Marco RAFFAELLI Surrenectomia destra Laparoscopica Transperitoneale laterale

Ciao Marco, buon pomeriggio.

Scusate, volevamo non creare il...

Io intanto mi sto portando avanti con l'anestesia locale, così fa...

Allora, c'è la dottoressa Martullo che descrive il caso.

In questo caso l'intervento che andiamo a fare è una surrenectomia destra,

la paroscopica transperidoneale laterale.

Il caso è quello di una donna di 61 anni con una sindrome di Cushing subclinica

a CTH indipendente sostenuta da una non formazione surrenalica destra. In anamnesi la paziente

ha una ipertensione arteriosa, dislipidemia, iperuticemia come interventi chirurgici addominali

soltanto due parti cesarei. Agli esami di laboratorio per lo studio della funzionalità

surrenalica la paziente mostrava una CTH ridotto di 5 microgrammi al millilitro e abbiamo fatto

poi un test di Nugent e il cortisolo quindi dopo somministrazione di un milligrammo di

di desametasonera di 2 microgrammi al decilitro.

Alla risonanza magnetica è evidente un espanso in loggia surrenalica destra

di circa 25 mm con caratteristiche di adenoma.

È stata poi eseguita una scintigrafia con norcoresterolo

che ha mostrato un'area focale captante il radiocolesterolo

nella sede della formazione surrenalica riscontrata alla risonanza magnetica,

quindi un quadro concordante.

In tutte le rilevazioni non è stato mai visualizzato il surrene di sinistra.

Grazie.

Marco, questa è una surenetomia destra che faremo in transperitonea laterale, non so se vogliamo far vedere la posizione in decubito laterale stretto sul fianco sinistro, la paziente è obesa, obesità centripeta come è lecito aspettarsi dal Cushing, non so se la vedete.

queste sono le posizioni dei trocar

l'ottico

qui sull'emiclaveare

di destra

5 mm

un 10 in sottocostale

sulla stessa linea

possiamo approfondirla un pochino

che respira di pancia Roberto

un 5 mm

qua in fianco destro

e in epigastrio

un altro trocar per la retrazione epatica

allora

l'equipo c'è sempre Francesco con me

Anna Maria Martullo che vi ha presentato il caso

purtroppo è cambiato l'anestesista

e questo non depone bene

però insomma vediamo un attimo che cosa possiamo fare

col dottor De Cicco

abbiamo anche la strumentista

che stamattina si è riposata

Ludovica Tocci

mentre la nostra strumentista

di stamattina

è fuori sala

allora poi dopo magari Ludovica

gli facciamo spiegare il campo

più tardi

anche se devo dire che

le lame non tagliano

è molto simile a quello che abbiamo visto prima

cambia solamente il trocar da 10 mm

perché

non utilizzeremo il trocar

con il palloncino

e c'è un trocar in più

perché ovviamente utilizziamo

abbiamo fatto il bianco?

non mi sa di no

bianco non è riuscito

ok abbiamo fatto il bianco

vediamo se siamo dentro

andiamo con l'insufflazione per favore no portala a 12 a 12 ok siamo dentro come vedete da scaldare

l'ottica attivi un pochino più di cavi sembra che non abbiamo fatto danni voi vedete bene sempre

perché siamo con l'ottica da 5 adesso perfetto prima avevamo le immagini dell'esterno adesso

anche dell'interno vieni qua possiamo dire alla caposala che quelle lame non tagliano il 10 però

Però il lotto o non lotto, se ce l'abbiamo da tagliare, dobbiamo tagliare.

Solitamente il bisturi taglia, perché se non taglia vuol dire che c'è un problema.

Allora, mettiamo qua l'aspiratore di fumi.

No, anzi, mettiamo l'aspiratore di fumi.

Come vi riconoscete è cambiato l'anestesista e quindi lo stomaco è gonfio rispetto all'anestesista precedente che era molto più brava.

roberto prima lo stomaco non l'abbiamo manco visto perché eravamo in posteriore quindi allora

tieni qua francesco dammi un ferro scusami anna fammi capire com'è qua se ci sono aderenze qua

sotto si c'è un'aderenza quindi tieni qui dammi il fatto apposta il fatto apposta sarebbe il

cayman eh avevamo detto di togliere il plus eh hai tolto tieni qua tira un po' anna ok

Per spero i tanti giovani che ti stiano vedendo, enfatizza quello che stai facendo adesso,

questa preparazione quanto sia importante per consentire la liberazione.

Io non so se c'eravate su un caso stamattina che ci ha preceduto, mi sembrava che il fegato non fosse stato mobilizzato, il legamento triangolare.

Quanto sia importante questa manovra fatta in maniera completa.

Qua ci sono anche delle aderenze sottopatiche, andiamo sopra.

E' fondamentale questa liberazione, che tra l'altro in questa paziente è particolarmente indaginosa, perché vorrei liberarlo un po' di più ma non posso, cercheremo di fare in maniera un po' più solida, questo step è fondamentale, come diceva Marco Lodin, e come vedete già rispetto a prima abbiamo una condizione differente.

mi sentite mi sentite sì buonasera a tutti sono dottor cantafio ciao ciao stiamo seguendo stiamo

seguendo diciamo il caso ora io sono arrivato adesso ma vedo che non so se hai già spiegato

hai già detto ok ok ok benissimo perfetto mi metto c'era anche il tuo comoderatore e

è Marco Ludin che però che era

collegato prima ma adesso non

credo sia non lo so ci sei? Ci

sei? Ok perfetto perfetto

perfetto no Anna Anna indietro

indietro indietro ok

fammi liberare qua Francia

tira su Anna per favore e c'è

una sovraepatica accessoria

liberiamo un po' posso fare

fare domande nel frattempo quando vuoi quando vuoi ok arrivi a scoprire la vena renale di

destra come come punto di reperi o o no allora adesso ti faccio vedere non necessariamente non

necessariamente ok come sai una quello che io faccio è questa eccola là infatti per quello

che io faccio solitamente è questo movimento per cui mi porto posteriormente sul piano

posteriore fammi vedere qua in modo da poter manipolare una volta mobilizzato il fegato si

vede anche l'arteria e non sbaglio per dire che siamo con un ottica da 5 quindi a volte vengo

criticato per l'utilizzo dell'ottica da 5 ma come vedete io uso quel io uso quella da tre sul colon

sinistro effetto quindi siamo abbastanza fammi vedere meglio francesco più dall'alto per favore

si vedeva che proprio c'era una boccuccia

un po' aperta

e parzialmente entra

adesso cerco di recuperare

questa cosa che non mi piace ma si è

verificata e quindi

cerchiamo di recuperare

qua

si, all'aggressioniana

non aspira

dammi un po' l'uncino

Franciè non devi guardare

vieni qua così fammi aspirare un attimo pulisci ti aspetta francesco aspira e poi pulisci va bene

parzialmente sotto la grisoniana anche questo è il bello della diretta bello per voi un po meno

meno per noi però aspirare vai. Marco tu sai che questo congresso è bello proprio per questo motivo

quando si presentano i video generalmente li riusciamo a montare in maniera perfetta invece

questa è la chirurgia reale ecco quello che realmente succede e le reali difficoltà. Marco

sai che ci sono questi casi come questo dove c'è il tessuto il parenchima surrenalico che

è parzialmente intrepatico

per motivi di

embriogenesi, quindi qui anche questo è

tessuto normale, però

parzialmente intracapsulare

quindi

quando non arrivate a rotore

io capisco benissimo

quello che tu stai pensando

di non lasciare assolutamente a crescita

quando non arrivate a rotore

il decubito

no ma penso che non lasciamo nulla

esattamente, si lo vedo

ah ok, grazie

Non mi piace lasciare una rima di surrene, però penso che abbiamo risolto.

Dammi una garza che metto lì.

Ovviamente la surrenali che era quella che tirava e che abbiamo fatto con il caiman prima.

Dicevo stamattina con i mezzi che abbiamo a disposizione e di cui ci fidiamo, non è sempre necessario, penso che si possa chiamare l'altra paziente.

ecco questo

quello che dicevi tu

la liberazione qua non era stata

completissima per le difficoltà

che si è un po' storto Francesco

la tentazione

che viene soprattutto nei primi surreni

a destra è quella di andare direttamente

alla cava

non ci si deve mai

non bisogna fare

esattamente

questa manovra propedeutica è quello che ti aiuta

per tutto il resto dell'intervento

quasi lineare

adesso possiamo respirare

l'altra cosa che faccio

come dicevo prima

per non prendere il surrene

e di sollevarlo così

quindi abbiamo qua

il piano posteriore

la nostra lesione

quella rima di testuto normale

che era parzialmente nel parenchimo epatico

qua abbiamo i vasi renali

sembra che ci sia anche qualche piccola arteriola

che viene dalla orta

Questa qui che è il peduncolo inferiore del suddentico e che andiamo a fare ramo per ramo.

Soprattutto sempre per i più giovani che guardano questo intervento è fondamentale.

In questo caso non è un feopromocitoma, in questo caso non si può permettere di manipolare un po' più la ghiandola.

Ma l'allenamento deve essere sempre quello di manipolazioni importanti,

perché la chirurgia cambia completamente e il campo cambia completamente.

Come vedete Francesco, come vedete abbiamo visto solo sotto il fegato la lesione,

non ce ne siamo assolutamente curati.

Invece Marco ti domando quando fai la robotica?

Ma io questo probabilmente è considerato alla paziente, ecco vedete non prendo la lesione,

prendo il grasso.

Sì sì.

Francesco più dall'alto per favore.

Ma diciamo per lesioni più grosse e più sospette ecco.

anche se cambia radicalmente.

Allora noi abbiamo fatto qui, tra un po' avremo un altro intervento bariatrico nell'altra sala

e per chi avrà la pazienza avremo poi un altro surrene sinistro,

in modo che così abbiamo fatto due surreni posteriori destra e sinistro

e due surreni anteriori destra e sinistra.

Questo devo dire che ad ora è stato quello più challenging della giornata, come vedete sto tirando sul peritoneo e non sulla ghiandola, prima sul grasso e non sulla ghiandola, perché se tiriamo sulla ghiandola ovviamente la ghiandola si rompe.

Non è solamente la dimensione, è anche la conformazione del paziente, perché il primo di stamattina che non so se l'hai visto, il posteriore era un uomo obeso che sui reparti gli ho detto che ci aveva fatto un po' tribolare perché obeso,

però aveva uno spazio importante tra arcata costale e crestiliaca, quindi abbiamo ovviamente l'indice di massa corporea, le dimensioni della formazione oculare che solitamente si assesta intorno ai 6 cm, però è anche vero che si possono rimuovere anche lesioni più grandi, dipende molto dalla lesione, che tipo di lesione e dalla conformazione del paziente.

E i tuoi anatomi patologi ti fanno problemi per la marcellatura del pezzo?

Mai marcellato il pezzo

Ok, molte volte devo dire che

Il nostro amico ci marcella il pezzo ma il pezzo non si marcella

O meglio ho detto una bugia, una volta l'ho marcellato

Era una paziente obesa che aveva un grosso nero di nome

e quindi non avevamo necessità di mantenere la capsula integra cui fare anche il fannesil che

solitamente faccio in questi casi mi avrebbe creato dei problemi non indifferenti a me

alla paziente stessa e quindi l'ho morcellizzato però diciamo è l'unico caso in cui ho morcellizzato

un surrene diciamo in italia siamo un pochino più attenti a queste cose rispetto alla germania

sul rene è qua

adesso andiamo a controllare

l'emostasi

dammi un ferro per favore

ecco le ottiche da 5

appena c'è un po' di sangue

ovviamente diventano un po' più scure

questo è il limite

ma adesso laviamo

e il problema si dovrebbe risolvere

dammi da lavare

ci dai il lavaggio?

esatto, quello che ti volevo chiedere

no adesso stanno cominciando ad andare avete anche voi nei vostri ospedali un lavaggio così

rossati sì sì è tipico non aspira è morto un po di stapparlo sto aspiratore no penso che sia

l'aspiratore che si è attaccato per fortuna che non ha sanguinato tanto da me il sacchetto che

lo mettiamo dentro il sacchetto perché se avessimo avuto bisogno dell'aspiratore è evidente che non

ce l'avremmo avuto ferro ferro nell'altra sala a che punto stanno hanno addormentato ma perché

stanno aspettando di entrare no i motori sono due i motori sono due fa queste scelte di non entrare

cioè perché dobbiamo perdere tempo ragazzi scusate per questo sketch forse è un recesso chi è che ha

ha detto di aspettare ad entrare nell'altra sala. Chi è che l'ha detto? Difficile intervento.

Il dottor De Cicco sta spiegando al suo primario, la professoressa Ceto, che è stato molto

utile nella gestione intraoperatoria del paziente. No, non avete equilibrato, perché

non è male che equilibravici la nostra mattina. Come vedete sembra a posto, no? Non c'è

tessuto residuo, questo è il piano muscolare. Drenaggio o non drenaggio? Penso di sì in questo caso, per il tipo di paziente

penso di sì, possiamo tirare fuori il pezzo e poi mettiamo il drenaggio. Mi dai un bisturi per favore, elettrico perché tanto

la fascia non chiudendo completamente e poi rientrare per controllare che sia tutto a

tu qua, così Francesco inquadra, Marco questa paziente domani farà corto nascetato?

Oggi pomeriggio fa corto nascetato, lei ha fatto 100 alla clippatura, 100 per 3, poi

Poi fa 100 stasera, domani passerà a 150, dopo domani se va tutto bene dovrebbe andare a casa con la terapia per osso.

Questo insomma per dire a tutti che quando si ha un cushing non è soltanto togliere la lesione.

Esattamente, è la gestione per i operatori di questi pazienti che sono particolari.

Ops, mi è volata la vince, scusate, è che ho la telecamera in mezzo.

è spalmato

è proprio spalmato

ok, dammi troker

lascia pure

che canale è?

possiamo aprire

canale è?

si chiama

abbiamo chiuso il broker

un ferro per controllare che sia tutto a posto

aspirare mi sembra a posto che dite e noi vediamo le immagini dall'esterno no possiamo andare ok

adesso sì sì mettiamo comunque il drenaggio e marco ad esempio a sinistra tu metti collante

dopo che hai fatto no no metto una clip sulla fascia ok c'è chi dice che la wandering spleen

non esiste io però non sarà vero ma ci credo e quindi il blocco splenopancreatico si è riportato

a qualcuno è successo quindi appunto e siccome uno non vuol finire in quella casistica esattamente

Tutto ciò che è prevenibile dovrebbe essere prevenuto.

Ok, qui abbiamo controllato, questo l'avevamo già visto e questo è a posto.

Bene, grazie Marco.

Grazie a voi.

Noi adesso rientriamo con un altro surrene che sarà un surrene sinistro laparoscopico transperitoneale laterale.

e nell'altra sala

dovrebbero aver cominciato un bypass

ma come avete sentito

con mio grande

piacere

non sono ancora entrati

saranno già pronti

ci mandate un po' di luce per favore

a più tardi

sì, a più tardi