M. BASTI Resezione Gastrica Sub Totale B2

Ok, pazienti che tengono una neoformazione gastrica, sono Andrea Ricci da Pescara, pazienti che tengono una neoformazione gastrica dell'antro, un cradero uccerato, 76 anni, ha fatto anche una gastro ieri con una marcatura con il verde in cianina,

noi facciamo un approccio laparoscopico

prima di aprire il kit per il robot

dopodiché una volta vista la operabilità della paziente

procederemo con il sistema X-Eye della Tadabici

quindi farete una recessione gastrica subtotale?

pronto, mi sentite?

sì, sì, sì

farete una recessione gastrica subtotale o totale?

subtotale, presumibilmente

perfetto

Con che tipo di ricostruzione?

Una B2 facciamo.

Ok.

La donna non ha particolari coccologie, è essenzialmente ripresa, non assume farmaci.

L'accesso l'ha proprio con il sistema 3D.

Ok.

Sì, è stata una preparazione molto laboriosa, vedo.

Non dipende solo da noi.

L'accesso è umbilicale?

Solo umbilicale, sempre accesso open.

Allora buongiorno, buongiorno sono il dottor Fassi, siamo entrati dentro, scusate abbassate il volume, vediamo un po' Valerio, andiamo a vedere un attimo su, vediamo bene.

Buongiorno a tutti, sono il dottor Bastici e qui anche il mio aiuto, Valerio Caracino e i colleghi dell'equip.

Chi sono collegato?

Sei collegato con Panzera Mario, che sono un giudico di Pirano.

Ciao, ciao, buongiorno.

Adesso fai l'accesso, diciamo così, laporoscopico.

Sì, facciamo sempre una situazione laporoscopica.

Scusate ragazzi, rimbalza moltissimo il microfono.

Se potete passare il microfono in stanza.

c'è qualcuno qui

dell'equipe per favore

scusami che fa un eco enorme

gli amplificatori

ecco adesso li hanno abbassati

perfetto grazie

vediamo che

guarda noi abbiamo fatto un'attacca ma abbiamo un tumore

localmente

avanzato importante

l'attacca non segnalava questo

vai sotto sul pilota Valerio

vai un po' sotto

vai giù

sembra esserci qualche impianto di carcinosi

guardate

quei noduletti lì non sono

nell'attacco

nell'appello

vanno valutato

quindi

io direi che facciamo

questa coragna

penso di sì

penso di sì

penso di sì

vedi il fegato

esplora

il fegato esplora tutto

quindi si fa

la recessione palliativa

sì

vedi la grande curva

fin sopra

dove sale Valerio

vedi un po'

apri tutto

apri un po'

che non mi aprite

comunque la grande curva

per gentilezza

adesso esploriamo

il campo operatorio per capire se l'operabilità

ha un valore clinico o meno

e così insieme decidiamo

nel frattempo non potresti mandare quei noduletti

dubbi per un estemporaneo

aspettate che non sento cosa dicono

se lo potete alzare

ad un livello tale che non palla

l'amplificazione

sentiamo adesso

non potresti mandare

quei noduletti dubbi per un estemporaneo

così sai più o meno se c'è o non c'è

infatti faremo tutto

io ho chiesto adesso di aprire la retrocavità

completa per capire cosa c'è dietro e contemporaneamente penso che andiamo a fare per l'estemporanea.

Intanto andiamo a guardare tutte le retrocavità, che ne pensi?

No, no, no, assolutamente, è una mossa giusta, anche perché ho sentito che la donna è giovane,

70 anni

al limite

una restrizione tagliattiva

potrebbe anche giovarle

infatti

comunque vedi

noi non partiamo

dal robotico proprio per capire bene

che a volte come

nella PET e nella TAC

ci danno il valore

delle micro

metastasi peritoneali

quelle millimetriche che lì non hanno visto

quindi non possiamo far altro che

fare un'ampia sporazione preoperatoria

e poi decide

che ne pensate?

no certo, certo che comunque un debulking

potrebbe anche giovare a questa paziente

eh infatti

ma ora decidiamo insieme

Valerio vuoi mettere

i trocar ragazzi

abbiamo la semiluna inferiore

se voi la vedete

accendete un attimo le luci di sala

vedi abbiamo

Valerio ti sposti

gli fai vedere la posizione dei trocar

Un attimo, metti fuoco questo trocar.

Il signore è un po' corta, quindi ci manteniamo leggermente bassi sotto l'ombelico,

invece di stare proprio transotticale.

La palestra alla tua destra sono i trocar classici.

Certo, certo.

Sono quattro trocar, vedo.

Esatto, se passiamo il robotico aggiungiamo il trocar 12 da assistente inferiore.

Però adesso facciamo un'esplorazione importante

tutta la cavità addominale per capire

se è necessario o meno

operate in 3D con gli occhialini?

noi sempre, oramai sono

5-6 anni

6 anni, anzi penso che utilizziamo

sempre il sistema 3D

noi abbiamo questo sistema Einstein 3D

dell'escula

e devo dirti che tutti i miei

collaboratori

pensando ad avere anche

il sistema robotico, avevamo prima

l'XI, il 3 braccio, adesso il 4 braccio

da 5 anni, 6 anni

utilizzate il Cayman?

sì, usiamo la radiofrequenza

mi rimbalza l'eco

anche a noi è un pelino

però ti sento

ragazzi controllate il sondino

lo aspirate un po'

per la prima fase esplorativa

chiaramente apriamo tutta la retrocavità

per capire se c'è spazio

per eventuali nostre musiche

e ora insomma esploriamo tutto

sul discorso della

l'energia

c'è da aprire

un grande capitolo

diciamo così

poi voi lo sapete

diciamo che è chiaro

che noi

non utilizziamo

sempre lo stesso

strumento

sono sincero

per la radiofrequenza

la ricordiamo

in alcuni casi

adesso non ti sento più

si sente adesso?

si meglio

adesso è perfetto

ah

meno male

ti dicevo

sulla

energia

è un discorso

complesso

devo dire

Perché a volte viene semplificato dicendo che utilizziamo questo strumento, questa energia perché abbiamo questo. No, noi cerchiamo di essere un po' più prudenti. Conoscere il paziente, conoscere il materiale, utilizzare la radiofrequenza, portare su un suono, volare e picolare, poi il visto.

ma io credo che vada molto anche a gusti personali

ad abitudini

perché poi alla fine cambia poco il risultato

beh no sai

con la radiofrequenza e l'ultrasuono

c'è un po' di differenza

sull'utilizzo, sui tempi, sulla velocità

e noi ringraziando Dio l'azienda ci compra tutto

questo è molto bello

con l'abilità completa di tutti i device

per cui li utilizziamo con educazione

protetta

alle necessità reali

ovviamente è stranissimo perché sembrerebbe

che la retrocapita è completamente libera

direi

si sono un po' alti

beh, forse che abbia fatto una carcinosi

micro

metastatico per cui

è sfuggita l'indagine di diagnosi per operatori

eh certo, la fase esplorativa

la paroscopica è determinante

spesso ai pazienti noi lo diciamo

noi lo diciamo ai pazienti

la fase iniziale di approccio

paroscopica allo stomaco

è ancora una fase

diagnostica

e chiederemo in intraoperatoria

la possibilità, la fattibilità

e la prognosi

penso che sia oramai uno standard

chiaro che se dovessimo decidere

insieme di consumare

l'infectomia

di due extended

non è uno standard in questo caso

e qui il problema è che

la paziente sanguinava

e aveva questo vomito

quindi la lozione era

localmente avanzata

aspetta, adesso devi tenere

forse il microfono vicino

perché ogni tanto mi vai via

eh sì

siete già verso i basi brevi?

no

pronto, eh non si sente

mi fa un eco strano

che non ho mai fatto in tutti questi anni

verso la piccola curva è un po'

il tripodio mi sembra abbastanza libero

eh

beh ma sai che forse quelle macchiorine

li bianche potrebbero

non anche essere metastasi

praticamente sul tumore

quando scende il traito

quello si appoggia

e lo poggia

dobbiamo controllare il traito

e le ansie intestinali

che non ci siano

di ripristino a 25

così possiamo

aprire un pochino

no

25

apri un po' di gas

perfetto dai

ok

ci passiamo dal trocar Valerio

dai dobbiamo mettere il

Valerio vedi un attimo solleva il retro

un attimo che mettiamo il trocar

Nersil a 12

così lo tiriamo fuori dal 12

certo

ma perché non avete microfonato il dottor Caracino

che così parlava in diretta

sta sul campo operatorio

ok

perché non ti microfoni

utilizziamo adesso

cambiamo dall'insufflatore

della colonna laparoscopica standard

utilizziamo l'ersil

l'insufflatore della colonna

dell'XI

perfetto

mi sembra anche di fare un washout

per la ricerca di cellule

possiamo lavorare anche una pressione

e oltretutto è un 12 grande

per cui da lì usiamo come porta di servizio

abbiamo microfonato

buongiorno a tutti

tu sei quello che

sta parlando in questo momento

sono il dottor Caracino

parlavamo con Massimo

noi chiediamo molto

nella prima fase explorativa

soprattutto nel tumore dell'ostoma

per la paroscopica

perché purtroppo

Penso sia esperienza un po' comune a tutti quanti, che nel tumore dello stomaco spesso ci sia una stadia di azione preoperatoria che purtroppo non corrisponde al quadro intraoperatorio.

Allora anche a scopo economico, quando dobbiamo poi fare un intervento con tecnica robotica a fine di evitare un'inutile apertura di strumenti, completiamo la fase della stadiazione con una fase laparoscopica.

Per cui di fatto noi attualmente non abbiamo aperto nessuno strumento del Da Vinci perché vogliamo sempre verificare in laparoscopia la fattibilità dell'intervento col sistema robotico e la correttezza della stadiazione.

sembra una banalità ma soprattutto all'inizio della nostra esperienza robotica presa appunto anche dall'entusiasmo

diciamo approcciavamo sempre direttamente col robot e questo ha corrisposto spesso in inutile spreco di strumenti

questo è il razionale un pochettino dell'esplorazione laparoscopica

La laparoscopia non è nata proprio come ultima fase della stadiazione, soprattutto in quelle patologie come quella della plastica gastrica, in cui di fatto nelle forme localmente avanzate l'approccio minimo-invasivo non può essere considerato di routine non costante.

Per quanto riguarda invece la posizione dei trocker, l'approccio cambia a secondo che sia previsto un intervento con tecnica robotica o un intervento con tecnica laparoscopica.

Avete visto che abbiamo utilizzato un trocar da 10-12 per utilizzare la telecamera 3D per la fase esplorativa. I trocar operativi sono in realtà quelli del robot, anche qui a scopo di risparmio economico, per cui di fatto abbiamo aperto solo un trocar laparoscopico e per gli altri utilizziamo quelli da 8 del robot.

La disposizione è ad arco con una distanza tra i trocker che approssimativamente equivale ad un pugno di un operatore medio, una distanza leggermente maggiore rispetto a quella che utilizziamo in laparoscopia.

proprio per permettere una mobilità ottimale poi dei bracci del robot e lo stesso vale per quanto

riguarda la posizione rispetto all'ombelico perché la suturatrice robotica ha un braccio più lungo

rispetto a quelle che utilizziamo in laparoscopia,

per cui tendiamo ad aumentare la distanza tra la telecamera e i crocari operativi rispetto all'ombelico.

Certo, l'ergonomia in laparoscopia è in ombelico.

Con il robot scendiamo al di sotto dell'ombelico stesso.

Per aumentare la distanza dalla zona operativa,

e per permettere un gioco più libero, soprattutto della suturatrice che è lo strumento che occupa maggior spazio.

Vogliamo qualche altro nodulo perché vogliamo essere ottimisti, ma insomma a me l'aspetto non piace tanto di questi noduli sinceramente.

è vero che la paziente

ha una problematica subocclusiva

di sanguinamento

per cui

ha anche

una funzione bulking

però l'aspetto di questi noduli

belli non è

fammi vedere altri

fammi vedere di qua

il fegato è libero

tappette e tac

completamente negativi

voglio togliere qualche altro nodulino

e poi voglio andare a esplorare il traiz

anche per verificare

che l'ansa

da portare su sia libera

e non ci siano impianti

sul meso

ecco ma senti, visto che è una fase interlocutoria

la differenza sostanziale

tra farla in laparoscopia e poi farla in robotica

qual è?

non ho capito, scusa

la differenza sostanziale

i pro e i contro

tra farle una restrizione gastrica in laparoscopia e farla con robot, quale sarebbe?

No, noi per quello, sono proprio d'accordo con te, noi riteniamo che il robot vada concepito come uno strumento,

allora noi il robot riteniamo che dia, soprattutto in questo, andiamo a verificare il traizio un attimo,

dia il meglio di sé

in due fasi

che sono

la fase della linfectomia

e la fase ricostruttiva

queste sono le fasi

che a mio avviso danno un reale

vantaggio rispetto

al posto operatorio

il posto operatorio viene migliorato

dall'utilizzo del robot

se c'è un posto operatorio

mi chiedi?

il posto operatorio

guarda anche nel vetto

sai anche tutti gli studi usciti

anche il Rollar

con tutte le grandi attese

che c'erano sui vantaggi

sui vantaggi dell'approccio robotico

in realtà

un vantaggio definitivo

vedi anche questi noduli

un vantaggio dimostrato scientificamente

però vedi questo è il mese Massimo

No, no, è libero, essere libero è libero, l'Ansa è libera, il problema che secondo me è che quelli sono dei microimpianti sul mese.

Sì, sì, sì, l'ho detto, il problema è che l'intervento in questo caso è dovuto anche al fatto che la paziente non si alimenta più e ha avuto scariche di melena importanti, però il traizio è libero sicuramente.

Ci dicevo quindi il robot per noi è uno strumento, ci aiuta e ci semplifica le fasi della linfectomia e le fasi ricostruttive. La tecnologia deve semplificare e aiutare il chirurgo al di là di altri fattori diciamo e attualmente per noi abbiamo cominciato a utilizzarlo nel 2016.

I reali vantaggi si hanno in queste fasi. Mi chiedevi poi del diverso decorso post-operatorio, in realtà è molto simile, anche nel retto,

del resto gli studi pubblicati hanno dimostrato una sovrapponibilità dei risultati.

Mi sentite?

Leggi?

Questa? La telecamera?

Stendi qua sopra di me.

Ci spegniamo le luci per favore.

È ancora buono stare attenti.

Sia per infiltrare

l'eventuale permesso

del colon trasverso.

Quindi cosa pensi di fare?

Ma mi sentite?

Quello verificare e controllare

che sia possibile staflerare lo stomaco. Ma tu mi stai sentendo quando io parlo?

Pancreas mi sembra assolutamente libero. Mi tengo più alto rispetto a quanto faccio di

solito perché leggermente retratto il meso del colon trasverso.

Ma mi stai sentendo? Adesso sì.

Ah, fantastico. Quindi cos'hai deciso di fare?

Vogliamo arrivare a vedere se il bodeno è staplerabile perché il pancreas a me sembra libero, il problema è che mi sto tenendo un po' più vicino allo stomaco rispetto al solito perché leggermente atto il meso del colon trasverso e allora vorrei evitare di fare lesioni sul colon.

Non credo che sia clivabile, però in questa fase si procede scendendo il doppio piano, il piano mentale da quello dell'infograsso soprattutto della stazione gastroepiploici di destra e in questo senso, in questo tipo di intervento, come diceva Massimo, noi utilizziamo sia gli ultrasuoni che avendo una punta più sottile magari in alcune fasi permettono scheletrizzazioni vascolari,

magari più agevolate, però su quanto riguarda le mostasi soprattutto in queste fasi la radiofrequenza

può aiutare, tra l'altro questo strumento è anche articolabile, per cui possiamo aiutare

la curvatura del ferro, questo in alcune fasi ci può aiutare, questo è il piano omentale,

L'aria in questo senso ci agevola notevolmente, vedete questo è il piano dell'infograsso della stazione 6 che sta qua, tanto abbiamo mandato l'estemporanea, io vi dicevo l'aspetto bello non è anche su quei noduletti sul meso del piccolo intestino, entra? Belli non sono.

Hai scattato ancora di doverne rimuovere una?

Spesso taglio prima di completare il ciclo di emostasi perché evito che la temperatura vicino al viscere salga troppo.

Il vantaggio di questo strumento è che ha una capacità a radiofrequenza, non chiudendo, vedete, se io non chiudo completamente,

l'Ebran che agisce di fatto come una bipolare avanzata.

No, ma è molto versatile, lo usiamo anche noi nei colon con soddisfazione.

Vedi, spesso non faccio terminare il ciclo di coagulo, ma è voluto chiaramente. Vedi, questo è il piano, questo qua è il colon trasverso, questi dovrebbero essere i gas epiploici.

sono stato un po' più in alto

perché essendo

a tratto il piano del meso

devo stare un pochettino più

ma poi con lo strumento lì

lo puoi utilizzare anche come disettore

avendo una punta bella smussa

esatto, entra

e che lo puoi utilizzare appunto

come una forbice anche quando non vuoi coagulare

certo

questo è un vantaggio non da poco

e poi vedi a me piace molto

questo fatto qua

che è veramente ottima, qui recuperiamo il piano pancreatico, ma quanti stomaci fate

più o meno all'anno? Noi siamo tra i 30 e i 40 all'anno, neoplastici, mica pochi, perché

vengono mandati anche dagli ospedali, di fatto siamo l'ospedale più grande della regione

per cui anche questo paziente non è stato studiato qua da noi, ma in realtà abbiamo

visto effettivamente TAC e PET completamente negativi, però proprio il fatto che ne facciamo

abbastanza e ormai ci ha insegnato che purtroppo nello stomaco spesso ti devi aspettare sorprese

non buone, come in questo caso.

Beh, si vede che è un bel approccio a questo tipo di chirurgia.

Eh, ma sai, guarda, i robot, ti ripeto,

hanno dei grossi vantaggi in determinati fasi di determinati interventi,

però per noi va concepito come uno strumento chirurgico.

Certo, certo, certo.

Cioè, utilizzarlo ad esempio di routine in un'emicolectomia sinistra,

io sinceramente il vantaggio rispetto a un intervento fatto in laparoscopia

no no ma

sono assolutamente d'accordo con te ma credo che ormai sia

cioè penso che

anche per una questione di budget

noi abbiamo chiaramente

dei controlli semestrali

problemi di budget continui

per cui cerchiamo di ottimizzare

ad esempio il robot lo utilizziamo solo

per patologia oncologica

tanto per dirne uno

certo

sai avessi un budget

infinito

e qua ci controllano continuamente

qua abbiamo anche la fortuna che di fatto il robot viene utilizzato

da tutte le branche qua, dall'urologo, dal chirurgo toracico

dal ginecologo e per cui fossimo solo noi

ma questo ormai in tutti gli ospedali

è molto anatomico per cui chi ci sta vedendo sicuramente apprezza

ti ripeto sono stato leggermente più alto

il pancreas mi serve per avere il riferimento soprattutto negli interventi in cui necessitiamo

Se parliamo di una linfectomia curata, se non vediamo il panca siamo troppo alti e quindi lasciamo tutto il linfograsso sulla stazione 6 e non va bene.

Mi chiami Massimo? No, Massimo, mi devi dare...

Secondo che devo cambiare un attimo il ferro, mi dai quello che vedi Massimo?

e ti dicevo

proseguiamo fino ad arrivare

sul piano del duodeno

tu scavalca la telecamera

quindi il duodeno lo attacchi da dietro

non da davanti

dopo procediamo anche

anche davanti

anteriormente aprendo

il piccolo aumento

ma ho già visto

nella fase esplorativa

sono andato a verificare

che ci fosse il passaggio sul piccolo aumento

Vedi io penso che sia staplerabile, non lo diciamo per scalamanzia, però insomma qua è buono, per non fare gesti che dopo non ci permettono di tornare indietro, qua siamo arrivati a parete,

Sì, si vede.

vabbè l'emoloc che usiamo dopo

se ce l'hai, quelle che abbiamo

quindi quella vena lì è una gastroepiploica

di destra?

si, si, si

ho fatto prima il piano mentale

che è completamente abbassato

questo è il pancreas, vedi le insule del pancreas

perfettamente

devo dire che sei

questo è il colon trasverso

vedi qua è un po' a tratto

adesso piano piano vedremo

si, no, mi dispiace

penso che si sta

ce l'hai o no?

dai clip

vi sto a fare da alcuni colleghi

anche questi vasi direttamente

con la radiofrequenza

a noi un po'

metterci una clip non ci costa nulla

per cui io ce la metto

questa ne ho dato?

va bene va bene

perché è la parte che va via

e a volte ti può creare qualche problema

quando vai a utilizzare la suturatrice

ti crea un fastidio

tanto questa è la parte che va via

dobbiamo fare un po' di attenzione

però mi piace l'utilizzo che fai

a modi bipolare

del caiman

secondo me è la cosa più bella di questo strumento

vedi ancora pancreas qua

senti

parliamo un po'

di solito è un piano piuttosto semplice

si stacca tutto facilmente

essendoci un'infiltrazione

chiaramente

Il piano che normalmente ci crea l'opneumo è meno definito. Non so se voi utilizzate il 3D, ma noi siamo dei convinti sostenitori. Abbiamo utilizzato anche il 4K, però il senso di comodità che ti dà il 3D è un'altra cosa.

E lì vedi la faccia posteriore dello stomaco.

Lo ripeto, normalmente qua si stacca molto più facilmente, è un piano piuttosto semplice.

Ecco qua, vedi?

Si vede?

Credo che si veda bene, no?

Perfettamente.

Diletta, lascia.

Prendi tu qua, delicatamente, delicata, devi solo tenerla, entra.

Vuoi far scendere ancora un po' lo stoio del pancreas?

Vedi il pancreas?

Certo.

Sì, sì, un attimino, fammi staccare qua.

Sì, sì, sì, sì, sì, sì, sì, sì, sì, sì, sì, sì, sì, sì, sì, sì, sì, sì, sì, sì, sì, sì, sì, sì, sì, sì, sì, sì, sì, sì.

allora ci vediamo

un po' fuori

mi dai un secondo

l'aspiratore fammi togliere

comunque il pancreas è tutto libero

no ma si vede

molto bene, secondo me lì la stapletti ci sta

la grande

il caiman?

si si vabbè

il ristabicentenario

ma anche Frazzini

proprio giovane

dai basta

devi pulire la telecamera che sei sporca

prima chiedevi della ricostruzione

per noi è molto importante

anche l'età

del paziente

è chiaro che nei giovani facciamo la RU

certo

negli anziani

insomma a noi veramente

vedere dei cancri

su monconi in 80 anni

85 anni

non si fa in tempo

dai, entra

Entra, entra, ecco qua il fegato, se riesci a prendere anche il grasso, ok?

Yes, brava, non tirare troppo, dai, piano piano.

E ti dicevo, quindi facciamo una B2 nei pazienti un po' più maturi, diciamo così, a base, e la RU in quelli un po' più giovani.

In Corea adesso va tantissimo la delta shape robotica, la B1, ma noi non abbiamo esperienza, sarebbe carino iniziare.

Esatto, là è un'altra patologia.

Poi ecco, il problema dello stomaco e della scarsa sovrapponibilità dell'esperienza occidentale con quella orientale,

Per vari motivi, per localizzazione, per istologia dell'età del paziente, BMI del paziente, per cui loro sono quasi un'altra patologia.

Tant'è vero che gli orientali consigliano dei registri europei, perché abbiamo casistiche troppo basse.

Tu dicevi che noi ne facciamo abbastanza. L'ultima volta quando rileggevo l'articolo di Kim sul numero di stomaci che ritiene minimi per poter essere iscritti in un centro di chirurgia gastrica mini-invasiva, dichiarava che bisogna farne per operatore almeno 100 all'anno. E quando ci arriviamo?

Ah, certo.

È un altro mondo.

Sì, sì.

no, non so se sei d'accordo

assolutamente

ma per operatore

per singolo operatore

questa è l'arteria

la vedete

la stai preparando molto bene

vedi il fatto di poterlo articolare

certo

si si è un multipurpose lo strumento

poi mi dovrei ricordare di rimetterlo a posto

magari

dai

ma mi piace perché vai sempre avanti

non cincischi

adesso è stata pubblicata

l'articolo sugli iEnergyDevice

a cura della SICE

e sono contento insomma

di segnalarlo

perché sono usciti risultati piuttosto

interessanti

e cioè?

il curatore scientifico è il dottor Nereo

Vettoretto che vi permetto di salutare, che ha fatto un lavoro veramente encomiabile come

tutto il gruppo SIC, il past president e abbiamo fatto un lavoro volto a valutare il diverso

impatto di complicanze distretto per distretto addominale a seconda dell'utilizzo di device

ultrasuoni e radiofrequenza da un punto di vista dell'emostasi, ad esempio in chirurgia

noi ci siamo occupati della pancreatica e dell'epatica e l'incidenza di leakage bilari

e di emoperitoneo è inferiore utilizzando la radiofrequenza.

Esatto, questo andrà tutto via col pezzo chiaramente.

Lo sto togliendo per non creare impacci al passaggio della suturatrice, semplicemente

questo.

Avete una suturatrice elettrica?

Ad esempio in chirurgia epatica il fatto che si abbia una minore incidenza di lì che

il giubiliare è un dato che non ci aspettavamo, ma che sul sanguinamento anche anche, ma come

vedi qua siamo passati, qua c'è la pylorica, ok?

Certo, certo.

e questo è il fegato, la splenica, si vede bene?

Fai vedere dottore, si vede bene e non la facciamo vedere, eccola qua.

E quindi anche il tripode, c'è l'ailì che ti chiama.

Esatto, vediamo se si vede già la gastrica di sinistra,

eccola qua, la vedi?

Certo.

La vena gastrica di sinistra, dietro c'è l'arteria.

Sai, dottore, fai titi dritta, no, sì.

Tu sei campano, però.

Sì, sì, dopo la puliamo.

Vedere come passo qua.

Dai, facciamoci...

Dile che c'hai tu, scusami, fammi vedere.

Un attimo.

Aspetta, però qua c'è il tumore.

Fammi vedere se riesci a...

Figlia qua, direi.

Eh, infatti, no, non voglio che la tocchi.

Se riesci a prendere là...

Ruota, ruota.

Basta. Entra qua tu.

No, no.

Abbiamo anche l'ersil, ma non sempre.

qui andiamo sul peduncolo epatico

no non me lo fare che me la tiri in faccia

fermati

perché non è calda la telecamera

quindi se non è calda

aspetta fammi passare prima

fammi preparare

lo so ma così poi ce l'ho già preparata

qua si vede discretamente

ok

questo per me è l'arteria epatica

dovrebbe

sì un attimo

adesso, si dai ti devi pulire, si adesso andiamo dagli altri, apriamo bene il piccolo aumento, facciamo la pylorica e poi possiamo fare il docking, eh no, ma tanto comunque la dobbiamo fare, la resezione comunque la dobbiamo fare, dai dai su, asciuga, la gazzina la devi tenere tu qua, dai pulisci, no, prepara anche il reveal,

villa, adesso apriamo anche il retratto repatico, così, sì sì, dai, andiamo ad aprire il piccolo

mento, qui purtroppo non si può troppo trazionare, no poi non lo voglio toccare, ora apriamo

il piccolo mento, noi preferiamo aprirlo in un secondo momento perché il piano preparato

posteriormente ti mette al riparo, vedi il pancreas come si vede bene, eccolo qua, completamente

Già sappiamo che stiamo sul pancreas, alcuni colleghi lo fanno all'inizio, io preferisco farlo dopo.

No, ma se lo sto facendo perché non posso trazionarlo perché ho il tumore là, quindi lo devo trazionare da qua.

Giovanni, aiuta molto perché se non hai, vedete come sono, dato che i trocar sono più in basso rispetto a come li mettiamo in laparoscopia,

soprattutto nella fase ad esempio della linfectomia, necessariamente gli strumenti devono andare dall'alto verso il basso, altrimenti siamo tangenziali rispetto all'ilo. In questo caso la possibilità di articolarlo mi permette, malgrado io sia molto più lontano rispetto a quello che facciamo in laparoscopia, di trovare il piano.

Certo.

Me l'hai detto, quindi la volevo fare senza clip, ma il direttore ha detto la clip e me la metto perché porta male. Io di solito non la metto, però cerco di arrivare, però se ci arrivo perché da qua...

no no dai

quanto è importante la posizione dei trocar

sembra un aspetto banale

ma come dicono i grandi maestri

di questa chirurgia

se i trocar sono messi male

l'intervento non si può fare

fa pure rima

facciamo per step

non mi devi spostare però il trocar

perché è la branca inferiore del caiman

che funziona come bipolare

Non ho capito, scusa.

È la branca inferiore del caima che funziona come bipolare?

Dai, entra.

Altro questo è quello, l'approccio che serve anche per il pancreas quando lo vuoi fare in mini-invasiva.

Solo che a questo punto ci si sposta, l'operatore e il telecamerista si spostano sulla sinistra del paziente, no?

Per completare la manovra di cocker.

Dietro.

Aspetta che adesso è troppo...

troppo. Allora fammi vedere ora qua che non c'è il tumore, lo posso prendere, io penso

che ci siamo. Dai, no no no no no, fermi, aspetta un attimo, si si lo faccio dopo, fammi

vedere, fammi vedere qua, devo finire di pulirlo un altro po'. Eh vediamo, come ti dicevo

prima quando mi avvicino al duodeno o all'intestino chiaramente finisco, non faccio finire il

ciclo di emostasi. E tiene branche semiaperte? Le tengo aperte. E tanto la branca inferiore

è completamente serrata. Vabbè qua non c'è niente, non sto esagerando. Fammi vedere

se c'è lo spazio adeguato, ma credo proprio di sì, per il passaggio. Ok? Penso che vada

da bene, la linfectomia è all'origine del pancreas, di più non si può fare e direi

che basta. Va bene. Ma come si vede bene il pancreas? Non ho capito, scusa. Si vede molto

bene il pancreas, l'hai pelato bene. Completamente pulito, abbiamo staccato all'origine anche

la paura che ti dicevo prima, a volte nello stomaco il mesocolon e soprattutto la colica

media, sull'asse della gastroepiploica sono attratti soprattutto nei tumori antrali localmente

avanzati, per quello all'inizio sono stato leggermente più alto e poi scendi, una volta

che vedi che il mesocolon è libero puoi fare la stessa cosa. Ora facciamo il docking,

il tempo di attaccare il robot, due minuti e basta. Diletta e ci pensa la professoressa

Ieri abbiamo fatto l'iniezione del verde in docianina, credo che ormai sia diventata una routine,

in tutti i centri che fanno chirurgia mininvasiva, è libera, vuoi che metto il punto?

Aspetta, dammi un attimo un paio di lette, aspetta un attimo, metto un attimo il punto sull'anza da portarsi qua.

E vi dicevo, il verde indocianina ormai è... mi dai un paio di guanti puliti? Lo facciamo di routine, sia per controllare la vascolarizzazione ma in questo caso proprio per la linfectomia.

L'iniezione viene fatta il giorno prima dell'intervento nei quattro punti cardinali della neoplasia.

E' chiaro che poi la positività al verde in docianina non va a cambiare il tipo di linfectomia, no?

Perché i risultati hanno dimostrato che di fatto l'AD2 standard è quella che ci dà i risultati migliori.

Però è una guida, ti aiuta. Giovanni, dai un 3-0, mettiamo giusto un punto di repere sull'anza da portare su, che così poi la ritroverà.

Un limite che abbiamo noi sul robot è che non abbiamo il table motion, quindi dobbiamo dare la posizione ottimale alla fine della fase laparoscopica,

perché dopo non potremmo variare il decubito del paziente e questo è un limite della nostra

struttura. Prima due Joan, una anche a Diletta, vuoi aprire? Allora portiamo un attimo su

il colon trasverso, Diletta aspetta, prendi il meso, vai, riduci un pochettino l'anti

antitrend di poco. Avete avuto risposta degli estemporanei? Eccola qua, suona il telefono,

hai portato bene. Eh, ma io lo sapevo, questi tempi. Era tutto programma, sei tu. Il bello

della diretta, il bello della diretta. Aspetta, dai piglia qua, piano, solleva. Ah, un'altra,

non vi ho detto, una cosa che abbiamo cambiato nel tempo è la posizione del trocar dell'aiuto

che sta sul fianco destro del paziente

inizialmente il trocar lo mettevamo

sotto xifoideo

ma è più difficile a mio avviso

da manovrare per l'aiuto perché spesso

deve fare dei movimenti contro mano

per cui adesso anche in laparoscopia

questo trocar

eh sono positivi no?

beh

questo è il traiz

eh vabbè tanto non è che cambia

esatto

questa è l'anza da portare su

ok?

Molto interessante anche la tecnica del double loop, messa a punto dal professore Parisi.

Non so cosa ne pensi tu, è una RU modificata, no?

Questa è l'anza che deve andare su, sì sì, mi dai il punto.

Soprattutto nelle totali io penso che sia estremamente utile e semplifica anche di molto l'intervento.

Lui l'ha mutuata un po' dalla chirurgia bariatrica, nella totale credo che possa essere una buona soluzione.

Questo è solo di repera, questo punto, non lo stringo neanche troppo perché poi va tolto.

Orbicio, Kaiman, quello che vuoi? Kaiman? Deciso Giovanni? E quindi Kaiman?

E Kaiman sia?

E Caimanzia, intanto qua decidono loro, ci fanno credere che noi abbiamo deciso, dai, e devo togliere l'ago, ok, ora Massimo mi sta dicendo che di aprire anche, acceleriamo un po' perché non essendo, aspetta, no no, tu, gli apro un attimo, dille qua tu, la facciamo antecolica,

Allora per accelerare un pochettino, che dopo abbiamo anche un colon, apro un attimo il gastrocolico, perché facendo l'antecolica, un'altra cosa che abbiamo nel tempo mutuato, come hai visto non abbiamo fatto l'omentectomia inizialmente.

Un po' perché, come ha dimostrato il professore Azzagrà, di fatto impianti omentali anche nel tumore dello stomaco non ci sono, ma noi continuiamo comunque a farla.

Ma dato che è una fase piuttosto tediosa, io preparo l'omento in laparoscopia, dopodiché l'omentectomia la faccio dall'incisione di servizio, perché guadagno tempo.

Io lo sto preparando adesso perché? Perché essendo antecolica sarà più facile portare sopra l'anza, dai dottore, e secondo me questo almeno nella mia esperienza ti fa guadagnare un sacco di tempo e soprattutto non ti fa arrivare alle fasi più importanti dell'intervento stanco, perché a volte l'omentectomia quando non hai preparato il piano posteriore è una fase erognosa.

Scusa, soprattutto nei grassi. Allora io lo preparo, lo seziono, lo metto sopra il fegato e poi me lo tiro fuori insieme al pezzo nella fase terminale. Non so cosa ne pensi tu.

No, direi che è una buona strategia.

Vedi, qua è già aperto, vedi?

Vedi, perfettamente.

Dai dietro, vai. Sono piccole cose, ma ci arrivi col tempo anche per ottimizzare.

Facendone un po'.

Una cosa fondamentale è anche la formazione dell'equipe, devono conoscere come si fa,

deve essere un lavoro di scuola, di equipe, altrimenti il gesto fatto dal singolo chirurgo non ha proprio senso.

Assolutamente d'accordo.

Sì, sì, certamente.

prima. Non deve passare il messaggio che lo può interrompere sempre prima. Sono giovani

chirurghi ma saggi, capiscono. Magari diamo per scontate cose che scontate non sono, dato

che il professore Palazzini scrivendoci ci ha detto che questa edizione era proprio indirizzata

ai giovani chirurghi

cerchiamo di

lanciare anche dei messaggi

un po' didattici

dai dilatta

tu sei diversamente giovane

solo il ferrista

è anche bruttino

scherziamo

anzi ne approfittiamo

per ringraziare tutto il personale

anestesiologico infermieristico

perché senza di loro

che ci sopportano

Ho visto stamattina che hanno corato a sparare la sala.

Eh sì, sono bravi, sono bravi.

E fino a dove arrivi per l'omentectomia?

Guarda, quando sono convinto che non ci sia più ingombro,

perché qua a momenti faccio la flessura che mi sembra eccessivo,

adesso lo seziono qua

così il colon va giù

capito?

certo, e beh, non è più trattenuto

lo taglio qua, vedi qua il colon

qua c'è la flessura

è un fatto di convenienza

e poi perché ti ho detto

così ho il repere per togliermelo

dall'incisione di servizio

e il colon sarà staccato

quindi non ho

il problema di fare

il rischio di fare lesioni sul colon

un trasverso, perché starà giù, quindi io tirerò fuori solo l'omento.

E questo è un po' il passaggio per fare la flessura sinistra, in un'altra chirurgia.

Sì, noi anche nel colon prepariamo prima, poi magari se staremo ancora insieme, prepariamo

sempre prima il pancreas, guarda, secondo noi il punto fondamentale è sempre liberare

il pancreas dalla radice del mesocolon trasverso, che pure in lati alla fine diventa la preparazione

di una flessura in cui non vedi neanche più la milza. Prima facevamo la sezione del gastrocolico,

Invece in realtà è molto meglio fare dal basso, a nostro avviso è più agevole.

E poi la milza è sempre un rischio.

così me lo ritroverò poi sull'incisione di servizio, lo stomaco è completamente libero,

l'ANSA avrà tutto questo spazio per salire senza ingombro, ok? E questo è il nostro stomaco.

Sì, ora sposto solo il filo, vai indietro con la telecamera.

Ma nel frattempo ti stanno attrezzando il robot?

Il robot lo hanno già vestito, quindi dobbiamo solo... anzi fai una cosa, ora vi facciamo vedere,

telecamera del robot? Vabbè che la mettiamo dopo. Adesso lo metto con la telecamera robotica

da qua. Attacca la telecamera del robot. La colonna laparoscopica va via. Matteo, Matteo,

sostituito il trocar ottico che diventa l'ennesimo trocar visivo e adesso sostituisco il trocar

da 8 che si trova in fianco sinistro con il trocar da 10-12 che sarà quello che utilizzeremo

per stablerare. Quindi prepara anche il 10-12 robotico. Ah grazie. Matteo lascialo qui tanto

Prendo solo il filo e anzi dopo la spinge ancora più dentro, serve solo per spostare il filo in parete, dai.

Taglia e per sostituire il trocar, acqua calda, diletta, poi tu lo metti da là, lo metti dal fianco tuo, così trovo il trocar e cambiamo il trocar, capito?

No, questa? No, mettiti proprio in fianco, meh, mi sa, no? Vabbè, prova da qua, proviamo da qua, tieni.

dai

Johan

allora prima

identifico

vediamo un attimo

no no in alto

mettete qua

no no mettete qua

una bella utilità del robot

è che possiamo mettere

la telecamera ovunque

dai un leggero

anti trend ma proprio leggero

trend trend

entra

telecamera, dai una giornata di letta, dai va bene, dobbiamo solo prendere piano, messo

quella che va su, tu lascia, lascia, dottore devi tenere una mano su quel trocar, adesso ho 30, questo qua va su, ok, questa qua sta su, devi ridurre un po' l'anti trend Ellenburg,

perché sennò l'ansia arriva giù

è troppo alto

spingi il colon di là

mi dai

no no

è troppo lunga forse

mi dai anche una clip

un piccolo trucchetto a volte

è simpatico

allora, ah no dobbiamo sostituire

scusate

Allora, dottore, un'altra volta che non tieni il trocar con la mano, io mi arrabbio, perché te l'ho detto otto volte.

Adesso la prima cosa da fare è controllare l'altezza dei trocar.

I trocar del robot devono stare all'interno della parete addominale fino a che risulti appena visibile la striscia nera più scura, che è questa qua.

Ok?

Vediamo l'altro, di là.

Questa qua va bene.

Ora mi sposto.

Ok.

Tieni, di là.

Due nozioni veloci su come si fa il targeting, cioè su come si stabilisce il piano di lavoro del robot, che sicuramente voi saprete, ma dato appunto che il professor Palazzini ci ha pregato di avvicinare il robot.

La colonna va dietro, le diamo, chiaramente il DaVinci XI che ha rappresentato una notevole evoluzione rispetto al precedente piattaforma robotica, attenzione ai fili Matte, ha degli snodi di tutti i bracci maggiori su vari assi per cui questo ci permette di utilizzarlo in maniera molto più comoda evitando il problema del fighting con i bracci del robot.

boh che sono una delle problematiche più importanti e la prima fase consiste nel cosiddetto

targeting, l'aiuto al tavolo operatorio posiziona la telecamera in corrispondenza del trocar

ottico, dopodiché esiste un pulsante sulla telecamera stessa che è questo qui, non so

so se si vede, che permette di far disporre i bracci del robot in corrispondenza di quello

che viene considerato il punto di mezzo del campo operativo, in base al targeting, cioè

all'obiettivo che noi diamo, il robot dispone automaticamente i bracci operativi, quindi

In un certo senso no. Esatto, di fatto sì. Ma guardate, io con lo sviluppo delle intelligenze artificiali che stiamo avendo ritengo che presto il nostro lavoro cambierà radicalmente e saremo solo dei controllori di sistemi autonomi.

Sapete che quest'anno è stato pubblicato il primo studio in America sul confezionamento della prima anastomosi intestinale realizzata da un'intelligenza artificiale senza alcuna forma di controllo umano e sapete anche che il risultato fa riflettere perché il robot ha fatto l'anastomosi con un passaggio di punti più accurato, più regolari rispetto a quella eseguita da un chirurgo esperto.

ma i risultati a distanza

come sono stati?

scusami non riesco a capire

non ho sentito

ma i risultati a distanza di questa anastomosi robotica

come sono stati?

no no adesso è sperimentale

no no no

sperimentale

però capisci bene

che il passaggio

è come gli aerei

il pilota ormai ha una funzione

puramente psicologica

certo

nel senso che

i passeggeri sarebbero probabilmente

terrorizzati all'idea di volare

su un aereo senza un uomo

ma se pensiamo

che il treno più veloce al mondo

con un rispetto

degli orari

più precisi al mondo è lo Shinkansen

che è completamente

computerizzato

infatti

sai che loro non concepiscono un ritardo

superiore a un minuto

ma no, ti rimborsano il biglietto

Certo, ma Giappone è un paese veramente straordinario.

e del medico, dicendo come probabilmente i nostri figli dovranno avere delle lauree o

dei diplomi che saranno un incrocio tra quelli dei bioingegneri informatici e dei medici,

perché dovremo avere probabilmente la capacità di controllare sistemi informatici abbinato

a conoscenze anche mediche anatomiche. Però è tutto affascinante, è veramente affascinante.

Vedete adesso la dottoressa Frazzini sta facendo il docking, il robot ha disposto autonomamente il rapporto al punto di mezzo del cosiddetto campo operativo che noi abbiamo stabilito e adesso cominciamo la fase robotica.

Per cui ci stiamo imparando in maniera ottimale per quello che speriamo.

Siamo disposti in maniera ottimale, ma insomma direi di sì, perché il robot ha enormi potenzialità, però attualmente a mio avviso ha una maggior rigidità rispetto alla laparoscopia, perché se sbaglio il posizionamento dei trocar o non ho la possibilità di valiare il decubito del paziente, la laparoscopia cambio, sposto il malato, con il robot non lo posso fare.

anche la qualità dell'immagine, si è cambiato anche l'ottica, hai cambiato l'ottica, stai

robotico, ci sentiamo? Sì, sì, ci sentiamo, perfetto. Ah, scusami. Si vedeva meglio in

laparoscopia però, ci sono tanti rossi adesso. Va bene, sì, sì, mi sento. Questi giovani

ragazzi hanno fatto tutto

robotica dai vediamo

il vantaggio dell'infectomy extended

l'abbiamo perso per questo

della carcinosi peritoneale che insomma

non siamo così

attivi ma ci rendiamo conto

come funziona delle cucitrici

con la pressione regolabile, elettroniche

vedete la visione

come la vedete adesso migliore o peggiore

secondo voi?

adesso meglio

io chiaramente immersione

che ho nel sistema è

straordinaria

allora, sei dentro di lei?

sì? ecco il docking è finito

quanto è durato il docking?

13-14 giorni?

esatto, il nostro ferrista di sala

mi segnala 10 minuti

ok, stai bassa

e ricordati di lei

stai bassa, così, ok, quarto braccio

ok, entro

allora, vediamo l'indocianina

fatta ieri a che punto sta

questa è tutta la massa

qui finisce

allora noi abbiamo fatto

ieri Valerio se non sbaglio

0,1 per ogni

campo del tumore

quindi noi dobbiamo

entrare qui

ragazzi il sondino c'è dentro aspirate un po'

che è molto disteso

ma adesso è cambiato l'operatore

si sono io, dottor Basti

ah

ma tu fai la parte

fai stancare i tuoi aiuti

poi dopo entri in scena

Sì, no, vabbè, ma così facciamo tutto insieme

senza...

No, questo è giusto, è giusto

Poi dopo gli ridò un po' di campo, dai

Allora, mi dai una suturatrice?

Allora, cosa usiamo?

Ragazzi, c'è una goccia

sull'occhio destro della telecamera

secondo me

sì, in 45 blu, però

c'è qualcosa sull'occhio destro

della telecamera

sennò quando entra, brava

brava, brava, brava, perfetto, sì, allora, mettiamo la suturatrice robotica per gentilezza,

che dite, ok, ci siamo, facciamo un test, test di clampaggio, la suturatrice sente la

tensione del tessuto, mi dice fire, quindi posso sparare, vado, schiaccio un pulsante,

Sì, sì, e diciamo c'è questo ritorno elettronico in cui se il tessuto non è sufficientemente morbido

e non hanno intenzione di chiudere la tre staple, loro non spada la cucitrice,

quindi come vedi, aspettate un attimo, la linea, che dite?

La clipettina.

Sì dai, vai tu con le forbici finali, la vedi?

Sì, sì, vediamo perfettamente, sì ma mi sembra che le clip siano fin oltre.

Staple alternato, appunto a chiusura rotonda non rettangolare, non ti sto a quantificare di queste cucitrici della Intuitive, però è intuibile da quello che ho detto il tipo di azienda da quale sono state chieste in prestito, poi dopo sono state mediate e ricontrollate.

di limite a sversare con le forbici se ci arrivi e se non è caduto in fondo taglia in mezzo alle

clips guarda aspetta che mi avvicino no in alto ancora più in alto ancora più in alto ancora più

in alto aspetta diretta aspetta aspetta fammi coagulare qui un attimo che ho toccato fammi

usare il bipolare ok vai lì si un po più in alto basta ok senti mettimi un attimo lunghino andiamo

a vedere un attimo la sutura se è fatta bene ragazzi a una peristalsi non

indifferente se la rallentate un pochino il duodeno allora controlliamo sì io

direi che non ci sono problemi il colore buono ragazzi con chi parlo

un attimo che mi contrasta leggermente, allora lo stomaco non l'avete aspirato da come vedo,

allora il margine di puntura è questo, quindi da qui è tessuto libero, giusto? Siamo d'accordo?

Sì? Mi aspirate lo stomaco? Chi c'è? Vabbè allora ora vado a fare la classica di sinistra,

dai. Allora c'è un contrasto tra questo ferro, fermi eh, fate cadere questo verso la milza

allontanare il fegato e contemporaneamente spingere in alto la gastrica di sinistra è una

procedura un po anomala ma percorribile allora oppure l'alternativa è mettere lo stomaco davanti

davanti all'ala epatica, piano piano, forse ci possiamo fermare così, l'ideale era avere

l'ala epatica contro, però vabbè, forse tira un po' qui, c'è un problema di contrasto

della telecamera? Ma non si vede male, ah bene, piano piano, ci posizioniamo, in genere

io riesco a fare un'altra cosa, cioè a passare davanti ai segmenti anteriori qui, piano,

diagonalizzare il bristol e tirare sulla gastrica di sinistra ecco forse adesso

ce l'ho fatta forse forse forse adesso ce l'ho fatta ok forse ce l'ho fatta

vediamo allora c'è un contrasto dei bracci ragazzi sulla telecamera non

capisco se questa è l'arteria o è un linfonodo sembra un linfonodo no penso

penso che l'avena sia qui dietro

non è uno scherzetto

piano

secondo me questa è l'avena

ed è presa in un grosso blocco

quello sotto sembra un grosso rinfonodo

si si tutto monopolare

te la prendi direi questo che mi dà fastidio

questo è il margine del pancreas

si si stavo capendo dove

dove va a finire

cioè cercavo la splenica non vorrei che nella trazione ci siamo portati sopra

quello fa un angolo la splenica capito io tenendo conto che è positiva

naturalmente all'estemporanea quindi noi però un attimino piano piano a tirare

io l'unica cosa che vi dico non vorrei che fosse il ginocchio dell'arteria

epatica che gira

che qui sotto vedo pancreas

per fare un po' di spazio che vedo

bene, non perché

per capire meglio

eh dai, per renderci conto

eh, l'hai perso di lei il pezzo?

eh, portalo via dai

io penso

che questo sia l'arteria

la splenica

guardate, grossa però

è duro

questa è la vena sicuramente

questa è la gastrica di sinistra

che sale

e dietro dovremmo trovare

l'arteria

bello che l'indocianina

non ci è arrivata qui

almeno credo

un po' si

aspetta un secondo

puoi pulire di lei?

eh no, tienila pronta

Per bacco si sporca, scusate, la telecamera si sporca per gli schizzi dell'umidità di questo tessuto che è molto carico, per cui non è colpa mia, capito? Cioè colpa del sistema, voglio dire.

piano di lei

ogni volta bisogna cambiare

aspetta

finito questo passiamo la pena

aspetta di lei

anche perché non c'è una necessità

reale in questo

momento di fare

non so se voi siete d'accordo

questa esibizione

con le estemporanee che abbiamo avuto

certo

continueremmo volentieri però

non mi sembra educato voglio dire anche

sono entrato

vabbè

aspetta

tieni di lei questo

portalo via

che se no mi impedisce

il campo operatorio

eh guarda

mi si sporca di lei

scusami ma

eh se ne è uscito

se ne è uscito anche il quarto braccio

se ne è uscito da dietro il fegato

lo devo risistemare

forse c'ha troppo antitrendelenburg

ragazzi ne abbiamo dato troppo

antitrendelenburg

ne dobbiamo darne di più

quanti gradi c'ha

20 gradi

quanto c'ha

un po' di meno le dobbiamo dare

stiamo troppo inclinati

dai dai sbrighiamoci

dai diretta dai

ora mi allontano un po'

io per far vedere meglio a chi sta guardando

ora mi allontano un po' così

in genere qua si passa

abbastanza liberamente

qua invece non si passa proprio

piano

piano che questo ho tirato molto su

ragazzi enorme

che schizza da tutte le parti

quindi vuol dire

che la carcinosi

è in agguato

c'è troppa acqua in peritoneo

questi passaggi

in genere sono molto

più simpatici

eccolo qua

non capisco se devo passare qui

penso di sì perché quello di fianco

sembra essere un linfonodo

eh infatti

sto cercando

no è che non vedo

l'arteria dietro

non la sento nemmeno

capito

l'arteria dietro

per cui

è coperta da quei linfonodi lì

eh infatti

per cui magari

passando sul linfonodo

non

rompiamo l'arteria

quello è il motivo

passo qui

piano piano

ora arriva a clippare

qua in alto

ci arriva la cucitrice

eh speriamo

oh signore

piano

po di faccio un pezzo di radiofrequenza nostra robotica qui che ci sono le vene

in mezzo infatti ma è durissimo è cioè io lo

tutto il campo ma è acquoso non è colpa mia capito che per stare vicino

vabbè portalo via questo che è così

leghiamo la vena, poi facciamo

l'arteria e andiamo a fare la resezione

questo non lo so cosa

tieni, portalo via

che mi date

un attimo di

pulisci un po' dai

purtroppo direi pulisci un po' la telecamera

schizza acqua da tutte le parti

dai

facciamo veloce dai mannaggia

mi allontano ma purtroppo c'è

molta acqua, vedo proprio acqua che schizza via

quando tocco quel monopolare

ecco dai, dai Giovanni

dai, ok

sembra che stanno insieme, non capisco

non riesco

eh, stanno insieme

vedi l'arteria, la vena è questo

spazio qui minimo

minimo che si vede qua in mezzo

sono quasi fuse, guarda

vedi qua, qua

non c'è spazio

capisci che ti voglio dire

in genere qui c'è un clivaggio

che invece io non vedo

e fattele insieme

e comunque è un intervento palliativo

sì no, ma magari adesso

le separo piano piano

farle insieme è sempre un po'

certo, dove cazzo

dove si passa non lo so

il fatto che una clips qua

grande, ci entra una clips

qua, voi che dite?

sì

ci passa?

Alessio mettiamo un emolock qua

un emolock bianco

e un emoloc sopra

e buonanotte

no perché adesso

un emoloc qui

ha messo un senso

si cioè non ha senso insistere

sulla linfectomia il resto è che non riesco a separare

la vena dall'arteria capito qual è il problema

certo

se no ci dobbiamo mettere un laccio

vedi dove comincia qui comincia la separazione

ecco

secondo me

è quasi se fosse fuso

vedi qua

non riesco a fare il passaggio

beh dai che ce l'hai riuscita

ce l'hai la clippatrice Valerio

è un po' teso

vabbè ora mi chiudo l'arteria

aspetta Valerio

dai basta giocare

ce la fai arrivare qua a clippare

dai usa quella lunga

una qua una qua poi dammi la radiofrequenza mia

levi al posto dell'uncino

vai giù

una vai su Valerio e basta

Basta, alto, alto, sotto, sopra, sotto, sopra, diletta, brava diletta, dai, brava diletta, dai, non gli dite niente, se no si innervosisce, la principessa, dai, clicca anche l'arteria, una sola sotto, poi sotto, sopra, sotto, sopra, diletta, gira, la, clips, bravissimo, così entri, così, adesso giù, una in alto, se ci riesci, entra, dritto così, in alto ancora di più.

ora rimettine una sotto e datemi la radiofrequenza robotica

così

un po' di meno, ci devi lasciare lo spazio

quando l'hai messa male

guarda, se non mi piace

se non mi piace la levo

dai, prendila dai

non fate le cose provvisorie

diletta

brava, dai

c'è un po' di contrasto col quarto braccio

però va bene, no no, tieni

chiudi, vai

dammi la radiofrequenza robotica sull'uncino

questo noi lo chiamiamo il coccodrillo

E' la radiofrequenza robotica con il vrister in terra, è chiaro che l'ultrasuono in robotica non può essere un vantaggio reale perché non ha la possibilità di essere ruotato come il vrister della radiofrequenza, quindi non so per quale misterioso motivo ma questo è molto più potente di una radiofrequenza standard, il motivo sinceramente non ve lo so dire,

però vi assicuro che ha un potere di sutura sul tessuto nettamente superiore, faccio un altro colpetto, faccio riscaldare un po', ok? Nettamente, no aspetta aspetta, fermi tutti mo', mo' che dobbiamo fare?

dobbiamo stabilire dove passare

se dovessimo fare l'infettomia

andrebbe avanti

da qui salgo, cerchiamo il pilastro

dopodiché torniamo indietro

facciamo l'infettomia

sulla epatica

questa è la splenica che sale

andiamo verso il tripode e facciamo l'infettomia

ma non ha senso clinico

secondo il mio modesto parere

quindi adesso

siamo d'accordo vero?

ora quello che dobbiamo fare è

un attimino

stare più liberi qui

salire in alto e decidere

il margine di sezione gastrica

aspetta che mi porto via

questo gruppo linfonodale

giro un attimo il sistema

no, giriamocelo un po' di qua che va meglio

lasciamo questo

portiamo giù lo stomaco piano piano

pazza quanto pesa

è enorme, lo devo fare girare

sotto questo, aspetta un attimo

enorme il pezzo, comunque

scendiamo giù

aspettate che mi allontano

direi

Pinzanelli prendi qua

porta giù piano piano

che io risalgo su

porta verso di te piano piano

aspetta che c'è qualcosa che sanguina

che sporca il campo operatorio

e qui c'è qualcosa che sposta

cos'è?

ah è il tumore proprio

aspetta

proviamo a farlo scendere giù

allora il colon dove sta?

lo so lo so è che è grande

dobbiamo rimetterlo in posizione

senza ruotarlo

così, piano

lo porto giù, questo è tutto tumore

lo porto giù, non scende

sì sì

piano

allora di lei, mi devi prendere qui

se puoi, piano piano

aspetta che me lo coagulo questo

aspettate che sennò questo si rompe

no no, aspetta

non mi fare contorrazione

aspetta, fammelo coagulare questo

perché sennò, ora prendi dove ho coagulato

Piano piano, cerca di medializzare, va bene, aspetta, rimettiamoci in posizione, quarto braccio lo porto indietro, va bene così, va meglio?

Ora, porta tutto verso il braccio, piano, un po' più sotto, piano, sì sì.

Ragazzi ma il sondino dentro ci sta, lo stomaco è distesissimo, però dobbiamo ancora fare di là, capito?

se non ci dà la possibilità

aspira

aspira tutto

da dove è sangue?

qui, aspetta

se non mi dai un punto ci metto un punto

questo è il pezzo che va via

sia ben chiaro, io sto a fare lo spazio

per sta prelare, non perché serva

aspira tutto, butta fisiologica

e aspira tutto

e lo so, che dobbiamo fare

aspira

aspira

vuoi lavare?

Può lavare qualcuno che vediamo da dove esce

questo sanguetto, forse da qui?

Ok, vedi un po'?

Aspira qua diretta, c'è qualcosa, eh?

L'avete aspirato?

Il sondino l'avete aspirato?

No, qua c'è qualcosa che dà fastidio, ragazzi.

Aspira un po', vedi un po'?

Qua.

Hai fatto tutto il bipolare.

Vedi un po', aspira un po'.

Eh, ma il quarto braccio lo devo levare, che devo fare?

Dai, va bene così?

Ragazzi, ma il sondino dentro non c'è, eh?

questo è dilatatissimo lo stomaco

fate aspirare lo stomaco

ma dove viene questo cazzo di stomaco

è tutto residuo dal pezzo chirurgico

ho capito ma da fastidio

alla luminosità hai capito

questo da fastidio tutto alla luminosità

da qua viene da sto cazzo

di buco che ci sta qua

ci sta un buco qua pazzesco

eh vamo

allora aspetta

ora mi rifa lo stesso scherzo

aspetta diletta

Da fastidio questo braccio qua? Eh sì, si passa. Io l'avevo preparato prima di uscire, però posteriormente non so se passo, capito? Perché questo mi ritorna davanti, capito Andrè? Questo va in genere trattato così.

io non sto tagliando per paura che non mi fa lo stesso scherzo

perché ipervascolarizzato che c'è lo tumore

che è grande come un pompelmo

se questo lo potessi portare giù

abbiamo fatto capito?

lo taglio, speriamo

è andata dai

no dietro dobbiamo capire se è libero

vedi che cazzo fa questo

allora cominciamo

ho un problema con questo braccio

col 2 perché il 4 mi crea problemi

perché mi contrasta

il 2

la fenestrata mi contrasta col 3

e con l'1

toccano i due gomiti

è il disconnesso ragazzi

no vedi

non medializza il braccio

ma boh

il sondino come sta messo

eh

ma questo è pieno

aspiramo

qui andiamo

aspirati e dobbiamo uscire davanti qua questo il problema è che mettiamo 45 60 come lo spazio

che colore

verde

il sondino dove sta ragazzi

ok

che dite

aspetta prima stringo

pronto

vai vai

il sondino è via vero

una delle altre mille volte che abbiamo

no vabbò

si

mazza questo sta pieno di sangue

quest'uomo questa donna

allora, qui il problema è prendere

questo e portarmelo sopra

capito?

in modo che

la recessione

aspetta che, ecco

tutto non si può fare con un colpo solo

perché è pericoloso

dobbiamo fare così, un po' un altro colpo

ci vuole, va bene così

che dite?

stiamo al confine proprio del pulito

per pulito intendo

l'indocianina che abbiamo fatto ai quattro margini superiori con una diffusione che ha

insomma standard, per cui tecnicamente i margini sarebbero liberi. Direi non è che mi puoi

dare una 45, come vedete possiamo differenziare sulle cucitrici robotiche la lunghezza del

non sei vincolato diciamo all'apertura di uno strumento e all'utilizzo per forza 45-60,

per cui questo può essere un vantaggio, lo è anche per un altro tipo di strumentazione

non solo quella robotica

però su questa c'è un vantaggio

da dove sangra? sempre dal pezzo

stiamo anche abbastanza alti

ok

speriamo che ci ho azzeccato a dire una 45

ma qui fa un raddoppio il tessuto

per cui come spara questo

speriamo

ti dirò

era meglio da una 60

vabbè

secondo me qua ci vuole un altro colpo

all'angoletto angoletto non ha chiuso

perché lo stomaco siccome la lesione era stenosante

è molto dilatato, capito?

è dilatato, capito?

per cui, vedi?

ci voleva la 60, dai

si, dammi un altro colpetto per l'angoletto

dai, non posso farci niente

un centimetro ma

guarda là, un centimetro

ma non possiamo farci niente

non lo so se questo ci passa dal taglietto

umbilicale, che è grande

eh, capito?

non lo so se ci passa, perché è grande

ok, allora

Allora, sì, ora dobbiamo andare a prendere sotto l'anza.

Il pezzo lo lascio qui.

Però prima volevo prendere un attimino, volevo capire dove avevamo fissato l'anza.

Mi dovete aiutare perché ho un...

Ragazzi, dovete bloccare la peristalsi di questa donna, per favore.

Adesso mi serve il paziente profondo.

Mi devi dare una pinza. Che cosa posso usare per prendere di lei?

L'hai visto il punto?

appunto, prendimelo su, aspetta, dalla me, aspettamo eh, cerchiamo di chiarire i termini

della questione, dunque tu hai fatto quest'anza e che giro fa, tirami quest'anza che hai davanti

dietro, quella a fianco, questa, tiratela a te, tirala a te, tirala giù, un po' alla

aspetta un attimo aspetta un attimo aspetta un attimo diretta aspetta un attimo aspetta un attimo

è che non ho nulla nella mano destra capito dammi almeno dammi almeno la radiofrequenza

che la uso da pinza da presa dai oh raga c'è una peristalsi che fa paura per favore

mo non me lo fate ridire vedete ti trova una soluzione dai su guarda qua questa è questa

se se mo se ne torna a casa per favore dai un mezz'ora guarda che peristalsi che c'ha

la vedete al televisore la vedete certo certo ragazzi non dicevo pure ai miei

anestesisti cioè è una verità si pazzesca fatemi portare sopra stanza dai

che poi abbiamo finito ecco dai l'ho tirata fuori io dai piano piano

piano tiriamola fuori dal mucchio spostiamola sopra mesocolica così

così, questo è colon, allarghi, piano, piano, piano, piano, massimo, piano,

di questo meso, fagli fare questo lavoro qua, verso la destra del paziente,

bisogna ribaltare quest'anza, la devi ribaltare, capito che voglio dire, ecco,

la devi ribaltare, così, ecco, se tu rimani ferma qua, quello rimane fermo là,

lascia la pinza non può fare i movimenti di lei ragazzi questa è una peristalsi che fa paura e

me l'avete fatto sveglio completo e guarda favore ve lo chiedo un quarto d'ora un quarto d'ora fatemi

mi fa l'anastomo se andiamo a nanna dai guarda direi allarga l'anza di e la allarghi verso il

dai cinque minuti sta per ristarsi ve lo chiedo per pietà si il busco va qui a dormendo è sveglio

quello perché l'apparecchio elettronico

come si chiama quel giocattolo della testa?

prepara la cucitrice

vieni a papà

io penso che ci siamo

dai, si

madonna come cazzo

c'è per ristarsi questo

che avete fatto?

piano, tira dietro

vai dietro l'intestino

e tiralo a te, dietro

sopra, sopra, dietro la cucitrice

dietro sopra sopra prendi lanza proprio e tirala in alto piano piano quella lì te la devi infilare

nella cucitrice sì piano dai aspetta io raddrizzo e tu la infili aspetta eh perciò deve stare piatta

perché tu devi fare sto lavoro qua ecco a posto mo un attimo mo ci dobbiamo infilare qua attenta

qua che non se ne esce e questo il buco l'ho fatto un po' piccolo qua ma eh non lo so guarda che

per i stassi che c'ha questo

io non lo so, dimmi se è normale

piccolo il buco

come al solito

lascia l'anza diretta

vami sopra, dilatami un po' sopra

apri, apri la pinza

non si è entrata

fammi sfilare, devo aprire il buco ancora di più

prendi l'anza, prendila

piano

che state a fa?

tira l'anza a te, tirami l'anza di nuovo

sulla cucitrice piano piano

ragazzi chiamate

per favore Marilu

questo c'è una peristalsi che fa paura

per favore

aspetta eh

tira un po' a te di letta

vai più vicino e tira a te

vai più vicino al buco

piano

e tira indietro verso di te

vai un altro po' più in dentro

e tira a te

fermati mo

riprendiamo lo stomaco

ok

non tira troppo di là

un po' di meno

fire

raga per

l'istalsi pazzesca guardate

state

avete usato

il cura rocinese

porta via

eh sì però

cazzo cioè qua

portagli e vagli

adesso metti

portagli

ok ci arrivi

aspetta aspetta tira lo spazio

stiamo veramente in alto

e vabbò

mostringiamo il secondo dai

altro filo dai

questo filo dobbiamo tagliare

vabbè lascia

già arriva mannaggia

aspetta aspetta non ti muovi

è che ci incrociamo

levati vai

suona

guarda che peristalsi

dei criminali

questo si sta canalizzando fra mezz'ora

dai

aspetta non vogliamo levare pure quel filo

che poi me ne scordo

tagli anche questo

prima che si buca qualche cosa

più vicino di così non posso

eh un poco poco dai

dai mo

prenditelo te

ma il cazzo di peristalsi che c'ha qua

mannaggia la miseria

il sondino rosso lo rimettete

mi date un look

mo la la la

allora aspetta aspetta aspetta

eh vabbè tanto mo

eh so partito da qua dentro fuori fuori dentro

piano

c'ha una peristalsi ragazzi che non potete capire

questa stanza qua mi viene addosso

l'avete fatto

ci saranno i cinesi collegati

il curaro di Taiwan

ecco ho sbagliato

vanno uscite la mucosa

eccolo

poi entro qui

per sentirlo

tanto non si sente

capito? per levare il pezzo

si per forza

c'è voglia di fare il secondo strato?

c'è la miseria

l'unica cosa sicura dello strato

è la scolarizzazione

abbiamo chiuso abbastanza bene

già questo potrebbe essere un monostrato

ma noi lo facciamo a doppio strato

senza motivo però

con la sinistra

la faccio girare

diretta taglia

taglia un po' lungo

più in alto

mettiti questo se ti chiedono qualcosa

pulisci la telecamera

ma è troppo più alta

è troppo più alto

si, lascia

noi facciamo sempre

il doppio strato

i punti di sospensione sono sempre esterni

il punto di incisione

dell'ansa e dello stomaco

in maniera tale che sappiamo

che il punto in cui andremo a fissare

il v lock sarà esterno rispetto alle incisioni della suturatrice che sapete bene che il v lock

si stringe al secondo passaggio come vedete non usiamo due portaghi anche che crea qualche

problemino diciamo anche qui a scopo diciamo di risparmio cerchiamo di aprire meno strumenti

possibili quindi la fenestrata bipolare o l'hde vengono utilizzate come

controportaghi anche questa semplicemente una motivazione economica

è un po scomoda anche perché vedete i ferri dopo un po tendono un po a

disassarsi però cerchiamo di fare economia come vedete non sarò subito al

primo passaggio, ma aspetto il secondo. Qual era il limite iniziale del robot? La

mancanza di una sensibilità per regolare la trazione sul filo. Questa

diventa poi una sensibilità visiva, viene sostituita. Ormai riusciamo a capire

dalla tensione del filo la forza che dobbiamo applicare per evitare di

spezzarlo e altro piccolo trucco non si tira il filo ma si abbassa il controportaghi verso

il tessuto in maniera tale che la forza venga applicata accostando il tessuto al filo e non

allontanando il filo dal tessuto movimento di rotazione con le dita contrariamente alla

laparoscopia, il braccio è fermo e sono i polsi e le dita dell'operatore che si

muovono. Come vedete allontano il filo e avvicino con una controtrazione del

portaghi il tessuto. In questa maniera evito di spezzare, almeno di solito si

si evita di spezzare il filo, ok?

Facciamo il doppio strato, questa è un'anastomosi che, ringraziando il cielo,

sia dagli studi della letteratura che anche nella nostra esperienza,

difficilmente dà dispiacere al chirurgo, no?

Generalmente, purtroppo, questo tipo di patologia, il problema sono le fistole duodenali,

nel corso degli anni sono stati utilizzati varie scamotage per cercare di evitare la fistola duodenale

perché si è visto di fatto che indipendentemente dal tipo di suturatrice, dall'affondamento o meno del moncone

dalla protezione o meno della sparata stessa o dal tipo di carica utilizzata per sezionare il duodeno

l'incidenza della fistola era essenzialmente indipendente dalla tecnica chirurgica e legata

essenzialmente alla sascore, alla tipologia di paziente che andavamo ad operare. Tant'è

vero che spesso il professore Usher, parlando proprio di questo tipo di interventi, è solito

ricordare come la fistola duodenale dipende dal paziente, la fistola gastrodigionale dipende

dal chirurgo e sia la letteratura che la nostra esperienza di fatto concorda con questa dichiarazione

e sostanzialmente l'intervento è finito, il secondo strato lo facciamo di routine.

Poi togliete il pezzo e finita l'intervento?

Sì, fare l'ometectomia come ti dicevo, cioè togliere l'omento dall'incisione di servizio,

ma insomma in questo tipo di paziente il robot non è stato così utile

stante il fatto che l'infectomia non è stata fatta e tutto

ho visto una certa sua utilità nel confezionare l'anastomosi

sì ma sai anche qui in un centro in cui si fa la paroscopia avanzata

non possiamo dire che non si possa fare la paroscopia sia chiaro

Dobbiamo essere onesti. Io dico sempre che, e in questo ricordo sempre il grande insegnamento che ci ha dato il professor Spinoglio,

che voi sapete essere un precursore e un pioniere solo della laparoscopia ma anche della robotica.

Certo.

E non dobbiamo mai smettere di ringraziare questi pionieri, che noi non facciamo altro che riprodurre quello che loro ci hanno insegnato.

E proprio a proposito di questo discorso, parlandogli in maniera amicale, perché poi tra l'altro è una persona adorabile anche umanamente, gli ponevo i miei dubbi a proposito.

Gli chiedevo, ma i reali vantaggi del robot rispetto alla laparoscopia,

per chi fa rutinariamente laparoscopia avanzata, quali sono?

Perché io purtroppo, probabilmente per limiti personali, non riesco ancora a comprenderlo.

e lui mi ha detto una stupidaggine che però ti fa comprendere tante cose come tutti i grandi maestri fanno

e lui mi ha detto Valerio ma tu quando continuerai a pensare in laparoscopia utilizzando il robot

probabilmente non riuscirai a sfruttarne tutte le potenzialità

Per cui ancora adesso dico che probabilmente non riesco ad intuire tutti i vantaggi della macchina perché sono io che non riesco a sfruttarne tutte le potenzialità.

E lui giustamente mi diceva, taglia, mi diceva sei tu che devi piegarti al robot e non viceversa, tira fuori, perché devi ragionare in maniera diversa, anche la posizione dei trocar come ti dicevo prima cambia, non puoi pensare di utilizzare il robot con la stessa mentalità, via, la paroscopica.

quindi io tuttora dico che probabilmente, almeno per quanto riguarda me, la colpa è mia, togli la tipa, è necessario cambiare mentalità, poi magari se saremo ancora collegati sul colon, vi farò proprio l'esempio della diversa, metti un coso,

dopo c'è un colon sinistro

una punta

piglia il coso

perché ti dicevo

fare ad esempio

un colon con la posizione

basta

con la posizione

dei trocar laparoscopici

in un tempo maggiore

con risultati

nel posto operatori identici

e con una spesa che è nettamente

maggiore, attualmente a mio avviso non ha senso, sul retto nella preparazione del mesoretto

sicuramente ti dà dei vantaggi, ma soprattutto, sempre il professore mi diceva, devi fare

l'intervento senza riproporre in robotica quello che fai in laparoscopia, tant'è vero

che la posizione dei trocar varia completamente, varia anche l'approccio, ad esempio in laparoscopia

Sì, cominciamo dalla vena mesenterica in robotica per poter fare un unico docking, è conveniente invece partire dall'arteria, quindi andare dal basso verso l'alto per ottimizzare poi l'abbassamento della flessura.

Queste sono tante piccole cose che poi impari con il tempo e ci vuole tempo però soprattutto bisogna cambiare un po' il modo di ragionare e paradossalmente per chi è cresciuto in laparoscopia all'inizio qualche scompenso te lo pone perché tu cerchi di fare con il robot quello che fai in laparoscopia e non sempre è possibile.

Non so cosa ne pensi, se sei d'accordo o no.

Allora l'intervento è praticamente finito, mettiamo il drenaggio, togliamo il pezzo operatorio e se fai vedere un attimo, questo è il trocarottico, adesso Codiletta allargerà leggermente l'incisione e quindi da questa incisione del trocarottico togliamo fuori il pozzo operatorio e togliamo anche l'omento.

Io intanto vi ringrazio e ci sentiamo più tardi per un colon, un'aggiunzione retto sigma che facciamo in laparoscopia. A dopo, grazie.

Perfetto, complimenti, grazie anche a voi.

Grazie.