RICCARDO ROSATI esofagectomia sub totale ed esofagogastroplastica sec. Ivor-Lewis

Young presenta il caso.

Riguarda un paziente uomo di 65 anni, un paziente normopeso con una storia di forte fumo di circa un pacchetto per 50 anni.

In anamnesi si segnalano un'ipertensione arteriosa, un'ernioplastica inguinale, un'ipertrofia prostatica benigna,

una tubercolosi diagnosticata 30 anni fa trattata con antibiotico terapia, un'osteosintesi femorale

e una fibrillazione atriale insorta come effetto avverso nella terapia successiva.

L'esordio clinico è avvenuto a maggio 2019 con insorgenza di una disfagia da prima ai solidi, poi divenuta ingravescente, interessante anche ai liquidi.

Eseguiva dunque un EGDS di controllo con riscontro di una stenosi non valicabile a circa 27 cm dalle arcate dentarie.

Alla biopsia di questa lesione stenosante risultava un carcinoma squamocellulare.

A scopo stadiativo ha eseguito un attack total body con mezzo di contrasto che confermava il reperto a livello esofageo con una stenosi concentrica di circa 5 cm ed un ispessimento interessante a tutto lo spessore della parete.

Non evidenza di lesioni a distanza, non evidenza di linfadenopatie, segnalati noduli polmonari che però erano compatibili con gli esiti della nota tubercolosi risultanti in anamnesi del paziente.

da segnalare l'effetto compressivo sul bronco di sinistra da parte della lesione a livello esofageo.

Eseguita anche una fibrobroncoscopia risultata negativa,

una PET con il glucosio che mostrava un'intensa captazione a livello della lesione esofagea,

ma non captazione a livello delle lesioni nodulari polmonari nei linfonodali.

Il caso veniva discusso in sede di consulto multidisciplinare,

che in considerazione del quadro localmente avanzato a carico dell'esofago toracico medio,

con un minimo contatto a livello del bronco principale di sinistra e senza un contatto con la orta,

si poneva indicazione a trattamento chemioradioterapico ad intento neoadjuvante secondo lo schema CROSS.

Veneva dunque sottoposto alla chemioradioterapia a base di carbopratino e paclitaxel settimanale per 5 settimane

associato ad una dose di radiata complessiva di 41.4 Gray.

La durata è con inizio al 19 agosto e fine al 20 settembre.

Si segnala come effetto avverso durante la terapia episodio febbrile associato ad un episodio di fibrillazione atriale parossistica trattata con iparina a basso peso molecolare.

Al termine della terapia, agli esami della ristadiazione, all'EGDS risultava uno sfintere esofageo superiore a circa 16 cm dall'arcata dentale,

a 27 cm l'astenosi di aspetto cicatriziale con un lume residuo di 3 mm di diametro con una mucosa risultata nella norma.

L'istologia su questa lesione risultava negativa e all'attacco total body si confermava un diffuso ispessimento della parete esofagea esteso per circa 6 cm,

con spessore massimo della parete in corrispondenza del terzo medio di circa 1 cm.

Disomogeneo il tessuto adiposo mediastinico circostante la riconoscibilità del contesto di millimetri e cilinfono di tondeggianti.

Alla PET di ristadiazione la captazione a livello esofageo risultava alterata dagli esiti della radioterapia effettuata.

Si segnalano i reperti linfonodali in sede precarenale, di lare polmonare destro, ma di verosimile natura flogistica.

Di cui le immagini prima del trattamento chemioradioterapico e in basso le immagini post-terapia chemioradioterapica.

Il caso quindi veniva ridiscusso nella sede del consulto multidisciplinare e veniva posta indicazione ad un intervento chirurgico resettivo di esofagectomia subtotale ed esofago gastroplastica seconda ai Vorliuis

e verrà effettuato un esame istatologico estemporaneo sulla trancia di resezione

per eventuale procedura di becchion con approccio totalmente mini-invasivo.

Grazie.

Ecco, professore, è riuscito a vedere le immagini anche?

Sì, ma l'immagine è cominciata adesso, sì.

No, no, no, le immagini della documentazione del caso.

Sì, sì, abbiamo visto tutto molto correttamente.

Lui è uno squamo cellulare a livello della carena. Noi quando possibile come intervento di scelta facciamo un Ivor Lewis rispetto a una tre campi perché la funzione post operatoria e l'esito post operatorio è un pochettino meglio nella nostra esperienza nelle anastomosi intratoraciche.

Per cui partiamo con l'idea di fare un Ivor Lewis, faremo abbastanza precocemente nel tempo toracico una trancia di sezione per decidere se puoi andare al collo o meno.

Questo è un approccio ormai abbastanza standardizzato e è quello che facciamo in genere.

Stiamo utilizzando un sistema 4K che durante il corso dell'intervento cambieremo con un sistema per poter fare l'angiografia con verde d'indocianina che è una procedura che facciamo di routine negli interventi di esofagectomia.

Abbiamo posizionato quattro trocar, un 512 Asson appena sopra l'ombelico, un secondo 512 in fianco destro sull'ombelicale trasversa dove ho messo al momento questa pinza.

Scusa che ti interrompo, il campo è un po' oscuro.

Accendiamo le luci, per favore.

Accendi la scianitica.

Meglio adesso?

Sì, anche troppo.

Troppo?

Sì, un po' troppa luce.

Adesso si sta concentrando bene.

Ok, allora, ottica appena sopra l'ombelico,

5,12 in fianco destro,

un 5 sotto xifoideo e un 5 in ipocondrio sinistro per la mano sinistra dell'operatore.

Iniziamo l'intervento con un po' di manovra di cocker che è abbastanza standard per noi in tutti gli interventi di esofagectomia

in modo da avere poi una buona mobilità del blocco duodeno pancreatico che ci deve raggiungere l'oiato.

Scusate ragazzi, avrei bisogno di un po' meno voci di sottofondo in sala perché... grazie.

Ok, altra manovra che facciamo subito all'inizio è una piloromiotomia e piloroplastica.

In chirurgia open facevamo la pilorodigitoclasia, in chirurgia laparoscopica siamo passati per diverse fasi,

dal fare la pyloromiotomia al non fare niente al fare la dilatazione endoscopica del pyloro.

Adesso è quasi un anno che abbiamo ricominciato a fare una pyloromiotomia epiloroplastica

e devo dire con un certo vantaggio sullo svuotamento gastrico postoperatorio.

Per quanto possibile cerchiamo di farla extra mucosa, anche se non sempre si riesce.

Quindi tu di regola fai un intervento sul piloro e hai però sentito che hai anche un'esperienza per l'abbandono naturale del piloro.

Sì, devo dire che sono ritornato a farla perché nei casi senza piloromiotomia almeno nel 50% si ha un problema di scarico del tubulo gastrico,

a volte fastidioso, che ti costringe a fare magari una dilatazione endoscopica post-operatoria.

Per cui abbiamo deciso di ricominciare a farla e devo dire che tutto sommato ci troviamo abbastanza bene

bene con questa attitudine che non è condivisa da molti, però secondo me è abbastanza importante.

Non sono certo che questo abbia un effetto sulla decenza post-operatoria eventuale, anastomotica,

perché io penso che se deve venire una fistola viene indipendentemente dallo scarico pylorico

e se non deve venire non viene, ma penso che proprio come qualità di vita, di ripresa dell'alimentazione del paziente,

questo possa essere una manovra piuttosto utile.

Anche perché è rapida e comunque non presenta particolari difficoltà.

Come tu hai detto giustamente in open si fa la digitoclasia prevalentemente.

Sì esattamente, anche lì non ci sono dati di confronto oggettivi però sostanzialmente penso che sia un elemento che in ogni caso ti facilita lo scarico pylorico.

Ecco, normalmente la pyloromiotomia la facciamo di circa un centimetro, un centimetro e mezzo e tre, quattro punti di sutura sono normalmente necessari.

Monia, forse me ne dovrei preparare un altro.

Dammi pure.

Forbice.

Ecco, adesso metto l'ultimo punto sulla pyloromiotomia.

Ecco, abbiamo in sala anche il dottor Parise.

Il dottor Parise è il mio aiuto responsabile della sezione di chirurgia esofagogastrica a commentare l'intervento, mentre l'equipa anestesiologica è la dottoressa Perotti e il dottor Turi,

che sono i collaboratori del Dipartimento di Anestesia e Rianimazione nostro e sono i più dedicati a seguire la chirurgia esofagea.

Con loro abbiamo in piedi tanti protocolli, tante attività cliniche e scientifiche di grande interesse

e che ringrazio per la costante collaborazione. Abbiamo al tavolo la dottoressa Barbieri che mi sta aiutando e appunto il dottor Yong Lee che è un collega al secondo anno di specialità

e la strumentista Monia Sossi che è la responsabile della strumentazione per il mio gruppo.

Allora, fatta questa prima fase, mi concentro subito sulla preparazione del tubulo e sulla linfadenectomia.

Io normalmente inizio dall'aprire il piccolo aumento, ruota la tua manigna, ad aprire il piccolo aumento a livello di dove comincerà il tubulo gastrico, la conformazione del tubulo.

e da qui, appena aperto il piccolo aumento, iniziamo subito la linfadenectomia.

Che linfonodi portare via in questi interventi?

Allora, io non faccio una grande differenza in addome fra adeno e squamo,

nel senso che porto via tutti i linfonodi che giacciono sul piano avventiziale, più o meno dall'ilo epatico all'ilo splenico, sezionando all'origine del tripode cediaco i vasi gastrici di sinistra

e cercando invece di preservare i vasi gastrici di destra

che secondo me comunque hanno anche loro un certo ruolo

nella vascolarizzazione dello stomaco.

Quindi se posso...

Sicuramente hanno un ruolo.

Una volta soppressi tutti i rami della gastrica sinistra

hanno un ruolo senz'altro.

Sì, quindi secondo me se si riesce a mantenere la pylorica, alla fine il tubulo è un po' meglio vascolarizzato.

E poi bisogna vedere che tipo di pylorica è, perché spesso la pylorica è molto piccola e quindi potrebbe non corrispondere a questa eventuale funzione vicaria della circolazione arteriosa.

Vedrà, professore, che quando avremo isolato completamente il tubulo faremo un'angiografia con verde d'indocianina e normalmente si vede molto bene anche nello stomaco sostanzialmente ormai devascularizzato per la procedura.

si vede molto bene

l'apporto dei vasi

sia a destra che a sinistra

beh questa è una cosa molto importante

comunque di questa non ho esperienza

ma comunque ritengo

da quello che tu dici che abbia una funzione

dimostrativa

di una certa sicurezza

si quantomeno ti fa star tranquillo

sei un po' storta la vigna

ok grazie

ti fa star tranquillo sulla qualità

del viscere che traspone in mediastino ecco qua scogliamo la riflessione peritoneale sulla

capsula pancreatica cercando di mantenerci su un piano craniale si vede bene la la vena gastrica

di sinistra a questo livello riccardo scusami di qual è secondo te il vantaggio di approcciare il

tripode dalla piccola curva e non da sotto come si faceva in open ma il

vantaggio secondo me è quello che alla fine per fare da bipolare per favore

alla fine per fare così puoi utilizzare un trocar in meno molte volte non riesci

ad alzare bene lo stomaco da sotto se non con un quinto trocar, cosa che sarebbe utile solo per questa retrazione.

Per cui alla fine qua c'è qualche aderenza peritoneale sulla capsula, ma ce ne liberiamo abbastanza agevolmente.

Mi dai un secondo da aspirare e poi mi ridai l'ultracision. Ecco qua siamo già sul piano dell'arteria epatica nel punto dove devia cranialmente verso l'epatica propria e dove dà la gastro duodenale che dovrebbe essere qua sotto.

Avvicinati e ruota l'ottica verso destra. Il trucco per vedere bene questa zona è quello

di mettere l'ottica un po' craniale. Ecco l'arteria epatica propria qua. La porta qua

Ecco adesso si è vista molto bene.

Sì qua.

Sì esatto lì.

Sì, si vede.

Sì, io poi anche se utilizzo con piacere gli energy device che ritengo fondamentali per fare questa chirurgia, una sana clippettina preferisco metterla sempre.

Ok, la vena è sezionata. Bisogna stare attenti in queste manovre a non toccare le clip perché il tocco di una clip rompe il device e siccome già sono molto costosi, sarebbe un vero peccato non poterne approfittare per tutto l'intervento.

ecco che si intravede

si inizia a intravedere qua dietro

l'arteria

l'avete vista?

l'ha vista professore?

qua l'arteria gastrica sinistra

Riccardo hai esperienza

dell'uso dell'indocianina

per la linfodonectomia

sia nell'esofago che nello stomaco?

questa è una domanda molto tricky

noi abbiamo

Abbiamo un'ottima esperienza sull'uso dell'indocianina nella linfadenectomia del cancro gastrico.

Questo perché è relativamente ormai standardizzato, secondo me in fase preoperatoria, l'iniezione endoscopica sottomucosa del colorante.

Per cui il pomeriggio prima dell'intervento il paziente fa un'endoscopia, inietta nei quattro quadranti della lesione gastrica un po' di verde di indocianina diluito nel glicerolo e questo ne facilita la permanenza in sede.

e il giorno dopo durante la chirurgia si fa non tanto per guidare e fare una linfadenectomia più limitata

quanto per verificarne la completezza si vanno a studiare le linfoghiandole che si portano via,

si visualizzano molto bene. Ecco mentre siamo stati in grado, come dicevo

abbastanza agevolmente, questo forse anche grazie all'esperienza dei

colleghi coreani, il professor Woojin Jung col quale abbiamo fatto dei

protocolli, abbiamo discusso spesso di questo argomento, sostanzialmente mi ha

ha dato conto della metodologia che utilizza lui e noi abbiamo cercato di replicarla nella

nostra situazione. Mentre invece, dicevo, mentre questo è quindi ormai abbastanza consolidato

e standardizzato nello stomaco non lo è altrettanto nell'esofago, nel senso che il rischio nell'esofago

è quello di fare delle iniezioni di un troppo colorante, per cui si rischia di avere un'enorme fluorescenza

intraoperatoriamente, ma non un beneficio vero.

Spostati qua per favore. Guarda sei riuscito a entrarmi nel fegato come non so che cosa. Guarda bene, guarda cosa hai fatto. Mi dai per favore un cino. Non avete in mano delle scimitarre, avete in mano degli strumenti chirurgici e questi sono esclusivamente dei tessuti fragili che vanno trattati con delicatezza.

non ha bisogno di fare un'epatectomia al paziente

comunque la lezione non è grave

no, però

dammi da aspirare

puliamo l'ottica

quando entri guardami

non è pulita

quando entri guardami il trocar di qua

perché c'è un po' di

di

gas nel sottocute

mettimelo su un 5

Se la punta è appoggiata al diaframma non succede niente, non devi appoggiarla sul fegato.

Dammi il ciccio, chiudimi adesso il rubinetto, non venire troppo vicino che ti storchi.

Professore, invece riguardo all'indicazione per questo paziente, è d'accordo sul fatto, come le dicevo la mia opinione prima, che la funzionalità di un'anastomosi intratoracica è superiore rispetto alla funzionalità di un'anastomosi cervicale?

L'unica differenza che io attribuisco a questi due siti è che comunque l'anastomosi cervicale tende a stenotizzare spessissimo, ma comunque si può superare l'ostacolo per via strumentale.

E l'anastomosi intratoracica è più sicura, è più regolamentata, anche perché poi se è endotoracica posteriore, praticamente è come se fosse molto alta.

Però c'è sempre il rischio di una descenza anastomotica.

Sì, secondo me il rischio sostanzialmente di deiscenza è forse un filo più alto per l'anastomosi cervicale e per quel che riguarda la gravità della deiscenza,

Io penso che un conto era l'esofagectomia a torace chiuso di Ohringer, in cui praticamente il mediastico, il mediastino non veniva aperto, non c'era una linfadenectomia mediastinica, per cui fare uno stripping è sostanzialmente abbastanza banale

e se arriva bene al collo un viscere gastrico, una descenza rimane relativamente confinata a quella regione

e per cui basta aprire la ferita, si drena all'esterno e il rischio di complicanze gravi è minimo.

Ma per chi fa una chirurgia con una linfadenectomia di principio, come per scuola facciamo noi, e quindi adesso lei vedrà poi nella parte toracica l'entità della dissezione linfonodale,

Una fistola in regione cervicale è in realtà una fistola che dall'alto scola in mediastino e molto spesso pone dei problemi di trattamento, a mio avviso, superiori a quella alla fistola intratoracica.

Per cui noi quando dobbiamo andarci per ragioni oncologiche al collo ovviamente ci andiamo.

Uno dei problemi dell'accesso mininvasivo, a mio avviso, è stato che soprattutto nei primi anni

tanta gente con magari meno esperienza di dissezione intratoracica

si lanciava a fare questi interventi spostando o pensando di aver risolto il problema tecnico del confezionamento dell'anastomosi, si spostava al collo, portando così però una serie di anastomosi molto alte, non dovute dal punto di vista oncologico e pertanto non corrette.

Cioè uno deve fare l'intervento giusto per quella patologia, per quel paziente, non devi fare il vivo perché tecnicamente è difficile fare un'anastomosi in torace, perlomeno io ragiono così.

Ecco qui ha i piani un po' fusi qua dietro, cerchiamo di guadagnare quanto più possibile da qua, poi ci andremo dalla grande curva.

In questa sede bisogna stare molto attenti ai kinking dell'arteria splenica perché è proprio lì dietro e danneggiarla è un attimo. Ecco io adesso mi fermo qua, avendo fatto la parte mediale e approccio la grande curvatura.

Ecco vedete si riconosce abbastanza bene la sede dell'arcata. Conviene iniziare diciamo verso la metà sinistra della metà craniale della grande curvatura

perché in genere in questa sede la retrocavità non è virtuale ma è vera, quindi a maggior ragione in un caso come quello di questo paziente che ha dei piani così accollati più medialmente,

Rispetto all'accesso open in laparoscopia secondo me si tende a mantenere un pochettino più adipe

dell'omento per essere un po' più tranquilli appunto sulla arcata.

Lo stomaco è un po' dilatato ma d'altronde il sondino non è transitato

quindi non possiamo, questo ci potrà dare qualche fastidio durante le

le manovre, non stringere troppo durante le manovre di trazione del tubulo, però tant'è, ce ne faremo una ragione.

E qual è la tua politica di utilizzo della digiunostomia, Riccardo?

Allora, la digiunostomia nutrizionale è una routine se l'intervento programmato è un tre campi,

Se andiamo con l'anastomosi in regione cervicale tutti i pazienti fanno la digiunostomia indipendentemente dal loro stato nutrizionale, questo perché il rischio di lesione ricorrenziale è in sostanza più elevato rispetto ai pazienti che fanno un'anastomosi intratoracica

e quindi una lesione ricorrenziale potrebbe portare a una difficoltà di deglutizione nel post-operatorio, quindi la fanno tutti.

In realtà io la faccio anche rutinariamente negli squamo cellulari intratoracici anche se l'anastomosi è a livello intratoracico perché comunque questi sono pazienti che faranno una linfadenectomia molto estesa in mediastino

e quindi anche una linfadenectomia ricorrenziale sui ricorrenziali mediastinici, quindi tutto sommato anche qui abbiamo il rischio di qualche paresi e quindi di una difficoltosa deglutizione.

Per cui il paziente che sono, non dimentichiamoci che questi sono pazienti che hanno avuto la disfagia per il loro cancro e quindi sono di base dei pazienti malnutriti, hanno fatto la chemioradioterapia che certamente non è acqua fresca e hanno bisogno di recuperare dal punto di vista nutrizionale.

Se gli dai un problema di deglutizione legato al tuo intervento, beh, insomma, anche no, grazie.

Ecco, vedete che lo stomaco è proprio bello pieno, eh?

Scusa, che cosa hai detto?

Che lo stomaco è molto disteso da liquidi, dalla nutrizione e d'altronde non possiamo farci niente perché il lume ricanalizzato dell'esofago è di 3 mm,

quindi il sondino non passa, quindi è un problema che affronteremo poi nel momento della trazione del viscere in torace.

La pilorotomia non può aiutare a decomprimere lo stomaco?

Un pochettino sì, però faccia conto che fra anche il carico di carboidrati preoperatorio che fanno, perché prendono 600 cc di NutriDrink 4 ore prima dell'anestesia, quindi intorno...

Dottor Rosati, buongiorno, sono Vietano, qui il tecnico dell'MDV del professor Parazzini, dovrebbe fare una cortesia, c'è un'alta influenza verso la Cina e dovrebbe parlare in inglese sul suo caso.

Va bene, certamente.

La ringrazio.

So let's speak English.

I think I have left pneumothorax, mi preoccupate.

In questi casi tu fai sempre e sistematicamente una linfectomia così importante fino all'ilepatico?

Ok, lo dreniamo subito così non ci sono problemi.

Anche se non ho passato il megasinomio, ho preso un meridione per il cervello e per continuare senza problemi con la mia operazione, senza alcuna temodinamica o respiratoria instabilita.

Grazie.

ho trovato le due ventilate

ok

il pneumotorax è drenato

pronto, mi sentite ancora?

si, la sentiamo

ecco, ho drenato

però c'è un

c'è un rifornimento

lo stai ventilando tu?

ok, va bene

aspiratore

perché questo microfono?

però così io non posso

operare, quindi mi cambiate microfono. Vediamo qua, per favore.

È una roba da poco, però preferisco per il momento lasciargli una gazza.

Riccardo, parlando di problemi moderni come la preabilitazione, cosa ne pensi dell'immunonutrizione?

L'immunonutrizione ha un ruolo molto bello, anche se non è ben definita, anche durante il trattamento di neoadjuvant.

trattamento sicuramente proviamo a definire chi sono i pazienti malnutriti e tutti questi pazienti

vanno con il protocollo dell'immunonutrizione intensiva preoperativamente durante la preparazione

La preabilitazione, secondo me, non è solo la nutrizione immunitaria,

ma è anche una maniera di preparare meglio i pazienti dal punto di vista fisico.

La vigna si è completamente storta.

quindi hanno bisogno di eserciziare molto, hanno bisogno di fare programmi di fitness respiratoria

e molti altri atteggiamenti per aumentare il loro stato di performance preoperativamente.

Ovviamente tutte le comorbidità devono essere stabilizzate, ma mentre ci sono studi per esempio per il cancro del colon dove il ruolo della nutrizione immunonutrica preoperativa è molto ben definito e sembra avere un ruolo in diminuzione dell'incidente di complicationi postoperative,

complication this has been never systematized and shown in upper GI

surgery notwithstanding we normally perform this prehabilitation protocol

dilatato lo stomaco qua, it's very dilated the stomach is very dilated the patient

Il paziente non poteva mettere in posto il tubo di angiologia per la stenosi e questo distrugge un po' la procedura.

Dobbiamo andare a sezionare ancora parte del legamento gastrocolico, ovviamente senza danneggiare l'arcata gastroepiploica.

Normalmente arriviamo appunto a vedere il Duodeno da qua.

Credo che questo debba essere molto ben disegnato per avere una buona mobilizzazione.

la manovra di Cocker

è venuta da dove ho iniziato

con la manovra di Cocker

è disturbante, qui lo è

e la geografia

esofago

bene

facciamo

l'indocianina

cambiamo

il sistema per favore

poi dopo torniamo su questo

me la dovete dare anche

sui miei monitor

l'indocianina

no, non deve andare su fonte di luce

c'è 3D ma c'è già l'ottica, dovete solo cambiare il monitor, ok, lì, dai, hai l'indocianina,

sì, benissimo, ok, abbiamo appena avviato l'ICG con l'infrared, l'anestetista ha appena

l'ICG intravinosa, ok, questa è l'arcata gastroepiploica a destra, e vedete qui i vesseli pilarici che anche danno una buona vascularizzazione nella curva leggera,

e abbiamo sia l'immagine che mostra un buon supporto vascular e un buon fluorescente.

Infortunatamente non usiamo alcun metodo obiettivo per sapere come il fluorescente dovrebbe essere evaluato,

Quindi, normalmente, controlliamo il tempo dall'injectione all'apparizione dei primi vessili

nella origine del gastrointestino giusto e poi il tempo necessario per arrivare al fondus.

Possiamo tornare al 4K adesso.

È molto di più assertivo, eh?

Sì, sì, sì. Penso che sia fondamentale.

Ora facciamo la geoginostomia nutrizionale, tirala via, non serve più farla smontare da là, si in torace, però puoi farla staccare da là.

Ok, guardiamo il ligamento del trito, lasciala lì che vedo, grazie. Ecco il trito, sei storta, qui c'è il ligamento del trito, sei storta e questo è il primo lupo di geoginostomia.

Ok, molto bene.

Normalmente portiamo alla palla anteriore dell'abdomen il primo lupo di giugno,

più o meno 20 centimetri distante del ligamento tritico.

Poi avvicinare un po' di più la tua...

Riccardo, pensi che un'antica alimentazione anteriore sia utile in questo tipo di pazienti?

Sì, è mandato.

A quale giorno di postoperazione iniziate?

Iniziamo la nutrizione anteriore dal giorno prima della postoperazione

e normalmente i pazienti che mantengono la geoginostomi

la mantengono per più o meno un mese

si fanno ovviamente anche la alimentazione orale

In ospedale iniziano una dieta morbida, una dieta liquida il giorno 3 e una dieta morbida il giorno 4, ma questa è la teoria e non è sempre possibile per complicazioni o per qualche altro motivo.

quindi avere un buon supporto anteriore è mandato per la cura.

Questi pazienti devono avere una buona capacità di cura,

quindi penso che il più presto si inizia,

il migliore il risultato potrebbe essere.

Ok, ancora, più, lentamente, molto lentamente, lentamente, ritracciate un po', poi inserite

ancora, ritracciate, ok, inserite ancora, ok, lentamente, lentamente, injectate, ora

una carica oro.

per iniziare il tubo. Non in questo caso perché il paziente, come vi ho detto, non ha il tubo di angiologia

a causa della stenosi, altrimenti durante questo manovro dovremmo comunicare molto con l'anestesiologo

per inserire la...

Mi dai sei invece che cinque?

mantiene le due palle del tessuto

a essere tagliate e stesse, molto stabili.

In effetti la spalla non spinge avanti il tessuto, come succede molto spesso con altri tipi di stabili che hanno una forza di clusura più bassa.

Dammi da aspirare. Mi puoi dare la bipolare di qua?

Adesso sembrerebbe che sia dominata.

Ci metto anche però un surgiflow per essere più tranquilli perché non si sa mai.

Purtroppo si vede che avere lo stomaco così gonfio mi ha fatto non riconoscere

bene il piano corretto e per cui sono andato un po' più profondo verso la

milza e questo è stato non... vediamo.

Ma può darti pure proprio sia la grande curvatura che si è gonfiata con lo stomaco

che ha attirato un po', sollecitato un po' qualche piccolo vaso venoso in direzione, situato allo splendido.

Se posso modificare la tubulizzazione, sì sicuro, poi un conto è non perfettamente perfuso e un conto è non perfuso.

Sul non perfettamente perfuso noi abbiamo avuto esperienza di casi in cui ci siamo fidati e lo stesso siamo andati all'anastomosi.

Se invece fosse proprio non vascolarizzato allora la strategia deve essere diversa e magari se fosse un adeno della giunzione pensare a un ilio, a un digiuno intratoracico.

Se invece fosse un caso come questo, beh, allora al colon.

Young, mettiti qua, sul fegato, tu sei storta.

Damelo e poi mi dai un punto di quelli che uso per lo IAP, Ticron dello zero.

Zero. Ecco il problema. Ancora? Il problema del pneumo torace è che nella dissezione posteriore sono andato sul pilastro sinistro e questa è la ragione dello pneumo torace sinistro.

Adesso gli metto comunque un punto sullo iato per restringerlo un filo. Devo dire che ovviamente in diretta ma è la prima volta che mi succede una cosa di questo tipo. Comunque niente di irrimediabile.

Inavvertitamente ho aperto il sinistro, troppo, però vorrei dire che così non apro il destro e lo restringo un po' qua.

Aprire nel senso di sezionare trasversalmente?

Sì, esatto. Quello che senza volere ho fatto a sinistra, normalmente di routine lo faccio a destra. Questo per evitare che il tubulo venga un po' a inginocchiarsi o che salga male in torace.

Lo facciamo proprio di routine. Qua quando all'inizio ho fatto la dissezione posteriore probabilmente sono andato un po' troppo sul pilastro sinistro e quindi ho aperto senza volerlo il pilastro.

però non mi sembra che succederà niente di particolare. Adesso un po' lo restringo con questo punto e basta.

Facciamo un minimo di dissezione mediastinica, sei storta e tu sei messo malissimo.

Ecco, normalmente mettiamo dall'addome un Jackson Pratt transiatale, che spesso è l'unico drenaggio che manteniamo in questi pazienti, senza drenare ulteriormente il torace.

Non serve, su, fissate questo drenaggino ragazzi.

Ok, professore, ci sentiamo fra cinque minuti che giriamo il malato.

Va bene, d'accordo.