Pietro Bisagni Emicolectomia sinistra

Buongiorno a tutti, qui è l'ospedale di Lodi, io sono Pietro Bisagni, parlo della sala operatoria dell'ospedale di Lodi.

Abbiamo fatto il primo accesso per questo intervento di resezione di colon sinistro, come vedete forse dalla ripresa esterna,

sull'ombelicale trasversa poco sotto, in fianco di destra, la dottoressa Armao, che ringrazio, ora vi presenterà il caso.

Buongiorno a tutti, il caso che vi presentiamo oggi è il caso di una donna di 55 anni che in anamnesi presenta un HIV positivo in terapia antiretrovirale e una storia di cardiopatia ischemica trattata con angioplastica nel 2008 e posizionamento di Trenstent,

più un episodio di TIA nel 2008 e in anamnesi ha anche un'ipertensione arteriosa trattata in terapia con visoprololo e ramipril.

In terapia domiciliare ha anche compatto prozolo e clopidogrel.

La paziente è allergica alla moxicillina, motivo per il quale abbiamo fatto come profilassi preoperatoria claritromicina e metronidazolo.

La signora, a seguito del riscontro di positività al sangue occulto fecale, è stata sottoposta a una colonoscopia a settembre con riscontro di plurimi polipi.

Due polipi piatti a livello del colon ascendente, un altro polipo piatto a livello del colon trasverso, tutti e tre risultati poi all'esame esterogico come adenomi tubulari con displasia a basso grado.

Un ulteriore polipo a 20 cm dal margine anale è risultato un polipo iperplastico e invece a 30 cm dal margine anale è stata riscontrata una formazione bottoniforme depressa di circa un centimetro che è stata asportata endoscopicamente con riscontro all'esame istologico di un adenocarcinoma intestinale G3 peduncolato con la base di impianto interessata dalla neoplasia.

La lesione è stata poi tatuata distalmente, è stata poi fatta un'attacca toraco-dominale con contrasto per valutare la presenza o meno di secondarismi e all'attacca non si sono visti i secondarismi, motivi per il quale siamo oggi qua in sala per l'intervento.

Se riusciamo con tre trocar, come dicevamo già questa mattina, non è un obbligo il numero dei trocar che utilizziamo, se ce ne serve un quarto lo aggiungiamo senza problemi, piuttosto che anche se ce ne dovesse servire un quinto, per cui non è quello il problema.

Di partenza, di principio, partiamo con Tretrocar. Questa è una ragazza giovane che, però poverina, ne ha avute già una discreta quantità. Come avete visto dall'anamnesi, i comorbidità sono presenti in maniera significativa nella sua storia clinica.

E qui presente questa aderenza, che facciamo un po' fatica a spiegarci di principio, e che adesso liseremo il prima possibile a un progresso episodio di verticolite, non so dire.

Mi servirebbe un trendelenbor spinto come sempre, qui il colon destro è piuttosto plongiano in scavo pelvico, adesso cercheremo col posizionamento della paziente di poterlo spostare

e dobbiamo subito lisare questa aderenza perché diversamente non riusciremo a raggiungere la

posizione corretta per poter iniziare a lavorare. Come vedete è presente qualche diverticolo, mi

sembra di intuire, sul sigma, adesso poi lo vediamo meglio. Lisiamo anche in questo senso

la aderenza tra l'aumento e questa appendice epiploica in modo da poter portare l'aumento

verso l'alto, abbiamo

tutte le ansie distribuite allegramente

qui davanti al nostro

campo visivo, mi serve

pronto Lodi, mi sentite?

si pronto, vi sentiamo forte e chiaro

qui Pietro Bisagni

buongiorno, sono Roberto Russo qui dal Massimo

di Roma

grazie per essere qua con noi

grazie a voi, grazie a te

ho immagini perfette

e anche un audio perfetto

so che dovrebbe essere, correggimi se sbaglio

un'emicolettomia sinistra

per malattia produttiva, è corretto?

È corretto, è una malattia produttiva, in realtà è un polipo cancerizzato già asportato,

ma con base di impianti infiltrate e un margine sottomucoso modesto, per cui abbiamo scelto

insieme, dopo discussione multidisciplinare con oncologi, endoscopisti e radiologi, di

procedere a questi interventi. Io intanto qua sto cercando di fare anche un

emicolettomia destra, già che ci sono scherzo. Mi ero agganciato al cieco un momento

con il dissettore. Ecco abbiamo un cieco direi ampiamente mobile

all'interno del cavo addominale e adesso cerchiamo però di guadagnare il nostro

campo chirurgico il meglio possibile. Ragazzi mi servirebbe che la

La malata fosse girata verso di me, bastone per cortesia, e un filino più in trend.

È possibile che ci sia un'aderenza qui sulla destra che ci dà fastidio, il ceco è sovradisteso in maniera importante.

Dunque, mi aspetterei una marcatura della lesione che era descritta a 30 cm,

però come sappiamo le misurazioni endoscopiche non sempre sono precisissime eccola qua vedete

la marcatura non troppo evidente però si riconosce abbastanza bene in questa sede

l'iniezione di inchiostro bella vedete pronto ed è molto bene ok ok no volevo una conferma

ma che anche secondo voi fosse qui, perché se no sarebbe antipatico.

No, va bene, scherzo ovviamente.

Vabbè, qui abbiamo qualche esito flogistico evidentemente, dapprima, eccola qua, si vede ancora meglio la marcatura.

Dapprima avevo scambiato questo per un diverticolo, ma diverticolo non è, è probabilmente un qualche esito flogistico che c'è stato in questa sede.

Volevo anche capire qui, insomma.

Allora io di principio se devo muovermi su una resezione di questo tipo per una malattia che ha avuto un'iniziale degenerazione su un polipo non prevedo di mobilizzare sempre e necessariamente l'angolo colico di sinistra, lo faccio di necessità a seconda della situazione.

Qui devo dire che abbiamo la neoformazione un po' al passaggio tra sigma e discendente, perché qui vediamo la fissità del discendente in maniera più significativa, quindi è anche possibile che possa essere necessario in questo caso, pur con un sigma molto molto prolungato.

Ma se facciamo un'emicolettomia classica con un colo retto anastomosi è possibile che possa essere necessario anche mobilizzare la flessura. Adesso lo valuteremo in corso d'opera. Vorrei che queste ansie stessero un pochettino indietro.

Questo vuol dire che mediamente tu parti per arrivare all'asse vascolare da mediale a laterale, quindi mai dall'alto verso il basso.

Tendenzialmente da mediale a laterale, sì.

Tu invece hai un'esperienza differente da questo punto di vista?

No, io credo, no no, dipende dal paziente, però credo che alcune volte partire dall'alto e fare

prima la flessura abbia dei vantaggi, soprattutto con una flessura difficile magari. Sì certo,

Se c'è qualcosa che dobbiamo... no, questa è... un'altra pinza per favore Lorenza. Ok, la configurazione del campo chirurgico non è immediata qui perché abbiamo le ansie ancora un po' tanto distese e il posizionamento non è semplicissimo oggi. Ogni tanto capita.

Nessuna preparazione intestinale immagino.

No, non ha fatto nessuna preparazione intestinale. Di routine non facciamo mai preparazione intestinale in questi pazienti, poiché in questo caso la marcatura non era stata consensuale alla prima colonoscopia,

perché non ci si aspettava che durante la colonoscopia, fammi vedere se qua in alto c'è qualcosa che blocca il posizionamento delle ansie intestinali, no apparentemente no, è solo l'ingombro.

Poiché però in questo caso non era stata fatta una marcatura consensuale all'asportazione dei polipi, la paziente è stata sottoposta a una colonoscopia ieri

una clip e quindi

non so se avete visto prima la presentazione

del caso o se

eravate già collegati

credo di sì, eravamo già

in diretta

tu hai avuto occasione di

vederla, la presentazione del caso?

No, purtroppo

no, perché ero collegato

molto rapidamente, è una paziente

che aveva, scusaci, è una paziente

che aveva già fatto

una

Una paziente HIV cardiopatica di giovane età, 58 anni, però con già una storia pregressa un po' composita,

appunto cardiopatia ischemica trattata con stenting coronarico, HIV positività in terapia antiretrovirale

e il riscontro di sangue occulto fecale positivo, per il quale ha fatto una colonoscopia

con il riscontro di quattro lesioni polipoidei, la più distale di tutti a 20 cm,

è risultato un polipo iperplastico.

Questa denominata a 30 cm, che forse è qualche centimetro in più,

ma questa che vediamo marcata in realtà risulta un polipo cancerizzato.

Poi abbiamo altre due lesioni sul trasverso e sul destro asportate, che sono entrambi adenomi tubulo villosi a displasia lieve, motivo per il quale è stato comunque deciso,

appunto dopo discussione multidisciplinare con i colleghi del team multidisciplinare di eseguire questa resezione in quanto la base di impianto era impegnata nella malattia

e c'era una distanza sulla sottomucosa inferiore ai 3 mm nella zona di cancerizzazione,

ma soprattutto la base di impianto era infiltrata, motivo per il quale si è deciso.

Un'attacca non ha dimostrato secondarismi o altro e quindi abbiamo in questo caso scelto di procedere alla resezione.

Allora, adesso inizio a mobilizzarmi un pochettino il Sigma perché faccio un po' fatica a crearmi un campo adeguato e allora, contrariamente a quanto faccio, che di solito non mobilizzo prima il viscere, qui preferisco averlo un pochettino più mobile per vedere se riesco a creare un campo un poco migliore.

Qui dietro siamo in un campo un poco più profondo, adesso ci riportiamo nella zona corretta. Mi da

grazie anche ovviamente alle sue comorbidità ma allora che il told sia aperto non è che ne

abbia assoluta certezza sai anzi ti direi di no però sicuramente ci siamo portati in un piano

un po troppo profondo inizialmente qui no qui non mi sembra nella maniera più assoluta continuate

a vedere bene perché stamattina abbiamo avuto per un attimo un problema che è shiftato da 2d

Noi abbiamo una telecamera 3D in questo momento che stiamo utilizzando, ma voi state vedendo l'immagine corretta in 2D, giusto?

Noi abbiamo un'immagine perfetta chiaramente in 2D, noi non possiamo vedere.

Sì, sì, sì, no, no, no, no, ma certo, il problema è che stamattina...

Le immagini sono bellissime comunque.

Va bene, ok.

Sì, sì, noi utilizziamo in questo momento, stiamo utilizzando 3 trocar, questo è un caso in cui è possibile che presto passeremo a 4,

perché se non riusciamo ad ottenere un buon piano e una buona visione non ritengo assolutamente per nessun motivo necessario sempre proseguire solo con tre trocar.

Io di partenza per questo tipo di intervento lavoro, se è possibile, con tre trocker. Ne ho posizionato uno sull'ombelicale trasversa in fianco di destra, che è l'accesso del primo trocker, il trocker di Asson, nel caso specifico, e che è il trocker che stiamo utilizzando per la telecamera.

Dopodiché ne ho posizionato uno in fossili e cadestre, in questo caso sono dovuto stare appena laterale agli epigastrici che si vedevano chiaramente in maniera importante in trasparenza durante il posizionamento di troccare ed è un 512.

e poi, no ma la fascia posteriore è integra, e poi il terzo trocar è un trocar da 5 posizionato 3 cm sopra l'ombelico sulla linea mediana, da cui sto utilizzando questa pinza che vedete, eccoci.

dunque appunto ripeto un po' contrariamente a quello che faccio di solito

qui adesso sto andando da laterale più verso mediale

vediamo se già riesco ad individuare le strutture retroperitoneali

che ci interessa visualizzare

per essere sicuri di essere su un piano corretto

qui vedo dei vasi che verosimilmente sono i vasi rigonadici

adesso lo mostriamo un filo meglio anche se non è poi così necessario esporlo lo vedete

ok va bene anche sì sì simpaticamente grazie a padre eterno ci ha dato questo aiuto probabilmente

ha pensato a noi quando ha fatto in modo che le tere vermicolassi, in modo che avessimo

un segno distintivo. Va bene. Allora, in realtà mi trovo relativamente bene su questo piano

e per cui proseguo un po' nella dissezione in questo senso, perché di là ho tutte le

ansie ancora distese. È possibile che la necessità, appunto, come dicevo, di ripetere

una colonoscopia di fatto a poco più di 24 ore dall'intervento ci abbia fatto trovare il campo

un po' diverso diciamo da dal campo che troviamo solitamente o scusate ci siamo sporcati e quindi

è possibile che questo abbia condizionato questo campo chirurgico non usuale che ci troviamo

davanti un po' più, diciamo così, ingombro con le ansie intestinali. Il sigma è certamente molto

ben rappresentato e abbondante e la nostra lesione è sempre qua. Sì, noi dobbiamo sicuramente

incrementare la mobilizzazione. Allora a questo punto mobilizziamo prima un poco di più verso

Non so se saranno sufficienti questi trocker per poter mobilizzare anche la flessura, è possibile che sia necessario posizionare un altro 5 in fianco sinistro della paziente per poter arrivare alla zona della flessura.

Ecco qua si vedono le due fasce distinte. Spero si riconosca bene il piano di clivaggio tra le due. Mi piacerebbe molto andare a vedere qua il traiz. Vediamo se adesso ci riusciamo. Possiamo per cortesia diminuire il trend Ellenburg, mettere leggermente il paziente a testa in su.

più 6 non credo che riusciamo a muoverci in questo senso diversamente forse si è intravisto qualcosa

qua ancora di più a testa in su per piacere posso permettermi credo che un troccare in più potrebbe

essere di grande ausilio per riuscire a fare un campo stabile, soprattutto dove tu riesca a lavorare.

Sì, sì, sono d'accordo, ma adesso procediamo. Prepara il 5 per favore. Ok, mettiamo per vedere

il contrario. Ok, il trocar in più lo metto sostanzialmente speculare al trocar di Asson,

quindi qui in fianco sinistro. Di solito infiltro sempre con un poco di anestetico locale che ci

aiuta anche nell'analgesia post operatoria, anche a vedere dove andiamo a parare con il nostro trocar.

stato il posizionamento del trocar che ancora non stiamo utilizzando, ma già riusciamo a vedere un

poco meglio. Quindi il suggerimento era più che corretto, come sempre. Grazie. No, non era un

suggerimento non mi sarei mai permesso. No, no, ma benvenga invece, guarda, non mi offendo, anzi, sono

vediamo il traiz, qui abbiamo l'emergenza dell'avena mesenterica inferiore, eccolo qua il traiz, lo si

intravede qua purtroppo mi scuso ma la distensione delle ansie in questo momento come talvolta

capita ci condiziona un poco nella apertura del campo andiamo a isolare la vena mesenterica

inferiore per poterla sezionare e iniziamo ad aprirci un pochettino il campo qui davanti

e possiamo iniziare a farci un pochettino di spazio in questa situazione noi avevamo una

garza che era qua sì che abbiamo appoggiato qui nell'area ureterale possiamo comunque utilizzarla

Poi casomai andiamo, quando saremo giù sui vasi arteriosi, a riprenderla.

Ok, iniziamo a farci un po' di spazio qua sotto.

La decisione del peritoneo non è completa.

Vediamo un po' se riusciamo a portare un po' di più di qua queste ansie, ma poi ci impediscono di vedere lì.

Tieni, vieni avanti Carolina.

Tieni qua, Vincenzo.

non vedo ancora bene l'emergenza aortica e quindi non riesco a portarmi sotto con la mia dissezione

su vincenzo ok adesso rimettiamo leggermente un poco più a testa in giù il malato poco un

poco più a testa in giù per favore ok ancora un pezzettino stop niente queste anse qua non

Non ci aiutano, non ci aiutano, oh mamma, colpita, colpita, c'è anche qualche aderenza di qua dell'omento con la radice del meso che non ci aiuta, qua sul traiz.

Mi dispiace non avere un campo francamente didattico, ma delle volte capita anche così, non so se capita anche a te qualche volta, ma a me oggi è capitato.

Vabbè, adesso pian pianino.

No, piace per voi, ma credo che questo dimostri ancora una volta la validità della chirurgia indiretta, dove fra quello che è nella testa e negli schemi poi diventa difficile applicare nella pratica.

Mi dispiace per voi che preste un po' più di fatica, però questo soprattutto per chi è meno abbezzo a questo tipo di chirurgia può dimostrare come anche il problema di costruire e mantenere il campo operatorio possa diventare probabilmente una delle difficoltà maggiori di questo intervento.

Eh sì, una pinza per favore a Vincenzo, qui sulla, sì, mi dà ancora un pochettino di trend, di più, trend Ehrenburg?

Se è possibile sì, non sempre di routine assolutamente, ma se mi è possibile farlo volentieri sì.

Diciamo che qui sto cercando la via di approccio migliore che ci consenta di fare quello a cui vogliamo arrivare, che poi è l'isolamento dei vasi, per poi poter procedere alla mobilizzazione completa del colon.

in un modo o nell'altro ecco qui vedo la piega tieni questa così vediamo se ci possiamo arrivare

da qua no siamo giù di mano togli questo togli ok qui vedo l'emergenza l'emergenza della

della piega sul sigma con i vasi mesenterici inferiori e proviamo quindi ad arrivarci da lì

pur con qualche difficoltà

vediamo se con la garza ci possiamo aiutare

a fare un campo migliore

questa garza era andata là dietro

adesso la mobilizziamo completamente

eccola qua

bene

ricordiamoci che c'è una garza dentro

tieni così

vieni un pochettino più avanti Carolina

più avanti, più in basso

ok

qui dobbiamo in parte intuire il campo in cui siamo

Facciamo un minimo di apertura anche qua, poi quando avremo isolato i vasi andremo a capire che cosa sezionare prima.

Comunque in generale per rispondere alla domanda di prima, se mi è possibile isolo entrambi i vasi e poi procedo alla sezione dei vasi mesenterici inferiori secondo il piano che mi è consono.

Ecco qua, dobbiamo stare attenti perché non stiamo facendo l'intervento, diciamo, classico che uno poteva avere in mente, per cui bisogna fare parecchia attenzione a non trovarsi sul piano sbagliato.

Vedete qui sopra l'incisione, ovviamente vena e arteria, ma dico cose che sapete meglio di me, sono su due piani differenti.

L'arteria nasce totalmente da un piano retroperitoneale, la vena la troviamo in un piano più intraperitoneale a fianco del traiz e quindi non sono esattamente sullo stesso identico piano.

Ecco qua, pur sempre con le ansie in mezzo, ma riusciamo a vedere qualcosina in più. Il sigma è anche lui molto ben rappresentato, però qui iniziamo a vedere la piega. Adesso il promontorio sacrale è un sogno di una notte in mezz'estate, ma insomma iniziamo a vedere il peritoneo che piega verso il basso.

A questo punto ci poteva tornare utile avere una garza dietro sul piano reterale, pur con la difficoltà del fatto che probabilmente sposteremo un po' col campo chirurgico e poi dovremo rifarlo, però adesso vado comunque a piazzare perché è troppo importante avere certezza di non sbagliare piano una garzina.

Una seconda garzina. Di solito cerco di mettere sempre una sola garzina per volta dentro il campo operatorio, ma in questo caso ne posiziono due perché una mi sta servendo per tenere un po' più indietro le ansie intestinali e quest'altra invece ho piacere che sia qua dietro sul piano reterale che avevamo visto chiaramente prima e che confermo essere qua,

In modo da non trovarci sul piano sbagliato nel momento in cui prepariamo la finestra qua dietro. Eccoci, eccoci. Bene, no, non siamo sul piano, su un piano sbagliato.

Qui abbiamo allora, provando a ricapitolare un minimo, il piano dei vasi dell'arteria mesenterica inferiore.

Siamo sicuramente oltre il centimetro e mezzo, due centimetri dall'emergenza ortica che è consigliata, anzi siamo un po' oltre, forse ci conviene abbassarci ancora un filo.

Mi sentite, sì?

Sì, perfettamente, ci stiamo seguendo.

ok eccoci qua sul piano dell'avena quindi possiamo abbassarci ancora un poco si comincia a capire

qualcosina in più si qualcosa non troppo ma qualcosa si guarda che qua siamo però un po

sporcati dunque aspetta vincenzo mi tieni questo un attimo e questa è la carta di prima non ci

siamo ancora vince dobbiamo provare allora a questo punto da qua non siamo ancora messi

bene, proprio bene bene bene no. Piano ureterale là sotto, questi sono vasi gonadici, faccio un po'

più fatica a capire qui, è il piano dell'avena? Però allora vediamola un pochettino dal trice,

ti direi di sì, quindi questa è già una sigmoidea. Mi da un attimo la bipolare per favore? Quando

non si è sul piano perfetto lo si riconosce dal fatto che si sanguina un pochettino di più,

per cui evidentemente è il momento di riguardare il tutto e verificare di essere sul piano corretto.

Qui faccio un minimo di dimostrazione con la bipolare, possibilmente senza bruciare l'ansa,

sarebbe preferibile. Ok, allora, dunque, non avendo visto correttamente il promontorio,

abbiamo rischiato di andare in un piano troppo superficiale. Ok, più Trendelenburg per favore.

va bene, questo, così, bene, bene, perdonate ci è voluto un pochettino ma forse cominciamo adesso a vedere un campo giusto, ok, un po' più corretto diciamo, allora ci portiamo dietro il sigma che comunque è molto longian e viene molto verso di noi,

Oh, bene. Provo a riprendere il piano corretto da qua, porterò la mia linea di sezione più o meno a questo livello del giunto retto sì, ma diciamo retto intraperitoneale più o meno in questa sede e provo a recuperare un campo corretto da questa sede.

A questo punto intuisco il promontorio sacrale e posso piano piano portarmi nella linea corretta di resezione.

Un consiglio sempre per chi non è avvezzo a questa chirurgia, quali punti di riferimento cerchi per riuscire a orientarti nel modo più corretto?

Ma allora, adesso qui mi sto portando sul piano, diciamo che nel momento in cui scelgo di approcciarmi facendo la finestra sotto sigmoidea, come sto facendo?

Vado dal promontorio sacrale, generalmente in direzione del punto di emergenza dei vasi mesenterici inferiori, in particolare dell'arteria mesenterica inferiore.

Se ho prima isolato già la vena, questo sicuramente mi aiuterà.

Devo vedere poi una finestra qui sotto con il piano retroperitonale e ureterale sottostante in modo da essere sicuro di essere su un piano corretto. Prima in realtà abbiamo visto, ma avevamo fatto una finestra troppo alta perché non ero nel piano corretto.

Ora mi aspetto invece di poter essere su un piano più corretto, eccola qua la guard vista prima e se andiamo a vedere bene qua sotto c'è anche l'uretere visto prima, ok?

E quindi possiamo approcciare adesso piano piano i vasi mesenterici inferiori, arterie e vena, stando più sicuri e tranquilli della correttezza del piano che stiamo valutando.

Abbiamo fatto sanguinare un pochettino. Qui esiste un piano vascolare che possiamo scollare sostanzialmente scendendo di fatto ben oltre le nostre attuali necessità.

Noi, essendo la lesione a 30 centimetri, quando staremo con la nostra linea di sezione più o meno, dico più o meno in questo punto, forse un poco più basso, siamo comunque dalla parte della ragione, purché la vascolarizzazione tenga, cosa che valuteremo poi successivamente.

Nel senso che avreste intenzione di mantenere un'emorroidaria superiore?

Ma allora la signora è abbastanza giovane e mi aspetto comunque che ci sia una buona vascolarizzazione, non avrei intenzione di mantenerla, adesso lo vediamo.

eccolo qua è sempre lui il nostro amico visto prima a proposito di reperi come mi chiedevi

giustamente prima in linea di principio direi di no adesso vediamo quanto ci dobbiamo spingere

giù con questo sigma che devo dire molto ben rappresentato ok bene ecco vedete la finestra

precedente non corretta e quella attuale invece più corretta con un piano che stiamo cercando

pian piano di andare a recuperare. Mi sono fermato perché ho visto questa struttura appartenente

al retroperitoneo, ma in realtà non è niente di che. L'altro problema qui, soprattutto se fosse

un uomo, chiaramente è reperire il piano nervoso. Certo, certo, certo. Preferrarlo. Certamente.

Diciamo che rispetto alla sede in cui siamo in questo momento, da questo punto di vista,

Mi sembra di essere abbastanza ben messo. La garzina è ancora qua dentro.

Questo sigma oramai ci sta inseguendo ovunque. È una roba micidiale.

Delle volte il sigma abbondante è così comodo, delle altre è un po' più, diciamo così, fastidioso.

Rispetto al piano nervoso, come dicevamo, quello che ci insegnano è di lasciare un minimo spazio, non andare proprio all'emergenza, soprattutto a livello arterioso, onde evitare di danneggiarlo e poi fare attenzione nella dissezione sul piano andando più verso lo scavo pelvico.

Ecco qui vedete si rivedono i vasi gonadici, adesso qui possiamo prepararci un po' meglio il piano arterioso.

Qui adesso giustamente il mio validissimo assistente Vincenzo sta tenendo indietro le anse dall'altra parte,

ma ogni tanto litigo perché con la mia pinza, guarda un pochettino più in alto, di qua, vedete che ci incrociamo,

Per cui in qualche situazione, ecco qua, dobbiamo poi scambiarci di posizione. Perfetto. E anche questo in una situazione del genere provoca un po' di difficoltà in più. D'altra parte questo è necessario in questo caso.

ok ecco qui vedete l'arteria che adesso finiamo di preparare c'è dietro sì no non credo che sia

lei adesso vediamo non mi sembrava perlomeno poi vediamo mi dà passafigli un attimo ora poi la

puliamo un pochettino di più giusto per renderci conto se siamo in un piano corretto mi sembra di

sì abbiamo però dietro un po' ancora di tessuto, mi da un attimo la bipolare poi, aspirare un attimo,

bipo, qui c'è un rametto lì dietro che ci sta sporcando un po' il campo, vediamo se

riusciamo a sistemarlo in questo modo, anche qualcosina di qua, trovo la bipolare uno

strumento ottimale in questo caso, io come avete visto uso il sistema radiofrequenza ma poi in

In alcuni momenti assolutamente l'utilizzo.

Radiofrequenza versus ultrasuoni o tutti e due o c'è una preferenza o c'è qualche situazione in cui tra i tutti è meglio uno rispetto all'altro?

Sul sottomeso colico devo dire che ho provato ad utilizzare tutte e due.

In questo momento mi trovo particolarmente bene con questo strumento.

A me piace in questa sua rappresentazione con la punta un po' più fine, più adatta a mio avviso alla dissezione, ma poi ci sono preferenze differenti e per carità ognuno poi fa come è più abituato, credo.

però ecco in linea di massima

sul sottomesocolico uno o l'altro poco mi cambia

in generale quando invece devo affrontare il sovramesocolico

preferisco avere a disposizione

sicuramente uno strumento

con la radiofrequenza

ecco mi dà per cortesia i passafili

Tu invece di solito sul colon utilizzi gli ultrasuoni, radiofrequenza, tutte e due?

Se devo essere sincero, vista la mia età, mediamente utilizzavamo purtroppo la forbice e la monopolare.

No, credo che, come giustamente hai detto, dipende dalle preferenze di ciascuno.

Se posso esprimere il mio giudizio per quel che può valere, credo che quando c'è una situazione particolarmente emorragifera da parte di tessuti fragili, tipo il grasso, eccetera, forse questo strumento qui ha qualche cosa in più rispetto a questo.

Certo, certo. Nel frattempo mi sono preparato e sto sezionando l'arteria. Ora andiamo poi subito sul piano venoso che avevamo preparato prima, ma non completamente.

Ecco, una domanda che devo fare. Ho visto in questi anni un atteggiamento un po' cambiato per quel che riguarda il controllo emostatico delle arterie.

si è passati da un momento in cui molti facevano tutto soltanto utilizzando i vari tipi di device

a quello che vedo impone un utilizzo maggiore delle clip.

Sì, io sono della fattispecie che ha sempre un po' utilizzato di più le clip.

Diciamo che sarà per dormire meglio la notte, sarà per una serie di motivi.

Sono per carità gli strumenti ottimali e mi sono sempre sembrati assolutamente molto utili e molto scusate che intanto disponiamo il campo un po' meglio ma qui purtroppo ogni passaggio richiede un po' di nuova strutturazione del campo.

Dicevo che sono strumenti ottimali e che funzionano molto bene, però la sicurezza assoluta, mi sento molto più tranquillo con la mia clip posizionata correttamente sul campo chirurgico.

per cui in generale io sono sempre stato un po' più fautore del posizionamento della flip.

favore con i passafili. Bene. Clip per favore. Dimmi Carolina, hai dei dubbi? Siamo dalla parte

della ragione. La mia strumentista Lorenza che è qua di fianco a me e che mi sopporta e mi supporta

sempre ha deciso che in questo caso lo strumento va bene per cui, scherzi a parte, sulla vene

effettivamente possiamo lanciarci quantomeno nella parte che diciamo viene via con questo,

eccoci, invece no, potevamo, non potevamo, credo che sia un moncone, andiamo un po', c'è stato un

momento di rosso intenso che non ho ben capito, bene. Quel vaso arterioso che si è intravisto

Ma penso di sì, mi sembrava di sì, sul quale adesso valutiamo se essere conservativo o meno cambio garza, Lorenzo.

Ok, qui a questo punto possiamo ampliare la nostra finestra lasciando sotto, scollando sostanzialmente le due fasce,

tolto e gerota, cercando di mantenere l'integrità del piano retroperitoneale.

Mi dà la garza, per favore?

ok qui abbiamo ancora da recuperare un po il piano corretto non riesco a capire bene cosa

anche troppo vediamo un pochettino però di qua dovremmo già essere eccoci qui vedete il bombè

posizione direi di spostare la nostra attenzione un po più sul piano basso perché a questo punto

noi la nostra sezione vascolare l'abbiamo fatta e quindi dovremmo riuscire a intendere abbastanza

Qui su che piano stare? Allora ci prepariamo anche l'ala, diciamo, di sinistra del sigma, il nostro piano posteriore lì dietro, lo vedete, ci portiamo via qui, parte ancora del mese, ci spostiamo per preparare la nostra teorica linea di sezione.

Poi dobbiamo un po' provare a capire che cosa rispetto alla sede in cui siamo possiamo ipotizzare che possa scendere senza una trazione esasperata oppure andiamo a mobilizzare adeguatamente il trasverso e l'angolo colico di sinistra secondo i canoni corretti.

Sì, ok. Adesso tu, Vincenzo, di sopra servi a meno e puoi invece aiutarci a tenere indietro il Sigma. Anzi, magari chiedo alla dottoressa Bobbio che è qui di fianco a me.

Sì, scusatemi, non ho ancora ringraziato la mia equip che ha reso possibile il collegamento di oggi, sia di quello di stamattina in cui abbiamo fatto un'altra resezione del colon di destra,

che è quello attuale, il dottor Francesco Agnello, anestesista, con il suo responsabile, il dottor Russo,

la mia equip che è qua con me al tavolo, la dottoressa Carolina Bobbio che è in mano alla telecamera in questo momento

e quella che fa vedere tutti noi, e il dottor Vincenzo Tripodi, Lorenza Lacca e tutto il personale di sala,

Silvia Rosucci e tutto il resto del personale sotto le indicazioni della loro caposala Silvia

Manzoni grazie davvero a tutti perché senza di loro il nostro mestiere non sarebbe possibile

quindi un grazie di cuore ok allora sto cercando di individuare una potenziale linea di sezione

adeguata che a mio avviso potrebbe anche essere più o meno questa nel senso che siamo

Siamo sufficientemente distali, certamente, alla neoplasia, la cui base di impianto era là dove c'era la marcatura, quindi ben più in alto.

In realtà, anzi, siamo forse anche fin troppo distali, non dico fin troppo, ma siamo sufficientemente distali in maniera certa.

E dal punto di vista della vascolarizzazione dovremmo essere abbastanza ben messi, perché abbiamo i circoli che ci consentono di avere una vascolarizzazione adeguata in questa sede.

Ok, vediamo un po'. Tu saresti stato più basso in questa situazione o secondo te è adeguata?

No, credo sia perfettamente adeguata. Se posso dire l'unica cosa, perché sono qua, voi dentro in sala operatoria avete sicuramente migliore la sensazione, qual è l'angolo del promontorio? Mi sembra di vedere che sei praticamente al promontorio.

Sì, sono un po' sotto perché il promontorio è qua.

Perfui perfettamente corretto dal punto di vista di sicurezza vascolare.

Allora, a questo punto ovviamente l'angolo di sinistra del giunto retto sigma,

e ancora più poi se si scende a fare il retto, è un momento piuttosto complesso.

A me piace, mi trovo bene a farlo con una pinza come vedete che solleva completamente il sigma in modo da creare un arco e prepararmi un lato e l'altro soprattutto l'angolo più distale rispetto all'operatore in questo caso che è il meso dalla parte sinistra del paziente dalla via posteriore.

Cioè il problema è talvolta essere sicuri di essere sullo stesso piano anteriore e posteriore, non sempre si riesce, poi qua tutto ci casca addosso per cui è ancora un po' meno semplice, però lavorando un po' davanti e un pochettino dietro generalmente si riesce a ottenere una buona esposizione per consentire,

insomma in questo caso magari idealmente con una massimo due cariche di ottenere la sezione completa in modo da non creare poi quei monconi con multiple cariche sparate

possono condizionare angoli inadeguati di incroci delle suture, quindi poi zone potenzialmente devascolarizzate sul moncone.

Opa, scusate, qui come dicevamo sigma non manca, forse dobbiamo migliorare la presa, sai di qua?

Allora, prova a riprenderlo, allarga un pochettino il campo, prendi pure un'appendice piploica tipo quella lì che c'è lì davanti, perfetto, tira leggermente indietro, va bene, va bene così.

Bene, cerco di pulirlo un po' meglio in modo da evitare che la strutturatrice debba prendere tessuto inutile alla funzione che deve fare.

Ovviamente c'è sempre un equilibrio tra la giusta preparazione e la potenziale devascularizzazione del moncone che va in qualche modo rispettato e che è, credo, visivo ma anche in parte, consentimi di dire, intuitivo.

dipende un pochettino dalla sensazione che si ha sul fatto che di averlo preparato a

sufficienza che non sia necessario andare troppo oltre forse questo si può anche fare ancora ok

forse c'è anche ora qualcosina anche qua facile farsi prendere la mano andare troppo oltre va

bene io proverei a mettere la nostra strutturatrice teniamo indietro sempre questo tu riesce prova

Prova, prendi un pochettino in qua, qua così, guarda qua dove sono io va bene, brava, lì, lì, bene, bene, bene, bene, ok, purtroppo la mia presa ha fatto sì che il viscere si torcesse un po', inoltre, no, no, la mia, la mia, non la tua, ho fatto anche sanguinare un filino, bene, bene, mi dà per cortesia l'endogia.

utilizzo questa endogia che è robotizzata e con la quale mi trovo bene perché mi consente di avere

una valutazione indiretta della quantità di tessuto e dell'adeguatezza della carica rispetto

al tessuto che abbiamo con la luce verde e devo dire anche dal punto di vista del peso ne avevo

provate in altre condizioni il cui peso era davvero notevole e quindi sul fulcro del trocar

creavano qualche problema durante il posizionamento. Qui vedete che con una carica ci stiamo. Vedo la

luce verde lampeggiante sulla suturatrice e quindi sono soddisfatto del tessuto che vi è in mezzo.

Aspetto una ventina di secondi per vedere che l'edema dei tessuti si ritiri un pochettino,

insomma i liquidi si tolgono dalla quantità di tessuto in modo che le graffette possano affondare adeguatamente sul tessuto e sparo.

È tutto meccanizzato, quindi andate e ritorno, vabbè, ma sicuramente conoscete questo o altre sue compagne anche meglio di me.

Eccoci.

Voilà, il moncone è là sotto e noi abbiamo il nostro pezzo qua.

Lascia pure Carolina. Ok, andiamo a rivedere dove è collocata la nostra marcatura. Mi sembrava più o meno qua. Sì, era questo. Vediamo, si vedeva anche da sotto.

Certo, no? Si vedeva qua? Sì, ok. E questa in teoria in realtà viene già giù abbastanza. Dunque noi abbiamo sempre dentro due garze. Allora una delle due la togliamo adesso, anzi le togliamo tutte e due così da non rimanere... l'abbiamo utilizzata prima l'altra... dov'è che è finita? Sì, teneva indietro il cieco, no? Cioè insomma le ansie cieco. Non la troveremo mai più, no dai, non scherziamo.

eccola qua, vista

eccola qua, meno male

voilà, dunque

se dovessi dire

è possibile che

arrivi anche così, però forse mi sento

un po' più tranquillo a mobilizzare un pochettino

di più, allora fammi rivedere

dunque l'area

è questa, sono più tranquillo

a mobilizzare un po' meglio

l'angolo colico di sinistro

per cui mettiamo il paziente

a testa in su per favore

Mi appresto a fare la mobilizzazione dell'angolo colico perché pur scendendo bene non mi sembra ancora ideale e quindi a fare un'emicolettomia a sinistra vera.

Non so se concordi ma non sono nella condizione migliore di garantire un'anastomosi morbidissima come a mio avviso deve essere.

Ok, spostati, perfetto, grazie. In questo caso, quindi, spostiamo da qui, ok, questa è parte della mobilizzazione che avevamo fatto prima, proseguiamo da qua, l'approccio sulla flessura è sempre, nel mio caso, un po' duplice, un po' di qua, un pochettino di là, in realtà è possibile anche che anche solo questa mobilizzazione già ci dia un certo vantaggio,

Però se è possibile averla più mobile sono anche più contento. Dunque Carolina noi dobbiamo stare attenti a non impicciarci l'un l'altro e a poterci muovere adeguatamente. Ecco qua. Vedete la minza che fa capolino qui dietro? Non so se sei intuita, insomma noi l'abbiamo appena appena vista.

vista io in questo momento mi sono portato non ancora tra le gambe della paziente ma sono vicino

al gambale di destra della paziente con una presa ho già fatto un danno ok andiamo a vedere lo

stomaco eccolo qua allarga un pochettino va bene va bene supera qui il colon e lo so che è un po

po' difficile, ma confido nelle tue grandi capacità. Perfetto, bene. Ecco qua, vedo in

trasparenza la retrocavità, con rispetto ovviamente dell'arcata gas epiploica provo ad aprirla in

modo da crearmi lo spazio per poter andare a mobilizzare verso la milza. Se noi mettessimo,

adesso vediamo se riusciamo ancora a raggiungerlo

ma una pinza sul trocar qua in basso

bisogna vedere che non ci siano davanti tutte le anse

ma potrebbe aiutarci

appunto avendo un trocar in più

per lavorare

aspetta, piano piano

Vincenzo perché dobbiamo fare attenzione

che ci sono le anse

che sono anche fragili come abbiamo visto prima

quindi lo facciamo sotto visione

più che altro

proviamo ad andare a vedere

questo

Questo. Allora, lascio giù un attimo qua. Andiamo a spostare qua qualche ansa. Vediamo se riusciamo a sorsalire. Andiamo là. L'angolo è un po' sfavorevole.

Sto cercando di utilizzare il trocar infossiliaca destra della paziente per poter avere una crontotrazione sul colon, che però per la conformazione dell'addome di questa donna non è così favorevole, quindi facciamo un po' fatica, però ci proviamo.

ok, traziona leggermente verso di te la tua pinza, leggermente, sempre con

delicatezza, bravissima, ok, io qui mi ancoro alla parete posteriore dello

stomaco, trazionandola leggermente verso l'alto, ecco qua, e so che il colon è qua

sotto, e vado avanti in questa direzione, quindi verso l'angolo colico, supera,

Teo guarda che sei collegata

e vai a rispondere tu

chiedo scusa

l'hai esclusa?

a posto

chiedo scusa

devi pulirti un momento

perché se no giù non vedono niente

si prego

attenzione che le ansie davanti

bravissima

perfetto

ancora un pizzettino se riesci

grazie

bene mi sentite?

ok scusate ho spostato un momentino il microfono perché mi si era un po' deposizionato eccoci

siamo nella mobilizzazione del grasso mentale per cercare di ottenere una mobilizzazione adeguata

qui manca veramente poco al colon che è appena qua sotto per cui ci vuole un po' di attenzione

a non far danni e anche a non far sanguinare, che poi questa paziente sappiamo avere già una sua

tendenza legata appunto alle sue patologie e alla sua terapia. Qui si è strappato un pezzetto di

omento e quindi ora appaghiamo un po' di sanguetto. Non ho capito se questo è un buco che si è creato

apposta perché poi ci si infili un'ansa o meno, per cui intanto attenzione. Questo è roba dello

lo stomaco che deve stare sopra, questa viene leggermente più avanti, bravissima, ok, lì

abbiamo sempre il nostro colon che fa capolino, ok, viene un po' da sopra, così, eravamo

io e te che litigavamo, ogni tanto ovviamente con questa disposizione dei trocar è possibile

che telecamera e in questo tempo in particolare è possibile che telecamera e uno dei due

bracci operatori possano essere un po' in contrapposizione perché stanno cercando di

andare entrambi nello stesso posto e per cui ci vuole un filo di attenzione a come mobilizzarlo.

Ok la flessura non è ancora completamente mobilizzata perché manca ancora qui. Come

sempre ci andiamo un po' da sotto e un po' da sopra. Adesso passiamo un pochettino da sotto

A vedere se riusciamo ad abbattere completamente l'angolo colico in modo poi da avere il colon sinistro completamente mobile.

Ok, questo è trasverso e questo è discendente.

Andiamoci da qua.

Aspetta, siamo sporcati, dobbiamo pulirci un momento.

Diminuisce un pochettino il giro verso di me, anzi più che altro abbassa leggermente la testa.

attenzione le ansie

abbassa la testa

ok

bene

mi sembra che

cominciamo a muoversi nella direzione corretta

Vincenzo tu sei lì anche tu?

ok

va bene

bene

andiamo a rivedere la parte del trasverso

mi sembra che adesso si sia mobilizzata

non so se tu hai questa sensazione

a vedere le immagini

ma insomma mi sembra che a questo punto sia sì concordo credo che fatta questa tenda dovrebbe

venire giù sì sì sì per quel che posso giudicare io sì sì no no no no non avendo dentro chiaramente

le mani la visione del troccher no no ma ci siamo questo è completamente differente certo

però ci siamo mi sembra questa che l'inserzione del mesocolon trasverso direi che ci siamo ok

Ok, ora dovremmo avere, rimettiamo la paziente a testa in giù, lascia pure, sì, sì, sì, piano, piano, piano, bravissimo, ritira dolcemente la tua pinza, belle queste mascherine, benissimo, ottimo, qui come vedete ogni spostamento di campo richiede un po' di tempo per tornare nella posizione corretta,

un po più di trendelenburg per favore però a questo punto dovremmo avere un discendente

che se non tira troppo la collica di sinistra cosa tutta da dimostrare e che adesso andiamo

a verificare vedi che qua abbiamo ancora un po di meso che tira dunque scusami mi

mi da una clip ancora? perché non c'è più la clip? si è staccata? dov'è? era più in basso? sì sì sì sì sì sì sì sì sì questo è doppia clip allora e niente allora questo qui possiamo portarlo via va bene ok sembrerebbe difficile che si possa staccare vedere? ok però è qua che tira non così qua dovrebbe migliorare un pochettino la possibilità di muoversi verso il basso di tutto il mondo

un cone di tutto il colon trasposto. In effetti dovrebbe venire giù più facilmente, ok. La

marcatura si è, guarda questo segnetto qua ci aiuta a ritrovare la marcatura, ma qua scende

giù bene, sì sì. Ok, allora noi di solito pratichiamo l'incisione di servizio in fosse

sedi a sinistra facendo un incisione tipo McBarnie a sinistra e anche in questo caso faremo così.

Lo preferisco rispetto al funnestil per comodità per scuola per cui ora pratico l'incisione di

servizio con la protezione di parete e strago il pezzo per poter procedere al posizionamento

della testina dello stapler e poi

all'anastomosi. Se abbiamo le riprese

dall'esterno, io

sarò qua. Scusi, passo un momento.

Ok.

Posso chiedere,

se mi permetto di chiedere.

Certo. Hai detto per comodità

e per scuola,

da dove deriva la...

No, sì, scusami, io ho

iniziato a fare un po'

di laparoscopia

con il professor Staudacher

e poi

Poi il dottor Carlucci al San Raffaele di Milano, dove ho lavorato per 15 anni.

E' da lì che ho un po' mediato la mia esperienza.

E poiché le prime esperienze le ho fatte così, poi sei meglio di me che noi siamo animali abbastanza abitudinari

e quindi andiamo avanti generalmente a cercare di ripetere i gesti che abbiamo visto.

Dopodiché ho fatto qualche volta anche questi interventi facendo poi un'incisione tipo fan e stile così, devo dire che in generale forse proprio perché sono abituato, semplicemente per quello, mi trovo un po' meglio con questo tipo di incisione, però detto questo non è che pronto a cambiare idea e a discuterne.

Non volevo essere una critica, anzi sfondi una porta aperta, ma dato che è un'incisione che pochi tra colleghi utilizzano per l'estrazione del pezzo,

e questa

tra virgolette

adesso io non sapevo quello che mi hai detto tu

della San Raffaele ma per ciò che riguarda

gli albori della chirurgia laparoscopica

era stata una via d'accesso

proposta da Joël Leroy

nel lontano

89

sono rimasto stupito di trovare

qualcuno che è

ancora un po' legato a questa cosa qua

no no no, personalmente la trovo

la via d'accesso perfetta

anche secondo me è abbastanza comoda

Quando è un colon particolarmente rigido o grosso, ma personalmente la trovo la migliore in assoluto, per cui mi ero rimasto un po' stupito da che qualcun altro cominciasse a riutilizzarla.

Oltretutto se posso permettermi da il vantaggio di sapere con certezza che il colon arriva di

sotto del promontorio. Quei pochi centimetri di lateralizzazione ti dicono che è sempre morbido

provi a darmi

ok utilizziamo ovviamente un sistema di protezione

di parete, metti dentro però

che sollevi bene

perfetto

ovviamente per proteggere il campo adeguatamente

da contaminazione

e soprattutto la ferita

dalla contaminazione

in effetti le anse sono distese

come ci sembravano

togli pure quella pinza

e qui abbiamo il nostro pezzo

con l'area tatuata

che è qui e con la nostra linea di sutura che può tranquillamente arrivare qui in un'area

ragionevolmente a circa 10 centimetri dalla dalla tatuaggio ok mi dà per cortesia il

come vedete la lesione è qua, noi staremo più o meno in questa sede, per cui abbiamo un'ampia distanza tra la linea di sutura e la sede del polipo.

ha 100 su 60

di pressione con 77 di media

altra cosa

figlia della scuola

mi vedrete fare adesso

ed è la sezione

del riolano se riesco

con controllo

visto che non abbiamo verde di indocianino

altro ma con controllo proprio visivo

della forse

se non l'abbiamo già sezionato

il residuo alla scolarizzazione

da un clemerino

già sezionato dire qua non c'è niente mi sono non c'è nulla ecco qua ok va bene da me per

favore il cayman ok abbiamo un po di vascolarizzazione da lì ecco qui vedete

i vasi arterioso che porta ok che facciamo le mostre su questo che conta un po di pulizia di

natale su questo moncone qui siamo al tubercolo pubblico per cui ci arriviamo abbastanza bene

pochettino coagulare si me coagula ok si va bene va bene va bene mi dà per cortesia il rastrello

così detto

per fare la nostra borsa di tabacco

stiamo un po' più vicino al margine di qui

ok

passo 1

passo 2

un po' più in alto

tagli pure

ok

un clemeraccio di là nel pezzo che va via

ok

bisturi a mano

procedo alla sezione del pezzo

via

tengo il bisturi a sporco ovviamente

grazie ellis per favore non si va eppure piano piano perché dobbiamo più reso troppo ok aspetta

che non vorrei che una delle due vi ha preso anche di là è possibile cosa che è possibile

che mi delicatamente questa pinza è solo un po non ho qualcosa preso di qua ci siamo bene

bene, una terza lì, sempre sotto la linea di sutura, ok, la bocca è adeguata, bene, via l'ellis per favore,

una pinza, sporche tutte e tre, ok, grazie, tieni questo, una pinza per favore per tenere la linea di battuta contro qui,

grazie, chi la tiene questa pinza qua, o prendila tu, prendila tu, sì, sì, sì, tenga, perfetto, si vede?

Sì, abbiamo le immagini perfette.

soprattutto coloro che hanno fatto

pinza coagulare, soprattutto coloro che hanno

fatto

già radiochemioterapie

quindi più facilmente avranno necessità

di fare, tieni questa, un'ileostomia

di protezione

preferisco avere il colon

pulito in modo che non ci sia un residuo colico

di feci

un residuo di feci

in questa sede

Se no la preparazione in generale non la facciamo, sono pazienti che poi in prima giornata tolgono catetere vescicale, si mobilizzano, iniziano già a bere qualcosina dalla sera stessa dell'intervento, il giorno dopo bevono e mangiano qualcosa di leggero e iniziano a stare almeno in poltrona per qualche ora o se sono in grado si mobilizzano quantomeno per la propria necessità di toaletto o quant'altro.

E poi cominciano a fare un po' di ginnastica respiratoria e così via. Qui arriviamo al pube per cui dovremmo esserci e si rialimentano abbastanza rapidamente.

Ok, a questo punto Vincenzo Thea fa l'anastomosi, la dottoressa Armao che prima non ho citato ma è la mia collaboratrice con cui collaboro da vari anni e che si, questo eventualmente ha anche la possibilità di avere un trocar in più qualora ci serva.

adesso in questo caso non sarà strettamente necessario

però è sicuramente un device

utile in alcuni casi

cambi i guanti

anche tu

riattacchiamo il gas, iniziamo pian pianino

a metterlo in trendelenburg, andiamo su piano

con il gas che è sempre cardiopatica la signora

dicevo che

la dottoressa Armao

che collabora da me da anni sarà lei

a fare adesso l'anastomosi

adesso inizia a vedere come è il moncone

che ci aspettiamo non sia particolarmente contaminato, speriamo, in questo caso, anche se pur avendo fatto ieri la cronoscopia ci sono casi in cui poi risulta comunque ancora discretamente sporco.

Mi hanno legato qua dentro, non posso più uscire, niente, basta.

Attenzione, attenzione, perfetto, grazie, grazie, grazie.

eccoci

nel frattempo il dottor Tripodi

dà un'occhiata al pezzo per essere sicuri

che la marcatura e il monconcino

oramai la cicatrice

della resezione endoscopica

siano comprese

noi guardiamo dentro nel frattempo

puliamo un attimo la telecamera

devo abbassare la visiera

perfetto

ok, prego

possiamo aumentare il flusso adesso

pinza di bastone

Bene, direi che scende abbastanza bene, poi mi aspetto che possa scendere anche ancora un pochettino, va bene anche così, ok, aspetta un secondo Teo che do un'aspiratina lì sotto, si si vai vai, fai fai, da lavare un momento, lavo un momento qui in scavo pelvico che c'è ancora un po' di materiale, il moncone lo togliamo di torno un attimo, ok,

Ok, vediamo se riusciamo a vedere, ecco la rima di sutura si è intravista, eccola qua, e dovrei fare un pochettino di strada, teia per salire, ovviamente, eccoci qua, abbassa, abbassa, bene, bene, bene, piano, piano, piano, ottimo, ancora un pezzettino, ce n'è da fare, ok, ok, aspetta un secondo solo, ok, alza un pochettino, insomma abbassa la coda,

No, no, devi puntare più avanti. Perfetto, bene, bene, bene, bene, bene, bene. Molto bene, molto bene, molto bene. Ah, ok. Ok, adesso punta bene verso l'alto, bravissima. Eccoci qua. Benissimo, io direi che puoi anche uscire. Va bene, vai, vai. Vedete bene, sì?

Sì, sì, perfettamente.

Ok, vai. Ottimo. Bene, tutto fuori. Ottimo.

Va bene, una pinza a me per favore anche in questa mano.

Grazie. Vedere che do una spintina qua.

Ok, abbiamo sentito il clac, non so se l'avete sentito anche voi, forse no,

ma insomma se hai sentito la sicura dell'incastro corretto dei due pezzi,

pezzi vai pure comincia a chiudere ok qui adesso verifichiamo poi che il verso del viscere sia giusto vediamo un attimino intanto che lei continua ad avvicinare mi sembra di sì ma non sono sicuro a 100% scusa te puoi rilasciarlo un secondo che volevo vedere che fosse sì sì il mese di qua e mi sembra che sia tutto correttamente di qua sì

Sì, andiamo anche sopra.

Oh, ste ansie oggi.

Eh, vabbè.

Ok.

Va bene?

Bene.

Quando ci sei, spariamo e teniamo schiacciato.

Anche qua aspettiamo qualche secondo che l'edema, ovviamente, insomma, che si liberi un pochettino il tessuto e poi spariamo e teniamo schiacciato.

Due domande.

Fai la prova idropneumatica o blu di metilene o comunque qualche prova per assicurarti sulla tenuta?

E seconda, se dreni...

la linea detenda un pochettino la tensione e agganci in parte l'orecchio di cane al moncone superiore,

con due punti generalmente in valkyrie, giusto per...

E non sempre dreno il colon sinistro, anche se d'abitudine in generale lo dreno.

In questo caso direi un po' maggior ragione perché la paziente è in terapia per i pregressi,

per i progressi cardiologici mi aspetto qualche perditina in più, preferisco avere una visione,

anche se mi rendo conto che di fatto potrebbe essere interpretata come un'abitudine quasi giurassica la mia.

Però diciamo che pur cercando, ecco, questo è uno degli item del protocollo ERAS che con più fatica riesco ad applicare.

Ogni tanto li lascio non drenati. In generale preferisco drenarli. Sicuramente, vabbè, fuori discussione che dreno sempre il retto. Sul colon, destro e sinistro, dipende un pochettino, ma in generale mi rendo conto che tendo un po' più a drenarli di quanto forse si potrebbe anche fare.

Tu invece sul drenaggio lo metti sempre o nel colon sinistro se è tutto a posto non lo metti?

E' una bella domanda, in parte hai già risposto, tutti te dicono che in pratica non si mette più, io credo che al di là di tutto non ho mai visto grossi danni da un drenaggio e credo che un drenaggio ben messo ha evitato alcune volte reinterventi o brutte sorprese.

Io lo metto.

La nostra tranquillità è anche quella cosa che serve in assoluto, quindi in generale anch'io lo faccio. Dopodiché che sia strettamente necessario o sempre obbligatorio non lo credo, dipende un pochettino dalla situazione che si trova.

Mettiamo l'altro puntino, per favore, Lorenza.

Un'altra domanda, fissi il mesocolon?

No, in generale no.

In generale, tu dici se chiudo la breccia, il meso?

No, no, no, in generale no.

Controlli però che il piccolo sia tutto a destra.

Sì, generalmente sì.

Insomma faccio in modo che sia sotto, volendo si potrebbe infilare, diciamo che aver posizionato il moncone posteriormente dovrebbe darmi garanzia di essere da questo punto di vista,

dalla parte della ragione con tutto il piccolo intestino diciamo più che tutto di qua più che

altro tutto sopra il colon no qui non riesco a prenderlo con una sola presa quindi faccio con

due questo è uno di quei casi in cui bisogna sempre stare attenti che il meglio non sia

nemico del bene e qua qualche domanda potrei anche farmela ma insomma ormai sono in ballo

e provo a fissarlo qua ok perché questo era un po più posteriore forse si può discutere

se questo punto sia utile o meno, diciamo che mi tranquillizza sul fatto che l'orecchia di cane

sia ben attaccata al viscere che detenda un pochettino la zona. Ok, adesso tra un attimo

facciamo la prova pneumatica che facciamo di solito noi con un foley posizionato e gonfiato

in modo che sia un po' ancorato lo sfintere anale, così da garantire una prova pneumatica

vera e propria cosa che ci accingiamo a fare subito appena ho stretto questo nodo ok vada

tagli pure pinza benissimo gli anelli sono integri bene qua c'è un'asola gigante invece

è successo ma no si è stretta ma non completamente quello diavolo sta succedendo ok bene a questo

A questo punto io ti faccio i complimenti di intervento perché come abbiamo detto all'inizio il fare il campo e il mantenerlo è stato arduo e ha reso particolarmente difficoltoso poi l'aspetto veramente tecnico dello stesso per cui complimenti davvero per tutto quanto, per le immagini.

Prova a fare la prova?

Ok stiamo iniettando l'aria scusa?

Grazie, grazie davvero.

ok ci siamo

la prova pneumatica hai visto

si ho visto è perfetta

però io il drenaggio lo metterei ugualmente

anch'io

scherzo chiaramente

sto scherzando e dico la mia idea

ma certo

grazie anche da parte del professor Parazzini

si che ringrazio io sentitamente

perché è sempre gentile

ad averci così come

copartecipanti

in questo bellissimo evento che organizza

in maniera magistrale, per cui grazie di cuore

grazie a te

dei tuoi consigli

della tua partecipazione

al nostro intervento

e

buon lavoro

buon lavoro a voi, non so se ci risentiremo

in ogni caso è stato un piacere

piacere mio, grazie