SIPAD 2° ses. Lesioni delle vie biliari Totale

I ringraziamenti li ho già fatti, quindi procediamo rapidamente. Mi spiace, cioè da una parte mi spiace che queste sedute si prolunghino, ma dall'altra parte credo che abbiamo assistito a una sessione molto interessante come spero sia la prossima.

Chiedo se è presente il dottor Mascagni perché non ho il piacere di conoscerlo.

E quindi lascio subito la parola ai due moderatori, il professor De Verra e il professor Rigamonte.

Buon pomeriggio a tutti, cerchiamo di fare in fretta che siamo leggermente in ritardo, solo per inquadrare l'argomento, le complicanze e le lesioni dei viabiliari normalmente si intendono con le complicanze dopo con la cistetomia laparoscopica.

Se nei primi anni della laparoscopia le complicanze sulla via biliare erano maggiori rispetto alla chirurgia aperta, un po' alla volta i chirurghi hanno aumentato il loro skill e quindi ad oggi praticamente le complicanze legate alla via biliare dopo con l'ecisetomia laparoscopica sono praticamente sovrapponibili a quelle che c'erano una volta nella chirurgia aperta.

Contemporaneamente gli radiologi e gli endoscopisti interventisti hanno aumentato anche loro il loro skill

e sono in grado di ridurre o risolvere in maniera efficace le complicanze che noi chirurghi creiamo.

Chiudo e passo la parola al mio comoderatore.

Allora, buonasera a tutti, andiamo subito avanti con la sessione, è il dottor Mascagni che ci parlerà della colicistectomia laparoscopica sicura, raccomandazione di recenti innovazioni, prego, fai come meglio credi.

Buonasera a tutti, cercherò di andare dritto al sodo che taglierò da 30 minuti a 15, ci provo almeno.

Io sono uno specializzando verso i gemelli di Roma e un clinical research advisor in AI e computer science a Strasburgo.

Perché nel 2023 parliamo ancora di lesioni aviabiliari in colecistectomia?

perché la letteratura ci dice che nonostante ci sentiamo più sicuri

in 30 anni di colecistectomia laparoscopica il tasso di lesioni aviabiliari non è significativamente diminuito

e gli unici dati di realtà che abbiamo vengono da un registro svedese che si chiama GORISC

che danno il tasso di lesioni aviabiliari a 1,5%

che è più di un punto percentuale più alto del tasso rappresentato nel 1991 in colecistectomia open.

E dato l'alto numero di colecistectomie fatte per anno, un milione l'anno negli Stati Uniti,

questo si traduce nel fatto che la maggior parte dei chirurghi purtroppo nel corso della vita

fanno una lesione aviabiliare.

Questo è un risultato di un survey che abbiamo fatto un paio di anni fa.

più di 500 chirurghi da tutto il mondo, il 51% ha fatto lesioni aviabiliari, il 30% ha fatto

lesioni maggiori ad aviabiliare. Quindi è un problema che ci riguarda e attuale purtroppo.

Come succedono queste lesioni aviabiliari? Questo è un video che fa venire brividi. Non ci sono

errori tecnici nella manipolazione dei tessuti? Esatto. Il problema non è tecnico,

Il problema è di percezione, come vedremo tra pochi secondi.

Il chirurgo pensa di tagliare il dotto cistico, l'arteria cistica e si rende conto di non essere

sull'anatomia sulla quale pensava di essere quando trova una struttura accessoria.

Questo si traduce in lesioni maggiori, lesioni tipo S con lo Strasberg e classe 3 con lo Stuart Way

della via biliare, che aumentano di tre volte il rischio di mortalità ad anno,

hanno un costo elevatissimo per i pazienti, per i chirurghi e per i sistemi sanitari e succedono per, come avete visto nel video, una mispercezione ottica, cioè delle situazioni patologiche anatomiche in cui la viabiliare principale viene allineata al dottocistico,

Uno fa una dissezione secondo la tecnica infundibolare, non la critical biosafety, quindi porta a tagliare prima la via biliare principale distalmente al cistico,

l'arteria epatica di destra e poi la via biliare principale sovrastante.

Questo viene prevenuto dalla critical biosafety, la visione critica di sicurezza.

Questo non è nulla di particolare se non portare in laparoscopia i concetti della colecistectomia open.

Stava proposta più di 30 anni fa da Strasberg e colleghi.

Consiste nel dissecare il triangolo epatocistico più del calò,

dissecare il terzo inferiore della colecisti dal piatto cistico, e questo è il punto più importante.

A quel punto ci saranno solo due strutture tubulari, il dotto cistico e l'arteria cistica,

e solo a quel punto possiamo dargli un nome e un cognome a queste strutture.

Questo è stato dimostrato essere fattibile anche in colecistectomie difficili

ed avere valore.

Valore che però non è mai stato dimostrato con un randomized control trial.

Sarebbe impossibile fare un randomized control trial.

Data l'incidenza dell'evento servirebbero più di 5.000 pazienti a braccio.

Quindi si è fatto casi positivi, CVS non by duct injury,

In giro i casi negativi, lesioni viabiliari, mai stata fatta la critica al biosafety.

Però c'è un gap nella pratica clinica come spesso accade, c'è una distanza tra la letteratura,

quello che andrebbe fatto e quello che si fa. Perché si fa poco e c'è tantissima evidenza che si faccia poco.

La valutazione è soggettiva e quindi il reporting è fondamentalmente non significativo.

Quindi noi abbiamo fatto una serie di studi utilizzando la clinica e il computer science e l'intelligence artificiale per promuovere, guidare, valutare e documentare la colecistectomia sicura.

Nel promuovere abbiamo pensato a quello che si fa in altre industrie e quello che è consigliato dalle linee guida, cioè controllarsi a vicenda.

Abbiamo preso un anno di video di colecisti analizzati in doppio da due chirurghi, 16% di critical biosafety.

Una mattina siamo andati in reparto e abbiamo chiesto di fare 5 secondi di pausa prima di clippare e tagliare il dotto cistico, l'operatore spiega all'assistente i tre criteri della critical view of safety.

Siamo arrivati a un 44% nell'anno successivo, qua stiamo parlando di 300 e passa procedure e Brante, il primo nome delle linee guida multisocetarie, ha suggerito che questo può essere un quality improvement a basso rischio ed alta efficacia.

Ma noi non siamo ancora contenti dell'efficacia di questo perché ovviamente subito dopo, nel mese dopo il nostro intervento, il tasso di raggiungimento di questa critical biosafety era al 70% circa.

Ovviamente poi ci sono altre priorità e nel corso di un anno viene scordato.

Però questa evidenza clinica ci ha fatto poi sviluppare un sistema di intelligenza artificiale per il quale abbiamo un cluster randomized trial in corso che fondamentalmente ci fa entrare in tutte le sale e ricordare al chirurgo di fare questa pausa prima di clippare e tagliare.

Poi si passa a guidare, qua riporterò la conoscenza clinica anatomica, cioè noi sappiamo che il sistema delle fasce epatobiliare, il piatto cistico, il piatto ilare sono significative nel guidare la dissezione.

Io non voglio mai entrare nel piatto ilare perché so che là ci sono i grossi vasi e la via biliare principale, devo rimanere sul piatto cistico.

A livello di anatomia chirurgia questo vuol dire rimanere sopra una linea che congiunge il ruviere, questo qui, alla base del 4B, del quarto segmento epatico.

Un gruppo di amici tra Stati Uniti e Canada hanno chiesto a dei chirurghi esperti di segmentare dove loro avrebbero segmentato, quello in verde le chiamano goes on, e in rosso segnalare dove non dovrebbero andare, dove non avrebbero dovuto dissecare.

Poi hanno allenato una rete neurale a replicare questo ragionamento e adesso questo strumento è stato dimostrato essere significativo nel distinguere una dissezione che porta a una lesione biliare versus una dissezione sicura.

viene già utilizzato oggi nel training e nei morbidity and mortality meeting.

Noi nel mio dottorato ci siamo concentrati sulla valutazione della critical biosafety

perché volevamo partire da qualcosa che fosse già validato clinicamente.

Quindi abbiamo prima cercato di sviluppare un sistema manuale di valutazione

più coerente e consistente di questa visione.

Ovviamente è meglio utilizzare i video e delle immagini

e siccome si parla di una manovra di sicurezza è meglio escludere un giudizio incerto

e giudicare i tre criteri della critical view of safety in maniera binaria.

Una volta ottenuto un sistema manuale per la valutazione coerente, nonostante la valutazione coerente

vedete che l'inter-rater agreement non è di 100, cioè due chirurghi, tre chirurghi chiesti a valutare le stesse immagini

avranno sempre una discordanza. Abbiamo allenato una rete neurale che prima

riconosce l'anatomia relativa alla critical bioseft e poi classifica i tre

criteri. I numeri non dicono tanto, questo è un

video che esemplifica fatto manualmente il potenziale uso di

questa rete neurale. Fondamentalmente c'è una valutazione continua dei tre criteri

che abbiamo discusso prima della critical biosafety

il chirurgo può premere un pulsante

e ottenere una segmentazione anatomica

che in questo caso dimostra che non era dissegata sufficientemente il piatto cistico

e dissega in quella direzione fino alla validazione di questo

immaginate in pipeline con lo studio 5 second rule

intraoperative timeout

il safety check è automatico in questo caso

Ovviamente aumenterebbe la standardizzazione e democratizzerebbe l'accesso a una collecistectomia sicura.

Questo lavoro era 2020, adesso stiamo lavorando per un progetto globale raccogliendo più di mille video da tutto il mondo sotto leggi della società americana e vi invito a partecipare donando video o partecipando alla valutazione di questi, poi li pubblicheremo affinché gruppi da tutto il mondo possano competere e validare i loro algoritmi.

Infine, scusate sto andando velocissimo, documentazione.

Sappiamo che se documentiamo i nostri gesti tendenzialmente faremo meglio.

Questo è anche suggerito dalle linee guida multisocietarie sulla colicistectomia sicura.

Attualmente le linee guida suggeriscono di fare documentazione con foto.

Una foto è poco significativa, cioè è facile quando la colicistectomia è facile.

Molto difficile da valutare quando abbiamo una colicista infiammata.

Suggeriscono di fare documentazione con due foto, ma solo perché il video non è pratico.

Mentre sappiamo tutti che un video vale molto di più di tante parole e di tante foto.

Quindi quello che abbiamo sviluppato, e qui è dove ho imparato a programmare,

abbiamo utilizzato l'intelligenza artificiale per riconoscere quello che succede nella procedura,

tra gli strumenti utilizzati e le fasi della procedura.

A quel punto io mi trovo il taglio del dottocistico e faccio videodocumentazione selettiva

dei due minuti precedenti e dei 30 secondi successivi alla divisione del dottocistico.

Questo mi permette di avere una videodocumentazione effettiva,

studiato su 100 video non selezionati, mettendo effettiva perché il 91% della documentazione è valida

rispetto alla letteratura che riporta un 18% di concordanza tra i referti operatori e la realtà clinica chirurgica studiata sui video.

Questo funziona e funziona anche quando testato a livello multicentrico.

Questi sono i risultati di uno studio italiano di un consorzio che si chiama EI for Safe Calle tra Napoli, Roma, Milano, 203 Roma e Milano.

Ora questo è un po' il riassunto, sono andato velocissimo scusatemi per questo, quello che ci interessa è portarlo in clinica, quindi abbiamo fatto una partnership con uno dei maggiori produttori di acceleratori, computer, schede grafiche per questi sistemi e abbiamo dimostrato quello che tanti ci dicevano era impossibile avere queste previsioni in tempo reale durante la procedura

E abbiamo dimostrato che possiamo avere tanti sistemi di AI che girano allo stesso tempo, senza un ritardo delle immagini.

Quindi nel 2021, per la prima volta al mondo, qui al Palazzini e al congresso EAS di Barcellona, lo stesso giorno, abbiamo fatto la prima colicistectomia guidata dall'intelligenza artificiale in tempo reale.

vedete il professor Mutter che opera nelle sale dell'IASU di Strasburgo

il videolaparoscopico è il classico

il videolaparoscopico aumentato da una serie di predizioni automatiche delle AI

che riconosce lo stato d'avanzamento della procedura

le fasi in alto a sinistra

riconosce l'anatomia e segue

riconosce gli strumenti e li segue

e valuta in maniera continuativa i tre criteri in alto a destra della critical care safety

Ora questo è stato molto importante, l'abbiamo pubblicato un paio di settimane fa su British, detto questo non immaginiamo e non immaginate che questo tipo di interfaccia verrà utilizzato in clinica perché a noi serviva dimostrare in maniera esplicita la fattibilità di questo analisi.

Adesso stiamo lavorando con diversi gruppi e diverse figure professionali a capire che tipo di informazione dare e quando, perché non vogliamo disturbare il processo chirurgico ma vogliamo distillare informazione al fine di migliorarlo.

Grazie mille.

del tempo prima

se dettivo per il tempo due minuti prima

quindi hai quel momento importante

domande?

io non ho una domanda

mi volevo solo complimentare per la

lettura che è stata estremamente interessante

da questo ho ricavato

una cosa sostanzialmente

che l'intelligenza artificiale aiuta

però c'è bisogno anche

dell'intelligenza naturale

di solito quando

ho più tempo inizio le mie presentazioni

introducendo e demistificando un pochino l'intelligenza artificiale, che è un

termine erroneo perché non sappiamo neanche che cosa sia l'intelligenza

biologica e quindi è difficile definire quella artificiale, però è fondamentalmente la

capacità di apprendere e queste macchine apprendono.

Grazie Pietro. Allora se non ci sono altre domande...

Buon pomeriggio a tutti, innanzitutto mi scuso a nome del professore Conso che ha avuto un problema

per cui non può essere presente, spero di riuscirlo a rappresentare al meglio anche se diciamo neanche

che lontanamente ho la sua autorevolezza.

Andiamo avanti.

Allora, parliamo di lesioni atrogene delle vie biliari e cerchiamo di dare un focus sulla classificazione

e fattori di rischio di questo problema che storicamente, diciamo già dalle prime casistiche

come questa qui presentata da Strasberg nelle prime 124.000 colecistectomie videolaparoscopiche

evidenziava un'incidenza superiore rispetto alla colecistectomia open, in questo caso dello 0,85%.

Ma le dimensioni del problema sono quelle, ormai è un argomento ridondante, ne abbiamo parlato abbondantemente.

In America la calcolosi colpisce circa 20 milioni di persone all'anno,

si effettuano circa 750.000 colecistectomie videolaparoscopiche con 3.000 nuove lesioni delle vie biliari l'anno.

Ma se rientriamo nel nostro continente vediamo che i dati non sono poi così distanti,

poiché su 90.000 con le cistectomie all'anno, di cui il 74% sono video-laparoscopiche, quasi 2.000 lesioni delle vie biliari di atrogene sono identificate.

Il 20% delle denunce, poiché il topic medico-legale purtroppo fa sempre più parte della nostra stupenda branca,

il 20% delle denunce in chirurgia generale riguarda la chirurgia laparoscopica.

Di questo 20%, il 50% riguarda le lesioni di atrogene della via biliare.

Per cui, alla fine, riassumendo, quasi il 15% dei risarcimento derivanti dalla chirurgia laparoscopica è causato da lesioni di atrogene della via biliare.

Inoltre, oltre alla problematica medico-legale che affligge il chirurgo, va valutata anche la problematica dell'esito che affliggerà il paziente.

Spesso sono lesioni alte e complesse, spesso ci sono lesioni vascolari associate e spesso, non tanto spesso, ma comunque in una percentuale non insignificante,

e quindi significativa di casi, il paziente può andare incontro anche a interventi di chirurgia maggiore

o addirittura all'epatectomia, di questo poi ne parleranno meglio i colleghi che seguiranno.

Anche nella nostra unità abbiamo fatto una review della letteratura cercando di andare a valutare

quella che fosse l'incidenza della lesione di atroggia della via biliare in colecistectomia videolaparoscopica.

L'incidenza media della nostra review è praticamente sovrapponibile a quella della letteratura,

vado veloce, sono dati ridondanti.

Esiste un'unica meta-analisi con trials randomizzati che però, ma dato insomma importanza anche a questo tipo di lavoro, evidenzia che non ci siano poi delle differenze statistiche tra la colicistectomia opel, small incision e la paroscopica, per cui una voce fuori dal coro nei confronti di quella che si ritiene poi essere la metodica che più spesso induce a lesioni della via biliare, ovvero la laparoscopia.

I fattori di rischio per lesioni di atrogene della via biliare sono ampiamente conosciuti, il sesso maschile, l'età avanzata, le condizioni infiammatorie, le malformazioni congenite, la sindrome di Milizzi ma anche l'insufficiente learning curve e in questo interessante articolo di Jacobin del 2008 anche la stanchezza fisica dell'operatore era annoverata tra le possibili cause di lesioni della via biliare nonché il volume di colecistettomie all'anno.

Da qui la domanda che ci si poneva, che sarebbe idoneo affidare questo tipo di intervento a team dedicati, effettivamente si è visto che c'è una differenza statistica in chi effettua più di 80 con le cistectomibie paroscopiche all'anno e chi ne effettua di meno.

I limiti della metodica laparoscopica possono essere un fattore di rischio perché sicuramente la visione bidimensionale, le lesioni termiche da trasmissione, le lesioni in corso di dissezione, i tentativi di amostasi forse a volte anche eccessivi o lesioni di eccessiva trazione che si perde nella metodica laparoscopica.

ma gli unsolved problem sono sicuramente l'anatomic illusion, come parlava il collega ampiamente prima di me,

l'errata identificazione dell'albero biliare, la gravità della patologia, la visione bidimensionale

e anche in questo caso experience, skill, knowledge.

Per cui questo vuole essere anche un po' provocatorio.

Il chirurgo giovane è un fattore di rischio per lesione della via biliare?

Il professor De Verra dice di sì, in realtà durante la learning curve l'incidenza di lesione iatrogica della via bilare è sensibilmente più alta ma dopo la learning curve come ci dimostra la letteratura statisticamente questa si equipara a quella di un chirurgo esperto, anzi addirittura a volte troppa esperienza può rendere il chirurgo non focalizzato sulla safety e quindi può essere anche il chirurgo troppo esperto.

come ne vogliate, il rischio.

Per quanto riguarda invece la classificazione delle lesioni, ne esistono diverse.

La prima, quella di Bismuth, presentata nel 1982, dove effettivamente si dividono cinque tipi di lesioni della via biliare.

Il tipo 1 coinvolge il dotte parico a più di due centimetri dalla confluenza,

la tipo 2 a meno di due centimetri dalla confluenza,

la tipo 3 è una lesione a ridosso della confluenza ma senza separazione della stessa,

la tipo 4 coinvolge e separa la confluenza,

la tipo 5 invece è una lesione del dotto epatico destro abberrante con concomitante lesione della via biliare principale.

Ma la classificazione di Bismuth non era completa e non riusciva ad annoverare quelle che poi sono le lesioni più comuni

per cui ad oggi probabilmente la più utilizzata classificazione di Strasberg definisce le lesioni Strasberg da A a D

dove A è una lesione del dotto cistico dei dotto epatici che drenano dal letto,

la tipo B invece è un'occlusione dell'albero bilare del dotto destro accessorio,

la tipo C è una transizione del dotto destro accessorio senza legatura, la tipo D è una lesione laterale di un dotto biliare maggiore,

mentre all'interno della classificazione di Strasberg le lesioni di tipo E da 1 a 5 riprendono a piene mani quella che è la classificazione di Bismuth.

Esiste anche una classificazione che si basa sulla percentuale di danno del dotto, la classificazione di McMahon,

Mount che propongono delle lesioni minori quando si tratta di meno del 25% e lesioni

maggiori quando la percentuale di danno supera il 25% della circonferenza del dotto e la

classificazione di Mattox che invece prende in considerazione il tipo di fattori lesivi,

contusioni, lacerazioni, perforazioni. Non in ultimo la classificazione di Struartway

che è una classificazione che identifica quattro classi di lesioni dove la classe 1

La classe 1 è forse anche una delle più comuni, si verifica quando il cistico viene confuso con la via biliare principale ma viene riconosciuto l'errore per cui è solamente una lesione parziale.

La classe 2 è una lesione della via biliare principale durante legatura del cistico o da clippo o da energia, la classe 3 probabilmente la più comune è la misidentificazione senza riconoscimento dell'errore per cui la confusione tra cistico e via biliare, la classe 4 invece è un danno del dotto epatico di destra.

ovviamente esistono anche delle sottoclassificazioni all'interno della stessa Stuart Way

come la classificazione di Hannover che comprende 21 items che non sarò qui a disquisire

che sono finiamo domani che però è una delle più autorevoli per quanto riguarda il livello di predittività

di danno e di riparabilità del danno chirurgico che viene appunto fatto al paziente

Non ci dimentichiamo però il classical injury, ovvero il più comune danno della via biliare principale per formato dei giovani chirurghi soprattutto, dove c'è la misidentificazione del cistico con la via biliare che consegue al di sopra e al di sotto del calfur con una sezione completa a monte e a valle, molto spesso anche con danno vascolare.

I danni vascolari spesso si accompagnano alle lesioni biliari e per prevenire questo tipo di lesioni, è stato abbondantemente discusso prima di me, andrebbero utilizzate delle metodiche come il verde d'indocianina o la critical view surgery ma se avessi ascoltato prima la relazione di Mascagna avrei inserito anche a questo punto l'intelligenza artificiale che a quanto pare potrebbe avere un ruolo sempre più determinante.

per cui non mi soffermo sulla descrizione né della critical view né del verde endocianina, ovviamente mettendo in evidenza il fatto che sicuramente riducono l'incidenza di questo tipo di lesioni.

Per cui effettivamente qual è il messaggio? Il messaggio è che non c'è nessun messaggio perché l'incidenza delle lesioni di atrogene delle vie biliari restano fondamentalmente stabili nel tempo.

Il problema della learning curve potrebbe non essere un problema perché effettivamente l'introduzione della laparoscopia e anche le nuove generazioni di chirurghi non hanno abbassato il livello di incidenza di questo tipo di lesioni per cui mantenere un alto livello di attenzione e focalizzarsi sulla prevenzione con tutte le possibilità che ad oggi ci consente la tecnologia.

Grazie.

la mano del chirurgo dell'aiuto che si mette sul legamento ipatododenale,

si apre praticamente il triangolo di calò e generalmente si evitano questi errori.

Quindi questo penso che sia una nota di tecnica da aggiungere a quello che tu hai detto.

Altrimenti abbiamo la fortuna di avere Corona, che è un radiologo interventista,

che anche se preso alla sprovvista, ci può dire qualcosa sulla radiologia interventistica in questo caso.

Allora purtroppo non avendo immagini dobbiamo giocare un po' con la fantasia

la radiologia interventistica in questo campo ha avuto un picco di intervento

in un periodo che ovviamente comprendeva la learning curve videolabroscopica

Io lavoro al Policlinico Umberto I di Roma, la scuola del Policlinico è iniziata dal professor Plinio Rossi, seguita dal professor Filippo Salvatori e ora gestita da un amico, si è dedicata ovviamente alle vie biliari e alla patologia epatica da sempre,

pre, quindi parliamo di 50 anni di trattamento di radiologia interventistica, negli ultimi

20 anni ovviamente in accordo, in associazione, in collaborazione con gli endoscopisti, al

Polichino Umberto I lavorava, è andato in pensione qualche anno fa il professor Fausto

Fiocca e in collaborazione con lui abbiamo fatto circa 150-160 lesioni di atrogene delle vie biliari.

La tecnica combinata prevede dapprima la diagnosi che ovviamente è innanzitutto endoscopica,

endoscopica, anzi innanzitutto clinica diciamo perché ovviamente il drenaggio sottopatico

che produce bile oppure il rialzo della bilubina del paziente, l'endoscopia successiva che

dimostra un'assenza della via biliare a monte del punto interessato e a quel punto si procede

o si è proceduto con un trattamento combinato radiologico-endoscopico per cui la tecnica prevede la puntura delle vie biliari

che il più delle volte, la maggior parte delle volte sono vie biliari non dilatate quindi difficili da pungere

ma comunque con una tecnica di colangiografia con ago sottile e ripeto con l'esperienza pluriannuale della scuola

ci ha permesso di riuscire a visualizzare l'albero biliare e identificare il punto di lesione, le classificazioni sono state descritte dal collega Benissimo prima

e queste sono sostanzialmente quelle che noi abbiamo descritto e ritrovato dalle più semplici, cioè la lesione parziale della via biliare alla transazione del dotto del coletoco, fino alle lesioni intraepatiche con separazione completa dei dotti biliari principali.

nella nostra esperienza la soluzione del problema che abbiamo tentato, abbiamo provato più volte

è riuscita benissimo con un randevù radiologico endoscopico posizionando una volta ristabilita la continuità della via biliare

portando all'esterno dall'endoscopista una guida fuori nel punto lesionato e un'altra guida dall'albero biliare, si riusciva a recuperare queste due guide,

a costituire l'integrità della via biliare e a quel punto passati alcuni giorni, alcune settimane

in cui si crea una cicatrice intorno al punto di lesione, si posizionavano delle protesi endoscopiche

che restavano in sede per sei mesi. I risultati sono stati buoni, abbiamo delle pubblicazioni

in questo ambito e ovviamente sono state buone quando le lesioni erano meno gravi.

Nelle lesioni più gravi abbiamo avuto dalle colangiti recidivanti gravi fino all'astenosi serrata dei dotti epatici.

noi abbiamo dimostrato che questa cosa si può fare

ovviamente ha dei limiti e ha delle controindicazioni

grazie a voi

grazie Mario

anche se non hai diapositive

hai centrato il problema

nel senso che la collaborazione di varie professionalità

può risolvere dei problemi

anche senza dover per forza tagliare in due un paziente

e non solo la collaborazione

Cioè, voglio dire, ne avevamo accennato prima, la possibilità di avere dei radiologi che hanno aumentato il loro skill, diciamo, di radiologia interventistica e contemporaneamente anche gli endoscopisti che hanno aumentato le loro capacità, è stato tutto grazie ai chirurghi che ai primi anni 90 hanno determinato una certa quantità di lesioni delle vie biliari.

Grazie.

Allora intanto vi porto i saluti del professor Nardo che non può essere qua stasera e c'ha degli impegni

quindi abbiamo condiviso la presentazione, spero sia di interesse perché sono un chirurgo

il nostro argomento è di trattamento chirurgico delle lesioni viabiliari

abbiamo parlato di alcune cose interessanti, ripeterò questo dato lo metto solo perché una piccola riflessione

Avete parlato dei giovani chirurghi. Vi dico che quest'anno, la situazione la conoscete meglio di me, ci sono non solo chirurghi qua dentro, quest'anno in Umbria, piccola regione, c'è solo un iscritto in chirurgia generale.

Ora, se questo porterà in un futuro a un peggioramento della situazione, aumento delle lesioni viabiliari, a una concentrazione dell'attività in ospedali dedicati, non lo so, però qualcosa forse cambierà.

ne parlavamo prima con altri colleghi, è una riflessione che faccio perché lo scenario sanitario probabilmente nei prossimi pochi anni cambierà un pochino.

Intanto abbiamo detto che bisogna prevenire, bisogna sicuramente rispettare tutto quello che è stato detto

e sono tutti concetti di prevenzione, buonsenso, fare una safety in una situazione come questa

è abbastanza agevole, lo è un pochino più complesso in situazioni che sono quelle che poi

spesso nell'urgenza ci si trovano pazienti cirrotici, situazioni complesse, gangrene eccetera

E quindi è lì che probabilmente l'incidenza delle lesioni si viene a creare perché è forse anche lì dove l'intelligenza artificiale e tutti i sistemi di algoritmi, di calcoli possono diventare molto complessi da attuare nella pratica.

Però benvengano e sicuramente li aspettiamo. Abbiamo detto che bisogna usare un linguaggio comune, sono tante classificazioni, ma a cosa servono? Servono che quando succede qualcosa bisogna cercare di inquadrarlo, perché servirà uno a noi ma anche a quelli che dovessero eventualmente trattare successivamente quello che è successo.

Ok, aspettiamo che il dottore finisca l'intervento e poi avvertiamo loro che lei è connesso.

99% direi mini-invasivo, perlomeno si inizia in chirurgia mini-invasiva, poi magari si converte, eccetera.

Però cerchiamo di portare sempre più l'abitudine a registrare quello che facciamo.

Serve a noi, serve a quelli che dovranno, o a noi stessi o ai più giovani, a rivedere quello che è stato fatto.

Quindi quando succede qualcosa bisogna sapere dove è successo esattamente, identificare la zona, capire se c'è stato un problema di perdita di sostanza da stenosi generalmente post operatoria, se è stato interessato il dotto epatico di destra che è generalmente quello più frequentemente interessato, se ci sono combinazioni di problemi vascolari ma soprattutto se c'è, e questo nelle lesioni ovviamente riconosciute non intra ma post operatorie,

se c'è una condizione clinica rischiosa per il paziente, cioè se c'è una condizione di sepsi.

Il timing è importante?

Beh sì, direi che secondo, almeno in due grosse,

gran parte delle lesioni vengono riconosciute intraoperatoriamente

e poi ce n'è una parte che viene riconosciuta dopo ovviamente l'intervento,

in prima, seconda, eccetera, giornata.

Questo, secondo alcuni, qualora si riesce a fare una gestione intraoperatoria della lesione, addirittura la qualità di vita di questi pazienti è comparabile a quella di un paziente che non ha avuto nessuna lesione.

Quindi teniamone conto e cerchiamo di stare attenti anche a questo messaggio e cosa ci aiuta in questi casi? Eseguire sempre una colangiografia quando abbiamo dei dubbi e ci rendiamo conto che c'è stata una lesione e se è possibile ripararla.

Come vi dicevo questo evita spesso delle sepsi post operatori.

La riparazione successiva all'intervento ha varie gestioni, alcuni definiscono precoce o tardiva alle 48 ore, in realtà ci sono molte classificazioni.

Quello che conta è anche questo messaggio, se si va poi verso un centro di riferimento, quindi un centro epatobiliare terziario, più o meno si dice che, secondo questo studio, non ci sono grosse differenze che si faccia prima o dopo, cioè se sia early o delayed.

E anche questo lavoro del gruppo della Cattolica di Giulianti e Ardito con cui tra l'altro collaboriamo in uno studio multicentrico adesso per la rilevazione nazionale delle lesioni, dei vari centri per poter poi arrivare a un'analisi, a una survey nazionale,

ci dice fondamentalmente che la riparazione è con successo della via biliare

ovviamente parlando di centro di riferimento che avvenga prima delle due settimane

tra due e sei o oltre sei settimane sostanzialmente non ha grosse differenze

ma si parla di centro di riferimento.

Allora come ci si deve comportare? Due rapide flowchart a grandi linee

e queste mi sembravano semplici della World Society Emergency Surgery

che nel 2021 sono state pubblicate e sostanzialmente ci dicono, non so se c'è un puntatore che posso utilizzare, forse no,

comunque ci dicono che se la lesione è riconosciuta intraoperatoriamente cosa si va a valutare?

Intanto se si hanno le competenze per poterla gestire ovviamente e la disponibilità di mezzo per farlo.

Nel qual caso bisogna ovviamente riferirla a un altro centro di riferimento.

Se ci sono oppure no lesioni vascolari associate, quindi questo è il primo punto fondamentale, se non ci sono lesioni vascolari associate abbiamo lesioni minori, quindi la Strasberg fino alla D e lesioni maggiori grossolanamente, quindi sezione della via biliare.

Nelle lesioni minori si può fare una riparazione diretta con o senza posizionamento di un tubo di care, nelle lesioni maggiori generalmente o una riparazione diretta o un epatico digiuno, ovviamente spesso sono pazienti che hanno vie biliari molto piccole o non sono pazienti che hanno tumore del pancreas per cui si ha una facilità.

Anche la gestione diventa di questi casi non agevolissima, tutti quei pochi casi che ci saranno capitati lo sappiamo bene.

Quando sono lesioni vascolari, in riconoscimento intraoperatorio ci sono ovviamente le varie scenarie,

l'epatica destra lesionata o addirittura lesione portale associata e qui si va su situazioni molto più complesse.

Nel post-operatorio la maggior parte, come il collega vi stava dicendo precedentemente, l'importanza della endoscopia e della radiologia interventistica, la stragrande maggioranza di queste situazioni viene gestita nella nostra esperienza, ma credo nella esperienza comune, ormai con una gestione non operativa chirurgica,

perché sono quasi spesso lesioni minori e sono situazioni, anche nelle situazioni più complesse, dove una collaborazione, che vuol dire competenza di specialisti di altri settori,

porta alla soluzione del problema, generalmente non chirurgica. Al chirurgo resta però comunque una fetta di queste situazioni,

che magari si trattano a seconda della clinica ovviamente del paziente, se il paziente è settico va rioperato,

altrimenti anche a distanza o nel centro, dove questo è avvenuto, se c'è la competenza per farlo o a distanza.

Del trattamento endoscopico è stato accennato, ve lo ridico, della radiologia intervestistica è stato detto e ribadisco la cooperazione,

Questo è il nostro centro, la possibilità di avere, purtroppo non di notte e sempre, ma durante la giornata, quasi tutta la giornata, la possibilità di avere una radiologia interventistica associata a una gestione endoscopica, quindi è una situazione sicuramente importante che riesce a gestire, se non nell'emergenza, nell'urgenza dilazionata, la quasi totalità di queste situazioni.

E il chirurgo allora cosa deve fare? Fondamentalmente si trova alcune situazioni nelle lesioni più importanti, ora avevamo diviso per ricordarsene tutte le varie lesioni, diciamo se riesce, qui c'è un piccolo clip giusto, questo è un caso banale diciamo di una lusca che si riesce a cliccare sulla immagine per cortesia,

visto che è un paziente che ho rioperato io personalmente in prima giornata

forse adesso non l'avrei rifatto ponendo semplicemente un puntino su quella zona

che mi ha fatto pensare il motivo per creare al paziente una velocità di ripresa e di dimissione

Magari è difficile dire se in alternativa semplicemente lasciare il drenaggio, anche qui una collecistica mi sembrava veramente banale, banalissima, lasciato il drenaggio, erano qualche anno fa per la verità, rimane anche il dubbio a volte se queste situazioni devono essere sempre trattate, si può andare avanti.

Allora, mediamente queste situazioni attualmente non si operano, però comportano poi una sfintrotomia o una degenza un pochino più protratta.

Le riparazioni un pochino più complesse comportano qualche volta il posizionamento, l'anastomosi diretta, più raramente la gestione endoscopica

e in alcuni casi, in questo caso abbastanza raramente, un ramo ebiliare che viene anastomizzato, ma sono situazioni veramente complesse.

Queste non tendono a fermarsi da soli, diventano situazioni abbastanza complesse.

Il posizionamento del tubo di care può essere fatto anche con approccio, se può fare un clic per cortesia.

Allora non perché vi faccio vedere delle immagini in cui la chirurgia mini-invasiva robotica che vedrete hanno un suo valore, soprattutto la chirurgia mini-invasiva laparoscopica, di reintervento semplicemente perché qui abbiamo anche non chirurghi,

che cosa significa mettere un posizionamento di un tubo a TDKR e in casi particolari può essere gestito anche con tecnica mini-invasiva durante l'intervento stesso.

Quando si va invece, se può fare un piccolo clic, vi voglio portare questa immagine invece per i colleghi chirurghi che è un pochino più,

Questa è una complicanza che ho fatto anche un po' di anni fa durante una gastrettomia, anomalia vascolare, l'arteria epatica passa posteriormente alla porta, una situazione che non ho prima dell'intervento valutato bene.

bene, credo di fare una linfectomia abbastanza estesa, paziente magra, piccolina, in cui

era tutto facile tirarsi i tessuti, in realtà quello che mi sto tirando è la via biliare

e purtroppo stavo facendo non un intervento sulla colecisti ma un intervento per un tumore

dello stomaco, quindi si crea un meccanismo anche psicologico, facciamo, convertiamo,

non convertiamo, l'importante è sempre fare le cose in sicurezza, non è una lesione

completa però vedete alla fine avendo iniziato l'intervento con la tecnologia che me lo ha

permesso ho riparato questa lesione che poi nel tempo metterò, farò anche la colicistetomia,

metto un cistico, non metto un care perché la lesione era veramente, la viabilità era

veramente piccola però voglio dire ho fatto una stenosi poi nel posto operatorio che è

stata dilatata e l'intervento poi è proseguito con una resezione oncologica però purtroppo

Purtroppo possono succedere anche queste cose. L'epatico digiuno sono quelle che più frequentemente capitano da fare in lesioni maggiori, come dicevo spesso sono viabiliari piccole perché sono pazienti che hanno una viabiliare non dilatata, non sono tumori del pancreas o condizioni di ittero.

Per cui tutte queste situazioni variabili, anche qui raramente a distanza di tempo può succedere, se mi manda di nuovo un pulsante, scusate se ho messo qualche immagine, è giusto perché in open non si registra quasi mai quello che si fa in laparoscopia, questo non è in urgenza, ovviamente è una condizione di gestione a distanza di tempo di una complicanza precedente.

Il verde indoscianina sicuramente ci aiuta in questa situazione attuale a identificare meglio le strutture, a ritrovarle, a andare poi a eseguire.

In questo caso avevamo una buona biforcazione della via biliare e quella che poi è un epatico digiuno.

Che devo dire, ecco qui forse qualche spazio interessante, sono descritte in laparoscopia, ma in laparoscopia devo dire che è veramente credo difficile.

Se uno avrà a disposizione in futuro queste tecnologie che si chiamino da Vinci, si chiamano come vogliamo, sicuramente qualche vantaggio ce lo possono dare.

Altrimenti si fanno con le tecniche tradizionali open, con tutte le varianti che nei centri dedicati si conoscono meglio perché si fanno quotidianamente, nei centri non dedicati se non siamo in grado si devono poi riferire a strutture ovviamente terziarie.

Quindi di quello che può essere il ruolo del re intervento con approccio univasivo esiste, non è una cosa da, incluso quello della gestione intraoperatoria, queste sono delle anastomosi fatte sempre per problemi di lesioni viabiliari per via laparoscopica riportate, addirittura hanno riportato anche anastomosi vascolari, però bisogna ovviamente dare il giusto peso.

Preso ovviamente ci sono situazioni in cui purtroppo qualche volta addirittura servono delle epatectomie, delle resezioni di fegato che per quali motivi? Perché in quella parte del fegato a distanza di tempo in genere vi è stata una necrosi, c'è stato un ascesso o una colangite ricorrente e quella zona va bonificata chirurgicamente, addirittura si arriva al trapianto e sono descritti casi non frequentissimi ma nei centri che si fanno trapianti questo è un qualcosa che è ben conosciuto.

Quindi fondamentalmente ricordiamoci che anche in mani esperte un 10-20% di questi pazienti avrà una stenosi, nei centri dove non c'è esperienza si arriva al 70%.

L'importanza è con mortalità anche elevata. La collaborazione è stata detto e ribadito, lo continuo a dire e con questo concludo. Grazie.

Grazie Graziano. Io rispetto a questa relazione molto interessante volevo fare solo un paio di flash.

La prima cosa è sottolineare come il destino del paziente sia diverso se la lesione viene individuata intraoperatoriamente piuttosto che nel postoperatorio.

Questo è molto importante e riguarda chiaramente la capacità del chirurgo, quindi l'esperienza del chirurgo e la capacità di individuarla ed eventualmente anche di porre rimedio.

La seconda cosa per cercare di ridurre ulteriormente le lesioni delle vebiliari, tu l'hai solo accennato un flash, volevo sottolineare che le capacità del chirurgo consentono al chirurgo di variare anche un pochino l'intervento,

non fissarsi sull'intervento che prevede la dissezione alcalo eccetera eccetera ma fare interventi diversi come una colicestetomia anterograda come si faceva una volta in aperta quindi cominciando dal fondo e proseguire verso la via biliare o la colicestetomia sul totale che è un intervento che consente chiaramente di non arrivare a ledere la via biliare principale.

Scusiamo? Ok, allora adesso facendo un piccolo passaggio indietro passiamo alla parola a Giuseppe Calloro che è collegato da remoto, che ci parlerà del ruolo dell'endoscopia nelle lesioni delle vie biliari. Prego Giuseppe.

Ok, mi sentite?

Perfettamente, grazie.

Benissimo.

Signor Presidente, signori moderatori, grazie.

Grazie ovviamente a Giorgio per la solita attenzione che ha per il simposio SIPAD,

che oramai è un evento che si ripete da tantissimi anni.

Dunque, innanzitutto vi chiedo scusa per non essere presente con voi,

ma realmente oggi è stata una giornata che mi ha visto stravolgere tutti quanti i programmi.

Dunque, condividiamo lo schermo, ce l'avete?

Sì, sì, eccoci.

C'è la presentazione a tutto schermo?

Sì, sì.

Mi sentite?

Sì, ti sentiamo benissimo e abbiamo la presentazione a tutto schermo, puoi procedere.

Ok, perfetto.

Quindi parliamo di lesioni di atrogene delle vie biliari

Comunque, come ha detto Carlo facendo un piccolissimo passo indietro, vediamo qual è il discorso del ruolo dell'endoscopia.

innanzitutto le classifichiamo in lesioni di idrogeno in corso da endoscopia biliare quindi

in corso di cpr e sono queste le cui la più importante è senz'altro la perforazione dal

momento che è ancora aggravata da una mortalità con un ventaglio molto ampio ma che comunque

raggiunge pur raggiungere delle percentuali elevate o in corso di chirurgia biliare quindi

quindi di videolaparocolicistectomia, parliamo dell'IC e dell'astenosi, vediamo come affrontare

questo discorso. Il ruolo dell'endoscopia è ovviamente un ruolo di tipo diagnostico

e terapeutico, terapeutico nell'immediato, quindi terapia dell'IC o terapia dell'astenosi,

ma anche terapia nel lungo termine, questo fa riferimento soprattutto alla complicanza

stenosi perché il mantenimento e la pervietà della stenosi è un elemento estremamente importante

cominciamo rapidamente a vedere qualcosa da dire sulle lesioni in corso di cpr la classificazione

delle lesioni da c in corso di cpr diciamo è stata affrontata da più autori quella di

Howard è stata la prima, la classificazione di Mariah Stauffer è quella del 2000, c'è

anche una classificazione più recente, la classificazione di Kim, però la classificazione

di Stauffer è quella più utilizzata, probabilmente perché è quella più completa sia da un

punto di vista morfologico che funzionale. Prevede quattro tipi di perforazione, il tipo

tipo 1, cioè una perforazione duodenale di parete o laterale del bulbo o mediale, quindi

da strumento fondamentalmente, la perforazione tipo 2 che è una perforazione periampolare

ed è la perforazione che fa riferimento soprattutto alle lesioni in corso di sfinterotomia endoscopica,

La tipo 3 invece è endobiliare, la tipo 4 in realtà non è una vera e propria perforazione, si tratta di casi in cui si accumula aria retroperitoneale da filtrazione, quindi non è una vera perforazione.

Qui vediamo riassunte i fattori di rischio principali durante l'esecuzione di una CPR con sfinterrotomia.

La diagnosi precoce intra procedurale è essenziale per un trattamento rapido e per un trattamento anche ottimale. La perforazione tipo 1 come abbiamo detto è la perforazione duodenale da strumento più che una perforazione è una vera e propria lacerazione e si caratterizza per l'evidenza della cavità peritoneale o dello spazio retroperitoneale

quindi è abbastanza agevole individuarla in corso di procedura, più spesso che in corso di CPRE e si verifica più frequentemente in corso di ecoendoscopia terapeutica,

terapeutica, quindi con strumenti particolarmente dimensionati, molto utile lo studio fluoroscopico,

è molto ampia, il più delle volte perché stiamo parlando di lacerazione della punta

da vista al tip dello strumento, può essere accompagnata a contaminazione batterica e

è molto importante fare in modo che non ci sia ritardo diagnostico o che sia il più

più breve possibile, il trattamento è chirurgico se è ampia, ma nel caso di lacerazione di

piccole dimensioni che non superano i 2 cm, i 2,5 cm, ci sono diversi casi, anche piccole

casistiche, ma comunque ce ne sono diverse, di trattamento con lo TSC, una clip over the

scope che riesce a chiudere brecce fino a 2,5 cm. La tipo 2 è invece una perforazione

per iampollare, quella da spinterotomo, classicamente quella in cui si apre durante la spinterotomia

la finestra retroperitoneale, quando il limite alto della spinterotomia supera la plica

cas versalis. La diagnosi è una diagnosi abbastanza semplice, fluoroscopica, per la

visione di aria e stravasso di mezzo di contrasto nello spazio retroperitoneale, come in questi

casi è facile verificare. Generalmente è di piccole dimensioni, è abbastanza agevole

la diagnosi intraprocedurale, il trattamento è spesso, molto spesso conservativo, sondino

nasogastrico, aspirazione continua, alimentazione parenterale, PPI ad alta dose, più raramente

anche applicazione distente. Il tipo 3 è quella più subdola, più difficile da individuare

ed è una perforazione della via biliare distale, generalmente dovuta a un device intrabiliare

che potrebbe essere un filo guida, un dormia, qualcosa che dall'interno della via biliare

perfora la stessa e ce ne accorgiamo perché perché il filo guida il dormia che pure entra

normalmente regolarmente attraverso la papilla percorre la via biliare assume una posizione

insolita non anatomica non segue anatomicamente nella sua parte distale la via biliare stessa

Anche in questo caso può esserci stravaso di mezzo di contrasto dalla via biliare ed è molto importante riconoscerne l'evidenza perché continuando a procedere la perforazione questa tipo 3 potrebbe convertirsi in una tipo 2, cioè da una perforazione endobiliare si può arrivare ad aprire la finestra retropelitoneale.

Il rischio di contaminazione è minimo e il trattamento è costento, sono di nona subiliare.

Andiamo invece a vedere la seconda parte della nostra chiacchierata, cioè le lesioni in corso

di videolaparopolecistectomia. Il ruolo dell'endoscopia è quello di fare diagnosi di

tipo di lesione, LIC fondamentalmente, estenosi e di sede della lesione, laddove è particolarmente

importante riconoscere la sede dell'IC, oltre che dell'astenosi, anche se per l'astenosi

è relativamente più semplice utilizzando la classificazione di Bergman e Bismuth. Va

diagnosticata la presenza dell'IC e una volta diagnosticata la definita l'entità, l'entità

che distinguiamo in due gradi, il basso grado e l'alto grado. In base a che cosa lo distinguiamo?

Esistono due fondamentali tipologie di classificazione, tutte e due abbastanza empiriche, anzi decisamente

empiriche. La prima, quella di Ryan, valutando la quantità di mezzo di contrasto stravasato,

In realtà è un metodo estremamente empirico, assolutamente mal riproducibile, quindi è stata abbandonata molto rapidamente, anzi diciamo la verità non è quasi mai stata presa in considerazione.

Quella di Garpal invece viene utilizzata più frequentemente perché ha un suo razionale di riproducibilità e cioè si valuta il basso o l'alto grado a seconda del tempo di comparsa del leak, da un punto di vista radiologico, in ordine al tempo di riempimento degli intrepatici.

Quindi è un basso grado di leak, un leak a bassa portata se è visibile soltanto dopo il riempimento degli intrepatici, quindi in pratica si riempie la via biliare completamente anche gli intrepatici e solo dopo si evidenzia lo stravaso.

Invece è un alto grado quando lo stravaso di mezzi di contrasto è ben evidente anche prima del riempimento degli intrahepatici.

Molto spesso il liquido è mantenuto attivo anche dalla presenza di comorbidità, in particolar modo parliamo o di una litiasi residua della via biliare principale, o di una substenosi papillare.

In questo caso il contributo della colangio risonanza magnetica è molto importante, è vero che la CPRM ci fornisce la possibilità di effettuare una valutazione dinamica, ma la CPRM ovviamente non è invasiva, non ha complicanze,

ha un dettaglio di imaging molto maggiore rispetto a quello che sono le immagini per quanto valido possa essere l'amplificatore di brillanza, sottrazione di grigi eccetera eccetera, digitale e ha soprattutto tutti i vantaggi del rendering, del digital imaging, quindi la possibilità di ottenere immagini che possono essere ruotate, ribaltate, traslate eccetera.

Terapia endoscopica del LIC, considerando che si verifica un LIC media che necessita di una

terapia endoscopica del 2% delle videolaparocolicistectomie e considerando l'elevato

numero di videolaparocolicistectomie che vengono effettuate, il problema è certamente un problema

ma è rilevante, i trattamenti endoscopici disponibili sono la sfiltratomia endoscopica

da sola in un low grade spesso è sufficiente, lo stenting o il drenaggio con un sondino

nasobiliare con o senza bonifica di un'eventuale litigasi residua. La terapia endoscopica

dell'IC è di fatto empirica e mancano evidenze scientifiche nella scelta ragionata della

strategia terapeutica dal momento che in letteratura, pur essendoci parecchia letteratura e anche

dei validi paper, esistono però solo delle evidenze cliniche, questa di Murata del gruppo

del Women's Hospital di Tokyo, è una metanalisi, una revisione della letteratura, una metanalisi

recentissima di febbraio 2023 e di fatto rivedendo la letteratura il discorso resta così, la

La maggior parte delle evidenze sono evidenze cliniche e non ci sono studi di tipo randomizzato, controllato.

Il leak di bassa portata può essere trattato con sfintelotomia da sola o sfintelotomia più stente,

soprattutto se ci sono substenosi o se c'è colangite.

o stent da solo in caso di coagulopatie, che è un tipo di atteggiamento che spesso si prende

quando ci sono grossi problemi coagulopatici che mettono a rischio il paziente da questo punto di vista.

Nell'high grade leak il trattamento di principio è sfintrotomia più stent,

chiaro che un discorso del genere dato il periodo di permanenza dello stand lungo

esiste una ovvia e netta preferenza di posizionamento di stand per il drenaggio

piuttosto che di sondino nasobiliare

l'evidenza riportata in letteratura di efficacia è estremamente alta

e nei centri, come diceva Graziana Ceccarelli, ad alto flusso di numeri di tipo terziario, quindi dedicati, è molto elevata per questo tipo di complicanza, sia che si tratti di un low grade leak che di un high grade leak.

Per chiudere il discorso terapia endoscopica della stenosi, questo è un argomento discusso da tantissimo tempo, ne è una prova questo editoriale su Annals of Surgery dell'89,

circa questo argomento e il problema fondamentale è che ad oggi a parte a una gran quantità di

materiale che è fatto fondamentalmente o da piccole casistiche o anche da grandi casistiche

ma non da studi prospettici randomizzati controllati è chiaro che insomma ci sono

diversi problemi per poter pensare di fare uno studio di questo tipo, problemi anche

di natura etica fondamentalmente, per confrontare i risultati di terapia chirurgica, endoscopica

e radiologica. Le classificazioni del danno di atrogenico biliare, secondo Bergman è

è datissima ma ancora valida, vede il danno di tipo C, cioè estenosi di dotti maggiori

diagnosticate nel postoperatorio tardo o addirittura a lunga distanza dall'intervento

e i pazienti candidabili a terapia endoscopica sono appunto questa categoria di pazienti,

Così come evidenza anche questa recentissima revisione della problematica pubblicata su BMC Gastroenterology di metà del corrente anno da Magliè.

terapia endoscopica

dell'astenosi post danno

da videolaparocollicistectomia

è fondamentalmente questo

il posizionamento sequenziale

di più protesi

inizialmente soltanto

di ordine di tipo plastico

ma possono

oramai essere utilizzate anche

le covered self-expanding

metal stand, quindi

protesi metalliche responsibili

ma totalmente ricoperte

questo tipo di trattamento

che non è un trattamento

semplice sia da un punto di vista

tecnico sia perché lo deve

accettare il paziente

cioè il paziente deve essere ben

compliante e ben informato

sulla natura del trattamento

il successo

è inversamente

proporzionale

all'altezza anatomica

della stenosi

quindi più è alto

il danno lungo la via biliare più è difficile ottenere un buon successo e come dicevamo è

molto importante che il paziente sia ben informato e che accetti un trattamento lungo in cui procedure

di stenting di posizionamento di protesi multiple si succedano in un tempo decisamente lungo i tre

ancora oggi assolutamente validi sono

quelli di Amsterdam, di Charleston, di Roma

quello di Roma è quello probabilmente più

utilizzato, sviluppato da Guido Costamagna

e dal suo gruppo, in cui è un'eventuale

dilatazione a Candela è assolutamente

opzionale, cioè non è richiesta

obbligatoriamente, va eseguita una

sfintereotomia il più ampia possibile con posizionamento di stand come dire progressivi

con sostituzione dello stand con stand di calibro maggiore o sostituzione e aggiunta

di stent fino a un massimo di 3-4 stent per paziente con uno stenting che come vediamo

ha un periodo medio di un anno o poco più, questo è il discorso che va presentato con

molta chiarezza al paziente e fatto accettare dal paziente. I risultati a lungo termine

della terapia endoscopica, dello stenting progressivo sono questi, sono assolutamente

accettabili, anzi diciamo più che accettabili sono abbastanza validi, il gruppo in rosso

sull'estrema destra che fa riferimento agli studi e ai paper di familiari, parliamo di

Luigi Familiari, non di Pietro Familiari del gruppo sempre di Guido Costamagna, ma di Luigi

Familiari di Messina e come vedete ha una mortalità assolutamente contenutissima con

una durata del trattamento complessivamente dicevamo che come media ha un anno o poco

poco più, nel caso invece dei paper dello studio degli studi di familiari è quasi il

doppio, parliamo di circa 20 mesi, con follow up che sono arrivati fino a quasi 10 anni

nello studio di questi pazienti. Quindi in conclusione che cosa possiamo dire? Che in

letteratura mancano, come abbiamo detto, evidenze scientifico-statistiche che non siano di tipo

tipo soltanto clinico, che ci aiutino in una scelta non solo ragionata, ma secondo un protocollo

di tipo universalmente riconosciuto per un tailored treatment in ordine alla tipologia,

alla portata e alla sede del LIC in particolar modo. Il trattamento dell'estenosi va indirizzato ovviamente in centri di terzo livello dove siano disponibili non solo delle valide, delle ottime esperienze di tipo expertise, di tipo endoscopico,

ma anche delle risorse radiologiche e chirurgiche di livello per poter affrontare questo tipo di pazienti.

I pazienti vanno molto ben informati prima di iniziare un trattamento di questo tipo, in particolar modo in riferimento alle stenosi, sia per la durata sia per il follow up

e vanno arruolati solo soggetti ben complianti che accettino questo tipo di trattamento.

Il successo delle stenosi post operatorie è, abbiamo detto, inversamente proporzionale

all'altezza anatomica della sede del danno, di conseguenza la manualità richiesta

è direttamente proporzionale all'altezza anatomica stessa del danno.

Ricordiamoci che un trattamento endoscopico non preclude una terapia chirurgica, questo è importante ricordarle, quindi quella endoscopica costituisce un'importante opzione terapeutica oltre quella radiologica da utilizzare in casi selezionati,

ovviamente evitando l'accanimento, ricordando sempre che la possibilità di intervenire chirurgicamente non viene preclusa dal trattamento endoscopico.

Grazie Giuseppe, ci sono domande per il professore Galloro sul trattamento endoscopico, altrimenti lo salutiamo e ringraziamo ancora.

Non ci sono domande? Allora abbiamo due grandissimi discussant, quindi Silvio Testa e Marco Caricato, prego se avete qualcosa da dire, da aggiungere, la vostra grandissima esperienza, prego, il microfono per piacere, commento, quello che volete dire, che cosa avete fatto ieri sera, tutto insomma, aspetta il microfono arriva Marco, lì.

Una serie di relazioni molto ricche che hanno delineato un pochino tanti tanti aspetti. Uno degli ultimi lavori che ho letto sulla materia è un lavoro di Giamma Sargeri che ricorda che la chirurgia robotica con le cisti sembra che si stia comportando come è successo con la laparoscopica, cioè con un aumento significativo delle lesioni della via biliare.

E quindi arriva a mettere in discussione l'opportunità della robotica nella colecistectomia per evitare questo incremento di lesioni di iatrogene della diabiliare.

Io penso che siano delle conclusioni estremamente difficili da condividere, invece mi fanno riflettere in relazione a quello che ha detto Graziano Ceccarelli, cioè come sta cambiando la popolazione chirurgica oggi e come cambia la formazione del chirurgo oggi.

In questo la relazione di Mascagni e di Pietro, la prima relazione è stata estremamente illuminante, probabilmente vorrei chiedergli se è ancora in sala.

L'intelligenza artificiale, le tecniche di analisi automatizzata delle immagini possono avere un ruolo molto più elevato nella robotica e possono aiutare il giovane chirurgo che non avrà probabilmente il tempo che abbiamo avuto noi per imparare il mestiere.

Dovrà impararlo molto più rapidamente utilizzando e usufruendo di simulazioni, di strumenti tecnologici che devono aiutarlo a riprodurre dei risultati quanto più adeguati possibile.

Non so cosa ne pensano i colleghi.

Adesso vediamo Silvio Testa che cosa ci dice.

Vi dai il microfono? Per piacere.

Grazie. Io farei questa breve considerazione.

Qualche anno fa erano usciti dei lavori dei psicologi cosiddetti cognitivi che hanno studiato i chirurghi laparoscopisti

e dicevano che il chirurgo laparoscopista deve mentalmente sovrapporre l'immagine teorica anatomica

alla immagine reale che vede ma che non può toccare, che non può raggiungere.

Da lì nasce la possibilità di errore e vediamo che tutte queste tecniche che sono venute fuori

e il verde in docianina e presto magari l'intelligenza artificiale,

ci auguriamo che l'espansione dell'intelligenza artificiale faccia abbassare i prezzi del verde in docianina,

così risparmiamo qualcosa, ci fanno sottolineare l'importanza di questi eventi sfavorevoli,

perché non dimenticate, e mi rivolgo a quelli più giovani,

che hanno voglia di fare le colicistectomie come ce l'avevo anch'io quando avevo qualche anno in meno,

come primo passo verso la chirurgia sia open allora che oggi la paroscopica

che purtroppo l'errore è molto punitivo perché soprattutto troveranno un chirurgo

che fa il perito di parte l'ESA e che sottolineerà il fatto che si tratta di una patologia benigna

e che quindi l'errore è meno giustificabile che in altri campi

E quindi questo è un errore che può essere, e quindi sono bravi questi colleghi a sottolineare, e il magistrato di solito ci casca.

Quindi tutto quello che abbiamo sentito ci deve fare concentrare sulla necessità che i giovani si adattino ad accettare il tutoraggio,

che lo facciano con piacere e che non si avventurino, perché in realtà l'albero biliare frega più di quanto non si creda.

e sono veramente lesioni dolorose su cui poi la riparazione è altrettanto dolorosa come ha detto Graziano Ceccarelli

che ha ben sottolineato che non tutti sono in condizione di fare quello che è.

Poi per carità lui prima sottolineava che i casi aumentano se si fanno meno di 80 colicisti all'anno in un centro

ma un centro che fa meno di 80 colicisti o ne fa poche perché fa altra chirurgia

oppure se ne fa così poche

vuol dire che se la metà di questi ecolicisti

le fa il direttore

i loro giovani cosa fanno?

guardano e non imparano

se non si mettono sul campo

allora visto che siamo in discussione

io volevo sottolineare una cosa

che purtroppo come ha detto stamattina

non mi ricordo chi fosse il presidente prima

la Ferrari

se noi diamo un qualcosa di iper tecnologico

automaticamente

chi lo applica o chi lo utilizza

pensa che questa cosa tecnologica gli risolva i suoi problemi.

Non è così, come quando si è cominciato a fare il dotto cistico, l'arteria cistica o l'ultra cision in un unico passaggio.

Bisogna sempre fare l'isolamento e poi si può utilizzare la tecnica.

Il fatto che il robot faccia tutti questi movimenti non significa che tu non debba fare una cosa

che schematicamente deve portare a fare la critical view of Strasberg, di evidenziare le strutture.

perché per quanto benigna possa essere

la patologia, l'ho detto già prima

le complicanze di post-colicistectomia

sono ben più gravi di una fistola

enterica o di uno

perfetto

possiamo chiudere?

ci sono altre domande o commenti

siamo stati quasi nei tempi

possiamo chiudere, diamo la parola al Presidente

grazie, vi ringrazio

di aver resistito

di essere stati qui fino a quest'ora

e questo spero che voglia dire

che siate rimasti

soddisfatti

che vi sia piaciuto

naturalmente, che vi sia rimasto soddisfatti

che vi sia stato utile questo tipo

di impostazione

delle sessioni

e che quindi anche

Giorgio Palazzini

sia rimasto contento. Grazie a tutti

e buona serata.