CRAFA gastrectomia open

Pronto, graffa, sono Di Matteo.

Oh, professore, buongiorno, come sta? Che piacere.

Buongiorno, beh, apparentemente bene.

Come apparentemente? Sicuramente bene.

Apparentemente nel senso che non c'è nessun segno grossolano così, ma io non posso pensare...

Va bene, mi date un divaricatore qui per...

...per venire... va bene, comunque.

Prof, questo è un caso un po', diciamo, avanzato di neoplasia gastrica, come vede.

Sì.

un grosso forma che è

io direi più del corpo

oggettivamente

ah si allora si impone un intervento

piuttosto che un altro

eh si esattamente

però ora se chiamate

ora incominciamo a fare lo scollamento

diciamo quello del grande aumento

la tia una garza qui per cortesia

vedo che stai scollando

il grande piplum

esattamente

che è uno scollamento

Non è una sezione come molti dicono, è uno scollamento perché lì c'è un'adesione poi embriologica, forse anche post-embriologica.

Esattamente, poi quello che faremo, ora aspettiamo un attimo, prima liberiamo il grande aumento, vediamo un attimo la retrocavità come sta.

Ah, perché è chiaro, perché bisogna che prima controlli l'arretro evitabile di piplo, non c'è dubbio.

Eventualmente puoi fare anche una busectomia, come fosse indicato, ma non nei casi macroscopicamente, diciamo così, invasivi.

Esatto. Queste sono le aderenze colecistodo-denali che...

Scusa, Grafa, parla un po' più forte.

queste sono le aderenze

con le cisto duodenali

ancora un po' più alto

perché il microfono non è abbastanza vicino

sono le aderenze

con le cisto duodenali

anche perché qui c'è parecchia gente

c'è Ruotolo che urla

ah ah ah

saluti a professore Ruotolo

e adesso no perché è molto preso

da un altro intervento

ok

allora vediamo un attimo

che abbiamo fatto

lasciamo un attimo

morbido

non farla crollare così

tendi un attimo così

un po' più di luce

sul campo operatorio per favore

liberiamo un attimo qua

perché a volte

Raffaele ti devi preparare

dei blefarostati per cortesia

non ho capito

chiesto allo strumentista

che si deve preparare

dei blefarostati

ecco qua

ora mettiamo

abbiamo messo un protettore di pareti

il malato è spezzato

e questa è la neoformazione, apparentemente non ci sono lesioni secondarie epatiche

però poi facciamo una ecografia, ovviamente in questa maniera

apparentemente sì, poi provvediamo a fare un'ecografia operatore

per il momento andiamo posteriormente così vediamo come siamo combinati

andiamo ad entrare nella retrocavità

non così

mi pare che è staccato già il grande piplo

eh sì, ora stiamo

lo stiamo sezionando

sempre di più

mi dai un'altra pinza d'anelli

gentilmente

ecco qui, così siamo entrati

in quel piano

si vede molto bene

ecco adesso la luce è migliore

grazie prof

grazie

volevo dare delle informazioni

sui due linfonodi sentinella di ieri

che sono

volevo dare le informazioni sui due linfonodi sentinella

di ieri che sono entrambi negativi

ieri abbiamo fatto due

linfonodi sentinella valutati

con la metodica OSNA

del colon e sono

entrambi venuti negativi

quindi questo lo volevo dare

erano tutti e due

sull'asse, lungo l'asse

dell'arteria mesenterica quindi erano

inferiore, erano quindi

dei rinforzi principali

ok, qui siamo

hai visto anche i posteriori

o no?

i posteriori no

nell'angolo venoso

c'erano

erano captanti ma non erano sentinella

alza bene qua

scusami un secondo

anche perché i limbonoti

che stanno all'incrocio venoso, posteriore

in genere sono aumentati di volume

La mano davanti Angelo, scusa perché noi eravamo entrati da una parte, ok?

Sono i tipi di infonori quando il tumore è distale nello stomaco.

La siente è un po' grasso, grosso peraltro.

Beh meglio, così scorrono meglio i piani anatomici, certo.

L'ascivolamento, sì. Mi fai un po' meglio per rendere conto della retrocavità? Ecco, adesso sì, è in modo da spostare bene.

Ecco qui, stiamo entrando in retrocavità e ovviamente ci rendiamo conto anche della massa dove aderisce e che cosa dobbiamo fare.

Sì, sì, perché la funzione dello stomaco, l'invasività dello stomaco della parte posteriore è importantissima.

E' di brutto segno.

me un consiglio saggio no così non ci vedo ragazzi ragazzi io non ho luce mi dovete mettere

qua il piano è un po più edematoso e facciamo una cosa scusate no non mollate tutto così alziamo

questa cosa qui mettiamo questa garza sotto così proteggiamo eventuali ansie digiunali tendiamo

Andiamo in questa maniera qua Angelo, girate un po' il paziente verso il dottore Alvino, fermi un secondo, così, morbido così, prendi qua, perfetto, mi dovreste mettere la luce perché se non ci vedo e darmi una pinza, siamo ben esposti così, allora non vi ho presentato i miei aiuti, uno è il dottore Angelo Alvino e l'altro è il dottor Coppola Bottazzi,

Poi non vi ho presentato lo strumentista che è Nigro Raffaele, poi ci sta qui con me Francesca Pagliarulo, poi ci sta Carlo Patrone, poi ci sta Michele Gallo, poi ci sta Enza Minucci che è una strumentista di esperienza.

Poi l'anestesista è il dottore Gammaldi e la dottoressa Tripelli che sono qui con noi.

Piano piano cerchiamo di andare.

Perché noi adesso abbiamo due campi operatori?

Vedo due campi operatori.

Abbiamo...

Ah no, ecco adesso è tornato uno solo.

Ecco qui ora ci siamo, piano piano.

piano e poi come infermiere diciamo abbiamo florindo anche la ragione che sta con noi

che ha preparato il malato questa mattina morbidi morbidi ragazzi cerchiamo di fare

una cosa completa dovresti abbassarmi un po il bisturi elettrico se è possibile fermo

angelo che questo è un velo ok mi dovreste chiamare poi nicola ah sta già qua oh nicola

Allora non vi ho presentato il nostro responsabile dell'endoscopia che è il professore Nicola Giardullo, con lui abbiamo questa collaborazione diciamo non solo per le vie biliari e quindi tutti i rendezvous eccetera, protesizzazioni ma anche per lo stomaco.

se mi date un clamp

io provo ad acclampare la fermia

non andate con l'aspiratore

perché tanto il piano si delinea bene così

con la coagulazione in spray

quello che dobbiamo far vedere bene

sono i vasi

mettiamo così, guardate

in questa maniera

ora proviamo a fare un'altra cosa

un po' come abbiamo fatto ieri

nel senso che proveremo a

a iniettare diciamo

del verde di indocianina

questa volta a livello dello stomaco

con un duplice scopo

primo è quello di

fare un linfonodo sentinella

e abbiamo sempre la

validazione ovviamente con metodica

osna, mi dai una pinza

gentilmente, questo qua non deve venire così

ma un po' più steso se puoi Angelo

scusami, facciamo in questa

maniera qui, uno da un lato

dal lato tuo, grazie, io te lo presento

dal lato tuo, morbido eh

arrivo da questo lato qua

quindi abbiamo montato

la colonna a fluorescenza

e abbiamo diversi modi di iniettare il verde dell'indocianina, ma secondo me il modo più congruo

è sicuramente quello lì dell'iniezione sottomucosa gastrica, viceversa potremmo anche pensare a un'iniezione sottosierosa

per chi non avesse la fortuna, ma insomma è molto meglio fare un'iniezione sottomucosa rispetto a quella sottosierosa.

qui è proprio un velo quindi si potrebbe avere in mezzo del colon trasverso ma ecco qui facciamo

perfetto questo è il gesto andiamo un po di no no non andare sopra perché se no quella si rompe

è stata colpa mia io ho fatto una piccola mi dai una pinza grazie una pinza se no angelo scusami

dovresti fare così un secondo in questa maniera qua mi dai una bipolare una pinza e una bipolare

grazie devi far scorrere un poco di acqua in più grazie morbidi che sennò mi si rompe quella lì

mi dai un peccato mi dai un passafilo bene mi dai due clip grazie un'altra clip grazie da sotto

sanguina grazie muoviti per cortesia raffaele fammi levarti un secondo te un'altra clip una

una forbice fammi vedere un secondo se abbiamo regolato il problema metti così con la mano

morbida morbida ripolare ok stop diamo un attimo se no mi devo un puntino fermo aspiro un attimo

qua devo un puntino di Prolene 5.0 grazie fermi un minuto grazie ok bagnare le mani grazie perfetto

Molto morbido con le mani Enrico, non tirare Enrico, ok, datemi una garzina, forbice grazie, va bene, ecco qui, datemi una garza questa qua un po' più lunga, levo un attimo la mano, mettiamo una garza pulita, scusate, allora, dobbiamo far scendere il dottore Giardullo per cortesia,

Mi dai un clampettino vascolare leggero leggero qua, questa era la garza messa sulla, andiamo al traiz, un clampettino vascolare un po' più, ecco così non abbiamo un'insufflazione di tutto l'intestino, qui non c'è nulla che sanguina.

Mettiamo il grande aumento un attimo ben esposto, mettete il paziente dritto per cortesia, grazie, mettetelo dritto verso di me, grazie.

Mi dovete dare la colonna diciamo quella dell'indocianina, poi dopo attenzione ai vari cavi che non se ne vengano.

Ok, ora la prima cosa che ci dirà sicuramente Nicola è rispetto diciamo al cardias dove siamo,

Vediamo che ovviamente questo sembra antro sicuramente e in parte si estende lungo la grande curvatura, la forma è quella di un diffuso, quindi purtroppo secondo me è una gastrectomia totale, se fosse stata un'altra forma forse probabilmente avessimo più di 5 cm di margine e qua avremmo potuto ipotizzare anche una subtotale con l'infadenectomia.

Però ora vedremo, perché tanto lui penso che ci inietterà qui, io credo, e quindi avremo un'opacificazione.

Ora vedremo qual è il drenaggio linfonodale che si opacifica e lì metteremo dei nostri punti.

Preparate anche l'ago da iniezione col verde di indocianina, grazie.

Il tumore più sviluppato prevalentemente è posteriormente oppure?

Posteriormente sicuramente infiltra, ora non l'ho dissecato completamente, però insomma è mobile, attenzione, però se si fa una bursectomia è molto meglio come giustamente ci ha ricordato,

perché qui dovremmo sicuramente andare con una bursectomia mobile, io la alzo bene, è mobile, però per fini oncologici qui dovremmo stare molto accorti,

e dovremmo fare una cosa ben fatta, ecco, ora rimettiamo un attimo giù così e vediamo se possiamo fare questa cosa qui, ok, secondo che poi a un certo punto dovrete togliere le, non so se avete le immagini dell'endoscopia, ecco qua, aspiro un attimo, grazie, anche perché così vedremo bene, ok,

ok, Nicola non avere paura di insufflare perché tanto se ti dà fastidio la luce esterna noi la spegniamo,

questo è il margine prossimale macroscopico della neoplasia, però guarda mi dai una pinza, scusami un secondo,

Nicola facciamo una cosa, vediamo un attimo dal cardi assassino a qui quanto c'è, parecchio c'è,

quindi teoricamente come margine diciamo prossimale potremmo anche ipotizzare una gastrectomia subtotale,

Però Cardias scende e questo qua dovrebbe essere in margine prossima, sì abbiamo più di 5 cm, direi anche abbondantemente, però l'istotipo è un diffuso quindi io sarei orientato verso una totale.

Ok, allora potete incominciare a spegnere un po' le luci, scusatemi un secondo, vediamo qua, attenzione, non fate saltare, sì sì sì, ok, sì grazie, se puoi qui provo in corrispondenza della, fai più tatuaggi ovviamente, non abbiamo una, mi pulisci l'ottica qui, abbiamo un problema con la messa a fuoco, l'ottica è sbagliata, non è buona l'ottica.

Ha iniettato già il verde l'indocianina? Sì, abbiamo un'iniezione. Ah, guardate, guardate, guardate, guardate che cosa spettacolare. Si vede benissimo. Si vede il sito di iniezione e il linfatico. Sì, esatto. Vedete? Ci abbiamo stranamente, pure se lì il drenaggio va lungo la grande curvatura.

Ora leviamo un attimo, penso che basta Nicola, guarda questa immagine che è spettacolare dietro, ora ve lo faccio rivedere un'altra volta, questa è un sito di iniezione prossimale, ma qui non abbiamo un buon drenaggio, ora si inizia a pacificare,

qui invece, eccolo qua, purtroppo l'ottica non è in questo momento molto a fuoco

mi rendo conto, però si vede molto bene il sito di drenaggio linfonodale

il primo sito di drenaggio è questo qua

prendi una pinza, grazie per cortesia

ok, accendete un attimo la luce

quindi abbiamo praticamente una

ripetiamo un secondo

da qui fino a qui

e qui abbiamo su questo linfonodo

qui, mantieni un attimo l'ottica

mi dai un punto di prolene per cortesia

perché questo è il linfonodo sentinella

qui si è rivisto

no, un po' più grande

ok

e abbiamo il drenaggio di bacino linfonodale

della grande curvatura

e sono praticamente

Praticamente i prossimali, però siamo molto vicini a quelli della gastroepiproica di destra, ora io ci metto un punto perché poi alla fine dell'intervento questa catena linfonodale la manderemo come linfonodo sentinella alla valutazione osna e in questo momento qui non infisce la nostra taglia, grazie, un po' più lungo così capiamo.

Ora facciamo, chiudete un attimo la luce e rivediamo un secondo, chiudete un attimo, spostate un attimo la luce gentilmente, voglio solo vedere perché ovviamente voi avete capito che è stata un'iniezione immediata e una verifica immediata del linfonodo, no, pulire l'ottica, ok, acqua calda, scusate mi rimetto un'altra volta in fluorescenza,

ma si vede molto bene che stranamente non c'è un drenaggio lungo la gastrica

ma c'è un drenaggio lungo proprio qui dove ho messo il punto

eccoci qua e questo è un altro linfonodo

vedete, aspetta un secondo, vi faccio riseguire tutta la zona che è molto bello

dal sito di iniezione si vede il linfatico

questo è dove noi abbiamo messo il primo punto

e questo è il secondo linfonodo che si opacifica

quindi sono almeno due linfonodi sentinella, un altro puntino grazie, pinza, me lo ricontrollo, scusatemi, dai pinza, pinza grazie, pinza, dovrebbe essere qua, eccoci qui, e questo è un linfonodo sentinella, secondo linfonodo sentinella, il primo era lì e il secondo è qui, ok?

Ci date un attimo il... accendete la luce, poi a fine intervento non solo faremo questo, ma valuteremo anche se ci sono delle...

Eccolo qui, questo è proprio il linfonodo sentinella, va bene?

Qui abbiamo un bacino di drenaggio linfonodale lungo la gastroepiploica di destra, che poi corrisponde alla infiltrazione posteriore.

Sì, grazie Nicola, visto che abbiamo avuto delle informazioni utilissime praticamente.

Tu dici di destra, però a che altezza è rispetto a...

Vedete, siamo qui.

...e stessi uniti per i gastri che...

Abbiamo avuto un drenaggio uniforme elettivo lungo la catena dei gastroepiproici e il sito di iniezione...

...e gastroepiproica a destra, destra proprio.

Siamo qui.

esatto, sottopilorici sostanzialmente sarà il sito di drenaggio più importante

come era anticipato dalla cosa

metti un attimo qui, grazie per cortesia

levo questa che è sporca, morbidi morbidi

e levo il clamp intestinale

così, levo un attimo la mano qua, grazie

ora dobbiamo fare una cosa

dai una pinza ad anelli, grazie

così, grazie

dai un'altra pinza ad anelli

po' violento come bipolare, gentile, quasi grazie, bipolare, fermo, aspirer, dico grazie,

prendiamo una calza pulita, mi dai quella peccettina di tà così, grazie, piccola peccettina,

non tirare tanto perché sennò tutti i vasetti si riaprono, veloce, piccola peccettina,

mi dai una garzina sempre ok perfetto pronto mettici una garzina mettici una manina così

morbido dai un'altra grazie questa è l'asse della questa è la vena mesenterica qua dai una

garzina per cortesia ok Raffaele questa garza deve venire a seguire subito non così ok fermo

così molla lì qui è fatto è la garza pulita angelo tu devi tendere verso l'alto così morbido

Raffaele le clip le devi imparare a mettere bene, sennò mi fai rompere i vasi là, non ci ho messo bene, è sempre lo stesso discorso, è troppo violento quando metti la clip, così non entrerà mai, sei tu che le metti male,

Io non so se ci sentono ancora, questo non te lo so dire però.

Si, se vi guardiamo vi sentiamo molto meglio.

Pulisci un attimo, scusami Enrico, vai sul pancreas e fai così, vedi? Morbido, eh? Vedi?

Con tutti gli infornodi brutti questi qua, vedi? Si vede bene. Salute.

Si vedono bene anche noi, lo vediamo bene qui.

Eccoli qua.

Un po' aumentati i volumi.

Eh sì, purtroppo sì.

Morbici, grazie.

Sì, se ci sta Iovine, c'è il dottor Iovine.

No, dato che abbiamo due sale, nell'altra sala dobbiamo fare una laparoscopia diagnostica

per un tumore esofagogastrico.

Mi dai un attimo una kellina?

Giusto?

Ho una scusa.

Dunque, la garzina, grazie.

Scusate.

Raffaele puoi pulire un attimo la bipolare per cortesia, vedrà le giornate questo qua ok no no

oppala mi sciocco clip grazie vabbè dai un po' dammi un'altra legatura va legatura qui grazie

e così così lo ripigliamo un secondo scusami un attimo passafilo e legatura grazie una pinza

gentile dammi una carta per pulire che gli ha sporcato un po' il campo il bipolare funziona

maniera buona aspira un attimo qua grazie scusami ok è una garza pulita questa la togliamo fate una

garza pulita sul pancreas devi metterti così piano piano devi farlo uscire fuori così scusami

Angelo invece, no, devi stare, leva un attimo la tua mano, grazie, perfetto, devi avanzare un attimo qui.

Grazie, il campo è difettoso, non vediamo più bene.

Ah ok, subito, vedete ora?

Perché si scompone in tutti i quadratini sovrapposti, non si riesce più a seguire.

È la linea.

Purtroppo quella è la linea, mi dispiace.

Anche la voce è intermittente.

purtroppo la linea diciamo adesso eccoci qua ora non so se avete una visione migliore ok

la garza così devo un attimo Enrico bene girate un po' il paziente verso di me grazie per cortesia

ok metti una mano così grazie per cortesia dai un'altra garza qui così andiamo sulla

Ma a quell'altezza senti ancora il tumore oppure no?

No, no, qui no, qui siamo verso i gastroepiproici di sinistra, andiamo verso...

Di sinistra, si ho visto, si vede la minza.

Eh sì, ecco qua.

E' l'ultimo dei gasi brevi.

Eh sì, prof, così. Devo una garza che così faccio una trazione un po' più corretta. Come?

Questo tempo è comodo per te oppure sarebbe meglio rimandarlo a più tardi quando tu hai liberato l'antro?

No, è comodo così evito qualunque tipo di trazione, diciamo.

Ho capito, sì.

In questa zona qua che è?

Sui vasi brevi.

è un po' più scomodo

però farlo così ancora

organo integro

un pochetto lo è in effetti

c'ha ragione

mi dai un clip grazie

un altro clip grazie

d'altra parte qualche lacerazione

splenica si può mettere in conto

durante la gastritomia

si si questo si

l'ultrasition grazie

qui cerco un attimo di

vabbè dai una cosa qualsiasi

è una chellina scusa grazie sono i vasi ok dammi due cose scusami un secondo questo qui è un

passatino qua fermo così fermo così Enrico così no no fermo fermo dammi qui dammi una garza pulita

gentilmente ok metti la mano tua così per bene grazie ok perfetto no dammi sempre questo qui

un secondo di pazienza poi mi dai un puntino per là sopra e non ci sono proprio ok ok diamo un

piccolo puntino lì per la cosa una garza qui sopra se non mi sporca aspira bene grazie ecco

qua questi sono i vasi brevi la è il peduncolo dei gastroesplosici ora lo leghiamo un minuto

solamente, leviamo questa garza qua, fai questo gesto qui un secondo, però mi dai un punto

grazie, questo lo devi far fare a lui Angelo, tu ti devi togliere da mezzo, non puoi lavorare

così, questo è piccolo come punto, dammi un 4-0, scusami un secondo, puliamo bene capito,

questo è tutto corpo coda pancreas perché la linfadenetomia è venuta radicale qua,

ok, e questo qui è il peduncolo dei castori piprovici, Enrico con la mano devi pigliare

quella pinza, devi aprirla, grazie. In queste stazioni non hai visto nessuno linfomoto patologico

in apparenza? In apparenza no, invece sono sotto sul peduncolo epatico e sulla epatica

sicuramente. Sì, sì, quindi si comporta più come un tumore distale. Esatto, esatto,

dal punto di vista del drenaggio, da quello che sembra sì. Ok, dai un attimo, scusami,

Levo un attimo la mano, grazie, perfetto.

Ok, guarda Enrico, tu che stai di mano devi fare questo gesto qua, no così, vedi?

Questa qua è la splenica, vedi?

Aspira bene, ok, fermo con quella pinza, non serve, lui deve aspirare.

Aspira Enrico.

Devo dire che l'Harmonic Scalpel è proprio veramente, è nato per i vasi gastrici brevi e funziona sempre bene.

Vedi?

Ok, mi dai una pinza d'anello, grazie, levati un attimo da qua, levo un attimo la mano, no morbido, così guarda, vedi, ok mi dai una pinza d'anello, Angelo devi cominciare a fare così, morbido però eh, pinza è bipolare.

dovete far scorrere un poco più di abbassa un po la sprenica per cortesia

guarda abbassando un attimo dammi da aspirare morbido ok prepari una clip

taco seal perchè così se tu abbassi qui bene abbassa bene non ci vedo però perché girate

un po il paziente un po più verso di me grazie ok scusami Enrico ma devi fare una cosa dai una

la garza pulita, qua si vede bene il bordo del pancreas in questa maniera qua, così grazie,

accurata come lo stai facendo, lì poi nel polo superiore la minza sempre tende ad aggirire

ancora di più e i pancreasi brevi sono cortissimi, sono brevissimi. Purtroppo come al solito

D'altra parte non c'è una soluzione, un'altra soluzione, siamo scesi sul sorrene e siamo andati in ritroso diciamo dalla arteria splenica, ora vedremo pure come fare.

Forse avendo liberato tutto lo stomaco, forse conveniva farlo come manovra secondaria questa perché sarebbe stato un po' più facile.

Eh lo so, ma poi vedi che qui c'è un po' di aderenza fra il diaframma, dai il bisturio elettrico per cortesia, bisturio elettrico grazie, leva con l'aspiratore grazie, leva con l'aspiratore, aspira poco poco per cortesia, sono un po' di aderenze diaframmatiche che danno fastidio.

quindi ora le facciamo

proprio sulla faccia dell'esofago

aspetti un secondo

facciamo così

secondo che metto meglio il divaricatore verso l'alto

leva la mano da là

se vuoi fare un gesto divarica lo stomaco

verso il basso

fermi un secondo

morbido così

morbidi

pinza grazie

ok esofago e pilastro diaframmatico

Aspira Enrico, grazie. Aspira, aspira.

Siamo sul lobo caudato, vabbè.

Questo era solo per la parte flaccida del piccolo vento.

Poi mi dovrei dare un'altra lunghettina, ok?

Benissimo. Mi dovrei dare un'altra spatolina.

Eccoci qui, così abbiamo... siamo arrivati un attimo qui.

Eccoci qui, questo è l'esofo che qui vediamo.

Mi dai una garzina che la metto qua così evitiamo che, scusami un attimo, questa la mettiamo qui come punto di repere e poi scenderemo così.

Ora abbiamo, prima di abbandonare un campo di dissezione, controlliamo l'emostasi, qui un secondo, sulla coda del pancreas, in questa maniera.

vediamo una piccola faldina di Tacosil, questo è il peduncolo dei gastroepiproici

fatto a raso di sinistra come voi vedete, mi dai per cortesia, ci mettiamo un attimo

un pochetto di faldina così che ci protegge anche, si è visto proprio là, però è importante

che abbiamo tolto tutti i linfonodi, quella è la cosa più importante, comunque sull'ilio

osplenico pare che non ci fossero

no

non tanto sul Lilo

ma nella zona del Lilo

esatto però

il problema è questo

ovviamente gli interventi si possono fare

in tanti modi

però

per scendere sul peduncolo

ok mi dai una garza pulita

gentilmente

mettete meglio la luce

abbiamo seguito

quello che è un'arteria nota che l'arteria splenica le pezze sono gelate ragazzi no morbido

così dobbiamo dobbiamo di mettere sulla mia mano dobbiamo andare al ritroso girate un po' il

paziente aspira qua mettete meglio la luce grazie no piano piano che se no si rompe tutto ecco mi

dai una pinza scusa così gli faccio vedere qual è la è una bipolare mettete la luce meglio fermo

fermo Enrico ok abbassi poco poco l'arteria sprenica per cortesia no con

l'aspiratore se fai prendi e molla il campo si muove vedi mi dai un poco di

cosa qui se tu non mi fai scendere l'acqua questa non coagula bene la

bipolare lo sai Raffaele e non fa niente no ma non l'ho data a Giulio che Giulio

non sai che troppo grande questo ok aspiri un secondo mettici la mano sopra

lavorare, metti tu, me la devi regolare tu grazie, perché tu sei al campo operatorio, non fa niente,

la regola è col deflussore, te lo metti sterile qui sul campo operatorio, se no mi fate un inondo

di, ok, preparati una piccola puntina là che mi sanguina l'osso, perché così non mi fai coagulare

nulla capito guarda impedisce a questo qua di fermo fermo fermo levato da mezzo giulio

fatemi essere gentili datemi la cosa mi dai un puntino qui per cortesia sul pancreas che mi

sanguina capito questo si controlla con la morbida non tirare tanto si controlla normalmente con

con la bipolare queste sono piccole arteriole del pancreas non tirare tanto dottore gammaldi

volevo dire, dobbiamo fare un poco di foi al paziente, aspetta, foi, Angelo mi serve

più che tu mi esponi il campo piuttosto che fai queste coglionate, perché mi serve che

tu metta verso l'alto lo stomaco, se no mi diventa difficile, tu fai il gesto che vuoi

tagliare, non è importante, levati un attimo, levati un attimo, vedi, metti così, morbido,

morbido, senza essere, non è utile, hai capito, ok, mi serve l'abipolare, grazie, il tuo

una pinza ok aspira dove io lavoro grazie una pinza mi devi dare no non

mollare per cortesia perché molli così fai alfa ma non devi mollare prima ti

devi far dare una garza pulita e poi dopo girate il paziente un po più verso

Adesso il dottor Angelo Alvino per cortesia, dammi una garza per asciugare, qua mettete meglio la luce, ok, mettete meglio la luce per cortesia, questa è l'arteria epatica, vedi, sabato devi togliere un po' queste telecamere, le devi mettere un po' più lontano perché almeno devi entrare con la testa per vedere, ma io ce la faccio però, a me va bene, solo mi dovete fare entrare con la testa nel campo operatore, se no non riesco a vedere, così, non lo so, lo so, ora gliele faccio rimettere però,

ok dai una garza così andiamo a fare la dissezione della gastrica così e penso

proprio di sì penso ok dovevo iniziare a prendere un attimo dovete iniziare a

prendere un bel farostato per cortesia no la so che cosa è questo

questo è il linfonodo garzina piccola ci vedo così sono i gruppi

rinfonotali che... aspiro un attimo... no sono proprio i rinfonoti che sanguinano

vediamo un po' cosa di flessibile... ce lo metto sopra grazie... così... levo le mani da là... ok...

no no no no... non così... non così... così... morbido... mi devo una garzina qua da metterla...

una garzina... con una pinza... non così... in un angolo... stai fermo angelo... più ti muovi

peggio è ok mettete meglio la luce aspiro un attimo là sopra dovreste mettere un attimo meglio la luce

perché sennò non riesco a vedere bene dai una garzina aspetta aspetta un secondo questa è la sanguiniera

fin quando io non tocco i linfonodi là non c'è niente da fare mettete meglio la luce vedi sono

tutti i gruppi linfonodali abbastanza importanti mi dai ok sono linfonodi lungo l'arteria diciamo

così dammi da pulire per cortesia da pulire bene dammi un'altra garza leva questa garza

qua metti una garza pulita leva questa garza metti una garza pulita ok così morbido così

forza su muoviti ok così mi dai da asciugare grazie ok questa qui è qua ci rompe proprio

le scatole però la è l'arteria e qua ci stanno tutti fermo così pinza grazie pinza aspetto un

secondo grazie eh purtroppo fammi andare a coagulare ragazzi devi metterlo sul campo

perché sennò non riesco no io ho capito dov'è se mi fate fare la classica di sinistra io poi

riesco a fare quindi se tu tieni complesso semplicemente così così un secondo morbido

questa è l'arteria vedete eccola qui ora facciamo questo gesto così sperando che si

tranquillizzano un attimo mettete la luce si perché ci sono delle grosse adenopatie metastatiche non

so se avete visto purtroppo ora le ritroveremo dall'altro lato ecco qui morbido un secondo

levati con questa vedete questa è la classica di sinistra all'origine ora la prendiamo e la

leghiamo va bene ok mi dai e penso proprio di sì e sì perché non si è vista pur essendo

anteriore anteriore mediale eh ma può darsi che vada in un altro senso mi dai una pinza

d'anelli per cortesia pinza leva la mano pinza d'anelli ok comunque questa è l'arteria all'origine

questo qui è

anche se qualcuno

l'ha scambiata anche per un'epatica

comune qualche volta

sì però abbiamo per quello

siamo andati sul tripode nel senso che

siamo andati

dalla splenica

verso l'epatica comune

passa filo grazie

sì perché in continuità

e quindi siamo sicuri

che essendo così verticale

che passa verso l'alto

diventa sempre una pinza

bisogna sempre preparare tutti e tre i tronchi

non c'è dubbio

e venire da sinistra verso destra

rispetto al corpo della malata

al tronco della malata

eh, a meno là era un po' più sicura

l'arteria splenica

si, si

è più semplice perché uno la segue

dalla parte distale

io ti ringrazio Raffaele

ne hai messo uno

dai un passafiro e una pinza

sei pinza mi devi far lavorare con una pinza grazie levati un attimo levati tu ok se mi

dai un punto di pralena ce lo metto all'origine così siamo tranquilli mettete un poco la luce

per cortesia anche io mettevo un punto anche perché un giorno una volta mi scappò il moncone

può essere molto complesso effettivamente

diventa complesso

diventa complesso

ok

ecco il punto trasfisso

certe volte ricordarsi di certe cose secondo me è giusto

di certe paure che si sono prese

e di certe paure che si provano esattamente

morbido per colore morbido

ora dobbiamo fare

vede che qual è il problema

lì ci stanno, vai veloce, qui ci stanno tanti linfonodi, in questa maniera qua per cortesia,

così grazie, così, dai l'aspiratore, dai una garza pulita per cortesia, una pinza mi

rimettiamo questa cosa qui, facciamo un altro gesto, vediamo se riusciamo a semplificare

questo intervento, facciamo cadere un attimo questa struttura così, grazie, fermo così,

questo dove stava? Da nessuna parte, però ora lo facciamo mettere così, ora si comprende

qual è la difficoltà, mi dai quell'altra garzina per cortesia? No, scusami, quell'altro

tra quell'altro divaricatorino, queste sono tutte adenopatie praticamente lungo il pilastro di destra,

un secondo se riusciamo a fare così, scusami un secondo, così grazie, così, leva le mani da là, grazie Angelo, ecco.

Qui c'è la garza qui dietro, ora mi dai il bistro elettrico per cortesia, vedi, siamo scesi proprio sul pilastro,

un rastrellino che cosa mi vuoi dare dai fermo ricordati che devi preparare tutti i punti di

no tutti quanti i punti di prolene 5.0 la testina di una suturatrice grazie ok vai tutto il contrario

aspira grazie aspira ok ora mi devi dare un punto di problema qua ok pinza sempre molla grazie

per me taglia ragazzi taglia taglia dai una garza ok non mi fate rallentare adesso così

metti la mano qua lui ok pinza via questo dai una aspira qua una garza pulita gentilmente garza

pulita mettila per te scusa ecco qui ora mi devi dare la pinza e tutti quanti i reperini che così

Sì, grazie certo, sì, ma ne hanno proprio bisogno urgente di questo ecografo.

Sì, va bene, stendi bene qui, vai, ok.

Ragazzi mi dovete fare del buscopan al paziente per cortesia, vai, così, aspira, perfetto.

Ecco qui, non so se ci sentono ancora, però insomma questa è una delle tecniche più sicure per impedire che la mucosa dell'esofago migri verso l'alto.

Esatto, si estrinse chi bene.

Non ti sei premunito preventivamente della possibilità che il moncone si ritiri in alto?

Sì, normalmente metto un satinsky sopra, però ho paura di fragilizzarlo, perché qua era abbastanza lungo, diciamo, quindi non è che c'era, sì, sì, no, certo, è capitato pure per questo, poi è un problema, ok, dammi l'ultimo.

Abbiamo messo due punti di angolo, ora mettiamo due punti sotto e due punti sopra, così sono un totale di sei punti e ricomprendiamo la borsa di tabacco, ecco quindi, ok, però ho chiesto di fare un po' di busco ma anche così il paziente si rilascia un po', gli mettiamo la testina qua, ok.

una ho messo una ho messo una piccola diciamo qua ci vuole più luan se è possibile ho messo

prima una borsa di tabacco e poi ho solidarizzato la borsa di tabacco diciamo con eh sì anzi se mi

dai un po' di luan grazie ok benissimo poi mi date un altro paio di guanti che così basta

troppa roba qua, andiamo a vedere se riusciamo a farlo un attimo dilatare il moncone perché

si, aspira grazie, aspira grazie, ok, mi hai dato un altro paio di guanti, hai visto benissimo la mucosa

biancastra nell'esofago, penso di sì, avete fatto il buscopan ragazzi, ok mi dai una chellina grazie,

sì perché sennò il bordo tagliente del disco

ok ora fate

taglia qui grazie

taglia qua

taglia per cortesia

ok dovete mollare tutti i reperini

che devono venire tutti quanti verso

senza avere trazioni

perché sennò rischiamo di fare

da una chiellina non ti girare

ok ecco qua

è successo quello che non deve succedere però meno male che c'erano i punti mi dai un punto

di prolene 2.0 si è rotto la borsa vita esatto però non è un problema perché avendo tutti

quanti questi punti di repere posso confezionarla manualmente con un prolene 2.0 me la danno quindi

quindi questa cosa qua così la posso fare.

Servono quindi di appoggio al punto lacerato?

Eh, se è meglio per messi i punti di appoggio è stata sicuramente una cosa positiva, diciamo.

Sì, sì, ma è che si è lacerato lì?

Proprio sul nodo, non lacerato, si è proprio rotto il filo.

Così, grazie, tendi un attimo per cortesia, però è un bene.

Si è rotto il filo della circonferenziale?

può succedere

però questo è un bene

non è un bene per i pazienti

ma è un bene per i colleghi in aula

che così vedono come uno

recupera un po' da situazioni

quello è importante

aver messo i punti di reper

è stato fondamentale

viceversa è un dramma

Non dire che poi si ancorano molto bene non solo e non tanto sulla muscolare

quanto sulla sottomucosa dell'esofago, questo è importante

Eh sì

Perché la mucosa si dacera ma la sottomucosa dell'esofago è più resistente

Paradossalmente il muscolare è poco, come tu mi insegni, poco resistente

Sì, la muscolare non...

Ecco, non bisogna fare molta fiducia

la sottomucosa, bisogna fidarsi

alla sottomucosa

per lo meno

così era in miei tempi

no, così è

certe cose

possono cambiare ma la regola di base

come vedi c'è sostanzialmente

in un tempo in cui si fa una stomosi

pure con G eccetera eccetera

quello che salva poi da una situazione difficile

è questo

fai questo gesto così, grazie, così si vede meglio

ecco ora

dovete mollare un po' i vari

questi pufini

che numero hai messo

di cucitrice?

una 25

in genere sull'esofago

bisogna stare attento

se no sopra la 25

si può anche strappare

longitudinalmente

ti prepari un endolup grazie gentilmente

ecco qui

orbice grazie

allora abbiamo recuperato questa situazione

tieni così

Sì, ora facciamo questo gesto, fermi, fermi, fermi, ok, mi date l'endolup, grazie, aspetta un secondo, garza pulita, così, aspetta, sempre con una garza, così, magnifico.

Tutti gli infonoti barchi che si vedono qua, eccoli qua, vedi, quelli di prima che hanno sanguinato, che stanno sulla parete della cava, eh, purtroppo...

si io penso che ma pure qua sopra ci sta tessuto che non è molto bello ora mi dai l'endolupo gentilmente

anche perché i famosi 5 cm che ci sarebbero anche stati dal bordo macroscopico superiore

è sempre un po' problematici

purtroppo si

aspiro un attimo grazie

è una pinza grazie scendendo fra ok ora completiamo i discorsi esofageo qui grazie

tieni questo qua così per cortesia tieni questa pinza così è un'altra pinza grazie ok raffaele

Tiri un attimo questo cappietto, grazie, tiralo piano piano, vai, tiralo piano piano, tiralo piano piano, vai, vai, vai, continua, continua, continua, aspetta un secondo, vai, vai, vai, vai, vai, vai, ok, ancora, ok, abbiamo diciamo forbice, non solo ho fatto una borsa di tabacco e verso la mucosa, ma ho messo anche un endolup, cosa che sostanzialmente mi, spiro un attimo qua, grazie per cortesia, ok, fermo, metti un attimo,

Questa è una pinza, grazie, pinza, un po' più lunga se ce l'hai meglio.

Volevo farvi vedere questo dettaglio qui, purtroppo, che fra la vena cava, eccoci qui, queste sono tutte le catene, se lo ti metti qua con l'aspiratore, no, queste qua sono tutto il dotto toracico e tutte le, vedete, fra la parete cavale.

Anche macroscopicamente sospetti di tumore?

no però se non faccio questo gesto non riesco a scendere sul pilastro diaframmatico di sinistra in maniera corretta

se avessi una grande clip io ce la metterei così

forbice

clip grazie

clip

forbice

ecco qua

l'ho fatto solo perché su questo linfonodo possiamo avere problemi

e quindi ho preferito alzarlo questo

mi dai una garzina?

si

non per una questione di radicalità

è un problema di tecnica

è molto più semplice fare così

il pilastro è qui

il pilastro destro

esatto

grazie

ok aspira grazie

pulite sempre il campo

imparate questo

pulite

il paziente non ha perso molto

ha fatto solo quel po' di sangue lì

solo che devono fare un po' di plasma e di albumina

perché perde molta scita il malato

purtroppo e questo non è un segno buono per lui comunque noi ora abbiamo liberato gran parte dello

stomaco e questo ci consente di mettere una garza qua per cortesia che farà lo stesso gesto così

grazie per cortesia mettete meglio la luce però ora è una pinza questa quella gastro duodenale

la gastroepiploica dici la gastrodotenale qui eccola qui vede esatto ora io purtroppo la

bipolare che non c'è il da una piccola sì ora la ripigliamo l'epatica comune andiamo nel triangolo

di bucciarelli e così grazie angelo devi tendere un poco più verso l'altro in

questa maniera qua perfetto mi dai una faldina di taco se no mi rompe le

scatole aspira grazie Enrico che ecco qui ragazzi c'ho la bipolare che non

funziona proprio fermo e con la garzina fermo no ma non è solo dopo questo lo

devo togliere solo per fare una mossa si temporanea mi dai un attimo la morbido

così, aspira qua, devi pulire la bipolare perché mi fa, dovete stare fermi, mi dovete

fare questa gentilezza, fermi un attimo, allora si muove il campo operatorio, ok, io ho bisogno

qua, ecco qua, vedi questa è la parete anteriore della vena porta, vedi, si si vede molto bene,

io l'ho fatto perché così abbiamo aspirato grazie che abbiamo il processo papillare del

palmi dai due clip grazie scusa che hai detto qui abbiamo un processo papillare pancreatico

questo qui ok questa piccola arteriola la sezioniamo aspirate bene fermo

e io quella sono andato a prendere nel senso che dato che prima ci ha sanguinato

mi dai un blefarostato grazie per cortesia stai fermo Angelo

il segreto diciamo sempre per vedere quali sono le soluzioni pratiche a problemi semplici

così grazie fai questo gesto e tu fai così dai un blefarostato grazie

un po' grosso questo blefarostato dai un altro una pinza a me vai

potresti mettere la luce

Si vede lo sbocco della gastrica? Si vede molto bene la vena, però la gastrica...

Eccola qui, mettete la luce per cortesia.

Sì, nel punto in cui arriva la sua posta, quando non ha diversa destinazione.

Ecco qua, ora ovviamente non è il modo migliore, però visto che c'è stata un'emorragia prima venosa all'interno dei gruppi linfonodali, passa filo,

sopra mi può anche sanguinare, ma sotto a contatto con la vena porta non mi deve sanguinare, no?

e quindi io cerco se loro danno una piccola sciocciatina qua non puoi metterlo qui ok

fermo un secondo una legatura grazie legatura sembra da me me la passo da solo era meglio con

un puntino di problema e dico devi alzare l'arteria epatica eccola qua questa è la

gastrica di sinistra presa sotto l'arteria epatica, punto e basta, questo è nel triangolo

di Bucciarelli, quindi abbiamo utilizzato i ricordi del passato per risolvere un problema

serio, grazie, questo è un gesto buono, mi dai una pinza per cortesia, è un passafilo,

passafilo, preferisco proprio risolvere questo problema una volta per tutte, perché tanto

la devo togliere quella decorre in quel pacchetto linfonodale che è molto complesso da gestire no

esatto ecco qui così mi dai una clipettina che dal lato della scusa un attimo morbidi

morbidi piccolina forbice grazie o lama da bisturi può essere anche una soluzione forbice

ecco qui ed ecco qui e ora siamo un po più tranquilli no ora posso portare via un sacco

di cosette senza avere tanti problemini ora stiamo dissegando parte della d'ecqua della

epatica propria ora capottiamo il tutto verso il basso così ci avviamo al problema della

la transizione duodenale e la dissezione del peduncolo.

Allora, così, fermo un secondo, aspiro un attimo.

Dr. Gammaldi, mi dovete fare del plasma a questo paziente, per cortesia.

Così, scusami, devi smetterla di parlare e dobbiamo fare questo intervento.

Ok, mettete meglio la luce, per cortesia.

Dai un'altra garzina qui.

Ok, io separo i campi, no?

No, mettete meglio la luce e girate il paziente verso il doctor da quell'altro lato, piano piano, ok, così per cortesia, una pinza e una pinza, ok, ora possiamo togliere quello lì, così sappiamo dove è il caudato e la vena cava,

scusami, questa è la via biliare, bipolare per cortesia, dobbiamo fare il plasma perché

perde tanta, o gli facciamo albumina perché perde molta scite, o gli facciamo un po'

di plasma perché proprio perde molto molto molto e poi vi dovete procurare un sondino

da digiuno e da alimentazione perché ovviamente la soluzione per questo paziente è una digiuno

pure, si si vediamo linfatici, sottili rami nervosi, no mi dovreste far lavorare bene

con la bipolare, quello si, levo quella pinza da là, ovviamente se voi ci fate caso ora,

noi siamo riscesi praticamente ora sull'epatica propria, prima dell'emergenza della gasso

duodenale. Mi ha molto impressionato che nel Dutch trial i linfonodi che erano stati tolti

in maniera non congola dai chirurghi tedeschi erano soprattutto questi di questa stazione

qua, cioè della gastrica destra. La maggior parte dei... mi dai una piccola

chellina per cortesia ecco ok è una clipettina così provvediamo poi alla transizione del duodeno

e ci togliamo un altro punto nodale un'altra clipettina chiaramente questo può essere un

avrei bisogno di un po' di luce in più, se è possibile.

Aspira qui dentro, grazie.

Questa è un'altra volta la porta, vedi?

Quello è lo spazio per riportare, vero?

Sì, ma quello che avevamo già fatto da sotto.

Bravo.

Sì, sì.

E quindi...

Che poi è facilmente dissecabile in genere quello spazio,

perché la porta è libera dentro un sistema quasi capsulare.

Ecco, la porta è libera lì.

eh sì di fatti

e poi si vede benissimo

così vedi

proprio come avesse un tunnel

non tirare tanto grazie

perché non pensare

che dobbiamo andare tanto tanto lontano

per fare la

vedi

guarda

capisci

già ci siamo qua

questa è l'infectomia del peduncolo

fin dove tu

in questo caso

verso l'ilepatico

in questo caso qua

lo disse chiamo tutto in questo caso attenzione e sì perché poi si comporta prevalentemente come

come un distale, quindi bisogna proteggerlo dal punto di vista metastatico fino alla bifurcazione.

Prepari una escelon, grazie. Una forbice per cortesia? Ok, no, va bene.

Ora, quando arriviamo a questo punto qua, molti piani si ricongiungono ovviamente.

scusate ho toccato la camera ma ok dai la prepariamoci a fare una bella sezione del

duodeno qua mi serve il punto per per la borsa di tabacco aspetta togliamo questa

garzina che è sporca date una garzina pulita grazie è una garzina pulita io sì sempre questa

Questa qua è una cosa...

Eh ma un duodeno sano, una doppia filiera metallica, non dovrebbe succedere niente.

Io non ho mai affondato.

Eh lo so prof.

L'affondo se c'è qualche rara ormai, un ceratodenale importante.

Eh lo so prof, ma io questo lo faccio per rispetto a un vecchio maestro.

Ah ecco.

Che era mio padre, che ha fatto quasi 4.000 stomaci.

Sì, sì, bene, loro facevano i stomaci, non c'è dubbio, però allora bisognava introflettere perché se no è stata ridondante e poi loro suturavano tutto a mano, quindi c'è la possibilità di necrosi, di deficienza irrorativa, eccetera.

Devo dire che mi sono sentito molto fortunato perché pur essendo vissuto in un'epoca tecnologica, ho questa esperienza.

Dove lavorava tuo padre?

A Benevento

Ah a Benevento, non lo sapevo

Benevento era chirurgo

Insomma

Così

Oltre che figlio di San Gennaro

però insomma diciamo

La scherza si mi ricordo molto bene

il catcut cromico

tutti i fili in lino

le suture montate

insomma gli aghi retti e mantenere questa cosa qua dovreste aspirare

dammi un'altra pinza grazie

hai fatto molto bene perché hai preso molta stoffa

quella se non si fa così purtroppo non c'è soluzione

l'importante è affondare i due angoli preventivamente come primo passo poi il

il resto viene da sé. Non tirare, grazie. Ora poi, no, no, no, scusami un secondo, abbiamo

un problema. I primi tempi quando ero assistente ospedaliero a Roma i miei primari affondavano

con tre strati. Ah sì? Tre strati. No, non così, eh lo so. Mi sono sempre meravigliato

come facessero a non fregare il coledo o il girsug in qualche modo, però liberavano

il duodeno molto in basso, quindi probabilmente c'era anche una componente ischemica nelle

scienze che allora erano molto frequenti.

Ok, così grazie, bagna bene le mani, grazie.

Il tuo padre come chirurgo sarà formato a Napoli o a Roma?

No a Torino, allievo di Dogliotti, più cardiochirurgia facevano, pinza di Nakayama,

ma tutte quelle cose là

la prima macchina

cuore polmone

era stato idolio

e si actis dato

tutta quella scuola

morino padre

e insomma

si

ok

diciamo che mano a mano si incomincia a fare luce

sulla situazione qua

metti la mano pure qua grazie per cortesia

così e così

aspirate bene se no

penso di sì prof raffaele mi dovresti asciugare non togliete la luce che è un peccato levate

un passafilo con un vessel loop angelo angelo natura non fecit saltus è forte di materia vedi

come vedi manca te raffaele però mi fa le scintille con una bipolare che è un peccato

Si vede bene la bifurcazione arteriosa, si sopra in alto si, metti un po' di soluzione,

dovete far scendere un po' di acqua, ci mettete voi la soluzione fisiologica, non so che volete

che vi dico.

Tu prosegui ancora nell'infectomia, si io si quasi, mi scusi prof ma purtroppo così

Possiamo dire che tuttora sotto certi aspetti e in certe tecnologie vale ancora l'ipotesi che l'infettoria sia perlomeno una componente curativa.

Guardi prof, io penso questo, se si può fare senza grande morbidità va fatta,

perché da un punto di vista

proprio della Milena Forbici

da un punto di vista delle complicanze

locali

ovviamente

anche io sono di questo parere

senza mocere

conviene farlo

bravo, quello è un gesto che devi fare

questi sono tutti linfonodi

che salgono fino all'altro

lungo la branca

portale di destra, vede?

si, infatti

l'orbice

un grosso portale sinistro

mettete un bleferossato

non tirate troppo su questa arteria

grazie

scusami

così

morbidi sull'arteria però

scusami

e si va posteriormente

morbido un secondo

aspira qua per cortesia

aspera leva un attimo questo leva questo qui morbido così mano qua così perfetto ancelo

quello è un bel gesto dai una forbice per cortesia ovviamente sembra un po più no no

non così scusa ok blefarostato scusa aspirate qua guarda morbido non fare trazioni di forza

facciamole di cuore guarda esponiamo il campo operatorio alla ricerca delle strutture guarda

bene qua qua questo è il moncolo della gastrica vedi se tu l'aspiri aspetta ok aspetti un secondo

se no non mi riescono ora facciamo un'altra cosa che agevola un po tutti col dorso della pinza

non funziona così

troppa acqua

troppa acqua

voglio volcatela a quello

mi fate questa gentilezza

perché se no mi rovino un intervento

vai su

si si

perché poi quando ora

ora facciamo quest'altra cosa

ora qui lasciamo perdere un secondo

tanto vede

cioè io vado dietro il pancreas

e mi anticipo diciamo come tipo di

di l'infectomia

ecco va bene

cioè qui si vede molto bene

eh

ok una garzina per cortesia una garzina e ora andiamo da

quest'altro lato ecco qui fermo un attimo chi è che preme ma è inutile che la

caricata non funziona basta mettere un poco d'acqua così per cortesia qui è

importante perché l'unica cosa che non abbiamo ancora visto è l'arteria epatica

destra e ora l'abbiamo vista eccola qua ok la vedete ecco qua

ragazzi io ho un problema con questa pipolare se continuate a farmi andare con questa cosa così

no devi aspirare dove io lavoro se no mi ci sta l'inondazione di acqua per cui non vabbè

ok capiti eh basta un vissore elettrico fermo un attimo fermi un secondo così ok grazie ok

questa qua è la cistica mi dai o mi dai una clip o mi dai una legatura come lo fai tu così facciamo

vai grazie piccolina la clip grazie un'altra clip quella è la lamping dell'arteria epatica qua che

poi ripiega verso l'alto è che uno dei quei danni molto frequenti in corso di colecistectomia no prof

se no non posso andare nel piano dove devo dissecare ora abbiamo il bordo laterale della

della porta qui ok mi fai un passafilo grazie scusami un attimo devo andare a prendere questi

linfonodini dietro praticamente la via biliare che sono quelli che mi preoccupano di più che

sono quelli che danno in genere l'itero ostruttivo in questi sfortunati pazienti legatore grazie

angelo se puoi lega se puoi se non puoi non fa niente faccia va bene lega lega non ti preoccupare

girate il paziente verso il dottor Alvino

non ti scocciare

scusa un secondo

non mi fate saltare la colecistica

così

fermi

bene godiamoci questo momento

no non così

è la pinza per cortesia

mettete bene

levate il piano di dissezione

tu prendi l'arteria epatica ti ho detto

ok questa qua

Angela quella lasciala stare

non la clampare tutto

se puoi questa è la via biliare no io lo so che stiamo messi male che dobbiamo fare fermo sì sì

no così non si vede vedi questa è la ci ricongiungiamo con il piano di dissezione di

prima vedi andiamo lungo il dotto epatico di destra questa c'è una bifurcazione bassa alza

bene la porta branca portale destra il gans ok qua devi alzalo così mi fate una gentilezza mi

mi ha dato un blefarosso per cortesia, devo far vedere bene questo gesto qua, scusami

Angelo, attento sullo stampo della via Biliare, in questa maniera, branca portale, questa

è la lamina retro portale, sino praticamente all'accaudato, ecco, scusa se puoi avvicinare

e dimostrare un po' meglio, ecco qui, c'è la porta che è alzata, sì esatto, ecco dall'altro

il ramo destro della porta

no anche il tronco

questo qui è il ramo destro

ecco esatto

ora liberiamo

questa è l'entrata

questo è caudato

e così abbiamo

mobilizzato completamente

al di sopra

la collecisti se ne va unblock

con l'infectomia no?

si si quello l'abbiamo visto

ecco allora

Ora dobbiamo scendere su una parte un po' più difficile che sono i retropancreatici.

Fermi così, non tirare tanto qua.

Dai una garza pulita, scusami lo so che siamo messi un po' male però così.

Ovviamente la cocherizzazione può aiutare anche di molto.

Fermi così, dai una pinza gentilmente, così Angelo, scusami ogni tanto si dimentica.

Ecco, devi tirare un po' di più per cortesia perché se no non si...

Non l'ho fatta però potrebbe essere una soluzione, una soluzione perché, no no, aspetta un secondo, così, così, no, metti la mano sul piano di dissezione, capito, così, cercherò di far comprendere ai miei giovani collaboratori quello che voglio fare, allora, ok, si vede bene questo piano?

Metti qua il tuo aspiratore, vedi? Questo qua si capisce?

Capisci? Sono tutti linfonodi.

Non lo spiego ai miei giovani virgulti qua.

Questa è la parete duodenale, vedi?

Mi dai un po' la bipolare per cortesia?

che qui siamo sulla faccia posteriore del pancreas e scendiamo ancora sulla branca portale così ok

così pancreatico d'odenale posteriore non funziona la bipolare Raffaele perché io mi devo fare questo

è proprio un danno da carbonizzazione mi dai un passafilo grazie aspira meglio Raffaele ma perché

chi mi deve far fare queste cose, dammi una clippettina, altra clippettina, levati se no non riesco a prendere la cosa, ok, mi dai un attimo un'altra clippettina, aspira dove io lavoro, che ti frega che stiamo che si accumula là sotto,

questo è dovuto a un danno della carbonizzazione della bipolare perché non siete stati capaci di

mettere un poco di lavaggio non è molto bello questo non funziona l'ultrasiso e la bipolare

sennò mi crei un problema così così grazie guarda devi comprare così ok bisturi elettrico

no stai fermo pulisci almeno la punta del bistro elettrico per cortesia questa è la via biliare

pulisci un attimo la punta del bistro elettrico per cortesia ve le farò non metti nulla sulla

porta grazie te una calzina pulita qua Enrico io ti avevo messo in una posizione corretta se tu

continui a fare lasci e prendi diventa un casino l'intervento invece la devi stare fermo in una

posizione ecco così come faccio io col dito qua ok questo qua invece sono le

condizioni con l'acqua anteriormente con la rosa

sì sì anche secondo me la spiega come abbassi la parete anteriore della vena

cava ok dai una calzina calzina piccola

questa è la parete anteriore

della vena cava

gli infonodi retropancreatici

esattamente, mi dai una piccola garzina

che comprendono anche

gli infonodi che sono

nel triangolo fra

vena renale sinistra e vena cava

così, così con l'aspiratore

ok, fermo

leviamo una garzina

l'altra garzina sta qua sotto leviamo anche quest'altra garzina alza un poco questa cosa

qua grazie vediamo questo qua leva la mano da qui grazie girate il paziente verso di me

gli da un'altra pinza per cortesia girate il paziente verso di me dall'altro lato carlo

fermo un attimo giratelo ancora grazie basta stop così garza e così dammi la pinza vedete

come ritorna dall'altro lato tutto ecco qui blefarostato ok così Enrico garza come lo

bisturi elettrico, grazie, aspiri, grazie, tieni così, grazie, bene sulla branca portale,

la vena cava qui sotto no? si si si vede benissimo siamo all'altezza della confluenza

della renale sinistra sembrerebbe si eh si in effetti si si solleva un po' di più si

vede anche la renale sinistra la vena renale sinistra questo è un punto chiave dal punto

punto di vista linfatico. Direi proprio di sì perché questo era il motivo. Si disse anche che se fossero colpiti questi linfonodi non verrebbe la pena di fare l'intervento, ma io di questo non ho tenuto mai conto, anche se il primo passo diagnostico lo facevo appunto facendo questa

Questa sportazione qui è con un'ampia cockerizzazione, se vogliamo dire,

e poi dando il preparato linfatico per l'esame istrologico estemporaneo,

ma in genere non è tenevole anche conto,

perché mi pare troppo esclusivo, troppo elusivo anche,

tener conto di un solo elemento per poter proseguire o no l'intervento chirurgico demolitivo.

Le luci che significato hanno?

e comunque bisogna tenere conto

anche del fatto che la chemioterapia

ha fatto anche passi da gigante

nel cancro gastrico

questo è vero

però io

se dovessi affrontare

oggi come oggi

un caso di questo genere

farei la stessa l'infectomia

che hai fatto tu

Non c'è dubbio, forse ancora un po' troppo, poi d'altra parte se vogliamo si risparmia, forse sì, c'è un interdipendenza fra una linfectomia spinta e regolarmentare come tu hai fatto e la terapia non chirurgica.

potrebbe darsi che avendo fatto l'impeccatoria di questo genere

di questa estensione

ci sia bisogno di una minore quantità

o perlomeno di una minore applicazione

della chemioterapia

comunque se non facciamo correre dei pericoli ulteriori all'ammalato

Scusi prof, un secondo, così l'ho riuscito a fare, no devi farlo con l'aspiratore, tu

lunga.

ok, qua è fatto

questi sono i plessi ovviamente

e questa così

l'anifectomia è completata

girate un attimo il paziente

tutto quanto, tieni qua

grazie, girate il paziente

verso qua, grazie

verso il dottor Alvino

ora che non abbiamo più

tutta quella schifezza di abbassate questo malato per cortesia pinza non così morbido coste mani

mettete meglio la luce da ebbre farò stata ora perché voglio fare una cosa che visto che abbiamo

fatto 30 31 ormai è così grazie cioè che vuoi fare voglio essere sicuro di aver tolto tutte le

la pinza e il bistro elettrico

è una chiellina scusami

chiellina

questo è lo stampo della gastrica

di sinistra, tieni così angelo

così grazie

fermi eh

aspira sotto bene

questa è l'epatica

angelo non avvicinare quel coso la

perchè io vado dritto per dritto sul tripode celiaco

ora capito?

aspira grazie

mi scusi ma qui il mio pro di aiuto non ha capito cosa voglio fare

fate questa cosa così se no non si capisce cosa abbiamo fatto

Buongiorno a tutti, volevo ringraziare, scusate la voce ma ho 38 di febbre, per una settimana non è proprio facile, grazie a tutti per essere venuti anche a questa 27esima edizione, spero che siate rimasti soddisfatti di quello che siamo riusciti a mettere in piedi e un grazie particolare perché onestamente quest'anno non pensavo che saremmo riusciti a arrivare a 100 persone.

E quindi mi fa indubbiamente molto piacere. Un grazie a tutti gli operatori che si sono collegati in questi due giorni, che hanno dimostrato che la chirurgia italiana non ha nulla da imparare dalla chirurgia del resto del mondo.

Secondo, un grazie agli sponsor ma un grazie particolare a uno sponsor che siete voi perché le forze di questo congresso si mantengono grazie alle iscrizioni che raggiungono circa il 75% del bilancio che lo mantiene in piedi.

Quindi per me è una grossa soddisfazione che devo dire grazie a voi, grazie agli sponsor ma in misura di loro rispetto.

Se voi non esponete correttamente con la trazione non va bene, avete capito?

e speriamo di riavervi il prossimo anno

grazie a tutti

buona giornata e buon lavoro

ok forbice

forbice

ok clip grazie

clip vai veloce

facciamo la ricostruzione

forbice ok questo è lo stamp

della gastrica

perfetto

magnifico mi sembra che non ci sia nulla

che sanguini

sanguina e vabbè per favore ci fai vedere il campo dell'infectomia complessiva sì sì ecco qua se mi date un attimo vediamo una no levo le mani dai una garza per cortesia allora vi vorrei far vedere garza così grazie in questa maniera qua un'altra garza qua allora qua un'altra mano e una pinza a me qui ragazzi due pinze in mano qui ragazzi ok

Allora, moncone duodenale, qui sotto questo lo possiamo pure togliere, era un po' qualità così il chiovo è messo a protezione del gastro duodenale, arterie epatica comune, avete mollato tutto, arterie epatica propria, sinistra e destra, destra stamp della cistica, stamp della cistica, viabiliare, viabiliare, dotto cistico, un po' di schifezzelle qua che potremmo pure togliere,

ma sostanzialmente ci siamo, vediamo un po' di bipolare, vena porta, tutti i retropancreatici, stamp della gastrica di sinistra qui, arteria epatico comune,

arteria gastrica sinistra qua, tripode ceriaco, arteria splenica, l'infettomia della splenica,

se poi andiamo in profondità qua vediamo la vena cava e qua siamo sull'origine del tripode

ceriaco al raso della aorta, tutti i pilastri diaframmatici puliti, ilosplenico con gastro

riproiga di sinistra pulita quindi mi sembra che non mollare per cortesia devo fare una cosa devo

togliere un po' di tessuto linfatico qui solamente poi ci prepariamo per la ricostruzione che sarà

allora se mi dai delle falde di taco così io inizierei a metterle qua così dice grazie

questo è l'onore del figlioletto di Oreste Rubino

chi lo sa

sperando che si sia fermato a due

il gastroscopio

si serve, dobbiamo fare un controllo

dell'anastomosi

grazie

allora dammelo intero

grazie

non mollate

che se no la persona non vedo

grazie

sembra abbastanza

ben messo così

si vedi, mettiamo qua, è sempre una piccola, ora la mettiamo sull'arteria epatica e sulla

e ora un po' qua per questo mongone d'odenacchio, che è proprio un bernardo, chiudiamo qua,

abbiamo provato a cementificare tutto ok ora facciamo la ricostruzione risodomo e

crafa leviamo questo che è rimasto là da troppo tempo come se un mese molto corto

questo si capisce può darsi ho capito questo ha una coartazione è proprio coartato questo

E' fisso sulla...

Questo?

Aspettate un attimo la luce per trasquadri.

Così non ci vedo.

Vi togliate, mi dovete far vedere per trasparenza.

Ok, così.

Ok, passafilo.

Legatura, legatura.

scusa ma ci siamo un po' distratti

con un'altra proiezione

ok

no no siamo

non ci sono problemi

stiamo preparando l'anza per

fare l'esofago di giuno

che poi è finito l'intervento

ok

questo qui

clip clip grazie

un'altra clip

forbice una sola cosa

poi dopo vorrei vedere prima di

non mi rimettete la luce da qua grazie così grazie così mi dovreste tenere stesso in questa

maniera come andava prima continua a mettermi le mani davanti io non vedrò niente se vogliamo che

questa cosa arrivi morbida sopra pensa stai fermo angelo come ora devo vedere il campo operatorio

quest'ultima cosa e poi ce ne andiamo mettere un altro laccio passafile non me la fate vedere mai

ma c'ha carcinosi attiva questo è il problema mio mi dai una chiellina facciamogli un prelievo e

vediamo no no in estemporanea non ti daranno mai una risposta non lo puoi scordare non so se

prima la chemioterapia diciamo sì ma tu perché non abbassi il pangas poi discutiamo di cosa

angelo tu mi devi esporre il piano e io mi taglio le cose da solo non hai ancora capito

sennò tu mi fai perdere tutto il piano basta è un altro punto vabbè lasciate perdere ok

vieni avanti, vieni avanti, no perché sei uscito troppo fuori, vieni avanti, vieni avanti questo

sondino, vieni avanti, avanti ancora, superare la, ok, vieni avanti, ritiralo un attimo indietro,

ritiralo indietro, ritiralo indietro, fa una curva, ok stop così, levaci l'anima e metteci

un punto al naso, vieni qua, non scherzo veramente che la prima cosa che fanno questi mi fanno,

Preparati cinque drenaggi, grazie. Cinque drenaggi.

Professore Di Matteo, non ce l'abbiamo più in collegamento, vero?

Penso, se ho capito bene, sono un poco... sono stancati forse.

Devono dare priorità, giustamente, a qualche altra persona, perché è normale così.

Beh, spero che i figli abbiano visto un buon intervento, che ne so. Eh?

dici? ci stanno, ci sono le persone che le fanno, ci stanno, ci stanno, ma quale è proprio,

vi ho fatto una latera laterale perché pulisci il pizzeria l'estero

intanto non mi serve una anastomosi molto ampia qua

wallah che bar

wallah che bar

wallah che bar

tiriamo questo qua

si è visto bene l'infacchio eh

ora vediamo

ma perché sono invasi i 4 sb?

come?

e chi c'ha pizza la milza scusa

ma quali sono i 4 sb?

e la milza chi c'ha pizza?

che dice?

no cosa dice?

ma la gastrectomia non bisogna farla

cioè la gastrectomia non bisogna farla mai

tranne

no no

no no no no

you're wrong

ma che c'entrano i 10 con i 4 SP?

ma che c'entrano mo?

toglie i linfomodi 10

no?

siete d'accordo?

togliere i 10

se non li vuole togliere si

scusa guarda che è più difficile

mo mi permetto di dire

è più difficile

l'infectomia che abbiamo fatto oggi noi o no che togliere quattro linfonodi della

milza mi sembra più complessa questa tutto quella sulla non so se tu hai visto sulla

delle piccole non sono linfonotiche sono linfatici queste qua vedi questi qua no guarda ti faccio

vedere l'unico che mi incuriosisce veramente non è questo questo qui che fermo un attimo

vedi una pinza scusa qui vedi che è un linfatico guarda pure la pinza vedi che c'ha verde lindocionina

vedi è giusto questo qua guarda non è un linfonodo vedi guarda certo che possono verificare

si prima cosa vedi qua l'altro punto che volevo vedere era questo qui invece è più interessante

secondo me non è tanto qua si si questa è l'anza che è ben vascolarizzata vedi guarda l'anza è ben

vascolarizzata ma qui invece la voi si vedrà su tutti i linfonodi l'unico spot che mi incuriosiva

era questo, questo qui

si, fermo così

mette la mano qua però

così, così

pinza

quello è l'ilo proprio, no è la gastroepiproica

vedi?

no è negativo

però ha tolto il TACOS

no, però è tutto disseminazione

guarda, non c'è più niente

vediamo un secondo

ma non è portatore di disseminazione

è che la linfa esce

e quindi si accumula

i verdi di l'induzionina sul taco

questo è quanto, mettete la luce, grazie

datemi i teonacci

simpatiche, già definite simpatiche

queste cose

l'ultimo che ha fatto una cosa

di questo genere, lo sai come è finito?

ha avuto una scacazza

atomica

poi ti racconterò una cosa

si è fatto molto tardi

le due

questi due qua ve li metto io

la busta numero 9 da risa

e cosa fai?

levati

ti fa male cosa?

posso darti un consiglio?

però subito ha detto no

ma chi lo sa perché

ok

bene

ora ragazzi mettete due delanaggi in là

che vanno qui

e chiudete l'intervento

forbici