VIDEOFORUM SALA AZZURRA VENERDÌ 24 NOVEMBRE 2017 ore 14.30 completo

La seconda, tu invece, tu stai, uno soffrezzo, Garancini, eccolo qua, ok.

Mettete qua così bypassiamo i tempi.

Allora buonasera a tutti, sono la dottoressa Busuito, lavoro da grigianto.

Il caso clinico che vado a presentarvi è di una colecistita acuta a approccio laparoscopico,

di una paziente che presenta un dolore, un quadro tipico per colecistita acuta, da meno di 72 ore,

Viene quindi alla nostra osservazione per un dolore in epigastro e ipocondrodestro, irradiantesi in sede sottoscapolare, febbre elevata.

Alla visita, al ricovero, un quadro tipico con resistenza di parè in ipocondrodestro, marfi positivo.

Gli esami di laboratorio hanno mostrato una lacucitosi importante, confermato poi il quadro di colecistite, l'ecografia e la successiva TAC.

Abbiamo deciso di approcciare per via laparoscopica, vediamo subito il piastrono aumentale a ricoprire completamente la regione sottopatica e pertanto per via smussa cerchiamo di andare a liberare la colecisti in maniera tale da cominciare questa dissezione e facilitare la presa a livello del fondo.

Vediamo subito che l'omento è abbastanza espessito, invibito dalla flogosi, ecco che la colecisti si presenta impiematosa, distesa, pertanto adesso dopo aver eseguito un minimo questa liberazione del fondo della colecisti,

eseguiamo una puntura a scopo evacuativo con la fuoriuscita di materiale impiamatoso

messo a fango, appunto slaggebiliare.

Adesso riusciamo comunque, sempre in maniera molto delicata,

ad afferrare il fondo della colecisti, le cui pareti sono molto fragili,

molto dalla flogosi.

Continua a fuoriuscire il contenuto che poi viene aspirato completamente.

Vediamo subito l'epiplone che aveva formato questa cotenna, questa parete,

a ricoprire completamente la colecisti, diciamo in tutta questa sede occupare completamente la regione sottepatica anche inferiormente.

Pertanto ci aiutiamo sempre sia con la garza che con l'idrodissezione, sempre in maniera cauta.

Diciamo c'è anche un po' di, c'è appunto la flogosi che porta un minimo di sanguinamento, però riusciamo sempre in maniera cauta.

Adesso andiamo a separare questi tralci fibrosi di aderenze che circondano completamente la regione del triangolo epatocistico e proseguiamo verso il basso, con lo scopo di andare comunque ad identificare il colletto vescicolare e quindi a valutare la possibilità di procedere con la colecistectomia.

Continuiamo, qui è completamente aderente, cerchiamo di abbassarci un po' questa cotenna fibrosa, sezioniamo, in realtà c'è un notevole rimaneggiamento di quest'area, qui stiamo facendo vedere appunto la parete di questa sacca infiammatoria che andava a ricoprire tutta la regione,

un vero e proprio piastrone

che poi alla fine era quello che anche

all'esame obiettivo si apprezzava

apprezzavamo appunto con le cisti di stesa

quindi una massa

ci aiutiamo anche con il ligasur

qui andiamo a liberarci adesso la regione

sottostante all'infundibolo

perché comunque

le aderenze si portano anche

nella parte inferiore quindi

liberiamo anche la regione Eldodeno

che poi ci abbasseremo in basso

ecco che abbiamo

Abbiamo adesso completato l'ultima sezione e quindi abbiamo liberato.

In realtà però risulta difficile fare presa sull'infundibolo perché impattati a questo livello ci sono voluminosi calcoli

che proprio vanno ad occupare interamente la colecisti.

Stiamo posizionando intanto delle garze sotto il lobo sinistro in maniera tale da avere una migliore esposizione della regione

e completare comunque l'ultima sezione di tralci di aumento che andavano ad occupare la regione.

Ai fini comunque poi di facilitare la presa dell'infundibolo e di conseguenza poi procedere nella distezione degli elementi e quindi al triangolo di calò, a questo punto l'unica cosa da fare è quella di aprire la colecisti, ora lo vedremo, perché così facendo non è possibile appunto far presa sul colletto vescicolare, pertanto apriamo la colecisti a livello del fondo,

adesso vedremo subito voluminosi calcoli proprio sono due ma occupano l'intera colecisti mettiamo

il primo nendo bag potete vedere le enormi dimensioni che impattavano completamente quindi

impedendomi qualsiasi manovra la parete interna della colecisti la cavità e quindi adesso facendo

intanto tipo laviamo aspiriamo in maniera tale da rendere anche più pulita la regione quindi

di lavorare comunque con un minimo più di chiarezza.

Possiamo far presa sul colletto vescicolare, in fundibolo,

e andiamo a incidere il foglietto peritoneale anteriore e posteriore.

In realtà comunque l'area del triangolo ipotocistico è completamente sovvertita,

comunque c'è un notevole processo infiammatorio importante.

Facendo trazione cominciamo comunque ad individuare quello che è il dotto cistico,

utilizzando il dissettore e mantenendoci sempre in vicinanza della parete della colecisti

continuiamo in questa dissezione

la tensione sulla trazione comunque sull'infundibolo mi permette di orizzontalizzare il cistico

e quindi allontanarci anche dalla via biliare

che poi si vede successivamente, si riesce a intravedere medialmente

e quindi siamo adesso in sicurezza

facendo trazione attraverso il laccio che abbiamo passato intorno al cistico

cerchiamo comunque di liberarci questa regione

però in realtà i punti di repere anatomici non sono molto chiari

non riusciamo a intravedere il linfonodo di Mascagni

che è comunque un importante repere anatomico

anche per l'arteria cistica

pertanto posizioniamo adesso le clip sul cistico

e procediamo nella sezione

e quindi procediamo dall'avanti all'indietro ed individueremo adesso l'arteria cistica,

quindi l'altra struttura afferente alla colecisti.

La stiamo delimitando un po', esportiamo un po' di tessuto fibroso,

sempre l'Igashur ci aiuta molto, anche perché, ok, arteria cistica,

mettiamo le clip, sezioniamo e procediamo con la colecistectomia retrograda.

lo scollamento anche qui non è sicuramente dei più agevoli

però comunque tramite manovre di trazione e controtrazione

riusciamo a trovare comunque un piano di clivaggio

abbiamo comunque operato la signora entro circa 72 ore

dall'esordio dei sintomi

piano di clivaggio tra l'ecologista e il letto epatico

e quindi completiamo con l'ecologista

l'intervento si è concluso poi con un'emossesi accurata

abbiamo ricontrollato la zona dell'eclip, lavaggio comunque della regione del minimo anche del versamento che era presente

con le cisti in endobag e il posizionamento del drenaggio

stiamo aspirando che era anche nello spazio interepatodioframmatico

fine dell'intervento

Bene ci sono qua dei moderatori di discussione se qualcuno vuole fare domande

I due colleghi, facciamo anche le altre due e poi se non ti spiace, perché uno deve andare alle 4 e uno ha il treno e l'altro ha il treno alle 5.

Va bene, allora andiamo con il secondo.

Garancini, dai.

Buongiorno, mi chiamo Garancini, Mattia Garancini, lavoro all'ospedale San Gelardo di Monza

e presento il caso di un paziente con un tumore del retto medio

che durante gli esami preoperatori ha avuto riscontro occasionale di una ectopia renale crociata.

Quindi entrambi i reni disposti nelle mie addome di destra,

questa è l'anatomia delle vie urinarie di questo paziente,

si vede che l'uretere superiore, e questa è l'anatomia invece dal punto di vista vascolare,

l'uretere superiore ha un decorso normale, invece l'uretere inferiore attraversa la regione lombopelvica

e si dirige da destra verso sinistra per andare a sboccare nel meato ureterale sinistro della vescica

ma con un decorso, come si è visto dall'immagine, un po' più mediale, un po' più profondo di quello che avviene abitualmente

anche con uno scavalco dei vasi liaci un po' più mediale.

Paziente di 67 anni, senza particolari altre comorbidità.

L'intervento inizia come nostro consueto con l'apertura del peritoneo posteriore

a livello del promontorio sacrale, procedendo sia in senso caudale che in senso craniale,

aprendo il piano di dissezione al vascolare, inferiormente tra la fascia di Valdaier, preservando l'integrità della fascia mesorettale, superiormente nel piano della lamina di Tolt.

Il dato di interesse di questo paziente è legato all'approccio.

la possibilità di avere ottenuto una ricostruzione 3D dell'attack di questo paziente

che mostrava bene l'anomalia ureterale delle vie urinarie

e ha permesso poi al chirurgo di fissarsi questa immagine

e di andare a ricercarla durante l'intervento

e la possibilità durante l'intervento, che ovviamente qui adesso non si può vedere

ma di avere una tecnologia 3D ha permesso di sicuramente rendere più confortevole l'intervento

fino a decidere di non posizionare dei cateterini ureterali che poteva essere un'opzione valida

e che noi abbiamo considerato ma si è poi deciso di non metterli

minimizzando quelle che possono essere le problematiche correlate al loro posizionamento

cioè l'allungamento dei tempi operatori e la possibilità di aumentare i rischi infettivi.

Da queste immagini si vede che per permettere una più estensiva visualizzazione del piano anatomico, prima di qualunque tipo di sezione di strutture anatomiche, si è proceduta ad una dissezione sia da mediale a laterale, come abitualmente facciamo, che da laterale a mediale.

Qui si vede la garza che è stata posizionata nel piano avascolare della lamina di Tolte precedentemente, che viene poi ritrovata come repere al ricongiungimento dei due piani di dissezione.

Completata quindi la dissezione del colon del discendente sigma, si vede qui comparire l'uretere con il suo tipico movimento.

movimento e questo è l'uretere quindi di sinistra, questa è la porzione in cui già trovandosi in

realtà un po' più profondo e un po' più mediale comincia già a ritallinezzarsi e quindi siamo

già oltre lo scavalco della linea mediana che avviene un pochino più superiormente. Procede

la dissezione cercando di tenere il più possibile sotto visione il decorso della struttura nobile

e ovviamente di preservarlo e una volta successivamente che viene completato la fase di scollamento e di mobilizzazione del viscere

si procederà poi successivamente alla sezione vascolare, prima l'arteria e poi la vena.

In questo caso, si vedono fra pochi, questo è il completamento della liberazione dell'arteria.

Ecco qui la sezione con endogia vascolare, quindi una carica vascolare per sezione dell'arteria

che viene fatta, come di consueto, a circa tra un centimetro e un centimetro e mezzo

dalla sua emergenza dal piano aortico e successivamente, qui l'emostasi del moncone dell'arteria

perfezionato con una clip metallica e successivamente la sezione sempre con un'endogia vascolare.

Questo non è una consuetudine fissa, a volte con un'endogia vascolare, a volte fra clip o fra emoloc

viene sezionata anche la vena mesenterica inferiore.

viene sezionata non esattamente al margine inferiore del pancreas

come è nostra consuetudine dopo un'analisi di numerosissimi casi

senza mai un'evidenza di una ripresa di malattia

o di una necessità di esasperare l'isolamento della vena

fino a una porzione superiore

che si trova comunque a circa un centimetro e mezzo dal margine inferiore del pancreas

questa è la liberazione del retto

che viene circonferenzialmente liberato dal piano peritoneale.

La preparazione del retto è minima secondo la tecnica che nel corso del tempo abbiamo perfezionato

allo scopo poi di praticare una sezione del retto e del mesoretto sostanzialmente insieme

utilizzando una sotturatrice meccanica lineare come si vede angolata

in maniera da portare, come è doveroso fare, la sezione simultanea diretto e mesoretto in maniera perpendicolare rispetto all'asse del viscere, allo scopo di contemporaneamente raggiungere due obiettivi che sono di grande importanza in questo tipo di chirurgia.

Il primo è quello di evitare una devascularizzazione del moncone rettale che può avvenire quando viene esasperata una scheletrizzazione del retto e può contribuire eventualmente ad un aumento delle complicanze locali, in senso soprattutto di fistola anastomotica sostanzialmente, per un peggioramento della vascularizzazione del moncone.

Secondariamente, ma non per importanza, ha lo scopo di evitare la conizzazione del mesoretto che, come ormai definito da tutti i pannelli di quality assessment della sezione mesorettale, non deve avvenire.

Quindi oltre a valutare l'integrità della fascia mesorettale, anche ad evitare con questa tecnica la conizzazione del mesoretto e quindi la possibilità di aumentare un mesoretto non completamente asportato e quindi con lesioni linfonodali, eventuali metastasi linfonodali contenute all'interno o spread neoplastico intramurale o mesorettale.

tutta l'anatomia dell'uretere di sinistra, qui si vede bene la sua posizione un po' più profonda e un

po' più mediale, qui risale, si porta chiaramente verso la linea mediana e qui ha già scavalcato la

linea mediana perché questo è il moncone dell'arteria. Si procede con una assolutamente

praticamente classica anastomosi colorettale termino terminale transanale con una stapler circolare del 31.

Qui viene allungato un po' il meso per effettuare l'ulteriore procedura chirurgica di sicurezza nel confronto di un'anastomosi colorettale,

quindi oltre alla preservazione di una adeguata vascolarizzazione, assicurarsi che non ci sia un'eccessiva trazione a livello dell'anastomosi, quindi un allungamento del meso, questo è il posizionamento della stapler con la sua punta e questo è l'avvicinamento della testina contenuta nel moncone del colon.

Verrà poi eseguita una prova idropneumatica che risulterà negativa per spandimenti. Il paziente avrà successivamente un decorso post-operatorio regolare, non complicato.

qui c'è una macchia che non rende conto della qualità del video perché la visione era perfetta, basta nella 3D che una delle due piccole camere sia macchiata per dare una visione notevolmente peggiorata.

Il paziente è andato a casa in settima giornata post-operatoria senza complicanze e in conclusione noi proponiamo questa applicazione della tecnica 3D che può associare la ricostruzione pre e l'immagine intra-operatoria.

Grazie.

C'è qualcuno che ha problemi di orario?

Tanto guarda, c'è Crèli che viene alla fine perché è da un'altra parte.

Quindi prego.

Buongiorno.

Scrocco.

Sì, Dario Scrocco, Fatebene Fratelli di Benevento. Si tratta di una paziente di 28 anni con BMI di 28.6 con un'anamnesi nella quale c'è una paziente asintomatica da 4 anni che negli ultimi due mesi presentava una dolenzia e un'astenia.

Queste sono le immagini della risonanza che mettono in evidenza questa lesione di 5 cm di diametro, isofitica, appartenente al sesto segmento epatico.

Avete visto che i trocarri che sono stati applicati sono i trocarri che abitualmente noi usiamo per la golicistectomia laparoscopica con posizione anafrancese.

Questo è il momento in cui con il crochet cerchiamo di liberare le aderenze che sono viscero parietali e verso l'omento, utilizziamo l'harmonic che ci garantisce una buona emostasi

Dopo che noi abbiamo isolato la tumefazione che è esofitica rispetto al segmento epatico, prima di procedere all'exeresi di queste cisti, per via percutanea aspiriamo il contenuto delle cisti e introduciamo una soluzione ipertonica.

ovviamente metteremo delle garze per evitare che ci possa essere in caso di rottura della

cisti una contaminazione endo addominale e quindi poi procediamo all'asportazione devo

far notare che questa è una patologia che negli ultimi tempi sembrava scomparsa ma negli ultimi

due anni noi abbiamo avuto due casi di pazienti romene della romania tutte e due giovani donne

con la localizzazione della cisti proprio al sesto segmento e quindi ci troviamo di fronte a questa patologia che ultimamente sembrava scomparsa.

Ecco, questa è la fase della liberazione. In realtà si vede che con la laparoscopia il trattamento chirurgico è abbastanza semplice, considerate anche i tempi tecnici che ha richiesto l'intervento che sono stati di 70 minuti.

Questo è il momento nel quale con le tre quarti aspiratore aspiriamo il contenuto che era misto sia liquido ma c'erano anche cisti figlie nel contenuto, si vedeva indirettamente dalla risonanza.

Ecco, questa è la fase del completamento della lisi delle aderenze del peritoneo parietale e adesso invece andiamo verso la rimozione della cisti andando un po' al di là del pericistio verso il parenchema epatico sempre utilizzando strumenti che possono garantire una buona emostasi

E poi come vedrete successivamente l'utilizzo delle crochet ha un'intensità di corrente molto elevata in modo tale da garantire una coagulazione precisa.

Ecco, come noi ci teniamo un po' distanti dal pericistio, non evitare l'eventuale rottura che potrebbe aver potuto creare dei problemi.

Quindi in modo cauto con l'aspirazione si procede all'escissione della lesione e se come vedremo ci si trova di fronte a qualche piccolo vaso sanguinante si possono applicare delle clip.

Nel nostro caso abbiamo applicato delle hemlock, un paio.

Siamo quasi alla conclusione dell'exeresi, come vedete le manovre sono semplici, caute, bisogna stare sempre tranquilli, non si va in profondità nel parenchema epatico per cui non ci sono rischi di sanguinamento.

Ecco qui applichiamo una clip, dopodiché ovviamente introdurremo un sacchetto per l'asportazione della Cisti che per fortuna è stata rimossa in modo integro senza creare problemi e poi per sicurezza abbiamo applicato degli emostatici, nel nostro caso abbiamo messo del Flosil per sicurezza e del Tabotamp.

Inoltre abbiamo applicato un tubo di drenaggio che è stato rimosso in seconda giornata. La paziente in quarta giornata post-operatoria è stata dimessa e è andata a casa chirurgicamente guarita.

Siamo quasi alla conclusione del filmato, lì c'è un altro vasellino che viene clippato con l'emlock, questo è il momento dell'asportazione della cisti integra, l'emostasi accurata con intensità di corrente molto elevata che ci garantisce un'emostasi accurata.

Fra un attimo vedrete l'introduzione del Flosil e del Tabotamp.

Dopodiché abbiamo applicato un drenaggio in silicone e praticamente l'intervento è finito. Grazie.

Ok, allora un po' di discussione. Sentiamo adesso qualche domanda per il primo video relativo alla colicistite della dottoressa Busuito.

Mi alzo in piedi, ma pregato, tu sei attento. L'intervento che ha fatto la dottoressa è perfetto, mi è piaciuto molto anche perché l'intervento d'urgenza si vede difficile, presenta dei rischi seri.

Mi è piaciuto soprattutto il fatto che per tendere la colecisti ha messo un loop. Lo dico con assoluta sincerità perché noi, che siamo i vecchi qua della chirurgia d'urgenza di Roma, ti devo dire che non l'abbiamo mai fatto.

Esatto, invece è una mossa che mi è piaciuta, mi è piaciuta molto. L'hai drenata questa? Sì, certo. No, perché la prudenza non è mai troppa. Però devo dire che mi è piaciuta, forse l'unica cosa che vorrei sapere da te è perché avete fatto il drenaggio della colecistia alla fine dell'intervento, quasi ormai al momento di tirare via tutto.

no all'inizio l'abbiamo fatto

e poi l'hai fatto pure alla fine

no no la puntura con l'aspirazione

un po' prima

poi abbiamo continuato

abbiamo completato poi

va beh che ci ho sette anni

sembrava in realtà di riuscire a prenderla

invece ancora non si riusciva

a fare la presa

gli altri devo dire sono stati

fatti bene una domanda sola

che poi farò al collega

che ha fatto il retto

anzi due ne farò dopo

Però qui penso che sia andata bene, insomma. Mi è piaciuta. È stato un intervento, tu non sei d'accordo?

No, no, ce l'ha contato.

No, perché è stato fatto in maniera pulita poi.

Una domanda sola. Dipende da quanta esperienza avete, casistica, su colicistiti acute d'urgenza.

se ce n'avete un certo numero

quante volte percentualmente

siete stati costretti a convertire?

No, sinceramente

non abbiamo comunque un grosso numero

perché comunque non lavoro

in una struttura privata quindi comunque

i fatti che arrivano in urgenza

non sono comunque all'ordine del giorno

quindi devo essere anche sincera

però i casi che comunque ci sono capitati

abbiamo continuato nella paroscopia

senza nessun problema

C'è una domanda

Siamo riusciti a condurre l'intervento.

Diciamo una domanda un po' provocatoria. In letteratura si parla praticamente oggi di assoluta sicurezza delle colicistite acute, però nell'ambito degli stessi lavori parlano di un aumento della mortalità che onestamente non è giustificato anche questo 2% su una patologia assolutamente benigna.

Se è una mortalità complessiva, dice poco perché bisogna vedere le condizioni del paziente, l'età, le malattie associate, quindi se fosse riferita al danno di atrogeno allora ha un senso, certo 2% non sarebbe accettabile, questo è chiaro, ma bisognerebbe avere dei dati separati.

comunque si è vero

la mortalità aumenta però

chi può farla in urgenza

è molto meglio perché i reaccessi in ospedale

sono molto più rischiosi

dei primi ricoveri

quindi piuttosto uno se non riesce

a portarla a termine come hanno fatto loro

nella paroscopia converte però

se è possibile conviene

togliere il più possibile, tra l'altro sta tornando di moda

adesso anche la colecistostomia

che è anche quella una cosa su cui si sta discutendo

che qualcuno è tornato di moda

che però non esclude la colecistectomia

cioè la colecistostomia risolve

un caso così non avrebbe risolto

perché tu avevi un po' di

ma qui c'era proprio il blocco dato dai calcoli

quindi con la colecistostomia non avremmo comunque

saremmo piematosa

era un altro discorso

comunque bello, complimenti anche per questo

sì, complimenti anche da me

a proposito

quello che diceva Anania

la colistectomia subito tale

sì, per caso

va bene

sulla seconda relazione, l'attiva

alla gestione del retto

qualche domanda

si bene complimenti

anche per il collega

io però volevo chiedere un chiarimento

mi pare che nella descrizione

ha detto una preparazione

limitata del retto

capisco bene?

rispondo io perché mio collaboratore è nato via

noi per scuola non scheletrizziamo

mai molto il retto

però non deve scolarizzarlo

Per non devoscolarizzarlo, quindi non vado a skeletalizzare troppo il retto, andiamo a sezionarlo con la lineare discorso della conizzazione.

Tanto è vero che abbiamo portato all'Europeo quest'anno la nostra casistica di 380 retti dove risulta che abbiamo una percentuale molto bassa di conizzazione che è una delle problematiche oncologiche.

questo per scuola del mio maestro che comunque li faceva in open e devo dire che anche sulla

nostra casistica per quanto riguarda le fistole e attorno su 380 reti abbiamo l'1,5 per cento di

fistola la percentuale di r1 molto basse ed è sempre attorno allo 0,8 ma è un r1 circolare

e non di stale, per cui insomma è una cosa che facciamo ormai da non solo perché adesso le faccio io alla paroscopia, ma anche il mio maestro utilizzava questo tipo di procedura in open.

Ok, insisto nel chiedere, scusami, che cosa si intende per una scheletrizzazione limitata?

Sì, nel senso che una volta che abbiamo fatto la mobilizzazione posteriore del retto che poi ci permette di rettilineizzarlo, una volta stabilito e asportato il mesoretto completamente fino al piano muscolare,

dopodiché andiamo a seconda del retto inferiore

andiamo a interromperlo con la strutturatrice

quindi in pratica alla fine faccio solo la parte posteriore

posteriore e laterale affinché mi permetta di inserire la strutturatrice

perché dipende molto dallo spessore

quando ho uno spessore sufficiente per inserire la strutturatrice lineare

non vado oltre la caratterizzazione

beh, senz'altro

si guadagna senz'altro tempo

mi hanno insegnato

diciamo invece a

prepararlo meticolosamente

per avere maggiori garanzie

sulla Sonsi

ma noi anche quando

poi nel sportello

introduciamo la testina

anche lì non andiamo a

preparare come ho visto fare

in maniera meticola

C'è un po' di grasso nella testina.

Sì, ma questo è normale per scuola.

Devo dire che i risultati, non solo i miei, ma quelli da 30 anni a questa parte...

Parlano chiaro, dice certo.

Funziona? Sì, funziona.

Due cose volevo sapere.

Hai mobilizzato l'angolo colico di sinistra?

Solo in parte.

Io non faccio sistematicamente la mobilizzazione della flessura.

Se la conformazione del cono è sufficientemente lunga per arrivare giù a fare una stomosi anche ultra bassa, qualora non ci sia tensione, perché se non c'è tensione non vado a aumentare il rischio di morbilità andando a mobilizzare la flessura sotto il pancreas o dipende dall'altezza.

cioè se è un retto dipende dalla... certo se è un discendente mobilizzo fino al trasverso medio

cioè il concetto è fare una stomosi morbida senza tensione e che non abbia problemi di vascolizzazione

rispettando i criteri oncologici

e fai sempre la termina terminale?

sempre, da sempre non solo io ma...

no vabbè insomma diciamo l'indirizzo

Il terminale anche nelle restrizioni ultra basse, anche comunque nelle colonali, noi non abbiamo mai fatto pauccio per patologia oncologica.

Ma neanche avete pensato di fare una termina laterale?

Mai, non è nella nostra scuola.

La domanda è questa, sì, sono d'accordissimo, oramai è da tempo che dal punto di vista oncologico dice, soprattutto nei lavori nordamericani, che non ha senso liberare completamente l'angolo sinistro del colon, perché poi fa tranquillamente all'anastomosi sul discendente sigma, oncologicamente non ha significato, però allora mi so perso una cosa però nel film, però non puoi legare allora la mesenterica inferiore all'origine,

Ha relegato l'emorroidaria all'origine perché se però sezioni la mesenterica superiore all'origine allora devi fare per forza la manovra di abbassamento del trasverso perché sennò rischi la vascolarizzazione del moncone prossimale.

Qui io non ho visto bene se è stata sezionata all'origine la mesenterica inferiore oppure no.

Noi sezioniamo la mesenterica un centimetro, un centimetro e mezzo dall'emergenza.

Allora però il discendente sigma non c'è più una vascolarizzazione valida diciamo?

Noi non abbiamo avuto nessun problema, nessun problema di questo tipo.

Il bucone del discendente sigma da chi ti rimane vascolarizzato?

Ripeto, non ha...

Dall'arcata di violano che deriva dalla colica media, ho capito, una parola a volte c'è a volte non c'è, non solo, poi è una distanza notevole se la fai sul discendente.

io so d'accordissimo

però non sarei tanto d'accordo

sono d'accordissimo sul fatto

di non liberare l'angolo sinistro

però allora non so d'accordo contemporaneamente

di legare la mesenterica superiore all'origine

questo è il punto

per un problema di vascolarizzazione

la mobilizzazione della flessura

la faccio solo

quando non ho un cono

sufficientemente lungo

perché arrivi a fare

una stomosi ultra bassa

nel momento in cui

Qui porto all'esterno, dalla piccola laparotomia, parlando di tumore del retto superiore, medio e inferiore,

quando estraggo il pezzo, l'importante è che nel pezzo, al di là della distanza minima di resezione sul cono,

che venga asportata nella strazione la parte di linfadenetomia che è richiesta per i tumori del retto.

Quindi non ho bisogno di andare oltre all'infettomia fatta a livello della mesenterica.

Nella maggior parte dei casi comunque la vena viene allegata e molte volte la flessura, senza arrivare al trasverso medio, viene fatta per un discorso di trazione.

Per quanto riguarda la rascolizzazione, noi non è che non abbiamo avuto fistole, ma le fistole che abbiamo avuto sono state tutte, tranne un caso, trattate avendo posizionato il drenaggio, le cosiddette fistole a bassa portata che si sono chiuse senza reintervento né posizionamento a nessuna manovra endoscopica.

Però, a parte la mia casistica, per scuola, da 30 anni a questa parte, non abbiamo avuto problemi di vascolizzazione tali da portarci ad avere una necrosi da ipovascolizzazione.

Il dubbio resta perché, in effetti, se uno lega la mesenterica all'origine, il rischio che il sigma possa essere ischemico c'è.

Probabilmente, adesso, hai il verde di doncianina, tu io non ce l'ho ancora.

Non lo capisco.

Quando magari Colverdino Docianini si andrà a guardare si capirà ancora meglio, però quello che diceva lui sono d'accordo, se di principio uno lega l'arteria mesenterica inferiore e mi va bene, a meno che non ci siano quei doligo sigma che ogni tanto siamo fortunati ad avere e ciò possiamo permettere perché la flessura secondo me va sempre fatta perché più giusto dire meglio è.

Nella resezione la parte di sigma viene sempre via, sempre, cioè non è che faccio una resezione a retto lasciando il sigma.

No, no, assolutamente d'accordo, però, siccome il discendente non è lungo, il sigma può essere circonvoluto e ci può aiutare, il discendente no, se leghiamo la mesenterica all'origine e siccome l'arcate riolano c'è e non c'è, abbiamo il punto di Griffith che è abbastanza critico talvolta, oppure legare subito all'origine quando c'è la colica sinistra e scendere giù, se uno magari ha abilità per farlo, comunque va bene.

Cioè, ripeto, è una casistica che tecnicamente, al di là della paroscopia, dura da 30 anni, con migliaia di casi.

Non si mette in dubbio.

Domande per il terzo video sulla ciste di Chinococco?

Prego.

Dunque, bene, complimenti. Dov'è l'autore? Eccolo.

Salve. Dunque, bene, complimenti. Qualche domanda.

mi pare di aver capito che avete fatto

un drenaggio

prima della Cisti

perché?

per motivi di sicurezza ho aspirato

il contenuto della Cisti e ho iniettato

dalla soluzione ipertonica

e questo non è

un rischio maggiore invece

per una disseminazione

no, perché poi l'ho aspirato

sono stato dieci minuti

poi ho aspirato il contenuto

ma era necessario questa cosa

Era una questione di sicurezza perché la risonanza diceva che c'erano delle cisti figlie che poi venivano tolte.

Ha maggior ragione, secondo me forse è una manovra che io avrei evitato.

E un'altra domanda è, siamo sicuri con la laparoscopia o comunque con lo strumento di togliere il pericistio?

Allora le dico che c'è stato l'altro caso che non ho portato il video, questa è stata integra la rimozione con la sicurezza perché il pericistio era ben consistente,

Nel caso invece della paziente che ho operato due anni fa, era una cisti semplice, che purtroppo è stata molto sottile la parete e si è rotta. Io pensavo che fosse una cisti semplice, invece l'istologo mi diceva che era una cisti di echinococco.

Per cui la paziente poi ha fatto il trattamento legato alla profilassi o alla terapia, però non ha mai più avuto problemi.

un'altra domanda

è parecchio che non vedo

cisti da chinococco per cui forse sono rimasto

un pochino indietro

si fanno ancora delle terapie

successive con

il benazzolo

è sempre quello

e quindi una terapia invece prima dell'intervento

è consigliabile?

No, penso proprio di no

perché la cista era lì

da quattro anni

della stessa conformazione

asintomatica solo negli ultimi tempi

lamentava dolore, dolenzia

per cui la paziente che l'ho vista

solo, non quattro anni fa

ma solo pochi mesi fa

è venuta da me

ho ritenuto di operarla

perché era una tumefazione

dolente

grazie

ok se non ci sono altre domande passiamo

al video successivo

Bogoni c'è?

prego, dottoressa

buongiorno

cittadella, no

No, Campo San Piero.

Ok, io sono qua a presentare un video del dottor Morpurgo dell'ospedale di Campo San Piero

sulla Transanal Total Mesorectal Excision.

È un caso di un paziente con un tumore del retto basso, 5 cm dal margine anale,

che è stato approcciato con un approccio perianale, laparoscopico e robotico.

Abbiamo iniziato con la parte perineale posizionando un retrettore Lone Star.

È stato posizionato a livello della linea dentata avendo cura di metterlo simmetrico a livello del margine anale in modo da permettere una gentile esposizione della massa tumorale.

A questo punto si è confezionata una borsa di tabacco in modo di chiudere la neoplasia ed evitare sidi di cellule tumorali e contaminazione a livello addominale una volta che si procedeva nell'intervento.

Si inizia con la mucosectomia a livello posteriore, viene fatta un'incisione con il vissure elettrico e poi viene spinta gentilmente la mucosa con una garza in modo da farla procedere.

A questo punto è iniziata la manovra di dissezione, viene posizionato il single port, in questo caso abbiamo utilizzato un port con un cappuccio di gel con la possibilità di utilizzare tre strumenti, l'ottica e i due strumenti di lavoro.

Il cappuccio in gel permette innanzitutto un minore fighting degli strumenti perché una volta indotto lo pneumoretto si dilata e aumenta la camera di lavoro.

L'ottica che abbiamo utilizzato è a 30 gradi con uno stello più corto rispetto agli strumenti, anche questo riduce il fighting a livello del ridotto spazio di lavoro.

Vediamo la nostra borsa di tabacco, iniziamo a questo punto l'incisione a livello del mesoretto posteriormente.

si inizia la dissezione con manovre di diciamo dissezione e incisione della fascia

avendo cura di preservare la fascia presacrale perché sappiamo che potrebbe dar luogo a sanguinamenti

gli strumenti un pochettino confliggono tra di loro essendo lo spazio molto ristretto

la dissezione poi procede lateralmente e superiormente

La dissezione stessa creata dallo pneumoretto ci permette di seguire il piano corretto e di preservare strutture importanti come l'uretra.

In questo caso sono state descritte in letteratura lesioni dell'uretra a livello della dissezione del piano anteriore.

Qua si vede il piano prostatico, poi la dissezione prosegue circonferenzialmente fino a raggiungere la riflessione peritoneale ed entrare nella cavità addominale.

Si vede qua l'ingresso. A questo punto l'intervento viene condotto per via la paroscopica, non abbiamo riportato questa parte nel video, ma viene fatta classicamente collegatura all'origine dei vasi e abbassamento della flessura.

Una volta giunti alla parte pelvica dell'intervento viene fatto il docking del robot da Vinci e si prosegue a questo punto con la dissezione in modo da ricongiungere i due piani.

Viene incisa la riflessione peritoneale fino a livello in cui ci si ricongiunge con il piano della dissezione preparata già inferiormente.

Il da vince è molto utile in questo caso sia per la visione statica a livello di strutture pelviche che sono piuttosto strette sia per la possibilità di usare con la mano sinistra dell'operatore entrambi le due joanne di retrazione e sollevamento.

Qua si vede l'unione dei due piani a livello posteriore. Prendiamo il moncone rettale da quello che si vede essere il capo della borsa di tabacco che abbiamo fatto inizialmente, qua se ne capisce anche l'utilità in termini di evitare il sinintumorale e la contaminazione.

A questo punto tramite un fannestil viene asportato il pezzo operatorio, viene abbassato il colon estraendo il single port e viene confezionata un'anastomosi colonale manuale a punti staccati, protetta da un'iliostomia, con posizionamento di un drenaggio endorettale che viene lasciato in sede fino almeno alla seconda giornata post-operatoria.

Grazie.

stava a 5 cm dal margine anale

quindi a 2 cm dalla linea dentata

via laparoscopica addominale

rispetto a una tecnica

tutta per via trans-addominale

il vantaggio sia a livello pelvico

è una domanda

che a livello di pelvi particolarmente stretto

di neoplasia molto bassa

il fatto di poterle visualizzare

e quindi fare una sutura

sicuramente a valle del tumore

a livello trans-anale

ci permette di essere sicuri di portarlo via, mentre approcciandolo solo dal punto di vista laparoscopico

non si è mai certi che la nostra stapler non vada a resecare appunto il tumore.

E quindi voi la trovate indicata questa tecnica per tumori fino a che distanza dalla linea pettinata, dalla linea dentata?

Si possono fare diciamo anche fino a ridosso della linea dentata con la nostra mosintre.

No, no, nel senso se sta a 6 centimetri.

Ah, nel senso superiore, ma quello dipende da caso a caso, dipende anche dal paziente, diciamo che in pazienti comunque obesi in cui si prevede anche una pelvi molto stretta, anche in tumori più alti si può...

Perché per tumori molto bassi, io non faccio questa tecnica, per tumori molto bassi potrei anche essere d'accordo se oncologicamente ci saranno dei risultati analoghi, per carità, perché bisognerà avere questa, ancora non ci sono.

Ma per tumori che stanno già a 4, 5, 6 centimetri sarei perplesso perché questa tecnica ti costringe per forza ad una colo anale con tutti gli inconvenienti della colo anale, mentre invece fatta tutta per via laparoscopica addominale non hai questo problema, non devi fare una colo anale perché tu devi fare una colo anale vera, non quella come chiamavano qualcuno la colo sopra anale, questa è una colo anale vera.

Quindi per tumori molto bassi sarei d'accordo, ma quando sta già a 5 centimetri non vedo il vantaggio.

ci sono domande

volevo solo chiedere

come mai come tempi

hai iniziato prima

la parte transanale

e non quella

perché risulterebbe più comodo

sì perché diciamo che

si è più comodi a incontrare

la dissezione a livello laparoscopico

già fatta da sotto che non a fare il contrario

perché è più difficile dal punto di vista

laparoscopico capire quando fermarsi

mentre se si ha già fatto tutta la parte

del mesoretto da sotto

la si incontra semplicemente. Poi ci sono casi in cui questo intervento viene fatto anche contemporaneamente con due team chirurgici dall'alto e dal basso, quindi anche quella è una decisione personale.

Qualche altra domanda?

Perché io so che Campo San Piero è stata una delle prime sedi del robot, ce l'avete ormai, forse non eri neanche iscritto a medicina tu quando hai dato il robot a Campo San Piero, però io metto sempre in discussione il robot perché voglio capire il reale vantaggio che ha sul retto.

Perché in effetti evidenze di vantaggi non ce ne sono.

L'unico vantaggio che c'è può essere che si riducono le prezioni di conversioni legate a problemi sul piccolo vaccino.

Riducendo le conversioni si riducono i costi perché il costo del malato convertito aumenta rispetto a quello normale.

Allora ci si chiede, poi va bene che a Campo San Pietro o qualche altri posti eccellenti usino quel robot e lo portino a tempo e carità,

Però è veramente valido o è solo una sensazione personale di chi usa il robot che se ne sta tranquillo a fare questo intervento? Perché gli americani lo stanno vietando quasi sul retto il robot.

Io penso che una volta che ci si abitui a quel metodo di lavoro sia anche difficile tornare indietro perché comunque è più comodo rispetto alla laparoscopia sia come visione che come possibilità di usare gli strumenti, di incrociarli e di usare le due pinze appunto per retrarre in maniera alternata.

è una questione di scuola

se si impara a fare questi interventi

si possono fare tranquillamente

i costi di un intervento di questo tipo sono enormi

poi ripeto, se è un centro di riferimento

per cui lì si porta avanti un protocollo

a me va benissimo, non sono contrario

alla tecnologia e alla novità, però rimango

sempre perplesso perché mi sembra che la robotica

stia un po' rientrando

e gli americani la stanno quasi vietando sul retto

adesso, se c'è un'altra domanda

grazie

d'accordo sulle

studiare le possibilità

le alternative, provare da sotto

provare da sopra

quello che vorrei capire

però questo ce lo dirà poi in seguito

la dottoressa

se in realtà è vantaggioso farlo

in quel modo con

un accesso posteriore

pelvico

perché in fondo penso

ma non ho esperienza in questo campo

che se è vero che

diciamo l'accesso

in open

fino al piano degli elevatori si può essere complicato complesso però non è

mai così impossibile ancor meno con la laparoscopia e credo

ancor meno con la robotica perché provare cioè perché provare se abbiamo

già degli strumenti che ci permettono di fare lo stesso intervento forse in modo

forse più rapido forse anche più sicuro perché la preparazione poi una volta

una volta asportata la parte del retto basso del canale anale, a vederla non è sembrata così pulita come quando si fa dall'interno, è una riflessione.

Sì, non sarò io a dirlo, ci sono in corso studi, c'è il Color Tree adesso che sta studiando appunto la diversità tra queste resezioni oltrabasse laparoscopiche e con metodica transanale, è uno studio randomizzato ed è quello che serve per vedere.

infatti secondo me sarebbe giusto

che chi fa questa, io non la faccio la transanare

mi piace molto, lo seguite, non so

però se la faccio entro in un protocollo

infatti c'è, ora però è

agli inizi, diciamo che da settembre

stanno ridisegnando, no perché il rischio che magari

uno che è bravo dal punto di vista tecnico

comincia a fare, sono tanti che la fanno

la fanno perché gli piace farla, perché è più semplice

ma poi se fra qualche anno ci dicono che ha

più recidive

dopo abbiamo sbagliato, quindi sarebbe bello farla

nell'ambito proprio di protocolli ben stabiliti

va bene

altre domande?

ok, grazie

no

si, si, si

Lassi ha cominciato a ragionare su questo intervento

per diminuire il tasso di R1

questa è la sua idea

io cambio metodica per riuscire a diminuire l'R1

nasce da lì l'idea di Lassi

dal ragionamento

Quindi secondo lui approcciando un irretto ultrabasso per via transanale, secondo la sua idea che adesso andrà dimostrata, dovrebbe ottenere una diminuzione dell'R1.

Sì, un miglior margine circonferenziale.

Questo è. Il circonferenziale secondo me non dipende molto dal chirurgo perché se noi facciamo la stadiazione preoperatoria accurata e il paziente va a neodiuvante e andiamo a rivedere, a comparare i pezzi operatori con la stadiazione pre e post neodiuvante, se è fatta bene noi abbiamo una corrispondenza.

Quello che ho visto io è che se il paziente prima della neodiuvante è un R1 circonferenziale, poi sul pezzo è un R1 circonferenziale.

Il concetto è quello sulla distanza del margine, ma se già in preoperatorio il margine circonferenziale è R1,

a meno che di una regressione completa dopo neodiuvante, noi avremo l'R1 circonferenziale.

Secondo me l'R1 circonferenziale non dipende dalla tecnica chirurgica se eseguita correttamente.

Questo è vero. Noi però abbiamo anche dei miglioramenti in questa tecnica dal punto di vista funzionale, perché alle manometrie post-operatorie che facciamo a questi pazienti si è vista un miglioramento della pressione di squeeze.

Su questo non discuto, però l'idea di Lassi facendo il ragionamento da dove si è partiti tanti anni fa è quello di ottenere un miglioramento sul R1, questo è l'idea.

Quindi poi gli studi ci diranno se questo obiettivo sarà raggiunto.

Cioè è importante capire il ragionamento, l'idea, per poi confermare se l'idea era giusta o no.

Covatta?

Covatta, scusa.

È più famoso Covatta come cognome.

Ah, basta.

Grazie, grazie mille.

Beh, intanto che risolviamo Covatta c'è l'ancione.

Vieni.

Quindi, inusuale, vediamo questo trattamento inusuale. È molto interessante il titolo.

Allora, il caso che vi andiamo a trattare è di un nostro paziente che è stato sottoposto a un trattamento inusuale di ricanalizzazione post-Hartman per una malattia di verticolari e complicata.

Noi lavoriamo presso il presidio ospedaliero di Villa Letizia all'Aquila e usiamo come strumentazione l'Olympus 4K.

Il paziente era già noto alla nostra unità operativa in quanto presentava l'insorgenza di asciassi perianali multipli che noi prontamente incidevamo e velocemente e stranamente andavano incontro a guarigione.

Nel giugno del 2017 il paziente giunge nuovamente alla nostra osservazione per la comparsa di una sintomatologia algica addominale acuta

localizzata prevalentemente in fianco sinistro, costellica a sinistra, associata a febbre, malessere generalizzato, alvo chiuso a fece e gas.

Facciamo gli esami ematici di routine ad accadome con mezzo di contrasto e notiamo una pseudotumore,

una malattia diverticolare complicata che inglobava tutto quanto il sigma.

In questo modo quindi noi decidiamo di sottoporre un intervento di confezionamento di colostomia in urgenza e laparoscopia.

L'intervento è stato complicato, come potete vedere, dalla forte reazione infiammatoria dei tessuti colici e pericolici. Infatti ci siamo trovati di fronte ad un ascesso che inglobava tutto quanto il sigma e scendeva fino al livello del retto.

In quel momento ci siamo posti la domanda, ma quegli accessi per i renali multipli ai quali andava incontro il paziente erano secondari a questa patologia?

Quindi il paziente l'abbiamo sottoposto a questo intervento, rialimentato in prima giornata post-operatoria, canalizzato in seconda giornata post-operatoria, in quinta giornata post-operatoria l'abbiamo dimesso.

A un mese di distanza l'abbiamo nuovamente ricoverato, abbiamo seguito tutti quanti gli esami di routine, è un esame con mezzo di contrasto idrosolubile sia dalla colostomia che dall'ano.

È risultato tutto quanto negativo, ma col senno di poi posso dirvi che forse il moncone rettale era abbastanza corto.

Decidiamo quindi di sottoporla all'intervento di ricanializzazione sempre per via laparoscopica.

Come potete vedere all'introduzione dell'ottica la colostomia era in sede e abbiamo notato la presenza di numerose aderenze prevalentemente nel Douglas tra l'ultima ansa ileale ed il moncone rettale.

Quindi abbiamo proceduto con un'attenta adesio lisi.

Come avete potuto vedere infatti c'è stata una piccola lesione e vi abbiamo voluto far vedere quella lesione a livello dell'ultima ansa ileale proprio perché l'adesio lisi è stata molto difficoltosa.

Abbiamo inserito la testina all'interno della colostomia, reintrodotto il viscere all'interno della colostomia e abbiamo proceduto a mobilizzare il colon di sinistra. Nonostante la flogosi del precedente intervento, però questo momento dell'intervento è stato abbastanza agevole.

Per quanto riguarda invece la liberazione del moncone rettale, abbiamo avuto qualche piccolo problema perché c'erano forti aderenze tra l'ultima anzeleale, il moncone rettale, e tra il moncone rettale stesso e la vescica.

Adesso vi faccio vedere infatti tutta quanta l'erezione proprio a livello perinale.

Quindi qui ci troviamo a livello della flessura di sinistra.

Come vi posso far vedere qui c'è la vescica, abbiamo deciso di riempire la vescica con 180 cc di soluzione fisiologica in modo da staccarla dal retto perché erano particolarmente adese e abbiamo cercato di lisare le aderenze tramite le joanne, tramite l'idrosezione, non abbiamo utilizzato l'ultrasuoni perché avevamo paura di poter ledere la vescica senza potercene rendere conto.

Vedete per esempio come tutto quanto il tessuto perineale si è infiammato, quindi tutto quanto secondario all'intervento precedente.

Adesso abbiamo introdotto la macchina a livello anale e quindi proviamo a far uscire l'introduttore a livello del moncone rettale per procedere all'anastomosi.

Vedete proprio queste aderenze come sono tenaci tra la vescica e il moncone rettale.

La vescica è piena, quindi è stato proprio molto indaginoso.

Qui siamo riusciti quindi a riuscire a trovare un piano e poi abbiamo preso le joanne e quindi abbiamo deciso di sollevare la vescica con le joanne che ci ha permesso quindi di distanziare il retto dalla vescica per permetterci di fare un'anastomosi in sicurezza.

Vedete adesso che prendiamo la Joanna da un lato della vescica e dall'altro la stessa procedura.

Quindi adesso procediamo alla fuoriuscita dell'introduttore e della sudoratrice, procediamo quindi all'anastomosi terminale.

Guardate bene i tessuti, i due capi anastomotici, che non pensavamo ma tiravano abbastanza del colorito, non era nemmeno eccezionale.

provando quindi facciamo immediatamente la prova della telunga dell'anastomosi

che noi facciamo tutti quanti gli interventi

e quindi introduciamo della soluzione fisiologica all'interno proprio del cavo del Douglas

e quindi dai 60 ai 120 cc di aria a livello del canale anale

come avete visto ci sono proprio delle bollicine

quindi questo evidenziava la presenza di una soluzione di continuo proprio a livello dell'anastomosi

In prima battuta abbiamo deciso quindi di smontare un pochino la flessura collica in modo da rendere la stomosi più morbida, abbiamo provato a rinforzare la sutura con dei punti in prolene 3.0, ma come potete vedere i tessuti erano proprio malaceici, da ogni passaggio avevamo una rottura proprio dei tessuti.

In più avevano questo colorito abbastanza violaceo e essendo un paziente, un forte fumatore, fumando più di 30 sigarette al giorno, in quel momento abbiamo pensato che potesse presentare anche un burger.

Era un paziente che non aveva problemi vascolari, non era iperteso, non era diabetico, molto probabilmente quindi c'era un danno microvascolare associato a questa patologia autoimmune.

Decidiamo allora di ricominciare completamente l'intervento da capo, smontiamo completamente l'anastomosi, sezioniamo tutti quanti i tessuti che al nostro avviso non erano adatti e quindi decidiamo di smontare completamente la flessura di sinistra, tutto quanto il colon trasverso in modo da rendere morbido il moncone prossimale dell'anastomosi.

Per quanto riguarda la vascolarizzazione abbiamo cercato il più possibile di risparmiare la vascolarizzazione proprio in virtù del sospetto di Berger per il paziente e quindi abbiamo reso questo tratto prossimale dell'anastomosi il più morbido possibile e il più vascolarizzato possibile.

Adesso vi faccio vedere proprio il rispetto dei vasi. Quindi adesso il moncone prossimale è

abbastanza morbido, arriva agevolmente proprio al livello del cavo. Questi sono i vasi e quindi

abbiamo rispettato, abbiamo mobilizzato completamente tutto quanto il colon trasverso.

Adesso procediamo quindi sempre al sollevamento della vescica, all'introduzione proprio della

la suturatrice a livello del canale anale, quindi estraiamo l'introduttore, lo uniamo

alla testina e procediamo quindi all'anastomosi che in questo modo verrà bassa e telescopica,

poi procederemo ad una riperitoneizzazione e in questo caso essendo un paziente giovane

abbiamo deciso di fare una colostomia di protezione, dopo 35 giorni abbiamo deciso di ricoverare

Abbiamo fatto quindi una colostomia di protezione e rialimentato in prima giornata post-operatoria.

Il paziente è stato dimesso in settima giornata post-operatoria.

L'unico problema di questo paziente è stato il trattamento della terapia antidolorifica post-operatoria.

In 35° giornata post-operatoria abbiamo deciso di ricoverarlo nuovamente, l'abbiamo ricanalizzato ed è uscito in decima giornata post-operatoria.

Vedete questa è la riperitonealizzazione che ha un'ulteriore protezione in più proprio per l'anastomosi.

glicemia in quel momento, però la postalità è bassa.

No, ci deve spiegare come è venuta l'anastomosi, perché non è che sotto c'era solo un piccolo

foro da cui passava l'asta, per cui chiaramente sull'incudine rimaneva il tessuto, qui l'abbiamo

vista entrare completamente nella cavità addominale, lo strumento, la circolare, quindi

quando l'avete tirata indietro, la parete del retto, come è andata ad anastomizzarsi

con il moncone del colon questo non si capisce ma che se dal microfono sono di marco questa idea

è già avvenuta qualche altra volta in momenti in cui siamo stati costretti perché il moncone

rettale ci ha mollato perché la roppo basso perché quello che è stato fatto che la dottoressa ha

Ho dimenticato di dire, ma voglio dire, è la preparazione dell'ano che io ho fatto come quando facciamo un'emorroidettomia, col CAD delle emorroidi.

La borsa di tabacco presa più profondamente viene stretta sull'incudine della macchina che viene portata giù.

questo confeziona un'anastomosi

praticamente telescopica

e questa cosa

l'ho fatta già, questa è la quinta volta

sì, sì, apposta

mi sono permesso di spiegarlo

per via

siccome

quel passo non si è vista, quindi non riuscivamo a capire

come si fosse anastomizzato

non è stato ripreso

è stata un'invaginazione del moncone

colico dentro retto

con un'anastomosi fatta a livello più basso

quando poi è sceso con la strutturatrice

ha stretto la borsa di tabacco sull'incutine

e quindi è sparato

e questo paziente

ovviamente l'ho controllato

prima di ricanalizzarlo

e l'anastomosi

a sto punto era un muco mucosa

si faceva una volta

praticamente sulla linea pettinata

ha un atteggiamento

substenotico ma

ovviamente canalizzabile

diciamo, passatemi il termine

quindi

Quindi siccome mi era già successo ho avuto l'idea, altrimenti con un moncone così questo ragazzo di 45 anni rimane con una mais praticamente e niente più.

Non ha fatto stenosi questo tipo di anastomosi, praticamente parietale da una parte e mucosa dall'altra, a che distanza di tempo?

Il controllo, adesso sono due mesi, ma il controllo radiologico che abbiamo fatto, transcolostomico e da sotto, perché faceva vedere un atteggiamento substenotico che però poi si dilata, quindi alla peggio farà qualche dilatazione.

Complimenti perché ricanalizzare un'artemilaparoscopia non è mai semplice, anche se questo è il primo intervento che era stato fatto in laparoscopia.

Scusa, metti il microfono un po' più, non si sente.

Il primo intervento è stato fatto in laparoscopia, comunque io ho ricanalizzato anche Artman fatte in laparotomia e comunque non è mai semplice.

Una cosa che io ho adottato, che ho anche pubblicato, è quando siamo costretti a fare un Artman, perché non possiamo fare altrimenti, in previsione di una ricanalizzazione anche laparoscopica,

il moncone rettare lo fisso con un punto al promontorio

e questo mi permette di evitare la retrazione del moncone

quando poi vado a ricanalizzare

e devo dire che è un piccolo vantaggio

che comunque quando fai l'intervento te lo trovi lì

e non si retrae

ma questo è accorto

si in questo caso sempre

perché mi trovo

perché io quando faccio il primo intervento

devo pensare a cosa farò nel secondo intervento

però credo che in questo caso il moncone

fosse talmente corto che non riusciva a fissarlo

come

però se

vado a

resseccare sotto il promontorio

come nelle diverticolite

abbastanza lungo

a meno che non lo scessa

dunque io ho due cose come al solito

che sono un po'

un po'

La prima, Enrico, noi abbiamo fatto, però di colon sempre in urgenza, quindi sempre complicati, però l'angolo colico io ho visto che va abbassato.

Mi sento forse più sicuro io, però non tira mai.

Noi abbiamo fatto poi l'intervento sempre con Luca, noi, Enrico lo sa, siamo cresciuti insieme con Stefanini, con Ribotta e col professor Speranza,

Abbiamo sempre fatto la stessa tecnica, abbiamo fatto la latero-terminale, non ci ha mai creato grossi problemi perché abbiamo sempre avuto allo stesso calibro l'entrata e l'uscita e anche in un caso come questo noi avremmo fatto lo stesso, io parlo di noi, abbassando l'angolo colico.

il problema era sotto

non c'avevano il moncone

parliamo di un'altra cosa

qui non c'avevano il moncone sotto

e a maggior ragione dovevi abbassare

infatti l'hanno abbassato

l'angolo conico sinistro

probabilmente se avessimo utilizzato

le bollicine forse le ha fatte perché tirava

esatto

questo è un'ipotesi

questo è un'ipotesi mia

sia ben chiaro

rientriamo nel discorso precedente

io vengo da Di Matteo

sapete che ne ha fatti tantissimi

lui faceva sempre

lo svincolo dell'angolo sinistro del colo

io poi nel tempo

spesso non l'ho fatto

perché siccome ho letto

sui report americani eccetera

che dal punto di vista oncologico non serve

e tu per un tumore del retto

puoi fare tranquillamente un'anastomosi

sul sigma diciamo

e chiaramente ti risparmi

non è una grande problematica

di fare questo svincolo dell'angolo sinistro del colon

Per questo sono d'accordo, l'ho fatto tante volte anch'io. Quello che viceversa specificavo prima, ma adesso torniamo sul fatto dietro, che d'accordo però a questo punto, come dicono i report nordamericani, non devi legare l'arteria mesenterica inferiore all'origine per ovvi motivi di vascolarizzazione.

se tu leghi l'arteria mesenterica inferiore all'origine

allora è chiaro che devi sgincolare

portate giù anche il trasverso

perché non è più garanzie

che quel moncone sotto

anche discendente sia vascolarizzato

perché rimane alla teorica

pilastro destro dell'arcata di violano

sulla colica media

tutto qua io dicevo questo

mentre sono d'accordo che non sempre va fatto

la liberazione dell'angolo sinistro

del colon

se non serve

a che pro voglio dire

nel caso specifico

questo caso è un'altra cosa

questo caso ci voleva

le bollicine sono

si vedeva che era molto

tirata

forse se fosse stato fatto a quel primo punto

forse non succederebbe

comunque molto originale

la funzione è apprezzabile

due cose da considerare

la prima è che le prime immagini

che la dottoressa ha presentato

fanno vedere il casotto che c'era

era in quella pancia cioè c'era un

ascesso di queste dimensioni il retto

l'abbiamo dovuto chiudere purtroppo

basso e purtroppo quel retto era

sofferente a un punto di vista

vascolare ora tirava non tirava sono

d'accordo ma voi avete visto che ho

provato a mettere dei punti io la

paroscopia ormai lavoro da tantissimi

anni e cerco di essere no senza

presunzione cerco di adottare del non

reggono i punti cioè il il moncone era

marcio marcio praticamente più semplice lo dico si fa ti hai fatto una colonale a quel paziente

gli è fatta una colonale lasciando in sede il moncone sopra del resto ma immaginando tra il

primo secondo intervento la soluzione ho capito male ma avete aspettato un mese abbiamo aspettato

due mesi io avrei aspettato molto di più per la confusione che c'era il primo intervento

ho rispettato molto di più

sono d'accordo ma abbiamo a che fare

con un ragazzo giovane

che ti pressa tutti i giorni

per due mesi

l'ho costretto

no ma certo

l'ho tutto contestualizzato al caso

era solo

bene

Soriero

buongiorno sono il dottor Soriero

da Genova, San Martino

e

ringrazio i presidenti

Il video che presento è un video che vuole mettere l'attenzione su quello che è il tempo dell'anastomosi transanale,

secondo Neil Griffin, nelle resezioni coliche, nel retto, nelle problematiche che possono insorgere.

In questo caso un piccolo problema che abbiamo avuto di un piccolo ematoma.

Partiamo subito, diciamo che la paziente era una paziente di 60 anni, del 66,

senza nessuna comorbidità, l'intervento di resezione di disezione del colmo a sinistro non ha avuto alcun problema

e niente, l'introduzione in questo caso, iniziamo con l'introduzione della sezione

la sezione è stata compiuta sul retto superiore quindi con una PME

difficoltoso è stato raggiungere il moncone distale con la strutturatrice circolare

perché essendo il retto alto quindi è stato abbastanza complesso

e successivamente si è provveduto alla confezione dell'anastomosi

L'anastomosi non era per niente tirata, era comunque molto senza tensione e quindi tutto ci portava a dire che è un'anastomosi fondamentalmente sicura.

Nel momento in cui abbiamo fatto la sparata, penso come io ho poca esperienza, però anche io stesso ho qualche difficoltà, durante l'estrazione della suturatrice circolare determina una piccola lesione vascolare a livello proprio della sutura dell'anastomosi.

Per far capire la problematica probabilmente io adesso ho venuto a conoscenza che alcune aziende stanno iniziando a produrre dei meccanismi sia per facilitare l'introduzione e cercare di capire anche qualcosa per facilitarne l'estrazione.

In questo caso la pinza si tiene il moncone prossimale per cercare di determinare una tensione minore, il meccanismo di rotazione, qui di solito noi svitiamo, allontaniamo l'incudine dalla suturatrice di qualche giro ed ecco si manifesta la lesione, un piccolo ematoma sanguinante sulla rima di sutura.

Quindi iniziamo, viene fatta emostasi con la pinza bipolare, però a questo punto ci si insinua l'idea che quell'anastomosi non fosse più un'anastomosi sicura, soprattutto perché la coagulazione è stata in un punto,

Quindi il sanguinamento ci chiarisce il fatto che l'anastomia viene vascularizzata, però le mosse di successiva ci fa chiarire anche che la vascularizzazione è stata interrotta.

Come ho sentito dalla pratica, il punto non l'abbiamo messo, abbiamo fatto la prova con blu di metilene, abbiamo gonfiato, non spandeva, come vedremo dopo non spandeva, però il pensiero ce l'avevamo.

Quindi abbiamo deciso poi a post intervento non di fare un'ileostomia ma di fare una ileostomia di protezione, GOST ileostomi. La paziente poi nel post operatorio è andata comunque bene, la stessa giornata è stata dimessa, non ha manifestato nessun problema, l'abbiamo rimossa l'ileostomia e lei è andata a casa.

quindi in più, dato che io sono giovane e che ho anche più domande che risposte

anche l'ileostomia, l'agostileostomi

ne ho viste mettere tante ma ne ho viste utilizzare molto pochi

nessuna anzi, quindi anche l'idea delle indicazioni di quando mettere o non mettere l'agostileostomi

o di quando può essere utile

in questo caso fortunatamente non è stata utile e l'anastomia non ha avuto nessun problema

In più la stessa lesione, i stessi traumatismi che si inducono nell'introduzione e nell'estrazione della macchina è un problema di cui siamo molto sensibili.

il drenaggio è terminato

era stato abbassato qui

il piccolo errore

penso io

che sia stato il non pulire

bene la rima

della sutura che sarebbe uscita fuori

quindi l'appendice biproica

t'ha sanguinato

scusa ma io

no no puoi pure cazziarmi però

tu dici

non si pulisce

dice ecco a qua la magagnetta

ecco questo dicevo anch'io perché non avete messo due punti sopra

ti posso dire la verità

come fosse un anastomosi fatto a mano

due punti sopra

i punti li avremmo dati se avessimo avuto una positività alla prova col blu

sul sanguinamento

ah sul sanguinamento

sul sanguinamento

abbiamo agito

sono i tempi

dell'intervento il più velocemente

possibile con la pinza bipolare

il posizionare il punto

portaghi il punto

avevamo paura che

che il sanguinamento

che l'ematoma potesse

diventare più grosso

sono d'accordo

ci mancherebbe

però dopo ti proteggi

metti un punto

magari avevi lo spazio

la stomacite era bellissima, era bella morbida

e dormi

tra sette guanciali

è difficile poi rilevarlo

quindi può darsi che sia stato quello a strappare

sì, sono d'accordo

perché durante

il video si vede che il retto

è molto teso

questo succede quando il moncone rettale

è molto lungo, è difficile

far progress

progredire lo stop

può darsi che la

l'appendice pipoloica

si è entrata

ma è possibile

ma no

ridiamo

va bene così

non fare pulizie

non abbassare l'angolo eccetera

la prima volta che si trovano

di fronte ad un piccolo ostacolo

è un guaio serio

io penso che nel bagaglio del chirurgo

si debbano avere

tutte le opzioni

E il confronto serve perché ognuno di noi deve avere più opzioni a seconda della situazione e avere un'altra arma in tasca per portare a casa la situazione nel migliore dei modi.

Poi sui risultati ci sono le casistiche, perché noi facciamo confronti continuamente per vedere dove sbagliamo.

E guai se non fosse così, perché se io tutti i giorni non andassi a rivedere quando ho una complicanza, dove è stato l'errore, io non imparo nella maniera più assoluta.

Il concetto di avere tutte le possibilità nel nostro bagaglio, poi la seconda è l'istituzione rispettando quelli che sono in oncologia i criteri oncologici perché se no non ha senso e i criteri funzionali perché l'anastomosi molla per due motivi, trazione e devastualizzazione.

Il concetto di quando io ero giovane che mollava perché il colon non era pulito bene, perché dovevamo fare i lavaggi che duravano 12 ore o facevamo il DADL interoperatore in urgenza, si è visto negli anni che non era la problematica principale, tanto è vero che le preparazioni adesso sul colon sono molto modificate rispetto a prima.

Quindi l'anastomosi molla per due motivi, devascularizzazione e trazione, quindi bisogna ragionare su questo e poi a seconda della situazione in cui ci troviamo di adottare una situazione che possa portare al miglior risultato perché poi quello che conta nella valutazione delle statistiche sono i risultati.

Anche, scusa se, come al solito io, proprio nella scuola del professore, di Antoni, abbiamo fatto un meeting sopra dove ci hanno detto che la suprainfezione è anche una delle cause dei scienze.

hanno portato proprio gli americani

hanno portato una casistica

in cui

te lo ricordi questo Enrico?

ma lui ha detto bene

il primo dato è la vascularizzazione

il secondo è la tensione

poi chiaramente se operi un paziente

tu parli di quell'americano

hai sentito da noi sopra

non mi viene il nome, è quell'americano di Filadelfia

oh madonna non mi viene il nome adesso

è notissimo, che ha operato tantissimi

diverticoliti eccetera

Certo se tu fai l'anastomosi che è vascolarizzata, non c'è intenzione, ma su un tratto che è ancora infiammato, in stato infiammatorio, o tanto più lui fa tanti cron che non è... è chiaro che fa la decenza.

Lui portava proprio...

Quindi anche quello, sì, anche l'aspetto infiammatorio, ma essenzialmente lo sappiamo tutti da quando abbiamo studiato sui libri

nella scuola di specializzazioni che è la vascolarizzazione, è per questo che ti facevo quel piccolo appunto

dicendo, d'accordo non porta giù l'angolo sinistro, però se io leggo l'arteria mesenterica inferiore all'origine

proprio perché il primo criterio è questo, quel moncone del discendente, discendente sigma che sia

e non c'ho garanzie che sia ben vascolarizzato

e quindi posso trovarmene guai

questa era l'obiezione che ti facevo

benissimo non vincola l'angolo

però allora come fanno

gli autori nordamericani

legano l'emorio d'aria superiore

loro non legano l'arteria mesenterica inferiore all'origine

lasciano comunque la colica sinistra

legano comunque

e sezionano la mesenterica inferiore

sotto l'origine della colica sinistra

questo era il criterio che dicevo io

no no ma ho capito

Io lavoro presso una casa di cura in provincia di Avellino ma sono un ex allievo del professore Bandamura che sono stato tanti anni al Santo Eugenio.

Presento un video di una resezione di retto alto, giunzione retto sigma, dove qui si vede la mobilizzazione della flessura splenica con l'utilizzo, che appunto si trova bene visto il momento della discussione, di capire la vascolarizzazione dei due monconi, cioè di questo nuovo tracciante angiografico per transilluminazione che è il verve endocianina.

Comunque questa nel video è la mobilizzazione della flessura partendo dal legamento gastrocolico, si apre la retrocavità degli epiplon, qui siamo già un pezzettino avanti verso la milza, si apre progressivamente lo spazio della retrocavità degli epiplon, si inizia a intravedere la parete posteriore gastrica e si avanza verso la milza.

Dopodiché si fa un approccio latero-mediale e si risale sempre verso la flessura, ottenendo quindi un doppio approccio, prima mediale e poi laterale, arrivando poi verso l'angolo splenico.

Io sto utilizzando questa nuova tecnologia del Voyant, che è una radiofrequenza che ha una capacità di sintesi abbastanza buona.

Qui c'è il tatuaggio della lesione, che io faccio tutto da me perché sono anche endoscopista, era una lesione proprio del retto alto quasi giunzione e una donna di una cinquantina d'anni, normotipo di un 25 di BMI, che ha avuto un episodio di rettorragia e aveva questa lesione piatta proprio sul retto alto.

Chiaramente essendo retto alto non ha fatto la radioterapia.

Questa è la preparazione della vena mesenterica inferiore e la ricerca del piano di Tratold e Gerota,

partendo appunto dalla vena mesenterica inferiore.

Come si vede questa è la zona di riflessione Tratold e Gerota.

Si scende verso l'arteria, qui chiaramente avendo fatto la mobilizzazione della flessura

io faccio la legatura dell'arteria all'origine, o quasi all'origine.

La legatura su clip, qui c'è il congiungimento sempre con il piano di gerota.

Questa è la legatura della vena, e adesso si continua la mobilizzazione del colon,

la doccia parietocolica, poi si prepara il retto, diciamo, subito al di sotto dell'aggiunzione.

Questo è il piano anteriore, qui si completa la preparazione sul piano anteriore.

Purtroppo spesso l'inchiostro esce fuori e crea anche un po' di problemi nella ricerca dei piani giusti,

crea anche un po' di reazioni infiammatorie alcune volte quando fuoriesce,

però alla fine riusciamo a mobilizzare sufficientemente il retto, in questo caso no, questo è l'affondamento

su endogia, a questo punto c'è l'estrazione del pezzo su un dispositivo che ha la capacità

di prevenire quelle che possono essere gli impianti sul peritoneo, questa è la colorazione

che va appunto a valutare la vitalità, la vascolarizzazione del moncone che dovrebbe essere sede dell'anastomosi, come si vede il fatto che sia ben rappresentata da questo tracciante, una angiografia appunto per transilluminazione, questo invece è il tratto che ovviamente va via e non ha preso la vascolarizzazione.

A questo punto si estrae, questo è tutto il pezzo che va via, chiaramente avendo mobilizzato c'è abbastanza stoffa e questa è l'anastomosi dove si fa poi il doppio controllo sia di nuovo con la ricerca della vascularizzazione per via angiografica e anche io normalmente faccio sempre il blu di metilene come controllo dell'anastomosi.

Vedete quanto è ben rappresentato con il verde e questa è la pezzettina per fare anche comunque il controllo col blu di medilene.

Nessun commento? Siamo d'accordo su tutto?

Ottimo.

Da scuola, didattico.

Didattico proprio.

Io credo che...

C'è un domande?

Scusa.

Credo che il verde indocianina...

Me la canto.

Più che domanda un commento.

io credo che il verde in nocianina

e le nuove suturatrici meccanizzate

super intelligenti

ci risolveranno un po' di problemi

io sono convinto di questo qua

sul verde sì

questa è un caso più che altro dimostrativo

perché sul soggetto giovane 50 anni

però sul soggetto anziano

quello ci dà sicuramente una sicurezza in più

anche che ci sono le prime statistiche

che abbattono dal 25

cioè c'è la capacità del chirurgo

che passa nel decidere in base al berlindociamina dal 25, quindi incidere sul 25% del giudizio chirurgico è un fattore che fino adesso non si era mai visto come tecnica.

Io ho detto infatti, è proprio un film classico, didattico, non c'è nessuna cosa, si potrebbe fare, a favore tuo però, un commento che appunto leggendo,

adesso report degli oncologi

oncologi, noi chirurghi nordamericani

se proprio era

della cerniera retto sigmoidea

in questi casi non fanno più

come hai fatto tu tutta l'asportazione del retto

col mesoretto ma portano via

la parte del retto intraperitoneale

io non so d'accordo

però anche qui come dice lui

bisognerà vedere nel futuro

però bisogna partecipare

a studi controllati a sto punto

per vedere se è vero che oramai non serve più

perché ci sono tante altre cose di terapia per cui non è più solo la chirurgia, come era una volta che i nostri maestri erano invasivissimi proprio perché c'era solo la chirurgia alla fine, invece oggi no, come per esempio dicono che non c'è necessità di allevare gli infonodi sulla mesenterica inferiore fino alla cosiddetta scella del retto, cosa che si faceva noi appunto perché non servirebbe più niente,

perché se sono colpiti gli infonodi a quel livello siamo a livello di quarti stati, quindi che tu gliel'hai levato o non l'hai levato non conta niente.

Quindi l'unica domanda che si potrebbe fare su questo, invece che farlo nel sistema classico che tu hai fatto, sperimentato e secondo me giusto,

se si poteva fare una resezione parziale del retto, con tutto qui.

Però questo lo lascio alle considerazioni degli altri.

Dico solo un aspetto di letteratura sulla quale io non sono molto d'accordo, però che adesso c'è e quindi bisogna pure considerarla.

L'unica cosa è che appunto io questo aspetto l'avevo approfondito anche sulla letteratura, l'aggiunzione sigma retto rimane a tutt'oggi un punto di discussione perché non si sa se bisogna comportarsi come quel colon, cioè sigma quindi colon, quindi 5 centimetri o come retto dove basta un centimetro.

io non l'ho trovata la risposta

nel dubbio sono sceso di 5 cm

perché comunque la signora che ha 50 anni

stiamo facendo giusto per discutere

però anche per far sapere

più giovani che ci sono

che adesso c'è certa letteratura

anche indirizzata in questo senso

che però secondo me andrà verificata nel tempo

prima di dire

assolutamente

uno deve avere pure il coraggio di farlo

io non ce l'avrei avuto

io avrei fatto come lui

abbiamo detto tutti questo guarda quindi quando si parla di letteratura letteratura dice e il

nord americano ha detto oppure quello che opera sui portoricani che non gli fanno niente a noi

ci massacrano quindi dobbiamo essere pure prudenti in quello in come nella maniera in cui ci

comportiamo io ho fatto una considerazione che poi dopo purtroppo o il taxi alle quattro e mezza

A proposito del discorso del retto sigma, il mio radioterapista per esempio nei tumori grandi, non in questo caso, quelli che sono della giunzione e che in parte sono anche sul retto superiore, lui propone sempre una short radioterapia che non allunga i tempi per quanto riguarda l'intervento sul sigma, però lui crede molto nella riduzione della recidiva soprattutto quando non si va molto in basso.

Quindi noi adesso abbiamo dei casi che fa 5 sedute, riduce la recidiva, consente eventualmente a noi di non andare troppo in basso e considerarlo come un retto puro e lui crede in questa cosa qua.

E' quello che dicevo io, è quello che dice la recente letteratura oncologica, chirurgica nordamericana che il tuo oncologo già sta facendo seguire.

E' quello che dicevo io, mi scuso perché non ho detto che prima fanno la short, una short.

Io mi scuso ma dopo troppo andare, complimenti a tutti perché è stata veramente una cosa molto interessante, poi è rimasto credo solo uno.

E allora abbiamo Carnio adesso, con rettopessi, ventrale, laparoscopica 3D e poi riprendiamo la terza, Ceccarelli, che la fai tu, no?

Buonasera a tutti, allora dopo abbastanza e tanta patologia oncologica,

Sì, siamo già avanti. Dopo tanta patologia oncologica io vi parlo di un caso di patologia funzionale.

Questa paziente è una paziente giovane, visto che ormai ho passato anche io la cinquantina, di soli 50 anni,

che presentava un prolasso rettale completo con un'incontinenza fecale e anche un'incontinenza urinaria.

L'intervento di retto passive entra nella paroscopica, inizia e questo tipo di intervento è stato eseguito e ormai li eseguo tutti con la tecnica 3D, inizia con l'apertura del peritoneo laterale al lato del retto e si estende facendo una J, vedete che faccio uno scollamento minimo,

questa è una cosa importante, un concetto importante perché bisogna denervare il meno possibile il retto per un discorso di stipsi post operatoria, qui la GEI viene completata, poi un'altra manovra che io ritengo molto importante in questo intervento è il fatto di asportare il Douglas, cioè fare una Douglasectomia e anche in queste manovre,

Quindi quando si lavora a livello di patologia, che abbiamo visto, è un concetto che in queste giornate di chirurgia laparoscopica è stato stressato molto, la 3D qui ci aiuta molto.

Qui vedete che asporto il Douglas, perché? Perché asportando il Douglas, asportando questa parte in eccedenza di peritoneo, il tutto poi quando darò dei punti di sospensione, di chiusura, tutto quello che è l'intero cele verrà sospeso verso l'alto.

Questo è un concetto molto importante. Qui viene completata l'asportazione del peritoneo, verrà tolta anche una piccola parte anteriormente,

dopodiché qui passiamo, vedete, nella parte bassa al retto

e in questo punto che passiamo a individuare il fornice vaginale posteriore

che sarà il nostro punto di ancoraggio della rete protesica

e ci prepariamo il promontorio sacrale dove verrà fissata la rete

e anche qui molto importante il discorso sempre, come dicevo, della 3D

che ci aiuta, viene sezionata, preparata a una rete tipicamente in polipropilene

di 15 mm x 15 cm e qui viene fissata con un punto al fornice vaginale posteriore.

Qui utilizzo questo strumento, l'endostice, ma si può fare, lo faccio con l'endostice

con dei punti normali, in questo caso ho utilizzato l'endostice

che comunque è uno strumento che io amo molto perché è molto veloce e quindi e logicamente qui lavoriamo come abbiamo visto in profondità per cui dare i punti in profondità lo sappiamo è più difficile e il 3D ci aiuta assolutamente.

Questo è il primo punto che viene dato a livello di fornice vaginale posteriore. Ci sono molti che fanno questa tecnica, che danno molti punti nel retto.

In realtà, secondo me, è importante invece dare un punto nel fornice vaginale posteriore perché questo è un punto di rinforzo di tutto il pavimento pelvico posteriore, non solo del retto.

e poi vengono dati, io do solo due punti

a livello della parete anteriore del retto

come vedete il primo punto è stato già

dato e adesso si sta dando il secondo

punto a livello della parete anteriore del retto

dopodiché

l'intervento

vedete anche qui

la tecnica

che ci aiuta

e anche la magnificenza perché effettivamente

oltre che

il discorso della 3D

l'HD quindi

quindi la visualizzazione è notevolmente migliorata rispetto ai primi interventi che facevo di questo tipo,

dove diventava tutto difficile, tutto sfocato, quindi era molto più difficile lavorare, adesso è molto più facile.

Dopodiché vedete che la rete viene fissata con delle protac,

adesso c'è un punto che sicuramente i chirurghi più esperti si renderanno conto che c'è un errore,

magari i più giovani, già qui vedete ha avuto un problema con la protac

e i chirurghi più esperti si rendono conto che quella protac lì non dovrebbe esserci.

Effettivamente questa protac non funzionava molto bene, ha saltato e mi ha fatto mettere una clip

dove non doveva venire messa e dove dopo è stata tolta, con la tecnica sempre della protac

che può togliere anche le clip che non vengono messe bene

e l'intervento, in questo punto che si vede, vengono messi dei punti a X

a rinforzare quello che è il pavimento pelvico e quindi a portarlo più in alto

e questa è una cosa che anche questo reputo importante della tecnica

e dopodiché viene riperitonizzata tutta la rete, sempre come avete visto

con uno scollamento minimo che ho fatto a livello del peritoneo.

Effettivamente rispetto alle tecniche chirurgiche che utilizzavamo una volta di Wells, di altri interventi in cui si scollava prima tutto il retto poi solo lateralmente il retto, la stipsi post operatoria in questi pazienti è effettivamente notevolmente diminuita, non logicamente azzerata ma notevolmente diminuita.

Vedete che qui la rete viene completamente riperitonizzata, ho fatto anche dei casi con delle reti protesiche biologiche, pochi casi sull'onda dell'iniziale del successo di questo tipo di reti protesiche,

E poi mi sono fermato perché in realtà in letteratura non ci sono, come si parlava prima, dei risultati veramente sicuri, certi, per cui sono ritornato al polipropilene aspettando di avere dei risultati più certi per quanto riguarda il biologico.

Qui vedete l'intervento è finito e anche queste manovre che dimostro con poco filo che mi restava, nella 3D viene tutto più facile perché fare questi piccoli passaggetti con la 2D era molto più difficile, invece adesso con la 3D ci permette di fare anche queste cose qui.

E sono andato a vedere così tanto, soprattutto per curiosità, se effettivamente c'era un risparmio di tempo con le due tecniche, andando a prendere gli ultimi dieci casi fatti con la 2D di rettopessi e i primi dieci con la 2D e effettivamente si è evidenziato, anche se statisticamente significativo, una diminuzione dei tempi operatori.

Questa è la tecnica al termine dell'intervento chirurgico, questo è stato un intervento notevolmente veloce, di solito ci metto un po' di più, solo 50 minuti per quanto riguarda la tecnica, un decorso post-operatorio regolare, 3 giorni di degenza e soprattutto controlla ad un mese già non più incontinenza fecale e anche un netto miglioramento dell'incontinenza urinaria.

e questi vedete i risultati della 2D rispetto alla 3D che ci hanno dato una significatività statistica.

Vi ringrazio.

Una domanda precedente, l'hai detto ma forse non sono stato attento.

Che c'aveva un rettocele anteriore questa paziente?

No, aveva un prolasso rettale completo.

Ah, un prolasso rettale con intussuscezione rettoanale.

Sì, diciamo che effettivamente l'indicazione a questo tipo di intervento è stata modificata, nel senso che la rettopessi ventrale, la paroscopica, veniva utilizzata solo per i prolassi rettali completi.

Adesso si è capito che anche nell'intossuccezione retto-rettali questa tecnica dà migliori risultati che non tecniche, e qui però c'è parte di discussione, di resezione trans-anale.

Era solo la diagnosi, quindi era un collasso rettale con intossuccezione retto-anale.

Retto-anale, certo.

Ebbè, quindi l'alternativa a questa indicazione era una trans-tar?

No.

Ebbè, dopo ci spieghi perché.

No, le dicono perché, allora, a parte che questo è un prolasso rettale completo, quindi vuol dire che tutto il retto viene fuori e il discorso della Transstar può andare con questa tecnica, e allora lì si può discutere, per quanto riguarda delle intuscezioni retto-rettali.

C'è chi dice anche retto-anali, ma questo è proprio un prolasso rettale completo, vuol dire che viene fuori tutto, quindi nessun proctologo dice...

Non è che viene fuori il retto, viene fuori tutta parte, tutta circonferenziale della mucosa del retto. Per introsuscezione retto-anale si intende un prolasso completo della mucosa rettale attraverso l'ano.

Poi c'è il primo, il secondo, il terzo, il quarto grado, a secondo se si può rimettere dentro con le mani. Il concetto è questo. E' quello che oggi non mi trovo molto d'accordo, però la letteratura di tutti i poli indica come applicazione della Transstar.

fanno cinque colpi grosso modo per sì allora diciamo che c'è questa è in

alternativa so anche un po d'accordo perché sulla

transtar e cominciano a esserci tanti e tanti problemi o personalmente faccio il

perito de parte senza fenomeni e cause che ci sono per interventi fatti con la

trans stata il problema del dolore quindi stiamo tornando con

l'applicazione la paroscopica ai vecchi interventi che si facevano direttore

Però questo non è una rettopessi vera e propria, tu praticamente con questo sistema non fai il vecchio sistema a cravatta, questa più che altro è una sospensione del pavimento pelvico più che del retto.

Perché il problema della rettopressi fatta con la cravatta cosiddetta era che molto spesso assistevamo ad altre cose in quei tempi, ha una stipsi ostinatissima nel postoperatore. Bisogna vedere con la sospensione del pavimento pelvico quanto questo sintomo...

Come ho detto, di fatti ho notevoli miglioramenti da questo punto di vista.

Non avete fatti diverse perché bisogna vedere su questo numero?

No, no, infatti cercano a sessantina.

Quindi questo problema della stips ostinata non è avuto molto meno?

No, molto meno. Anche sul discorso dell'intussuscezione rettorettale, qui è tutto aperto il discorso, nel senso che si diceva che le transtar o chi faceva solo una resezione, una star, diceva che c'era fino a 4 centimetri di intussuscezione, faceva la star o la transtar, c'era tutto questo discorso qua.

In realtà secondo me questo intervento qui è molto meno drammatico, molto meno indaginoso rispetto alla tecnica accalata.

togliere un pezzo diretto che devi scollare rispetto che sospendere secondo me bisogna

vedere anche nel tempo però mentre quello con la cravatta dava parecchi problemi e qualche noi

abbiamo avuto dei casi non fatti da noi perché poi vanno da un altro che sono venuti perché ci

avevano praticamente un occlusione intestinale da rioperare per smonta tutto però duravano nel

tempo quando andavano bene la sospensione del pavimento pelvico bisognerà vedere anche la

durata nel tempo, perché piano piano

riscende, questo è il discorso

mentre con l'aretto Pesti a cravatta

questo non succedeva, però

di fatto è stata abbandonata l'aretto Pesti

praticamente tutti adesso

diciamo... No, qui l'alternativa è

se c'è fosse qualcuno che

fa le trans-star e la

discussione sull'alternativa la trans-star

Posso chiedere una cosa, il prolasso rettale

era completo? Come?

Scusi, puoi parlare un po' più forte

non si sente? Era completo il prolasso

rettale, ma l'alternativa

sarebbe l'altmaier

sul rettale completo

il discorso

delle transtar sull'intussizione

io le faccio

è una tecnica

completamente diversa

io non ho mai fatto le sospensioni

ma il mio primario le faceva

e devo dire che non avevamo

dei buoni risultati

infatti io non li ho mai fatti

proprio per l'aumento

della stipsi

questo intervento

qui è completamente

è completamente

differente da quello che era la WERS

la Lorloig, la Ripstein

eccetera eccetera, è un'altra cosa

e sta dando degli... tanto è vero

che diciamo i chirurghi per così dire

colon proctologi che

si occupano di questo tipo di problema

ormai facciamo tutti quella

per dare un messaggio

per dare un messaggio anche quando sono stato

nel San Marco ospitano parecchie

anni in forma

quando su una patologia

Si continua a cambiare tecnica, vuol dire che nessuna tecnica ha ancora dato un risultato a distanza, allora si ragionava più del 50% rispetto alla recidiva.

Cioè negli anni si è continuato a cambiare tecnica perché comunque tutte le tecniche che venivano utilizzate non davano la sicurezza in termini di recidiva.

e per quello che si continua a cambiare è perché si cerca di migliorare la percentuale,

cioè di abbassare la percentuale di recidiva.

Io sulle sospensioni non le ho fatte perché ho visto quelle che facevano nel mio primario

e ci aumentava statisticamente la stipsi.

Ho fatto sia le Stark, le Trastark e le Altmaier.

L'Altmaier di solito in pazienti anziani, di solito chi ha un prolasso rettale completo

completo anche un'incontinenza dovuto allo sfiancamento da persistenza di un qualcosa

che sfianca lo sfintere di solito nelle persone anziane, per cui all'Altmaier alcune volte

si associa una plastica dello sfintere, però comunque anche nell'Altmaier la percentuale

di recidiva è comunque alta. Diverso è il concetto dell'intuscezione retto-rettale

E allora nell'intersezione rettorettale la transtar è una resezione rettale completa, cioè a tutto spessore, endoanale, circolare, con questa particolare strutturatrice.

Negli anni ne abbiamo fatti parecchie e devo dire che il rischio della transtar come della star sono le complicanze maggiori.

Le complicanze maggiori sono tutti quei casi di fistola che poi sono esitati interventi e rienterventi che hanno portato anche all'aumento delle richieste di risarcimento e quindi bisogna sempre valutarli.

Ma secondo me è sempre importante la valutazione e l'indicazione all'intervento perché quando si presenta una paziente con stipsi in generale, oltre all'anamnesi e bisogna capire bene che cosa intende la paziente per stipsi, poi c'è tutta una diagnostica che deve essere fatta.

Scusate perché è stata saltata perché il video era già partito.

Allora c'è l'anamnesi e una diagnostica molto accurata. Io per esempio se vedo 100 pazienti che vengono da me per una problematica di stipsi percentualmente ne opero 10 perché uno se non hanno la clinica, se la paziente non digita o deve estrarre le feci manualmente e mi dice che è estetica ma si scarica tutti i giorni, due o tre giorni io non pongo indicazione.

Poi c'è tutta la diagnostica. Attualmente vedo che molti saltano le diagnostiche.

No, aspetta, scusa, adesso la domandiamo a lui. Che avete fatto come diagnostica?

Allora, sono assolutamente d'accordo in tutto quello che ha detto. Nel senso che questi pazienti, intanto il paziente con la stipsi cronica è un paziente difficile perché spesso sono stittici a livello cerebrale più che a livello defecatorio.

Quindi bisogna avere un'attenta selezione dei pazienti, quindi quelli che arrivano all'intervento chirurgico, a parte ci sono dei casi proprio di progresso letale completo, per stipsi cronica, fanno un percorso che è quello prima delle abitudini dietetiche, poi di un certo tipo di cose, se poi quei pazienti che non rispondono a un tipo di trattamento con la dieta, allora si va all'indagine strumentale.

Questo tipo di paziente come faccio con tutti i pazienti fanno una defecorisonanza, fanno un'ecografia endorettale e fanno anche uno studio di tempi di transito intestinale perché per me è fondamentale poi proprio per capire dopo come andranno se stiamo parlando di pazienti che hanno solo una stipsi da inerzia colica, se hanno una stipsi da ostruità defecazione o se hanno una stipsi mista.

perché è ben

differente da quello che gli si può

prospettare a un paziente, se un paziente

arriva che ha una stipsimista

cioè nel senso che io ho un paziente

con dei tempi di

transito intestinali molto rallentati

e con dei sintomi di australità

defecazione, dovrò dire al paziente

guarda che con questo tipo

di intervento io ti risolvo

solo questi sintomi, non tutti

gli altri e questo deve essere molto chiaro

vabbè d'accordo, tagliamo

Perché quindi, ma defecografia e manomatria avete fatto.

Cisto colpo defecografia, no, no, scusi, defecorissonanza.

Che è quella richiesta anche, diciamo, dalle linee guida e eventualmente se tu finisci in causa, perché purtroppo ne finiscono in causa molti di questi, purtroppo.

Proprio per quello che hai detto tu, perché non devi assicurare che guarisce tutto, perché i disturbi sono vari.

Per esempio io adesso ho in mano due o tre cause di operatori diversi dove risultano, a distanza ormai di parecchi anni dall'intervento, in un momento però non era l'intervento che hai fatto tu, transtar, per introsuccessioni retto-anali, tutti e tre hanno fatto la transtar di operatori diversi.

Ci hanno una nevragia cosiddetta nevragia del pudendo, quella famosissima che gli inglesi chiamano sindrome del suicidio, perché darebbero anche delle irritazioni bilaterali dei nervi pudendi da stiramento probabilmente, perché il pudendo passa abbastanza lontano dal punto dove tu applichi la transtar, passa nel canale di Alloc, che è uno sdoppiamento della ponerosi dell'otturatore interno, quindi passa distante.

Poi si distribuisce con due rami al peritoneo anteriore e posteriore, ma superficialmente, quindi probabilmente da stiramento, perché ce ne sono parecchi casi descritti. Poi ci sono le complicanze gravi che citavi tu prima, però se te capitano quelle.

Infatti se andate a vedere, io l'ho vista perché faccio il perito in queste case, le linee guida attuali americane, delle varie società di chirurgia proctologica americane, non considerano più di fare la TransTAR.

loro dicono unicamente perché

dà gli stessi più o meno risultati

degli interventi più tradizionali

che chiamano così come quello che hai fatto tu

o da altri che citavamo prima

e però hanno un rischio di queste

complicanze gravissime tra cui

la fistola

rettovaginale che è una cosa

gravissima quella che poi non sai come rimediare

e però il discorso

sta così ma c'aveva ragione lui

quando su queste tecniche si continua a essere

un discorso del suo genere e continuano a

a cambiare vuol dire che non si è trovata

la tecnica ancora più idonea

se poi facciamo rapido

così passiamo all'ultimo filmato

solo una curiosità tecnica

quell'aspetto che togli

il Douglas, poi

nelle valutazioni post se le fai

funzionali hai la sensazione

di avere una riduzione dell'enterocele

quindi in realtà hai questo fenomeno

aiutato proprio da

anche DOR proprio lo sottolinea

questo aspetto tecnico

La tecnica è la tecnica di DOR dove lui sottolinea effettivamente stress anche questo concetto qua.

Grazie, possiamo andare avanti, facciamo l'ultimo film, era il terzo poi quello che abbiamo chiesto di presentare per ultimo.

Buonasera, sono la dottoressa Bianca Farina, ringrazio per la parola il professor De Antoni di cui ho avuto la fortuna di essere allieva durante la specializzazione.

Vi presento il caso di un paziente di 65 anni con un epatocarcinoma del secondo e terzo segmento su cirrosi HCV correlata a Child A.

Il paziente non presentava contraindicazioni all'intervento con approccio mini-invasivo, lo candidiamo ad intervento robotico, programmiamo una lobectomia sinistra robotica.

Come primo step eseguiamo il retropassaggio del legamento epatododenale che viene retropassato su fettuccia per eseguire in caso di necessità la manovra di Pringol durante la transizione parenchimale.

Il quarto era libero quindi? Secondo o terzo solo?

Sì, secondo o terzo.

E noi realizziamo un tourniquet artigianale con un tubo di drenaggio toracico che facciamo passare fuori dalla parete addominale per avere un controllo extracorporeo che ci sembra abbastanza semplice, rapido ed efficace.

A differenza di quanto generalmente viene eseguito in chirurgia open, in robotica non effettuiamo la sezione del legamento falciforme e del legamento rotondo perché ci mantengono il lobo sospeso e questo ci torna più semplice durante le manovre sia di preparazione dei peduncoli glissonianiche che di transizione parenchimale.

L'intervento viene eseguito con il sistema robotico non di ultima generazione ma di penultima generazione con quattro bracci robotici, il quarto braccio che è quello che viene utilizzato per manovre di trazione o di varicazione e sospensione del fegato viene posto alla destra.

Il quarto braccio robotico può essere posizionato alternativamente o a destra o a sinistra a seconda delle procedure che vengono programmate.

Eseguiamo l'ecografia intraoperatoria con questa sonda dedicata che è dotata di due alette sulla superficie in modo da poter essere agevolmente afferrata dalla pinza robotica e quindi guidata dall'operatore alla console.

Sia l'operatore alla console che gli assistenti al tavolo hanno la doppia visione contemporanea sia dell'ecografia intraoperatoria che del campo e all'ecografia si confermava che la lesione era una lesione singola.

Quindi procediamo con l'intervento programmato. Abbiamo sezionato precedentemente il legamento triangolare sinistro e il legamento triangolare e a questo punto andiamo a procedere con la transizione.

operazione. Gli strumenti operatori sono soltanto e saranno per tutto l'intervento questa pinza

bipolare che fa delle manovre di coagulazione ma anche di cheliclasia, quindi di crushing,

di cheliclasia a riprodurre la gestualità della chirurgia open e poi con la forbice

monopolare. L'assistente lavora con due trocar laparoscopici accessori, uno per l'aspiratore

l'altro per l'applicatore di clip. Vediamo preparato il peduncolo glissoneano per il secondo segmento,

retropassiamo il ramo portale che viene sezionato tra clip.

Nel sistema robotico esiste anche un applicatore robotico di clip, però laddove non complicato preferiamo utilizzare

l'applicatore laparoscopico, sia perché è più rapido essendo introdotto dall'assistente

e quindi non bisogna cambiare lo strumento robotico sia perché effettivamente è meno costoso.

Andiamo quindi a preparare il peduncolo glissoneano per il terzo.

Vediamo esposti e sezionati separatamente il ramo arterioso ed il ramo portale

e sezionati tra clip.

Ora, che cosa aggiunge la robotica alla laparoscopia in questo tipo di intervento?

Sappiamo che ormai l'approccio mini-invasivo è considerato il gold standard nella lobectomia sinistra, che è una procedura tecnicamente non molto complessa e perché ha dimostrato indubbi vantaggi rispetto alla chirurgia open.

Ho trovato un solo studio di confronto tra l'obiettomia sinistra robotica e la paroscopica, uno studio pubblicato dal gruppo di Pittsburgh che confronta 11 procedure robotiche con 11 procedure laparoscopiche

e sostanzialmente non trova differenze né negli outcomes per gli operatori, né complicanze, tempi di degenza, perdi tematiche,

ma sorprendentemente, la critica che viene mossa alla chirurgia robotica è chiaramente quella dei costi,

sorprendentemente non trova differenze neanche in termini di costi, perché in laparoscopia vengono generalmente utilizzati stapler,

diversi colpi di stapler e soprattutto energie avanzate.

In questo caso noi non utilizziamo il disettore a ultrasuoni, non utilizziamo altri strumenti,

ma tutta la transizione, per anche male, viene fatta solo con coagulazione monopolare, bipolare e clip.

Quindi alla fine chi dispone, la scelta dipende dall'esperienza dell'operatore con una tecnica piuttosto che con un'altra.

Chiaramente avendo a disposizione la tecnologia robotica la utilizziamo anche nell'approccio ai segmenti di sinistra

che è considerato tecnicamente meno complesso.

Vediamo a questo punto un piccolo sanguinamento di un ramo già di divisione della sovraepatica sinistra.

Nella nostra transizione siamo caduti forse un pochino lontani dal legamento falciforme

Quindi ci troviamo con questa piccola lacerazione che viene controllata con l'applicazione di un punto e una clip.

Da ultimo andiamo a sezionare tra clip la sovraepatica sinistra, non utilizziamo stapler perché ci sembra che possano essere traumatiche, possono provocare delle trazioni andando a forzare per applicarla, del resto abbiamo a disposizione delle clip di diverse dimensioni, per cui in questo caso utilizziamo una clip X-Large.

e poi siccome però non siamo sicuri di aver effettivamente preso con la clip tutto il vaso

posizioniamo anche un punto trasfisso

altro vantaggio della robotica è sicuramente quello di semplificare abbastanza la vita

soprattutto in questi passaggi a posizione di punti

perché l'end of wrist fa la differenza rispetto alla rigidità degli strumenti laparoscopici

quindi consente effettivamente di riprodurre la stessa gestualità della chirurgia open, viene criticato che in robotica non esiste il feedback tattile, in effetti hanno smesso anche di lavorarci alla intuitiva, alla ricerca di una soluzione per il feedback tattile,

perché la visione è talmente ottimale, la visione tridimensionale, che ci si rende conto dall'effetto sui tessuti della trazione che si applica.

A questo punto si controlla l'emostasi della trancia, che è praticamente sangue, non vengono applicati emostatici.

Un ultimo controllo ecografico, era stato segnalato un nodulo di rigenerazione all'ottavo segmento,

L'intervento viene concluso con l'estrazione del pezzo attraverso l'allargamento del trocar per ombelicale per l'ottica, drenaggio aspirativo e questo è il pezzo operatorio.

Grazie.

radente, allegamento falciforme, la devi preparare, sennò rischi di dover levare anche il quarto.

Qui non hai avuto questo problema perché più o meno stavate a un centimetro, quindi o stai a un centimetro...

Il fatto poi, in effetti, di non averlo sezionato ci guida abbastanza nel tenere e mantenere, insomma...

Sì, quindi siete stati a un centimetro dal falciforme, quindi praticamente questo cancrocirosi,

era una cancrocirosi, quindi prendeva non proprio tutto il secondo e il terzo, diciamo,

prendeva parte del secondo e del terzo

perché il problema è fino a dove arriva la lesione

va bene e non so domande

domande