanza frequente,

e che nella fattispecie determinerebbe un spostamento dell'intervento in avanti dopo un trattamento antifungine.

Non so la vostra esperienza, posizioniamo prima dell'intervento chirurgico invece, quindi il paziente viene da noi la mattina dell'intervento e non più il giorno prima, non posizioniamo più sondino,

ma posizioniamo la sonda per la manometria ad alta risoluzione che eseguiremo durante, dopo la miotomia, durante la miotomia.

E il sondino viene posizionato a paziente sveglio, onde evitare le problematiche che ne potrebbero scatolire a paziente addormentato.

Per questo tra poco do la parola al professore Bonventre che è appunto l'esperto di fisiopatologia del giunto d'astroesofageo qui verso il nostro dipartimento e come vedete voglio darvi una nota di tecnica.

Di lei forse, non so se è messa a punto da me questa presunzione, non me la voglio prendere, ma che voglio spiegarvi, nel senso che in genere l'uncino come vediamo è dotato di una parte, conformato con una parte diciamo con un angolo retto che costituisce un gomito, consentitemi questo termine, qui in basso.

L'idea mia è quella, negli anni che è maturata, è che se io estengo la miotomia ponendo l'uncino perpendicolarmente rispetto alla muscolatura, col gomito dell'uncino potrei determinare intanto una bruciatura della sottomucosa.

Allora, io vado ormai da anni in questa maniera, oltre che preservare la sottomucosa dalla possibilità di essere bruciata dal gomito del mio uncino, per il fatto che ritengo che ponendo la branca del laccino orizzontale rispetto a verticale, eseguo una miotomia più larga.

Non so se ho reso l'idea e ho fatto capire il concetto e vedete come a questo punto più salgo e più la muscolatura costituita dalle fibre circolari rispetto a quelle longitudinali si spessisce,

più salgo e più il clivaggio, il piano tra la sottomucosa e le fibre muscolari è ben riconoscibile e così vado su, devo dirvi, abbastanza con un margine di sicurezza, mai parlare di sicurezza prima della fine degli interventi,

ma diciamo con un margine di sicurezza adeguato

vedete come la sottomucosa comincia a protrudere

mi pulite cortesemente il cucino

hai detto che parti

prego?

mi senti?

no, hai detto che parti due centimetri sotto il cardias

sopra

e vai su per quanto invece?

no, si sopra scusami

e quanto vai su?

vado su finché posso

Posso finché ho la possibilità di vedere bene, come vedete io sto vedendo bene, questo è il vago, sto vedendo bene ma soprattutto finché ho la possibilità a fronte di una cosa che in questo momento non posso dire per scaravanzia ma che dirò a fine intervento,

mi consenta di comunque poter trattare con la posizione di qualche punto di sutura, no?

Ho reso l'idea? Comunque grossomodo sono circa 10 centimetri, 8 centimetri sopra il cardias, circa 2 centimetri al di sotto del cardias.

Vedete come salgo bene, agevolmente, vedete come l'uncino è posto orizzontalmente e non verticalmente, vedete come il piano è ben riconoscibile, vedete come la parete anteriore dell'esofago è ben esposta.

E' chiaro che il mio aiuto mi aiuta a caudalizzare l'esofago mediastimico verso il basso, appunto step by step portando verso il basso la parte di miotomia di sinistra e io quella di destra,

in maniera, come dire, in maniera sincrona. Avete delle buone immagini? Riuscite a seguire quello che sto facendo bene nella visione?

Sì, sì, molto bene.

E io dico, caro Presidente, che a questo punto si creano le due sponde del fiume, eh? La sponda della miotomia di sinistra e la sponda della miotomia di destra.

E trovate qualche fibretta qui? Allora, sei biblico nella tua descrizione, eh?

Ebbene, ma dobbiamo pur rendere questo nostro lavoro, che in alcune fasi del tempo chirurgico è abbastanza delicato, come questa per esempio, ma dobbiamo pur intercalare anche per dare il giusto messaggio ai giovani che si approcciano alla chirurgia avanzata con le dovute preoccupazioni.

Io in questo momento sono salito veramente tanto, non so se voi riuscite, lascia Giuseppe. Allora io a questo punto do la parola, mi date l'aspiratore, al professore Bonventa che ci farà capire meglio il motivo della manometria intraoperatoria, ci farà capire meglio perché la manometria intraoperatoria.

usciamo tutte e due le gardine

correttamente

allora, presto è il momento, a te la parola

buongiorno a chi ci ascolta

buongiorno ai moderatori

Ceglina Grusa ha un po'

espresso

quale sono i nostri orientamenti sulla chirurgia funzionale

dell'esofago

una chirurgia funzionale a mio parere ha bisogno di una

rotazione funzionale prima, durante e dopo

perché la manutia intraoperatoria

la manutia intraoperatoria ci consente

di avere l'assoluta certezza

di avere compiuto

Una linea di domina adeguata sia verso il versante mediastinico sia verso il versante gastrico, in modo da evitare dei residui di perpressione che possono in qualche maniera determinare un outcome scorretto.

Noi queste cose le abbiamo già dette, pubblicate nel 2008 e presentate anche nella società di chirurgia. I risultati sono decisamente superiori nei soggetti che vengono sottoposti a questa procedura rispetto a chi non viene sottoposto.

Stonino, vi dicevo poco fa che lui sale in alto 8-10 cm, in realtà sale quanto noi gli diciamo di salire e scende quanto noi gli diciamo di scendere, perché su questa base noi possiamo valutare effettivamente la pienezza della miotomia eseguita.

Perché la manometria in operatore? Nelle forme spastiche c'è sicuramente qual è prima dell'intervento, mi ha detto che noi posizioniamo la sonda prima, in realtà la manometria viene fatta prima, durante viene eseguita la manovra chirurgica e dopo viene valutato l'effetto.

nelle forme spastiche c'è il livello superiore

a cui dovrebbe arrivare la miotomia

a volte non ci si può arrivare quindi optiamo

magari per altre tipologie di interventi

quando invece verso il basso

ci dice quando dobbiamo scendere

sul versante gastrico per evitare che delle fibre

le sia, durante l'intervento ci accorgiamo

per esempio nelle zone di via aumentata pressione

del residuo e quindi guidiamo

la miotomia sulla base di punti

più precisi, adesso non entro nel dettaglio

tecnico delle cose, rispondo però a quelle

che sono le principali obiezioni

A lungo tempo operatori? No, massimo due minuti. I valori che ci danno non sono reali perché la manipolazione e lo primo peritoneo altano i valori possibili, ma a noi non interessa ciò che succede durante l'intervento, ci interessa semplicemente perché i valori assoluti li prendiamo prima e alla fine senza primo peritoneo.

Ma durante il corso dell'intervento, guardando lo schermo a una altra risoluzione, ci consente di vedere esattamente, giocando sui colori, se esistono ancora zone di pressione aumentata rispetto a pressione non aumentata.

Quindi noi riteniamo estremamente utile la manometria intraoperatoria perché ci dà un'idea reale, completa, della mia tonalità.

Allora io direi, adesso io mi sto portando al di sotto del cardias, per intenderci questo è il cardias, io sto scendendo bene al di sotto e questo è il punto in cui bisogna stare più attenti,

proprio perché in questo punto le fibre cambiano orientamento, quindi da longitudinali e circolari diventano oblique, meno spesse, quindi meno riconoscibili.

Tra qualche secondo inviterò il professore Bonventre ad eseguire la manometria e vi faremo vedere letteralmente il cambiamento anche di colore sul tracciato dinamico ad alta risoluzione.

Posso fare qualche osservazione su quello che ha detto il professor Bombente?

Sei Ferdinando, vero Presidente?

No, no, sono Salvatore Ramuscello.

Ah, Salvatore, sì, certo, non avevo riconosciuto bene la voce.

Prego, certo.

Perché Ferdinando cerca di imitarmi la voce, per questo.

Ma non ci riesco, Salvatore, non ci riesco.

No, allora volevo dire, la considerazione che vorrei fare su quello che ha detto il professore è che non bisogna mai intanto preoccuparsi dell'allungamento dei tempi chirurgici, specialmente in questo tipo di chirurgia che è una chirurgia funzionale e quindi dove le indicazioni devono essere ancora più restrittive,

con l'indicazione dell'intervento chirurgico

devono essere ancora più restrittive

rispetto a una patologia oncologica

ecco

perché dopo la cosa

diciamo una delle situazioni

più dispiacevoli

che possono succedere in questo tipo di chirurgia

è che alla fine

dell'intervento passato qualche mese

il paziente ritorna con gli stessi

problemi che aveva prima

allora io ho seguito

Ho scritto dotti discorsi chirurgici su un centimetro in più, un centimetro in meno da dover allungare e portare la miotomia, ma io credo che invece una miotomia eseguita che risponda alla demanda di quello che è un controllo delle pressioni endogene,

sia invece la strada assolutamente corretta, indipendentemente dai tempi chirurgici che

occorrono. Dopodiché quello che vorrei anche capire magari dopo in un momento più tranquillo

che si può spiegare è quelle che sono poi le vostre considerazioni che portano un paziente

in sala operatoria.

Io rispondo, intanto non posso che concordare con quello che ha detto.

Posso ricontordare con quanto ha detto il collega perché è esattamente il nostro pensiero, io l'ho accennato nel discorso perché è un po' la critica che viene fatta, allunga i tempi operatori quindi non conviene farlo, non li allunga ma conviene farlo comunque anche se li allungassero, questo è il mio personale pensiero, perché l'autocam davvero, ma l'autocam e gli oggetti che fanno l'intervento con questa procedura rispetto a quelli che non la fanno è sensibilmente differente, abbiamo dei dati incontrovertibili su questa come Scordieca e per quanto altro.

Quindi sono concordo pienamente con questa situazione. Vi faremo anche vedere come viene fotografata questa cosa benissimo su un tracciato di manometria esofagia ad alta risoluzione.

Allora un secondo Sebastiano perché voglio io fare una considerazione su quello che è stato detto da Salvatore che inviterò presto quando si potrà a prendere un caffè de visu perché io sposo in pieno tutto quello che lui ha detto.

E' un messaggio che dobbiamo dare ai giovani, abbiamo detto in questo evento, il messaggio è che sento troppo spesso parlare nei nostri istituti di chirurghi veloci rispetto a chirurghi lenti.

Io sono un chirurgo lento, io mi vanto di essere chirurgo lento, ciò che io inseguo è la puntualità nel gesto chirurgico e il risultato nella sicurezza e nel rispetto della patologia e del paziente.

Mai chi sta attorno a me deve farmi sentire, ascoltare il concetto bipolare della velocità in chirurgia.

Prima cosa. Seconda cosa, è chiaro che la manometria, come vedete, sono più lento io a eseguire la miotomia che come vedrete tra qualche secondo Sebastiano a fare la manometria.

Quindi se vogliamo sposare come concetto non assoluto, e lo ribadisco, non assoluto ma relativo, i vantaggi della manometria intraoperatoria come faremo da qui a qualche minuto,

E allora vi dico che certamente non possiamo non farla per che ti allungano i tempi o non so per quale altra teoria. Certamente ribadisco la manometria deve essere un dato da tenere in considerazione per quanto me ne sia convinto, non in senso assoluto ma relativo.

A questo punto io direi che scendiamo ancora qualche millimetro, ma mi ritengo abbastanza soddisfatto nella lunghezza.

Pronto? Mi sentite? Sì, prego. Mi sentite? Certo. Sono Coria, buongiorno. Buongiorno, Nino Lusa.

una domanda per il professor

Bonventre

Bonventre mi senti?

si ti ascolto

stai facendo

uno studio controllato

sull'utilizzo della manometria intraoperatoria

se stiamo facendo

uno studio controllato?

abbiamo fatto nel 2008

questo studio pubblicato

su chirurgia italiana

adesso praticamente non facciamo

talmente a mio parere evidente

il vantaggio della manometria intraoperatoria

per cui noi non facciamo più

non faccio più interventi

senza un entro operatorio

lo studio è controllato e pubblicato su Chirurgia Italiana

nel 2008

da quel punto è talmente evidente secondo me

il vantaggio

che è un po' come si faceva

nelle calasie una volta c'era una corrente

di pensiero, se ricordate, in cui non si faceva

la plastica antireflusso tanto è inutile

è stato interrotto quello studio

perché il reflusso era veramente importante

e qui potremmo discutere su PON e quant'altro

quindi ultimamente la facciamo a tutti

quindi questo è il problema

e chi non la vuole fare purtroppo non riesca a convincere gli altri gente

perché alcuni ritengono che sia sufficiente un esame endoscopico

io credo che l'endoscopia va di valore per la morfologia

e noi dobbiamo valutare anche la funzione

quindi questo è il mio atteggiamento

l'ho subito controllato e l'ho fatto nel 2008

Ma quali sono i dati intraoperatori che tu dai al chirurgo e che lo portano a fare qualcosa di diverso?

Qualcosa di diverso sulla base della classificazione di Chicago, sicuramente i tre tipi diversi di agalasia necessitano un approccio differente.

Sì, sì, ma io mi riflesso alla manometria intraoperatoria.

Certo, perché noi seguiamo il corso di manometria intraoperatoria e si vedono molto bene le zone di pressione resina, a volte esistono delle piccole fibre che non si vedono e noi siamo in grado di individuare esattamente il punto in cui c'è questa zona di pressione non lineare alterata, che magari sopra e sotto è già fatta la neotomia, e ci consente proprio questa manometria intraoperatoria, di seguire, evitare che esistano delle zone di pressione che magari hanno una immancata sezione di una piccola fibra che poi nel posto operatorio potrà darci proprio.

Certamente noi guidiamo la miotomia, noi assolutamente guidiamo la miotomia. Infatti Nino sale quando io gli dico va bene così, Nino scende verso il basso quando io gli dico va bene così e è libero.

Adesso se potessimo vedere le immagini, vedrete come si modifica il tracciato prima, in corso di neotomia e successivamente dopo, quindi vediamo le relazioni oggettive, funzionali, in valore anche assoluto di come l'intervento è riuscito a modificare il profilo giovane del tesoro.

Allora io in questo punto direi che mi sento sufficientemente soddisfatto sia della lunghezza che della qualità della miotomia, per cui appunto rendiamocene conto in diretta vedendolo, vedendo la bontà della manometria così come sosteniamo noi intraoperatoria.

Vedete bene la sottomucosa com'è ben esposta, questo è il cardias per intenderci, penso di essere abbastanza al di sotto del cardias sul versante inferiore, penso di essere sufficientemente salito e una galassia di tipo 2 verso l'alto, come vedete.

Allora direi e inviterei Sebastiano ad eseguire la manometria intraoperatoria.

Ti rivedrai bene.

determinata dalla CO2. Prego.

Io passo subito la parola a Gabriele Barretta che ha fatto effettivamente la manometria

mentre io parlavo con voi, quindi vivite nel...

Allora, buongiorno, non so se riuscite a sentirmi.

Quello che osservate in alto è il tracciato manometrico post-miodomia.

Io vorrei fermare l'attenzione un secondo su quello che è il tracciato manometrico raccolto

sempre in fase di intervento, in fase pre-miodomia.

Ci tengo a sottolineare che questa immagine è stata raccolta in assenza di pneumo peritoneo e con l'induzione dell'anestesia, per cui nelle stesse identiche condizioni che stiamo apprezzando in questo momento.

Possiamo apprezzare una netta zona di alta pressione, un HPZ, sicuramente ipertonica, come abbiamo già apprezzato in fase di presentazione del paziente.

Possiamo in questo momento apprezzare come sia netto una riduzione pressoria in sede dell'aggiunzione soffocogastrica

con dei colori che virano da colori caldi che corrispondono ad alte pressioni, in questo caso circa 90 mmHg

a colori freddi, quindi basse pressioni a livello dell'aggiunzione soffocogastrica

Ora vorrei sottolineare anche un altro aspetto, il fatto che in corso di un metodo di miotomia noi riusciamo a verificare quella che è l'altezza della miotomia eseguita.

Se fosse possibile rientrodurre quello che è lo primo peritoneo, vi farò vedere come e in che modo noi guidiamo la miotomia lungo il versante esofageo.

In corso di miotomia, la pressione esercitata da una pinza o anche da un uccino monopolare sul margine prossimale della miotomia restituisce sul tracciato manometrico un incremento pressorio puntiforme che ci informa appunto su quello che è il punto di massima altezza della miotomia eseguita.

confrontando quello che è il tracciato manometrico intraoperatorio col tracciato pereroperatorio

noi possiamo essere certi in questo modo di aver raggiunto il punto di massima altezza della contrazione spastica

che caratterizza quel determinato paziente

elemento secondo noi di fondamentale importanza

in quello che è il trattamento dei pazienti con disturbi spastici in medio di stadi dell'esofago

come la classica di tipo 3, l'esofago Jackhammer

in questo caso una classica di tipo 2 ci consente di verificare di aver raggiunto un'altezza della miotomia

adeguata, non so se riuscite a vedere le immagini, esatto, in questo modo, allora, esercitando

la pressione sul versante inferiore, non so se riusciamo a farlo vedere, allora, non so

se riuscite a vedere il tracciato manometrico, il versante inferiore in questo caso, noi

non vediamo incrementi pressori se non di minima intensità sulla posizione inferiore,

questo perché? Perché sicuramente la pinza che esercita la pressione in questo momento

si trova al di sotto della sonda

quindi ben al di sotto del cardias

d'accordo?

ok, esercitando una pressione invece

sul margine prossimale della biotomania

voi vedete bene

le immagini della

c'è questa velo di

vedete bene le immagini

intraoperatorie

da Roma

ok

adesso abbiamo solo

le immagini laparoscopiche

Eccoci qua, notate l'ingredimento pressorio? Sul riferimento anatomico sulla destra noi vediamo come, ripeto al cardias, ci troviamo 10 cm al di sopra del cardias e quindi siamo certi di aver raggiunto una lunghezza adeguata della miotomia lungo il versante osofagero.

Possiamo apprezzare una zona di alta pressione residua che, tramite quella che è la nostra esperienza, risultasse un artefatto che verrà eliminato in fase di estrazione della sonda con la compensazione termica che viene eseguita rutinariamente.

Quindi questo ci fa capire come sia a mio parere fondamentale e utile eseguire uno studio di questo genere che ci dice, che ci dà informazioni importanti sulla funzionalità successiva delle zone.

Bene, io come vedete riesco un attimino con un atto di coraggio a salire ancora vedendo, non so voi, ma vedendo veramente bene.

Io sono dispiaciuto del fatto che stamattina ho una quantità di fumi che non riesco a portare via e che non riesco neanche a spiegarmi con l'idea, con il fatto che ho un aspiratore di fumi contestualmente che sta lavorando.

Allora, riuscite a vedere la lunghezza? Ditemi se questa miotomia vi sembra corretta nella lunghezza e nella qualità. Tutto questo adesso a questo punto verrà confermato per il doppio motivo sempre dall'esofago gastroscopia che ci accingiamo a fare.

L'esofagastoscopia ha l'obiettivo chiaramente di individuare fibre circolari residue non trattate da un lato e dall'altro certamente ha il compito di individuare eventuali soluzioni di continuo a tutto spessore tra la mucosa e la sottomucosa.

Ok, do la parola al professore Geraci.

Sì, non solo io, tu hai chiesto se visodispa, sì, è una miotomia diciamo importante e noto che nonostante tu sia andato abbastanza alto,

l'ipertrofia muscolare è ancora ben rappresentata, quindi è necessario andare alti, se devo fare un intervento di qualche maniera funzionalmente efficace.

Ok, dammi ancora l'uncino, dammi ancora l'uncino, e io ti sto, diciamo, accontentando, trovandomi nella posizione di poter salire ancora, come vedi verso l'alto, con una visione ed un controllo, per quanto mi riguarda, ottimale.

Vedete, ribadisco il concetto della posizione dell'uncino orizzontale, vedete come oltre a poter salire su un buon piano io eseguo una miotomia larga,

Quindi ottengo uno spazio, come dire, una larghezza della miotomia e quindi della sottomucosa esposta a mio avviso ancora più importante e accentuata. Si percepisce questa idea?

Sì, sì.

Lo chiedo a voi moderatori da...

Molto chiaramente.

Ok, allora, eseguiamo a questo punto la gastroscopia. Mi date una ragione, Pulicity, Jimmy, forza. È inutile dire ai più giovani che l'esofagoscopia in un esofago denudato deve essere affidata a mani esperte.

E' chiaro che lo strumento flessibile che entra in un esofago denudato dalla propria muscolatura è, diciamo, ok, facciamo vedere intanto la gastroscopia, piccolo in piccolo riusciamo a fare, vedete l'esofagoscopia nel frattempo?

Ok, avete la doppia immagine, la gasofagoscopia, se riuscite a farci un picture in picture, potremmo abbassare la luminosità, abbassiamo la luminosità, entra Giorgio, la luminosità, ok, ok, attento Jimmy, piano, piano, piano, piano, ok.

Ok, dovremmo vedere la luce del gastroscopio in realtà se abbassiamo la luminosità. Mi pare di capire che per ciò che riguarda le lesioni misconosciute non abbiamo, non abbiamo, non mi pare di vederne, no, non vediamo bene così, meglio prima.

Allora Jimmy riesce a identificarmi, ecco tu sei sul cardias penso in questo momento, no? Questo è il cardias, forza Jimmy parla, dillo tu.

Noi sentiamo molto lontana la voce del professor Geraci.

Ciao Jimmie.

Buongiorno a tutti, grazie, un saluto generale, vi dicevo siamo già in cavità gastrica, abbiamo aspirato per non dare difficoltà al campo operatorio, per via retrograda, finiamo di aspirare con calma e per via retrograda ce ne andiamo poi a vedere il Cardias, come vedete a Oritre c'è già una buona transilluminazione.

Secondo me c'è troppa luce nel campo laparoscopico per cui non vediamo.

Abbassiamo, avevo detto di abbassare i tecnici della Storzio cortesemente, vogliamo abbassare la luce.

Jimmy tu hai avuto un passaggio agevole dall'esofago allo stomaco, hai trovato un cardias beante?

Assolutamente un passaggio regolare, guardate io non sto insufflando e sto giocando sul passaggio, come vedete è un passaggio assolutamente lecito e il collega Sebastiano Bonventre ci comunica che le pressioni sono assolutamente lecce, siamo scesi da 96 e come vedete io continuo a passare con molta delicatezza e con bassa insufflazione.

Ok, aspira ed esci. Non mi pare di individuare fibre circolari, residue, non mi pare di individuare soluzioni di continuo. Invito Gini Geraci a uscire e invito la regia a fare vedere la manometria che dimostra appunto il risultato ottenuto dalla miotomia.

Grazie a tutti, grazie.

Grazie Gino, grazie a te.

Grazie Gino.

Grazie.

Allora, professore Bombetti, facciamo vedere nuovamente il risultato finale della miotomia attraverso la manometria.

Abbiamo detto che la pressione in senso senza primaveritonea, quindi valori assolutamente reali,

prima dell'intervento aveva una pressione allo sentiero inferiore di 90 e passa.

Vi ricordo che i valori di riferimento normali sono tra 13 e 40 della manometria d'alta risoluzione.

E un IRP di 60 significa un'incapacità quasi assoluta e questo si deve rilasciare.

Dopo l'intervento, il quadro si è trasformato da questo a questo.

Scusa Sebastiano, non sentono. Regia cortesemente.

Pronto? Sentite?

Sì, sì.

Sentite?

Mi sentite ora?

Io non li sento più. Ramuscello, tu li senti?

Sì, io li sento.

RB che è assolutamente ridotto, che è 5, che è molto meno di 60, quindi si conferma assolutamente ciò che ha avuto, ciò che ha visto il professore Geraci quando è passato con grandissima facilità nell'esofago ormai operato.

Questo ci dà una relativa tranquillità di aver fatto un intervento funzionalmente completo. Anche questo si può vedere con il gioco dei colori.

Lo paragoniamo a quelli iniziali, non so se avete visto, come vedete i colori sono cambiati e sono cambiati in valore assoluto. Qui non c'è nessun artefatto perché la prima immagine che abbiamo visto era senza primo peritoneo e questa è senza primo peritoneo alla fine, quindi sono valori assoluti reali.

si è abbassati da 90 di pressione dello sinterio inferiore a 6, quindi la via è completamente libera, non ci sono colori rossi verso il margine superiore della miotomia e quindi non ci sono, come ha confermato il professore Geraci, fibre reside su cui non deve intervenire eventualmente per ulteriormente riuscirle e quindi avere ostacoli successivi.

Riteniamo che questa sia la conferma della bontà tecnica dell'intervento eseguito.

Allora, riprendo la parola. Commenti?

No, commenti, io personalmente sono totalmente d'accordo con quello che è stato detto finora e su questo controllo intraoperatorio funzionale di un intervento che è funzionale e quindi ritengo che sia l'approccio corretto per poter stabilire gli effetti appunto di una miotomia.

Dopodiché mi riserverei qualche domanda, forse dopo verso la conclusione dell'intervento, che riguarda quelle che sono le indicazioni alla chirurgia, se avete in qualche maniera l'esperienza con quella che è la miotomia endoscopica,

sulla quale devo dire

ancora qualche perplessità

considerando

specialmente vedendo questo intervento

veramente fatta con

maestria

che determina un'ampia

miotomia sia in larghezza che

in lunghezza, ecco

questo è il mio commento

allora, se posso

se posso fare io un commento

Nino, premettimi un commento

è la voce del padrone sempre che parla

adesso, io i complimenti li faccio, perdonami non alla te, non sentiamo, non sentiamo, regia, mi senti? Sì, adesso meglio, no, non avevo assolutamente dubbi, quello che gli ho fatto i complimenti invece per questo lavoro multidisciplinare che è fondamentale ormai nella nostra pratica quotidiana,

Professore Resta, io purtroppo non riesco, ti sento a tratti, chiedo alla regia di intervenire.

Essere da solo o per il terrore.

Io non riesco a sentire cortesemente, se vogliamo regia sistemare l'audio.

Regia, mi sentite?

Nino?

Sì, sì, pronto?

Allora, io sto iniziando...

Nino io ti sento, tu mi senti? Bene Presidente, io sto iniziando la plastica chiaramente antireflusso che costa di due momenti.

Posso fare un commento? Nino se mi senti, volevo fare un commento a coperto di quello che ha detto prima Salvatore Ramuscello, dicevo io ti sto facendo i complimenti non tanto per la tecnica su cui ripeto non avevo dubbi,

Mi piace il lavoro multidisciplinare, questo credo che sia fondamentale. Oggi nel terzo secolo il chirurgo non può più essere da solo e particolarmente non può più essere quella prima donna che fa tutto quanto lui.

Salvatore, Lamuscello, ma tu mi senti? Adesso sì, Ferdinando.

Sì, ma c'è stato un momento che ti hanno, chissà cosa stavi dicendo, Ferdinando, e ti hanno tolto l'audio.

E' la voce del padrone quando parla, la vedi?

No, ripetiti perché stavi facendo un discorso molto interessante che si ricollega con il primo discorso fatto da Palermo stamattina e siccome deve essere anche questo un evento formativo per i giovani, concordo molto sulla multidisciplinarietà ed è un insegnamento che bisogna dare subito ai giovani.

Sì, ecco, ripeto, scusate se mi sarò noioso perché mi ha già sentito, nel senso ecco, il comitamento è questo intervento, ripeto, oggi il chirurgo non può più essere una prima donna, non deve più essere una prima donna, ma deve lavorare in equip con tutte quelle altre specialità perché bisogna portare a casa il risultato, nel terzo secolo non possiamo mai ci dire l'intervento è riuscito benissimo ma il risultato non c'è.

E questo mi viene da pensare, io credo che parlare di tempi oggi sia un po' anacronistico perché non è certo che il tempo ci dà una misura di una capacità, di un'efficienza e di un'efficacia, si parla di tempi quando non c'è efficacia ed efficienza, allora lì ragionevolmente il tempo può pesare in un giudizio negativo, ma quando c'è efficacia ed efficienza il tempo secondo me non deve essere più preso in considerazione.

Io spero che mi abbiate sentito, non mi ripeto più se non...

Un chirurgo esperto e quindi è un ragionamento che a mio avviso va posto in antitesi rispetto a tutto quanto perché ripeto questo è un evento formativo e al di là dei capricci del chirurgo certamente i giovani devono comprendere che se non saranno nella loro carriera affiancati da un team

multidisciplinare non potranno certamente a fronte della bravura dell'ego di ognuno di

noi chirurghi non potranno andare avanti nel migliore dei modi quindi è un concetto che io

voglio assolutamente stressare e a questo punto vorrei dare qualche visto che è stata posta la

domanda il quesito sull'esperienza nostra sul trattamento delle acalasie attraverso

la tecnica ormai

dimostrata e consolidata

della Poem

ridò la parola, la mia idea è quella

che comunque ad oggi

a fronte della

bontà della

tecnica dimostrata dagli

endoscopisti

a fronte di tutto questo

comunque deve essere posta

più che mai

un'indicazione corretta

ma soprattutto

Soprattutto per il fatto che ribadisco da chirurgo aprirei qua una maglia che potrebbe essere allargata anche all'idea che ci siamo fatti nel tempo rispetto ai gastroenterologi e al trattamento delle diverticoliti ma comunque nella calazia il trattamento chirurgico a mio avviso laparoscopico non può che contraddistinguersi rispetto alla POEM

La pratica che in questo momento sto eseguendo è che con la poema, quindi con il trattamento endoscopico, ad oggi non siamo in grado di garantire. A questo punto do la parola ad Jimmy o Sebastiano per rispondere in maniera adeguata a questa domanda.

Se passiamo a un momento rispondo velocemente, posso passare la parola all'endoscopista professor Geraci. Certamente sulle acalassie di tipo spastico e sui sordi spastici dell'esofago la poema oggi non può non essere considerata, ma a fronte di risultati, e questo sono una serie di studi anche recentemente, di un reflusso che nel posto poema arriva ad essere anche dieci volte la norma, lo dico per esperienza personale,

io dico che una riflessione bisogna farla

voglio dire che un professore meridiano tra vent'anni

e tutti questi attraverso il bar

però una riflessione va fatta

una riflessione sicuramente va fatta

sulla polme

probabilmente quando ci sarà la possibilità

di fare una classica antirepulso

efficace

di tipo endoscopico

allora probabilmente discuteremo di altro

ma ad oggi il ragionamento va fatto

e passo subito però all'endoscopista

di immaginarci direttamente interesse a tutto il momento

Grazie. Ovviamente non posso che concordare. Le esperienze di costituzione di passi di antireflusso per via endoscopica, sfruttando eventualmente anche il terzo spazio, in questo momento non hanno follow-up lunghi, non hanno numeri che ci possano consentire di dire che può essere paragonabile.

Però mi permetto di concludere il mio minimo intervento dicendo che se cerchiamo la qualità per un intervento chirurgico, una qualità standardizzata, io credo che quello che state vedendo in questo momento dalla nostra sala operatoria risponda direttamente a questo concetto, a quello di qualità. Quindi non lo vedo assolutamente controvertibile adesso. Grazie.

Bene, allora torniamo al nostro intervento. Non so se siete d'accordo sull'idea che la nostra scuola ha sul trattamento endoscopico.

e vorrei sentirla a questo punto la vostra idea, sostanzialmente sia Bonvente che Geraci che io

siamo dell'idea che intanto grazie al team multidisciplinare intanto l'indicazione deve essere quella corretta

ma sostanzialmente un dato obiettivo riguarda l'impossibilità di garantire una plastica antireflusso che corrisponde a quello che in questo momento io sto facendo. Prego a voi Salvatore, Ferdinando, un commento vostro.

Sì sentiamo, sì pronto, Sardinando mi senti? Sì adesso sì, Sardinando? Pronto? Pronto? Sì io penso, volevo dirti, Sardinando? Pronto?

Allora, noi non sentiamo più purtroppo, io non so se voi sentite me, ma a questo punto io vi parlo di quello che sto facendo.

Come avete visto sono partito con la plastica antireflusso che costa di due momenti, entra, di due momenti, il momento in cui fissiamo la porzione mediale del fondo gastrico

alla miotomia di sinistra eseguita per circa 3 cm, rispetto alla plastica antireflusso che eseguiamo per la patologia dal reflusso,

questa è una plastica più lunga, mentre nella plastica antireflusso della Ernia Iata, della Fundo Picazio, secondo l'ISR Rossetti, la sappiamo bene essere una plastica più corta.

Il primo punto, quello di sinistra che ho dato, ha l'intento di accentuare l'angolo di IS e di fissare il fondo gastrico sulla miotomia di sinistra, sul pilastro di sinistra

e poi dal secondo punto si scende giù fissando soltanto la parte mediale del fondo gastrico alla miotomia.

Successivamente passiamo alla plastica secondo dorro, come sappiamo bene tutta anteriore a 180 gradi,

che come spero stiate vedendo consiste nel fissare anche in questo caso il primo punto dato tra la parte più laterale del fondo gastrico e la miotomia di destra e il pilastro di destra.

A quel punto si scende giù in basso verso il corpo gastrico, fissando la parte più laterale del fondo gastrico alla miotomia di destra.

Sentite, io vorrei e sono dispiaciuto di quest'audio che non riesco a comprendere se c'è o se non c'è.

Io ti sento, tu mi senti?

Ti sento a tratti, ti sento male a tratti Presidente.

Comunque io abbiamo sentito tutto quello che tu hai detto, quindi ci sono problemi tecnici ma tu vai avanti che noi ti sentiamo perfettamente.

Ok, vedete pure le immagini, cioè stai vedendo che io fisso la parte laterale del fondo gastrico alla miotomia di destra in questo momento?

Assolutamente sì, abbiamo visto tutto perfettamente. Il video è perfetto, l'audio purtroppo è deficitario.

Presidente, vorrei approfittare del momento, non sapendo se avrò l'onore di avervi ancora per i prossimi interventi che seguirò sullo stesso canale,

per ribadire l'invito a tutti gli amici del Palazzini nel prossimo settembre 2021 all'evento nazionale SICE che si terrà a Palermo.

E a te cedo la parola per dare un comunicato ufficiale.

Sì, e io non so se però voi mi sentite perché non riesco a capire.

Intanto lasciami parlare di due cose, due commenti velocissimi. Il primo commento riguarda il confronto con la tecnica endoscopica. È ovvio che la scienza e il mondo deve andare avanti, però deve andare avanti in maniera scientifica, quindi con dati certi, con dati che possono essere verificati.

L'altra cosa importante è che devono essere riproducibili, ora io penso che una tecnica come quella che tu stai facendo è una tecnica che può essere riproducibile da qualunque chirurgo in una buona struttura, oggi come oggi penso che una tecnica endoscopica può essere in mano soltanto a pochi, però questo non toglie che se il tempo dimostrerà l'efficacia e l'efficienza di questa tecnica, perché no?

No, io credo che oggi come oggi quello che voi avete fatto vedere, parlo di voi perché ripeto è un concetto di equip è assolutamente fondamentale.

Detto questo non so se tu mi hai sentito Nino, io vado avanti, l'anno prossimo a settembre, covid permettendo, ma noi lo prendiamo come un buonissimo augurio, ci vedremo tutti di presenza per il congresso della Sice, quindi il congresso biannale che noi facciamo,

il congresso della Sicilia è lì a Palermo

a Palermo da te, sarà a settembre

stiamo comunicando adesso

conciando le prime comunicazioni ufficiali

davvero l'augurio

perché tutto questo triste

periodo possa essere passato

perché bellissimi momenti come questi

assolutamente efficaci

ma vedersi di persona

con il proprio sorriso

i propri occhi, i propri sguardi

assolutamente più

bene, condivido appieno

la tua saggezza da uomo

oltre che da chirurgo e da presidente

di una società così prestigiosa

quale la SICE

sono onorato di avervi avuto

come moderatori in questo intervento

che si trarrà

a questo punto

datemi un altro punto

che si trarrà con la colicistetomia

per la presenza di una calcolosi della colicisti, il caso è stato scelto ad hoc proprio per la presenza contestuale dei calcoli della litiasi della colicisti

in modo da poter appunto accoppiare, associare all'intervento di Akalasia anche la colicistettonia per, ripeto, completezza e rispetto nei confronti dei giovani che ci stanno seguendo.

Mi seguite, mi sentite? Io vorrei, ripeto ancora, che voi foste al mio fianco.

Nino io per quello che

riguarda io ti sto seguendo

come anche Salvatore e anche Golia

le immagini stanno andando perfettamente bene

e ti sentiamo perfettamente

penso che forse

non so se tu senti noi

bene

ti sento

io ti ringrazio

io ti ringrazio

a seguire

nello slot delle 12

faremo una surrena

lectomia sinistra

per una voluminosa

a che ora?

dalle 12

alle 14

eseguirò una surrenalettomia sinistra

per una

mielolipoma di 6 cm

e mezzo

e poi nel pomeriggio

un'emicolettomia destra

in un tumore

della flessura epatica

Bene, non so se voi siete soddisfatti della plastica oltre che della miotomia e a questo punto io direi che per quello che riguarda il trattamento della galassia mi posso considerare abbastanza soddisfatto e quindi passo al tempo successivo che è quello della colicistetomia.

io direi, non so se

Salvatore condividi con me, mi sembra perfetto

quello che tu hai fatto, bello, pulito

assolutamente educativo

assolutamente educativo

davvero ancora sono i complimenti

Nino, non a te, perdonami

ma a tutta l'equipe con cui

state lavorando insieme

ci avete fatto vedere una cosa

assolutamente, ripeto, bella

bella

Vedete qua profitto dal vago i nervi di laterge si vedono bene, sono dei nervi motori dell'antrogastrico, della colicisti, li abbiamo conservati e rispettati, lobo caudato con la parte flaccida e la parte condensa che appunto contiene i nervi di laterge che non stiamo qui ad aprire.

Si intravede la cava sottoepatica, questa qui, però portiamoci avanti perché staremo qui a disquisire quanto vogliamo.

Lasciamo la gardina in questa sede visto che il fegato ingombrante e importante è stato un attimino, ha trasudato un po' di siero e quindi la gardina fa da asciuga campo e andiamo conservando la stessa disposizione in termini di posizionamento dei tropper,

In termini di disposizione dei chirurghi attorno al tavolo operatorio, conserviamo la stessa posizione e passiamo alla colecistetomia.

E' una paziente che in quanto a calasica, non so se prima Gabriele hai dato dei dati sul BMI della paziente, un BMI veramente basso in quanto la paziente è veramente, non dico cacchettica, ma con uno stato nutrizionale veramente basso.

Infatti vediamo bene come riusciamo a identificare bene le strutture vascolari, le strutture nervose come avete visto nel contesto della parsecondenza del piccolo mento.

E a questo punto, mantenendo lo stesso strumentario, la stessa corrente, eseguiamo la colegistettonia.

Ok, dai, che corrente abbiamo ragazzi?

Io mi associo a quello che ha detto Ferdinando prima sui complimenti ovviamente per la pulizia della tecnica chirurgica e quindi è stata una vera e propria lezione.

Grazie. Tornando all'argomento di prima, quello che volevo chiedere era se voi avete esperienza con queste miotomie endoscopiche che adesso gli endoscopisti stanno in qualche maniera rimarcando.

Mi pare di capire che il professor Geraci si è allontanato, siamo all'inizio dell'esperienza che abbiamo, che gli endoscopisti hanno voluto sposare in considerazione del dato obiettivo,

secondo cui appunto ponendo la giusta diagnosi valga la pena diciamo concettualmente portare avanti, però non penso che siamo in grado di, fate vedere, non penso di avere dati sufficientemente importanti per dimostrare i nostri risultati.

Grazie.

Il punto è che talmente apre, che apre completamente la porta in basso. Io ho scordi dei mister che mi sono refusso, su poi mi è fatta nei migliori centri italiani, quindi non parlo Milano, parlo Roma, con scordi dei mister di 150, sapete che ho scordi dei mister per il refusso gastrofagico di 14,5.

Quindi lì un riferimento va fatto, una riflessione va fatta.

alla prima intervento di scelta. Questo è il mio pensiero e questo è quello che io dico.

Pensiero assolutamente condivisibile, ribadisco il conto, non possiamo permetterci di fare

delle cose solo perché fa moda o tendenza, ci vogliono dati certi, quindi aspettiamo

i dati certi e quando verrà confermato il tutto, perché no, le cose vanno assolutamente

accettate e fatte se sono efficaci ed efficienti.

Sì, ma io Ferdinando penso esattamente come te, cioè non esiste la tecnica o l'approccio che va bene per tutto, come ha detto giustamente il professore Sebastiano, il problema è trovare le giuste indicazioni per il corretto trattamento, una tecnica non esclude l'altra insomma.

Ripeto, anche perché siamo davanti a una patologia funzionale e le problematiche possono essere ben diverse, specialmente in ambito medico-legale.

Ecco, quindi benvenga, diciamo, anche perché non se ne sono ancora fatte tantissime di queste poem, quindi è giusto in qualche maniera proseguire, ma con prudenza.

Dai, ecco qua involontariamente per i più giovani io ho eseguito un'interruzione dell'arteria cistica andando un po' dalla folga di finire a manetta come si suole dire dalle nostre parti con la corrente monopolare.

e però come vedete da un lato grazie alla visione ottimale, dall'altro grazie alla comunque interruzione eseguita attraverso la monopolare non abbiamo avuto sanguinamenti.

Bene, me ne scuso di questo errore, perché certamente non è un errore che possiamo in qualche modo permetterci, e comunque abbiamo recuperato in corna.

Abbiamo detto che non posizioniamo il sondino nasogastrico per ciò che riguarda il trattamento della calatia nel posto operatorio, chiaramente rimuoviamo il sondino in atto introdotto per la manometria.

diciamo che in prima giornata la paziente inizierà ad assumere

i liquidi e in seconda giornata effeguiamo un transito e subito dopo tornerà a casa.

Non dreniamo nella fattispecie, non lasciamo drenaggio, ma beh come dicevamo prima attenzione

che non possono essere che non possono essere che non possono essere trasmessi

in senso assoluto poi ok se mi date un aspiratore vediamo di aspirare un po di

Il concetto è non lasci drenaggio se l'intervento come in questo caso non ha avuto nessun tipo di problema, era questo forse il messaggio che volevi dare?

Assolutamente sì, il drenaggio tenuto per 24 ore ritengo che non abbia mai fatto del male a nessuno.

Giuseppe Alto, c'è il drenaggio, voglio ricontrollare. Allora, questa è la visione finale del nostro campo,

attenzione, entra Giorgio, questa è la visione finale del nostro campo, ok, asciughiamo ben benino tutto quanto,

Andiamo a destra, asciughiamo un attimino anche a destra e ci accingiamo a rimuovere i trocar sotto visione.

Per motivi che comprenderete, ma comunque per mia convinzione e sicurezza, porrò un patch a scopo emostatico.

Dai ragazzi, mi asciughi la gelana, mi uscite il trogar un attimino per favore, bene, bene, bene, ok, queste frange sono abbastanza comode ma anche semplici da manipolare, la parte gialla è la parte che esegue l'effetto enostatico, ok, mi dai per favore la gardina, ok, gardina.

usi su tutte le colecistectomie comunque? No, no, no, no, no, anche questo non può essere un messaggio

trasmesso in senso assoluto, no, assolutamente no, a secondo dell'intervento della...

Dino, ma quella colecistectomia era perfetta. Mi stai chiedendo Presidente, vado a rimproverando

Scusando per il fatto che sto posizionando una frangia sprecata, però se mi avete ascoltato detto prima, grazie del perfetto, vedete la cava, questa è la cava, la vi abbigliare, scusate.

No, no, assolutamente no, non mi permetterei mai, per dirti che era perfetta però quella che hai fatto.

Ebbene, io ho detto prima, comprenderete il motivo per cui lo faccio, no?

Sì, sì, certo. Poi possiamo dare un'ultima occhiata al pilastro, nella zona dei pilastri di sinistra, sotto il fegato sinistro, perché mi era piaciuta molto quella immagine, volevo guardarla meglio.

Certo, con piacere, è quello che voglio. Desidererei appunto avere posto tutti i quesiti, le domande, le curiosità, ma non per noi, ripeto, certamente per chi ci sta guardando, se ci stanno guardando.

Allora, come vi dicevo non interrompiamo nelle agalasie i vasi brevi, questo è un minimo di vertelli e di comunicazione col diaframma, la porzione anteriore del fondo è ben posizionata, ben adagiata sulla miotomina,

sulla sottomucosa e questo ha lo scopo anche di coprirla, di proteggerla, questo è il versante dei latege, qui su, questi qua, questi qua, questo è il pilastro di destra, il pilastro di sinistra, ditemi voi.

è morbida, è floppy, disposto a tutto, anche a smontarla e a riconfezionarla, voi siete i miei capi e io eseguo, io dico sempre a fronte dell'idea della multidisciplinarietà,

Io sono un povero operaio e mentre ho tanti capi maestri che invece ordinano a me cosa fare, io eseguo.

Cava, che dite?

Ottimo, complimenti davvero a tutto il gruppo.

No, no, no, qui nessun presidente, dai, dai Nino.

Come presidente?

No, no, è perfetto, va benissimo così.

Allora, usciamo sotto visione Trocar, abbiamo detto che non poniamo tre maggio.

Complimenti a tutti, complimenti all'equipe intera.

Non so che ora sia, complimenti all'equipe intera.

Sì, ancora un ringraziamento sentito e affettuoso al professore Gulotta, mio mentore, mio maestro.

Ancora un ringraziamento al commissario straordinario Alessandro Caltagirone,

professoressa Campisi, professore Ciaccio e tutti quelli che mi hanno consentito questa diretta a cui teniamo, è ovviamente un pensiero affettuoso al professor Palazzini che veramente quest'anno più che mai si è prodigato in tutte le maniere per la riuscita dell'evento.

complimenti all'equipa anestesiologica

ai miei infermieri di sala

al caposala del complesso

operatorio Antonio Marrone

e sono onorato di avervi

avuto come moderatori

spero di rivedervi

il prossimo slot

con la surrena lettonia sinistra

va bene

verrò a prendergli caffè a Palermo

con piacere vi aspettiamo

Salvatore a te in maniera particolare

perché abbiamo tanto da dirci

ok

a presto, alla prossima

ok

Presidente buona giornata, a più tardi

complimenti

anche io, Salvador andiamo insieme

sì, sì

Salvador e Gino, gli arancini

le arancine

finalmente

disquisiamo un attimino su questo aspetto

finalmente la

famosa guerra

tra Catania e Palermo si è

conclusa proprio in questi giorni

dove si è stabilito una volta

per tutte che sono le arancine

e non gli arancini

a presto

a presto