C. CHIODO - URSO sleeve gastrectomy

Buongiorno, vi sentite? Buongiorno, sentiamo perfettamente. Buongiorno a voi tutti, Umberto Grandi, la Ravenna, ma prestato a Roma al professor Giorgio Palazzini, che vi ringrazia per la vostra partecipazione al suo congresso.

Grazie. Buon lavoro, ci descrivete quello che starete per fare e il caso clinico.

Perfetto, io sono Carlo Chiodo, collaboro con il collega Urso, per quanto riguarda il collega Domenico Chiappetta, qui all'ospedale dell'Annunziata per quanto riguarda la chirurgia bariatrica.

Praticamente abbiamo una paziente sesso femminile con un 40 di BMI alla quale praticamente dopo il

percorso che noi abbiamo qua in azienda riguarda l'interessamento di tanti altri specialisti così

così come la linea guida della SICOB, abbiamo proposto e stiamo attuando una sleep gastrectomy,

un intervento restrittivo bariatrico.

Abbiamo introdotto il pneumo con l'ago di Berres, come facciamo abitualmente,

siamo entrati in peritoneo con il trocar ottico.

Altri trocaro sono quelli operativi dell'ipocondrio destro e sinistro

Poi praticamente abbiamo da 10 mm, da 5 mm

Poi abbiamo invece due trocaro

Uno nel quale è posizionato il divaricatore

Che solleva il lobo sinistro del fegato

E quello del fianco sinistro

che invece è tenuto dal dottor Urso e che mi fa contrattrazione sul grambiolo mentale

che stiamo staccando dallo stomaco.

Abbiamo aperto praticamente a 6 cm dal piloro, la retrocavità degli epiplon

e adesso stiamo procedendo nella sezione dei vasi

fino praticamente a scoprire poi il pilastro sinistro del diaframma.

Perfetto, quindi io sono arrivato purtroppo un po' tardi, l'intervento è iniziato,

per cui immagino che abbiate fatto l'opinione per il tomeo in ipocondrio sinistro,

ma avete parlato della UTRS, quindi entrati poi successivamente con il trocker per l'ottica,

immagino paramediano sinistro no sopra dunque in sede mediana sovrombellicale

ok poi mano destra mano sinistra poi vedo un ipocondrio sinistro

poi vedo una pinza che viene da sinistra che tiene l'omento

Quindi ci vogliono l'immagine stessa.

È l'ivaricatore praticamente.

Volentieri, se avete la possibilità, volentieri per un attimo così...

Viene qualcuno dei cameraman, per favore?

Anche per i più giovani che possano vedere ancora una volta come sono posizionati i trocker.

Comunque le immagini sono notevoli, siete su uno degli schermi maggiori dell'aula principale.

L'aula è gremitissima, come sempre del resto.

Perfetto.

Ma è sempre di più.

gli schermi aumentano

e aumentano

gli attori

ho visto però che il colore

almeno quello che si vede di qua

è la dietro di lui

con bella steatosi epatica ovviamente

date l'immagine esterna per favore

scusami sono urso

scusami sto ogni tanto

ci è qualche informazione

andiamo un attimo

perfetto ok

quindi il troc per l'ottica

in questo caso è sovrombilicale

sulla linea lineare

sulla linea mediana

a volte lo tengo più verso sinistra

va bene, perfetto comunque

acqua calda per favore

5 trocker

alcune volte ci capita di farlo con 4 trocker

perché delle volte il fondo riusciamo

a insolarlo lo stesso

però diciamo che

fate il test pneumatico?

no

no no no

abbiamo altre cose in cui

c'è qualcosa infatti

Qualche altra sala probabilmente è collegata.

Noi guadagniamo col divaricatore.

Ok, mi fai vedere.

Vai indietro.

Sto aspettando il divaricatore.

Immagine interna.

Possiamo ripassare, grazie alle immagini laparoscopiche, grazie.

Un po' più avanti col divaricatore.

Perfetto.

Inserirete nello stomaco, o hai già inserito un sondone?

Sì, aspettiamo, non c'è ancora.

Aspettiamo di... c'è solo un sondino che abbiamo applicato all'inizio, applicato l'anestesista all'inizio per farci lavorare con uno stomaco appiattito, più comodamente accessibile.

E poi praticamente appena mobilizzato lo stomaco inseriremo il bugi da 38 French, così come facciamo di solito.

Quindi raggiungerete l'angolo di hiss dal basso, è una manovra che fate sempre dal basso verso l'alto?

sì sì sì perché ci dà tranquillità su queste su questi vasi diciamo che riusciamo ad esporre

da esporre meglio come vedi ora vedi come si vede bene riusciamo subito a distanziarci dalla

misa scusate tra poco vi faccio dare acqua calda se è pronta se ci vuole un po l'acqua calda

Aspetta un attimo, perdonateci, così vediamo una visione migliore.

Come vedete, stiamo scoprendo il pilastro diaframmatico.

Ci sei?

Aspetta, aspetta.

Sì, perfetto.

Aspetta.

Per una buona sezione dobbiamo liberare un po' anche tutte queste aderenze.

Adesso vediamo se la parte più alta...

Facciamo vedere pure dall'alto come dicevi tu, ecco vedi, ci sembra tutto apposito, il pancreas, anche da sopra, ti diamo l'immagine che dicevi tu.

ecco vedi da sopra insomma si si molto bene perfetto va bene allora facciamo inserire il

Vai avanti.

Ora facciamo le mostre.

E' passato.

E qua?

Andate, andate.

Fai le mostre.

No, tira dietro.

Tira dietro, tira dietro.

No, no.

L'aspiratore.

Deve essere qua.

Scusateci per...

Abbiamo solo questo di qui.

Non sappiamo perché.

Una bugie un po' rigida che non vuole sapere di andare verso una piccola curva.

Una gazzina ce la dai per finire?

Vediamo un po'.

Facciamolo un po'.

Pare che sia tutto fermo.

Ci sei? Ok. Aspetta. Vai, punta. Va bene. Sì, sì, sì, non ti preoccupare. Siamo andati bene. Ok.

Aspetta che vediamo proprio di fare estremamente la curva.

Sì, punta. Passato. Ok. Ora sì. Scusateci per questa cosa che succede.

iniziamo adesso la sezione d'abitudine fate transitare il bugie attraverso il piloro no

no no no no cerchiamo di fare questa curva perché insomma esteticamente anche più bella ok giusto

Allora, iniziamo la sezione ora, noi utilizziamo una Ecelon Flex Powered da 60, rivestita dal

Syngard, queste coperture di Gore-Tex, che praticamente sono oggetto di tante discussioni

nei nostri congressi sull'utilità, sulla necessità di adattare le cariche per quanto

riguarda l'altezza dei punti eccetera. Noi siamo arrivati dopo diverse centinaia di casi

trattati una valutazione con iniziamo lì nella zona del corpo dell'antro con una carica nera

rivestita praticamente dal singard e proseguiamo poi con la carica verde. Tu fai bariatrica? Non

Non più, ne abbiamo fatto a Ravenna per tanto tempo, eravamo anche ai tempi delle versioni

biliopantelatiche secondo Scopinaro, vendaggi gastriche, gastroplastiche verticali e poi

in effetti è da qualche, un bel po' di tempo che non ne facciamo più tanto, però è sempre

rimasto comunque un mio interesse, ritengo comunque una chirurgia, c'è l'engine diverse

volte.

Ora noi, guarda, ti faccio vedere, passiamo, abbiamo un po' modificato la tecnica, dal trocar perion belicale, vedete, entreremo con la stapler.

Il primo colpo lo facciamo dal trocar di destra, ecco nostra sinistra, di destra dell'ipocondrio

destro del paziente e poi successivamente spostiamo l'ottica praticamente in questo

qua di sinistra per avere una linearità maggiore della strutturatrice che non dobbiamo adattare

come facevamo all'inizio, che per altro punto ci sarebbe la possibilità di farlo, però

Però ci viene più semplice, più naturale inserirla da questo trocker e quindi dare una linea di sutura più dritta, più lineare dall'ingresso, come dicevamo, del sovrombellicato.

Seguendo la naturale curvatura dello stomaco, spostandosi verso sinistra, si rimane più in asse sul bugio.

l'abbiamo vista fare a Bergamo

è una cosa che ci convince

anche se l'operatore

poi il dottore Chiodo

avrà solo una mano per modellare

e trazionare

però evitando di articolare

ci sembra

ora vedrai

vedrete

che entra in maniera

più fisiologicamente di mano

ora andiamo con una fila

e poi con questo giochino

con una sola mano

Per entrare fino in fondo la soffiolatrice, ora andiamo a recuperare l'equatore, eccolo qui, e ci accostiamo al sondone, vedi come si disegna bene, ora naturalmente chiudi, vai avanti col sondone, vai indietro, ok, togliamo i fili, perfetto, una compressione di una ventina di secondi.

Voi facevate sleeve o solo di versioni biliopancreatiche?

No, stiamo parlando in effetti di un po' di tempo fa, di versioni bilio-cancreatiche secondo Scopinaro con cui ho avuto la fortuna di poter collaborare per un periodo e poi bendaggi gastrici laparoscopici, gastroplastiche verticali laparoscopiche, diverse centinaia di casi, poi per diversi motivi abbiamo interrotto la nostra chirurgia bariata.

Ecco, questa è l'immagine della trancia, abbastanza lineare, come vedete, l'emostasi.

Questi rinforzi consentono l'emostasi veramente, cioè una volta che li usi è difficile lasciarli, poi ci sono tante discussioni.

sicuramente

un'altra verde rivestita

anche poi con

la learning curve

anche questo insomma

testimonia un po' che poi l'esperienza ti aiuta

come la grigia in generale

all'inizio si sparava

con 7 cariche

6 cariche

questo stomaco

è uno stomaco

abbastanza lungo

Quante sono quattro cariche? Questa è la quarta o la quinta?

Questa che monta è la quarta.

Cerchiamo di fare una trazione sempre entrando prima con tutta la suturatrice

e poi cerchiamo di svolgere lo stomaco secondo la sua naturale.

si può togliere il sondore

la nostra anestesista

la dottoressa Silvagni

ottimo

e d'abitudine come vi comportate?

lasciate un sondino nasogastrico?

no, abbiamo superato anche questo

controllo radiologico?

controllo neanche

anche queste sono tutte fasi che abbiamo attraversato

all'inizio

tenevamo il sondino

per i primi due giorni

poi facevamo il controllo radiologico

Poi prima della dimissione togliamo il sondino.

Anche perché poi aumentando i numeri sai bene che poi la significatività del transito

per quanto riguarda la prevenzione delle fissole non esisteva.

Quindi in seconda giornata tutti i transiti sono ottime e quindi non aveva...

Liquidi chiari nel senso di beve quando il paziente?

domani domani domani vediamo già da bere dopo domani di solito li mandiamo mandiamo a casa

in seconda in seconda giornata in seconda giornata no in seconda oggi sono venuti in

ospedale quindi oggi il ricovero e poi poi troppo fast too fast in effetti poi esageriamo

poi esageriamo

esagerate i pasti

yes, too much

too much

let's cool down everyone

adesso

volevamo proporre

allora intanto mi dai

una pezzolina per togliere un po'

poi si sa che si raccoglie

non c'è l'aspiratore

non drenaggi

si, drenaggio si

noi siamo dell'avviso che

il fast track è sempre in seconda giornata

tra la mandiota. Però sinceramente i drenaggi ci hanno tolto anche tante ere e io non vedo

perché non si debba drenare, sinceramente. Con un Jackson Pratt, insomma, due giorni

non è un problema secondo me, secondo noi.

Faccio drenare, qui forse c'è qualcosa. Vediamo, c'è qualcosa che si rifornisce.

E' morto, è morto.

I risultati per quanto riguarda il calo ponderale e il mantenimento del calo ponderale ottenuto

Anche se è un centro giovane il nostro, noi abbiamo tre anni di attività,

un grossissimo numero di pazienti che seguiamo dal follow up, sono realmente tanti, una percentuale di quasi il 70% dei pazienti che ritorna dalla nostra dietologa,

dalla nostra nutrizionista

e poi

diciamo che viene rivista

nei nostri ambulatori

per ora non ci sono state

ancora situazioni

di ripresa

di peso

perfezioniamo un po' qui

probabilmente

vediamo un po'

qui io cito sempre il

past president della società

italiana di chirurgia bariatrica

a Gigi Piazza che dice meglio l'emorragia della fistola quando vediamo sangue. Siamo

contenti. E' un detto bellissimo. Io qui toccherei un po', qua sotto toccherei una bruciatina

con il bipolare. Questa magari possiamo anche lasciarla stare, quella laggiù sì.

mi pare che

Adesso che siamo un po' lì, un po' là dentro, mi pare pure abbastanza, forse il sangue che si è raccolto un po' prima.

Queste fanno la canaletta, poi ci mettiamo la garasina.

Vogliamo fare il verde?

Allora, volevamo proporre, diciamo, il verde in doccia nina adesso per verificare un po' la vascularizzazione della trancia gastrica.

una cosa che è molto di moda per le anastomose eccetera quindi adesso lo utilizziamo noi per

verificare la vascularizzazione soprattutto nella zona del fondo lì dove in effetti sono

la maggior parte dei problemi legati alle pistole che praticamente arrivano ho cambiato telecamera

Abbiamo dovuto cambiare la posizione di questa tecnici con la telecamera, vai vai.

Sì, ce l'ho io. Perfetto, fatto.

Ora dovremmo vedere gli assi diafragmatici.

Ecco che sta arrivando per un po' di laccio quel sanguetto che ci dà fastidio, però ecco vedi il fondo è tutto vascularizzato.

solarizzato

guardate un po' bellissime queste immagini

anche da questa parte

perfetto

direi che

si voltano giù

ok

visto anche questo

e vi ringraziamo anche per questo

siamo noi che ringraziamo

sempre

la partecipazione

quella di questo congresso

è diventata una piacevolissima

un'ottima abitudine a ritrovare amici

a vedere cose nuove

avere la possibilità di parlare con esperti

è una cosa, secondo me, notevolissima

e di questo ringrazio sempre

e va dato merito

a Giorgio è un fenomeno

un fenomeno in questo

che ha fatto diventare di un congresso

insomma, non si chiamerà mai

il congresso della chirurgia dell'apparato di gerente

per tutti noi è palazzini

certamente

in quel momento sono in regia

c'è nella parte dove stanno i chirurghi

a commentare i vari schermi

in questo momento ci sono in resia

16 schermi

benissimo, lo sappiamo

una cosa grandiosa

vi ringrazio

vi ringrazio a nome di Giorgio Palastini

e vi ringrazio a nome di tutta l'audience

che è gremita nonostante l'ora di pranzo

è comunque ancora bella piena

come sempre

spesso gente seduta

sui gradini

sui gradini

è stato un piacere

un onore essere con voi

questa mattina

di nuovo vi saluto

caramente

avete qualcos'altro in programma?

abbiamo già fatto un altro

video stamattina

e quindi abbiamo finito

vi salutiamo e ci rivediamo l'anno prossimo

un abbraccio a Giorgio Palazzini

trasmetto anche questo

a presto

grazie

Grazie, ciao.