MARIO GODINA colecistectomia, colangiografia intraoperatoria e bonifica via biliare in VLS

Sono Moreno Ciccetti, Urbino.

Buongiorno, ciao.

Ci potete spiegare il caso clinico?

La Tifi presenterà il nostro caso clinico che si tratta comunque di una calcolosi colecisto-coledocica.

Prego, mi avete messo su 4?

Buongiorno a tutti, questo è il nostro primo caso clinico della calcolosi colecisto-coledocica.

Si tratta di una paziente femmina di 72 anni con un BMI di 29, in anamnesi una gastropatia cronica, cisti epatiche note, una pregressa TBC, remota calcolosi renale e un blocco di branca destro.

Il recente ricovero in medicina per dolore addominale in epigastrio ed ipocondrio destro associato a vomito ed iperpiresia. Per cui esegue esami amatochimici che evidenziano un'ipertransaminasemia e iperbilirubinemia.

L'ecoadome documenta una colelitiasi con vie biliari intraepatiche ed epatocoledoco dilattati, hanno approfondito con una tacadome col mezzo di contrasto che conferma la lectasia del coledoco di un centimetro, litiasi multipla della colecisti e una cisti settata epatica in S6.

Abbiamo approfondito con una colangio risonanza e una risonanza con mezzo di contrasto che documenta una litiasi della colecisti e del tratto distale del coledoco che è dilatato di 9 mm.

Queste sono le immagini che evidenziano il calcolo in coledoco.

Quindi il programma abbiamo visto che è prevista anche una bonifica intraoperatoria della via biliare, è questo il vostro programma terapeutico sempre nella calcolosi associata, colicistico, coledocica oppure in altri casi trattate prima per via endoscopica la problematica della via biliare, il vostro atteggiamento?

Certo, se il paziente ha un trattamento contemporaneo totalmente laparoscopico della calcolosi con le cisto e con le dociche, questo naturalmente con dei distinguo nel senso se il fattore fondamentale per decidere di trattare d'amblè è una buona dilatazione della via biliare,

cioè una calcolosi che dia calcoli di certe dimensioni, non quei microcalcoli con una via biliare praticamente normale, perché questo ovviamente rende la procedura più rischiosa, che comunque, almeno nella nostra esperienza, sono la minoranza dei casi.

Avete visto le immagini della colangio risonanza che mostra un caso ideale, un calcolo singolo con una via biliare superiore al centimetro e quindi secondo me è una buona indicazione.

Altre volte invece il paziente è preso in carico dai colleghi di gatto enteologico, abbiamo una ottima collaborazione sia per quanto riguarda Dolo, il nostro presidio ospedaliero specifico, oppure anche il centro di Mestre, noi siamo l'ustresse renissima, quindi conta Dolo, Mirano, Chioggia, Mestre, Venezia, con quale abbiamo una bellissima joint venture.

tutte le papillotomie che falliscono vengono avviate al trattamento chirurgico laparoscopico.

Quindi i gastroenterologi hanno al momento forse una leggera preferenza per questa, ovviamente mi sembra anche giusto, per la sequenziale, noi invece siamo grandi fautori della single stage d'amblè.

adesso spero di farvi vedere un bel caso

ovviamente questi sono casi che è difficile

di programmare nei dettagli

come tutti i casi chirurgici ma questo in particolare

qui mi pare che partiamo abbastanza bene

scusate che vi faccio vedere meglio

perché non abbiamo una situazione di flogosi importante

la colecisti

martedì abbiamo fatto invece un caso piuttosto complesso

molto complesso perché abbiamo trovato una colecistite sclerotrofica molto importante

abbiamo perso un po' la posizione

lavorate con quattro trocar mi sembra

Sì, esatto. Possiamo avere un attimo l'immagine esterna, così vi facciamo vedere, giustamente. E poi vediamo, perché ne aggiungeremo ovviamente per fare la coledotoscopia. Avete l'immagine esterna adesso? Se volete anche accendere la luce.

non so se vedete bene

comunque sì, una posizione classica

della colecistectomia

con due trocca da 5

e due da 12

allora

intanto vi faccio vedere

la mia piramide

che si intravede qua

adesso noi eseguiremo

una volta, ovviamente procediamo

con l'isolamento del cistico

pian pianino

faremo una colangiografia intraoperatoria

che facciamo sempre

in modo da essere sicuri

perché le cose difficili

possono essere anche cambiate

calcolo passato

una falsa immagine

un errore diagnostico

quindi la colangiografia è sempre il nostro primo step

per decidere il proseguo

e anche ci dà un'informazione sulla via che utilizzeremo, cioè vi spiego se una via transcistica o una via coledocotomica.

Adesso vediamo, ovviamente la via transcistica sarebbe la preferire, è molto accattivante,

il paziente praticamente è come se fosse stato operato di una semplice colecistectomia e dobbiamo vedere se il cistico è transitabile e se il calcolo passa attraverso il cistico.

Un altro limite della via transcistica è quello di avere, che il calcolo deve essere ovviamente in una posizione che è distale all'inserzione del cistico nella via biliare, i calcoli che sono verso gli epatici, verso l'epatico, ovviamente è difficile trattarle per via transcistica,

anche se qualche volta, ma insomma raramente, si riesce a prendere anche la strada verso l'alto, a fare una retroversione con l'aeroscopica,

ci è capitato di riuscire, ma insomma diciamo che non è facile, non è la norma.

Vediamo che c'è molto Ede, ma ancora.

In questo caso utilizziamo anche il distro di Altrasuoni che secondo me, ovviamente usato con criterio, è eccezionale nelle colecistiti.

Questa qui è una situazione più tranquilla ma visto l'occasione particolare ci concediamo anche questo lusso utilizzando tra l'altro l'HDI di ultima generazione che è uno strumento che sono sempre stato piuttosto critico sulle innovazioni dell'ultracilio

perché mi sembrava che non ci fossero grandi variazioni tra l'una e l'altra, ma questo invece devo ammettere che ha fatto la differenza.

Comunque, isoliamo il cistico che mi sembra bello largo, però bisogna vedere le varie, bisogna vedere se si inserisce in maniera abbastanza diretta sul coledo

che sembrerebbe

e se riuscissimo a scapolare

la colegocotomia

ne ha un bel vantaggio

la paziente

va bene, vedete bene come immagine?

si, si

si vede abbastanza bene

abbastanza? possiamo migliorarla?

è un pochino chiara l'immagine

un pochino chiara?

un pochino chiara

possiamo diminuire un po' la luminosità?

proviamo?

grazie

ci prepariamo per la colangiografia

Camela se mi dà una clip

per favore

noi utilizziamo

se volete dare un attimo l'immagine

esterna

anche con un po' di scialitica

perché secondo me

vedono

Adesso io utilizzo questo piccolo troccarino per inserire il cateterino da colangiografia,

mi trovo molto bene con questo sistema da anni, non so se ci prepariamo col cateterino,

quando l'ha inserito

possiamo procedere alla colangiografia

la colangiografia

state inquadrando quella

ancora qualche minuto

che il camice è piombato

anche la paroscopica adesso?

si abbiamo l'immagine e la paroscopica

non abbiamo l'immagine della scopia ok fra poco va bene diamo l'immagine anche della scopia per

favore vedete se in cartouche ancora però non è iniziato l'inizio nel mese di contrasto facciamo

le vediamo un po' da lontano

per cui ecco

l'apprezzamento del calcolo

io non ho l'apprezzamento del calcolo

della via biliare che è dilatata

si

ah ecco

adesso incomincio a vederlo

incomincio a vederlo

calcolo distale

giusto

ancora non si è vista la bile nel Duodea

non mi sembra giusto

il cistico

ci proviamo

io non lo so

c'è quasi l'immagine come se scendesse

bravo bravo

certo

aspetta anche

diamo un'occhiata

per le biliarie intrapatiche

dilatate

si vedono bene gli epatici

va bene

ci riposizioniamo

è strano perché la bilirubinemia

preoperatoria

non era particolarmente alta

è vero, è abbastanza frequente

qualcosa si arriva

adesso io non ho insistito

tanto ma probabilmente

qualcosa passa

se togliete la scopia

c'è un cut off

per dire a questo facciamo

una coledocotomia

oppure

no, la coledocotomia

non è indicata

il cut off per me

c'è

nel senso se decido di trattare

la via biliare come dicevo prima per via la paroscopica

per me una via biliare

su un centimetro

non mi crea problemi

se tu dici per la via trancistica

non so se sarà questa la domanda

no no

della coledocotomia proprio

facciamo la coledocotomia

se il coledoco è superiore a

è tra gli 8 mm

e un centimetro

che poi è sempre un centimetro

perché la stima preoperatoria è sempre inferiore, secondo me, nella mia esperienza.

Quindi comunque una via biliare come questa, intorno al centimetro, è il caso ideale.

Il centimetro per me è quello che dice che puoi andare tranquillo, regge bene la sutura.

La parete con le dociche sicuramente è spessita e quindi la sutura avrà una buona tenuta.

L'altro problema che è riferito anche in letteratura e dove ci sono poi i problemi di fistole sulla sutura è quello di vie biliari sottili che quindi hanno una parete molto sottile e fragile e quindi o stenosi o fistole.

Ancora acqua calda.

Sì sono d'accordo.

Va bene, adesso allora noi, prima di cominciare colleghiamo il coledoco scoppio perché adesso è il momento di provare se passiamo attraverso il cistico.

Allora, utilizziamo un videocoledoco della Storz, molto sottile, che ci ha sempre dato grandi soddisfazioni, soprattutto per la via trancistica, invece è meno performante in caso di coledocotomia, con un coledoco molto ampio perché ci balla abbastanza dentro,

L'ideale sarebbe avere due strumenti, però non è facile di questi tempi, perché c'è anche un videocoledoco della Storz più grosso, più rigido, molto buono da un punto di vista operativo, che io ho avuto occasione di trovare in Vietnam, a Do Chi Minh, dove sono andato a fare questa procedura in diretta.

lì hanno un'alta incidenza di calcolosi con le docce che hanno veramente tantissime, quindi sono particolarmente interessati ed esperti a questo trattamento, ma anche per noi adesso è rutinario, lo è meno forse sul nostro territorio nazionale, meno diffuso.

Allora vediamo, lo svantaggio è che il cistico mi pare molto fragiletto, però cominciamo a posizionare il trocar, adesso se mi date l'immagine esterna, io metto un altro trocar da 5 vicino a dove ho messo il cateterino per la colangiografia.

forse, vediamo

un altro trocker da 5

in basso

se devo, ho bisogno che l'aiuto

mi trazioni

in basso il duodeno

per retilineizzare

il peduncolo epatico

però intanto proviamo così

tieni su bene Paola

un'altra giù a me

tieni così

no, questo mi devi tenere

ho sbagliato, devo togliermi il

quindi devo prendermi io il cateterino

Se facevo la coledocotomia non avrei neanche rimosso il cateterino.

Mettiamo il tappo. A questo punto andiamo con l'immagine coledocoscopica, adesso divideremo lo schermo in due, da un lato avremo l'immagine laparoscopica e dall'altro l'immagine coledocoscopica.

ecco qua

abbiamo fatto il bianco con il coledocoscopio?

adesso lo facciamo

tieni qua Tina

vedete bene?

si, si, si

non va bene?

non avete fatto il bianco?

avete fatto il bianco con la telecamera

bisogna che rifacciamo

allora facciamo il bianco con la telecamera

noi

perché me l'avete toccata?

ok

adesso il bianco con il coledocoscopio

abbiamo fatto anche l'altro giorno

fatto, va bene?

bene

Tira, devi tirare, fermo, cosa è che succede? C'è il gas, si è staccato il gas, scusate, tiratore un attimo, abbiamo perso il gas.

Sì, ma sono inconvenienti, insomma, nelle sale operatorie tutti i giorni.

Tutti i giorni, giustamente. Allora, vediamo se siamo un po' di fortuna, tira un po', tieni perché non ho attrazione.

Non cambia niente, molla pure Tina, alza leggermente Tina, eccola bravo, che mi ritenizzi un po', non stare vicino con la telecamera perché ti asporti, non ci serve.

Il diametro del coledocoscopio che c'hai è da 4, quant'è?

Scusami non ho capito.

Il diametro del coledocoscopio che hai, 4 mm?

Sì, 3 mm.

Ha una via operativa di 3, no no ma la dimensione del coledocoscopio, 3 mm.

Insistiamo, vediamo la luce, forse siamo passati, vediamo, chiude l'acqua, qualche tentativo.

Valere la pena di liberare un pochino di più il cistico verso valle per cercare di...

Ma è quello di solito, vediamo, scusa se vediamo che ho avuto una sensazione di essere...

Sì, possiamo anche provare, però di solito chiude l'acqua, di solito è difficile...

No, no, di solito, perché hai visto che si inserisce acqua, chiudere l'acqua, perché non sono messo bene, non ce la facciamo, perché proprio gira, fa un giro intorno al coledo, non so se hai visto dall'immagine.

sì, sì, ma anche io avevo

quella impressione apposta

con le troppo d'assi

proviamo ancora

anche se non ho la certezza

perché potrebbe sembrare anche una falsa immagine

ma l'idea comunque

era che comunque facesse non andasse dentro

in maniera diretta

l'acqua, vero? pressione buona

ci abbiamo provato

quindi passiamo alla colletta d'ocotomia

mi servirà un altro trocker

Sì, un BMI 28, quasi 29. Quindi in questo momento hai 5 trocar.

Sì, tieni così.

Comunque i tessuti sembrano particolarmente molli, non sclerotici in maniera particolare in questo caso.

Scusa, non ho capito.

No, dico i tessuti sembrano edematosi sì, ma non sclerosi, quindi dovreste avere un buon piano di scollamento, di discezione.

Abbiamo sempre le immagini un pochino annebbiate, come se sbiadite.

Possiamo migliorare questa roba?

Sì, c'è sempre il movimento rotondo che viene davanti.

Vediamo se riusciamo a toglierlo, mettendo l'altro troca che sto utilizzando per la mano sinistra, dipende dal paziente naturalmente, però c'è un po' di conflitto, quindi sono un po' non comodissimo, però quello dipende purtroppo dalla conformazione dei pazienti, non è rimediabile.

Il grasso è questo qua, bello bello. Adesso lui, di solito la parete, come sappiamo tutti, è piuttosto vascularizzata, soprattutto quando è flogistico, quando è dilatato, quindi quando fai la coledocotomia questi vasettini qua cominciano un po' a sanguinare e stanno partendo.

Comunque, la visione mi sembra che l'esposizione sia buona, cosa dici?

Sì, sì, sì, la superficie anteriore, sì, sì, si vede bene.

Vedi sempre sbiadito?

Sì, un pochino sì, ma comunque l'anatomia è riconoscibile.

Allora adesso, perché aspiro un po' di questo sangue che non so da dove venga,

forse un po' da qua, da qui, andiamo a bipolare così diamo una leggera scottatina delicata,

qualche sangue, non ho il pedale, dobbiamo una lunghetta allora così non ci sporca più di tanto il campo,

Perdo un po' di tensione. Va bene, forbice, facciamo la coledocotomia, come dicevamo un po' di sanguinamento c'è. Va bene, allora fermi tutti, tira a non muoverti e datemi il coledocoscopio.

Riportiamo l'immagine divisa. Utilizzi il trocar di prima per l'introduzione del coledocoscopio.

assolutamente sì

aspettiamo che la nostra regia di sala operatoria

eccola qua, già fatto

adesso

perché usciamo

ok, l'acqua, ecco, vedete bene?

sì, sì, sì

la progressione del colletto posto

sì, ecco il calcolo

no, sì, eccolo qua

eccolo qua, vediamo se riusciamo

a portarlo fuori così

chiudere l'acqua

anche qui estrazione del calcolo

se non riusciamo a prenderlo

però è venuto su abbastanza bene

avanti Paolo adesso

lo tiriamo fuori col dormia

oppure

non è arrivato qua

un po' di compressione

con un po' di compressione in basso

vediamo adesso

aspetta che

si è frammentato

è già uscito

adesso vediamo

o ne sono usciti dei frammenti

aspetta che vediamo

non stare troppo vicino perché se no

si è più elegante

più spettacolare

ovviamente col Dornia

vediamo

abbiamo anche

di questi tempi

diciamo così

una certa attenzione

anche alle spese

ai costi

scusa che

non so

va bene, prendiamo un bel Dormia

calcole grande, ve ne date uno grande

si, va bene quello

vedete l'immagine è sempre buona

erano dei calcolini

quindi quelli dei frammentini associati

perché il calcolo mi sembra tutto lì

esatto, erano dei frammentini

che ovviamente c'è sempre

qualcosetta, speriamo che ci stia

nel Dormia, a caso mai in qualche modo

Adesso facciamo progredire il Dormia all'interno, comunque è un calcolo che ci costringerà anche ad un ampliamento della coledocotomia.

Apriamo pure il Dormia, chiuda e adesso lo tiriamo fuori.

chiudere l'acqua, tenere il colledo con scopio

per favore

Jean Forbice

vediamo se

dobbiamo

ampliarlo

penso di sì, se tenga bene Camela

forse no

avanti un po'

Paola

e questo qua è il nostro calcolo

bene, bella procedura

si, muoviamolo pure Camela

si, guarda

a me

è molto elegante, molto pulita e non dimentichiamo che abbiamo preservato la papilla, che non

è lì per caso, quindi io penso veramente che questa procedura sia un ottimo standard,

oltre che bella da fare, molto gradita anche al paziente, perché l'RCP comunque viene

viene fatta in sedazione, però comunque è sempre una manovra abbastanza traumatica

e comunque non è scevra, controlliamo ancora con l'eroscopio,

non è scevra da complicanze come sappiamo.

Sì, naturalmente di ogni procedura abbiamo i pro e i contro,

molte volte comunque vengono modulate in base alla disponibilità.

Naturalmente, naturalmente, non è che voglio demonizzare assolutamente che è stata per anni ed è una procedura orchia, ce n'è un altro, eccolo qua, vediamo se è uscito, eccolo qua, è uscito, due mi sembra, due sono usciti, e allora vedi che, ecco qua, questa è la papilla, vediamo se la superiamo,

ecco abbiamo con l'endoscopio così sottile e flessibile cioè molto morbido ecco che poco

traumatico certe volte un po' se la papilla è un po' flogistica ci fa un pochino più fatica

eccola qua comunque a superarla ma ci interessa anche relativamente però è bella

entrate nel canale papillare

anche se non siamo riusciti a passare

in duodeno

un po' di flogosi, normale che ci sia

naturalmente adesso daremo

un'occhiata anche verso l'alto

togliamo quel calcolo là che è là

belle immagini

immagini in HD

non so, qua

diciamo dal vivo sono spettacolari

spero che anche là

da voi si veda bene

Prendiamo questo calcolo, prepariamo già la sutura che faremo con un 4-0.

La sutura la farei trasversale, la farei longitudinale, come ti orienti?

Sempre longitudinale, la facevo trasversale all'inizio perché mi avevano insegnato questa cosa qua,

però poi quando hai necessità di ampliarla perché il calcolo è grosso, è un pasticcio con la trasversale,

Poi su queste vie biliari, ormai bisogna sfatare, il chirurghi, ricordo il mio maestro, il mio primario, il professor Zotti a Padova, voleva solo quelle trasversali perché se no stenotizzavano, però su queste vie biliari qua, invece poi con l'autor Grigio, l'altro mio primario storico, abbiamo cambiato, abbiamo visto che in effetti non c'è nessun problema a fare la longitudinale su una via biliare così difficile.

Mi pare che la bonifica sia buona, adesso faremo la sutura e ripeteremo la colangiografia, sia per verificare ulteriormente la bonifica della via biliare, sia per testare la tenuta della sutura.

e grazie

adesso

ritorniamo all'immagine da paroscopica

utilizziamo un

bellissimo filo

barbuto

uno strata fix 4.0

lo fate in tutti i modi

lo fate a punti staccati

con sutura continua

con le clip

insomma abbiamo provato tutte le cose

adesso questa qua veramente

insomma da paroscopia

a mio avviso sono le suture che hanno cambiato

ma non perché

ovviamente in laparoscopia sia un problema fare i nodi

e ci mancherebbe

ma la sutura

la sutura col filo barbuto

in laparoscopia ti garantisce

la tenuta

della continua

perché non hai un aiuto che te la può tenere

in maniera sicura

quindi quando torni dietro potrebbe

scivolare

invece con questo no

ho mal messo perché

proviamo a vedere se riusciamo

se riesco a cambiarmi

a usare l'altro

Gioan che è l'altro troca

tieni qua Tina

la dottoressa Scibelli sarà un pochino più

mollami il dito

sarà un po' più in difficoltà

un po' più scomoda

ma sono più comodo io

ecco qua

è che, almeno spero di non contraddirvi

che anche se la sutura sembra distorcere il coledoco

poi quando si fa la colangiografia

ed è quello che spero di farvi vedere

in realtà la via biliare che si distende

perché adesso è acquattata

assolutamente non presenta distorsioni di forma

No, penso che la colangio dopo la sutura

sia un buon feedback

No, per togliere di mente anche tanti spettri, uno in realtà se la vede poi dopo in scopia in tempo reale, quindi uno può dormire anche più tranquillo.

Assolutamente, è molto tranquillizzante, sono d'accordo.

Ecco, è una procedura che veramente raccomando molto questa e ci vuole un po' di tecnologia in sala operatoria e un'equipa affiatata perché quelle cosette che voi avete visto fare così molto semplicemente ma passare da un'immagine all'altra con disinvoltura senza che ci siano i toppi non è così scontato.

E noi siamo in grado, quello che io ho voluto fare, di farla senza problemi di giorno, di notte, di sabato, di domenica,

quindi anche in urgenza, c'è successo di farlo, in pazienti che non è stato possibile fare l'acquapilotomia.

La flogosi non pregiudica, oppure la pregiudica come qualsiasi, anche una semplice colecistectomia con possibilità di conversione, però non è che il paziente che ha una colecistite non possa essere trattato anche tra calcolosi con le dociche.

anzi noi ne abbiamo una buona esperienza di questo e anche i colleghi internisti sono entusiasti di questa procedura.

Tu hai dimostrato una procedura collaudata, con step ben precisi, è stata molto didattica.

è chiaro

che la messa a punto

non è che si raggiunge

in maniera

estemporanea

esatto, ci vuole un po' di tempo

però io ho cominciato

per caso

trovando

una calcolosi del coledoco

che mi sconosciuta

e in quell'occasione

non avevo praticamente niente

a parte la colangiografia

anche quella con un apparecchio da storia della medicina, però sono riuscito a farla,

a quella volta mi sono appunto convinto che era una procedura fattibile senza grandi problemi.

Ecco sono tornato indietro di un punto.

Esatto, ti stavo chiedendo proprio questo.

per bloccare meglio la sutura

è un artificio che fai sempre questo?

si

adesso puliamo un attimo

e puliamo l'ottica

aspiro un attimo e puliamo l'ottica

e poi ripetiamo la colangiografia

e poi faremo la colecistectomia

puliamo pure Paolo

prima che abbiamo un momento di disagio

ne approfitto per ringraziare

la primis

l'anestesista, l'autoressa Altafini

che è la nostra responsabile

della rianimazione e dell'anestesia qui ad Olo, sempre super disponibile e tutta l'equipe

di stalo operatorio come al solito contribuisce in maniera determinante, è uscito il troccadino

tutti i giorni ma in particolare ovviamente in queste occasioni dove bisogna venire su

prima, organizzare, insomma c'è un po' da fare, anche se poi le procedure in realtà

state in medicina, nel vostro ospedale i pazienti con una problematica non immediatamente chirurgica,

anche se subiranno poi un intervento chirurgico, vengono ricoverati in medicina perché appunto

TAC, risonanza magnetica, sono tutti esami che poi occupano tempo.

Sì, allora diciamo che...

C'è una grossa collaborazione, ecco, questo vuol dire...

Sì, sì, c'è una così, qui da noi la coliche epatica la maggior parte delle volte afferisce

in medicina, poi la paziente ha avuto, questa paziente facendo gli accertamenti, sono venute

fuori tante piccole cosette che hanno un po' allungato l'inter perché gli è venuta fuori

una formazione sottomucosa, esofagea, è venuto fuori un nodo polmonare periferico, poi è

venuto fuori facendo l'attac, sembrava che fosse un nodo mammario, quindi insomma è

è stata un po', alziamo il letto, e comunque di solito può succedere che viene l'emblè in chirurgia,

e dopo di che ha fatto la risonanza magnetica, insomma, e ce l'hanno affidata.

Dammi se il mezzo di contrasto, sì, sotto là, è vero, va bene, ormai la togliamo dopo,

abbiamo una gazzetta dentro

mi ricordo da strumentista

va bene, allora pronti

facciamo la scopia

ecco, devo togliere questo troca

che per superiore mi dà sempre fastidio

ripetere la colangiografia

avete l'immagine colangiografica

cioè radiologica per il momento

si

andiamo allora

via biliare

vieni un po' indietro con la telecamera Paola

serviamo questa

e adesso diamo un pochino più di pressione

adesso si è iniettato anche il duodeno

scarica

eccolo qua, forse si vede anche il virsum

ecco qua, e vedi che il coledoco

c'è quella sovrapposizione sempre

col dotto cistico

che ci ha reso

impossibile

la via transcistica, c'è un po' di sbaffo

dal cistico, ma insomma, eccolo qua

vabbè, mi direi che

va bene, no?

andiamo anche sopra

Va bene, grazie, potete togliermi la scopia e vedi che il coledoco è bello, sembra non toccato.

Sì, come dicevi te, la sutura non compromette il diametro del coledoco.

questo è il segreto

l'indicazione di questo intervento

la via biliare è dilatata

non bisogna mettersi a fare

come abbiamo detto

microcalcolosi che poi magari anche si risolvono da sole

ma con vie biliari

diciamo così

di dimensioni normali

se non sottili

una garza è andata per terra

va bene

allora

l'aspiratore

adesso tiriamo fuori la garza

per te ferma

ci mettiamo bene

la colecisti, ecco un'altra, insomma questo qua non è nulla di particolare, tirami su

la colecisti meglio Paola, io chiudo sempre, infatti non taglio il cistico, ho l'abitudine

di chiuderlo

con

nella maggior parte dei casi

insomma salvo eccezioni

con un endoloop

che secondo me dà più garanzie

non scivola

soprattutto sui cistici grossi e flogistici

un po' più avanti

ma anche io sono appassionato

dell'endoloop

nei cistici di grosse dimensioni

cioè la clip quando vedo

che arriva giusta giusta

nemmeno la provo insomma

ci metto un endoloop

molto più sicuro

non è una garanzia totale

però

sanguina un po' da dove abbiamo tolto

fammi vedere

sanguina bipolare

gira l'ottica

da dove abbiamo messo

abbiamo introdotto il cateterino

della colangiografia

e la tecnologia del verde

di indocianina l'ha adoperata

nelle colicistiti

la vita acquisita

no, non ce l'abbiamo

Per cui non lo usiamo per forza, è interessante, vedremo prossimamente, dovremo aggiornare la nostra colonna, per cui sicuramente, perché ormai è diventato sicuramente, mi auguro che non ci sia un duttino, qualcosa vediamo, mi auguro di acquisirla, è una cosa in più,

per tante trova sempre più interesse anche nella chirurgia colica che per noi ovviamente come per

tutte le chirurgie generali è rutinaria quindi un po' di fumo. Ieri sera in una colicistite acuta

ci hanno fatto vedere proprio un calore inastricabile con il verde di endocianina

si è chiarita l'anatomia

è un'ottima applicazione

da 15, grazie

metti sempre il drenaggio

nelle colicisti anche

diciamo così, tra virgolette semplici

è una domanda

sì, allora guarda

dico la verità, io lo dico sempre

nella maggior parte

delle colicisti io metto un piccolo drenaggio

per 24 ore

e fino adesso so che ci sono molti

invece fautori di non metterlo mai

Io invece non me ne sono mai pentito perché anche quando è successo qualcosa secondo me grazie al drenaggio nella maggior parte dei casi l'abbiamo gestita senza doverci rimettere anche una semplice deescenza del cistico che risolvi in questo caso con una papillotomia endoscopica.

se non c'è drenaggio

secondo me la bile va in giro

quindi comunque

questa anomia

non so come la pensi tu

ma io per 24 ore salvo

non dico il 100%

perché anche io certe volte

quelle proprio banali

ma anche un dotto di lusca

che così

tirami giù il laccio

ti permette di trattarlo

senza rimetterci

di portare il patente in sala operatoria

sono d'accordo

io mi comporto alla stessa maniera

io ho le colicistectomie

proprio di routine

anche quella che dici

ma qua che gli serve

comunque

l'ho acquisito ormai

come meccanismo

perché appunto come dici te

in determinati casi

può far risolvere

in maniera mini invasiva

e senza ricorrere ad ulteriori interventi una piccola complicanza post-operatoria.

Infatti c'è questa leggenda metropolitana, secondo me congressuale, in cui tutti si dicono i lavori,

dopo di che quando ci si trova e si interagiscono tutti quanti, alla fine il drenaggio lo mettono.

Io sono d'accordo, poi non cambia niente, il patente lo tiene 24 ore, se tutto è a posto lo toglie,

anche perché di solito

succede, te ne accorgi in 24 ore

la gialla al forbice

la pelita biliare

comincia

si evidenzia

allora noi abbiamo finito

e

vi lasciamo

io vi devo

ringraziare

a nome di tutta l'organizzazione

che avete partecipato con questa

bella

lezione di tecnica

nella colicistectomia

colicisto-coledocica tenendo presente che

la calcolosi della colicisti

è la patologia chirurgica benigna

che noi trattiamo con maggior frequenza

nelle nostre sale operatorie

quindi con relativi costi associati

l'avete gestita la situazione

in maniera scolastica

e utile per tutti

anche per coloro che

non eseguono la procedura associata

e quindi complimenti

bravi e grazie

grazie e buona continuazione

arrivederci