A. PARISI gastrectomia totale

Epigastrio con nausea e vomito inizialmente trattati con inibitori di pompa protonica e per un peggioramento della sintomatologia la paziente ha poi eseguito una gastroscopia durante la quale oltre a un'ernia ietale si è evidenziato a livello dell'angolus gastrico una lesione ulcerativa, crateriforme a margini regolari e duri.

per tale motivo ha poi eseguito un attack torace addome che ha confermato la neoformazione dell'antrogastrico

come un ispessimento della parete posteriore dell'antrogastrico con un'escalazione centrale di circa 2 cm

nessuna linfadenopatia addominale né pelviche né altri reperti di importanza a livello toracico addominale

e questo è il caso

Allora noi stiamo iniziando, chiaramente come potete immaginare il problema potrebbero essere le aderenze intestinali conseguenza dell'appendicettomia di 30 anni fa con il secondo poi intervento per l'isidil, occlusioni intestinali dall'isi aderenziali.

Ora abbiamo fatto un mini accesso per mettere il trocar, effettivamente le aderenze ci sono, stiamo cercando di creare uno spazio per posizionare correttamente gli altri trocar, quindi è un po' più articolato del previsto,

ma ci tenevamo a vedere se era possibile farvi fare in diretta una gastrottomia totale

perché l'idea è quella di fare una gastrottomia totale, totalmente intracorporea

con anastomosi, con accesso robotico, anastomosi esofago digiunale

con una tecnica del double loop poi da convertire in un ansa alla ruota.

Quindi in questo momento stiamo cercando di crearci lo spazio idoneo

per l'ingresso come d'abitudine dei troker, vedete questo è un troker da 8 mm per il robot

e quindi se ci vogliamo collegare ancora tra qualche minuto perché finiamo di fare queste aderenze

e poi vediamo se riusciamo a partire veramente con l'intervento vero e proprio.

Pronto?

Sì, sì, abbiamo sentito tutto benissimo.

Si è sentito bene?

Sì, sì, sì, anche le immagini sono perfette, grazie.

Stiamo lavorando per il momento con una laparoscopia 3D, quindi voi forse non avete questo effetto, noi in sala stiamo lavorando con una 3D, adesso dobbiamo cercare uno spazio per posizionare il baritrocar e vedere se iniziamo a lavorare in corrispondenza dello stomaco.

Puliamo bene l'ottica per piacere, diamo un pochino di anti-trendelenburg, mettiamo le luci blu in sala, un pochino di anti-trendelenburg per cortesia, anti-trendelenburg, ancora, di anti-trendelenburg per piacere.

Mettiamo dentro una lunghetta, alziamo un pochino il letto, mettiamo le luci blu in sala per cortesia, togliamo via le luci e mettiamo le luci blu per piacere.

Prendi un pochino sullo stomaco per piacere, tira un pochino su in alto, iniziamo a mettere

un pochino per cortesia preparate l'ultracision, tirami appena su un pochino qua così, piano

un pochino più indietro il monitor

chiudiamola al volo

dai anche un posso a me un pds 3.0 18

non tanto troppo

indietro un pochino

un po' di quadro

questo

grazie

ho sceso

la parte inferiore

la parte inferiore

l'area fuori

la metterò

vediamo se in qualche modo

questo è il colon

è tutto appiccicato

l'ultracisio

lo tiriamo un po' di indietro

le petaliere dell'ultracisio

mettete meglio le petaliere dell'ultracisio?

Terni buongiorno

della regia di Roma

scusate mi sentite?

pronto mi senti?

si non arrivava audio

Allora, mi sono adesso riposizionato, l'audio era chiuso, con chi parlo, chi sei?

Sono il tecnico Carlo della regia.

Ah Carlo, va bene, noi siamo pronti, adesso abbiamo riposizionato l'audio e possiamo riprendere anche il collegamento, così iniziamo a ridiscutere in diretta un pochino il caso.

Quando volete noi siamo pronti.

Bene, prego, prego, già state in onda, già il commentatore è pronto.

Allora pronto, ciao, con chi parlo?

Marco Freschi, scusa l'interruzione

Ciao Marco, buongiorno, allora

non lo so come andrà a finire

avete visto già qualche cosa?

Sì, sì, sì, ho visto

è una situazione un po' diciamo al limite

perché francamente non credevamo

che queste aderenze fossero

così tenaci, siamo riusciti

piano piano a ritrovare

vedi che siamo entrati dentro la borsa mentale

qui siamo sotto

però è stata veramente una cosa

molto complessa, c'era anche una lesioncina

come avete visto di un'ansia leale che momentaneamente abbiamo chiuso per poi

dopo riguardare in un secondo momento. Sicuramente stiamo pagando in maniera

importante questa occlusione intestinale per la quale la signora fu rioperata

tanti anni fa dopo un'appendicità acuta. Ora sto cercando disperatamente di

ritrovarmi un piano se riesco a liberarmi mi puoi dare dei suggerimenti

mi fa molto piacere perché io sto cercando in qualche modo di farmi strada

ancora da sotto, dobbiamo fare una gastrottomia totale e vedere se riusciamo intanto a liberarci

poi da qua il grandomento per risalire su e andare fino all'esofago e da quest'altra

parte sembra che qualche cosa in più abbiamo fatto, fammi vedere Francesco, ma chiaramente

è una sindrome lorenziale veramente feroce e che tanti problemi potrebbe creare. Io direi

che vale la pena ancora provare per almeno un'ora, un'ora e mezza, se questo non dovesse

andare a buon fine potremmo essere

chiaramente obbligati a sospendere

la procedura, però ancora sinceramente

proverei ad andare avanti

tu che cosa ne pensi?

No, questo senz'altro

è un po' complesso, però può essere

anche utile vedere che in fin dei conti

non è la prima volta che abbiamo fatto

noi ormai abbiamo una

siamo arrivati con questa tecnica a fare

questo di oggi sarebbe il trentesimo

caso di

gastrottomia totale interamente

robotica con la tecnica del double loop

Come tu sai poi l'abbiamo pubblicata anche su Medicine e quindi stiamo portando avanti questa metodica. Oggi purtroppo il cancro dello stomaco è un po' così, non è che poi è frequentissimo, c'era rimasto un pochino questo caso e sapevamo che avrebbe creato qualche problema.

sinceramente mi auguravo e speravo un pochino capito marco un pochino più agevole un pochino

più easy ma sinceramente è molto impegnativo prova andare avanti e con il tuo consenso io

ti dirò che che le cose difficili complicate beh dammi un pochino vicino aiutami perché

Le cose complicate servono per noi per imparare, perché quando tutto è facile eccetera e poi per discutere i limiti, le indicazioni.

Adesso vediamo, inizio finalmente a intravedere in alto, vedi che inizia a intravedere un po' il pollo della mincia, quindi noi dobbiamo puntare un po' in questa direzione.

Io credo che, fammi vedere meglio, qua il cono ce lo siamo lasciato dietro, quindi bisogna stare sempre un pochino attenti, ma inizierei un po', se tu stai d'accordo, anche qui il distacco del grande aumento potrebbe essere, mi prendi un pochino qui, mi piacerebbe, e no, Jacopo, potrebbe essere sufficiente.

Certo che l'aumento stesso non ti lascia, anche quello, insomma, mi sembra bello spessino, insomma.

poi è molto vascularizzato

vedi che

qualche problemino ce lo stiamo avendo

vediamo, andiamo avanti così piano piano

bisogna non farsi

prendere, andare con calma

piano piano, diamoci un tempo

almeno un'altra ora e mezza

lo farei, poi se non

dovessimo è, in un certo momento vedremo

però per il momento andiamo avanti

attenzione a non lacerare la milza adesso

perché sarebbe una

sventura, chiaro che qui

Qui anche la tecnologia conta a disporre bene di tutti gli strumenti, lo diciamo anche ai più giovani perché questo è importante.

Siamo arrivati, vedi che stiamo a grandi passi arrivando un po' al polo inferiore della milza.

Io penso che possiamo, Lorenzo appena un pochino qua.

Senti, tu hai un sistema con la camera on tips?

Allora, adesso noi abbiamo, qua voi non lo vedete, ma noi abbiamo una 3D, abbiamo un endoflex,

Abbiamo un endoflex e questa prima parte nelle gastrottomie totali noi la facciamo sempre per via laparoscopica o in 3D o 2D.

Oggi abbiamo una 3D e utilizziamo questo.

Sinceramente, probabilmente, pur essendo come tu sai, noi abbiamo un centro per la chirurgia robotica.

Fare questo in chirurgia robotica oggi credo che questa parte sarebbe stata probabilmente un po' più complessa.

Io direi che noi nelle gassettomie totali normalmente questo lo riserviamo fondamentalmente poi alla fase ricostruttiva.

Quindi quando dobbiamo andare a fare, poi speriamo di poterlo far vedere, l'esofago di giuno anastomo,

Si la facciamo a mano con la tecnica del double loop e chiaramente lì il robot sicuramente ci può dare una garanzia decisamente superiore.

Stiamo trovando forse la strada giusta, inizio piano piano ad andare un po' con prudenza, probabilmente tra un pochino possiamo anche cambiare l'approccio, ritornare un pochino più, ci avviciniamo ancora.

oggi dispongo anche di uno strumento che è il 7 devo dirti che questo è una buona garanzia

emostatica è francamente devo dire che oggi era una diretta però insomma francamente uno

strumento veramente ottimo ecco vedi che abbiamo iniziato a trovare la strada giusta con un po di

di fortuna che

qui non guasta in questo paziente

e ce n'ho proprio bisogno

ti assicuro

Franco perché insomma

un pochino... Guarda guarda divento

ottimista ti... Piano piano

incoraggiami un po' perché

francamente è un po' così

il caso è quello che è

però andiamo avanti così

vediamo se riusciamo anche

a recuperare bene

Ecco volevo sapere

nella tua esperienza il nuovo manipolo

il 7 che deve essere ritornato

sa che ha avuto un problemino

che era legato a un ritiro temporaneo

per il problema di package

è un avanzamento sicuramente

secondo me si

adesso tiriamo giù

francamente se ne puoi disporre

è una sicurezza in più

perché ha una capacità

francamente mostatica

in generale molte correnti elettriche

tra cui gli ultrasuoni

sono per certi tipi di interventi

direi determinanti

pensare, tira un pochino su qui così

di fare questo intervento

con strumenti

tradizionali

si fa sicuramente sì ma è

francamente molto più complesso

ecco se hai a disposizione

e in modo particolare

uno strumento come il 7

adesso le mostra

prendi un pochino meglio qui per piacere

abbiamo anche un bel lobo

di sinistra se Dio vuole

che non è che proprio ci aiuta tantissimo

andiamo a rigirarci

adesso iniziamo a liberare

tutta la grande curva

se è possibile

fino

fino all'ogliato e poi vediamo

c'è un po' di sangue

cosa che noi non abbiamo mai

te lo dico Franco ma qui francamente

attenzione perdiamo gas

perdiamo gas per piacere

qui francamente è un po'

una sinema aderenziale

terribile

allora intanto iniziamo a tenere pulito perché lascia un po' tira un pochino su

qui così riprendiamo quella garzina che avevamo posizionato all'inizio ecco vedi

il tumore poi viene su e dell'angulus va verso l'alto quindi la gastretomia totale

direi che si impone sicuramente c'è un bel lobo di sinistra eh tira super bene

così anche un pochino più ecco così perfetto bravo Jacopo allora iniziamo a

lavare un po' vediamo se iniziamo a vedere un pochino meglio come stanno le cose iniziamo a

tenere pulito vediamo abbiamo fatto degli scollamenti importanti dobbiamo ripulire un

pochino tutto il cavo peritoneale chiaramente rimane ancora da scoprire tutto il problema

sotto mesocolico per capire se quelle anze leali poi verranno verranno su questo in ogni caso è

un tempo che anche se dovessimo convertire in ogni caso è utile, quindi io andrei avanti

su questa strada, che dici?

Sì, senz'altro.

In ogni caso ce la prepariamo e poi dopo vedremo al Traiz quello che succede, lo vediamo dopo.

Vedi che intanto qua abbiamo ricoperato un po' il piano giusto, quindi qua ci siamo,

questo è tutto il meso del colon, quindi adesso andiamo a vedere se riusciamo in qualche

Vediamo se si vede bene tutto il pancreas, facciamo vedere anche per i più giovani, arteria splenica, qui siamo sul pancreas, qui siamo probabilmente su una gastrica posteriore o verso il tripode, poi lo vedremo dopo quando faremo la linfadenectomia.

andiamo avanti

ecco con un riferimento per poi i giovani

dal punto di vista del training

sicuramente la chirurgia

dello stomaco

la paroscopia che intimorisce un po' anche

magari i più esperti

quali sono i trucchi e quali sono secondo te

gli step che bisogna seguire

ma guarda intanto io direi

la cosa migliore è non discostarsi mai

da quello che uno faceva

perché io penso questo

la mia filosofia perlomeno è questa

riproduciamo esattamente quello che facevamo

e che siamo abituati a fare

a cielo aperto

quindi questi sono tutti i tempi che tu hai visto

che in fin dei conti non si discostano

da quello che è una normale preparazione

per una gastrottomia totale

sicuramente

io questo lo debbo dire

l'accesso laparoscopico per certi versi

può facilitare

perché a cielo aperto

giusto l'operatore poi riesce a vedere così bene

vedi come si vede bene il pilastro

eccetera

esattamente

come stai facendo tu adesso di solito

è esclusiva dell'operatore

forse l'aiuto ogni tanto

questo è veramente didattico

e poi insomma alla fine abbiamo

una capacità di esposizione

che questo forse

non era proprio capito il caso

attenzione c'è la grazia nel caso ideale

d'accordo però

tu riesci a vedere come

probabilmente nemmeno a cielo aperto

perché se hai un paziente

con un BMI elevato

ti assicuro che secondo me

è molto più facile farlo poi in un approccio mini-invasivo laparoscopico robotico che non a cielo aperto.

Quindi qualche trucco, ma io non direi che non sono io che posso dire i trucchi, però credo che intanto usare, hai visto, non perdersi d'animo, ecco io dico questo, anche quello che all'inizio è poi, adesso qui inizia già a vedere sul pilastro,

questo è già l'esofago da quest'altra parte, non perdersi d'animo, andare con molta prudenza, cercare se è possibile, nel limite del possibile, di avere un campo imperatorio pulito, perché se poi il campo è sporco si inquina tutto ed è poi più difficile ritrovare i piani, avere una buona conoscenza, un'ottima conoscenza anatomica,

Chiaramente questo è un intervento, è un trucco di prudenza, non lo facciamo come primi approcci, qui devi venire da una scuola di chirurgia laparoscopica, devi esserti esercitato bene sulla chirurgia del colon.

Ecco questo è importante, noi abbiamo approcciato lo stomaco, noi abbiamo superato la barriera dei mille colon laparoscopici colorettali in questi 15 anni e solamente da poco tempo abbiamo iniziato, giriamo da quest'altra parte, pensato di poter approcciare lo stomaco per una gastetomia totale con un approccio totalmente laparoscopico robotico perché francamente è un po' più impegnativo.

Allora, andiamoci a vedere un attimino meglio, puliamo meglio, vedi che piano piano si inizia a ritrovare, è quello che non sembrava, mano a mano ricompaiono alla vista e alla memoria i reperi anatomici.

Adesso dobbiamo andare a cercare di qua, Jacopo appena un pochino più indietro così, tu prendimi questo margine qui dello stomaco così e tiramelo un pochino giù in questo modo.

Allora, un tacissimo, un bel piacere.

Certo, se posso aggiungere una piccola cosa, nelle prime fasi come dicevo tu non scoraggiarsi e poi specialmente non vedere la conversione come una sconfitta ma come un passaggio necessario.

Assolutamente, io infatti abbiamo detto finito, ci proviamo.

Altra cosa, diamoci un tempo, cioè tu a un certo momento programmi di fare questa

fino a un certo punto, dopodiché non è più nemmeno corretto, non è più giusto.

Quindi se non ci si riesce non succede nulla, se oggi poi non ci riusciamo,

certo che vuoi che ti dica, non è che sono contento, però Franco va bene uguale,

abbiamo cercato di fare quello che meglio si poteva per questa malata,

poi se le cose sono andate così, pazienza, l'importante è provarci,

non scoraggiarsi, darsi un tempo e capire quando è il momento di fermarsi, questo sì, questo è importante perché altrimenti andiamo a cercarci il pilastro da quest'altra parte, altro reper importante, la ferrista mi suggerisce di aspirare,

Io devo dire, intanto devo dirti una cosa, oggi devo fare un ringraziamento a tutta la sala, lo dico sentitamente perché non so da voi ma qua c'è uno sciopero di una sigla sindacale e quindi non ti dico, fino all'ultimo secondo, quindi io devo dire grazie veramente a tutti coloro che hanno cercato di ovviare a questo problema.

E poi c'è un'altra cosa che voglio dire, oggi con me c'è Francesca, c'è Roberta, c'è Emanuela, ho tre ferriste dedicate alla chirurgia mini-invasiva che sono meglio di me, sono dei chirurghi fatti, sono bravissime.

vedi che lei mi ha detto

ma il professor Aspiri

io ormai faccio anche quello che dicono loro

non è che sono sincero

no veramente ecco

altro suggerimento importante Franco

diciamole ai più giovani

create un gruppo, non c'è solo chirurgia

è impossibile, non si può fare

ecco io di questo

ne faccio un punto quasi

d'onore secondo me

l'equip, la sala operatoria è fondamentale

spesso ai chirurghi

e a chi lavora in sala operatoria

Ora sfugge questa importanza perché la chirurgia mini-invasiva, tutta la chirurgia mini-invasiva,

essendo strettamente videodipendente, dando una limitazione, anche se condivide i successi e gli errori della chirurgia,

è evidente a tutti, però richiede una serie di organizzazioni, di piccole accortezze che cambiano la vita di tutti.

D'accordissimo, è proprio una chirurgia dedicata, ci deve essere un team che ha consuetudine a operare insieme, che non si stanca, sa i tempi, non devi chiedere nulla, è tutto automatizzato, questo aiuta tantissimo, questo è chiaro che aiuta tantissimo.

Vedi che abbiamo alla fine l'entopede, ma l'abbiamo recuperato, intanto l'abbiamo recuperato.

Qua ci potremmo anche essere.

Allora, andiamo a vederci in erdo.

Mettiamo una fettuccia, esattamente, sì.

Francesco Ricci che è il mio aiuto.

Oggi al tavolo con me ci sono anche, c'è Francesco Ricci, lo voglio dire perché sono dei ragazzi veramente bravi.

qui c'è Lorenzo Guerci e c'è Jacopo Desiderio che tanto è appassionato di chirurgia dello stomaco.

Non sono riuscito a passare? Non sono convinto.

Sì, datemi una fettuccia. Possiamo anche togliere il sondino nasogastrico.

Io poi a un certo momento il sondino nasogastrico lo levo perché intanto c'è il rischio,

quando poi se ti ne dimentichi

devi fare una sezione o cose del genere

e secondo perché poi

se farò una gastritomia totale

in ogni caso noi non lo mettiamo più

quindi io non metto

il sondino nasogastrico

tu come ti regoli

ormai in tante resezioni non lo metto più

perché sono convinto che

non serve a nulla

e guarda anche qua

come dicevamo prima

il team ma anche il trattamento

bisogna iniziare a cambiare un pochino

io faccio una cosa perché

e so perché la faccio

so che serve, so che c'è un motivo

e questa è una cosa molto difficile

da imparare

da capire

io il sondino

anche io non capisco

qual è il motivo

perché

se si pensa che il sondino

sia in grado di detendere

io questa fase

perché serve per detendere lo stomaco

se c'è un sanguinamento dentro

dentro lo stomaco è insufflato e va bene, ma poi un ingombre basta e poi anche dopo l'anastomosi esofago digiunale

è solamente un ingombre, non serve a nulla, quindi noi nei nostri casi ormai veramente sono tanti che abbiamo fatto,

non l'abbiamo più messo da diverso tempo, da almeno un paio d'anni, non abbiamo avuto veramente solo vantaggi,

perché il paziente intanto non si lamenta più del sondino, cosa che è veramente fastidiosa.

ecco questo adesso la fettuccia

ci fa comodo perché poi ci servirà

anche dopo per fare trazione

la ancoriamo per sicurezza su

tu guarda

dove sono andato a prendere dietro

vabbè dammi un'altra emulac

vedi è il bello della diretta

se tu provi a rifarlo apposta

ma infatti guarda è una cosa incredibile

vabbè

tira un attimino giù

tira un pochino qui Lorenzo

andiamo a farci nervi vaghi

così ci siamo già tolti

Attenzione, attenzione, attenzione che abbiamo perso lo pneumo, andiamo a selezionare i nervi vaghi, tiriamo giù, tiriamo giù per piacere, in basso così, andiamo da sopra, andiamo a vedere.

Allora Franco dammi una mano, questo potrebbe essere uno?

Dai dai Kelly, dai se vedi è troppo bello.

Un po' di fortuna non guasta eh?

Beh almeno prima o poi deve iniziare.

se uno strumento ci crede su base di maggiore dignità anatomica non ho mai

capito perché deve allora questo l'abbiamo fatto adesso andiamo a fare

l'altro e dovremmo in questo modo guadagnare un po tirami un pochino da

quest'altra parte dovremmo guadagnare un pochino

vediamo se siamo fortunati ancora che dici potrebbe essere qua eccola leggermente più

sotto anche i miei mi dicono grazie molto franco penso proprio che tira anche un pochino meno

L'esofago sarà questo? Non ho visto niente qua, secondo voi?

Sezionarlo qua, eh.

Mi sembra che tutto è esofago, però.

Siamo arrivati. Lorenzo, via.

Andiamo alla lavatina.

Sì, sì.

direi che adesso l'esofago è bene distensibile

adesso proprio andrebbe bene

così va bene perché non ci crea proprio

poi lo sezioneremo qua

abbiamo ancora una buona pulita

il sonnino l'abbiamo tolto dottoressa?

oggi con me c'è una giovane anestesista

molto brava, dottoressa Manciola

Emanuela, giovane, carina

e brava

va bene, che dici Franco? Io mi fermerei qua adesso

qua va bene

qui abbiamo preparato bene

se c'è qualche domanda

chiedo anzi il tuo conforto

che sei molto esperto

e sicuramente più qualificato

si può dire ai giovani

guardate che in questo tempo qua

che avete visto adesso

In realtà in chirurgia aperta non è così preciso, non è così, specialmente la mobilizzazione certe volte non è così estesa.

Direi proprio di sì. Sono pienamente d'accordo perché qua c'è l'aperto, senti non so ma io penso che è molto digitoclasia, spesso si circonda l'esofago tra pollice e indice, si tira su, si mette la fettuccia e si tira.

Qua questo non è possibile farlo, devi isolare perfettamente tutti i tuoi reperi anatomici, ma questo però non è perché, è proprio la mini-invasiva, la laparoscopia, hai un potere di visione che non c'è in chirurgia a cielo aperto.

E questo ha maggior ragione se poi il paziente è un paziente con BMI di 35 e questo viene uguale, la stessa identica cosa.

La parotomia è molto più complessa.

Va bene, allora adesso però, fino adesso qua ci è andata bene, adesso iniziano un po' altri tipi di preoccupazioni.

Franco, andiamo a vedere, andiamo a vedere se riusciamo.

Qua l'abbiamo isolata bene, fino adesso abbiamo recuperato, teniamo sempre pulito perché è la cosa migliore che possiamo fare, ci faciliterà molto anche nel proseguo della terapia, a questo punto dobbiamo completare tutta la liberazione del meso del colon, ecco qui si vede proprio bene.

Tieni presente che questa paziente era considerata un N0, quindi quando andremo a fare anche la linfadenetomia non andiamo a fare i 10, faremo l'11P se poi ci riusciamo a farlo.

Quaggiù non c'è necessità di andarci perché chiaramente sarebbe una situazione che noi facciamo solamente alla demanda, le stazioni numero 10 le andiamo a togliere unicamente quando o vengono segnalate all'attack oppure c'è una situazione della grande curva dello stomaco, allora il discorso chiaramente si impone.

anche l'11S può abbassare

ma il 10 è molto impegnativo

va bene

andiamo avanti

forse bisogna sfuggire

un pochino

quando vuoi

ci ricolleghiamo

bisogna sfuggire

un po' alla trappola

delle critiche

su quanto deve essere

se sia sempre in un modo

o sempre nell'altro

In realtà pur essendoci una linea guida di base bisogna sapere anche adattarsi a queste situazioni.

Oggi per eccellenza, non è possibile, adesso qua dobbiamo trovare quello che in qualche modo ci rimane più conveniente fare.

Quindi questo dobbiamo farci così, andiamo avanti in questo modo, proviamo a scendere un pochino giù, se Lorenzo mi dà una mano, piano piano eh Lorenzo, piano piano, piano piano per piacere, vicino a te, tira un pochino.

Certo questa parte normalmente è molto più agevole, oggi è tutta una buona aderenza Franco, è tutto un muro, qui bisogna iniziare ad andare con un pochino di prudenza, per bene.

Qui ci avviciniamo chiaramente al gastrodenale che dovremmo iniziare a vedere qui dentro.

Piano piano, quindi, eccola, vedi? La vedete?

Possiamo vedere anche i ragazzi più giovani, eccola, questa è la gastrodenale, questa la dobbiamo risparmiare, ragazzi.

non mi nascondo che mi è successo

purtroppo ma è un incidente

quindi

andiamo a isolarci bene il legamento

per sicurezza

intanto andiamo a aprirci bene il legamento gastroepatico

da quest'altra parte

stavo proprio per

visto che l'hai vista dall'altra parte

si può passare su

diventa più agevole poi

qua abbiamo aperto però

qua abbiamo già aperto

ma sai con tutte queste aderenze

non me ne sono nemmeno accorto evidentemente lo avevo già aperto sono già passato si infatti vedi

franco vedi quelle cose che tu fai non normalmente invece qua poi oggi scorso cambia perché no

francamente molto più impegnativo così cosa è chiaro è anche non è proprio allora andiamo a

tirarci su qui dobbiamo adesso andare a trovarci il piano giusto per scendere nel duodeno però

prendi un pochino qui per piacere

sì

allora

sì arriva

intanto mi sono sporcato un attimo

Franco ti posso chiedere

due minuti di sospensione

certo certo

scusami ma mi sono

inavvertitamente

mi hanno toccato sulla

mi devo cambiare

certo non ti preoccupare

due minuti proprio il tempo che cambio

finisco questa parte

poi la colecisti chiaramente noi lo facciamo sempre di routine

pazienti in gastritomia, la coricistetomia la facciamo perché poi non vogliamo avere

nel posto operatorio e soprattutto a distanza.

Due minuti proprio Franco, chiedo scusa, interrompo un attimo la diretta.

Non ti preoccupare.

Grazie.

Solo un attimino.

Un attimino deve, allora, tirare su.

Cinque minuti per servo.

Allora Franco riprendiamo un pochino, scusate l'interruzione.

Marco.

Vabbè, ripartiamo, prendiamo l'ultrasciso. Siamo nuovamente collegati o no? Ecco, questo è un piano importante da identificare perché chiaramente andiamo sulle stazioni, dobbiamo trovare le stazioni, ecco vedete qui c'è da riportare giù in basso bene tutto il discorso, attenzione, del mezzo del colon per arrivare proprio in corrispondenza del tronco venoso di L,

quindi poi dell'inoscolo con la gastroepiploica quindi continuiamo ancora questa fase ancora con

attenzione non porti troppo in basso, dobbiamo risalire un po',

tieni un pochino qua, tieni qua così un pochino, col fasciccio,

e qui ce lo dobbiamo fare, va bene?

Senti, posso farti una domanda?

Tu hai un'esperienza sui pazienti che diventano operabili dopo un aneo adiuvante?

Allora noi diciamo come puoi immaginare abbiamo dei gruppi multidisciplinari

quindi la decisione non la prendiamo mai in maniera isolata

e quindi facciamo periodicamente in media 2-3 volte al mese

se abbiamo gli incontri multidisciplinari con gli oncologi, con gli endoscopisti, con

i radiologi e secondo me questa è una grande sicurezza. Questa cosa che tu dici francamente

viene un po' decisa in maniera collegiale con loro perché chiaramente è un argomento

che noi facciamo con una certa difficoltà. Diciamo che dei veri e propri risultati non

non è che ne abbiamo avuti tantissimi di riduzioni importanti per poi sottoporre intervento chirurgico.

E' chiaro che in pazienti più avanzati, non in questo caso, gli stessi oncologi ci propongono

e noi francamente seguiamo un po' e penso che sia anche giusto, insomma facciamo prendere

una decisione collegiale, non cerchiamo di non fare mai delle decisioni autonome,

Attenzione, più al centro. Quindi la domanda è giustissima. Io mi fermerei qui perché questo è il piano corretto perché se scendiamo troppo in basso poi andiamo a trovarci il meso del colon, non ce ne accorgiamo perché quando si tira così in alto poi alla fine trovarsi dentro è un secondo.

È facile, è molto facile. Ti faccio quella domanda per un semplice motivo, perché io ho due pazienti, specialmente uno che è una donna, a cui ho fatto solo una laparoscopia esplorativa con delle biopsie, che ha avuto un risultato in termini di risposta alla terapia incredibile.

Eh no, ma è possibile, ma questo sarà sempre di più perché mano a mano che anche i nostri oncologi affinano un po' le loro armi, sicuramente sarà sempre più fattibile, più proponibile.

Certo, non ti so dire cosa ha fatto per un semplice motivo, perché gli oncologi secondo me adesso elaborano dei nomi dei farmaci, una volta ce n'erano due, 5-Floro-1-Cile, Cisplatino, noi abbiamo imparato.

anche io sinceramente non so

noi che siamo degli artigiani, che lavoriamo con le mani

abbiamo imparato non sanno degli scienziati

questi invece inventano adesso dei nomi che io non

imparo mai, faccio delle brutte figure sempre

condivido pienamente

perché guarda ci vuole

un egiziano

si si si, fanno apposta

secondo me si, perché poi ti dicono

il protocollo è iniziare a lanciare questi

nomi astronomici

che, allora

adesso andiamo ancora a prepararci bene

andiamo a vedere dov'è il punto

del duodeno dove dobbiamo andare poi a sezionare, ci siamo, vedi che qua inizia, questo è il

piloro, ci siamo, noi andiamo qua, io direi che qui, ci siamo, noi dobbiamo andarci a

sezionare qua sul duodeno, quindi usare un po' di prudenza, abbiamo trovato un po' il

nostro punto di repere e a questo punto ancora continuiamo e abbiamo da poter utilizzare

bene anche questo strumento, vedi che abbiamo aperto? Ma qui è facile perché purtroppo

c'è una sindrome aderenziale feroce, qui siamo nel mezzo del colon, ci è andata bene

che non abbiamo fatto, penso, danni, ma credo che siamo nel mezzo, siamo d'accordo o no?

Sì, sì, sì, mi farei decisamente sopra, siamo d'accordo? È una sindrome aderenziale

è terribile. Devo dirti che questa tecnologia di cui oggi mi onoro di disporre in sala operatoria

è straordinaria perché dà una capacità di mostrarsi una precisione veramente, devo

dirti, insomma, notevole. E adesso vediamo se lo vorrei fare senza mettere le clip. Che

dici? Io penso di sì. Credo che si possa fare sui vasi gastroepipenologici. Andiamo

con prudenza, piano piano, con calma

perché no? Possiamo spegnere

le luci in sala per piacere?

Ecco, vedi? Qua siamo

verso il tronco venoso di L, qui siamo

sui basi codici che sinoscurano

quindi siamo nel piano giusto

ora dobbiamo recuperare

un pochino, attenzione

andiamo a rivedere dove avevamo visto prima

la gastrodenale che dovrebbe essere questa

perché poi si va a scavare

nel pancreas, se non ti fermi entri nel

il pancreas e poi insomma sarebbe il caso di evitare di prenderla, però ripeto quando

poi va bene un paziente, ma in questo paziente dove c'è veramente come avete visto una

sindrome aderenziale feroce, l'errore è dietro l'angolo, allora questo insomma abbiamo

detto di e proprio così, questo chiaramente si vede bene il pancreas, vedete bene la gastro

Sì, la facciamo vedere chiaramente ai più giovani. Questa è una immagine di un paziente con una sindrome aderenziale così non facilissima da identificare.

no certo è per questo che

secondo me con riferimento

ai giovani o comunque ai meno esperti

perché io mi ci metto dentro

la cosa importante

da insegnare è ricordarsi

che uno ha anche la mano sinistra

sbandierarsi le cose, guardarsene

sul basso, continuare

e che ci si ricostruisce

quella immagine

tridimensionale nella testa

vedi come risale

sulla carta autodenale, quindi bisogna

parte appena un pochettino più alto. La vedi? Bene, sì. Molto bene, molto. Allora, io mi fido. Io approvo,

tanto per ricordarci che abbiamo anche la bipolare, ma francamente con questo Seven te ne scordi

bene la rotellina allora andiamo a vedere dove dobbiamo farci poi il rischio è sempre lo stesso

di farsi troppo verso il basso e di andare verso la ecco vedi ci siamo fermiamoci perché siamo

Siamo arrivati giusti, vedi che abbiamo isolato bene, guarda, vedi com'è bene, devo dirti non abbiamo messo una clip, è bene farlo vedere, se ci tengo a dirlo, insomma, vabbè io sono convinto, noi qua siamo dei pautori delle tecnologie, se va deve essere fatto, ecco qui credo che sia giusto così, non abbiamo messo, cosa che mettiamo in altre circostanze quando non abbiamo questi strumenti, c'è poco da fare,

non è che farlo con una bipolare viene male, oppure anche con gli ultrasuoni normali,

occorre un potere di coagulazione superiore.

Allora io direi andiamoci a farci anche la gastrica destra, spariamo sul duodeno e poi montiamo il robot,

facciamo la linfadenetomia e auguriamoci di pescare un'anza intestinale che venga su, non lo so,

Questo non lo so, perché adesso tra un po' iniziano i dolori, perché ora abbiamo avuto già fino adesso tante, però sicuramente, bisogna capire, attenzione, per piacere, per piacere Lorenzo, delicato, andiamo a vedere poi quello che succede, dai, ci proviamo, che dici?

si andiamo avanti

si no no

adesso proprio si

no no no assolutamente no

vedremo vedremo quello che succederà

poi con i vasi sotto

questo di qua

si questa va risparmiata

vedo che continua a pulsare

l'arteria epatica quindi

spero che non l'abbiamo presa dentro

ok allora

dove mettiamo la suturatrice

i miei aiuti

mi dicono da sinistra

Tu che faresti? Da dove è l'ultracison? Oppure direttamente da sinistra?

No, io da sinistra.

Da sinistra. E da sinistra sarà.

Allora, lo potete fare voi, che se no la mano un po' per piacere.

Vai così, vai, vai, vai.

Il sondino, ragazzi, è fuori, eh?

Ok, chiudi.

Si è passato bene sotto? Andiamo a vedere.

Il perno, il mobili, la renza, una statua.

Vai.

Abbiamo la motorizzata?

Ah no, no, no, scusami, chiedo, andiamo allora, spara.

Ok.

Perfetto, perfetto.

Andiamo a vedere meglio, andiamo a aspirare.

Se ne è passato anch'io da assistere per un semplice motivo, il viscer si dispone in quel modo.

Sì, no, infatti sono d'accordo con te.

Che la natura ti dice come devi fare.

È vero.

Perché farei il contrario.

Hai pienamente ragione.

Allora, andiamo a fare un po' di pulizia tuttavia.

Sì, sì.

Preparalo.

quello ci ha già preparato e dovrebbe stare qua

dobbiamo fare un po' di pulizia

questo è importante

vedi che viene su, si delinea da solo

e adesso facciamo ancora un po' di pulizia

siamo liberati bene dietro

quindi qui non dovremmo avere problemi

Adesso io intanto cerco di... chiaramente adesso abbiamo anche il refluo dal pezzo operatorio, quindi il campo è qualche volta non facilissimo da tenere pulito, però ripeto, quella sindrome aderenziale è di valore veramente oggi.

allora vogliamo mettere questa è la cava chiaramente ci siamo sotto allora mettiamo

un attimino il nostro pezzettino e poi montiamo il robot ce l'avete essere già arrotolato lo

devi mettere un pochino in punta ok allora mettiamo un pochino la striscietta di tacosi

in corrispondenza del fondamento del duodeno vedete che già preparato così è molto facile

Poi la sua posizione si srotola con molta facilità, è di facile esecuzione e a questo punto direi che, ecco, se mi date una gardina piccolina, bagnata, se la teniamo un pochino sopra, noi riteniamo che questa sia una metodica che in qualche modo può migliorare senz'altro all'eventuale sanguinamento della trancia.

E non nascondo, insomma, è da valutare meglio, ma insomma è una protezione in più che se se ne può disporre credo che sia veramente utile.

Ecco, io me la sono già annotata e me la porto a casa. Grazie.

Normalmente un paio di minuti sono sufficienti con una gazzina umida, il tempo che ci sia un'integrazione perfetta.

ecco l'accortezza è tenersi un pochino sotto perché altrimenti c'è il rischio che magari poi

dammi l'aspiratore. Aspirare con una garzina è molto più facile, ce l'avevamo già dentro un'altra

vero? Attenzione perché questa è altra cosa da ricordarsi perché eccola qua, noi facciamo delle

delle mezze garzine

quindi sono delle garzine piccoline

bisogna sempre avere

il conteggio preciso

prendi

tira indietro

la garzina fuori

vai, tira

dove l'hai preso?

mi è piaciuto

la strumentista che dice

che la garzina è fuori

questo è un'altra

grazie, è vero

come per gli aghi

Lo sentirai anche in robotica, è fondamentale, ma perché entra in una logica che forse qualcuno non ha ancora capito, che è una logica di equip, ma anche in senso proprio di responsabilità, ormai la legislazione è chiarissima, c'è una logica di equip, quindi non c'è più il conteggio che è una prerogativa di qualcuno, sono tutti i tempi che si condivide.

D'accordissimo, l'hai preso dove? Ah dai, ci vuole, eccomela, l'hai girato su, va, standi sulla cantina, ecco, e tienila, andiamoci a vedere, ok, qua ci siamo, la fissazione del nero lo facciamo dopo,

e abbiamo un po di refluo dal pezzo ma cerco di tenerlo pulito perché poi in robotica è più

Ok, penso che allora possiamo uscire un attimino, montiamo il robot che è già vestito e procediamo alla linfadenectomia e poi monoblocco andiamo su verso l'esofago, sezioneremo l'esofago, fammi aspirare, e poi proveremo a fare, se recuperiamo l'ansia digiunale, l'anastomosi esofago digiunale totalmente intracorporea, senza device, quindi è una chirurgia fatta manuale.

Qua però vedo un po' di... da dove viene? A Milza? Non credo, perché non avevamo nemmeno vista, quindi è impossibile.

Tirami indietro, Lorenzo.

Scusami, voglio andare a controllare prima di... l'acqua per bene a getto.

Ah, qui non c'è, è solamente il replo, allora.

Dal grandomento, dal pezzo, dalle varie cose, quindi questo ci tranquillizza.

qua non c'è perdita attiva

tende subito a schiarire

quindi non abbiamo perdita attiva

poi non vedo nessun punto di sanguinamento

ecco qua

sarà dalla linea di sezione

è uno di questi punti

ma non riesco adesso è difficile

perché

conviene lasciarlo stare così

possiamo

darlo a trovare, è difficile

è un reflo sicuro però

prendi per cosa sia

Poi tolto il pezzo si ferma tutto chiaramente l'aereo.

Il problema è che dopo ci fa fastidio però, in generale sarebbe trovarlo, ma dove lo trovo?

Sì va bene, non riesco a trovarlo, quale può essere il punto?

attenzione al gas

direi che questo è stato importante

perché altrimenti poi

ostacola troppo

se sei fastidioso poi

non ti concede niente

adesso va bene

siamo stati fortunati

forse ci sarà anche altro punto

però adesso basta

Attenzione, mi ha disaminato dove era prima.

E certo, ci fa perdere molto tempo, l'intervento va per le lunghe così,

però c'è alternativa.

Allora, ci fermiamo?

Ah sì, va bene, è qui.

L'acqua meglio per piacere, bipolare, dietro la troga, è il suo.

Allora facciamo 5 minuti per il ducking del robot e ci risentiamo, rimaniamo in collegamento tra 5 minuti, d'accordo?

Va bene, siamo qui, ci aspettiamo solo voi.

Ok, grazie.

Grazie a voi.

Ditemi quando siamo pronti.

Eccoci, allora possiamo, siamo in collegamento?

Sì, sì ci siamo.

Abbiamo fatto, ripartiamo adesso, teniamo presente che questa era l'attack veramente una situazione proprio molto favorevole dal punto di vista linfonodale,

quindi adesso andiamo a cercarci di fare lo scollamento lungo il margine esterno a trovare l'avventizia dei vasi

e procediamo piano piano e delicatamente.

Abbiamo le immagini solo esterne.

Scusatemi, scusate.

Un po' di silenzio, mi dice che stanno a silenzio.

scusate

Stefano silenzio

puoi appena

tenere un pochino più pulito

il problema è quello di trovare

proprio lo strato più esterno

sul plesso autonomico nervoso

con

l'avventizia dei vasi

sei distante, ti sei perso

completamente con la tua

ecco così

dai una lavatina per piacere

bisogna andare con un pochino di pazienza piano piano sapendo che bisogna farsi bene sulla

ventizia dei vasi e sicuramente oggi non ci aiuta il fatto che il leccampo è un po' purtroppo lo

sappiamo ma abbiamo ripetuto tante volte indietro sicuramente non dei migliori è un po' sporco

per piacere, andiamo a cercare di capire dove possiamo salire, ecco, no no bene così, possiamo

piccolina, scendi giù, vai, metti il 7 sopra, diciamo che in questa situazione non facciamo proprio una D2

classica ci facciamo un pochino più alti ma ce lo consente anche il riscontro

TAC vai e tuttavia adesso andiamo a completarla metti con il pulsante il

con il 7 ora magari questo mi sembrerebbe un po' dai una lavatina qui

pochettino di seven qui così, qui ci siamo, la paziente è un pochino sporca da qua, aspetta

un pochino a rivedere qua, aspiriamo bene, aspiriamo bene, lava ancora, lava ancora,

ancora, abbiamo portato bene via tutto, andiamo a vedere adesso un pochino anche qui in

corrispondenza delle tripode, va bene, andiamo su, andiamoci un attimino qua così, così,

nulla, quindi sei d'accordo Marco?

Sì, sì.

Sembra proprio una nobile pancreatica, attenzione perché poi veniva descritto proprio come

una situazione indenne, quindi bisogna, ecco, mi fermerei anche qui.

Scusa, io non ti ho interrotto perché sono quei tempi che richiedono grande concentrazione, quindi il commento deve essere fatto ma però non deve essere invasivo sulla tranquillità dell'operatore.

Ti ringrazio, ecco l'arteria splenica, il problema è che siamo un po' sporchi rispetto al normale, tira un pochino qua se ci riesci, perché purtroppo abbiamo pagato un po' dal pezzo, ma questo non potevamo, è difficile adesso.

eccoci tira appena un pochino indietro iniziamo ampiamente sull'arteria splenica va bene portiamo

via tutto il monoblocco direi che per gli 11p ci siamo quindi va bene allora vediamo se riusciamo

a rivedere un pochino meglio tira un pochino più su eccoci ancora entra dentro con la tua ottica

con la pezza per piacere entriamo qui aspira aspira entra dentro aspira allora risaliamo

su vediamo se riusciamo eccoci a trovare questo tiriamo in basso un attimino perché poi una volta

rimosso il pezzo poi dopo si ferma tutto sto maledetto sanguinamento tira che veramente ci

ha creato non pochi problemi non pochi problemi abbiamo una buona esperienza ma insomma così non

non è facile. Aspira un attimino qui dentro, aspira qui dentro, tengo io, aspira, lava bene, ancora,

allora, vediamo se iniziamo, mi date a questo punto un portaghi anche per me perché può essere

più facile, prova a tirarmi tutto quanto indietro giù adesso così, e datemi un portaghi per piacere

al posto dell'uncino, sì sì, piano, a tirarti un pochino indietro se ci riesci, devo ancorare

l'esofago, le pareti dell'esofago, allora tiriamo un pochino meno per piacere, cerco

di riposizionarmi bene con il quarto braccio perché qui adesso abbiamo anche questo benedetto

lobo sinistro un po' gigantesco che qualche problema ce lo può creare, se abbiamo bisogno

di un trocar giuntivo Francesco Lometti, tiriamo un attimo qua così, tiriamo via questa lunghetta,

vai attenzione, vedi che mi dà fastidio proprio qua, mi fa vedere il pilastro, invece lo devo

ancorare al pilastro, tirami un pochino sulla lunghetta, adesso noi dobbiamo ancorare l'esofago

al pilastro perché altrimenti poi una volta sezionato insomma se ne arriva dentro sicuro,

tieni così

metti un attimo un piccolo aiutino qua

sì

ecco così

allora

dai un'aspiratina

uno tira qua

poi mi dai i punti di ancoraggio dell'esofago

fra questo va tirato giù

poi va aspirato

perfetto

così

tira un pochino indietro

tira un pochino indietro qua

com'è?

sì mettilo quello da 5

ispira

e poi mi dai i punti

dai

Allora adesso noi dobbiamo per far bene, dobbiamo ancorare, si è sporcata l'ottica del robot un attimo, l'occhio sinistro sporco, dobbiamo mettere due punti di ancoraggio al pilastro diaframmatico, questo è indispensabile perché poi quando veniamo a sezionare se no ritorna indietro, poi fare una stomosi esofago digiunale è certo, è particolarmente complesso.

Un secondo che puliamo l'ottica, poi rientriamo, proviamo ad ancorare, sezioniamo l'esofago e vediamo quello che succede.

È sporca l'ottica, l'occhio destro adesso, dai, per bene ragazzi, per bene.

Vedi questo qui mi dà fastidio, mi risporco io da solo, colpa mia, ma è che abbiamo un lobo di sinistra gigantesco, eh lo so.

però metti intanto quel trogo aggiuntivo

e poi dopo vediamo

scusate ma purtroppo vedi

questa ipertrofia del lobo di sinistra

Marco ci ha creato

dei problemi, la camera è più piccola

quindi io devo entrare proprio lì dentro

e a volte posso

l'ho urtata già due volte

è sporco l'occhio destro per piacere

stiamo attenti, è sporco l'occhio destro

ok

tiriamo indietro con questo

ok, mettiamo un punto dentro

che non abbiamo mai, sinceramente è il primo caso che ci capita di fare una sindrome aderenziale

così, non l'abbiamo mai fatto.

Certo, stai pagando il caso stesso.

Moltissimo.

La situazione.

Questo mi crea un po' di problemi.

Tira la pena un po'.

Tira la pena un po'.

Tagliamo.

Tagliamo un altro punto.

Non ho tensione, tutto di là, tutto di qua.

Potevo fare anche un po' più alto?

Forse un pochino, però no dai.

forse un pochino più alto ti dava un po' più di agio. Ormai dovrei ripassarlo, facciamo così,

bene qua, tieni, tieni, questa proprio ci ha fatto penare oggi. Eccoci, a questo punto bisogna

a cambiare un braccio robotico

mettere

a posto del secondo dell'R2

mettere la suturatrice

perché andiamo a sezionare l'esofago qua

ecco, ok?

si molto bene

mi rimangio quasi

come ho detto prima

sto stirandolo

c'è un bel agio

cambiamo il braccio robotico Francesco

no no molla molla

te lo tengo io

dai, dobbiamo sparare

e con quell'altro adesso mi tiri giù qua, capito? Andiamo ad angolarci bene, tirare con un altro,

tirarmi giù da questa parte alla mia sinistra, lì dentro, entra dentro, vabbè oppure così,

oppure me lo tiri giù tu che va benissimo, ma una volta entrata con la branca, no così, scusami,

devi fare questa manovra, va bene? Con la tua pinza Lorenzo, con la tua pinza. Allora dai,

Mettiamo la strutturatrice, dai, che lì vai bene così, poi sali su da solo.

Certamente qui l'aiuto adesso ha un compito importante, via questa pinza, ha un compito

importante perché deve fare questa sparata perpendicolare, quindi deve entrare dentro,

angolarla un po', perché se no così viene poi, angola ancora, ancora, ancora un po',

ancora un po' così va bene no no hai perso rilascia la frizione ancora angola

ancora un po' lascia la frizione ok girala girala un pochino girala ancora

in senso anti orario devi entrare con la pinza ok dai una mano di là lorenzo così

bravo vieni su vieni su ancora un po' ok chiudi pure il sondino non ce l'abbiamo

più ragazzi eh ok sì sì vai rimettiamo dentro l'altra pinza l'esofago è sezionato tiriamo

via anche questo tiramelo via per piacere tiramelo via per piacere dottor guerci bene

bene sennò viene via ecco mettiamo l'altra pinza allora prendi tu l'ottica sì sì ok bene allora il

pezzo dovrebbe venire via a questo punto. Sì, sì, auguriamoci che tutto sia andato come desideravamo

e vediamo quello che succede. Adesso il pezzo lo posizioniamo in sopra il lobo destro del fegato.

Ok, iniziamo a spostarci, dai ragazzi, se ti dà fastidio, ecco ok, molto bene, bravi, dai, ti dà

fastidio questo, la mia, tiriamola indietro ancora e poi semmai lo sposto, eh, levo il quarto braccio,

capito tiralo su ancora ok molto bene così ancora ok se ti dà fastidio lo tolgo nato oppure lo

alloggiamo qua però ci dà un po veramente oggi non ci abbiamo spazio proprio guarda marco è stato

un intervento proprio perché no no questo bisogna toglierlo bene se no non veniamo su allora aspetta

scusami il secondo braccio chi ce l'ha dove sono siamo persi un attimino ragazzi ok ok

Vediamo dov'è anche il primo, l'R1, perché ci siamo spostati. Ok, va bene.

Lo devi lasciare anche l'altro. Non ce l'ho. Ecco, ok.

Intanto aspiriamo un pochino, poi sposto un attimo il quarto braccio e mettiamo tutto, se è possibile, il pezzo sopra.

Aspetta un attimo che sposto il quarto braccio, poi tu afferralo un attimino perché qua ce ne abbiamo un po' oggi di problemi.

E il quarto braccio che è messo così, questo che è messo in quell'altro modo, proviamo a mettere tutto qui sopra, dai, prova a spingerlo su, bravo, ancora, ancora, perché poi sembra, ma vedrai quando esce, è enorme la quantità che abbiamo preparato, vai.

No, no, vedo, vedo, vedo, è talmente grosso che sembra quasi che tu non abbia il preumo.

esatto è così ok spingiamo in un altro posto e ci riesce ancora più in su che

c'è ancora un po di posticino in fondo in proprio alla platea in fondo giù giù

ancora ancora ancora ancora ancora ancora

hai un effetto paradosso sul quarto braccio vai ancora ancora un po che ci

Riesci? Ci siamo? Allora, attenzione che è un effetto prodosso sul quarto braccio, quindi usciamo col quarto braccio e poi ci riposizioniamo, piano piano, è un po' indaginoso perché non è mai così, il problema è che la signora è piccola di corporatura e come abbiamo detto già più volte, quindi non lo ripetiamo.

qui c'è anche proprio una questione

legata all'habitus della paziente

sicuramente

tu dicevi che c'è anche

un problema legato all'habitus

alla conformazione della paziente

non sento bene

tirami su un pochino la pezza

tirami sulla pezza

mi senti?

dammi la pezza su per piacere

avremmo finito

qui da questo momento mezz'ora di intervento

il problema è capire se dopo tutta questa fatica

ci viene

allora

un po' meglio

ecco come è sempre il solito

sempre qui

siamo sulla milza

non c'è proprio spazio

oggi non abbiamo voglia

di collaborare con questa signora

vediamo dove siamo

andiamo a vedere dove è l'esofago

qui siamo messi male

adesso ragazzi bisogna rientrare da qua non c'è bisogna assolutamente cercare di riprendere tutto

vai, eccoci qua, ecco la nostra linfadenetomia, tutta l'arteria splenica, l'arteria epatica,

il tripode, aspira, andiamo ancora bene, adesso non dovrebbe più sanguinare nulla,

ah beh è della lunghetta forse, eh? Sì è una sciocchezza, e questo lobo guarda,

veramente proprio abbiamo selezionato il caso, allora andiamo a vedere se riusciamo a trovare

sul colon. Dovrebbe stare qui sotto, ma qui è una sindrome aderenziale feroce. Se qualcuno mi

potesse tenere qua, questo, provo a tirarmelo un pochino fuori. Beh, se riesci a tirarlo tu è meglio.

facile, chiaramente oggi non mi sembra, si trova sempre con molta facilità, tira su

e potrebbe essere quello, tira indietro, ancora, sai io mi sono convinto che nel nostro mestiere

certe volte le cose facili diventano un incubo, è per questo che si chiama chirurgia, se no

mi dispiacerebbe adesso ma è certo che se non lo identifico è un problema, la paziente

Com'è l'antitrendelenburg?

Eh ma col robot non mi posso più spostare, nella chirurgia laparoscopica sarebbe molto ma molto più facile adesso, l'alternativa è di uscire un attimo, andarci a cercare il trance laparoscopy e poi rimontare il robot, anche questa è un'ipotesi, accetto il consiglio, ci mettiamo 5 minuti non di più.

no no è giusto il ragionamento è giusto

ma tu guarda

è tutto lì

è tutto qui perché purtroppo

abbiamo fatto un po' di aderenza

ma fino a un certo punto

poi tiralo un pochino indietro

vediamo se lo troviamo

se no usciamo un secondo e poi rientriamo

piano eh

scusa per capire qui di questa mobilizzazione sta facendo

chi ti aiuta?

eh sì io tengo fermo così perché poi

Poi non ho gli strumenti proprio qui, eccolo forse, dai.

Eh, dai che forse.

Ai, ritorna giù questo.

Che dici Francesco?

Abbiamo detto a Marco usciamo un attimo?

No, no, no, siccome c'hai un trocarle vuoto di sopra.

No, no, no.

Non ce la fai?

Siamo bloccati parecchio perché le anze sono tutte, non è capito, potrebbe essere qua.

facciamo in un attimo e magari entriamo usciamo e siamo sicuri lo portiamo su e poi vediamo dai

sì sono d'accordo perché sono magari per di molto tempo e non mi oriento piuttosto che d'accordo un

attimo aspira un secondo dai non si muore mica spira vedi così ho imparato che si capita a me

a parte che non c'è un robot se dovesse capitare a me forse ti conveniva prima di montare il robot

andare a vedere l'ansia. Hai ragione. Tu sei lì, io sono qua, sono un bello comodo.

Usciamo un attimo, ci dovete dare adesso 5-10 minuti. Non ti preoccupare, intanto io cerco di...

Ci risentiamo tra 5-10 minuti, tiriamo via il robot e mettiamo il laparoscopio. Grazie.

Era nelle manovre, si era un po' dislocato, ci rimettiamo due puntini, come avevamo detto prima che il tuo suggerimento era sacrosanto, un pochino più in alto e quindi lo facciamo qua.

Allora l'anza è questa, è quella giusta, adesso mettiamo un altro punto di ancoraggio se ci riusciamo e poi vorremmo partire con l'anastomosi.

La paroscopia non è stata facilissima ma comunque in ogni caso avendo più mobilità l'abbiamo ritrovato abbastanza scelermente il TRAIDS.

E comunque è certo, è tutto bloccato lì dentro, capito? Non è che poi si può andare a fare... Il messaggio che si può dare è anche questo, è che certamente la chirurgia mini-invasiva è bene farla magari possibilmente in pazienti mai... però si può fare anche in pazienti che siano stati operati.

Ora il problema è che questa signora era stata operata una seconda volta per un'occlusione intestinale dopo appendicità acuta, è evidente che ci potevano essere, come abbiamo trovato, delle sinema aderenziali importanti.

Però questo voleva essere anche una sfida per vedere se in qualche modo si poteva ugualmente procedere con un'attività mini-invasiva e fino adesso certo è più lunga, è più faticosa, è più difficile, questo è chiaro, però è possibile, aspiriamo.

L'obiettivo di oggi era anche questo, di far vedere una chirurgia digestiva maggiore in mini-invasiva con una tecnica particolare che è quella del double loop che spero di potervi farvi vedere e capire che anche in pazienti con precedenti laparotomie, esattamente due laparotomie, una 30 anni fa e una 27 anni fa, dopo tre anni dalla prima appendicetomia per occlusione, tuttavia era possibile effettuare.

Allora, facciamo adesso un primo strato, perché l'anastomosi poi la facciamo in doppio strato.

Quindi mettiamo, dammi i punti per cortesia, sulla parete posteriore dell'esofago e sulla sierosa dell'anse leale.

Tiriamo un pochino giù per cortesia.

Dov'è l'ago?

Ecco.

Lo abbiamo un po' tutto, anche le anse leali distese, va bene.

Ok.

Un pochino più lungo, ecco, come d'abitudine.

Dai.

Dai, andiamo ad aspirare, entra e poi dopo mi dai un'aspiratina per cortesia, per bene, dai.

Mi dai un'aspiratina al volo, per cortesia.

Teniamo pulito che vediamo tutti meglio.

Ok, ok, basta, basta, se no la via lo prendo.

Tienami appena un pochino indietro, appena un pochino indietro.

Tienami appena un pochino.

Un pochino, un pochino lanza, per piacere.

Ok.

Ok, la camera è molto piccola, vedi Marco, proprio siamo in un pochi centimetri guardati di spazio perché il lobo sinistro ci dà un po' fastidio, così, tenetemela così poi Lanza, vai, dai, Lanza un pochino così, Francesco, non me lo far dire più per piacere, vai.

Beh però Francesco ti sta aiutando bene, ha fatto quello che avrei fatto io, cioè schiacciato Lanza con un ferro aperto.

Ma Francesco è l'elemento insostituibile nel mio lavoro, è molto bravo, sì. Del resto questa è una chirurgia, come dicevamo prima, e il messaggio lo dobbiamo dare ancora chiaro, che da soli non si fa, bisogna essere un po' un piccolo gruppo.

Devo ricordarmi che la camera è veramente piccolina, taglia corto, penso che bisogna ripulirci l'ottica, del resto lavoriamo dentro proprio un centimetro quadrato.

guardi non mi ricordo mai di questa camera questa volta veramente piccola corto che se

no ci dà fastidio sull'anastomosi così sì ok bene diamo una pulitina qua attenzione attenzione

attenzione, attenzione, ha mollato questo? Non vedo qua l'altro, qui lo vedo bene, qui?

È venuto via? Questo è il pilastro, è quello del... ah scusa, vogliamo mettere un altro qua?

No, va bene dai, va bene, allora mettiamo la forbice robotica, adesso dobbiamo riaprire questo,

apriamo il digiuno e facciamo l'anastomosi, in questo caso mettiamo una forbice robotica

per aprire la sutura, riapro la sutura da sinistra e fatta la riapertura della chiusura con l'esofago

poi apriamo il digiuno e quindi facciamo l'anastomosi, normalmente la faccio in continua con un 3-0 di PDS

in due semicontinue, oggi è il trentesimo caso che abbiamo fatto con questa tecnica

che adesso poi vedrai, portiamo l'ansala

portiamo qua su, rifacciamo

l'anastomosi qua a piedanza e poi

spariamo qui vicino all'esofago digiuno

e quindi commutiamo un double loop

in un'ansala ru

antecolica. I primi

30 casi che abbiamo appunto dicevo

pubblicato, ne abbiamo pubblicati 25

chiaramente, in un anno

e qualcosa che abbiamo fatto, sono andati

benissimo, sono ormai

in corso di pubblicazione su Medicine

dovrebbe essere proprio a giorni

abbiamo già mandato

tutto è stato approvato

abbiamo proposto a dirti la verità

questa tecnica noi l'abbiamo mutuata

dalla chirurgia dell'obesità

quando tu fai un mini bypass

con una tecnica double loop

e vieni su antecolico

poi a un certo momento proprio con i metodi

ma scusate ma perché non proviamo a fare

siamo andati a vedere in letteratura

non c'era niente

nessuno gli era venuto in mente di fare questa cosa

io ci provo e abbiamo iniziato

poi ne abbiamo parlato con

con il professor Giang dell'Università di Lanchino, ci siamo confrontati perché lui è un mio buon amico

e poi loro fanno 800 stomaci l'anno chiaramente, per anno, e da lì poi è nata l'idea di standardizzare questa tecnica

e stiamo partendo insieme, noi ne abbiamo fatti oggi il trentesimo caso.

Devo dire che senza sondino in media tra la seconda e la terza giornata sono dimissibili, vanno a casa,

Perché poi tiriamo via il tutto da un McBurnie, in questo caso forse riutilizzeremo, siccome lei aveva due laparotomie mediane, la prima per la peritonite e la seconda per l'occlusione, facciamo una piccola incisione peri-ombelicale e la tiriamo via di lì, ma altrimenti la sede che preferiamo è quella del McBurnie destro.

Ci siamo ragazzi?

Ecco volevo chiederti la riproducibilità invece in laparoscopia normale perché chiaramente questa tecnica si gioca anche in laparoscopia.

Non credo, fare una anastomosi a mano va bene, ma la misura in cui fai una laparotomia di servizio sotto costale sinistra, pararettale sinistra, metti dentro un lab disc e poi fai una O-ringer, ma fare una anastomosi a mano no, devi mettere una testina, la devi fare meccanica, o metti una testina meccanica oppure fai una O-ringer.

Quest'anno siamo riusciti a mettere in piedi questo congresso, è sempre più difficile, siamo a 30 anni della prima edizione, la prima edizione è stata fatta nel 1985, anche allora a novembre, abbiamo ripetuto a novembre questo congresso.

Avete visto che c'è anche un grosso chirurgo cinese che ci è venuto a trovare qui in aula insieme ai suoi collaboratori e ci ha fatto la richiesta il prossimo anno di poter avere un collegamento in diretta con il suo paese.

Quindi ritorneremo a fare come è stato fatto precedentemente negli anni passati qualche collegamento in più con i paesi esteri e quindi grazie a tutti, grazie sempre agli sponsor che hanno contribuito a questa manifestazione ma anche grazie a tutte quelle persone che si sono collegate su internet.

Vedete che ieri si sono collegate 5.172 persone, 4.500 dall'Italia e i paesi collegati in tutto il mondo sono 33. Quindi è una cosa importante questa diffusione di internet e la possibilità di seguire direttamente da casa gli interventi senza spostarsi anche se è più piacevole venire a Roma.

E' la nostra capitale, una città che merita e merita specialmente dopo il congresso poter frequentare Roma Centro. Vi ringrazio a tutti e il prossimo anno lo facciamo o non lo facciamo, lascia a voi la decisione. C'è la possibilità di votare con i quiz, fate voi quello che ritenete più opportuno. Grazie a tutti per essere venuti anche quest'anno.

perché altrimenti ci mangiamo un po' di esofago.

Tanto prendilo.

Eccoci, siamo quasi arrivati.

Grazie.

Ok, tiriamo un pochino dentro per bene.

Ecco, dai un'allargatina, appena un po'.

Ok, perfetto, benissimo, bene, bene, bene.

Tiriamoci giù qui così, tiriamoci giù qui.

Cambierei un attimino, se non vi dispiace.

si si mettiamo bipolare a sinistra e la forbice a destra per piacere adesso forse poi dopo il

portaghi al posto intanto mettiamo la bipolare a sinistra e a destra mettiamo la forbici perché

devo aprire il digiuno dopo al posto della forbice mettiamo il portaghi ok la manovra

ecco un pochino questa, non c'è, per bene, tiriamo giù per bene, ecco allora non facciamoci,

calcoliamo un po' la distanza, più o meno ci siamo, così va bene, ok va molto bene,

io farei da qua a qua, siamo nell'ambito, questi sono due centimetri quindi va bene,

è come se facessimo all'incirca con una 25 insomma, dobbiamo cambiare, ah no va bene,

succede mai marco di pensare cosa non la faccio e sono stato aspira ecco l'ho vista l'ho vista

tirare sempre giù lanza per cortesia perfetto questo è il punto fondamentale perché se sbagli

Ovviamente prendere generosi nella sottomucosa, questo è importante perché l'esofago è tutto lì, ecco, e poi un'anastomosi che va da sola.

Marco ci sei?

Certo

Ecco io direi ancora faccio un altro passaggio

e poi esco e ripartiamo dall'altra parte

che abbiamo quasi completato

Sì sì ora che vedo è impossibile pensarlo di fare senza robot

Oddio mio insomma ci si può provare

però credo che qui francamente la tecnica robotica può darti una mano

Certo, e noi c'è una questione anche legata proprio all'angolazione dell'ago quando tu sei passato dall'esofago, cioè qui lo potresti fare, ma nella parte centrale dell'esofago l'angolazione corretta dell'ago la puoi avere solo con l'agolo.

Sì, perché poi insomma lì devi prendere bene, devi andare proprio dentro nella sottomucosa,

perché se no qui non ti regge nulla, quindi è una tecnica che insomma può dare i suoi frutti,

perché effettivamente poi il risultato nel posto operatorio è buono.

Tirami giù per bene, dai.

Il PDS qui è un altro filo che ci consente molta elasticità.

andiamo ad un'altra continua

l'intervento è finito

oramai è finito

finiamo questo poi facciamo l'anastomose a piedanza

abbiamo fatto

a me piace molto

come filo anche il monocril

perché mi dà quest'idea

di fare delle

anastomose che conservano

un'elasticità

quindi non è una struttura rigida

però

Però ci può capitare, ecco oggi l'abbiamo voluta fare ugualmente, certo insomma è un po' più...

Vedi anche il passaggio che hai fatto adesso, quell'angolatura lì del lago che è radiale.

Eh sì, quello in invasiva è un po' più complesso, sono d'accordo con te.

Io penso che sia una delle indicazioni migliori della chirurgia robotica sul sovramesocolico, qua è buona.

in cui tu puoi sempre usare le due cose senza esagerare

o assolutamente quella o assolutamente l'altra, non è poi così

no, esattamente quello che hai fatto oggi

è una nostra filosofia, oggi sicuramente guarda

se avessimo fatto tutto in chirurgia robotica la prima parte

no, non ne venivamo fuori, era troppo, perlomeno insomma

io avrei detto meglio così, perché un po' di movimento in più ci vuole

penso che possiamo tagliare uno dei due aghi, tagliamo anche questo sì, un po' più lungo

di servizio. Veramente il traumatismo è zero, è molto facile da eseguire e è una cosa che

così, ripeto, è stata da noi mutuata così. Poi avevamo visto che non c'era nessuno che

l'aveva fatta e ho detto senti proviamo. E ti devo dire che i risultati sono, Marco,

sono buonissimi

e ti devo dire che a vederla

è proprio convincente

è una

microchirurgia

è una anastomiasi microchirurgica

alla fine

eh sì praticamente siamo ritornati

senza capito perché

se tu metti qui dentro un device

devi fare una

devi mettere una mini laparotomia di servizio

su questo non ci piove

2.0 di Vajkrill

è indispensabile

Non ci puoi arrivare, sia che metti una testina, sia che fai una O-ring e quando poi ti vai a fare queste, o addirittura sotto xifoidea, in realtà Marco tu lo sai meglio di me, poi la mini laparotomia insomma è tanto per, non c'è più, è tanto per dire insomma.

No, infatti.

No, poi ti allarghi fatalmente, non ce la puoi fare, è impossibile, non riesci a mettere una testina qui dentro con la parotomia di servizio, è impossibile, quanto parti con le migliori intenzioni è impossibile.

La Orville io non l'ho mai fatta, non lo so, mi lascia un po' perplesso perché insomma la Ohringer francamente noi come scuola e anche il mio maestro non ci aveva mai avuto una grandissima simpatia e quindi alla fine avevamo detto beh va bene,

Le gastrottomie totali non è detto che le dobbiamo fare per forza in mini invasiva, lasciamo stare, perché poi i rischi se c'è in affisto, poi alla fine abbiamo avuto un ripensamento con questa tecnica, ci ha convinto tantissimo.

è un intervento che in media in diciamo 4 ore e mezzo si può fare senza problemi

oggi siamo andati lunghi ma il tempo l'abbiamo perso veramente per dei problemi aderenziali

che sinceramente non ti nascondo Marco che qua c'era insomma chi aveva scommesso che tanto non ci si sa

io anche, ma non ci riusciamo

e invece

devo pagare anche una cena peraltro

a Marco

mi ha detto no ci riesci

e me la son giocata malamente però

perché la devo pure pagare

quando ho visto veramente

all'ingresso quel disastro

ho detto ma dai qui è

poi piano piano la signora è stata brava

puliamola dai

Marco da questo momento

mezz'ora abbiamo finito

no ma io sono qui a imparare

Ti ringrazio tantissimo, sono stato obbligato a rimanere a lungo ma l'hai visto, siamo dovuti entrare e uscire due volte perché era complesso, era veramente complesso.

Ma sai, il commentare per noi qui a Roma è anche una questione di fortuna, ti può capitare il caso bello che ti interessa, il caso che magari ti interessa di meno e quindi quando c'è una cosa che ti interessa diventa un piacere.

e poi insomma alla fine

è un po' che è bazzico

che Giorgio mi concede

di ringraziare

mi dicono che festeggiamo

il 17esimo

facciamo così, la signora domani

beve un pochino d'acqua

e non facciamo più il gastrografin

perché tanto è inutile

ne diamo eventualmente un colorante

con benimetilene

e quindi dalla seconda

mangia e in alcuni casi

l'abbiamo mandato a casa in seconda giornata

altri in terza giornata

post-operatorio

fino adesso è andato sempre bene

perché credo c'è tutto questo discorso

della cicatrizzazione ma qui è completamente

modificato, cioè quando tu hai fatto

l'anastomosi in continua così

tanto è inutile

tenermi sette o otto giorni

esattamente

e anche per la gastritomia

totale che sembrava una cosa

in è invece lo è, è possibile

questo rispetto chiaramente

è una gassetomia totale laparotomica

capisci bene che

anche i nostri per quanto è

prima dell'ottava giornata a casa non ci vanno

soprattutto non hanno dolore

non fai antidolorifici

se non mai

tutto il sistema è il blocco Eras

è che

vedi

me la sono studiata tutta

ho avuto il credo di avere letto quasi

tutta la letteratura

sull'Eras, sulla Fast Track

purtroppo

troppo spesso

anche con i colleghi

parlando con i colleghi, la cosa che emerge

è la durata del ricovero

ah sì perché

ripandate, in realtà

la durata del ricovero è una cosa

fortuita ma che nasce

da qualcosa che è cambiato

cioè è cambiato che cosa?

che noi dobbiamo iniziare a chiederci

quello che facciamo

perché lo facciamo sul serio

non perché si è sempre fatto

oppure perché te l'ha detto il tuo maestro

ma perché, cioè qual è il razionale

scopri che le cose

sono diverse

assolutamente d'accordo con te

come la pensiamo anche noi, è proprio così

non c'è verso

se non modifichiamo questo atteggiamento

è inutile che andiamo

facciamo, scriviamo

poi non è quello

quando vanno a casa

non me ne fregano un fico secco

mi interessa che non abbiano dolore

che mangino il prima possibile.

Esatto.

Ma domani mattina già bevono e la seconda mangio e se ne va via.

E come tu dicevi il gastro-gaffin, io mi inizio a chiedermi

No, non lo facciamo più.

No, appunto, inizio a chiedermi ma perché lo facciamo?

O lo facevamo? Lo facevamo per vedere una fistola, ma perché?

Non ci accorgevamo anche senza?

Esatto, esatto.

Gente con una fistola in quella sede che se ne va in giro a spasso al cinema

non l'ho mai vista.

E poi, non so se tu lo condividi, ma io ho imparato una lezione della chirurgia mini-invasiva e soprattutto della chirurgia robotica. Allora, se l'intervento va bene, va bene subito. Se va male, va male subito. Non c'è niente da fare. La chirurgia robotica non ti perdona. Se va male, va male da subito. Il giorno dopo il paziente sta male, non sta bene.

Tu adesso quando hai finito la nostromosi dai dei punti per fissare o sospendere anche l'ansia o no?

Non ho capito, adesso?

Cioè finita la nostromosi fai qualcosa per sospendere l'ansia?

No, no, no, adesso vediamo.

Qui abbiamo fatto il secondo strato, adesso misuriamo, attenzione, ecco ok.

misuriamo da qua 30 cm più o meno e ci facciamo un'anastomosi qua a piedanza, qui,

o con una strutturatrice e poi chiudiamo il robot, poi spariamo con una strutturatrice meccanica qua

e quindi un double loop viene convertito in un'ansala root, senza sospendere in usa,

no perché tanto ho già la sospensione dell'esofago ai pilastri diaframmatici, non ce la metto.

ma infatti

anch'io non lo farei

non abbiamo mai

mi viene in mente chi

mi direbbe ma perché non lo fai

richiamamelo di qua

lo faccio per un semplice motivo perché

il paziente fino a prova contraria

fino a domani è sdraiato e quindi non è che

si sospende nulla, quello domani è già

se tutto a posto è già

impatercato lì

richiamamelo un pochino

ecco, ok io penso

Penso che va bene, ci siamo?

Sì, ce l'abbiamo, 25 centimetri, sì.

Molla, molla, molla.

Ok.

Mettiamoci qua, punto.

Facciamo il piedanza qui vicino.

Dai, due punti.

E lasciamo chiaramente un monconcino piccolo, insomma,

in modo che fammi vedere se c'è spazio poi per sparare.

Sì.

Troppo?

Ti do retta, io do sempre retta.

Prendi una piccolina, eh, tanto la piedanza.

Come stai comodo?

Allora adesso vediamo anche la direzione del tuo trocar poi, che è fondamentale, come stai messo comodo, così andresti bene, mi metto un po' più là, va bene così? Sei comodo?

Ok, blocchiamo il quarto braccio, allora datemi l'uncino. Adesso si potrebbe fare benissimo anche a mano, a dirti la verità, però mettiamo l'uncino, ormai per motivi di, insomma, che si va a mangiare qualcosa tutti, facciamo la meccanica, poi chiudiamo con...

L'unico pericolo serio è quando si spara lo sfondamento posteriore.

Mi date un portaghi al posto dell'uncino?

Qui bisogna andare un po' delicati perché quando si arriva in punta c'è il rischio

di sfondare qua su, non te lo devo dire, ma in robotica è micidiale perché insomma c'è successo.

Non grazie a Dio nelle gastrottomie totali, ma in altri interventi. Vai pure, chiudi, vai, ok,

no attenzione con l'anza per piacere

tienemela divaricata

scusami

così

ok

questa è un'anastomosi che deve essere fatta piccola

perché a fin dei conti serve per lo scarico della bile e basta

ecco

si si ho ridotto

proprio noi la facciamo

infatti hai visto che abbiamo messo

una strutturatrice piccolina perché

insomma

si addirittura spesso la si fa

a mano, proprio perché tanto...

Oppure la puoi fare a mano, che la fai

con il robot benissimo, però

ci vuole un pochino di più, allora...

No! Questo è

un problema adesso.

Eh? Sì, sì, se l'avete visto

assolutamente

sì. Bravi, ma come

fate a essere così? Fermo, fermo, ci vado

io. No, prendetelo, dai.

Dopo dici se c'hai un aiuto bravo.

Eh, fondamentale.

Non so se ti viene via, però sono bloccato con gli strumenti, ragazzi se non mi date l'ottica non mi muovo, ti davo una mano a prenderlo meglio, ma comunque va bene, anche di punta così dai, se tu mi ridai va bene.

Se si prendono dalla punta.

Ecco, adesso dai, un altro punto.

Ah beh, capita. Io ti stavo giusto per chiedere, non hai mai usato i fili, quelli autobloccanti?

Ma certo, però con la chirurgia robotica e tutto questo, diciamo, non è la peroscopia sempre, ma qui in robotica è talmente, insomma, agevole. Ecco, diciamo la verità.

Adesso qua perché ci siamo un po' chiacchierando, parlando, io tiravo lui cos'aveva, ci siamo scontrati, ma se no insomma, certo con l'autobloccante senz'altro sì, no no, questo è chiaro, però comunque se perdi un ago qui in addome così e mica lo ritrovi più, no lo ritrovi più, questo non ci piove.

Scusa Francesco, bisogna tenerlo qua così, dai per piacere via, cerchiamo di essere bravi ragazzi, ormai è finita.

che ti dico che però insomma dai per piacere ragazzi ecco questa è la posizione Lorenzo lo stai

andatemi retta via, facciamo le cose per bene

tagliamo

micro

facciamo sempre anche un doppio strato

per abitudine ma insomma

taglia

tienilo, non fa niente

non fa niente anche se rimane dentro

ma questo tienilo che ti fa comodo

dai

questa tecnica abbia una

la sua diffusione

perché insomma credo che

francamente ci credo molto Marco

abbiamo sofferto un po' a metterla a punto

ma poi è facile

è sicura

ed è una cosa in cui crediamo molto

e spero che piano piano

si rifonda un po'

taglia

dicevo è facile e sicura

è convincente proprio

grazie

prendile un pochino dai se no

A questo punto diamo veramente un colpo di stapler lì e abbiamo finito, va bene, io direi che intanto dobbiamo poi rientrare in laparoscopia, ce lo facciamo un attimo, ecco questa sì usciamo e rientriamo in laparoscopia, spariamo e tiriamo via tutto, vai a tirar via la garzina?

Va bene Marco, noi avremo finito e poi facciamo l'asportazione attraverso probabilmente un sovrambellicale, un 3-4 cm, visto che ha già due laparotomie mediane, non andiamo a fare altre incisioni.

altrimenti la sede preferita

è come ti dicevo

il McBurney

ma in questo caso faremo così

va bene, insomma adesso

noi spariamo lì, se volete ci rivediamo

fra 5 minuti quando spariamo

ma altrimenti l'intervento è finito così

va bene, adesso sento

di lei in regia

per il momento ti ringrazio molto

ti ringrazio molto

per la pazienza

per l'aiuto, per l'assistenza

è stato un piacere

grazie molto

veramente bello da vedere

mi complimento con te

mi complimento con tutta la tua equip

ho qualcosa da portare a casa

grazie bene

grazie molto, alla prossima