Elementi che concorrono a ridurre la percentuale di conversione negli interventi di colecistectomia

Buongiorno a tutti, ringrazio Presidenti e Moderatori per avermi dato la parola.

Lavoro nell'ospedale di San Bonifacio in provincia di Verona e vi presento un lavoro sulla nostra esperienza,

su quelli che sono fattori importanti a nostro avviso per ridurre la conversione negli interventi di colecistectomia laparoscopica.

Noi abbiamo un'esperienza in 5 anni e mezzo di 1.451 interventi di colecistectomia,

1.379 dei quali sono stati fatti in laparoscopia con un tasso di conversione del 2,3%, conversione

che invece si è portata al 6,8% per il riscontro intraoperatorio in elezione e non solo in

urgenza di una forma di colecistite. Le scelte strategiche che riteniamo importanti per raggiungere

questi obiettivi sono innanzitutto ogni chirurgo deve essere in grado di eseguire un intervento

di colecistectomia laparoscopica, questo in elezione ma anche in urgenza, con la possibilità

del resto di coinvolgere un chirurgo più esperto in caso di difficoltà. Del resto

anche le esigenze di un'equip operatoria capace di eseguire una laparoscopia in qualsiasi

ora della giornata, di giorno e di notte. Secondo noi le conoscenze e le capacità che

deve avere un chirurgo per raggiungere questi obiettivi sono innanzitutto quello di poter

di sapere eseguire un'adesiolisi di aderenze come vediamo qua tra una colecisti non infiammata e lo stomaco

ma anche in casi, quindi un'adesiolisi tutto sommato semplice, ma anche un'adesiolisi in quadri di colecistite

questo è il caso di una colecistite con il colon adeso dove ovviamente lo scollamento è stato fatto con una forbice a freddo

per evitare lesioni sulla viscera.

Importante è anche riconoscere le variabili anatomiche

perché se noi prima di iniziare l'intervento abbiamo un corretto bilancio anatomico

possiamo riconoscere quelle varianti anatomiche che ovviamente possiamo trovare.

In questo caso abbiamo un'arteria epatica di destra

che decorre in tutta prossimità dell'ilo della colecisti e che quindi va risparmiata.

La possibilità poi si diceva di poter eseguire anche una colangiografia intraoperatoria, vedete qui l'esame che facciamo, la capacità anche di eseguire una bonifica della via biliare principale.

Questo è un paziente che era stato precedentemente sottoposto a RCP e posizionamento di sondino nasobiliare per la presenza di un grosso calcolo nella via biliare principale che ovviamente per via endoscopica non era riuscita.

quindi abbiamo durante l'intervento in laparoscopia aperto la via biliare, vediamo qua il sondino precedentemente posizionato e sempre per via laparoscopica senza dover convertire abbiamo chiuso, abbiamo ripristinato la normale integrità della via biliare e abbiamo portato a termine l'intervento in laparoscopia.

La capacità anche di controllare uno spandimento biliare, qui vediamo siamo al termine dello scollamento di una colecissi dal letto e a un certo punto ci accorgiamo che c'è uno spandimento di bile e anche qui non abbiamo aperto, non abbiamo convertito e abbiamo posizionato un punto con completa risoluzione della perdita biliare.

Ma è importante per noi riconoscere anche e gestire un eventuale danno sulla via biliare, qua vediamo in corso di colecistectomia con un quadro di idrope della colecisti, abbiamo svuotato la colecisti, siamo andati a fare la legatura del dotocistico e durante poi lo scollamento della colecisti dal letto epatico ci siamo accorti di questa perdita biliare.

A questo punto è stata eseguita subito nel dubbio di aver provocato una lesione sulla via biliare principale una colangiografia

che ci ha invece evidenziato un'integrità della via biliare principale e dell'intrepatica

e trattarsi invece di un adotto di terzo ordine del quinto segmento.

Quindi escluse lesioni significative siamo andate a sotturare con un filo in prolene il dotto responsabile di questa perdita biliare e anche qui l'intervento è stato completato senza la necessità di convertire alla laparotomia.

vediamo qua il lavaggio che risulta pulito e quindi l'intervento è stato completato così

ma anche la capacità di controllare un sanguinamento

qui nel corso di una colecistite acuta durante l'intervento si è avuto subito una perdita ematica significativa

perché era una lesione sull'arteria epatica di destra

in questo caso abbiamo controllato il sanguinamento

Qui è venuto un collega sicuramente più esperto in sala che una volta che ha controllato appunto quel posizionamento di un bulldog laparoscopico, una volta controllata l'emorragia, con calma ha posizionato dei punti di sottura e anche qui l'intervento è stato completato in laparoscopia

e alla fine vediamo un'arteria pulsante senza spandimenti e quindi la risoluzione del problema.

Quindi sicuramente è importante per noi cercare di ridurre il numero di conversioni di un intervento di colecistetomia laparoscopica

tenendo conto che questo non deve mai comunque compromettere la sicurezza del paziente

E per fare questo è importante che il chirurgo abbia delle capacità tecniche ma anche l'equipo operatoria con la quale lavora perché in fondo il chirurgo non lavora mai da solo, lavora in un'equip e deve avere alla base anche una sala operatoria efficiente a sua disposizione.

Grazie.

ringraziamo la dottoressa Benassuti

se ci sono, penso che domande

ce ne dovrebbero essere

sì grazie

volevo sapere una curiosità

sono Mattacchione Stefano

dal San Giovanni

lavoro del dottor Pernazza

volevo sapere il vostro approccio

diciamo alla colecistectomia di routine

nel riconoscimento

delle strutture eccetera

è secondo la critical view of safety

oppure un approccio infundibolare

In un roccio classico riconosciamo il triangolo di calò e cerchiamo di identificare le strutture dell'ilo della colecista e appunto una volta riconosciute le andiamo a clippare e sezionare.

Di solito usiamo clipper assorbibili che un pochino ci obbligano a una migliore preparazione delle strutture che poi di solito riusciamo a...

Quanti scusi? Usiamo due trocar da 12, uno in periumbilicale e uno operativo in fianco destro e poi usiamo altri, sinistro e altri, un trocar da 5 per sollevare il fegato e un altro trocar da 5 sul fianco destro.

Grazie.