videoforum Applicazioni della fluorescenza con Verde d’Indocianina in resezioni colo-rettali laparo

Io direi di cominciare perché la seduta è ricca, gli argomenti sono tanti, interessanti.

Passerei al primo video, applicazioni della fluorescenza con verde in docianina e resezioni colorettali laparoscopiche.

Presenta Santi.

Buongiorno, io mi chiamo Caterina Santi, vengo da Fidenza in provincia di Parma

e questo video riguarda le applicazioni della fluorescenza in chirurgia colorettale.

Il primo caso è una resezione della flessura splenica per neoplasia.

Nella prima fase dell'intervento si identifica il tatuaggio endoscopico che risulta localizzato a livello della flessura, si seziona quindi l'omento che viene asportato col pezzo operatorio trattandosi di una flessura splenica, si procede alla dissezione lungo la doccia paretocorica di sinistra e alla mobilizzazione della flessura splenica con un approccio da laterale a mediale.

Si somministrano 5 ml di soluzione di verdi di endocianina per via endovenosa, si passa in infrarossi e in circa 30 secondi l'angiografia consente di identificare l'anatomia vascolare per la sede della neoplasia.

La flessura splenica è infatti una sede in cui la vascolarizzazione può essere variabile per cui l'angiografia consente di valutare il pedunculo vascolare che vascolarizza il tumore.

e grazie alla possibilità di passare rapidamente dalla modalità luce bianca alla modalità infrarossi

si esegue una dissezione del peduncolo per l'angolo collico di sinistra che è guidata dalla angiografia.

Si completa quindi la dissezione del peduncolo vascolare che viene isolato all'origine

e si procede poi alla sua legatura con clip, in questo caso si usano le clip Emoloc e si seziona all'origine.

In questo modo si esegue una resezione della flessura splenica che è oncologicamente corretta.

Si procede poi alla sezione del mesocolo indiscendente, si completa la resezione della flessura splenica e al termine si confeziona un'anastomosi extracorporea, termino terminale, si esegue un controllo angiografico del trofismo dell'anastomosi con verdi di indocianina che mostra in questo caso un buon trofismo e una buona vascolarizzazione.

Il secondo caso riguarda un'emicolectomia destra per neoplasia del ceco.

Nella prima fase dell'intervento si identifica il tumore che risulta localizzato a livello del ceco,

si iniettano quindi 5 ml di soluzioni di verdi di indocianina per via sottosierosa peritumorale a circa 1 cm dal tumore,

si passa in infrarossi e in un tempo di circa 10 minuti si identifica il primo linfonodo

che drena la linfa dalla sede della neoplasia.

Si procede quindi alla dissezione del linfonodo che viene isolato, viene asportato e viene inviato per esame istrologico definitivo separatamente rispetto al pezzo operatorio.

Si procede allo scollamento colloepiploico in direzione da mediale a laterale, si isolano poi i vasi ileocolici all'origine della mesenterica superiore, si legano con clip e si sezionano i vasi all'origine.

Si procede poi alla dissezione del mesocolone ascendente dal retroperitoneo lungo il piano di toldo gerota e si mobilizza quindi il mesocolone ascendente.

Si esegue la dissezione lungo la doccia paretocarica di destra, completando la mobilizzazione del colone ascendente e della flessura epatica.

Si seziona il meso dell'ultima ansia ileale che viene mobilizzata e poi si seziona il mesocolon trasverso e in questa fase si isolano i rami destri dei vasi colici medi che vengono legati e sezionati.

Si confeziona un'anastomosi extracorporea latero-laterale manuale e si esegue un controllo angiografico con verdi di indocianina iniettato per via endovenosa che mostra un buon trofismo, una buona vascularizzazione dell'anastomosi.

Il terzo caso è un'emicolettomia destra per neoplasia del colon ascendente. Nella prima fase si procede allo scollamento colloepiploico della linea mediana verso la flessura epatica in direzione da mediale a laterale.

si isolano quindi i vasi leocolici all'origine dalla mesenterica superiore

e si procede alla loro legatura di arterie vena all'origine e alla sezione

si procede alla dissezione del mesocolano ascendente dal retroperitoneo lungo il piano di tolgerota

in questo caso il tumore è strettamente adeso al retroperitoneo

per cui si vuole identificare il decorso dell'uretere

e si somministrano 5 millilitri di soluzione di verde d'indocianina con un catetere ureterale e passando in infrarossi la fluorescenza consente di identificare il decorso dell'uretere e di mantenere la visualizzazione dell'uretere durante la dissezione.

Si procede alla dissezione lungo la doccia paritocorica di destra, si seziona il metodo dell'ultima ansia ileale e si completa quindi l'emicolectomia destra.

Al termine dell'intervento si confeziona anche in questo caso un'anastomosi extracorporea laterale manuale e si esegue un controllo angiografico con verde di indocianina somministrato per via endovenosa che conferma la buona vascularizzazione dell'anastomosi.

L'ultimo caso riguarda un'emicolettomia sinistra per adenocarcinoma del sigma. Nella prima fase si procede con lo scollamento colloepiploico dalla linea mediana verso la flessura splenica. Si va ad isolare la vena mesenterica inferiore a livello del traiz. La vena viene isolata circa un centimetro dal traiz, viene legata con clip metalliche e sezionata.

Si procede poi alla dissezione del mesocolon discendente dal retroperitoneo lungo il piano di tolgerota, in questo caso questa fase è resa un po' difficoltosa dalla presenza di aderenze.

Si isola poi l'arteria mesenterica inferiore all'origine, l'arteria viene quindi legata con clip metalliche e sezionata.

Si completa poi la dissezione, si seziona il retto superiore a livello della riflessione peritonerale con una strutturatrice Ecelon da 60 mm carica verde e al termine di questa fase si esegue una mini-laparotomia di servizio attraverso cui si completa l'emicrotomia sinistra, si introduce la testina della stapler nel monconecolico prossimale

e a questo punto si somministrano 5 ml di soluzione di varie di endocianina per via endovenosa,

si passano in infrarossi e in circa 30 secondi si ottiene un'angiografia che consente di valutare la perfusione dei due monconi.

In questo caso sia il moncone colico sia il moncone rettale appaiono ben perfusi e ben vascularizzati.

Si procede quindi poi al confezionamento dell'anastomosi con una strutturatrice circolare da 33 mm

che viene introdotta per via transanale, si confeziona quindi l'anastomosi colorettale secondo Knight-Griffin

e al termine si somministrano altri 5 ml di soluzione di verdi di endocianina per via endovenosa

e in 30 secondi si ottiene una nuova immagine angiografica che consente di valutare in questo caso il truffismo dell'anastomosi.

L'anastomosi appare ben perfusa sia sul versante colico sia sul versante rettale,

non si identifica un'area di ischemia, nei casi in cui si demarca un'area di ischemia

l'anastomosi viene resecata e riconfezionata, però in questo caso il trofismo pare buono.

Posso, il motivo per cui mandate il linfonodo nel secondo intervento?

Nei casi che risultano all'esame istologico N0, quindi gli stadi 2, facciamo l'ultrastadiazione del sentinella

per ricercare i micrometastasi.

Ok, va bene.

Qui avremo un ricco panel di discussant ma io vedo solo l'amico Alberto se vuoi fare una domanda.

Sì con una cattetera uretterale in questo caso perché altrimenti le fluisce.

Sì, in pratica sostituisce quando qualcuno consiglia di mettere lo stent per marcatura, questa cosa qua, però insomma è molto più agevole, cioè nel senso che comunque quando ci sono quei tumori grossi, molti di noi mettiamo lo stent, nel momento in cui anche l'endocinina te lo marca più bene bene.

Sì, ci sono anche quelli, però costano molto di più.

Sì, è molto rapido comunque.

È molto rapido, no no, io sono un amante del veritazione, per cui si capisce.

Scusa, una domanda. Avete notato una diminuzione delle fistole utilizzando questo?

Ma allora, finora abbiamo fatto 70 casi e in questi casi, in due casi, abbiamo visto un'ipoperfusione che a occhio nudo non si vedeva,

quindi abbiamo resecato e rifatto l'anastomosi

per dimostrare una riduzione

delle fissole bisognerebbe poi valutarlo

su un campione più ampio

però l'impressione è che sia utile

anche perché è molto economico

è molto rapido

quindi sì, sicuramente utile

grazie