J. MEGEVAND resezione del retto robotica

sì ci sono buongiorno già chi parla marco rigamonti poi marco ciao come stai bene

grazie tu tu anche io bene grazie tanti saluti da roma grazie che tempo fa il solito tempo romano

splendido ottimo se ci dici qualcosa del caso clinico certo allora adesso illustreremo il

caso con qualche diapositiva perfetto quindi vi presento andrea rusconi che è il uno dei

miei collaboratori e che vi illustrerà il caso dopodiché visto che è un caso robotico marco

faremo vedere brevemente il completamento dell'allestimento del robot e lo strumentario, lo presenterà la nostra strumentista che si chiama Francesca e che è sempre la strumentista che ci segue in tutta la chirurgia generale ma soprattutto nella robotica, importante avere sempre un team dedicato.

Quindi ecco Andrea che è inquadrato.

Questo è già un primo bel messaggio.

Buongiorno Andrea.

Buongiorno a tutti. Passiamo sulle diapositive.

Dunque, il caso clinico è il caso di una donna di 82 anni,

che non ha nessuna familiarità per malattie colorettali,

ha in anamnesi dal punto di vista chirurgico una istranessiectomia e un'appendicectomia,

oltre degli interventi ortopedici sulla colonna,

per la quale adesso prende una pesante terapia analgesica perché comunque ha una lombosciatagia cronica.

È in terapia antipertensiva e ha una malattia di verticolare che non ha mai avuto nessun tipo di manifestazione acuta.

La paziente da alcuni mesi riferisce la comparsa di alterazioni dell'alvo con modificazioni e comparsa di stipsi ostinata

e una recente comparsa di proctoragia post evacuativa.

In appetenza e caloponderare da pochi mesi che l'ha portata a eseguire una colonoscopia richiesta dal medico curante che ha dimostrato a 12 cm dal margine anale il margine inferiore di una neoformazione vegetante a manicotto parzialmente ulcerata transitabile con difficoltà dallo strumento e che si estende cranialmente per 4 cm.

E qui vediamo le immagini della lesione che poi è stata studiata da noi con una ecografia endorettale che ha dimostrato una presenza a 12 cm dal margine anale nella sede anteriore di una deformazione con uno spessore di circa 30 mm,

un'estensione radiale di 160 gradi sull'assante anteriore con un'infiltrazione del grasso perirettale

e con delle adenopatie perilesionali con una stadiazione ecografica UT3-UN1.

La lesione è stata assediata solo parzialmente perché è invalidabile dalla sonda ecografica.

Qui vediamo le immagini ecografiche dell'immagine inferiore, a 10 cm circa la lesione con una adenopatia a questo livello, a ore 3, queste sono le misurazioni della lesione con una adenopatia appena a monte e qui l'ecografia si è fermata per impossibilità di procedere.

L'attacca di stadiazione è negativa per quanto riguarda secondarismi a livello epatico e polmonare

e descrive la stessa lesione con un'estensione craniocaudale di circa 6 cm

con delle adenopatie riconoscibili.

Vediamo magari le immagini dell'attacca.

Qua è il margine superiore della lesione, dovremmo riuscire a farle procedere.

Si sente bene?

Si riescono a vedere le immagini?

Questa è la lesione che è parzialmente intraperitoneale, ha contatto con alcune ansie ileali che però sembrano clivabili dalla lesione.

L'uretere di destra arriva molto in vicinanza della lesione, poi vedremo se la lesione sarà addesa alla parete pellico.

E' esattamente quello che volevo chiedervi per stimolarvi.

Come si tratta il conflitto sessuale?

Adesso andiamo avanti con...

Ecco qua stiamo arrivando nella parete a livello del retto medio-superiore

e si vede la lesione quasi occludente

con una venopatia posteriore vicino al sangue

che è la stessa

che era stata visualizzata

con l'ipografia

Marco riprendo io un attimo

ti dico che non abbiamo

mi senti Marco?

ecco ti volevo dire non abbiamo

Abbiamo dato un'indicazione a una neoadjuvante in questa paziente per due motivi.

Era la prima domanda che volevo fare.

Esatto, abitualmente dal T3 in poi facciamo sempre una neoadjuvante, ma il problema per questa paziente è che c'era una ubicazione parzialmente intraperitoneale

e poi ha un piccolo sospetto di embolia polmonare, ma veramente di poca entità, non confermato con altre indagini che non vi abbiamo fatto vedere per non dilungarci troppo,

che se avessimo fatto un trattamento neoadjuvante l'avrebbe portata, discutendo con gli oncologi, ad un rischio maggiore di sviluppo di questo quadro embolico.

Ecco, data poi la dimensione della massa e la necessità di intervenire rapidamente, in questo caso abbiamo optato per una chirurgia d'amblè.

Quindi questa era la prima cosa che volevo dirvi, quindi che non abbiamo dato indicazione alla neoadjuvante.

Quindi di solito la Leo di Uvanti la prendete sempre in considerazione dopo l'inoculosi AT3?

Sì, sì, assolutamente. Abbiamo un ottimo servizio di radioterapia qui da noi, è un'unità operativa di oncologia che si occupa di questi pazienti.

che intervallo lasciate

di solito dopo la fine

6-8 settimane

6-8 settimane

Marco io ne approfitterei adesso

per far vedere rapidamente l'allestimento

quindi se Francesca vuoi venire

di qua

o fai vedere prima gli strumenti

allora Francesca che è la nostra

strumentista coadiuvata dalla caposala

che si chiama Anna

farà vedere rapidamente

gli strumenti che usiamo in robotica

aspetta aspetta ti devi dare il microfono

ti avvicina il microfono aspetta un secondo

buongiorno

sono Francesca

ne abbiamo approfittato per fare il sign in

e il time out nel frattempo

abbiamo già preparato il campo per portarci avanti

e parzialmente

è stato già vestito il robot

adesso andrò a farvi vedere la copertura

del braccio robotico dedicato alla

telecamera all'ottica

e al terzo braccio robotico

dopodiché vi farò vedere

come sono gli strumenti

che vanno poi a inserirsi

sui bracci stessi

Quanti bracci avete a disposizione?

In questo caso sono stati predisposti

tre bracci

quindi la copertura sono per tre bracci

operativi più quello ottico

il paziente è stato messo

naturalmente in sicurezza

adesso non si può vedere ma abbiamo utilizzato

tutti i presidi necessari

con delle gelatine e delle

sistemi che vadano ad evitare

decubiti

o comunque danni da compressione e è stato utilizzato anche un cuscino

in modo che possa essere mantenuta in una posizione di trandella in burga

anche per lungo tempo senza creare danni al paziente.

Ora vado a vestire il braccio della telecamera e quindi quello...

Vero via questo.

Tolgo la copertura che mi ha messo in protezione.

Se Omar mi dà una mano o qualcuno può darmi una...

Qua poi verrà inserita l'ottica.

che abbiamo già preparato e settato, facendo tutte le manovre necessarie per poterlo utilizzare,

quindi il bianco e la centratura per la visione 3D, che è possibile dalla console dove siede il primo operatore.

Questo è il carrello paziente, viene allestito in questo modo ed è importante mantenere la sterilità

ed avere un'equipa affiatata che sappia collaborare per poter appunto ottimizzare anche i tempi di preparazione

visto che il complesso è da sistemare all'interno della sala, che poi alloggerà l'ottica.

Ci dovete scusare ma per cinque minuti è saltato sia l'audio che il video, adesso siamo di nuovo con voi.

Posso parlare anch'io? Marco, allora è saltato una parte del collegamento. Adesso in questa fase che non avete seguito, la Francesca ha fatto vedere il completamento dell'allestimento del robot.

e adesso vi farà vedere l'ultimo braccio robotico che viene coperto sterilmente state vedendo in

questo momento sì sì e ci sentite anche se certo allora ripasso a francesca che brevemente ti

ridice le cose sì grazie dicevo che è importante l'affiatamento dell'equipe per poter allestire e

e quindi sfruttare al meglio la tempistica di preparazione della sala,

visto che comunque gli strumenti sono tanti e sono anche delicati da preparare.

Quindi se l'equipe è ben accattata e preparata, si riesce ad ottimizzare il tutto.

Questo è uno dei tre bracci su cui verrà poi utilizzato uno degli endovriste,

che adesso andrò a farvi vedere, mentre il braccio che forse non avete visto prima preparare

è quello sul quale verrà poi montata l'ottica.

Ecco Marco, adesso ti facciamo vedere in pochi secondi gli strumenti che usiamo

e dopo di che il nostro campo operatorio è già pronto

e Andrea Rusconi con Massimo Amboldi, che sono i due collaboratori sul tavolo operatorio,

inizieranno a posizionare i trocar

vi faremo vedere dove vengono posizionati

Perfetto

C'è differenza di posizionamento rispetto alla chirurgia laparoscopica tradizionale?

Si ripercorre più o meno

noi usiamo 5 accessi

perché abbiamo i 3 accessi operativi

le 3 braccia robotiche operative

e uno per la videocamera

e uno è il trocar accessorio

da cui dobbiamo far passare alcuni strumenti tipo l'aspiratore, una pinza da presa o non piuttosto la suturatrice automatica, l'endogia per transsezionare il retto.

Ma lo vedremo tutto strada facendo.

Questo è uno degli strumenti robotici che adesso verranno utilizzati e la particolarità è quella di poter riprodurre il movimento della mano.

Ci sono delle rotelline che poi vengono agganciate ai vari bracci e che se riuscite a vedere la punta possono riprodurre a 360 gradi il movimento che il primo chirurgo darà.

In questo caso abbiamo preparato una parte laparoscopica, una parte con i trotter dedicati alla robotica ed è importante il posizionamento perché una volta avvicinato il carrello paziente non è possibile cambiare la posizione del paziente, quindi il fatto che l'equip abbia avuto un'adeguata curva d'apprendimento garantisce la buona riuscita di tutto l'intervento.

In questo caso dobbiamo andare a sistemare poi il tutto.

Ok, bene. Allora questa parte qua è finita, adesso riprenderemo il campo operatorio con visuale esterna e vi spieghiamo dove posizioniamo i trocar.

Massimo, spostati un attimo perché lui possa vedere. Ecco, allora riesci a vedere Marco, sì? Pronto?

È andata via la comunicazione? Come mai?

Pronto? Marco? Abbiamo forse un problema noi, secondo lei?

L'uscita, no? Pronto?

Senti, comincia a posizionarli, se no qui non...

Adesso lui posiziona.

Sì, ma dopo, adesso per intanto che non c'è, non è importante,

dopo lui si sposterà

quando

cosa?

sì ma fra poco

pronto?

già

eccoti Marco

c'è problema col segnale?

abbiamo perso di nuovo le immagini

e anche l'audio

ecco io ti sento

tu mi senti?

sì sì vediamo e sentiamo benissimo

ok adesso ti

ti facciamo vedere

che questo qua è il primo

trocar

che sta posizionando Andrea per l'ottica

siamo un po' laterali rispetto all'ombelico

sulla parte di destra dell'addome

facciamo un accesso open in questo caso

perché la paziente ha avuto un intervento di

di istero-anessiectomia con una incisione ombelico-pubica

e quindi per non incorrere in problemi su eventuali aderenze

facciamo un accesso open.

Mi senti?

Pronto?

No, no, ma io li sento quando c'è collegamento con la sala.

Quindi secondo lei è satellite questo?

Lei ha la visualizzazione che il segnale c'è ed è buono?

Pronto? Eccoci. Mi sa che dovremo battagliare più col segnale del satellite che col resto oggi Marco. Pronto? Pronto? Lei riesce a sentire qualche suo collega per capire qual è il problema? Perché prima nella fase in cui stavamo aspettando dice che da Roma si vedeva.

era perfetto per cui

Andrea

questo qua lo poni lì

questo è il tigastrico

secondo braccio, terzo braccio, primo braccio

e l'accessorio

allora il primo qual è? Uno

è la forbice, il polare

è un altro

l'accessorio è qua

l'accessorio nel terzo

il terzo

l'accessorio è l'altro

di solito sulla flessura l'accessorio

il terzo lo riusciamo ad attivizzare poco

adesso magari

diciamo

cominciamo a vedere cosa c'è

posizionateli

tu hai bisogno che si lavi anche

Jacopo?

ma dove? a Roma?

no, a questo momento è qua

dentro la centrale che c'è qua

centrale telecom

interna all'ospedale

quindi probabilmente è un problema di rete

però le prove hanno dimostrato che andava tutto bene

Sì, direi di sì e poi dopo lei lo può commutare eventualmente con questo.

Cominci a dare questo segnale. Pronto? Speriamo Marco che vada avanti.

Dai, noi che siamo uomini di montagna tutti e due sappiamo che sono varie difficoltà quando si affronta le pareti.

Senti adesso, esatto, piano piano, come al solito. Marco adesso ti facciamo vedere, adesso l'immagine è interna, però volevo ricomutarla sull'esterno a breve per farti vedere il posizionamento dei trocar.

Sì, come sai ci sono presenti molti giovani, quindi alcune domande magari scontate, ma per l'induzione dell'opera un po' pericolosa, io immagino che l'è fatta con la Rodileo.

spostati un attimo

Massimo

adesso vediamo l'immagine esterna

ecco bene

io ho molto ritorno

di audio di un'altra sala

per cui sento esattamente

mi sembra che fosse Corcione

non lo so

però sento tutto in un'altra sala

c'è un po' di problema

sono due, quattro, sei

in sette collegamenti

otto collegamenti diretti

comunque la tua voce la riconosco bene

quindi

senti Marco allora vedi

l'ottica

il trocar è messo

appena lateralmente

all'ombelico verso destra

poi

adesso

Andrea indica

il braccio

uno quello lì che indica

andrea è il braccio 1 e siamo a circa 9 centimetri misurati col vedete col centimetro dal trocar

ottico e questo sarà il braccio dove c'è la forbice robotica poi c'è il braccio 2 che indica

Andrea

che è messo in epigastrio

e qui posizioniamo

la bipolare

sempre a 9 cm

cranialmente

al posizionamento del trocar

ottico

poi c'è il braccio 3 che ha in mano

in questo momento

lo vedi?

si, si vede

il braccio 3

più o meno

un po' sopra la fossiliaca

sinistra e questo ci è molto utile nella dissezione del retto un po meno talvolta

sulla flessura poi vedremo anche questo e quindi abbiamo posizionato le quattro

braccia i quattro trocar per il robot l'ultimo che sta posizionando andrea in

fianco destro è quello per il trocar accessorio non so se vedi che lo sta

sta mettendo? Sì, molto bene. Ecco, e questo è per il trocar dove passerà la suturatrice,

le clip e quant'altro. Un'altra cosa Marco, il trocar accessorio è posizionato dove faremo

l'iliostomia di protezione, nel retto alto, nel retto medio e basso sempre. Ok, adesso

Adesso cominciamo sulle immagini interne, perché c'è una prima fase laparoscopica per eventuali viscerolisi.

Questa donna, ripeto, ha avuto un'isteroanessiectomia bilaterale e dobbiamo vedere com'è il retto, se ci sono delle aderenze.

Una volta eventualmente liberate le aderenze, che sia tutto a posto, posizioniamo il robot.

Allora come primo tempo è questo, vedi che lui sta verificando la presenza di eventuali aderenze, questa è neoplasia, c'è un'infiltrazione del peritoneo, mi sembra, è una grossa massa, vedi che c'è un grosso loop, un festone del sigma,

e apposta non abbiamo voluto selezionare un caso facilissimo

per dimostrare come ci si trova quotidianamente a confronto con problemi

che comunque devono essere risolti

ci sarà un altro aspetto delicato che è quello di vedere che

l'uretere di destra visto all'attack corre abbastanza vicino alla massa

e che quindi bisognerà stare attenti in quella fase

Per il retto procediamo come sempre

prima alla liberazione dell'angolo splenico

legatura della vena mesenterica inferiore

poi si scende sull'arteria mesenterica inferiore

Si finisce di liberare la doccia parietocolica e si inizia la dissezione del mesoretto con la TME.

Qui sarà un po' più complesso data questa infiltrazione del peritoneo anteriore e forse avremo dei problemi sulla parete posteriore della vagina.

In ogni caso bisogna fare qualche cosa e quindi procederemo.

Secondo te l'anamnesi dell'istereotomia è stata fatta, ti rende la vita più facile o più difficile?

Ma è in certi casi più facile perché non hai il problema dell'utero che cade.

Altre volte dipende come hanno chiuso il peritoneo i ginecologi,

talvolta invece ti trovi

un'adesione della parete posteriore

della vagina

marcata

o dei sovvertimenti

dei piani chirurgici che ti

complica un po' la vita

è variabile

se però c'è l'utero che ti scende

troppo sul retto

lo sospendiamo e quindi

ovviamo a questo

in questo modo

ecco adesso l'ultima fase

è quella del cosiddetto docking, cioè avviciniamo il carrello paziente dove ci sono le braccia robotiche e lo agganciamo ai trocar.

Marco, potresti chiedere ai tecnici se tolgono l'audio dell'altra sala, perché noi non riusciamo più a capire niente qua.

Tu sai che sarebbe... sai qual è la sala che disturba, cioè la voce, la riconoscenza?

No, chi è? Corcione?

Chi è?

Si tendono a associare la...

Non è l'Italia, è il mondo, è il principio.

Cosa su cui non siamo d'accordo, però.

C'è un'altra cosa che non si può capire.

Ah, ok.

solo che dalla sala 2 hanno un ritorno probabilmente di corcione

forse

non so se è corcione Marco però sento un ritorno forte

per cui diventa difficile anche capire quello che dici tu

o forse se tu ti sposti un attimino sei troppo vicino

chi è che sta moderando accanto a te?

noi purtroppo siamo in età piccola siamo due, quattro, sei persone

Ah non sei nell'aula grande? No, auletta piccola vicino alla regina. Ah ok. Quindi è probabilmente quello che ti dà fastidio, dà fastidio anche a me perché siamo uno vicino all'altro con i microfoni vicini.

Vedete attaccate il robot, adesso mettiamo l'immagine esterna e attacchiamo il robot, così siamo pronti per iniziare l'intervento. Ecco, non so se vedete.

Si vede, i tempi si accorciano, si abbrigliano.

Sì, assolutamente sì.

E questo è importantissimo.

Devo dirti che abbiamo dimezzato i tempi.

Noi facciamo la chirurgia robotica da due anni e rispetto all'inizio abbiamo dimezzato i tempi adesso.

Oggi è molto più lento perché vi stiamo illustrando tutto.

Certo, chiaro.

Ma di solito è una fase più veloce.

Anche questo è un momento delicato perché deve essere proprio affrontato in maniera perfetta perché si possa avere un corretto aggancio delle braccia robotiche ai trocar.

Il vantaggio Marco della chirurgia robotica rispetto alla laparoscopica secondo me è proprio che il fulcro dell'azione sulla parete addominale esercitata dal chirurgo in laparoscopia è molto superiore rispetto a quello che fa il robot.

perché noi muoviamo la punta dello strumento mentre in laparoscopia la punta è rigida non

riesce a girare su tutti gli angoli e quindi dobbiamo muovere la leva questo è un grande

vantaggio lo vedrete anche adesso sulle immagini intraoperatorie assolutamente

No, questo no, purtroppo no. Poi magari più avanti, adesso iniziamo con l'intervento, più avanti farò vedere con la ripresa esterna la console dove sto lavorando e vedere come si muovono piedi e mani contemporaneamente.

La curva di apprendimento è relativamente breve per un chirurgo che esegue da anni la chirurgia laparoscopica avanzata.

Allora, sì, sì, questo è vero. Secondo me, io ho un'idea che la chirurgia laparoscopica ci ha favoriti. Se tu parli con Spinoglio, Pinuccio dice che è un'evoluzione della chirurgia open, non della chirurgia laparoscopica.

però per noi che siamo più anziani c'è l'esperienza di tanti anni di chirurgia open e di chirurgia laparoscopica

i giovani si affiancano alla chirurgia robotica prima di tutto con molto entusiasmo

e poi con grande facilità perché sono come i nostri figli quando giocano alle playstation o ai giochi elettronici

diventa molto intuitivo

Sì, tenendo presente che non è tutto virtuale, il paziente è reale.

Esatto, esatto.

Ecco, adesso ogni tanto mi sentirete parlare, perché io ho un microfono che parla anche col campo operatorio,

quindi ogni tanto mi sentirete parlare con Andrea sul campo.

Avete l'immagine interna adesso?

Sì, abbiamo l'interna.

Ok.

allora la prima cosa che facciamo e ci spostiamo verso la flessura questa ha un grosso festone ecco

io sono già un po handicappato col col braccio della bipolare mi sentite sì perfetto e di solito

facciamo uno scollamento collo epiploico adesso qui ci bisognerebbe portare via queste ansie

soprattutto per la legatura poi della vena mesenterica, un limite della chirurgia robotica, Marco, è che a differenza della laparoscopica non riusciamo a fare dei cambiamenti di posizione durante l'intervento stesso.

Esatto, era quello che volevo chiederti.

e quindi è una posizione obbligata

però fino adesso

grossi problemi

non ne abbiamo avuti

dimmi pure

non ti sento

Marco, Andrea

mi tieni?

io da solo però qua non riesco

Marco ci sei?

devi recuperare Andrea

ci sei Marco?

adesso si

abbiamo perso

mezzo minuto, niente di più. Ho visto un po' di immagini stranate, quindi dicevo le posizioni

del letto che sono relativamente più limitate. Scusa Marco un attimo, ho conflittualità col

braccio 2 ragazzi, con la forbice scusa, col braccio 1. Ma io non riesco a muoverlo adesso

limitazioni della possibilità di variazione di posizione del letto ti portano a dover cambiare

un pochino la tecnica no fino adesso no non l'ho dovuto mai fare però quello che si dice

Normalmente, o almeno alcuni dicono, sei obbligato a fare un doppio docking, cioè un doppio posizionamento del robot fra la flessura e poi il retto stesso.

Non è vero, noi tutti i retti e tutte le volte che facciamo questo intervento riusciamo a farlo con un unico posizionamento della da Vinci.

Questa donna è una donna abbastanza piccolina, per cui c'è un po' di conflitto fra le braccia del robot, ma come ci potrebbe essere anche nella paroscopia.

Tira un po' di più Andrea, fa di nuovo conflitto. No, ma il braccio è quello della forbice ragazzi, non mi muovo bene. Ci sei Marco?

attenzione perché strappa

sì

aspetta un secondo tu

fai quello che devi fare

ci sono anch'io purtroppo

non riesco a capire come mai

ma ti hanno detto come mai?

non so, no no no, non riescono a capire

e qui sembra sia tutto a posto

ma anche da noi

no no ma tu non ti preoccupare

io vado avanti

e poi dopo

però un pensiero in più

quando si opera

è una cosa simpatica

dimmi se avete delle immagini

che non vanno bene

oppure se devo avvicinarmi

allontanarmi

dimmi tu

devi fare quello che sei abituato a fare

noi ci adattiamo

poi si vede bene insieme

quindi tu hai sulla mano destra le forbici

sulla mano sinistra una pinza da presa

e la terza mano

la terza pinza è quella del tuo aiuto

In questo momento sì, in questo momento non sto usando il terzo braccio perché non mi serve fondamentalmente e sta facendo Andrea che mi aiuto sul campo operatorio la funzione di trazione.

Qui abbiamo già due volte creato un po' di strappamento su questi vasellini, poi dopo parleremo anche della coagulazione.

Si è entrato? No, no, no, aspetta, aspetta, c'è stato un messaggio ieri, Giorgio Palazzini, in diretta, l'ho visto io, prova a dirmi, il signore, ah, non ricordo.

Noi stiamo facendo un po' questo studio sulla robotica perché non è che l'ho chiesta io qui, è arrivato grazie all'urologo e mi strappa un po' la pinza bipolare oggi ragazzi, non riesco a capire come mai.

Ma adesso sto facendo una serie di casi di chirurgia colorettale anche le colectomie

destre e sinistre per vedere quali sono i risultati rispetto alla tecnica laparoscopica

e qual è la reale

utilità

Andrea bisogna

attenzione, hai cambiato pinza

oggi Andrea? Perché?

Non so, ho paura che strappi

un po' di più, devi tenermi

qua però perché io devo

andare a completare

sì, va bene

se volete

la tua postazione

sì, abbiamo fatto apposta

Questo cambio di immagine per far vedere come sta funzionando, come funzionano le mie mani.

Come il chirurgo sia comodo.

Io sono nettamente più comodo che in laparoscopia, questo è un dato di fatto.

Scomparsa di nuovo?

No, no, ci siamo.

Ci siete?

Cerco di spegnere il microfono ogni tanto per evitare disturbi.

Andrea recupera un attimo per favore.

tu riesci a vedere anche i piedi marco fatti vedere per un attimo solo il

colore dell'isola no sono anche a piedi nudi in effetti quindi ciò su su un

pedale col piede destro nuovo sia la pinza la coagulazione monopolare che la

coagulazione bipolare col sinistro invece mi muovo la la telecamera

se va bene vada pure dentro di nuovo

in pratica la sezione viene eseguita con la corrente monopolare io lavoro tutto con

concorrente monopolare e bipolare

quindi l'assenza

non uso più

il disettore

grazie

né a ultrasuoni né a radiofrequenza

e questo ti comporta

vantaggio o svantaggio?

hai trovato delle difficoltà?

no

e disseco normalmente

tutto con

la forbice

vedrai

L'altro grande vantaggio, a parte il movimento degli strumenti, è evidentemente che tu regoli la camera come vuoi, la videocamera, ed è fissa senza i movimenti portati dall'aiuto e dall'assistente.

È molto ridondante il trasverso, per cui forse varrà la pena di andare rapidamente sotto per liberare l'avena.

Andiamo da sotto, Andrea?

Sì, tieni tu.

Piano, preferisci trovarlo da lì o dall'avena?

Adesso mi completo ancora un attimino qua perché è ridondante, poi dopo adesso passo sotto e vado sull'avena e probabilmente sarò più avvantaggiato.

Mi mettete una garza qua per favore?

All'inizio sì, all'inizio molto.

Il messaggio da dare ai più giovani è che come accade, quando le cose sembrano semplici, uno dice beh si può fare, non è perché questo dipende dall'attività del chirurgo.

ti lasciamo tranquillo

eh sì ma

parlami pure

se c'è un momento in cui devo stopparmi

io mi stoppo

e lo faccio

mi risentite?

io non so che cosa pensi tu Marco

però noi di solito

la sezioniamo subito

poi ci sono

alcuni che preferiscono

sottenderla

e non sezionarla subito

io personalmente trovo che c'è un vantaggio in termini di visualizzazione

se non ha subito poi avere due vantaggi uno è quello di molte ansie qui che ci

voce si diceva tagliare subito la vena forse due vantaggi il primo è quello di

poterla mettere in trazione come stai facendo tu

e quindi crearti il campo

per la dissezione corretta

la seconda cosa è di evitare il rischio

che si rompa in trazione

si può

si certo

chi è?

ciao Marco Mitellaro

ciao Marco

bene

anche io sono d'accordo

sulla vena legata

e sezionata subito

la domanda che ti faccio

vedendoti utilizzare non hai la sensazione che alcuni passaggi utilizzando un disettore classico

tipo un passafili alla fine possono essere più semplici o non ne hai mai senti ma potrebbe essere

essere anche, però il vero problema è che il disettore robotico non ha le stesse caratteristiche

del disettore laparoscopico, non ha le stesse caratteristiche degli altri strumenti robotici,

Nel senso che non ha la tecnologia indoorist, quindi non siamo abituati, quando facciamo la robotica, a usare degli strumenti che siano rigidi.

E quindi abbiamo sempre condotto gli interventi per via, scusa è un attimo solo, abbiamo sempre condotto gli interventi con gli strumenti, con la tecnologia Endorist e devo dire che la dissezione è venuta molto bene, senza problemi.

prego

intestinale maledetta

che ci viene addosso

sei su Andrea

magari una garzina dentro per

pulire il campo

qua per favore

mettetemi una garza qua per favore

Marco ci sei?

ci sono

ok no all'inizio non so se hai notato

avevo preso un piano troppo

profondo

e dopo invece ho visto

la fascia di Told

e lì sono entrato

tra il Told e il Gerota

e questo è il piano corretto

adesso

dopo andremo a controllarlo

da sopra

continuerei qua per adesso andare a prendere

l'arteria

è una cosa che succede

naturalmente

però ricordare di sbagliare il piano

vuol dire prendere il piano giusto evitare di andare soprattutto troppo in profondità esatto

tu che che tecnica usi di solito quando fai un retto cioè parti anche tu dalla flessura

Con la dissezione e lo scollamento colorepiploico, la flessura, subito dopo la flessura con la dissezione più ampia possibile tra tolta e gerota in modo da abbassarmela molto.

Al tempo successivo la vena e con la vena la dissezione verso il laterale in modo da riprendere il piano tratto del geroto fatto durante l'abbassamento della flessura e poi l'arteria.

Perché sappiamo ormai tutti che il piano corretto si trova più facilmente dalla vena rispetto all'arteria e quindi i tempi sono esattamente questi.

mi ci ritrovo molto bene

anche lì sei un po' basso forse

devo stare più

qua è il piano giusto

però devo forse sganciarmelo

un attimo

si si scusami

no no ma Marco

siamo qua apposta

quelli che hai sotto le forbici

sono probabilmente i gonadici

gli ovarici

si

devo avere un po' di varicocele

perché talvolta il rischio per voler andare a prendere la lavena l'arteria

molto molto all'origine e che ti trovi su un piano un po troppo profondo

tenetemi su qua per favore come giustamente dicevi non conviene per

alcune ragioni la prima perché il piano di sezione trattata gerota è

relativamente un pochino più alto la seconda perché se la sezione a più o

meno un centimetro dall'origine e no ma ecco ma voglio dire dare di nessuno sta

su una sezione più troppo profonda andrea vorrei prima di tutto finire

allora di sganciarmi qua per non avere problemi sui vasi è perché vedo che

sono accollati qua e quindi una seconda domanda a tuo avviso le clip costituzionali

andrea perché dopo riesco a far cadere i gonadici più facilmente sono più accollati

libro sì sì ma sono l'info nodi di quelli vicini alla se si vede però poi

sinistra assoluto se adesso però io c'è sta

questa rottura di palle qua dei vasi gonadici che vorrei finire di liberare

per poi dopo poter scendere tranquillamente sul mesoretto.

Se hai qualche consiglio sono ben accetti Marco?

No, no, nessun consiglio, sto guardando.

Adesso forse, no così me la stiri troppo verso l'alto. Non hai bisogno di consigli, sei tornato

all'Armentarolo o no? Siamo in diretta già. Sì prima di Natale, una poesia. Una poesia davvero.

Adesso c'è l'ultimo tratto, aspetta piano piano perché guarda è fragile, continua. Poi a me se

Se c'è una roba che mi disturba molto sono i campi sporchi.

Infatti vedo che sei meticoloso nelle mostre, ma d'altra parte non è solo giusto e corretto, è anche essenziale.

Sì, hai ragione.

I piani corretti si vedono solo se sono puliti.

Poi non so se hai la stessa esperienza, però il decorso post-operatorio di un intervento pulito fa un pochino di mezzo.

Fa una differenza pazzesca, ecco vedi qua di nuovo ho fatto, sono entrato sul piano leggermente troppo alto, comunque vabbè non è un grosso problema perché qua ci congiungiamo.

Lo si riprende.

Sì.

Se hai modo salutami poi Giorgio e fai lì come al solito i complimenti per l'organizzazione che è sempre spettacolare.

Ci sono 11 interventi in diretta ecco temporanei.

Basta, qua mi fermo un attimo perché sennò vado a trovare il piano sbagliato.

Ritorno un attimo dall'alto per andare a vedere la garza e completare il piano corretto.

Eccola qua. No, questa era una. E qua dentro? Eccola che compare. Mi sembra almeno.

Sì, è lei.

Poi se prendi i piani giusti, non sanguina.

Esatto, e se prendi un piano sbagliato, lo puoi riprendere corretto,

passando dal piano corretto che avevi fatto

in altro momento

quello che adesso sostanzialmente hai fatto

cioè avendo difficoltà nel trovare il piano laterale

all'arteria

sei tornato su dove hai fatto lo scollamento

la mobilizzazione della flessura splenica

dove c'era il piano corretto

hai ripreso quello

esatto e ti sei riportato sul piano giusto sotto esattamente quello che si deve fare vedi che

comunque fra monopolare e bipolare non c'è c'è riesci a a condurre l'intervento tranquillamente

e io ero un grande utilizzatore degli ultrasuoni in laparoscopia, però mi sono reso conto in effetti che, ok.

In effetti la necessità di utilizzare nuovi strumenti di dissezione, almeno in parte, sono sicuramente comodi e anche veloci e sicuri, in parte però sono spinti dalle ditte.

Sì, io ho il problema anche dei costi che assilla giustamente, che io capisco benissimo perché è un discorso corretto ed è un discorso che si ripropone puntualmente a ogni congresso, a ogni discussione sulla robotica.

E' altrettanto vero che il progresso va avanti, l'evoluzione tecnologica anche e quando ti ricordi che abbiamo iniziato la laparoscopia avevamo dei problemi di costi anche lì.

Certo, la situazione forse economica allora non era quella di adesso e quindi è etico tutto questo, ma io credo che comunque si va avanti lo stesso, anche perché poi dopo noi spendiamo, ma se vedo lo spreco che si fa di altre cose in questo paese.

Hai parlato solo di spreco però. Le ruberie e tutto quanto altro. I sacrifici li chiedono solo a noi.

Non chiedono di risparmiare la garza e gli altri si intescano i milioni.

Esatto, Andrea andiamo ancora sotto o proseguiamo qua?

Oh, oh, oh, è uscito il troca ragazzi

Me lo riposizionate

Adesso come sai in linea teorica quando tu hai, se non hai altri, è sporco l'occhio destro

Quando non hai altri problemi la dissezione del mesoretto se trovi il piano corretto è agevole

Mi lascia un po' preoccupato quella infiltrazione sul peritoneo anteriore che l'attacca, l'attacca devo dire non dimostrava così importante.

Infatti non lo faceva vedere. Forse un vantaggio c'è che l'infiltrazione extra rettale è anteriore, quindi sul peritoneo anteriore.

Sì, dopo però c'è la vagina lì.

Sì, certo.

Però fosse stata posteriore sarebbe stato più difficoltoso in quanto il piano corretto della TME.

Dopo non lo trovi.

Lo trovi e ti fa da guida.

No, no, dico in quei casi lì, quando è infiltrato invece, diventa tutto molto più difficile.

Esatto, esatto.

Adesso vedremo, vedremo insieme cosa...

cosa possiamo fare

il bello della diretta è questo

è proprio bello

essendo tu nelle sale

lì vicino alla regia

non so

non credo che ci sia qualcuno

che può intervenire

no?

non del pubblico

no, perché siamo isolati

Andrea andiamo da sotto per favore

andiamo da sotto

mettiamo

riusciamo adesso ragazzi a mettere il terzo braccio?

Ok, allora vai Andrea, me lo avvicinate per favore, ecco io sgancio adesso col pedale il comando sulla bipolare e apro quello sul terzo braccio, che non si apre bene, comunque così è sufficiente, riprendo in funzione la bipolare e quindi il terzo braccio in questo momento...

ti sta sollevando il sigma

mi sta sollevando il sigma

ed è fisso

cosa? ed è fisso

ed è fisso perché tu puoi manovrare

solo due strumenti alla volta

uno sulle forbici

vieni su, l'applica

l'uretere, vedi qua

si, si vede, si vede molto bene

adesso andiamo a prendere

adesso il problema sarà

più in basso sul destro

Una bella soddisfazione quando dal piano posteriore comincia ad affondare nello spazio pre-sacrale, nello spazio di Hild.

Perché è l'unico spazio sicuro che hai, sia nella malattia neoplastica, sto pensando per esempio alla malattia di verticolare complicata, all'endometriosi,

L'endometriosi che è la patologia che più dissocia i piani anatomici del reato e comunque il piano dello spazio di Hilde è comunque un piano sicuro, certo, quindi è una bella tranquillità.

Io adesso mi aprirei l'applica qui, dall'applica di Gruber verso la riflessione, un po' più laterale del solito, solo superficialmente, per poter vedere come accedere a questa zona anteriore che non sarà facile perché il tumore è grosso.

vogliamo posizionare meglio il terzo braccio ma perché continua a uscire sta trocca ragazzi non

po più dall'alto andrea perché se no non vedo e tu devi tirarmi un po di più queste sono delle

aderenze semplicemente epiploiche si libera qui invece qui è più c'è più

dobbiamo partire più dall'alto a ricongiungerci prima

ecco il problema di chi opera con la robotica rispetto a chi è fuori è che il

campo riesce a pulirmi un attimo andrea per favore che il campo che tu hai è

molto molto ristretto, grande magnificazione ma molto ristretto per

cui talvolta perdi i limiti. Il campo del robotica? Il campo visuale mio è diverso

Siccome dicevi tu è riduttivo definirlo forse un T3.

Sì, sembra un'infiltrazione abbastanza ampia.

Ampia, ampia.

mi domando se non valga la pena di arrivarci qua dopo andrea passando da sotto ti senti

sempre più razionale più più sicuro anche si trovare prima lo spazio di in the mover

aspirate un attimo nel senso che potreste arrivare a retto sotto la neoplasia da dietro

dallo spazio verso il basso sì soltanto che vedo che c'è una grossa infiltrazione anche di qua e

E quindi proviamo a passare da sotto.

Cosa?

Sì, però prima che lateralmente, per intanto me lo segno soltanto,

vorrei dimenticarmi del problema dell'uretere di destra.

Se lo ricordo te lo ricordo io.

Sì, grazie.

Non hai bisogno.

Però visto che l'infiltrazione è prevalentemente anteriore,

forse è difficile che ci sia un interessamento ureterale ma gli corre molto vicino e marco corre

diverticolo vescicale ora piano piano adesso andiamo da sotto non ho capito ma adesso non

Non possiamo andare così un attimo?

È molto dematoso.

Qui dobbiamo fare bene contro trazione Andrea perché è il punto delicato questo dove c'è l'uretere.

quindi devo stare un po alto perché l'abbiamo visto bene ieri che gli corre proprio a pochi

millimetri e 23 mm ci sono visto le immagini quindi ho il timore di di fotterglielo proprio

sta parte qua laterale ad aprire qua un attimo se riesci perché mi scivola via sì ma una volta

che ho scollato questa parte io la sento la massa è perché affiora puoi pulire un attimo

si sente nella difficoltà di interazione

verso l'alto

cosa?

si sente anche da qua

la difficoltà nella mobilizzazione

della massa

quello che perdi con la robotica

è che non hai

la sensazione tattile

e poi le masse

molto grosse, gli strumenti sono più piccoli

fanno più fatica, questa è una massa veramente molto grossa, tu dirai, potevi anche scegliere un caso più semplice, hai ragione, ne avevamo altri, però ho detto proviamo certe dissezioni del mesoretto oppure in presenza di malattie tumorali sono talmente più semplici,

però è un buon caso per far vedere come bisogna andare piano piano soprattutto ai nostri ragazzi

più giovani che sono sono anche tanti bene sono parecchi in sala la prudenza e la pulizia sono

due cose fondamentali però sembra quasi che si sguscia e adesso sembra di sì perché abbiamo

superato la fa devo sganciare questa parte qua di destra se andrea mi pulisce un attimo e mi

si mobilizza più facilmente poi ci aiuteremo meglio col terzo braccio per tirare sospendere

meglio il retto e poter accedere a dissecare facile più facilmente lo

spazio retto vaginale il terzo braccio adesso ti potrebbe

servire per pinzare il perito neo si potrebbe essere però vorrei prima

finire questa fase e dopo di che te lo stai già facendo l'aiuto se lui è

è fondamentale

la velocità di infusione dei liquidi

quel palloncino

non riesco a capire se è un diverticolo

vescicale che però non

non appariva

non era stato descritto

l'attacca però

agganciarcelo meglio Andrea

forse da qua

si no ma dico usare il terzo braccio meglio

becchiamolo qua

un secondo

aspetta che devo vedere dov'è

si era sganciato ok mi dai per favore prendi l'aspiratore ed è una lavata e una aspirata

superato la posteriormente sicuramente sì secondo me siamo qui qui si dimostra il vantaggio della

la robotica rispetto

alla laparoscopica perché

qua dentro faresti una fatica di inferno

in laparoscopia secondo me

questo è vero

riesci a metterti qua al posto della mia

forbice?

dov'è che l'abbiamo aperta la plica?

aspetta aspetta

mi si storta tutto

tieni di lì che andiamo

da questa parte

vedi Marco?

si vede benissimo

Ma non solo si vede, notiamo anche la tua tranquillità chirurgica, è una bella cosa, anche perché hai praticamente superato la cosa più importante.

Ormai ho scollato il piano verso la vagina e adesso vorrei tornare di qua, però non so se affrontarlo da anteriore a laterale o da posteriore a laterale.

adesso però c'ho il terzo braccio che devo sganciarlo perché sennò mi

approfitto un attimo per far pulire i due strumenti me li pulite ragazzi

per favore adesso noi usiamo delle suturatrici

per la night griffin l'endogia perché le suturatrici robotiche non sono ancora

sul mercato lo saranno lo saranno sono curiosi vedere come funzioneranno ma loro devono capire

che se vogliono espandere il spandersi sul mercato devono per forza a un certo punto

far delle riflessioni sui prezzi perché questo è secondo me è il futuro della chirurgia marco

non so cosa ne pensi tu, devi provarlo, quando vuoi vieni qua da me e ti faccio operare con questo,

ma vedrai che per i nostri figli il futuro è questo, sono convinto.

Allora Andrea, troviamo un punto da cui sono partito per qua e poi andiamo avanti,

ma io io seguirei questa traccia qua lo so però sai con questa infiltrazione a

quel livello l'infiltrazione è abbastanza poca forse proviamo ripartiamo da destra da qua dicevi

andrea però attenzione questo qui è ancora questo qua è viscere per cui dobbiamo sganciarlo più su

questa è l'applica vaginale del peritoneo possibile forse non è ancora

vagina probabilmente solo peritoneo per fare le suture ginecologi no esatto sempre colpa

me siamo e andrea e io andrei di qua adesso perché secondo me siamo andati

banale con le cisti è però per far vedere come funziona rispetto alla singola la parola sigo

site laparoscopico può essere un vantaggio reale se vantaggi e svantaggi e poi ne parleremo per

il senso non ha ancora ancora la validazione no ma poi soprattutto non ha ancora la tecnologia

endorista per cui lo strumento è va pulito con un attimo ragazzi terzo dov'è lo sgancio sblocca

melo un attimo in conflitto massimo la fatica così fermi fermi piano piano a non tirarlo troppo

L'hai detto Massimo? Orca, fra un po' faccio il giro dell'oca. Non mi ero reso conto. Grazie.

Ma io adesso, aspetta, vorrei vedere un attimo quanto dobbiamo disseccare ancora.

Aspetta, aspetta un attimo. Quanto scendere? Esatto. Non sei a buon punto. Mi sembra di sì.

nel senso che adesso devo cominciare

a ricongiungermi

questa però

è il parete anteriore del retto

o riflessione peritoneale

adesso Andrea

bisogna assolutamente riuscire

a mettere in trazione

questo retto perché così

io più di così non riesco a tirarlo

ecco, lo mollo?

portami adesso la bipolare bravo vedi spesso io devo essere aiutato perché non vedo dove

sono i miei ferri e perdo la cognizione certo è una fiatta mente un pochino diversa si aspetta

Andrea, anche posteriormente? Allora va tenuto in trazione, per favore.

Sì, però devo sganciarmi ancora di qua, vedi?

Scusami Marco, dicevi che ho iniziato la transizione del mesoretto?

Sì, la transizione del mesoretto, molto al di sotto dell'anoplasia, del margine di stalla dell'anoplasia.

L'unica cosa che ho chiesto ad Andrea è di darmi una sensazione tattile e lui mi ha detto che secondo lui bisognava ancora scendere un pochettino, però io qua comincerei a entrare dentro, non sarà agevole perché vedi quanto è dematoso e poi come al solito quando si toglie il pezzo dopo diventa tutto semplice.

Ah certo, non in questo caso specifico ma in generale sia il robot che l'artroscopia voi fate ogni tanto o quale indicazioni date a un'eventuale rettoscopia intraoperatoria?

Quando siamo sui tumori non tatuati, e questo purtroppo non lo so, ogni tanto succede che i nostri colleghi tatuano e ogni tanto se ne dimenticano.

Eh, lo so.

E allora tu sei un po' in difficoltà.

Cosa succede? Non riesco a coagulare, perché? Mi si è bloccato tutto.

Federico, piccolo inconveniente tecnico, Marco, un attimo solo di pazienza.

ripartito noi abbiamo l'ingegner federico pasero che un ragazzo molto simpatico e bravo che ci

assiste no c'è qualcosa che non va e non so che si blocca lo strumento una sensazione che

questo è viscere giusto andrea qua e viscere

io io scenderei da qua sì però tu devi aprirgli

spetta un attimo fammelo sganciare tiramelo su tu Andrea qua aspetta eh lo so ma devo prendere da

non so come mai cioè non lo so come mai ma però non mi agevola che se avessi la possibilità di

trazionare il retto soprattutto dalla versante anteriore verso posteriormente

tu potresti isolarti? Eh lo so avrei molta più facilità a fare il mezzo retto

tieni così tu Andrea bisogna prenderlo qua forse tieni sul retto

parete antero laterale del retto e quindi è riuscire ad avere la misura di

del punto di transizione del mezzo rete esatto la stessa cosa che penso io già

temi abbiamo perso video ed audio per qualche minuto però ci siamo ok perfetto non me ne ero

accorto 9 ogni tanto facciamo se faccio silenzio un po per lasciarti tranquillo un po un po perché

le tecnologie non mi permette di parlare andrea vediamo più facile questo passaggio perché io

Devo passare da sotto adesso comunque. Tu riesci a sollevare il retto che io possa passare da sotto o no?

L'ottica è a 0 gradi?

No, no, è a 30 gradi.

Quindi riesci anche a girarla?

Sì, sì.

Eventualmente.

Sì, sì, me la giro io.

Cioè, gira.

Vorrei finire davanti e poi dopo passare da dietro, oppure passiamo da dietro subito.

sì però non mi va bene giù il la bipolare e basta non riesco a prendere a questa è la

ancora sì ma se uno splendida situazione ormai apparentemente si finito quasi del tutto di

scheletrizzare. E' pronta l'endogia? La vorrei dare al superiore prima, quella che è lì vicino adesso.

L'accessorio. Aspetta che provo a raddrizzarti. C'è un'ottima tecnica che è quella della fluorescenza con la verdindocianina applicabile sia ormai in laparoscopia che in robotica che ti permette di vedere la buona qualità del moncone rettale per la vascolarizzazione.

una tecnica molto utile

ma la ritengo

una tecnica

complementare

io ritengo che è un grandissimo

vantaggio

per, sembrerà banale

per le colecistectomie difficili

perché vedi

in una maniera fantastica la via biliare

principale

e quindi

sai quelle colecisti, le sindrome di mirizi

e queste cose

Poi il mappaggio linfonodale per intanto non ha senso, non è semplicissimo, poi bisogna valutare i reali vantaggi.

Esatto. Lava un attimo Andrea. Eh? Ok. A questo punto credo che noi qua internamente abbiamo finito. Adesso facciamo come al solito il funnestill.

Sì. E poi... Perché si ha senza pneumo per... Ah sì? Si può rigonfiarla un attimo per favore?

Ecco, allora adesso sganciamo il robot, facciamo il fannestil, mettiamo la testina e poi dopo con la videocamera robotica ma tenuta a mano completiamo l'anastomosi.

Non so se adesso il collegamento prosegue oppure se lo...

Per il momento siamo collegati e ci ritroviamo.

Allora adesso magari Gianluca, che è il nostro tecnico, può fare una ripresa sul campo, però sono cose note e stranote.

Abbiamo dovuto abbassare un pochettino il pneumo peritoneo perché c'erano problemi di CO2 per l'anestesista.

Dove preferisce lei? Dove è più comodo?

adesso il robot va via

quindi lei si può metterla

adesso

abbiamo tolto il pneumoperitoneo

sei sempre collegato Marco?

si si

volevo discutere con te di una cosa che

magari può essere interessante

in attesa di vedere

il campo

il fatto

che si contesta

alla chirurgia robotica

di non dare dei vantaggi

in termini di outcome rispetto alla chirurgia laparoscopica. C'è tutta una corrente sostenuta per esempio da Dell'Anei, della Cleveland Clinic che continuano a scrivere su questo dicendo che i costi sono troppo alti rispetto ai benefici.

Poi c'è tutta un'altra parte invece della letteratura orientata a ormai consolidare i risultati oncologici sovrapponibili a quelli della laparoscopia e della chirurgia open e invece una riduzione dei tempi di degenza e un altro dato importante la riduzione dei tassi di conversione.

Questo l'aveva già dimostrato un bel lavoro Luciano Casciola che ha pubblicato già nel 2009 dimostrando come lui avesse il 19% nel retto di tasso di conversione e lo 0% in chirurgia robotica.

Noi da quando abbiamo iniziato l'esperienza di colorettale robotica, è una breve esperienza perché abbiamo 77 casi fatti con questo, abbiamo 0% di conversione e l'adegenza è di due giorni più bassa.

Ora, per contro c'è chiaramente un aumento dei costi, attualmente si aggirano 26-27% in più su un intervento robotico rispetto a quello laparoscopico, qui da me.

la stessa cosa ce li hanno Giulianoci e quelli della Illinois University a Chicago

che hanno un costo per un retto di 7 mila dollari

in laparoscopia di 10 mila dollari in robotica

quindi si sovrappongono queste cose

Per concludere però abbiamo iniziato tre anni fa uno studio mondiale randomizzato coordinato dall'Università di Leeds con 27 centri nel mondo,

nel mondo, 400 pazienti, due braccia da 200 l'uno per il confronto, la paroscopia robotica sul retto,

lo studio si chiama ROLAR, per l'Italia c'è Spinoglio, Pisa, l'Istituto Oncologico Europeo di Milano e noi.

e si sta concludendo lo studio e gli outcome che si vanno esaminare sono outcome oncologici,

la qualità di vita, la preservazione degli organi perdici, quindi funzionalità sessuale urinaria

e il tasso di conversione. Avremo i risultati, chiaramente è un'osservazione su tre anni,

Quindi fra un po' avremo i risultati, però è il primo studio che ci dirà qualcosa sul reale beneficio della robotica verso la laparoscopica sul retto.

certo, questo è molto importante

chiaramente bisognerà attendere

attendiamo con ansia questi risultati

certo che credo sia

un'opinione di tutti

che se è abbastanza facile

o è stato all'inizio difficile

ma poi è abbastanza facile

dimostrare i vantaggi della laposcopia

rispetto alla Open

sia un pochino più complesso

più difficile riuscire a dimostrare

I vantaggi della robotica rispetto alla laparoscopica perché il saldo qualitativo è relativamente minore.

Sì, ma è assolutamente condivisibile quello che dici tu Marco. Ti devo dire che un altro dato importante a favore della robotica non fosse altro che quando operi sei meno stanco alla fine che non a fare un intervento in laparoscopia e i tuoi collaboratori anche.

Scusami se ti interrompo, il fatto che un chirurgo sia stanco o non stanco interessa solo ai chirurghi e nessun altro.

Certo, hai ragione. Però l'altro dato importante è che poiché la tecnica quando hai esperienza è più facile da eseguire, si riduce lo skill chirurgico e quindi i dati diventano in un'unità operativa più omogenei.

quindi non c'è solo Rigamonti che sa operare bene a Trento in laparoscopia

ma anche i suoi collaboratori potranno avere gli stessi risultati

se li fanno in robotica rispetto alla laparoscopia

questo è un dato importante di cui stanno parlando tutti

questo concetto è molto importante

e quindi questo per la comunità e per il paziente è straimportante

certo

Tu per esempio in un caso come questo l'ileostomia la faresti o no? O comunque una derivazione temporanea?

Ci sono le indicazioni legate a una neoadjuvante, ci possono essere le indicazioni a una protezione dell'anastomosi, forse per due ragioni, la prima è l'età, mi sembra di aver capito che è una paziente relativamente anziana, la seconda le condizioni generali.

Credo che tra le altre cose una neoplasia così avanzata possa dare malnutrizione, ipopuntidemia nel postoperatorio, quindi una protezione può essere utile.

La donna ha 82 anni, quindi in effetti è una cosa che anche secondo me in questo caso forse è indicata proprio.

Normalmente sul retto alto medio, retto alto non le mettiamo mai, retto medio dipende dalle condizioni tipo questo, retto basso e ultra basso sempre.

Sempre. E adesso i drenaggi mettiamo nel retto, però nelle colectomie destra e sinistra no. Tu cosa fai?

Dal punto di vista per l'idostomia mi comporto alla stessa maniera, cercando di ricordarmi però che l'idostomia è un'aggiunta di intervento che può dare le sue complicanze e che può dare complicanze anche poi nell'affondamento.

Indiscutibile questo.

E quindi da tenere presente, anche questo nel bilancio, certo che in un caso come questo l'ostomia è sicura.

Per quanto riguarda i drenaggi, il colon destro no, solitamente no.

Colon sinistro e retto sì, tutti e due, anche nel colon sinistro,

perché bene o male l'anastoma si arriva sempre sul retto prossimale o medio.

Da tenere presente però il fatto che noi togliamo il drenaggio abbastanza precocemente.

Senti?

Sì, sì, ti sento bene, ti sto ascoltando.

Ah, ecco perché è partito l'audio.

Mantenendo un decorso post-operatorio e una gestione del paziente regime tipo fast track cerchiamo di tenere il drenaggio al minimo indispensabile quindi alla canalizzazione anche d'aria lo togliamo e quindi rimane un paio di giorni.

Bene, sì, è molto chiaro quello che mi dici, però voglio dire che sono più o meno sovrapponibili gli atteggiamenti decisionali.

Adesso fra poco vi facciamo, adesso Andrea ha posizionato la testina nel retto, nel colon prossimale e fra poco chiude in questo modo l'anestesista, il nostro primario anestesista è Massimo Runza,

avrà il tempo per riequilibrare un po' questo picco di CO2 che c'è stato

e poi siccome abbiamo il collegamento so fino a mezzogiorno

abbiamo il tempo di vedere la fase dell'anastomosi intraperitoneale

per completare l'intervento

perfetto

vi chiedo se riuscite a vedere Marco?

no

attualmente no

bene marco sì sì

molto bene

ho sentito

no stavo parlando

con Federico Pasero

che è il nostro ingegnere

per il robot

e lui mi diceva

era un caso complesso

e si non era

ce ne sono di molto più semplici

evidenti

però insomma

ribadisco la solita cosa

è come la differenza fra la diretta

e i filmati

Mettiamo sempre le cose migliori, meglio riuscite, con i casi ideali e alla fine sono didattici da un lato ma poi non danno l'evidenza, la realtà quotidiana a cui ci troviamo di fronte nelle sale operatorie di tutta Italia, tutti i giorni.

certo, ma per chi impara sono necessari anche gli interventi semplici perché altrimenti non si capirebbe

certo, gli uni e gli altri, però bisogna anche mettere quelli in cui ci possono essere delle problematiche da affrontare e sapere come affrontarle

certo, ma quello che ti fa onore è che sapevi preventivamente dalle indagini gruppatorie che era un caso complesso

questo devo ammetterlo, lo sapevamo

E quindi altra cosa è avere l'impressione che possa essere un caso semplice proprio da diretta e poi magari trovarsi di fronte a delle complicazioni non previste, invece il fatto di averle previste dimostra un pochino anche la tua tranquillità chirurgica e competenza robotica.

C'è molta gente in aula?

Sì, al momento non riesco a vedere l'aula, però poco fa era piena.

Quante persone ci saranno in aula?

Ah bene, tanta gente, come sempre.

Giorgio ha inventato questa formula vincente anni fa

e si conferma da anni sempre essere una formula molto vincente.

Tu pensa che quest'anno è il venticinquesimo?

Caspita.

Quindi sono venticinque anni di successo.

Bene.

Glielo continuiamo a dire anche noi, ma si schermisce.

Sì.

È un grande ideatore e molto avanti, sempre molto avanti nella sua programmazione rispetto ad altri.

Se oggi pomeriggio non sarai troppo stanco, non sei in giro per le strade di Roma e ti vuoi collegare con me per il single site, completiamo la parte della robotica con la tecnologia appunto monoport.

Sì, sì, sì, sì.

Perfetto.

Sarà a partire dalle due, credo.

Dalle due, perfetto, benissimo.

mettilo sul telino per favore

metti i guanti e mettilo sul telino

ti faccio una domanda

dimmi Marco

volevi fare una domanda?

si ti faccio una domanda

poco politically correct

adesso hai posizionato

hai posizionato la testina

affondi il colon

chiudi temporaneamente

la fanastri e poi fai

l'anastomosi, se per caso

questo che non è corretto

come domanda, se per caso

intravedi

che c'è la possibilità che

l'anastomosi sia in tensione

tu devi

mobilizzare ulteriormente

il trasverso

e quindi come lo dovresti fare?

non robotico a quel punto

Beh sì, il robot è dietro, alle spalle della telecamera, è ancora vestito e in 30 secondi è riagganciato ai trocar.

Si può ripartire facilmente.

No, no, dei guanti monouso.

Eh, te lo faccio io.

Sì, vengo lì vicino a lei. Marco, ci sei?

Sì, sì, sì.

No, ecco, volevo farti vedere, non so se riuscite a vedere il pezzo operatorio.

Si vede bene qui.

Ecco, questa è la mesenterica che tengo in mano,

questo è il mesoretto,

e il margine circonferenziale vedremo stavolta.

Però è una grossa massa, eh?

Grossa, sì.

Ok.

E anche lunga sul senso cranio.

Molto voluminosa.

Va bene, ecco questo è il pezzo, lo rimetto dentro e se vuole ritornare con l'immagine sul campo operatorio.

Come va la CO2? Meglio? Però tu sai che normalmente quel metodo empirico che se il colon viene fuori dal fan estil normalmente è sufficientemente lungo per poter anastomizzare senza tensione.

Però è chiaro che i cardini della vascularizzazione e della tensione sono fondamentali per la qualità e la tenuta dell'anastomosi.

La testina sulla pube, però dipende un pochino anche dalle caratteristiche fisiche del malato,

il malato obeso, non obeso, il malato lungo, ci sono tante cose che...

Andrea in questo momento mi dice che la paziente è abbastanza una...

non dico un brachitipo

però è un po' corta

e comunque la testina

tirata fuori andava

quasi oltre il pube

quindi teoricamente non dovremmo

avere nessuna difficoltà

per la tensione

credo anch'io

comunque robotica o la paroscopica

i malati hanno avuto un beneficio

enorme dalla evoluzione

tecnologica

degli ultimi

15-20 anni proprio perché

gli outcome sono completamente

diversi rispetto a quando facevamo

la chirurgia open

no?

sì ma non solo per

sul retto per esempio

anche sul colo sinistro ma sul retto in maniera particolare

non solo per quanto riguarda la possibilità

di

evitare la laparotomia in quanto tale

ma le conseguenze neurologiche

sono importanti

le conseguenze

sono

e secondo la letteratura hanno degli outcome molto diversi.

Ce l'hanno insegnato gli urologi sulla prostata rispetto alla prostatectomia open.

La paroscopica credo sia molto difficile rispetto alla robotica che è più semplice.

Però adesso io vedo che tutti i centri che fanno chirurgia urologica, oncologica, prostatica si dotano del robot.

È diventato albastanza.

È un'evidenza proprio, sì.

Il retto in questo momento vive uno snodo fondamentale più di qualunque altro organo secondo me nell'addome

Perché vedi come si propongono tecniche diverse, la TME dall'alto, la TME dal basso, accesso primario perineale, oppure, cioè ci sono veramente una molteplicità di proposte, di tecniche che fioriscono a dimostrazione del fatto che non c'è forse ancora quella che è considerata la più idonea e la migliore.

Certo, è vero. Poi c'è la TEN e per il resto non ho dimenticato altro.

Tutto atto sempre a essere il più mini e poco invasivi possibili, mantenendo però dei risultati che devono essere acclarati dal punto di vista oncologico.

E degli outcome migliori per quel che riguarda la funzionalità, le funzionalità, queste tecniche hanno permesso, ormai lo sappiamo tutti, hanno permesso di ridurre in grandissima parte le vecchie addomino perineali che si facevano molto più spesso.

poi riguarda le funzioni nervose

io non so però

l'esperienza mia è che

all'inizio della mia carriera di chirurgo

quando vedevo un retto

lo vedevo relativamente poco

ma soprattutto nessuno vedeva i nervi

ah no mai

nessuno vedeva l'intelastici

ma passavamo

io non so tu ma io di sicuro

i primi anni

parlo del fine anni 80

passavamo da dei piani

che non erano quelli corretti

quello ce l'ha insegnato Bill Hilde

proprio sul retto

come fare

e come seguire il piano corretto

che poi dopo una volta

che l'ha imparato è intuitivo

ma io quando lo facevo

a cielo aperto erano un disastro

sanguinamenti

assolutamente

e devo dire, a beneficio dei giovani

che ci sono in sala

devo dire che però purtroppo ancora oggi

io sento chirurghi che operano sostanzialmente in aperta in open che hanno come uno dei tempi

fondamentali quello dell'isolamento e repertazione del loro etere o a destra o a sinistra quindi

sbagliando completamente il piano anatomico si si hai ragione quindi anche oggi è così purtroppo

L'altra cosa che non riesco a spiegarmi è questa reticenza a espandere la tecnica mini-invasiva laparoscopica sulla chirurgia del colon.

perché se questi dati che ci vengono presentati con un 22% di attività laparoscopica sul colon retto sono veritieri, vuol dire che non riesce a penetrare gli ospedali, il mercato, diciamo così.

Fino a un attimo fa era scappato sia video che audio, quindi purtroppo le ultime cose non le ho sentite.

Stavo dicendo che rimango sempre abbastanza stupefatto dai dati di penetrazione del mercato

o sul mercato della chirurgia colorettale mini-invasiva.

In Italia è il 22% più o meno ed è basso, un valore basso ancora.

Si fa fatica a spingere in questo senso.

Però non è che negli altri paesi vada molto meglio. Ho incontrato recentemente Yves Panique a Parigi che dice che in Francia siamo al 37%, quindi non è che cambi tantissimo.

Non cambia molto, ma in effetti c'è bisogno di una generazione, deve esserci un cambio generazionale e a dire il vero ancora oggi si sta discutendo su quale sia il sistema migliore per sviluppare questa chirurgia, la chirurgia del retto nei giovani, cioè come insegnarla.

Sì, certo. Bene, allora qui è stata chiusa la piccola laparatomia del secondo fannestil, vedete, adesso ridiamo il gas per il pneumoperitoneo e io vado a predispormi per entrare con la suturatrice.

Sì, mi dai i guanti Francesca? Passo da qua, da dietro? Io? Uno? Ok, mi date un seggiolino per favore. Sì, avrei bisogno che venissero tirate un po' sulle gambe per cortesia.

se può farmi vedere qua sul tavolino e poi dopo quando sono dentro passiamo

l'immagine interna abbiamo una 29 ok sì sì ecco se le gambe sono state alzate un

bellissima, spari tu?

si sparo io

il tavolino adesso

poi dopo quando entra

mamma mia come sono lontano

di solito non sparo perché

così almeno

come farai sicuramente anche tu

se succede qualcosa

in modo di dar la colpa

a qualcun altro

è ovvio

come sempre

ecco io devo dire che non sono nella posizione

lei sta inquadrando

Guardando che entro, non sono nella posizione più comoda perché sono abbastanza lontano, ecco sono entrato, adesso lei può secondo me switchare l'immagine, io avrei bisogno che si togliesse quel rettangolo lì.

Ecco adesso abbiamo l'immagine interna.

Perfetto, si può levarsi, se date una pulita là sotto per favore, ma cos'è questa cosa? Non abbiamo mai capito che cosa fosse sta cosa.

No, erano due cose, questa era la prima che era scappata giù probabilmente, niente di particolare, la seconda cosa che sembrava un palloncino in realtà era la riflessione peritoneale, quella sì che ce l'hai ancora sopra.

Sì, sì, sì, ecco vedi che sto spingendo.

Sì, si vede bene, il colon scende davvero molto morbido, il colon scende molto morbido.

il colon si

fai un colpettino

cosa fai tu per saggiare

la tenuta

dell'anastomosi

io faccio una prova idropneumatica

che non so che valore

abbia

però la faccio tutte le volte

la prova idropneumatica

sia l'unica tecnica che ti possa dare

un po' di tranquillità

però la ritengo

inutile

la faccio per non dirmi dopo

non l'avevo fatta

ti stanno sentendo i giovani

il problema è sostanzialmente questo

visto che se tu hai una sensazione di una buona anastomosi,

quindi grosse decenze immediate non le hai,

e quindi la prova idropneumatica sarà comunque negativa.

Non posso vedere.

La decenza della sutura è quasi mai dovuta a un errore chirurgico

e quindi a un problema immediato che possa essere diagnosticato

o rilevato dalla prova idropneumatica.

Ok, ok, è buono.

Non c'è sicura no? Vedi che bella morbida Marco? Esatto, ci siamo infatti, non c'era nessun dubbio.

Andrea sta, come dire, in vendo contro la pompa di irrigazione che in effetti irriga molto poco.

Piano piano ce la facciamo. Va bene, abbiamo tutto il tempo.

ok abbiamo

siamo pronti

aspetta eh

ok basta

prova idropneumatica negativa

drenaggio e chiudiamo

noi riflettiamo la nostra masera buona

quindi non aveva nessun senso

che potesse essere positiva

si però per loro

chiudiamo

mi dai una pinza per favore

senti Marco io credo che noi abbiamo finito

quindi io ti saluto

ti ringrazio della pazienza

siamo noi che dobbiamo ringraziare te

come ti dicevo per più di una ragione

la prima perché abbiamo visto un ottimo intervento

la seconda perché dal punto di vista dell'esperienza

ci hai dimostrato come il robot possa essere molto favorevole sul retto

terza cosa ma forse non ultima

ma perché hai messo in diretta un caso che sapevi fosse difficile

quindi questa è una dimostrazione non solo delle capacità

ma anche della coerenza e razionalità chirurgica

grazie delle belle parole Marco sei un amico come sempre

grazie allora magari oggi pomeriggio

non l'ho detto perché siamo amici

l'ho detto perché lo penso indipendentemente dalle nostre amicizie

Allora grazie due volte, grazie a voi tutti.

Ci vediamo pomeriggio.

Va bene, volentieri, spero che ci sia tu a commentare perché abbiamo iniziato la prima parte e chiudiamo poi dopo con il single site su cui c'è molto da parlare.

Ok, d'accordo.

Buon pranzo, ciao, grazie Marco.

Ciao, grazie a te, ciao.