MALATTIA DIVERTICOLARE II SESSIONE completa

Bene, allora iniziamo la sessione nel pomeriggio. Buon pomeriggio a tutti. Vi vedo numerosi, quindi siamo molto felici.

La prima cosa che mi sento in obbligo di fare è ringraziare Giorgio Palazzini per lo spazio e il tempo che ci dà sempre a disposizione da qualche anno, lo dà la SIPAD, per organizzare queste sessioni, queste giornate di lavoro.

Oggi pomeriggio si parlerà di malattia diverticolare, che è un argomento particolarmente caro alla SIPAD

perché la gestione di questo tipo di patologia è una gestione squisitamente multidisciplinare,

così come nell'animo della nostra società, e quindi sentiremo le opinioni e i punti di vista di tutti i relatori.

Quindi non solo chirurghi ma anche endoscopisti, radiologi eccetera. Io sono affiancato da due pezzi da 90 che faranno i moderatori ma modereranno in maniera attiva nel senso che essendo molto esperti di questo argomento potranno dire e dare anche la loro opinione.

non dico altro, lascio la parola ai moderatori in modo che la sessione prosegua nella maniera più fluida possibile

grazie a tutti, buon pomeriggio

bene grazie Marco, io spero che i pezzi da 90 non sia riferito alla circonferenza dell'addome

buonasera a tutti e scusatemi per quanto riguarda il lievissimo ritardo ma venivo da Firenze

Questa è una sessione di grande interesse e poi durante la discussione vedremo anche perché.

Perché noi stiamo facendo uno studio multicentrico su questa malattia e sul trattamento robotico.

Quindi, devo dire, capita a fagiolo, nel senso che la malattia di reticolare è sicuramente, da un punto di vista della clinica,

una malattia di estremo interesse ma anche di estrema pericolosità.

Perché a volte, soprattutto in passato, si tendeva a sottovalutare il problema della malattia diverticolare, cioè della diverticolosi complicata, e effettivamente l'indice di complicazione, anche di mortalità, purtroppo, permane elevato.

Quindi noi abbiamo una serie di relatori assolutamente prestigiosi per cui condivido con il mio primo amico che collega nonché coetaneo perfetto perché siamo stati nati tutti e due lo stesso giorno anche se tu sei nato qualche ora credo prima quindi sei più anziano.

Ti lascio la parola.

un po' di chiarezza

e cominciamo con l'inquadramento

che è stato affidato a Rosario Cuomo

Rosario Cuomo

chi si occupa di patologia di verticolare

lo conosce per essere

il coordinatore di una delle

due consensus

più importanti che sono state fatte

in Italia

dell'altra

è un co-coordinatore

assieme a Gianandrea

a Bindi di un altro studio, Rosario Cuomo, gastroenterologo attualmente primario e direttore

della UOC di gastroenterologia dell'ospedale di Caserta.

Grazie per l'invito a questo convegno, grazie alla SIPAD, comincio subito, io mi occuperò

di inquadrare da un punto di vista nosologico però darò anche dei dati di epidemiologia

La malattia di verticolare è una condizione in cui vi sono delle stroflessioni della parete visibili radiograficamente, visibili da un punto di vista conoscopico, da un punto di vista di scenario di fronte alla quale ci possiamo trovare.

Questo è l'algoritmo clinico. Parliamo di malattia di verticolare intendendo sia la forma asintomatica sia la forma asintomatica.

La forma asintomatica copre teoricamente circa l'80% delle condizioni in cui è visibile di verticoli,

Mentre la sintomatica, il 20%, possiamo avere una forma senza infiammazione e una forma con infiammazione che poi sfocia con diverticolite, possiamo avere delle forme di colite diverticolare, ovviamente possiamo avere un quadro anche di perforazione, di fibrosi e tutto l'aspetto anatomo patologico di cui sicuramente conoscete gli aspetti.

Una cosa interessante che va sempre detta è che in completo stato di benessere noi possiamo avere, nelle forme anche asintomatiche, l'emorragia dal diverticolo.

Questa è una cosa molto importante perché se non si conosce la presenza di diverticoli, in pratica, e poi si scopre che ci sono diverticoli,

Si vedrà che poi alla fine l'emorragia, quando sono presenti gli verticoli, è la più alta causa, la più elevata causa in termini di prevalenza di sanguinamento intestinale basso.

Da un punto di vista epidemiologico, adesso vi farò vedere delle cose che sono estremamente interessanti, anche sul piano prospettico e sul piano strategico per quanto riguarda il management della malattia.

Allora, innanzitutto la domanda più classica che viene fatta all'inizio di un dato epidemiologico è quella, è una patologia dell'anziano? Ebbene sì, perché la patologia è molto più frequente al di sopra dei 60 anni,

talché alcune statistiche portano quasi il 60% di presenze di diverticoli nei soggetti al di sopra di 60 anni.

Da un punto di vista di genere, quindi distribuzione di genere, questo è uno studio che abbiamo fatto un po' di anni fa

su una popolazione di circa 600 pazienti in cui si vede una distribuzione delle colonnine, sono le sei decadi a partire dai 40 anni

o comunque sei decadi infatti, in cui si vede la colonnina divisa in due parti, una bianca e una grigia, il grigio sono i maschi, il bianco sono le femmine, come si vede al crescere dell'età c'è un'inversione del rapporto tra donna ed uomo.

Un altro dato importante, questo è l'ultimo report americano sul Barden, sui costi praticamente della malattia diverticolare, comunque di tutte le patologie gastrointestinali, si vede che all'undicesimo posto tra le visite che vengono fatte in un dipartimento di emergenza si trova la diverticolite.

Invece se andiamo a vedere nel caso del ricovero, quindi le diagnosi di ricovero, si vede che si posiziona al sesto posto, quindi è una patologia estremamente importante tra quelle gastroenterologiche.

Questi sono dati del 2014-2015 pubblicati adesso nel 2019. Un'altra cosa importante e questo è un dato che deve preparare il futuro di questa malattia e comunque il management di questa malattia è che la malattia diverticolite è in crescita.

Questi sono dati dal 2002-2007, sono americani, però noi abbiamo dei dati italiani che ci mostrano, questo è un database della regione Abruzzo, poi vi farò vedere quello italiano, in pratica dove si vede che i ricoveri per diverticolite sono in crescita a fronte di una riduzione di tutti i ricoveri.

Se poi andiamo a vedere il dato italiano, questi sono i dati dell'Agenas, che fa vedere in maniera molto chiara che c'è un incremento in tutta la nazione dei ricoveri di verticolite,

Con lo stesso andamento le donne e con lo stesso andamento gli uomini. Come vedete c'è una lieve prevalenza delle donne rispetto agli uomini, questi sono dati che vanno dal 2008 al 2015, quelli che vedevate prima erano dal 2005 al 2015 perché il database dell'Abruzzo è molto più strutturato, molto più vecchio, molto più consolidato, invece i dati italiani tutti quanti assieme sono ben strutturati dal 2008 in poi.

Chiaro che ci sono i dati degli ultimi tre anni che mostrano e confermano questa tendenza.

Giusto per capirci che cosa è successo dal 2008 al 2014, qui in alto vedete i ricoveri totali, vedete questo andamento, i ricoveri in Italia sono in discesa, mentre il dato della diverticolite è in crescita.

Come vedete questa è la percentuale dei ricoveri di verticolite rispetto ai totali e vedete che c'è un incremento del 50%, raggiungiamo il 150% rispetto al dato del 2008, mentre c'è un incremento reale in numerico del 14%, quindi è un fenomeno in crescita.

Poi c'è la scomposizione, in questo dato invece dell'Abruzzo dove abbiamo potuto lavorare in maniera più precisa, vedete che l'intero gruppo di diverticoliti ha un APC di 1,9%,

l'APC sarebbe la modificazione percentuale annuale, vedete che praticamente abbiamo un 1,9%, però la cosa più interessante è che sono le diverticoliti complicate,

prima lo stavamo dicendo che c'è una magnificazione di questo aspetto, vedete che c'è un APC del 7,6%, quindi questo è un dato molto forte,

E soprattutto la cosa più interessante, importante per la gestione futura della malattia è che stanno crescendo i casi di verticolite nel giovane, cioè nel soggetto al di sotto dei 55 anni.

Vedete che addirittura qui abbiamo un APC del 14,5% per le forme complicate e uno totale del 10,7%.

Questi sono dati, ripeto, dal 2005 al 2015.

Se andate a vedere, 55-74 anni l'APC è 9,2%, mentre i soggetti che vanno al di sopra dei 75 anni l'APC è sostanzialmente basso,

addirittura per tutte le diverticoliti si osserva una lieve riduzione.

Quindi il dato più rilevante è che le diverticolite nei soggetti al di sotto dei 55 anni sono più frequenti.

L'altra cosa interessante è l'incidenza di diverticoliti in soggetti asintomatici,

cioè il soggetto che ha diverticoli praticamente può andare incontro a diverticolite.

Benissimo, vedete ancora questa storia qui, vedete questa linea più in alto,

Questo è il rischio di comparsa di diverticolite nei soggetti intorno ai 40 anni, quindi significa che c'è un rischio superiore di avere la diverticolite.

Questo è un dato molto importante che è confermato in tutto il mondo, infatti questi sono dati americani, i nostri dati italiani, quindi c'è una concordanza a livello mondiale su questa cosa.

e una cosa interessante che abbiamo tirato fuori insieme a tutti gli amici chirurghi

è quest'altra cosa qui, uno studio sulle forme complicate

in pratica una revisione della letteratura

si vede che le forme complicate, l'ospedalizzazione per forme complicate

viaggia tra l'11,5% e il 70%

questa è un'associazione, in particolare le forme di peritonite purulenta e peritonite fecale

praticamente si vede che si raggiungono il 70% in alcune casistiche, questa però è bassina, mentre questo è molto più interessante, questo è un lavoro che vi presenterò anche dopo, sono dei chirurghi americani che hanno pubblicato su Annals of Surgery, che dimostra un 11,5% di quota di diverticolite complicate,

e questi invece sono gli accessi, si viaggia tra valori del 34%, si passa da valori del 5% fino a valori del 34% nelle varie casistiche.

Questa è una cosa che fece Gianandrea Binda un po' di tempo fa, è una revisione della letteratura per quanto riguarda l'altro argomento importante,

C'è la ricorrenza della diverticolite, poi si gioca un po' anche il management chirurgico, cioè le scelte anche chirurgiche.

La ricorrenza della diverticolite in queste casistiche era una casistica molto variegata, ce ne sono diverse che portano anche numeriche diverse, tempi di full up diversi, in pratica si vede un'oscillazione dall'1,7% fino a valori del 43% di recidiva diverticolata.

Il lavoro invece più interessante è questo qui, questo è quello di Rose dove vedete hanno analizzato circa 210.000 soggetti, è uno studio fatto negli Stati Uniti, si vede in pratica questo è il monitoraggio per quasi 14 anni, anzi 15 anni per la verità.

Uno studio mai fatto, quindi che dà le risposte ben precise. Vedete queste due linee, questo è un anno e questo è il secondo anno. Benissimo, qui ci sono vari gruppi di pazienti da 0 a 49 anni, tra 50 e 64, tra 65 e 79, oltre gli 80 anni.

Vedete questa curva in alto? Questa è la curva dei soggetti tra 0 e 49 anni, intorno ai 50 anni. Si vede che la percentuale di recidiva a un anno è del 12%, mentre la percentuale di recidiva a due anni è del 14% nei soggetti giovani.

Più o meno i valori si assomigliano anche se un po' più bassi per gli altri gruppi. Interessante poi è quest'altro dato sulla presentazione, se è una complicata vedete che la recidiva è molto più frequente rispetto a quella della non complicata, però quello che voglio dire con queste due immagini è che i tempi di osservazione più importanti sono i primi due anni dove c'è la maggiore frequenza di comparsa della recidiva di verticolare.

L'altra cosa interessante è che quando vado ad analizzare più episodi il rischio è benissimo, questo per esempio è una curva della recidiva del quarto episodio dopo tre episodi, vedete che da un punto di vista accumulativo abbiamo una maggiore presenza, un maggiore rischio, vedete che si abbassa sempre di più nel momento in cui gli episodi sono di meno.

L'altra cosa importante è che anche il rischio di un susseguente episodio, questo conferma il dato che vi dicevo prima, è molto più alto nei primi due anni piuttosto che nei successivi. Quindi l'osservazione e tutte le terapie preventive dovranno essere mirate soprattutto a quei due anni.

Questo conferma quel dato sui giovani che vi dicevo prima e questa è una sintesi che ha fatto su gastroenterologia questa Lisa Strait che lavora molto su questa patologia.

La psicologia ci riporta che la diverticolite in un 12% dei casi più o meno assomigliano ai dati che abbiamo visto prima, soprattutto quello di Rose, sulla diverticolite complicata, la recidiva al secondo episodio in 10 anni è del 20% e ci troviamo con i dati di Rose,

e poi praticamente in un 4% una forma non complicata a 6 mesi può diventare una forma, si può manifestare una recidiva sotto forma complicata.

Questo è un dato sulla chirurgia d'urgenza, vedete che sta calando l'atteggiamento anche del chirurgo rispetto a questa ipotesi della chirurgia d'urgenza rispetto a quelli che erano negli anni del 2002, dopo 10 anni c'è un calo di questa tendenza ma questo me lo dicono tutti i chirurghi che si tende più ad una politica di attesa piuttosto che a una politica di attesa.

Questa è l'algoritmo che vi ho fatto vedere prima, il dato più difficile e complicato è andare a distinguere una sindrome di intestino irritabile da una forma di SUD, cioè di malattia non complicata di verticolare sintomatica.

Sappiamo che la patologia si presenta con dolore, modifiche dell'alvo, gonfiore addominale, non si riesce.

C'è quindi l'ipotesi di una superposizione con la sindrome intestino irritabile che voi tutti conoscete, si presenta con dolori addominali, fastidi addominali ma soprattutto dolori addominali senza una malattia organica.

Una delle attenzioni più importanti che ci si è rivolta verso il pattern clinico è quella della presenza del dolore superiore alle 24 ore.

Questo è un dato su una popolazione di 600 soggetti, vediamo che il dolore superiore alle 24 ore è presente nel 27,4% dei soggetti.

L'interesse verso questo dolore superiore a 24 ore è importante perché se noi andiamo a vedere, questa è una popolazione di soggetti con malattia diverticolare e sindrome di intestino irritabile, questo è uno studio comparato, cioè nel senso che sono stati scelti in maniera incrociata pazienti con la stessa età sia di malattia diverticolare sia di IBS,

si vede che il dolore superiore al 24 ore è presente nel 22% dei soggetti con malattia diverticolare

e nel 7% dei soggetti con sindrome dell'intestino irritabile, con una significativa differenza,

cioè a dire che il dolore superiore al 24 ore non è frequente nel sindrome dell'intestino irritabile,

quindi può essere un marker clinico da osservare.

E se si va a vedere, poi a un punto di vista di alcuni altri aspetti clinici come la febbre,

il confinamento alletto

l'allettamento

le visite

le terapie, le ospedalizzazioni

e anche la presenza di episodi

di dolore inferiore a 24 ore sono più

significativi

nella malattia di verticolare

piuttosto che nella sine intestinalità

quindi questo marker clinico

può essere utile

io andrei avanti

allora, ultime cose

Qual è il test da considerare utile per la diagnosi di diverticoli? Ovviamente la colonoscopia, per noi che facciamo gli endoscopisti, ma anche la virtual colonoscopy è interessante, il crisma opaco a doppio contrasto è anche una tecnica diagnostica utile a definire questa patologia.

La diverticolite invece è l'aspetto più interessante, tutti voi sapete che i marker importanti sono il dolore addominale,

usualmente nel quadrante inferiore sinistro, associati a modificazione delle feci, ma soprattutto a febbre e a leucocitosi.

La presentazione clinica può essere lieve oppure caratterizzata da scessi per i diverticolati, perforazione e peritonite.

Questa è una classificazione che forse vedrete anche dopo, quella di INCI, non ve la devo raccontare. Sostanzialmente esiste un algoritmo che prevede una serie di cose, soprattutto tecnica diagnostica radiologica e laboratorio per definire quei marker di cui prima.

Da un punto di vista diagnostico la consensus ci dice che l'esame di scelta per la diverticolite e l'attack con mezzo di contrasto, il clisma a doppio contrasto ovviamente deve essere sconsigliato per il rischio di perforazione.

Ovviamente la colonoscopia ha sullo stesso piano.

Queste sono le conclusioni, se ci sono domande.

Allora facciamo la discussione subito dopo la relazione del professore Gualdi che qui a Roma e non solo ovviamente tutti quanti conoscono per la sua brillantissima e importantissima carriera in sapienza.

Il valore attuale della diagnostica radiologica e poi ci sarà una discussione su queste due relazioni.

Grazie, ringrazio moltissimo tutti quanti per l'invito, in particolare De Verra, siamo molto amici e mi fa molto piacere ogni volta essere invitato da lui quando fa questi corsi.

Allora, diverticolite acuta, qual è l'obiettivo della diagnostica per immagini?

Intanto sospettare e confermare il sospetto clinico di una diverticolite, effettuare una diagnosi alternativa,

stadiare la severità della malattia e identificare, e questo è molto interessante, i fattori di rischio per complicanze o ricorrenze dopo il primo episodio.

La TAC è sicuramente considerata la metodica di scelta nella valutazione dei pazienti con sospetta diverticolite acuta.

Vedete che ha una sensibilità altissima nella diagnosi di verticolite, riportata dal 93 al 97%, ma soprattutto ha una specificità e addirittura accuratezza del 100% nel poter escludere la diverticolite.

Ha una buona accuratezza diagnostica in relazione alla possibilità di valutare la componente intramurale del processo flogistico, la componente pericolica, l'estensione intra o etra o retroperitoneale, soprattutto per gli elementi che ci dà per la diagnosi differenziale.

Quali sono i segni della malattia diverticolosi? La presenza di diverticoli, talora con coproliti, l'ipertrofia muscolare è un'ipertrofia simmetrica con rispetto delle ostrature, i segni di flogosi invece comportano un ispessimento della parete, l'incremento contrastografico dopo mezzo di contrasto, la possibilità di valutare tramiti fistolosi intramurali e poi i segni di flogosi nel tessuto adiposo pericolico,

quali un incremento striato o diffuso della densità del grasso, le bolle di gas extraluminali o le piccole aree di tipo liquido.

Questi sono degli esempi di verticolosi, vedete i verticoli, i coproliti, l'ipertrofia della muscolare, la ostratura che è conservata, la normale densità del tessuto adiposo.

Questo è uno studio, il primo con mezzo di contrasto per via retrograda, con gastrografin per via retrograda, il secondo in condizioni di base ma vedete come già siano ben evidenti i diverticoli senza nessuna preparazione del paziente.

Poi oggi la tomografia computerizzata ha la possibilità di fare queste ricostruzioni, queste 2D curvet reformat e ci permettono di valutare tutto il tratto interessato dalla diverticolosi.

Ecco degli esempi di diverticolite acuta, nel primo caso ci troviamo di fronte a una diverticolite acuta su un'ansa destro opposta in un paziente con sospetto clinico di appendicite, nel secondo caso invece vedete una diverticolite acuta del colon discendente in un paziente di 38 anni.

Queste sono le ricostruzioni che ci permettono di valutare molto bene l'ispessimento della parete, il diverticolo, l'aumento di densità del grasso peridiverticolare. Abbiamo detto degli aspetti importanti che possiamo rilevare, sicuramente gli ascessi intramurali, queste piccole raccolte fluide nello spessore della parete sigmoidea che sono indicative dell'ascesso intramurale.

E poi tutto il corteo di sintomi che noi possiamo trovare, vedete qui in questo caso l'ispessimento del mesosigma, l'iperemia dei vasa recta, le fat straining, cioè queste digitazioni nel tessuto adiposo periviscerale che sono indicative appunto della propagazione della flocosi nel grasso periviscerale.

Ancora vediamo i segni, la diverticolite acuta con la perforazione coperta,

ecco vedete queste piccole bolle gassose sono indicative di una perforazione coperta,

qui vedete l'ansa sigmoidea, serie di verticoli, l'aumento di densità del grasso periviscerale

e la presenza di queste piccole bolle gassose indicative della perforazione coperta.

La classificazione, benissimo la TAC si presta idealmente alla classificazione che abbiamo visto prima, potendo dimostrare l'ascesso pericolico, l'ascesso pelvico, retroperitoneale, dandoci informazioni sulla peritonite purulenta e sulla peritonite estercoracea.

Questo è uno stadio zero, possiamo vedere solo la diverticolite acuta senza complicanze, ancora uno stadio zero in cui possiamo vedere la diverticolite acuta del sigma con il flemmone e gli ascessi intramurali,

Vedete come anche le ricostruzioni coronali si prestino idealmente allo studio dell'ANSA Sigma Idea, ancora uno stadio zero che però diventa stadio uno, queste piccole bolle gassose extra luminali che poi portano allo sviluppo nel giro di 10-12 giorni di un ascesso pericolico, vedete come sia ben evidente nelle immagini ricostruite.

E poi passiamo allo stadio 1 in cui abbiamo il flemmone, l'ascesso con il livello idraereo con la presenza di gas nel lume di questa raccolta, lo stadio ancora 2 con l'ascesso perisigmoideo, un ascesso esteso al di fuori del mesocolon con iniziale estensione nello scavo pelvico.

Ancora uno stadio 2 in cui oltre a questo ascesso pelvico c'è anche il coinvolgimento dell'ultimanza del tenue, vedete con le pareti marcatamente spessite, è questo ascesso che si sviluppa estesamente nello scavo pelvico.

Ancora guardate questo ascesso con un livello idraereo, vedete la ricostruzione sagittale come ci permette di riconoscere questo ascesso, là di sopra della vescica vedete c'è questa voluminosa raccolta accessuale.

Nello stadiotere possiamo vedere nelle verticoliti perforate, oltre alla presenza di gas extraluminale, anche i segni della peritonite diffusa, questa distensione delle anze del tenue.

E quindi la tomografia compotilizzata si presta idealmente a valutare tutte le complicanze, non solo i flemmoni e gli ascessi e la peritonite diffusa, ma anche le fistole pericoliche e le altre complicanze, quali le emorragie.

Ecco qui vi faccio vedere un esempio di una fistola sigmoidoenterica, vedete il sigma, vedete l'ansa del tenue, vedete questo tragitto fistoloso e qui invece la fistola si sviluppa tra l'ansa sigmoidea e la vescica, vedete con la parete marcatamente spessita della vescica per propagazione della flora, così la presenza di gas nel lume della vescica.

Ancora un esempio di una diverticolite complicata da una fistola, vedete, eccola qua, il tragitto fistoloso, una fistola sigmoido-vescicale.

Ho ancora guardato in questo esempio come risulti ben evidente la fistola tra lanza sigmoidea ispessita stenotica in quanto coinvolta dal processo fluggistico di verticolare e vedete proprio si riconosce il tragitto fistoloso nel lume della vescica, vedete con la presenza di aria quindi nel lume vescicale e l'abnorme ispessimento della parete vescicale stessa.

tra le complicanze sicuramente c'è la perforazione

come abbiamo già visto

perforazione che come in questo diverticolo

della seconda porzione duodenale

vedete la presenza di gas extra luminale

questo è il diverticolo con gli ingesti

e questo è il gas

diverticoli che possono essere trattati conservativamente

come in questo caso

del controllo che dimostra la scomparsa del gas

e il ritorno alla normalità del diverticolo infiammato o diverticoli come in questo caso di diverticolo di Meckel, vedete che possono richiedere un intervento chirurgico d'urgenza, vedete il diverticolo di Meckel, vedete tutta la flogosi propagata nel tessuto adiposo periviscerale e la raccolta accessuale ben evidente con la presenza di gas che è il segno tipico della scena.

successo. Altra complicanza l'emorragia, l'abbiamo già sentito parlare e qui la tomografia

compoterizzata può dimostrare molto bene, questa è una diverticolite del colon destro

con un sanguinamento arterioso in fase attiva, noi facciamo l'esame nelle tre fasi, facciamo

la fase arteriosa, la fase venosa e la fase tardiva e questo ci permette di riconoscere

questo sanguinamento attivo perché si verifica in fase arteriosa all'interno di un diverticolo

del cieco e qui invece vedete che il diverticolo sanguinante attivamente risulta nella fase venosa.

Ecco un dato interessante di cui ne parlava il relatore che mi ha preceduto è la recidiva,

in effetti si è voluto vedere se sulla base dell'attack ci potessero essere dei segni da

poter predire una recidiva. Sono stati presi in considerazione tutti questi parametri e si è

visto che gli unici parametri che possono essere importanti per predire la presenza

di una recidiva sono gli ascessi o le raccolte gassose superiori ai 5 mm. Tutti gli altri

parametri valutati non sono risultati predittivi di fallimento della terapia conservativa e

questo è un dato sicuramente importante, un'informazione che la TAC può dare. Un argomento

a parlarne è quella della diagnosi differenziale nella diverticolite acuta, noi sappiamo tutti

quante patologie possono simulare o mimare una diverticolite acuta. Ho preso in considerazione

due tra le più frequenti, il carcinoma del colon e l'appendagite epiploica, oltre a tutte le varie

patologie che possono mimarlo. Questo perché? Perché scopo dell'imaging non è solo confermare

e classificare la diverticolite ma anche escludere il cancro. Due segni sono particolarmente

importanti, se ci sono segni di flocosi e edema pericolico senza linfonodi e la lunghezza

del tratto coinvolto è maggiore ai 10 cm è molto più probabile che ci troviamo di

fronte a una diverticolite, mentre nell'adenocarcinoma la presenza di linfoadenomegalia in assenza

di segni di flocosi o una lunghezza del tratto coinvolto inferiore ai 10 cm è un segno più

tipico dell'adenocarcinoma ecco questi sono gli aspetti abbastanza tipici il fat stranding vedete

questo è tipico della dell'infiammazione della diverticolite l'edema pericolico il fluido nella

radice del mesentere o la raccolta accessuale con il livello fluido aereo questi sono i segni

tipici della diverticolite questi invece sono i segni più frequentemente troviamo nel cancro

il segno della spalla, l'ispessimento eccentrico, la massa endoluminale. Questo è un esempio

di verticolite e qui invece di carcinoma del sigma. Ecco, a volte per distinguere queste

situazioni può essere utile somministrare il contrasto anche per via retrograda perché

qui ci dimostra come l'ostratura sia perfettamente conservata, ma a volte ci troviamo di fronte

a dei casi più complessi come in questo caso qui dove c'è un grosso ascesso e diventa

molto difficile dire se questo sia dovuto a una diverticolite o a un cancro, certo qui

ci ha sicuramente aiutato il contemporaneo rilievo di una lesione ripetitiva nel parenchima

epatico, ma ci sono tutte queste situazioni che sono difficili da valutare, guardate anche

qui, questa è una diverticolite, è vero c'è il segno della spalla ma ci sono anche

dei diverticoli e allora qui diventa difficile la diagnosi differenziale, comunque anche

in questo caso si trattava di un tumore del colon o guardate in quest'altro caso, vedete

Questo spessimento della parete con un ascesso che coinvolge peraltro anche la parete addominale, ancora qui la diagnosi differenziale è difficile tra una diverticolite e un tumore, si trattava in questo caso comunque di un tumore colico.

o guardate ancora in questo caso dolori addominali, segni di flogosi, addirittura c'è la presenza di una raccolta sessuale, il controllo dopo terapia antibiotica dimostra la scomparsa della raccolta fluida, ma vedete il contrasto insieme per via retrograda ci dimostra l'aspetto classico del tumore del sigma.

Quindi, flogosi edema non adenopatie è specifico per la diverticolite nel 90%, adenopatie no flogosi edema è una specificità per cancro del 92%, ma in ben oltre il 10% dei casi non è possibile effettuare una sicura diagnosi differenziale.

E particolarmente a rischio d'errore sono le lesioni parietali con uno spessore della parete compreso tra 1 e 3 cm o il carcinoma colico perforato, come abbiamo visto, complicato da ascessi.

Un ultimo flash sulla diagnosi differenziale nei confronti dell'appendagite epiploica, vi faccio vedere il quadro tipico dell'appendagite epiploica, come si manifesta, questo è l'aspetto assolutamente tipico, vedete il tessuto adiposo, dispessito con l'ispessimento delle pareti dell'appendice epiploica e a volte possiamo riconoscere proprio un aumento di densità dentro dovuto alla trombosi.

Venosa. Concludo dicendo che sicuramente la TAC e la tecnica di elezione per studiare la diverticolosi e la diverticolite e le complicanze della diverticolite può essere usata come guida al drenaggio degli ascessi e soprattutto può essere utile poi per effettuare una diagnosi differenziale. Grazie.

Allora, sulle prime due relazioni, domande dalla sala, domande dalla cattedra.

Io volevo un attimo stressare un aspetto che ha detto il professor Cuomo riguardo alla prima relazione.

Cioè chiaramente non è sempre codificabile il comportamento del clinico e del chirurgo rispetto alla recidiva di verticolite.

Almeno noi nel nostro reparto abbiamo molti giorni d'urgenza, facciamo 11-12 urgenze al mese,

la Policlinico di Bari che è un ospedale molto grosso e quindi ne vediamo tante di verticoliti.

Quindi non dico che uno deve fare un po' self-made, però in linea di massima io ho notato con un'esperienza di po' in me tanti anni

che sicuramente l'indicazione alla chirurgia di elezione, cioè di raffreddamento della patologia e di trattamento della patologia stessa in elezione,

Poi vedremo come, quando parleremo di chirurgia, perché anche in questo noi stiamo lavorando in un certo senso.

Però ho notato che dal secondo episodio in poi quella malattia è una specie di bomba a orologeria.

Diverso è, gli episodi di diverticolite, almeno questa è la mia esperienza personale,

indipendentemente dalle linee guida, dagli scritti su grosse riviste americane, eccetera.

La seconda osservazione è che una, non so se sei d'accordo, ma una menzione a parte merita un po' l'episodio morragico.

Cioè quel paziente che magari si è riuscito a tamponare con una embolizzazione è quella un'altra bomba orologeria che o prima o poi potrebbe riscopiare.

E qual è l'alternativa? Eh sì, l'80N eccetera, ma quando questo succede a un 40N, un 45N, spesso poi noi possiamo avere che questi pazienti vengono trattati in urgenza, inevitabilmente con un'altra manna.

Non so, ti chiedo qual è la tua opinione al riguardo.

Sono molto contento di queste domande perché l'argomento della recidiva diverticolitica è una delle cose più importanti nella gestione della malattia diverticolare dove dobbiamo metterci d'accordo.

La prima cosa importante è che la malattia di verticolitica sta aumentando. Seconda cosa, effettivamente si vede dai dati della letteratura che dopo il secondo episodio c'è una maggiore tendenza alla recidiva.

Quindi la vecchia regola, dopo il secondo episodio operiamo, potrebbe su una base statistica essere rivalutata, anche se non ci esprimiamo ancora, perché qua ci dobbiamo mettere un po' d'accordo tra clinici, chirurghi, eccetera.

però sono d'accordo

tra clinici, chirurghi e consentimi

e paziente

evidentemente va bene

e paziente che deve condividere

una scelta di trattamento in elezione

a distanza

quindi

mi piace citare

quel lavoro di Russo

perché è un dato su una numerosità

enorme su cui possiamo cominciare

a dire qualche cosa

e ci permette

soprattutto di attenzionare il paziente nei due anni dopo l'episodio di verticolite, questo secondo me è il dato più importante, il che ha delle ricadute sia sul piano della strategizzazione di terapie, cioè se io voglio fare una terapia di prevenzione mi vado a focalizzare su quella finestra, sia per quanto riguarda il monitoraggio clinico chirurgico.

poi sul dato che

io ti ho fatto vedere anche

quell'altro dato sulla riduzione

della chirurgia d'urgenza

quello mi colpisce perché con molti di voi

con cui ho parlato

c'è una tendenza all'attesa

o addirittura

te lo confermo assolutamente

rispetto a decenni fa in cui

adesso si fanno anche dei trattamenti conservativi

con i lavaggi, la paroscopia

almeno nel lince 1

virgolette slash 2

a volte si preferisce

ma tutto perché

poi devi evitare la colostomia

al paziente

io sto spingendo i chirurghi del mio ospedale

perché io sono in un grosso ospedale

600 posti letto, abbiamo un pronto soccorso

con 100.000 accessi

quindi vedo un sacco di diverticoliti

sto spingendo i colleghi

chirurghi anche ad approcciarsi

al discorso del lavaggio peritoneale

io non sono un chirurgo

però dico cominciate a confrontarvi

con altri chirurghi che fanno questo

E questo per esempio è un tipo di approccio.

L'altra domanda scusami era?

No, no, era il paziente che sanguinava se ritenete che è un'urgenza.

Il paziente che sanguinava è un altro problema perché la storia del paziente che sanguina,

ecco noi rivediamo parecchie recidive, ma sono soprattutto pazienti che assumono antiaggreganti e anticoagulanti.

anticoagulanti e antiaggreganti

quindi sul fatto di fare

un intervento

per la prevenzione

qui ci dobbiamo mettere un po' d'accordo

per la prevenzione della recidiva del sanguinamento

questo è un po' da mettersi d'accordo

perché poi una delle ipotesi

sul sanguinamento è che ci sia

un

diciamo un'infiammazione del fondo

del diverticolo, lì dove scorre

un'infiammazione del fondo

che non è slatentizzabile da un punto di vista

sintomatologico

Il problema è che spesso questi pazienti ti arrivano con 4 di omoglobina nel giro, se non hai un arteriografista esperto che ti riesce a fare l'embolizzazione nel centro, se non li porti in serooperatore i muoiono, non so se rendo l'idea.

perché sono spesso dei rami

della colica di solito, la colica sinistra

assolutamente, poi tra l'altro

ti dico che noi entriamo nei colon

che sanguinano, praticamente non riesci a vedere niente

se pensi a fare un trattamento

esatto

non vedi niente

sono molto interessato invece sulla risonanza

e la possibilità di vedere il sanguinamento

invece io sono molto interessato

perché sono un grande stimatore

dell'ecografia

dell'intestinale

quindi invito

il dottor Gualdi

il prossimo relatore

no, chiedo scusa, è il professor Gualdi

il dottor Desio, il prossimo relatore sul ruolo dell'ecografia

bene, buon pomeriggio

a tutti, signori moderatori, cari colleghi

io ringrazio molto

gli organizzatori per avermi voluto invitare

a parlare

anche di un argomento che

è un po' di nicchia, diciamo la verità

ma che negli ultimi tempi

sta diventando sempre più

rilevante

non so se c'è un sistema per poter avanzare

vorrei partire con voi da questo concetto

che è stato definitivamente sloganato da Moore

in un articolo sul New England Journal of Medicine

che è il concetto della point of care ultrasonografia

che in soldoni cambia completamente la prospettiva

dell'utilizzazione dell'ecografia

soprattutto andando a valutare l'ecografia in un contesto clinico ed è l'ecografia fatta dal

medico che al letto dell'ammalato mentre sta visitando utilizza lo strumento per poter avere

una estensione di quelli che sono i limiti dell'esame obiettivo. La malattia di verticolare

soprattutto nelle sue forme acute rappresenta un tipico paradigma di applicazione dell'ecografia

point of care perché il paziente viene da noi col dolore addominale spesso il dolore addominale

localizzato in fossiliaca sinistra c'è febbre noi possiamo con una sonda ecografica puntando

praticamente nella sede della maggiore intensità del dolore del paziente fare alcune valutazioni

che spesso rapidamente ci consentono di porre diagnosi. Ovviamente ci muoviamo non nel campo

della malattia diverticolare non complicata ma nel campo della malattia diverticolare acuta

complicata o non complicata. Vorrei perciò mostrarvi quelle che sono le diciamo conclusioni

di un documento della federazione europea delle società di ecografia che è stato ottenuto con

un panel di esperti che si sono riuniti per definire quali possono essere le indicazioni

di limiti dell'ecografia sia nell'appendicite acuta che nella diverticolite acuta. Ovviamente

io vi mostrerò la diverticolite acuta e vorrei con voi analizzare questi statement. Il primo è

che l'immagine ecografica potrebbe essere utilizzata come procedura di utini in tutti

i pazienti con malattia diverticolare complicata, con una sospetta diverticolite. Il secondo è che

l'ecografia potrebbe avere un ruolo nella diagnosi e anche nella comprensione della

la stratificazione del rischio. Il terzo statement che dà un'indicazione su quelli che sono i segni

ecografici da valutare nel paziente con sospetta di verticolite acuta e il quarto statement che

dice che probabilmente l'ecografia potrebbe avere un ruolo di primo livello seguito da un

attack nei casi in cui non c'è una diagnosi di certezza. In soldoni questo fa di pari con

un altro documento di linee guida nelle quali viene ventilata l'ipotesi che l'ecografia e la

risonanza magnetica come tecniche che non utilizzano radiazioni ionizzanti possano

essere utilizzate nel campo della diverticolite acuta. In considerazione anche del fatto che per

quanto riguarda l'accuratezza diagnostica, la sensibilità e la specificità della metodica

ecografica, quando valutata in studi metanalitici, che sono studi che raccolgono casistiche di

autori differenti hanno mostrato delle percentuali piuttosto simili. Ovviamente i limiti dell'ecografia

sono noti a tutti, il paziente obeso, il paziente nel quale c'è una malattia di verticolare complicata

con accessi profondi che l'ecografia studia sicuramente meglio, il vantaggio naturalmente

della tecnica rispetto a una metodica pesante che naturalmente è facilmente ripetibile per cui

cui nello stesso paziente in corso di osservazione clinica noi possiamo ripeterla. E quali sono i

segni? Qui vedete una diverticolite acuta, la parete del sigma estremamente spessita e nella

sede di maggiore dolore del paziente vediamo chiaramente un'estroflessione diverticolare

che contiene all'interno una piccola zona ecogena. Questa zona ecogena può essere aria o in

in alternativa qualche piccolo coprolita.

Quindi i segni ecografici che noi andiamo a valutare immediatamente

nella sede dove il paziente ha il dolore sono questi.

Almeno l'evidenza di un diverticolo, come vedete in questa sede,

la presenza dell'ispessimento della parete del sigma o del colon,

la presenza del dom sign, cioè l'estroflessione diverticolare

che è ben evidente dal punto di vista ecografico,

con la presenza della zona interna ecogena che ripeto può essere rappresentazione di aria o di coprolita ed infine il tessuto periviscerale adiposo che tende in qualche modo a coprire questo tipo di infiammazione.

Qui ne vedete un altro esempio, i segni sono sempre gli stessi, questa è la parete intestinale infiammata, vedete il diverticolo con il dom sign e la zona iperecogena centrale caratteristica della presenza di aria o di coproliti.

Ancora un altro caso di diverticolite acuta nel quale è visibile molto bene anche l'addensamento del grasso pericolico, del grasso periviscerale come massa iper-ecogena che tende a circoscrivere molto bene la zona di infiammazione.

Il color doppler può essere utile anche se non è diciamo estremamente importante però certamente in una parete conica infiammata ci consente di vedere la condizione di iperemia parietale.

Di solito dopo alcuni giorni dall'esordio acuto il diverticolo tende a divenire più ipoecogeno perché c'è l'espulsione del coprolita oppure del pus nel lume intestinale e assume questi aspetti, vedete in questo caso sempre l'ispessimento della parete, la presenza del dom sign e la presenza stavolta, o meglio l'assenza della struttura ecogena intra diverticolare.

Ovviamente nei casi più complicati si fa talvolta difficoltà a comprendere se ci troviamo di fronte praticamente ad una diverticolite acuta non complicata o all'iniziale formazione di raccolti accessuali.

andiamo avanti con gli statement della consensus conference l'ecografia con mezzo di contrasto che

è una metodica ormai introdotta nella pratica clinica da oltre 15 anni potrebbe essere utile

nel consentire di differenziare nella massa infiammatoria e le masse ad evoluzione necrodico

purulenta accessuali l'ecografia potrebbe avere un ruolo dal punto di vista operativo nel drenaggio

di accessi soprattutto ben visibili e di dimensioni non estremamente rilevanti. Inoltre l'ecografia

col mezzo di contrasto potrebbe essere utile nella valutazione praticamente della reale

estensione di un accesso. Ecco qui vedete alcune immagini di raccolti accessuali. La raccolta

accessuale si identifica come una struttura ipo-anecogena, talvolta contenente aria all'interno,

che tende a comprimere la parete colica.

Possono essere anche di grosse dimensioni, complicano come sapete il 15-20% delle diverticoliti

e al di sotto dei 5 cm vi è la possibilità di un drenaggio ecoguidato.

Naturalmente mentre siamo abbastanza performanti negli accessi periviscerali

siamo meno performanti negli accessi pelvici che sono profondi e non hanno una visibilità ecografica.

Questo è il contributo della CEUS, vedete una massa infosseliaca sinistra, non sappiamo all'interno di questa massa quale sia la componente colliquata, l'ecografia con mezzo di contrasto consente di vedere chiaramente la porzione assolutamente avascolare della massa e consente di fronte a condizioni di questo tipo dal punto di vista ecografico, qui vedete in dinamica, questa è l'immagine basale, qui tra poco arriverà il contrasto, siamo a 6-7 secondi dall'iniezione del contrasto,

vedete il contrasto arrivare per via arteriosa, vedete come distingue chiaramente la porzione iperemica infiammata dalla porzione necrotica colliquativa.

Ovviamente c'è la possibilità di fronte a raccolte di questo tipo, di grosse dimensioni, di poter inserire all'interno della raccolta un ago spinale, come vedete dal filmato.

dopo aver inserito l'aco spinale inserire una guida metallica per poter montare con tecnica di Seldinger il drenaggio ed infine lasciare sostanzialmente in sede un pig tail che consente anche quell'attesa chirurgica nel senso che io non sono chirurgo naturalmente ma penso che il chirurgo preferisca lavorare su un campo diciamo leggermente più pulito rispetto a quello che è il nostro.

è consentito da un ascesso. Vedete il pigtail ben posizionato all'interno dell'ascesso.

Fistole. Si possono vedere ecograficamente qualche volta sì tragitti che contengono aria

tra una struttura viscerale intestinale ispessita e una struttura viciniora.

Possiamo sospettare la presenza di una fistola colovescicale o sigmoidovescicale

quando c'è una vicinanza importante con la vescica e c'è un ispessimento della parete vescicale,

ma certamente siamo diagnostici quando vediamo il passaggio di materiale dal lume intestinale all'interno della vescica

e questo è assolutamente diagnostico senza alcun dubbio di una fistula colovescicale.

Quello su cui andiamo in grossa difficoltà sono i quadri di stenosi,

soprattutto nei pazienti che hanno avuto più di un episodio di malattia di verticolite

perché questi somigliano molto e mi ha fatto piacere sentire la relazione del professore Gualdi

a quadri di natura eteroplastica, cioè di lesioni stenosanti di natura eteroplastica

quindi qui sicuramente non c'è dubbio che la fata da padrone l'attacca

e non mi soffermo perché è stata brillantemente segnalata dal professore Gualdi.

Nessuna possibilità dell'ecografia ovviamente per l'evento emorragico e qui vedete riporto in definitiva gli studi di metanalisi nei quali vengono messi a confronto ecografia, TAC e risonanza magnetica per quanto riguarda la sensibilità e la specificità nella diagnosi di diverticolite acuta.

Come vedete sono numeri certamente inferiori alle diagnostiche pesanti ma certamente si mettono in una condizione competitiva.

Volevo offrirvi, se ho tempo però, penso che nei miei 30 minuti ci sto, non so se ci sono, la possibilità invece di diagnosi ecografica di perforazione.

Sapete che in caso di perforazione il gas tende a mettersi nelle posizioni antideclivi, però il problema ecografico è quello di distinguere se il gas è intraintestinale o intraperitoneale.

Ebbene qui possiamo farlo se conosciamo come si fa. Il paziente viene posto in decubito laterale sinistro, sfruttiamo il fegato come finestra acustica, ovviamente se c'è gas libero nel peritoneo tenderà a mettersi al davanti praticamente del fegato.

E vi faccio vedere qualche caso, vedete artefatti da aria, il classico artefatto da riverberazione al davanti del fegato, vedete un segno particolare che è il segno dello scalino nel quale praticamente siamo al confine tra torace ed addome, questa è l'aria contenuta nel polmone, questa è l'aria nel peritoneo e lo scalino è la rappresentazione ecografica del diaframma.

la presenza di piccole bolle d'aria all'interno del liquido che circonda il fegato

la presenza di versamenti corpuscolati

qui siamo di fronte a quadri di peritonite estercoracea naturalmente

la presenza del segno della forbice

vedete quando io comprimo allontano l'aria e vedo in regione epigastrica

e ancora un altro caso in cui comprimo

vedete l'aria viene portata assolutamente via

via. Gli studi della letteratura ci dicono che la metodica ecografica è una metodica abbastanza

accurata nel ricercare aria libera in peritoneo. E infine e concludo quando abbiamo un pazienza

con diverticolite acuta e guarito dal punto di vista clinico perché non c'è più dolore

addominale ma presenta febbre con caratteristiche di tipo settica aumento degli indici di flogosi

Non dimentichiamoci di andare a guardare il fegato, perché talvolta, questa è un'ecografia con contrasto di questa massa accessuale del fegato, vedete l'iperemia perilesionale, sotto guida ecocontrastografica possiamo mettere, se l'accesso è piccolo, un ago da 18 gouges, l'ago aspira del materiale chiaramente burulento e possiamo lavare il cavo residuo con dell'antibiotico o con della fisiologica,

anche se su questo aspetto non tutti concordano, e quindi praticamente controllare altri aspetti della malattia di verticolare meno frequenti ma certamente importanti.

Infine due diapositive. Qualche volta facendo l'ecografia noi vediamo anche i diverticoli che non sono complicati,

ma naturalmente non possiamo utilizzare la metodica per la diagnosi di malattia di verticolare,

Qui giocano un ruolo importante naturalmente la colonoscopia e l'attac.

Io concludo con questo reperto scritto da Soldati e Copetti che vale per l'ecografia toracica ma che è valsa molti anni prima anche per l'ecografia del tratto gastroenterico perché nessuno credeva alle sue possibilità applicative.

Invece posso dirvi che nella pratica clinica quotidiana proprio nel confronto diretto con il paziente è una metodica estremamente utile anche per decidere quali pazienti indirizzare a diagnostiche più pesanti. Vi chiedo scusa se ho perso tempo e vi ringrazio molto per l'attenzione.

Grazie Ilario, facciamo come prima, abbiamo deciso con il professor Testini, quindi chiamiamo Fabrizio Montagnese, gastroenterologo ad anima endoscopica della UOC di gastroenterologia del nuovo ospedale di Genzano.

Prego Fabrizio. Terapia medica ed alimentazione.

Intanto ringrazio gli organizzatori e il Presidente per l'invito. Questo è un argomento molto importante perché cercheremo di sfarare dei miti che sono ormai noti da anni.

Poi il professor Cuomo ci dirà se ovviamente e confermerà quanto dico perché sono cambiate molte cose, dobbiamo ovviamente stravolgere un po' tutto quello che è stato l'atteggiamento in questi anni nel trattamento e nella terapia anche dietetica della malattia di verticolare.

I fattori implicati nella patogenesi della diverticolosi ormai sono noti, ne abbiamo già sentiti, sicuramente è una patologia dell'anziano, sicuramente incidono una serie di fattori anche genetici come ovviamente l'atterrazione dell'elastina del collageno sulla integrità della parete colica che tenderà ovviamente a deformarsi nel tempo, ovviamente l'imbalance del microbiota intestinale, tutta una serie di fattori, le alimentazioni ovviamente incidono sulla formazione della malattia diverticolare

E sicuramente questa serie, questa cascata di eventi possono determinare poi l'infiammazione e quindi tradursi nei sintomi addominali ormai noti che sono il dolore addominale, il bloating, il gonfiore, la diarrea e quant'altro.

La malattia diverticolare quindi come ha già detto il professor Cuomo, la classificazione clinica è questa, cioè la diverticolosi è in genere asintomatica nell'80% dei casi e questo è molto importante sottolinearlo perché ancora oggi si fa una profilassi nella malattia asintomatica.

che molti medici di medicina generale ma anche specialisti danno farmaci per questa condizione

che invece non deve essere trattata, lo vedremo, con una spesa farmaceutica molto importante

per il nostro sistema sanitario nazionale, il 20% di questa malattia di verticolari diventa sintomatica

e di questa percentuale l'80% si traduce nella diverticolite acuta non complicata

e adesso vedremo come andrà trattata, mentre circa un 20% che sicuramente sarà adesso in aumento

con i dati che abbiamo appena sentito e ascoltato dai redattori precedenti, è un appannaggio che sfocerà nella chirurgia e quindi in una gestione completamente diversa.

Sulle linee guida sul management della malattia di verticolare si sono espressi molti autori, molti consensus, molte linee guida tedesche, polacche, danesi, europee e quant'altro,

ma la cosa importante è dare una risposta a questi quesiti

che ovviamente come dicevo prima dovremmo sfatare dei miti

intanto dobbiamo trattare la forma asintomatica

come voi sapete ci sono tantissimi medici che ancora danno la rifaximina

oppure danno i probiotici oppure danno rifaximina e più probiotici

addirittura la mesalazina

allora in realtà no, la risposta è no

questa è una condizione che è un riscontro occasionale

in corso di conoscopia, di TAC o di altra radiologia dell'addome

qualunque tecnica di imaging

e si entra poi in un loop psicologico creando nel paziente un clima di privazioni alimentari

che non hanno giustificazione di essere e di terapia profilattica con antibiotici mensili.

Non esistono dati a favore di alcun trattamento delle diverticolosi asintomatiche

per cui la diverticolosi asintomatica, cioè la semplice presenza del diverticolo, non va trattata.

Come trattare la diverticolosi sintomatica non complicata, cioè la diverticolite acuta non complicata, la SUD?

Noi abbiamo preso ovviamente a modello l'American Gastroenterological Association Statement,

cioè l'AGA che ci dà delle indicazioni, le linee guida a cui dobbiamo ovviamente riferirci.

Prendiamo ad esempio l'uso degli antibiotici, ci sono vari studi,

per esempio ci sono due trial randomizzati e controllati con 1100 pazienti,

con follow up a 30 giorni sulla risoluzione dei sintomi,

non c'è alcuna differenza se fare o non fare gli antibiotici,

parliamo di pazienti con diverticolite acuta non complicata.

sulle complicanze follow up a 30 giorni

623 pazienti

abbiamo praticamente senza terapia

19 complicati con terapia

9 complicati su 1000

quindi probabilmente gli antibiotici possono ridurre

le complicanze ma sono numeri

piccoli e non significativi

nello stesso studio ovviamente

il rischio di chirurgia durante il paziente

durante il ricovero follow up a 30 giorni

praticamente c'è addirittura un peggioramento

se il soggetto, i numeri sono piccoli

ma in realtà la tendenza è questa

se il paziente fa gli antibiotici rispetto a non farli, mentre nella chirurgia, nel rischio chirurgico post dimissione, stesso studio, pazienti monitorizzati per 12 mesi, un anno, l'effetto degli antibiotici rimane incerto perché in realtà, praticamente, forse c'è una piccola tendenza alla protezione, ma in realtà non è confermato.

Non ci sono dati sulla colostomia, non ci sono dati sulla sepsi e quindi la raccomandazione dell'EGA è questa, cioè l'American Gastroenterology Association suggerisce che gli antibiotici dovrebbero essere usati ma solo selettivamente in alcuni pazienti, non in tutti, piuttosto che rutinariamente nei pazienti con diverticolite acuta non complicata, cioè nel fatto acuto.

Secondo problema, possiamo consigliare la dieta ricca di fibre?

Ovviamente sappiamo tutti, alcuni dicono che fanno male,

perché ovviamente alimenta il dolore addominale, la colica, la famosa colica.

In realtà lo stesso AGA con questi trial randomizzati

dimostra che in realtà c'è un atteggiamento protettivo,

anche con follow up fino a 5 anni, dell'effetto delle fibre, della dieta di fibre.

Ovviamente con casistiche importanti, il primo studio meraviglioso è quello americano

hanno con 47.000 pazienti, la dottoressa ha fatto una multicentrica nazionale con pazienti

seguiti quasi per un anno, in realtà c'è una tendenza alla protezione, cioè la dieta

ricca di fibre protegge da una serie di fattori che sono la recidiva, le complicanze, forse

il rischio di chirurgia a 5 anni. Il problema è che l'EGA consiglia, contrariamente a quanto

noi siamo abituati a sentire, ad ascoltare, una dieta ricca di fibre o la supplementazione

con fibre in pazienti con storia

anamnestica di diverticolite acuta non complicata

cioè risolto

la fase acuta il paziente può mangiare

deve mangiare fibre

dobbiamo sconsigliare gli alimenti con semi

questa è un'altra cosa, un mito

famosissimo, cioè l'uva col semino che va a finire

nel colletto diverticolare che lo può infiammare

fino addirittura a perforarsi, non è assolutamente

vero, gente che per anni non mangia

i pomodori, non assumono kiwi

non mangiano, veramente c'è una cosa allucinante

ma questo purtroppo ricade

in una pratica clinica

che è quotidiana, sicuramente ne avrete sentito parlare.

Ci sono vari studi, ma quello più importante è sempre questo di questa americana,

47.288 pazienti con follow-up fino a 18 anni, con mediane a 5 anni,

in cui praticamente la dieta stratificata, poi nella multivariata con frannoccioline, mandorle,

popcorn e gran turco in realtà, questi pazienti non hanno un problema derivante dall'assunzione di questi alimenti.

Sul dolore addominale e la chirurgia non ci sono dati,

ma sulla prevenzione, sulla protezione o comunque il peggioramento sul fatto che possono far venire recidive di malattia nella fase acuta oppure complicanze non ci sono dati per cui l'EGA si attesta contro il consiglio di evitare l'uso di frutta secca, di popcorn in pazienti con storia anamnestica di diverticolita acuta non complicata.

Quindi queste persone possono mangiare le fibre, possono mangiare la dieta ricca di semi, contrariamente a quello che si è detto, e non devono essere profilassati.

Possiamo usare e quando la rifaximina, per non fare nomi, il Norbix che usiamo tutti quanti, che abbiamo sempre utilizzato.

Ovviamente ci sono degli studi che dimostrano una piccola tendenza, ma molto debole, ad avere un effetto protettivo del farmaco,

ma in realtà per quanto riguarda la recidiva follow up a un anno 165 pazienti uno studio randomizzato e controllato l'effetto della rifaximina rimane incerto perché i pazienti che la facevano o che non la facevano non cambiava assolutamente nulla in termini di recidiva non ci sono dati sulle complicanze se questa può essere o meno protettiva all'utilizzo rispetto a sviluppare complicanze.

Sul dolore addominale cronico follow up a un anno in realtà non c'è stata nessuna modificazione dell'intensità del dolore con rifaximina, ho messo un piccolo asterisco per il semplice fatto che se questa terapia viene associata alla dieta ricca di fibre probabilmente un minimo guadagno c'è, sul rischio chirurgico non ci sono dati.

Quindi l'AGA sconsiglia l'uso della rifaximina dopo un episodio di verticolità acuta non complicata, probabilmente può esserci uno spazio sull'utilizzo nella fase acuta ma non ci sono elementi per darle in profilassi della recidiva.

hanno uno spazio i probiotici anche qui nonostante ci sia una tendenza forse protettiva

in un senso che i probiotici possono far bene ci sono degli studi con piccole numerosità di campione

e in realtà l'AGA sconsiglia l'uso dei probiotici come must perché ovviamente sono dimostrazioni molto deboli

dopo un episodio di diverticolità acuta non complicata quindi anche qui il messaggio è molto debole

però non ci sono i dati per poter confermare questa cosa.

Possiamo utilizzare la mesalazina qui è ovviamente un altro problema annoso

Ci sono stati degli studi tedeschi, anche un studio italiano, del gruppo di Tursi in Puglia, in cui sulla falsa riga delle malattie infiammatorie croniche intestinali, ovviamente l'infiammazione colica, lasciamo stare la scadda che è una condizione quasi di colite ulcerosa associata alla malattia di verticolare, su quella falsa riga si pensava che la mesalazina potesse essere di ausilio come antinfiammatorio.

Anzi spesso si associa alla rifacimina. I dati invece sono pesantemente contrari, cioè 6 trial randomizzati e controllati dimostrano che la mesalazina non riduce le complicanze, con follow up a 1-2 anni su uno studio di 1816 pazienti non ci sono dati sulle complicanze, sul dolore addominale cronico praticamente non lo riduce per niente, ma guardate qui la cosa più importante è che sui 2 trial randomizzati e controllati addirittura la mesalazina può incrementare il rischio chirurgico, quindi fa male.

Qua abbiamo 109 pazienti che hanno sviluppato un rischio di chirurgia su 1000 senza mesalazina, se gli davano la mesalazina si sono praticamente raddoppiati. Quindi l'IGA, American Gastroenterology Association, sconsiglia l'uso della mesalazina dopo un episodio di diverticolità acuta non complicata.

Quindi che facciamo con questa gente? Facciamo dargli niente. Quindi esiste un trattamento efficace per ridurre il tasso di recidiva di diverticolite acuta? Ci sono degli studi, no? Ci sono stati degli studi italiani, americani, europei e quant'altro. Qualcuno si espone sulla rifaximina che potrebbe essere efficace nel ridurre i sintomi, come dicevamo prima, la recidiva nei pazienti con anamnesi di malattia diverticolare è complicata ma sono talmente deboli che non possono essere suffragati.

Nella profilassi invece della recidiva di malattia, quindi con la famosa terapia ciclica che si faceva 6, 8, 10 giorni al mese praticamente per tutta la vita, in realtà rispetto al placebo c'è un minimo miglioramento ma i dati non sono ovviamente forti, tant'è che l'EGA nello statement stabilisce che nessun farmaco si è dimostrato al momento significativamente efficace nel prevenire la recidiva di diverticolite.

Quindi non abbiamo niente, cioè quello che facciamo non è utile, anzi incide sulla spesa e adesso vediamo come, quindi il trattamento è questo praticamente, noi abbiamo nella forma complicata e probabilmente nelle inch 2-3 andiamo dal chirurgo, nella diverticolite non complicata sintomatica il paziente nelle forme moderate deve essere trattato a casa o addirittura ambulatorialmente ma non di più, dieta liquida, antibiotici selezionati ma non per tutti e il miglioramento in genere sia in 2-3 giorni.

Quindi finite quelle cure mensili, annuali di rifaximina e quant'altro, gli antibiotici non assorbibili perché non c'è indicazione.

In caso ovviamente di severità e la diverticolità non complicata possiamo ospedalizzare il paziente e fare un trattamento sicuramente endovena dal punto di vista antibiotico

trattato con digiuno per un po' di tempo e poi il paziente fa delle dimissioni con degli antibiotici per osse

ma fondamentalmente parliamo sempre di approcci molto conservativi e molto personalizzati.

Questa classificazione che adesso è cara ai gastroenterologi, la DICA, la Diverticular Inflammation Complication Assessment, è importante perché stabilisce con una serie di parametri uno score che dà un indice di predittività della malattia e sulle sue complicanze.

Questo è importante perché prende in considerazione l'estensione della diverticolosi, il numero dei diverticoli, la presenza di flocusi e la presenza di complicanze.

Quindi avremo tre dati, il DICA1 fino a tre punti, che è una condizione di paziente asintomatico, che praticamente non ha nulla, ha pochi diverticoli e peraltro anche non infiammati.

Il DICA2 che va da 4 a 7 punti, che è una malattia di verticolare lieve, probabilmente con un basso rischio di complicanze, e il DICA3 che rischia ovviamente nelle forme complicate e probabilmente di interesse chirurgico.

Guardate la spesa, nel DICA1 abbiamo avuto 387 milioni di anni di spesa italiana per l'utilizzo di farmaci, ovviamente impropriamente da quanto abbiamo detto, nella malattia di verticolare.

Il DICA1 sono pazienti praticamente asintomatici, i farmaci erano questi, mesalazina, rifaximina, mesalazina più rifaximina, altre terapie, probiotici e quant'altro.

Nel DICA3, che sono quelli complicati, che probabilmente andranno a chirurgia, che probabilmente questo tipo di terapia non sarà efficace, sono stati spesi 88 milioni e 274 mila euro.

La somma fa 475 milioni di spesa praticamente, vogliamo dire inutile? Non lo so, forse sì, superflua.

i DICA2 che sono quelli paucisintomatici

che stanno male

che probabilmente potrebbero giovarsi forse

ripeto forse di qualcosa

tipo la rifaximina con la dieta

si sono spesi 203 milioni

questa è la spesa complessiva in un anno

per la malattia di verticolare

nel nostro paese 679 milioni

e quindi facciamo una riflessione

poi ne possiamo parlare in discussione

concludo

la malattia di verticolare

è sicuramente una patologia frequente nell'anziano

ovviamente attenzione ai giovani

che adesso sono emergenti

questi casi nel paziente più giovane

la diverticolosi asintomatica

non va trattata, insisto

non va trattata né profilassata

nel management delle diverticolite acute

e non complicate, le cosiddette SUD

i dati di evidence base suggeriscono

l'uso degli antibiotici solo selettivamente

e non rutinariamente, quindi caso per caso

vanno valutati, sconsigliano

l'uso di rifaximina, l'uso di probiotici

e l'uso di mesalazina nella profilassi

è utile la dieta ricca di fibre

e non esistono dati per sconsigliare diete senza seme

e frutta secca, quindi non so cosa diremo

ai nostri pazienti quando vengono agli ambulatori

però questo è

la seconda conclusione

la rifaximina può trovare un minimo spazio

una raccomandazione però molto debole

nel trattamento delle forme acute insieme alla dieta ricca di fibre

per ridurre solo il dolore addominale nella fase acuta

punto

ma non deve essere data nella profilassi della recidiva

non esistono farmaci efficaci

nel ridurre la recidiva di diverticolite

e questa classificazione che vi ho detto poco anzi

la dica con il suo valore predittivo di gravità

può aiutare per ottimizzare la nostra terapia

grazie

Bene, aprirei se Marco e Beppe sono d'accordo anche su queste due relazioni. Una discussione, se ci sono domande dall'Aula.

E poi pregherei, prima di passare alla terapia chirurgica, che per noi chirurghi è la parte più cruciale, pregherei, essendo constatata l'assenza sia di Baldazzi che di Benevento, pregherei, Maurano non c'è, Luca Rodella, Italo Corsale e Angela Gurrado,

a sostituirli nel fare il closing remarks alla fine della sessione, prima di ridare la parola all'anziano Presidente.

Ci sono interventi, discussioni, qualche domanda? Benissimo, perfetto.

Sì, ho solo una domanda tecnica. Ho visto che hai mostrato immagini sia di sonda lineare che di sonda convex. Quale delle due in genere usi? Mi sembra forse più la lineare e quanti megahertz di frequenza in genere?

La sonda lineare ha il vantaggio di darci un dettaglio di parete molto ottimale.

Sapete tutti sono sonde ad alta frequenza, massima risoluzione, minima penetrazione.

Per cui di solito io inizio l'esame con una sonda convex.

Nel momento in cui con la convex mi rendo conto che in un determinato distretto c'è un'immagine patologica che non riesco bene a chiarire passo alla lineare.

Uso una frequenza che nei pazienti normopeso è intorno ai 10 MHz, nei pazienti che sono un po' più grossi per ottimizzare la penetrazione 7, 5, 8 MHz.

Grazie.

Prego.

A Montagnese invece, per Montagnese una considerazione, hai fatto un bel assist ai chirurghi.

E' così, purtroppo, sono i dati della letteratura, sono questi.

Tra l'altro, al di là dell'assist, devo dirti che da questa parte qui della sala ho visto che tutti quanti i vari statement valutati e le varie considerazioni fatte, ma una quantità di telefonini a scattare.

Quindi effettivamente questo studio ha messo bene in evidenza una serie di luoghi comuni che continuano a essere perpetrati e considerati come essenziali nella terapia medica di questi paesi, purtroppo anche tu, di tipo frequentissimo perché ho visto tantissime persone fotografare, ovviamente non te, ma le tue diapositive.

Specie e la dieta che è importante, intanto sul discorso della rifaximina ci sono dei piccoli dati, però non ci sono dati importanti, i numeri non ci supportano, c'è stato qualche atteggiamento perché in passato ci sono state delle segnalazioni di letteratura anche italiane e anche autorevoli che hanno mostrato che la rifaximina poteva essere usata nella profilassi della recidiva,

tant'è che è un must

oggi tutte le persone che conoscete che hanno una malattia diverticolare

fanno il norma

una settimana al mese

la scatoletta e la confezione di 12 compresse

perché se ne pigliano 800 al giorno

e sono due compresse per fare il trattamento a 6 giorni

ora i dati però non ci supportano

in questo e nel tempo

sono andati scemando

se non soltanto con l'utilizzo

della dieta ricca di fibre per la riduzione del dolore

nella fase acuta

ma la dieta di per sé ad esempio i semi

le fibre che non devono essere

mangiate, quando la cosa più importante

per il paziente diverticolare è l'evacuazione

di stabilire un albo

esatto

va bene, quindi insomma

questa cosa va sicuramente

mi sono scordato di domanda

no

nella fase acuta, una diverticolite

con un dolore importante, con un peritonismo

gli diamo gli antibiotici

dieta zero in quel momento?

sì, in quel momento c'è scritto

Nel trattamento della diverticolite la personalizzazione è questa, il caso importante è che tu fai il digiuno e fai la terapia antibiotica, però nella fase importante, ma nelle forme lievi, quelle che poi non sono, no possono mangiare, ma pure l'antibiotico, non so cosa gli dirai poi nell'ambulatorio.

Posso? Allora, una comunicazione di servizio per i fotografi. Tutto quello che avete ascoltato e visto oggi è fruibile, consultabile sul sito della Sipad dove ci sono tutte le relazioni della giornata, ovviamente per gli iscritti Sipad in regola. Quindi è tutto consultabile, potete studiarvela tutti i giorni.

Prego, c'è una domanda.

avevo una domanda sull'ecografia

perché hai parlato di ecografia

con mezzo di contrasto

cosa che noi a Bologna non facciamo

ma in altre patologie

io poi sono chirurgo

il principale distretto di applicazione

dell'ecografia con mezzo di contrasto è il fegato

perché noi

oggi non possiamo

prescindere da questa metodica per studiare

le caratteristiche vascolari di una lesione epatica

però cominciano ad apparire

indicazioni extrepatiche

e una delle possibili applicazioni extrepatiche

sono la patologia del tratto gastroenterico

sia di tipo infiammatorio

che di tipo neoplastico

è ovvio che per adesso

si tratta di studi un po' di nicchia

che non hanno ancora

una larga messa di dati

da poter offrire in linea guida

però certamente per esempio

nelle raccolte accessuali addominali

tu hai una guida molto importante

per sapere bene dove

mettere l'acqua all'interno di una massa

Che può avere le sue componenti flemmonose ma le sue componenti anche più francamente accessuali. Per esempio un'applicazione pratica.

Grazie. Sulle indicazioni dell'esperienza che voi avete nelle embolizzazioni, nelle diverticolite sanguinanti perché noi a Bologna facciamo trattamenti endoscopici, i nostri endoscopisti, ma sull'embolizzazione abbiamo un'applicazione veramente molto...

Per cui chiedevo se qualcuno aveva esperienze positive in questo senso.

Noi effettivamente dove non arriva l'endoscopista chiediamo l'aiuto al radiologo interventista che spesso risolve il problema, però deve essere bravo perché bisogna stare attenti per non andare in nei così e il pezzo di colon è interessato.

I nostri sono molto perplessi su questa metodica per cui chiedevo.

c'è un'altra domanda, prego

riguardo alle nuove indicazioni che lei ha dato

io da endoscopista chirurgo

quotidianamente vengo assalito da informatori

scientifici che mi portano

tutta una serie di probiotici, studi

con mesalazina

associata a questo fantastico

bacillus rhamnosus

che sembra essere il

protettore di tutte le mucose

lei oggi ci viene a dire che tutto questo

non ha più valore

ma quegli studi che quindi

Quindi ci portano quando ci fanno vedere e ci propongono determinati di terapie.

Da dove vengono se poi le linee guida sono completamente differenti?

Sono studi, sicuramente quelli che portano le case farmaceutiche,

spesso sono studi di registrazione, sono praticamente un po' di parte.

Per esempio sulla rifaximina portano anche studi di qualche anno fa,

anche pubblicati su New England, però sono stati superati.

La rifaximina oggi non si deve dare, non si può dare, non si deve dare,

perché noi dobbiamo fare sempre il conto anche con la spesa

oltre che col danno del paziente

ci sono dei dati anche italiani

anche COC e tutto il gruppo di Annibale

ma negli anni passati anche questo è l'area di facsimile

nei probiotici c'è tutto il contrario di tutto

per cui in qualunque patologia

anche nelle malattie infiammatorie croniche intestinali

ovviamente sono dati molto leggeri

ora secondo per correttezza

per evidence base queste sono le linee guida

e sono degli statement

a cui noi dovremmo ovviamente

attenerci

poi certo se viene l'informatore del probiotico

e ti dice che ovviamente il probiotico

può essere utilizzato

quindi possiamo mandarli a caso

praticamente si, con garbo magari

perché sta lavorando

ok grazie, allora continuiamo

la parte finale

e parliamo di terapia chirurgica

in urgenza

Fabris che ha

un elemento di rischio

perché vedo che

lavora a Cles

Un'affinità elettiva lo dici tu.

Prego.

Buonasera a tutti, un ringraziamento per il cortese invito al professor Palazzini e alla CIPAD.

Parlerò allora della malattia di verticolare e del trattamento in urgenza.

Partiamo dalle basi, il paziente arriva in pronto soccorso, guardiamo le linee guida, noi ci orientiamo subito,

facendo l'anamnesi, valutando il paziente, vedendo la sua temperatura corporea, gli esami.

e iniziamo un pochettino a indirizzarci.

Sono state molto piacevoli le presentazioni dei colleghi radiologi.

Vorrei mettere un ma nel senso che l'ecografia ha sicuramente una sensibilità del 98%

ma in mani esperte.

Queste mani esperte non sono sempre in turno e di solito non fanno le urgenze durante la notte.

Quindi di solito il chirurgo è un pochettino più invogliato a fare un attacco al paziente.

Anche in papers molto recenti, visto che è stato un argomento che è stato trattato anche nel recente congresso di mestre, l'utilizzo del mezzo di contrasto è ancora dibattuto.

Non è sempre detto che bisogna fare il mezzo di contrasto, questo effettivamente i paper non chiariscono, non c'è evidenza.

Colonscopia solamente in caso di eventualmente quadro di sanguinamento.

classificazione

bene, noi abbiamo fatto l'attac

classificazione di INCI

la conosciamo un po' tutti

è una classificazione che però ad essere pignoli

è una classificazione che si fa

durante l'intervento chirurgico

non può essere fatta prima

allora qualcuno propone classificazioni

così, diciamo un po' nozionistiche

tipo 0, 1, 1A, 1B, 2, 2A, 2B, 2C

molto difficili da ricordare

ancora più difficili da applicare

in algoritmi francamente

complessi. Trattamento in urgenza, allora piccola quota di pazienti rispetto a tutti quelli che

vengono valutati in urgenza, la terapia antibiotica può anche essere omessa nella diverticolite non

complicata, dall'altra parte nella diverticolite non complicata ma nel paziente trapiantato oppure

nei pazienti che hanno elevati fattori di ricadute e parlavamo appunto del sanguinamento,

l'indicazione può essere data anche in urgenza, ricordando che i pazienti trapiantati, soprattutto con terapia cortico-steroidea, rappresentano spesso dei disastri.

La diverticolite è complicata, quindi come la dobbiamo trattare?

Se abbiamo escluso il trattamento di tipo conservativo e il trattamento radiologico, ci proponiamo quindi il trattamento chirurgico, sia il solaparoscopico o il laparotomico.

Decisione facile, in CEI3 va in laparoscopia, in CEI4 va in laparotomia-constomia, non è così chiaro e non è così lineare la cosa.

Se si guarda la letteratura, la maggioranza dei lavori devono essere un pochettino letti con criticità,

nel senso che gli studi effettivi che possono dare delle indicazioni chiare sul tipo di trattamento chirurgico

sono sempre molto pochi a fronte della pletro di papers che si trovano.

Lavaggio laparoscopico è un argomento estremamente dibattuto.

In realtà il lavaggio non laparoscopico ma il lavaggio rappresenta il cavo peritoneale

in realtà per la perforazione di verticolite perforata è un qualcosa che non abbiamo inventato da poco, è un qualcosa che è stato iniziato negli anni 15-20 del Novecento.

In realtà il trattamento laparoscopico è un trattamento che si propone appunto di lavare la cavità peritoneale cercando di togliere tutti quei residui accessuali

e con la carica batterica, sostanzialmente sperando che il buco formato si chiuda

o venga tamponato dagli organi circostanti o dall'omento.

Non sempre funziona, soprattutto nei pazienti con un'età superiore agli anni a 80 anni,

con un ASA score elevato e ovviamente negli immunosoppressi.

Questi sono studi molto famosi, alcuni stoppati per i risultati pessimi,

tra cui la mortalità, in cui il lavaggio laparoscopico presentava una condizione di reintervento che risultava essere superiore,

una mortalità paragonabile, la recrudescenza con ascessi era maggiore nel lavaggio laparoscopico

e il reintervento era a favore invece del trattamento open.

Spesso però erano pazienti che hanno stato sottoposti ad Hartmann, si parla dei 12 mesi, e quindi dovevano fare un reintervento di ricanalizzazione in realtà.

Quindi lo studio non considerava questo fattore.

Che cosa vediamo?

I pazienti che vengono trattati con lavaggio laparoscopico hanno un tempo in recovery unit inferiore,

un numero leggermente maggiore di giornate post-operatorie con drenaggio

e rimangono meno tempo in ospedale.

Non è una cosa che però si può proporre per tutti i pazienti o tutti i chirurghi.

È chiaro che l'expertise è una cosa di rilievo nella scelta del trattamento chirurgico del paziente.

Ci possono essere delle difficoltà tecniche che si riscontrano in sala operatoria,

quindi ci si propone di fare un lavaggio laparoscopico

poi ci si ritrova in condizioni

anomalie anatomiche, condizioni

peggiori di quelle che sono state valutate

alla TAC e ovviamente

bisogna sempre pensare al paziente

il quadro generale del paziente è qualcosa che ci deve

indirizzare. Quindi

classificazione, il paziente l'abbiamo mandato

in TAC, esiste

una classificazione cosiddetta

city driven

eccolo qua

un pochettino più

più vicina alla pratica, più che alla grammatica,

in cui si parla anche di aria pericolica, aria a distanza,

cose che nella INCI non vengono citate.

Con, anche qui, algoritmi abbastanza pesanti dal punto di vista visivo,

ma che in realtà rappresentano quello che si fa solitamente tutti i giorni.

Indicazioni chirurgiche in urgenza.

linee guida CEGIS 2018 per la diverticolite acuta.

Allora, 98% raccomanda che i pazienti con INCI 3 e 4 vengano sottoposti a un intervento chirurgico.

Questa è una cosa abbastanza chiara.

89%, se il paziente viene candidato a un trattamento chirurgico, considerare, anche se indicata la relazione, il trattamento laparoscopico.

Nella INCI3, nel setting clinico appropriato, viene raccomandato il fatto di fare una resezione con stomia di protezione e anastomosi.

Allora, paziente emodinamicamente instabile, Hartmann, 98% del consenso è per il sì.

Paziente instabile, sì bene l'Hartmann, però iniziamo a considerare la questione della damage control surgery, vedremo dopo anche prevenire stomie non necessarie.

A proposito di abbassamento della flessura colica sinistra, non c'è nessuna evidenza che sia strettamente necessaria. Si torna sempre a considerazioni del tipo non mobilizzate la flessura splenica sinistra a meno che non sia necessaria.

Quindi torniamo un pochettino più sul buon senso e su quello che troviamo al tavolo operatorio piuttosto che a preconcetto prima di iniziare l'intervento.

Quindi la chirurgia laparoscopica va bene per tutti? Questo lavoro tra l'altro di Baldazzi cita effettivamente delle considerazioni molto chiare.

nel senso sappiamo molto bene quali sono i pazienti che non dobbiamo operare la paroscopia

sappiamo meno bene e non ci sono criteri così chiari invece per quei pazienti che potremmo o dovremmo trattare la paroscopica

diciamo che notano come invece la durata della possibile peritonite del fatto infiammatorio

va ad influenzare un fattore negativo nei confronti di un lavaggio laparoscopico. Andando avanti, continuano ad essere pubblicati studi proprio sul lavaggio laparoscopico, spesso in controtendenza a quelli precedentemente citati,

che gettavano molte ombre sulla procedura. In questo caso si valuta come l'ASA, l'ASA score sia indicativo di un fallimento di lavaggio laparoscopico, l'MPI che è l'indice di peritonite è un fattore protognostico negativo e invece è fattore predittivo positivo un precedente evento di diverticolite.

Quindi un segmento colico già ispessito, già interessato da precedenti fenomeni flogistici, probabilmente si autotampona con più facilità.

Sostanzialmente si diceva inoltre che un fattore di conversione non è di insuccesso, è l'identificazione di una franca soluzione di continuo colica

e anche la durata dell'intervento, nel senso una laparoscopia prolungata e verosimilmente non molto concludente,

è un fattore prognostico negativo nei confronti del paziente stesso e della sua evoluzione successiva.

Viene posto inoltre questo consiglio, una raccomandazione che danno gli autori di evitare una desiolisi spinta probabilmente

perché viene identificato come fattore che va a evitare quel fenomeno di tamponamento per contiguità

contiguità che invece si potrebbe ricercare con questo trattamento semiconservativo.

Quindi cosa dobbiamo fare? Il paziente deve essere operato nella paroscopia, quanti trocar devo usare,

dove li devo mettere, faccio un'analisi di radiazione spinta, non la faccio, mobilizzo il segmento calling interessato,

entriamo anche nella questione del damage control, in cui uno studio recentissimo va a identificare

come il damage control vada a evitare il confezionamento di un'astomia.

Tolto il segmento in urgenza, si trattiene il paziente in terapia intensiva,

dopo 48 ore lo si rivaluta, si candida eventualmente a un'anastomosi

in base a quello che viene trovato al tavolo operatorio.

Lo studio evidenzia di fatto tassi di mortalità elevati,

sostanzialmente perché si parla di 20-30% di mortalità,

a fronte peraltro però di pazienti che sono in stato ossetico avanzato e quindi probabilmente il decesso è legato non tanto all'intervento chirurgico ma alla patologia di base.

Parlando della nostra casistica degli ultimi 5 anni, su 165 pazienti l'84% non è stato trattato in modo chirurgico, in urgenza,

qui parliamo solo di pazienti trattati in urgenza, la risoluzione laparoscopica rappresenta 16%,

quasi la metà dei pazienti sottoposti a intervento sono stati sottoposti a lavaggio e drenaggio laparoscopico

e l'Hartman è stata riservata a circa un terzo dei pazienti.

Manca una delle tabelle.

Se noi paragoniamo il trattamento che è stato effettuato con il grado INCI, le cose corrispondono,

nel senso che nelle INCI4 le percentuali sono sostanzialmente sovrapponibili al trattamento con Hartmann.

La popolazione si caratterizza per una popolazione parecchio anziana nelle pazienti trattate con Hartmann

che si presentavano più frequentemente in stato compromesso dal punto di vista cardiovascolare.

Il lavaggio e drenaggio presenta un'età media di 54 anni con un tempo di intervento inferiore all'ora,

il tempo medio, la resezione è anastomosi, nel 50% di casi è stata fatta l'ilostomia,

in altri due casi la situazione è stata ritenuta favorevole per un trattamento in tempo unico

che peraltro ha avuto successo in entrambi i casi.

Partendo invece, mostrando alcuni casi un pochettino strani, questa è una paziente di 63 anni,

un dolore insorto da circa 6 ore, ha i quadranti addominali inferiori bilateralmente,

Non è possibile fare l'attacca perché la paziente si rende instabile in pronto soccorso, tra l'altro era di notte e l'attacca non è disponibile nel nostro ospedale durante la notte perché il radiologo reperibile non c'è.

Abbiamo fatto un prelievo laparoscopico del materiale purulento trovato, eravamo già indirizzati clinicamente per un quadro di verosimile di verticolite,

La paziente non aveva mai fatto colonoscopie, ci troviamo in una situazione in cui vediamo lo scavopedico interessato al processo flogistico, l'utero viene sospeso senza introdurre ulteriori trocar per poter visualizzare bene la regione e si procede allo sbrigliamento delle adesioni flogistiche che si sono create.

Non abbiamo in realtà una diagnosi pre-operatoria, una storia nota di diverticolosi, per cui abbiamo un aspiratore dedicato che ci permette di fare una desolisi smussa e che ci permette di mobilizzare limitatamente il viscere interessato dal processo flusistico.

Si può vedere facilmente come la zona interessata sia quella un po' più nerastra, ovviamente si fanno anche prove idropneumatiche per vedere se non ci sono anche delle perdite non visibili macroscopicamente ma visualizzabili tramite prove idropneumatiche

e inseriamo appunto i drenaggi che ci permetteranno di in realtà proseguire il lavoro fatto in sala operatoria anche a letto del paziente, nel senso che abbiamo abitudine di proseguire i lavaggi con soluzione fisiologica di solito per 24-36 ore post intervento, valutando ovviamente l'andamento e ne siamo molto soddisfatti.

Il secondo caso invece è un uomo di 58 anni che da tre giorni lamenta dolore addominale, sta facendo da circa 15 giorni FANS e cortisone e si presenta con un attacco con franca aria libera sotto diaframmatica, un addome a tavola, degli esami non particolarmente mossi, significativi.

Allora la laparoscopia è iniziata con un franco sospetto diagnostico di una perforazione gastrica, perché la storia clinica lo sottolineava, si vede effettivamente raccolta di pus in regione epatica, lo stomaco si rivela non essere interessato da nessun processo di tipo flogistico, questa è la regione del cieco con un appendice che si dimostra in realtà assolutamente bianca,

mentre successivamente, quindi escluse la fonte ritenuta clinicamente verosimile e la fonte più probabilmente verosimile in seconda battuta, procediamo allo scolamento delle varianze finché troviamo in realtà una perforazione coperta di sigma coperta dalle anze.

Per cui anche in questo caso peritonite purulenta, nessuna traccia fecale in addome, vengono eseguiti, questa è la raccolta sessuale, si procede quindi al consueto, c'era già stato fatto il prelievo di liquido per l'esame microbiologico,

il lavaggio, il controllo che non ci siano perdite nemmeno aeree e il posizionamento dei drenaggi.

Anche in questo caso abbiamo iniziato un trattamento antibiotico empirico che si è dimostrato in realtà molto efficace su un batterio multiresistente,

dimesso in settima giornata, ha eseguito successivamente una colonoscopia autosettimane che ha dimostrato una diverticolosi cosiddetta di grado lieve,

secondo l'endoscopista e senza in realtà elementi di stenosi. Grazie.

Bene, invitiamo Ramoscello invece a parlarci del trattamento in elezione.

Grazie per l'invito. Concludiamo questa giornata con lo stesso argomento di cui abbiamo iniziato stamattina.

Quindi in questi casi bisogna essere veloci perché c'è anche la stanchezza, cercare di dire qualcosa di nuovo intelligente, questo è più difficile.

Però prima di iniziare volevo fare due considerazioni a quanto è stato detto dal professor Martinotti e dal professor Testini.

Io penso che dopo questa giornata l'idea appunto come SIPAD di fare delle linee guida su questa malattia

credo che sia proprio opportuno perché c'è da fare chiarezza su molti aspetti.

Forse l'aspetto diagnostico è quello un po' più chiaro, tutto il resto diventa un po' più difficile da analizzare.

Invece avevo fatto qualche riferimento anch'io a quello che ha detto il professor Testini

Quindi noi dobbiamo seguire e lavorare secondo l'evidence based, però anche l'esperienza sicuramente ha la sua importanza e forse nella gestione di questa malattia lo è ancora di più.

No, ma per andare avanti qual è?

Ma per andare avanti qual è?

Allora, questi lavori sono già stati visti stamattina e ripetuti più volte

e cercano di inquadrare in qualche maniera quali possono essere i pazienti

che potrebbero beneficiare di una terapia chirurgica in elezione.

E non è una cosa così semplice neanche per chi ha studiato approfonditamente il problema, perché si parte praticamente con i tedeschi dal 2014, poi questo lavoro di Binda e di questo gruppo multidisciplinare a cui è stato fatto riferimento,

fino all'ultima consensus che chi mi ha preceduto ha fatto riferimento.

Sono lavori abbastanza corposi dove vengono dette tantissime cose

sulla gestione della malattia diverticolare

ma l'unico consenso che unisce tutti questi lavori

e dove c'è un certo accordo è quello che si dice alla fine

cioè che nelle diverticoliti croniche recidivanti

Il rischio di perforazione diminuisce con ogni episodio. Quindi l'intervento chirurgico non è più raccomandato dopo il secondo episodio ma solo dopo una valutazione individuale multidisciplinare.

Mi pare che però durante la discussione che c'è stata questo pomeriggio, ecco perché l'esperienza in qualche maniera ha la sua influenza sul nostro lavoro, sulla gestione del secondo episodio c'è evidentemente ancora da discutere.

Ma questa è la sintesi che viene fatta in tutti questi lavori, che sono lavori, ripeto, di gruppi multidisciplinari e di meta-analisi più delle volte.

Quindi noi dobbiamo in qualche maniera, se ragioniamo su una terapia chirurgica in elezione, stiamo parlando di persone che stanno bene, nel senso che hanno superato le fasi acute della malattia, in qualche maniera bisogna prendere una decisione.

E quindi noi ci riferiamo fondamentalmente a questi pazienti, cioè coloro che hanno avuto episodi di diverticolite non complicata, perché è chiaro che la diverticolite complicata intesa come classificazione ince fatta in urgenza,

sono pazienti, insomma abbiamo sentito

l'intervento di prima come gestire

così come quelle di verticoliti

complicati non operati in urgenza

ma che hanno come esiti le ostruzioni

l'estenosi e la fistola

questi sono pazienti che in qualche

maniera

vengono gestiti diversamente

quindi noi dobbiamo andare

a verificare come

possiamo individuare

quelli che possono essere i pazienti

più a rischio in quelli che hanno

hanno episodi di verticolite non complicate. Questo lo avete visto, lo schema che avete visto anche prima,

questo è uno schema, una flow chart che aiuta un po' a gestire in qualche maniera questi casi,

ponendo come l'ascesso pelvico meno di 4 cm come un possibile trattamento medico non chirurgico.

quindi eliminiamo questa parte qua delle urgenze.

Anche recentemente in qualche maniera è stato discusso e da tutti questi studi di meta-analisi

che sono stati fatti e pubblicati su questo testo, fondamentalmente si dice che il rischio di sviluppare

un successivo episodio di diverticolite dopo il primo non complicato

e un altro episodio di diverticolite non complicata fra il 10 e il 36% nell'ambito di tutti questi studi

mentre un 5% presenta il secondo episodio come un episodio di diverticolite complicata

quindi questi sono pazienti a rischio.

Ma noi sappiamo che certamente la maggior parte dei pazienti non svilupperà ulteriori episodi diverticoliti

Perché questi sono i secondi episodi, ma la maggior parte dei pazienti che ha un primo episodio di verticolite non svilupperà più il secondo.

Quindi abbiamo ristretto il campo e dobbiamo quindi identificare quali sono i pazienti che possono essere ad alto rischio.

E' un tentativo. Allora, nell'ambito di questo studio i fattori di rischio implicati sono una lunghezza, un coinvolgimento di più di 5 cm del colon, del sigma, l'ascesso retroperitoneale, che viene considerato evidentemente in questi studi un elemento di rischio importante per gli esiti,

una valutazione severa della diverticolite nella classificazione di Ambrosetti che comunque è una classificazione radiologica che è basata sulla TAC, una storia familiare di diverticolite e l'esordio che avviene in giovane età.

Questi possono essere pazienti a maggior rischio rispetto ad altri e su questa ipotesi hanno lavorato altre associazioni, altre organizzazioni scientifiche, ad esempio le linee guida della SCRS raccomandano una resezione elettiva dopo un trattamento efficace con drenaggio percutaneo,

quindi loro dicono sì, se c'è un ascesso pelvico, se c'è un ascesso percutaneo bisogna poi operare in maniera elettiva, cioè portare il paziente da una condizione d'urgenza ad una condizione di elezione, ma menzionano anche la possibilità di una cosa conservativa.

E allora siamo di nuovo nella confusione più totale, per cui forse mai come su questo argomento, io ribadisco il concetto già espresso dal professor Testini, l'esperienza personale ha la sua importanza, altre invece organizzazioni come quella inglese, irlandese o la WSS indicano la resezione elettiva solo per l'ascesso pelvico,

Cioè questi dicono no, se c'è un ascesso pelvico e in qualche maniera si riesce con un trattamento medico o un trattamento percutaneo a drenarlo, poi questi bisogna operarli per forza, perché questi sono quelli che presenteranno un secondo episodio di nuovo complicato.

E quindi, ripeto, il concetto è quello, cercare di convertire un'operazione urgente in una procedura elettiva, eseguita possibilmente in un singolo stadio, anastomosi primario, senza necessità di istomia, ovviamente quando possibile.

Qualche nota di tecnica chirurgica, poca, stamattina si faceva questo riferimento sul tipo di intervento da fare nella resezione, se sezionare la mesenterica inferiore oppure l'artesi chemoidee, ci sono due linee di pensiero,

Una possiamo dire che in Italia segue la linea di apprezzamento del professor Porcione, che ha ripreso il vecchio intervento di Valdoni, la legatura delle arterie sigmoidee per risparmiare le possibili lesioni nervose del plesso, per evitare che risolvi un problema e un paziente ne crei un altro.

Invece la scuola del professor Morino consiglia sempre l'intervento come se fosse l'intervento oncologico e questo per un problema di mobilizzazione del colo.

Comunque ci sono questi studi, questo studio che è pubblicato dal Medioclinic, che su 501 pazienti sottoposti a resezione sigmoidea, 12,5 ha presentato una diverticolite ricorrente e qui l'anastomosi era stata fatta sul colon sigmoideo distale e nel 6,7% con l'anastomosi al retto prossimale.

Uno studio fatto alla Cleveland Clinic ha dato le stesse conclusioni, quindi siamo certi che la resezione, cioè l'anastomosi, deve avvenire sul retto prossimale, proprio per evitare problematiche legate a problemi di diverticolite ricorrenti.

Poi c'è un'altra categoria di pazienti che sono ad alto rischio e ripeto noi stiamo parlando dei pazienti che manifestano un episodio di diverticolite non complicata che noi dobbiamo tenere in considerazione.

E che sono i pazienti immunocompromessi, cioè i pazienti che ricevono farmie immunosoppressori compresi gli steroidi, quindi tutti quei pazienti che fanno terapia steroidea non necessariamente per malattie legate al colon, pazienti che hanno insufficienza renale cronica marcata e pazienti che hanno malattie di tipo collageno vascolare.

Questi sono pazienti che possono presentare un secondo episodio più grave del primo.

Ecco, dopo c'è anche questa considerazione che è stata fatta però dai gastroenterologi, i quali hanno in qualche maniera, non recentemente, ma insomma, hanno riutilizzato e rivalidato di nuovo questo questionario che viene posto ai pazienti

che a secondo di qualsiasi tipo di patologia di tipo gastrointestinale sono affetti

per cercare di capire quella che può essere la qualità di vita.

E diciamo nell'ambito dell'argomento di cui stiamo discutendo noi

il consiglio di una resezione del sigma elettivo

porta a migliorare la qualità di vita di questi pazienti rispetto al trattamento conservativo

per cui la raccomandazione in qualche maniera è quella che un paziente che nell'ambito di due anni presenti tre o più episodi di verticolite è un paziente candidabile ad una resezione elettiva.

E adesso voglio farvi vedere un caso clinico, magari non avessi dato retta a quel lavoro, che mi pare che nello statuto della SIPAD ci sia che uno si deve parlare delle complicanze e parla di quelle sue, non quelle degli altri.

Allora questa è una giovane signora di 43 anni che è operata nel 2017, no scusate, che nel 2017 è stata ricoverata nel nostro ospedale con un episodio di diverticolite acuta.

Purtroppo mi ha montato poche immagini, ne avevo messe di più ma qualcuna ve la racconto.

Questa è l'immagine dell'attacco, la signora si presenta ovviamente di notte, 43 anni, febbre, dolori addominali, gli esami classici, gli ematochimici individuavano fatti infiammatori.

ha iniziato la sua terapia antibiotica, aveva fatto un attack in urgenza, tutto sommato, qui mi hanno messo solo queste immagini, insomma un ispessimento delle pareti del simbolo che abbiamo visto oggi, delle strie infiammatorie dei mesi, forse si è mai capito se queste bollicine fossero dentro o fuori, fosse una coperta, fosse una di quelle perforazioni coperte, in ogni caso la signora è stata trattata in maniera conservativa.

digiuno, terapia antibiotica e la signora

è stata poi quindi dimessa, affidata al

gastroenterologo, il quale per un po' di

anni l'ha seguita, però la signora non è

mai andata bene, nel senso che ogni tanto

aveva queste crisi, non mangiava, quando

faceva mal di pancia si bloccava

completamente, per cui è dimagrita anche

Allora il gastroenterologo l'ha studiata per altre malattie. Una storia che è andata via avanti per quasi due anni. Finché sono venuti in studio un giorno dicendo guarda noi abbiamo tentato tutte, abbiamo studiato, abbiamo fatto anche una colonoscopia recente e obiettivamente non è che ci fossero segni infiammatori,

in qualche maniera o stenosi che potessero giustificare questa cosa.

Tutto sommato, a parte mi diceva questo diverticolo che mi sembra un po' più ampio,

boh forse un po', insomma dice la situazione è questa, però la signora non sta bene,

ha delle crisi ripetute, nonostante facesse terapia antibiotica, messa la zina,

insomma rientrava nell'ambito di quel discorso che abbiamo fatto prima di quel test,

e ha detto che la qualità di vita è pessima e è una paziente con cui si può parlare di un intervento che non l'avessi mai fatto.

A farmi convincere, io e la signora poi l'abbiamo operata, un intervento che abbiamo fatto in laparoscopia,

una resezione del sigma, laparoscopica, senza nessun problema di tipo tecnico.

Dopo circa due mesi, la signora, sempre affidata al gastroenterologo,

continuava a non stare bene, a vomitare, aveva il peso di vomito,

non scaricava, dimagriva ancora, si è deciso a fare la colonoscopia,

una stenosi impressionante.

Come? Ah, era che il suo problema, naturalmente biopsiata,

E' tutto tessuto infiammatorio. Dopo, siccome la signora è giovane, non è stato consigliato fare l'attacco, ha fatto una risonanza, insomma c'era una stenosi di circa 4 centimetri.

Allora ho sentito i miei colleghi endoscopisti di Padova, l'ospedale Sant'Antonio, loro l'hanno vista, erano un po' titubanti, comunque sono riusciti a dilatarla.

adesso è passato un mese, la devono ancora rivedere, eppure io ho seguito ciò che l'Evidence scrive, adesso non so perché è successa questa cosa,

Il fatto sta che c'è una fibrosi perianastomotica impressionante che probabilmente ha determinato questa situazione. Non saprei dirvi, prossimo anno magari vi dico come è finita.

In definitiva arrivo subito alle conclusioni.

Nell'ambito di quello che si diceva anche prima, forse come adesso va di moda ma serve e aiuta in qualche maniera ad aiutare a prendere una decisione,

Ecco, dobbiamo forse pensare ad uno score per selezionare quelli che sono i pazienti che hanno il rischio più elevato nell'ambito, ricordo sempre, delle diverticoliti non complicate, perché le altre, diciamo, è più facile la gestione.

Che l'approccio nella decisione deve essere multidisciplinare, cioè secondo me sulla malattia diverticolare è tempo che quando si pensa a un intervento chirurgico si facciano come gruppi oncologici multidisciplinari, va fatta anche perché le decisioni, poi avete visto, io ancora piango per quella scelta che ho fatto e poi naturalmente la cosa più importante è che bisogna condividere la scelta col paziente perché queste cose bisogna spiegargliele bene.

Ho finito, grazie.

Bravo, bella relazione. Ti posso prima di aprire la discussione, dunque tu hai fatto un'osservazione, allora anzitutto volevo chiederti, quindi hanno provato a dilatare questa, sono presi un bel rischio diciamo perché.

Dai lo spunto, l'assist, a chiarificare una delle cose di cui stavamo discutendo anche con Marco Rigamonti, cioè nel trattamento in elezione della malattia di verticolare è meglio ancorarsi ancora alla vecchia Valdoni,

di cui tutti quanti quelli con i capelli bianchi ne abbiamo fatte tante, non solo per malattie diverticolari, in open eccetera,

o optare su un intervento che alla fine è sicuramente più anatomico, perché se tu fai scendere il colon trasverso sul retto

e togli anzitutto tutta la malattia diverticolare, esponendoti a una recidiva, perché è vero come è vero che noi abbiamo

la maggiore incidenza intorno al sigma dell'infiammazione dei diverticoli, ma è vero anche che la malattia spesso è stessa, perlomeno fino alla flessura sinistra.

Quindi questo probabilmente potrebbe dare una piccola risposta alla tua domanda.

Poi io ho partecipato alle linee guida che abbiamo pubblicato sul World Journal of Emergency Surgery,

della World Society of Emergency Surgery, sia col gruppo canadese che col gruppo americano

e con Fausto Catena, Anzaloni e compagnia bella.

Lì invece è controtendenza, cioè quello studio indica dopo la seconda recidiva

il raffreddamento e il paziente va in elezione, con la presenza ovviamente di una malattia complicata,

non un episodio febbrile con un po' di dolore in fosseria che è appena infiammato.

Quando tu hai avuto la possibilità di trattare in urgenza il paziente con un trattamento conservativo, raffreddarlo, riuscire a superarlo, a quel punto, almeno a mio modesto avviso, ma anche delle WSIS che raccolgono un bacino abbastanza importante, in quel caso scatta la indicazione.

Anche se continuiamo a parlare dell'emorragia, io vorrei qualcuno prima di lasciare a quotanta esperienza le conclusioni perché, ripeto, invito i discussant a farle loro le conclusioni al posto del take on message degli assenti.

Però, ripeto, ancora non abbiamo parlato di una brutta complicazione che è l'emorragia, che credo che sia forse quella per certi versi più drammatica, che ti lascia meno tempo per ragionare e per studiarti il paziente.

Volevo farti una domanda a proposito dell'ultimo argomento che hai trattato, vale a dire l'intervento in elezione dopo primo, secondo, terzo episodio di verticolite.

E cioè quanto tempo dopo intervenire? Perché questo è un problema e da che esami farlo precedere?

Questa è una bellissima domanda. Allora lo chiedi a me o agli elettori?

Chiedo a te, a Ramuscello, chi vuole rispondere.

Prego.

Allora fermo restando che io concordo pienamente che dopo il secondo episodio un paziente bisogna operarlo,

Ma ricordiamo che siamo contro quello che viene pubblicato.

Sì, ma quella è una consensus.

La consensus conference spostava un po' il tiro e lo riportava.

Attenzione, perché ho visto quei numeri. La consensus conference si esprime con il voto.

Su certi argomenti è un po' come la situazione per le prossime elezioni in Emilia Romagna.

Cioè dopo se vince il 51% allora c'è il consenso ma non è che sia così evidente la cosa. In ogni caso io sono convinto che si può aspettare sicuramente il secondo episodio che difficilmente può essere più grave del primo.

Ma subito dopo, passati quelli che sono gli aspetti infiammatori, legati, bisogna programmare l'intervento. Non è che esista un tempo stabilito, cioè il momento in cui quello che serve, affinché il fatto acuto sia terminato, si faccia una colonoscopia di controllo e poi bisogna programmare l'intervento. Non aspetterei il terzo.

Ecco, io penso che comunque l'intervento vada fatto in tempi relativamente brevi, in quanto più si aspetta e in peggiori condizioni si trova il colon, è un po' come con le cistite dove ci sono dei tempi

e penso che anche per le diverticoliti vada a un certo punto anche specificato un range di tempo in cui aspettare, in cui intervenire per l'intervento in elezione dopo il fatto acuto.

Ma io infatti penso, mi sono fatto un'idea rispetto a questo caso che vi ho presentato, che forse quegli episodi di diverticolite, seppur chiamiamoli banali, abbiano creato però un quadro di fibrosi, un quadro di alterazione vascolare, un quadro di alterazione infiammatoria,

che probabilmente se l'avessi operata secondo la mia idea al secondo episodio forse dico non sarebbe, invece ho aspettato i due anni, ho aspettato il consiglio dell'endoscopista e credo che quel tipo di problema che ho avuto è proprio perché la reiterazione degli episodi acuti può creare poi un campo pericoloso.

A proposito dell'intervento, è necessario andare sempre sotto le tenie e arrivare al retto superiore e prossimalmente in una sede dove magari ci sono ancora diverticoli ma sicuramente non c'è più flogosi o segni di flogosi più o meno recente o cronica.

L'intervento, ecco, non è proprio l'intervento che propone Corcione, che anche lui si rifà agli studi di Ambrosetti, non è l'intervento di Valdoni che invece è un intervento molto fine di isolamento dell'arteria mesenterica inferiore.

in questo intervento

l'arteria mesenterica inferiore

non bisogna vederla

non bisogna toccarla

si sta più distali

sul meso

colon discendente

meso sigma

e ecco

bisogna stare attenti

tecnicamente

a risparmiare

la mesenterica inferiore

poi quando si arriva

al promontorio

e al di sotto del promontorio

perché lì ovviamente

il meso

generalmente

è molto più

stretto

e vicino all'arteria

e quindi

è il punto

un po' critico

Per quel che riguarda la resezione, anche noi effettivamente proponiamo una resezione abbastanza ampia e proprio per quello la mobilizzazione, come dicevamo stamattina, della flessura splenica e di buona parte del trasverso fino al legamento rotondo è necessario per avere poi una quantità di collo sufficiente per arrivare alla rete.

Una considerazione legata alla tempistica con cui intervenire, 4-6 settimane mi sembra che sia il tempo più congro, ma mi riporterei al terzo punto delle tue conclusioni,

La condivisione con il paziente che alle volte ti mette in difficoltà perché una volta che è stato superato l'ennesimo episodio il paziente nonostante tu tenti di convincere ad affrontare l'intervento di resezione comunque fa sempre un pochettino di freno di resistenza.

Quindi dobbiamo tenere conto anche di questo. È vero che scientificamente possiamo stabilire dei tempi con cui proporre l'intervento, però teniamo conto anche di questo, sicuramente.

Un'altra considerazione, e poi passo la linea a chi più meritevolmente di me può dire delle cose, è che quelle meravigliose immagini di interventi che ha fatto Marco Rigamonti sul lavaggio, drenaggio, eccetera,

tornati un po' indietro sulla

si l'ha fatto lui, va bene

ah l'hai fatto tu, bene, complimenti

bravo, perfetto

benissimo, tu non c'entri niente, magnifico

no dicevo

tu hai insegnato

io ho raccolto

sul lavaggio e drenaggio noi siamo tornati un po' indietro

criticamente perché non abbiamo avuto

delle grandissime soddisfazioni

cioè siamo dovuti ritornare sul paziente

due o tre giorni dopo per cui

il lavaggio e il drenaggio serve

quando l'intervento non è indicato

Bravo, infatti la considerazione è che si gioverebbero ugualmente di un'attesa e di una terapia, finito.

Sono perfettamente d'accordo.

Esattamente.

No, invece, quelle manovre di isolamento per andare a cercare gli essi, eccetera,

alcune volte, a me è capitato un paio di volte, di rendere aperte delle lesioni chiuse.

Per cui bisogna farle con una certa delicatezza.

L'argomento è proprio dibattuto perché alcuni autori dicono non ho mobilizzato e ho lasciato accessi o zone che non ho lavato e quindi quella peritonite lì a mio giudizio solo con la terapia medica non...

Esatto, poi da un punto di vista invece altri autori dicono quello che stai dicendo esattamente, nel senso faccio troppa desiolisi e mi tiro via, scopro...

Una domanda. Ascesso pericolico di 6 cm, non retroperitoneale, drenaggio ecoguidato, se chirurgia sì e quando?

Ma secondo quello che vi è pubblicato, e io sono totalmente d'accordo, chirurgia sì, perché quello è un episodio importante, e quando anche lì, voglio dire, la tempistica secondo me, prima si risolve il quadro di verticolare meglio è.

Cioè bisogna studiare questi pazienti bene dal punto di vista sia delle immagini che degli esami ematochimici perché il rischio vero è quello che gli americani, il professor Testini che è fatto parte di questo gruppo lo sa, chiamano le diverticoliti fumanti.

Cioè sono quei quadri di verticolite che sembrano spenti e invece sotto sotto sono ancora attivi.

Allora il tempo è legato proprio da una... certo che le certezze non le puoi sapere.

Una buona rivalutazione TAC pre-operatoria si può far capire qual è il time.

Posso fare una domanda all'audience? Quanti di voi fanno l'Artman in urgenza, stiamo parlando quindi di incei avanzati, la paroscopica e quanti la fanno in open? Chi la fa la paroscopica? E quanti la fanno in open? La maggioranza.

Perché questa domanda? Perché chiaramente quelle condizioni che portano all'intervento chirurgico d'urgenza, e io non ho i capelli bianchi a differenza dei miei comoderatori, però diciamo che onestamente in quelle situazioni chi continua,

perché ci sono tanti chirurghi che fanno l'anastomosi, alcuni la proteggono con l'aileostomia e altri no.

Io preferisco fare una Artman ricanalizzata magari dopo un mese e mezzo, due mesi,

piuttosto che rischiare un'anastomosi. Questo è il mio O.

Questo parlando ovviamente di colore retto, non di destra.

La seconda cosa che volevo fare come osservazione, che secondo me è molto molto molto molto importante.

importante. Nel paziente io non lo spingo mai a fare l'intervento in elezione, mai, si parlava di arrivare a convincere, ma io non volevo convincere nessuno. Tu al paziente devi dire semplicemente la situazione è questa, è probabile che se ricidiva e ti perfori porterai la sacca per un periodo, io lascio la scelta regolare.

E' chiaro che proponi in elezione, noi abbiamo adesso la fortuna da qualche anno di avere la possibilità, abbiamo fatto un certo numero di malattie di verticolari con la robotica ed è bellissimo, però comunque in laparoscopia tu hai la possibilità di fare un intervento in elezione, bello pulito, certo, poi devi andare a fare una microectomia sinistra con open, con 15 giorni di agenza.

E' pur vero, perdonami, che una buona parte di queste Artman rimane un Artman, c'è abbondantissima letteratura, per una motivazione o per un'altra comunque rimane un Artman, c'è grande letteratura che dice che circa il 30% rimane con l'anno.

Se il paziente è anziano, devi considerare tutte le variabili, è chiaro che se gli hai salvato la pelle e quello ha 60% di saturazione, è chiaro che io non lo rinforzo, il paziente è suscettibile di un reintervento, perché no?

nelle ince il 4

proporre un'anastomosi

è molto rischioso

se posso intervenire

non dovrei dire niente

nella discussione

tu chiedevi quanti fanno l'intervento

di Arman

in open e quanti in laparoscopia

io lo faccio

se praticamente

credo che sia utile

open per una ragione semplicissima che l'intervento di arma deve essere eseguito nel caso in cui

ci si trovi davanti a una peritonite ester coracea e quindi con l'impossibilità o la

sicurezza di scienza, l'impossibilità di fare un'anastomosi e di conseguenza credo

che pur fermamente convinto che la laparoscopia abbia dei vantaggi enormi, la pulizia reale

corretta di tutte le zone

di tutti gli anfratti addominali

compresi

nella peritonite

estercoracea sia sull'open

io penso anche

e aggiungo che tutto è fondamentale

anche una cosa

secondo me le dimensioni del paziente

perché se il paziente è magro

è un conto, se il paziente è obeso

ha una peritonite estercoracea

non puoi stentargli gli ureteri

non ci dimentichiamo che

non sono riportate

in modo peregrino una ogni mille casi l'elezione dell'ureterio in questa situazione. In quel caso secondo me l'Artman in Open è consigliato.

Ovviamente c'è anche una vecchia raccomandazione di qualche linea guida che nella peritonite estercoracea è intervento aperto, quindi diciamo che l'intervento in elezione, cioè l'intervento in urgenza laparoscopico deve essere riservato a mani esperte, quindi appunto siccome bisogna anche lasciare dei messaggi.

Devo dire che se la peritonite estercoracea si affronta in laparoscopia, si affronta bene in laparoscopia, hai meno complicanze di ferita ma anche alla fine di escessi perché in laparoscopia puoi pulire bene quanto con una laparotomia che deve essere xifo pubica.

perché altrimenti

una pulizia adeguata

non la fai in laparotomia

il

professore Di Martino in fondo

si

è molto interessante

io vorrei semplicemente dire un po' a tutti

i colleghi chirurghi che sono presenti

facciamo le linee guida o facciamo

i chirurghi, cioè voglio dire

quello che i maestri

hanno insegnato, parlavamo di Valdoni

il quale fa

fa la devascularizzazione del colon proprio per le malattie benigne,

forse perché aveva già capito che bisogna dare molto afflusso sia in scarico che in carico,

perché lo sappiamo bene che un'anastomosi in genere filtra se c'è un problema vascolare venoso,

fa l'astenosi se ha un problema vascolare arterioso, sono queste le cose che noi sappiamo.

Però io vorrei dire un'unica cosa, quando parliamo di atteggiamento conservativo

cerchiamo di guardare che cosa dobbiamo conservare, perché noi quando conserviamo

che cosa conserviamo o su che cosa agiamo, su una complicanza, ma lasciamo lì la malattia,

Allora il paziente viverà sicuramente, un paziente che ha avuto, e mi collego al caso del collega, molto bello e molto paradigmatico di questa condizione.

Se lui l'avesse operato quando la signora è andata lì a farlo avrebbe pure potuto fare l'Hartman, avrebbe pure aspettato i famosi due mesi o tre mesi e avrebbe ricanalizzato ma dopo quasi certamente la signora sarebbe stata un soggetto perfettamente normale che avrebbe mangiato quello che voleva con tutte le accortenze.

perché questi pazienti, parliamoci chiaro, quando li mandi a casa dopo che hai curato il secondo periodo di verticolite

ma poiché la linea guida dice che se non ci sta questo e non ci sta quell'altro tu non lo devi toccare

ma allora io non curo, sto mettendo una pezza alla complicanza ma la qualità di vita del paziente sicuramente non è qui

Per cui io dico al di là delle linee guida facciamoci condurre dalla nostra esperienza, dalle nostre capacità, facciamo quello che sappiamo fare bene per quel paziente.

Sono d'accordo con Mario, quello che ha detto prima, attenzione perché a me è capitato due volte per fortuna che avevo gli urologi a portata di mano perché quando il processo infiammatorio è posteriore in laparoscopia diventa difficile verificare dove è l'adesione con l'uretere e corri il rischio di fregare.

Nella mia esperienza a volte per interventi complessi a urologi ho pregato di stentare l'uretere prima di iniziare l'intervento.

Poi lo facciamo in laparoscopia, in robotica, l'importante è che facciamo un buon lavoro ma diamo la giusta indicazione anche sulla nostra esperienza.

Perché noi non riusciamo più, abbiamo sentito prima, uno dice una cosa, un altro dice una cosa, se prendi una società scientifica ti dà delle linee guida, se ne senti un altro ti dà tante linee guida, alla fine non ci capiamo più niente.

E allora prima di tutto facciamo i chirurghi ricordandoci che una volta la chirurgia nelle nostre università si chiamava clinica chirurgica, quindi noi non siamo dei tecnici, noi siamo dei clinici chirurghi, facciamo diagnosi, stabiliamo e poi dopo facciamo la chirurgia.

Grazie Natale, allora chiamiamo cortesemente in prima fila Luca Rodella, Angela Currado e Italo Corsale per chiedere a ognuno di loro delle considerazioni conclusive appunto, prego Luca Rodella, Verona.

L'endoscopia chirurgica Verona, quindi vi do due accenni dell'endoscopia per completezza di questa bellissima sessione.

Molto bella, completa, ne esco con tanti quesiti e alla fine vi proporrò un caso che forse ci farà riflettere.

Per quanto riguarda l'endoscopia, che è quello che mi riguarda, vi posso dire che siamo largamente difficitari.

Stiamo cercando di fare delle classificazioni ma come non ci siamo riusciti per le retocoliti ulcerose, il primorbo di Crohn eccetera, si fa fatica anche per le diverticoliti.

Comunque avete visto la classificazione dica?

Questa ha perlomeno il pregio di approcciare alcuni punti critici che poi saranno utili, si spera, al chirurgo per scegliere il tipo di intervento e l'estensione dell'intervento.

Secondo me il fatto di riportare il numero dei diverticoli per ciascun settore può essere, siccome questo si associa poi a un DICA3, cioè lo stadio più avanzato che poi porta alla maggior frequenza di recidive, potrebbe essere forse un aiuto per il chirurgo nel scegliere nel momento che fa l'intervento in elezione il tipo di intervento.

Per quanto riguarda l'endoscopia, noi siamo spesso chiamati dal pronto soccorso per qualsiasi tipo di verticolite, lo sappiamo, ex post.

In realtà, pur essendo sempre presenti 24 ore su 24, siamo resti, come dicono anche le linee guida, a fare l'endoscopia subito.

prima perché si vede qualcosa nel 60% dei casi non di più

ci sono casi in cui il paziente sviluppa febbre

e questo perché nella nostra comune esperienza

ci capita anche di arrivare se il paziente ha dei grossi diverticoli

vi assicuro che è difficile distinguerli dal lume normale

e quindi può essere molto pericoloso

è vero ci sono possibilità di fare lavaggi intensivi

e quindi forse la percentuale di vedere meglio aumenta.

Questo sarebbe importante perché è chiaro che se si fa l'endoscopia il prima possibile

aumenta la possibilità di fare diagnosi, eccetera.

Però nella pratica comune noi se il paziente è stabile preferiamo aspettare 24-48 ore

in cui facendo una preparazione accurata che non comporta complicanze

si riesce ad avere una diagnosi ben più precisa.

Ma rimaniamo comunque a disposizione e il protocorso sa, o il reparto se viene ricoverato,

sa che se quel paziente presenterà delle emorragie importanti nelle successive 3, 4, 5 ore,

beh in quel caso lì andiamo a vedere, con tutte le precauzioni andiamo a vedere.

Non vi nascondo, ecco anche questo è un aneddoto,

che in qualche caso emorragie che facevamo pensare a una diverticolite grave,

sono state dovute banalmente a cateteri inseriti dai nostri amici infermieri durante qualche clistere e ci possono essere delle lacerazioni a livello emoriditario o rettale che se viste subito si risolve il problema.

Non sono proprio rarissime. Poi il trattamento endoscopico, noi abbiamo pubblicato dei casi di clip, effettivamente si risolve, dà dei risultati nel minore tempo di ospedalizzazione e in minori costi.

però non si è associato a una riduzione di mortalità

e a una riduzione di necessità di intervento chirurgico

quindi questo è un fallimento

se poi andiamo a vedere

perché le casistiche dei vari tipi di intervento sono molto poche

per esempio se si fa la legatura

si è visto che è stato riportato

che ci sono stati dei casi di setticemia

o di perforazione dovuta proprio al device

Ecco, concludo, scusate, ma con un piccolo caso che mi è capitato.

Allora, paziente di 73 anni, professore di una grossa università italiana, non medico,

ha una storia di diverticolite complicate.

Fa due diverticolite emorragiche, una perforazione sbarrata, ne esce sempre ospitalizzato, ne esce senza problema.

ma si sviluppa una substenosi, il paziente diventa stitico.

Dopo aver girato i vari medici, lo vedo anch'io e non vi nascondo che per un certo periodo

gli ho dato sia la mesalazina che il rifacol, senza effetto.

A quel punto lì, come diceva il professor Testini, conta molto la decisione del paziente.

Il paziente dice, dopo avergli spiegato esattamente quali erano i rischi e i benefici

di un intervento chirurgico, che secondo me a quel punto ci poteva benissimo stare,

il paziente è fortemente deciso di fare questo intervento.

Succede questo, che mi rivolgo anche a uno dei chirurghi di maggiore esperienza,

perché questo è un amico, non si dovrebbe dirlo, ma insomma,

il paziente viene operato, purtroppo si si rende conto che dieci anni prima,

non lo si sapeva, aveva fatto un intervento di plastica addominale con rete.

Questa rete si era accortocciata e aveva fatto aderenze su tutte le ansie intestinali.

Durante l'intervento, accuratissimo, minuzioso, vengono suturate tutte le aderenze e tutte le lacerazioni mucose sull'arcoide.

Viene poi fatto l'intervento, anastomosi diretta, tutto bene.

In prima giornata post-operatoria un dolore acuto improvviso.

Uno di questi punti aveva mollato.

quindi sarebbe fuoriuscita di materiale fecale, batteri multiresistenti.

Bene, questa persona è morta dopo tre mesi in rianimazione per una fascite necrotica di tutto l'addome.

Allora, voi mi direte ovviamente una rondine non fa primavera, e certamente.

Posso anche dire che dovessi rifare, ridare lo stesso consiglio, lo riderei, anche se alla fine ha scelto il paziente.

Quello che vorrei sapere da voi è questo, se siete d'accordo su questo, la terapia medica in questi casi qua non serve a niente e l'intervento chirurgico prima di decidere bisogna pensarci mille volte. Grazie.

La dottoressa Angela Currado, ricercatore di...

Buonasera, grazie a tutti.

...proxima professoressa, che ha non solo, come dire, ma anche l'aspetto, diciamo, da martire per chi lavora col professor Testini.

Infatti non posso parlare molto della mia esperienza, se non quella che ho vissuto in 15 anni con il professor Testini.

Più volte durante questa sessione ho sentito delle problematiche e complicazioni che derivano da interventi fatti in elezione.

In realtà questo è il grande problema che si ha spesso perché quando un paziente che si è preparato e si porta in elezione al tavolo operatorio ha una complicanza del genere oppure ha una stenosi postchirurgica effettivamente rischia di mettere in dubbio tutto il ragionamento che è stato alla base di quella decisione che deriva da linee guide e da tutto.

Perché effettivamente gli interventi chirurgici in urgenza, che sono comunque in certi casi salvavita, blindano anche l'operato del medico perché effettivamente se non si fosse intervenuto sarebbe comunque andata male.

E quindi voglio dire è una situazione in cui il medico lavora un po' più protetto piuttosto che dover spiegare le problematiche di qualcosa che non va in un paziente che stava abbastanza bene e ha fatto un intervento per risolvere un problema cronico.

Ecco, e quindi stavo riflettendo, riflettevo a voce alta su questa considerazione effettivamente, quindi il paziente deve essere consapevole di quella a cui va incontro, non si deve assolutamente mai sminuire l'intervento chirurgico perché effettivamente non sappiamo, ecco sì, perché può non andare bene anche quando il paziente è preparato.

Un'altra considerazione, un'altra riflessione era derivante dalla relazione del professor Gualdi perché effettivamente quella valutazione dei fattori di rischio di recidiva con aggravamento delle complicazioni fatta con l'attack secondo me è una delle spinte maggiori che deve far considerare l'intervento chirurgico da effettuare in elezione dal secondo caso in poi.

perché effettivamente la presenza delle raccolte e degli ascessi devono essere tamponati con terapia chirurgica in terapia conservativa in quel momento ma quel paziente effettivamente è a maggior rischio e la TAC ce lo dice, non ho capito bene se poi successivamente con il dottor De Sio l'ecografia aveva la capacità di predire eventuali recidive e con quale rischio.

Quindi effettivamente l'ecografia, noi abbiamo al Policlinico di Bari una collega che lavora al pronto soccorso, non è radiologa ma si dedica moltissimo all'ecografia intestinale ed effettivamente ha permesso di chiarire tanti quadri che con tac ripetute non erano stati chiariti.

Però effettivamente è una grande fortuna avere una persona del genere, quindi effettivamente il ruolo dell'ecografia in urgenza rimane ancora molto molto relativo.

Queste erano le considerazioni che avevo maturato durante la sessione. E poi sinceramente anche nei confronti della terapia medica che deve essere cambiata sarà un po' difficile, nel senso che abbiamo l'obbligo e l'onere tutti quanti di divulgare gli statement che abbiamo acquisito anche oggi,

Oggi perché effettivamente il paziente prima di arrivare al pronto soccorso e al chirurgo è dal medico generale che credo vada di prassi e si è erudito perché ha una terapia e consigli dietetici di prassi ed effettivamente potremmo essere guardati stranamente dal paziente che sente dire qualcosa a cui lui invece è abituato da sempre perché c'è anche l'effetto placebo.

Grazie.

Grazie Angela. In realtà in linee guida statunitensi, anglosassoni meglio, il ruolo dell'ecografia è ben codificato.

Il discorso che dici tu è che l'ecografia intestinale in generale è una metodica difficile che sanno fare pochissime persone.

Se ce n'hai uno o due nell'ospedale già tanto che stiano poi sempre in pronto soccorso o in urgenza è poco plausibile. Italo Corsale per l'ultimo intervento conclusivo.

Buonasera, sessione interessantissima ma quanta confusione, per fortuna ci sono le relazioni sul sito che appena vado a casa vado a rileggere tutte perché veramente c'è tanta tanta confusione.

Io parto dall'ultima osservazione che aveva fatto Salvatore Ramuscello, che sappiamo di questo tipo di malattia, sappiamo che esiste, sappiamo come fare la diagnosi, c'erano detto e lì sottolineerei forse l'aspetto di fare una diagnosi ma anche di seguire radiologicamente, monitorare radiologicamente questo tipo di malattia.

di preferenza io scelgo TAC e ECO in prima battuta e cerco il monitoraggio ecografico della malattia

per evitare un sovraccarico ovviamente radiologico al paziente.

Poi ci hanno detto, e sapevamo già, che questa è una malattia che ha un aumento impressionante di incidenza

con dei costi elevatissimi, costi sociali per il paziente ma anche costi economici

perché ci sono queste e quelle malattie in fase leggera, diciamo così,

quelle che sono classificate dico uno, sono quelle malattie che hanno dei costi economici veramente alti e sono delle malattie che hanno una qualità di vita, un costo in termini di qualità di vita, ho sentito parlare poco della gastrointestinal quality of life che è un dato molto importante per i pazienti affetti da problematiche di verticolari e pagano in quei termini di questo tipo di qualità di vita un prezzo molto alto veramente.

Quindi è una malattia sulla quale abbiamo in questo momento tanta confusione e anche sul trattamento.

Io dico una cosa sul trattamento, abbiamo tante scelte, abbassare la flessura o non abbassare la flessura, l'Artman, la vecchia Mikulis per carità potrebbe ancora essere presa in considerazione, la resezione anastomosi, il lavaggio o drenaggio, forse dobbiamo avere bene in mente tutte queste possibilità e adattarle al singolo paziente perché ogni paziente può giovarsi forse di un trattamento e sul lavaggio o drenaggio sono d'accordo.

Io non ho una percentuale di successo superiore al 30-40%. Forse solo i grossi ascessi possono essere trattati in quel modo, quelli che radiologicamente non possiamo gestire, forse quelli possono essere indicazioni. Il resto sul lavaggio e drenaggio ha poco successo.

Concludo ringraziando gli organizzatori e complimenti per la presenza e la pazienza.

Bene, i moderatori avevano il compito di far stare nei tempi, addirittura abbiamo finito 20 minuti in anticipo e quindi vi ringrazio enormemente per l'attenzione e per aver stimolato una discussione altamente interessante e prego il nostro Presidente di trarre le conclusioni di questo interessantissimo simposio.

Grazie signori moderatori, grazie a tutti voi che avete partecipato non solo come relatori ma anche come oratori e discussant a questo pomeriggio che io considero molto interessante.

Molto interessante soprattutto per una cosa, perché noi abbiamo visto che al di là e oltre il problema diagnostico che è sostanzialmente radiologico, la malattia di verticolare è una patologia che ha ancora tanta discussione sia per quanto riguarda la terapia medica,

la prevenzione prima di tutto, la terapia medica e poi la terapia chirurgica per quanto riguarda il timing, il tipo di aggressione all'organo, la tipologia di tecnica che viene utilizzata,

o per la peroscopica robotica, la tattica chirurgica, emicolectomia sinistra, rettosigmoidectomia eccetera.

Quindi voglio dire la discussione che è stata piuttosto fruttuosa credo che abbia dimostrato che non ci sia niente di assolutamente sicuro.

L'unica cosa forse sicura è il fatto che non solo i medici ma anche e soprattutto i chirurghi devono basarsi oltre che sulle linee guida e sui protocolli anche sulla loro esperienza.

Quindi l'esperienza che dà la possibilità di gestire il paziente, il singolo paziente nella situazione particolare nella maniera che il chirurgo stesso ritenga più opportuna.

e che deriva chiaramente dal proprio background.

Quindi ringrazio tutti, ci vediamo credo non solo nelle altre sessioni SIPAD

ma l'anno prossimo sicuramente di nuovo qua da Palazzini per un'altra giornata.

Grazie.