3° SESSIONE RESPONSABILITA’ E TECNOLOGIA discussione

Tanto mi complimento con tutti, sia per le relazioni che per la presentazione dei poster.

Posso fare, prima di darvi la parola, una piccola considerazione in particolare sul poster delle colleghe di Ascoli Piceno,

perché mi ha colpito molto un aspetto che ho ricollegato immediatamente ad una cosa che ho visto recentemente che è la biblioteca di Celso che si trova a Efeso dove in memoria di questo intellettuale nonché senatore romano ci sono delle statue,

Quattro statue davanti alla biblioteca, c'è la statua di Sofia che rappresenta la sapienza, c'è quella di Epistene che rappresenta la conoscenza e poi c'è Noia che rappresenta il giudizio e Arette l'eccellenza.

Io quando ho visto il vostro poster ho ricollegato immediatamente questa cosa perché quel giorno ho riflettuto su queste virtù, rappresentano le virtù di Celso, ma io le ho subito assimilate a quello che forse è il nostro desiderio di infermieri, di raggiungere se non tutti almeno una di queste virtù o se non arrivare all'eccellenza almeno avvicinarci.

Per questo mi ha colpito molto. Abbiamo visto tra ieri e oggi che si sono rincorse diverse parole chiave che io vi riassumo, che sono la conoscenza, la competenza, l'abilità, ma non solo l'abilità professionale, anche quelle che vengono chiamate le non technical skills,

Quindi tutte quelle abilità che pur non facendo parte della nostra professione ci aiutano a fare bene, a fare meglio, anche a portarci bene e se vogliamo ricollegarci anche alla relazione di ieri del dottor Mazzola ci aiutano anche a saper trasmettere bene, che è un altro aspetto importante.

importante. Adesso lascio la parola a voi per le domande, ne avrei qualcuna anch'io

ma passo la parola a voi, prego. Ecco allora se posso vorrei farne una io al collega Gian

Piccolo, l'avevo promesso per cui va bene. Sono più che altro richieste di chiarimento

rispetto ad alcune cose che mi suonano male o che forse non ho capito bene. La prima riguarda

il tempo di conservazione della documentazione che riguarda la sterilizzazione. Lei ha detto

5 anni rispetto alla normativa, però quando noi andiamo a parlare col medico legale lui

ci dice che forse rispetto a quello che può fare un utente che si ritiene danneggiato

in una sala operatoria e può farlo fino a 10 anni, anzi lui dice che questi 10 anni

in realtà decorrono dal momento in cui il cliente si rende conto di aver subito un danno, allora questi due tempi di conservazione non corrispondono a quello che dovrebbe essere.

Per cui volevo sapere cosa ne pensa.

Io dico che perché è importante l'operatore che è preparato o l'operatore a cui bisogna ricorrere quando abbiamo dei dubbi.

Ora io non so chi sostiene queste cose, so per certo che la direttiva 47 del 2007, quindi in Europa, non in Italia, in Europa fa testo, quando si parla di sterilizzazione, solo la direttiva 47 del 2007.

Se voi prendete il decreto 37 del 2010 che recepisce la direttiva comunitaria riporta esattamente la direttiva virgola compresa e lì è scritto che se si tratta di dispositivi medici impiantabili la conservazione va fatta per 15 anni dalla data dell'ultima sterilizzazione.

Quindi se io ho questo pacchetto che oggi sterilizzo per l'ultima volta, tutto ciò che riguarda questo pacchetto lo devo tenere 15 anni se è un dispositivo medico impiantabile, 5 anni se è un dispositivo medico non impiantabile.

Tutto il resto sono chiacchiere di bottega perché io rispetto la legge, il decreto legislativo è una legge e non c'è un'altra legge che va contro questa legge e non ci può essere una legge dello Stato che va contro una direttiva comunitaria se non scattano le procedure di infrazione.

E l'Italia è abituata a pagare soldi perché non rispetta le direttive e nei confronti dell'Italia vengono aperte spesso delle procedure di infrazione.

E' la direttiva che lo dice e noi ripetiamo quello che dice la direttiva.

Bisognerà cercare di conciliare la direttiva con alcune normative del codice.

Qualcuno che dovrebbe congiliare la propria testa, vedete il problema nostro è che spesso giornali e televisioni hanno creato intorno alla sanità, intorno al mondo soprattutto delle sale operatorie, hanno fatto terrorismo perché spesso parlano di mala sanità non conoscendo quelle che sono le dinamiche.

un po' perché noi ce le andiamo a cercare

perché spesso non spieghiamo alla gente

come vanno le cose

come potrebbero andare se non vanno per il verso giusto

e che determinate complicanze sono scritte nei libri

quindi se io cercassi di spiegare bene alla gente

quello che può succedere in tutti gli aspetti

anziché dire no, firma qui, non ti preoccupare, non è catenata

cioè noi una volta alla suogera di un chirurgo

Abbiamo tolto una semplice cisti sebacea dal cuoio capelluto, si è andata in coma, ce ne avevamo fatte migliaia e questa è andata in coma. Signora non si preoccupi, metta una firma. Bisognava spiegare che a seguito dell'infiltrazione poteva succedere questa cosa che era contemplata.

Io penso che se la gente lo sa, coscientemente accetterà il rischio connesso, cioè non esistono azioni prive del rischio, è il calcolo delle probabilità che può cambiare, nel senso che una si verifica più spesso rispetto a un'altra.

Posso approfittare ancora di lei?

Mi presento, sono Paolo Milea, vengo da Reggio Calabria, io lavoro al blocco operatorio di Reggio e in più lavoro anche in sterilizzazione al blocco operatorio di Reggio.

Volevo solo e semplicemente un chiarimento da parte vostra per quanto riguarda la sterilizzazione e da parte sua per quanto riguarda gli approvvigionamenti e la tracciabilità del materiale, dei rifornimenti che voi fate per quanto riguarda la sala operatoria.

Lei diceva che siete partiti per un percorso qualitativo per quanto riguarda il vostro ospedale di Piazza Almerina, dove avevate delle centrali delle substerilizzazioni, quindi avete slegato quello che era il problema del lavaggio e del confezionamento, l'avete legato alle unità operative, poi voi vi occupate solo ed esclusivamente di sterilizzare quello che vi arriva dalle unità.

Le responsabilità in questo caso sono legate in parte all'unità operativa che lava e confeziona e in parte a voi che sterilizzate.

In questo caso, visto che io mi prendo in toto la responsabilità, perché a me quando arrivano gli strumenti dal blocco operatorio mi arrivano solo dei contaminati,

perché io li smonto, li lavo, li pulisco, li asciugo, li confeziono, li sterilizzo, li stocco, li metto a disposizione degli strumentisti.

Dove sono i limiti delle responsabilità delle vostre unità operative singole di voi della sterilizzazione?

Quali sono le responsabilità nostre?

e la responsabilità di sterilizzare quel prodotto, quel tipo di processo se io non ne conosco neanche la provenienza.

Allora, a parte che abbiamo detto durante la nostra conversazione che il contenuto del container deve essere elencato,

quindi quello che c'è dentro io lo devo sapere, perché tutto quello che io metto dentro lo devo sapere.

Questa parte riguarda solo le unità operative perché mentre in una centrale di sterilizzazione c'è il personale che si può occupare di tutto il processo quindi il problema non si pone, all'interno dei blocchi operatori spesso la stessa persona fa più cose.

Quindi non c'è materialmente il tempo per poter gestire quel tipo di attività complessivamente, per cui noi abbiamo detto che per quanto riguarda le unità operative c'è una parte di processo.

Questa parte di processo viene documentata con quella scheda che abbiamo visto dove noi andiamo a indicare il responsabile del processo per quanto riguarda l'unità operativa e il responsabile di colui il quale materialmente ha fatto la decontaminazione, il lavaggio e il confezionamento.

Quindi io con quei codici identificativi già so che io poi rispondo della mia parte. Quello che è messo dentro lui me l'ha già elencato. Se lui e quello che lui mi manda è già stato approvato dalla direzione sanitaria.

Quindi se lui fa i giochetti come mi disse una volta uno, io dentro posso mettere la qualsiasi cosa, non è un problema mio quello, tu puoi mettere la qualsiasi cosa, poi dovrai dimostrare come quella cosa si trovava in quel posto, non sono io, io devo dimostrare che quello che ho fatto io l'ho fatto secondo quelle che sono le regole che io mi sono dato, punto.

E' tutto il processo?

di partenza, quindi io devo documentare per quanto mi riguarda da quel punto fino a quando

io lo riconsegno, il resto non è un problema mio perché non l'ho fatto io, non c'è il

mio nome, scusi, chiariamoci i concetti, io devo dimostrare per quanto riguarda la stessa

Mi scusi, forse mi sono espresso male io, non sto dicendo che la sua responsabilità deve essere anche prendersi carico, il mio quesito era semplicemente un altro, quindi voi per ogni unità operativa chi si occupa del lavaggio degli strumenti lo fa in modo manuale o in modo meccanico?

Quindi non c'è documentazione, non c'è certificazione, quindi voi praticamente sterilizzate un processo solo e semplicemente sulla parola, cioè manualmente, io posso nel senso che non è controllabile, non è convalidabile.

Non è convalidabile, quindi lei in qualche modo, per carità di Dio, tutti quanti siamo lì per lo stesso fine, cioè dare un prodotto sterile che non sia in qualche modo di nuoce a quella che può essere poi la salute del paziente che andiamo ad operare.

La mia domanda era in questo senso, siccome avevo intuito che viene fatto in due momenti da persone diverse, questi signori sono dotati di lavastrumenti dove c'è un documento che accompagna gli strumenti, il decontaminante che usano, quanto tempo ci hanno impiegato, come l'hanno lavato, l'hanno asciugato, l'hanno settato.

Questo è gestito attraverso un protocollo, se poi l'operatore il protocollo non lo applica...

Quindi ci sono diverse variabili, perché poi alla fine si possa anche pensare che...

Lì c'è scritto come il materiale va trattato, con le sequenze e con i tempi.

Se poi l'operatore ha detto a quella fase lo fa o non lo fa, facciamo un passo indietro, occhio non vede, cuore non due, ma questo lo potrebbe fare chiunque.

Quindi noi stiamo parlando di operatori che seguono alla lettera, quindi mettono in pratica un protocollo che l'azienda si è dato, punto.

Poi c'è la fase che deve seguire un operatore, il metodo che deve usare perché non abbiamo 37 lavastromente convalidate secondo la 15883, perché in tante centrali di sterilizzazione o in tanti centri di sub-sterilizzazione che cosa sia la N15883?

cioè manco sanno che cos'è

però fanno la tracciabilità

però loro lavano eccetera

quindi io dico

che molto viene lasciato

alla responsabilità dell'operatore

quindi quando noi indichiamo

la matrice delle attività

la intersechiamo

con le figure professionali

preposte, poi dipende

un problema di ognuno di noi

Per carità di Dio

io non è che sto

Scusate, volevo integrare per dire che questa esperienza non è soltanto di Piazza Almerina, Policlinico di Bari, la direzione sanitaria, noi abbiamo ancora la tracciabilità manuale, però è stata codificata.

Noi abbiamo sette, da uno a sette, sono le fasi di tutto il processo che inizia da quando si fanno i test all'autoclave fino a quando si stocca il materiale.

E a un certo punto nella nostra tracciabilità cartacea c'è scritto strumentario di altre unità operative, cioè quindi i ferri o le buste dei ferri che mi arrivano dalle unità, dai reparti.

Quello che dice lei è sacrosanto, però a questo punto dovremmo mettere in dubbio per tutte le cose che vanno nei reparti. Allora io non mi dovrei fidare del collega che ha fatto la terapia antibiotica, non mi dovrei fidare se ha fatto la preparazione allergica.

Allora credo che delle fasi del processo, che sia quello di sterilizzazione, che sia quello assistenziale, che sia quello di una preparazione particolare, che sia quello di aver fatto un farmaco in determinati minuti.

Ad esempio ora penso alla preparazione che fa un paziente che sta per fare il trapianto di rene, che deve fare un farmaco entro un certo tempo prima di cominciare l'incisione, prima di cominciare l'intervento.

Da noi quando arrivano queste buste di ferri confezionali, certo noi gli abbiamo cambiato la mentalità, nel senso che portavano i ferri nei cestelli con le griglie e abbiamo detto qua dentro ho cambiato il sistema, qui questi cestelli non devono più arrivare.

Gli abbiamo spiegato il doppio confezionamento, che cos'era l'indicatore e quant'altro. Quindi quando arriva questa busta, noi da quel momento, chi prende in carica questi ferri comincia il percorso in sala.

Quindi chi ha caricato l'autoclave di quei pacchi, chi l'ha scaricato e in quale unità vanno a finire.

Quindi qualora ci fosse, ed è tutto documentato e archiviato, qualora ci fosse qualche problema credo che io comincerò a rispondere, quelli della sala operatori risponderanno del processo da quel momento in poi.

Anche perché, vorrei precisare, non pensiate che chi ha la centrale di sterilizzazione, per carità, noi delle sale operatorie facciamo fatica realmente a mantenere e a non avere compromessi con le normative, perché è chiaro che le normative parlano chiaro.

Allora io le posso dire, unico centro tra piante del Policlinico di Bari, la mia lavaferri non ha la documentazione. Quindi io l'ho fatto notare, la tracciabilità è difettata in questo blocco operatorio perché io non posso dimostrare se la macchina ha lavato bene.

Una volta che io e ho chiesto l'aggiornamento tecnologico della macchina, ho posto il problema e ho scritto.

Quindi?

Vi prego di utilizzare il microfono per intervenire.

Ha chiesto di parlare quella collega giù in fondo.

L'unica cosa che dobbiamo pensare è che la strizzazione è un processo intero che inizia dalla decontaminazione e finisce con l'uscita dall'autoclave e lo stoccaggio. Era quello che penso che voleva dire lui.

Io volevo aggiungere un'ultima cosa. Probabilmente negli anni abbiamo perso di vista quella che è la definizione di EBN.

EBN, Evidence Based Nursing. Allora se l'abbiamo persa di vista la vorrei ricordare che sono le nostre conoscenze, le nostre capacità, le preferenze del paziente e le risorse disponibili.

Quindi se io faccio il meglio di quello che so al meglio di quello che so fare tenendo conto di quello che vuole il paziente e con quello che ho a disposizione io ho dato, questo è scritto nei libri e lo dobbiamo accettare, io ho dato quello che secondo i sacri testi è l'assistenza basata sull'evidenza.

Questa è scritta, questa è la definizione che Dicenzo dà a D.E.B.N.

Posso, volevo, scusate, volevo integrare un attimino così rispondendo a lei.

Se l'infermiere di reparto ha firmato una scheda nella quale attesta con quale disinfettante ha fatto l'alta di contaminazione

e ha rispettato i tempi di ammollo, come dice la scheda tecnica del disinfettante, io credo che sia una tracciabilità più che sufficiente.

D'altro canto voglio dire noi conosciamo molto, dobbiamo applicare tutto quello che sappiamo ma non tutti i centri hanno le lavaferri, non tutti i centri hanno il lavaggio automatizzato quindi è proprio lì che si vede la nostra capacità di utilizzo o meglio la capacità di trasformare in fare quel sapere ridondante purtroppo perché noi sappiamo più di quello che riusciamo a fare.

Allora l'arte come dicevo ieri con l'ingegner Mazzola, quando io dicevo non è l'arte che va messa in campo ma è la resilienza e la differenza è proprio questa, l'arte mi invento anche quando posso fare a meno di inventare, la resilienza io invento e quindi faccio arte quando non posso fare altro.

Quindi l'arte è quella di rispondere ad una richiesta che va oltre le mie possibilità utilizzando le mie conoscenze che mettono a disposizione di quel momento di criticità quanto posso fare per rispondere al meglio.

Quindi a mio avviso basta una scheda che compila l'infermiere del reparto elencando proprio le conoscenze necessarie, il disinfettante, il tempo d'ammollo, chi l'ha fatto, quindi la rintracciabilità è sapere chi l'ha fatto in maniera tale che anche chi l'ha fatto si senta responsabile e quindi sappia che più dimostra e più di fronte a un contenzioso si può salvare.

Fino a un paio di anni fa, io da 18 anni che lavoro in sala operatore, fino a 5-4 anni fa quando non abbiamo aperto il blocco operatore nuovo noi ci lavavamo i ferri manualmente.

E ci ponevamo anche questo problema già da allora, già da 15 anni fa, fermo restando che noi però ci lavavamo i ferri, ce li decontamiamo, li lubrificavamo, ma li sterilizzavo io, non li mandavo a sterilizzare perché avevo all'interno del nostro blocco operatorio, seppur piccolo, la sterilizzatrice e mi sterilizzavo, quindi mi prendevo carico io di tutto quello che facevo e completavo io tutto il processo.

La mia domanda non era se lo facevo bene o male o se lo facessero bene o male, la mia domanda era intesa in questo senso, loro stanno validando in qualche modo un processo e stanno facendo colleghi altri, per carità di Dio che faranno sicuramente in modo eccellente.

La mia domanda era la responsabilità se succede un caso avverso, chi è il cavo? Ne rispondiamo tutti a questo punto per quanto mi riguarda, perché poi vai a vedere dove si è interrotta la sterilizzazione,

Mi dà un risultato positivo ma magari non è così. Chi me lo dice che è così? Dice ma lì è certificato.

alla fine, sempre nelle nostre prestazioni

c'è una responsabilità condivisa

sempre, perché mai

lei potrà essere certo della sua prestazione

dall'inizio alla fine, perché

alla fine se c'è una infezione del sito

chirurgico, magari potrebbe essere

chi ha perso il suo pacchetto, vede che va oltre

cioè va sempre oltre, allora

è giusto il suo discorso, ma è giusto

cercare di far capire

alle nostre direzioni che la lavaferri

è necessaria, capisce?

Però nel momento in cui io dico

è necessaria la lavaferri, dico tracciamo

Tutto quello che facciamo nel migliore dei modi, più di questo altrimenti ci fermiamo, ci fermiamo tutti e comunque la responsabilità è sempre una filiera, la produzione della prestazione è una filiera, noi giriamo sulle 24 ore, è una filiera e quindi è sempre per un pezzo che siamo responsabili, ma io dico invece insistere nel far capire che la lavaferri, quindi l'automatizzazione del lavaggio è fondamentale.

A questo proposito volevo aggiungere una cosa. Diceva Agostino poco fa presentando il test elettronico, noi utilizzavamo il test di Bovidic Monuso e tutto andava alla perfezione.

andava tutto alla perfezione

mettavamo il test, usciva il risultato

un nero che più nero non si poteva

ed eravamo tranquilli

la notte dormivamo

ho messo dentro il test elettronico

e mi ha dato l'errore

e ho chiamato il tecnico

la risposta è stata

non lo usare più, continuo a usare quello che uso

siccome noi l'abbiamo comprato

adesso tu vieni

e mi sistemi la macchina

Perché il test mi dice che il problema è la macchina. Abbiamo lavorato sulla macchina e finalmente le nostre macchine con questo test adesso funzionano. Funzionano talmente bene che quando qualcuno nel circondario ha problemi con gli indicatori li mandano a noi per testarli sulle nostre macchine per vedere se è un problema di lotto o se è un problema di autoclavi.

Ma ritornando al nostro discorso, ognuno di noi rispondiamo della parte di lavoro che è affidata a noi, io non posso rispondere del collega che ha lavorato prima di me e nemmeno del collega che ha lavorato dopo di me.

Perché se io mi faccio tutto il lavoro nella centrale di sterilizzazione, poi consegno il pacchetto che ho sterilizzato, che ho fatto tutto io e l'ho pure infiocchettato, poi io lo consegno all'operatore addetto al trasporto, il quale lo prende con le mani sporche, lo porta in giro per l'ospedale, ci fa fare la visita a parenti e poi lo va a stoccare, di chi è la colpa?

Io ho fatto tutto, pure il fiocchetto ci ho messo sopra, però quel signore lì con il suo comportamento del responsabile ha invalidato tutto quello che io ho fatto con la massima accuratezza.

Quindi il discorso è che bisogna non solo fidarsi perché alla fine noi con quella scheda che abbiamo fatto, noi comunque sappiamo che quella parte di processo l'ha gestita quella persona.

Quando verranno da me io prendo la mia documentazione rispetto a quel pacchetto e dico che quel giorno ho fatto tutti i test, ho fatto il preriscaldamento, il test del vuoto, il test di bovedicchi, il test per la penetrazione dei, possibilmente se di sabato ho fatto anche le prove biologiche, più di questo non potevo fare.

Quindi le mie macchine quel giorno potevano sterilizzare, ho aggiunto che l'ho messo dentro io, l'ho scaricato fuori io, l'ho consegnato a Maria Caputo, la mia documentazione finisce lì, io solo di quello mi sono occupato.

Se poi qualcuno dimostrerà che ci sono stati altri tipi di problemi allora andrà al ritroso partendo da quel foglio che gli fornisco io, guarda che quello strumentario quel giorno lo aveva preparato X sotto la responsabilità di Y per cui vai a vedere se in quel passaggio qualcuno non ha tenuto conto del protocollo che l'azienda si è data.

perché noi tutti questi passaggi li abbiamo descritti minuziosamente nel protocollo, abbiamo detto lo strumento lo prendi sporco di sangue, lo immergi per 20 minuti con questa soluzione, poi lo prendi, lo sciacqui sotto acqua corrente e lo rimetti per 30 minuti dentro la soluzione enzimatica, poi lo riprendi, lo lavi, lo asciughi e lo confezioni in doppia busta se è ferro singolo,

Se il kit lo prendi e lo assembli, lo chiudi dentro un telo e lo metti dentro il container per il famoso doppio confezionamento, giusto? Perché uno è involucro e uno è confezionamento.

oppure lo metti in doppia busta, oppure lo metti dentro due fogli TNT, dopo di che lo avvii, ma il trasporto come lo fai? Lo devi fare seguendo questo percorso, io ho una ausiliaria nel mio ospedale che prima di arrivare in centrale di sterilizzazione gira tutto l'ospedale e poi arriva giù, quando fai il percorso inverso, prima di arrivare nell'unità operativa si è girato due volte l'ospedale,

Non siamo ancora riusciti a fargli capire. La colpa di chi è? Penso di essere stato forse un po' più chiaro adesso. Ognuno rispondiamo di noi. Non possiamo mettere in dubbio quello che fanno gli altri. Perché dovremmo mettere in dubbio tutto.

Ci sono altri interventi? Sì, prego, passatevi il microfono. Grazie. C'era una collega che voleva intervenire. Sì, d'accordo, però io adesso sono qui in veste di moderatore.

D'accordo ma io credo di aver capito quello che diceva il collega di Reggio Calabria che forse a fronte di un unico processo fatto di diverse fasi è cosa che forse distinguere troppo queste fasi cambiando da un reparto all'altro,

ora non so se sto interpretando male ma anche a me un pochettino suonava male questa cosa, di dire che sto scendendo il processo, una fase la faccio in questo reparto, la seconda di là, la terza poi lo porto, forse anche a me suonava male questa cosa, devo dire la verità.

Anche per il fatto della documentazione, mi scusi, certo, certamente, ma ci sono centrali di sterilizzazione dove fanno tutto, dalla decontaminazione alla sterilizzazione.

E dove quindi c'è un gruppo di persone che è formato a quello, poi il discorso della fiducia è chiaro che deve esserci la fiducia ma è anche chiaro che se noi dovessimo basare la nostra attività solo sulla fiducia non faremo mai nulla perché io ti posso dire che questo è così, sappiamo benissimo che dobbiamo fidarci ma che la nostra documentazione dei processi non può essere basata solo sulla fiducia.

Non è una questione di non fiducia.

Tu non ti fidi di nessuno perché l'operatore che ti ha proceduto, che ti seguirà, metterà la sua firma e con la sua firma farà un'assunzione di responsabilità, quindi la fiducia non c'entra nulla, è un'assunzione di responsabilità dimostrata con la firma.

Io so chi è l'operatore che materialmente ha fatto quella cosa e ne risponde lui, fiducia è morta si dice dalle nostre parti.

Lo facciamo tutti, abbiamo capito quello, non è che non abbiamo capito quello, lo abbiamo capito.

Pisanelli voleva intervenire? Attendi il microfono gentilmente.

Per esempio noi stiamo parlando con loro, abbiamo un problema che è in chirurgia torace,

a San Camillo si è rotta l'autoclave e loro si realizzano in Camorra d'Orello Torino

e quindi tutto il processo del lavaggio lo fanno da loro, loro poi impacchettano tutto e portano da loro.

punto, purtroppo è così, firmano le cecche in entrata e in uscita, è così.

Ci sono altri interventi? Vogliamo toccare un altro argomento? Vogliamo chiudere? Siamo stanchi? Va bene.

Allora io cosa devo dirvi? Intanto vi ringrazio tutti per la partecipazione, ringraziamo anche il professor Palazzini per questa splendida accoglienza che ci riserva sempre.