Gabriele POZZO Iatoplastica protesica fundoplicatio secondo Toupet Laparoscopica

Buongiorno, buona giornata, benvenuti al congresso del professor Palazzini, io ho delle immagini

e vi sento anche molto bene. Sono Roberto Russo e la dottoressa Girardello, saremo con

voi per tutta la mattina come tramite, come sapete, come succede in questo congresso.

Grazie. Noi stiamo preparando, abbiamo già indotto la paziente, a breve iniziamo l'intervento, facciamo il campo e tutto. Adesso lascio la parola alla dottoressa Visentini che illustrerà il primo caso clinico della mattinata. Grazie. Poi interagiamo pure tranquillamente durante l'intervento.

D'accordo, grazie.

Buongiorno a tutti, l'intervento di oggi è una latoplastica protesica e fondoplicazio sui fondi tuffè in la parascopia.

La paziente in questione è una donna di 79 anni, con un rischio anestesiologico di 9 anni.

Gli interventi pregressi importanti sono appendicectomia e estonectomia per patologia benigna.

In anamnesi si evidenza una paziente con malattia da reflusso ed ermediatale nota che refrattaria la terapia con PPI, recentemente comparsa di disfagia persistente e disfea con un calo ponderale di 10 kg negli ultimi tre mesi.

Ripete gastroscopia per un miglioramento dei sintomi nella quale si evidenziano

un'errore di 10 cm, retroversione, uno scolosi 4 e uno spazio intercruare di 5 cm.

Grazie.

non c'hanno ancora un marchigegno che arriverà

grazie

Accendete solo una sciaggitica, per favore.

Questo è sterile la manopola?

Io il microfono, eh.

Io il microfono, eh.

Eh, no.

Io credo di essere collegato, no? Mi sento, no? Sì, no, io sono collegato.

Ok.

Allora, noi iniziamo a fare il primo peritoneo.

Diamo il buongiorno qui da Moncaglieri, con me ci sono la dottoressa Silvia Pessione,

il dottor Jacopo Guerini, l'anestesista Gilberto Fiore e l'equip di sala operatoria

del Santa Croce di Moncaglieri

normalmente facciamo sempre

il primo peritoneo nel punto di Palme

ok

fate partire la CO2

in sala siamo ricchi di lauree

abbiamo Laura Violi, Laura Postiglioni

Rosi

sì ma è tanto

il mezzo stomaco su un torace

buongiorno a tutti

mi sentite?

buongiorno

bene buongiorno

una domanda

a quanto pensate di tenere l'opnemo peritoneo?

normalmente attorno ai 10

quindi molto basso

per una scelta

quando saliamo su in mediastino

solo per non creare

magari infisema sottocutaneo

oppure alterazioni del ritmo

La ricostruzione in situazioni particolari, in situazioni di rinnovamento, però almeno fissato.

I trocali li mettiamo a 12, poi scendiamo durante l'intervento.

Lei, questa donna ha fatto un intervento sulla pelvi, giusto?

Sì, esatto.

Un intervento video o aperto?

No, open, ancora un bel McBarnay, non so se riusciamo a farlo vedere.

più il fan still sotto per quanto sia un intervento basso anche in questi casi

introducete cioè fate prima lo pneumoperitoneo poi introducete il primo trocar alla cieca

non fate mai una open sellioscopi voglio dire

no adesso dopo io entro sotto visione ma dopo aver fatto il pneumoperitoneo

ah nel senso che utilizzate un trocar ottico

Sì, usiamo l'ontrocarottico. Non so se vi arrivano le immagini.

Le immagini perfette, grazie.

Cominciamo sotto visione. Credo sia comunque una tecnica abbastanza sicura.

Togliamo solo il nostro ago, l'abbiamo tolto.

Abbiamo lo stomaco molto gonfio, riusciamo a stirarlo un po'.

poi mettiamo la paziente in antitrendellenburg

adesso si è deteso

si, adesso si va bene

ok, va bene così

riusciamo a spostare questa

questa è sterile?

ah, ma è collegata la telecamera lì

no, non credo

ok, mettiamo pure il trucco da 5

sì, non è

grandissimo

allora un altro 5

però su

se vuoi lasciare

un 5 per il braccio

10

poi diamo una pulita solo un po' al campo

quindi magari vi fa vedere

la disposizione dei troca

10

si è sganciata l'ottica

no, siamo sul verde

ok

si, mettiamo già il 5 così

si riesce a far vedere la disposizione dei trocar?

no ma la riprendo dall'esterno

ti sento

Allora io sono la dottoressa Giverdello e l'altra commettetrice.

la mia aspiratore che togliamo un po' il campo

ok, lo lascio un pochettino più in qua

con la Joanna

adesso noi riduciamo

la nostra ernia ghiattale

in realtà endoscopicamente

anche dagli esami preparatori

sembrava molto più grossa

in realtà non è così enorme

allora Silvia prendi pure

lo stomaco qua

quindi è il crochet

switcho, ok perfetto

ok, iniziamo adesso

Adesso la dissezione, infatti aiutate a dare il pedale per cortesia, ok, così, ci avviciniamo ai pilastri,

normalmente preferisco sempre usare in questa fase il crochet che è più sensibile,

C'è un ramo della diastrica di sinistra che sale su e si attira un po' più lateralmente, così.

In questa fase bisogna sempre fare molta attenzione a non rovinare il peritoneo che va a rivestire il pilastro.

ah sì, forse per noi stiamo vedendo in 3D, per cui se sul monitor vedete qualche impurità,

comunicatecelo pure così la puliamo, forse riusci pure l'ottica, perché con la visione in 3D

alcune impurità alcune macchie non sono perché non le percepiamo vedendo su due canali no comunque

l'immagine era perfetta che forse c'è una macchiolina se c'è non la vediamo ripulito

l'ottica, quindi per più su per favore, grazie, vado di nuovo di là verso sinistra, magari

lo riprendi un pochettino più su anche qua, così, per via smussa, Milena Joan, di sacco

qua dietro, il pilastro di sinistra.

Qui si vede molto bene e direi che è un caso relativamente favorevole, ma questa manovra,

cioè passare

sottopassare l'esofago

a me non è la mia esperienza

frequentemente è un po' difficoltosa

quando penso c'è grasso

e c'è

a volte il problema

di andare troppo verticali

con la pinza

e entrare in mediastino

invece che

hai qualche trucco

permetti che ci diamo del tu

qualche consiglio

da dare nello specifico

per questo passaggio

normalmente io cerco sempre di

completare la dissezione sul pilastro di destra

fino a quando non si vede la V

in modo tale poi dopo da percepire

l'inserzione anche del pilastro

di sinistra e quindi

poi di

progredire sul pilastro di sinistra

passa pure di là con lo stomaco

in questo caso siamo passati

poi cerco sempre

di prendere

di pulire il più possibile a sinistra l'esofago, superiormente, e tendenzialmente comunque è una manovra che facciamo,

adesso questa era segnalata una grossa rignata, in realtà non è grossissima, è una manovra che facciamo sempre dopo aver isolato il sacco,

e avere ridotto l'esofago e poi dopo il fondo gastrico eventualmente rinato in addome.

Mettiamo poi dopo un pen roll di solito con le nostre clip, se una si è aperta, la minaggiana, toglierla.

Nel caso quindi di sacchi importanti il primo tempo è quello della riduzione del sacco prima del passaggio.

abbandonare il sacco e qualche esperienza cosa ne pensi ma io lo sporto sempre sacco per e quindi

proprio fa il primo tempo del dell'intervento e anche perché comunque quando si entra in

mediastino così almeno abbiamo quella manovra di pull down dell'esofago e ci permette entra

Il trattore è facile con il palpatore, è anche una manovra relativamente semplice, una volta che si trova al piano, in questo tessuto areolare, anche adesso quando ci sono dei sacchi grossi, ci può essere magari la possibilità di aprire accidentalmente la pleura, però comunque in quel caso lì noi normalmente la sotturiamo,

Poi intraoperatoriamente al limite mettiamo un ago per drenare eventualmente un po' di CO2 che è risalita, ma tendenzialmente poi dopo, ecco qua la vediamo lateralmente la pleura, però se uno fa delle dissezioni piuttosto soft, io preferisco sempre la via smussa piuttosto che utilizzare i device che invece magari scaldano un po', danno problemi.

E' importante in questa fase fare attenzione al nervo vago posteriore, perché comunque vediamo qui, vedete, e l'altra manovra che faccio è sempre cercare bene il piano ortico, come in questo caso qua, vedete la orta, e completiamo una dissezione in modo tale da avere almeno un 4-5 cm di esofago in alto.

quindi aumentano un pochettino, lo strutturiamo con un filo riassorbibile, un 3-0, di quelli autobloccanti, di linfonodi, spesso nei pazienti anziani come il pleuro può essere un pochettino più fibrotica, un po' più delicata,

che tira entra bene sul che esce con viene più indietro con il palpatore no questa è

fatta la prendeva che raggio la fettuccia ok va bene quanti centimetri pensi di essere

mediastino ma qua siamo sugli 8 cm circa infatti è sempre una decisione così profonda anche con

un'erpia così piccola

infatti me la sono tirata, abbiamo aperto la pleura

dammi il

il buloc

sì perché preferisco avere

un esofago

plongeante che comunque secondo me

è

un tempo fondamentale

di questo intervento perché

una dissezione minima poi dopo

tra i buoni propositi di oggi

era quello di non aprire la pleura

e già non l'abbiamo rispettato

aumentate un pochettino la PIP se riuscite così mettiamo fuori la CO2 e entra dentro

e il buco è chiuso, la paziente infatti non ha avuto nessun problema

stai fermo con l'ottica che devo prendere bene a stago

Suturare la pleura a volte non è molto agevole, anche in questo caso, soprattutto se poi a volte capitano che i buchi sono abbastanza grossi.

Abbandonarlo, voglio dire...

A volte si può abbandonare, per cui non c'è del nulla.

Esatto, in quel caso la domanda viene dopo.

Immagino che voi pazienti non lo drenate dopo una fondoplicatura.

Nel caso di una lesione pleurica più importante

che non è stato possibile sotturare per motivi X

pensate di posizionare un drenaggio toracico

o un drenaggio addominale in aspirazione oppure nulla?

Qualche volta mettiamo un piccolo pigtail toracico solo, per un addominale tendenzialmente no, non li mettiamo mai, mettiamo un pleurocap che a volte è stato anche rimosso dopo fine intervento facendo con la brillanza un controllo in saloperatoria.

quindi anche dal tuo punto di vista è forse più sicurezza quasi inutile che è una necessità.

Esatto, come vi dicevo prima la paziente è anzianotta e ha tutte queste aderenze, vedete il polmone, la pleura è integra, cerchiamo di farla tirare di là,

Dopo dobbiamo mobilizzare l'esofago in questa fase qui, ecco se riusciamo a rilanciarci, purtroppo quando ci sono delle aderenze come in questo caso è con una pleura che è abbastanza delicata e veramente tira su, vediamo dietro qua, e tiralo verso di là.

Pensi di fare i primi vasi brevi o hai la domanda, ti regoli su com'è l'anatomia del paziente?

Di solito mi regolo molto sull'anatomia del paziente, perché comunque l'importante è avere una plastica molto floppy, in modo tale è una mobilizzazione buona del fondo gastrico, in questo caso credo che uno o due saranno fatti, perché vedo che è abbastanza fissa sulla milza, quindi il fondo, togliamo un po' di...

C'è un attimo qua, i nostri pilastri, come dicevo prima, cerchiamo sempre di rispettare il rivestimento peritoneale del pilastri diaframmatici, in questo caso sono abbastanza dentrofici, non credo metteremo una mesh perché in futura viene la secura, così facciamo ancora questa parte qui.

Questo che ne hai parlato ti chiedo nel caso di una scelta protesica che tipo di protesi utilizzate?

Noi normalmente usiamo sempre le biossorbibili, le utilizziamo nelle redo, quello sempre perché comunque è nei grossi difetti diaframmatici. In questo caso il trofismo del pilastro è abbastanza buono, anche se il pilastro di destra come al solito è sempre quello più piccolino.

però non

hai un troca

la parte superiore, ecco lo si, lo si vede

che abbiamo un troca

ecco, senza quello lì

a tuo avviso quanto è grande

questo difetto diaframmatico

senza la trazione

voglio dire, sui 4 cm

circa, per cui siamo ancora

secondo me nel limite di

fare una sutura diretta senza

mesce, adesso io comunque mi preparo

sempre bene il pilastro

di destra in modo tale

tale che non abbia trazioni, qua ce la viene a cava, bisogna fare molta attenzione quando si va in questa zona.

Adesso il mio aiuto non sta facendo una grande trazione, infatti è leggermente appoggiata,

se vedete questo è il difetto, senza trazione, senza nulla, per cui non è enorme, per quanto concerne poi dopo la sutura,

Normalmente noi diamo uno o due punti di un filo intrecciato non riassorbibile con un nodo intracorporeo e poi cerchiamo sempre di evitare il kinking dell'esofago.

In alcuni casi, magari quando ci sono dei difetti più ampi, chiudiamo sia superiormente dando uno o due punti in questo senso a destra e uno o due punti in questo senso a sinistra.

è uscita di recente una review di Guccio che è un collega svizzero con cui collaboriamo

e in cui appunto si va a enfatizzare molto, ecco qua, lo stomaco è abbastanza mobile,

c'è ancora forse un punto qui, è vicino, alla fine abbiamo fatto saltare un vaso breve

Hai qualche consiglio da dare per come valutare, non so come dire, quanto sia morbida il passaggio

posteriore dello stomaco?

la prima manovra naturalmente è la tenuta

e il fatto che lo stomaco senza trazione

la valva

non ritorni verso sinistra

per cui in questo caso vedete

è abbastanza ben mobilizzata

adesso tolgo solo questo linfono dino

che in questo caso al fondo qua

tende a non avere una trazione

superiore

cioè a ritornare

verso la milza

e questo è già uno dei primi

rientrato dentro

dei primi segni

comunque i primi landmarks da rispettare

da una pulita solo

poi in realtà quello che

noi facciamo

stressiamo molto è

come vi dicevo prima la mobilizzazione

dell'esofago perché comunque

adesso poi prima di fare la plastica

dell'oiato lasciamo

andare il nostro esofago

e in modo tale da non

avere una risalita

poi dopo della sua valve

vedete in questo caso qua al di là della manovra della shine che si fa nella nella

nice nella floppy nissan in questo caso noi non facciamo una floppy nissan perché comunque la

signora non aveva fatto uno studio manometrico viste le dimensioni dell'ena che per in realtà

avrebbe potuto secondo me fare perché a volte gli endoscopisti ecco non so se nella tua esperienza

Ad esempio noi abbiamo i nostri endoscopisti dell'ospedale con cui collaboriamo molto, che sono molto attenti nella descrizione del difetto erniario, utilizzo una classificazione di ILAD e sull'ultimo l'aspiratore.

Dall'ultimo anno quella dell'AFS, American Foregut Society, e ci dicono bene le dimensioni del difetto.

Questa paziente aveva fatto una serie di endoscopie non da noi,

Poi ci è stata inviata da un altro centro e in effetti secondo me l'endoscopista aveva sovrastimato un pochettino il difetto, così come anche il radiologo quando ha fatto il transito.

Se mi ricordo la paziente lamentava disfagia, giusto?

Sì, sì, sì, ed è per questo che comunque preferiscono fare una Nissan che invece normalmente uno perché non ha una manometria aveva questa disfagia vista l'età e probabilmente la compressione della...

La scelta di non fare la manometria è stata determinata da cosa, voglio dire motivazioni banalmente di tempo o proprio valutato, diceva non serve o...

È stata determinata dal fatto che erroneamente abbiamo ritenuto valida l'endoscopia del centro inviante in cui veniva descritta questa ernia iattale di 10 cm e la nostra fisiopatologa tendenzialmente non dà l'indicazione ad eseguire manometrie per ernie superiori ai 5-6 cm,

perché comunque non sostiene di non avere una buona valutazione della motilità esofagea legate sia a sintomi compressivi sia proprio a quello slippage del fondo gastrico.

Ecco, dammi il filo. Adesso noi iniziamo a fare la iatoplastica e in effetti devo ammettere che avremmo potuto tranquillamente farla perché dopo noi il secondo intervento di oggi è il posizionamento di un reflux stop

che invece viene comunque riservato a pazienti che hanno magari una mortalità esofagene efficace

o comunque delle erniatali leggermente più piccole o pazienti anche senza erniatali

ma con una malattia da refusso gastroesofagea patologica.

Questo è un intrecciato zero che normalmente...

Che non tiene però.

che non tiene, ma purtroppo è un filo incerato, che ha purtroppo questa peculiarità che a volte il primo nodo non tiene e quindi naturalmente succede quando uno fa la diretta,

perché il problema è che quando viene stressato, secondo me è un buon filo, l'unica cosa è che quando viene stressato,

comunque quando viene tirato, perde il rivestimento di cera e quindi poi lo potente può sfilacciarsi, ma in realtà la tenuta è poi buona.

Noi abbiamo utilizzato prima, utilizzavamo dei fili in polipropilene con nodo extracorporeo,

quello per... e poi adesso

negli ultimi due o tre anni siamo passati

a questo filo

che devo dire

non è più solo

mettere la pinza

nel forbice

ok, dammi ancora uno

dammi un aspiratore

aspiriamo lì

qualcosa che si muove

no no, vedo il braccio

del monitor

ok

No, no, no, facciamo degli spostamenti all'interno della sala, ecco, ho traslato un po' di monitor, ecco, vedete anche questa manovra qua in cui il portaghi è un pochettino scivolato, allora dammi pure il forbice, ok, adesso lasciamo andare il suotero.

come ti regoli

su quanti punti dare

voglio dire su quanto chiudere

ecco noi non usiamo la sonda

esatto

quando stiamo arrivando a questo punto

io chiedo

al mio aiuto di lasciare l'esofago

in questo caso c'è ancora un difetto

superiore

e daremo un punto superiormente

proprio per evitare l'effetto kinking

dell'esofago che a volte può dare un po' di

disfagia per cui chiuderemo il diaframma sopra

e lascio tendenzialmente il passaggio

di una joanne

per evitare che

di una joanne aperta o di una joanne chiusa

in questo caso

è ancora ampio, daremo un punto

in questa, lascia pure l'esofago

se vedete

l'esofago può essere stato mobilizzato

comunque ha una buona

4-5 cm

di esofago

intra-addominale

e non c'è nessuna tensione

nessun tentativo di risalita

intramediastinica

per cui chiuderemo ancora

in questo senso

il diaframma

nella vostra esperienza

disfagie post

iatoplastica

chiedo scusa

post chirurgia

di questo tipo

con o senza iatoplastica

ne avete avute?

ne abbiamo avute

Noi utilizziamo anche l'INX, ad esempio, l'INX non è lo standard, però quasi tutti i pazienti nelle prime otto settimane hanno episodi di disfagia transitoria, che però sono sempre stati trattati conservativamente, senza nessuna dilatazione.

Abbiamo avuto alcuni casi di disfagia post-operatoria in pazienti a cui abbiamo fatto la Nissen e in alcuni casi abbiamo eseguito delle dilatazioni endoscopiche.

Nissen, Nissen, Nissen, Rossetti, Nissen, Nissen, Nissen, Nissen classica, con punto trasfisso esotageo?

L'anisse è molto corta, inferiore ai 3 cm, infatti secondo me più che sull'agliato plastica i problemi sono sempre legati un pochettino alla scarsa o poca mobilizzazione del fondo gastrico, che comunque soprattutto sull'anisse poi dopo tende, naturalmente rispetto alla tupeda, a provocare un pochettino più di disfagia.

e in alcuni

ridù di interventi che abbiamo fatto

ad esempio recentemente

abbiamo fatto una ridù di una DOR

ecco, DOR che noi non facciamo mai

nelle patologie

da reflusso

e la paziente era disfagica perché comunque la DOR

era stata fatta senza mobilizzare bene

il fondo gastrico

per cui c'era

una tensione

dell'esofago e dello

sfintere del cardias

dell'es verso sinistra

lascio pure l'esofago adesso

nel senso che

vuoi dire che era obliqua

che è uno dei problemi

cioè il punto era troppo basso per cui era obliqua

era trasversale

l'esofago quando l'abbiamo rivista

era trazionato verso la minza

in questo senso

per cui comunque faceva un kinking

che provocava poi

dopo disfagia, tant'è che quando abbiamo fatto saltare

i punti sul pilastro di destra

l'esofago sia di nuovo medializzato, come in questo caso.

Quello secondo me, ecco, vedete, è fondamentale avere comunque un buona parte di esofago,

soprattutto lo stomaco che non ritorna, diciamo, in posizione di là a sinistra,

come in questo caso qua, se lo lasciamo qua, lui sta lì e...

Poi il secondo tempo è quello di pulire bene la zona cardiale in modo tale da evitare,

in questo caso ci sono dei pazienti che hanno proprio un accumulo di grasso che a volte può dare,

se non gli fai l'anissio in sopra, può dare una compressione di questo grasso sul cardias e quindi dare poi dopo disfagia.

qui vicino Jacopo, intanto noi andremo a fare la nostra plastica, adesso c'è la nostra fettuccia, controlliamo sempre questo nostro vago posteriore, io uso il Cayman, comunque il passaggio è una Joanne Cayman e della pinza chiusa secondo me è sufficiente come chiusura.

altra cosa che controlliamo sempre è il rispetto dell'integrità del vago posteriore e del vago anteriore

che è questo qua, vedete, che comunque arriva sempre da ore 13 e viene in questo senso

per evitare comunque problemi poi dopo di alterata motilità

questo grassettino qua lo togliamo anche se poi dopo nella toupee non è influente

la sua presenza però per abitudine. Ora prendimi lo stomaco qua, me lo tiri giù così facciamo

uscire verso la fettuccia. Ok, Johan. Questa è la manovra, la shoe shine, la manovra dell'usta

a scarpe, il fondo gaster che mi sembra abbastanza mobile, verrebbe bene anche la

Nissan, però comunque noi andiamo a fare

una toupee

che negli anni abbiamo

comunque abbiamo cambiato un po'

la tecnica

c'è stato un periodo in cui facevamo

due continue con un

filo autobloccante

adesso ne diamo i classici

quattro punti

sempre con un intrecciato

però un 2-0

quattro punti? Sì

quindi circa 3 centimetri? Esatto

togliete il sondino

noi normalmente poi dopo

a meno che non ci siano delle

grosse ernie

ecco questo è sfilato

il sondino lo rimuoviamo

e non

portaghi non c'è

bellissimo

mostriamo i nostri ferri migliori

per cui vi lascio immaginare

quelli che usiamo nella media

ok dammi una Joanne

Joanne Joanne

ok, medializza un pochino così, no no non girarlo, non fissarlo, lascialo pure adesso lo sto a prendere, vai su qua, la plastica qua, dare il punto qua e qua, dammi pure, ok riesci a tirare solo giù questo grassetto, bisogna fare attenzione a non prendere il vago interiore,

Quello lo vedremo bene nell'intervento successivo, quando faremo la plastica per posizionare il reclustop, che è la seconda mattinata.

La plastica deve essere abbastanza simmetrica, cioè deve essere simmetrica.

Sì, sì, non deve avere delle tensioni, comunque potrebbero essere, sono già comunque segni, espressioni di possibile disfagia.

paralleli. Quanto era lungo questo? 16? Ha insacrato questo fegato con l'ago. Aspetta

Adesso abbiamo fatto la nostra valva che è qua, non ha tensione, perché comunque vedete

che è un po' di emattomino qua dietro, solo è forse dal fegato che scende questo, dammi il caiman un attimo, diamo due colpetti, era quello che arrivava di là, ok dammi le forbici, abbiamo il nostro esofago che come anatomicamente ha un 4 cm di lunghezza indo-addominale, non ha tensioni con la valva che è, ecco,

fine intervento, le nostre crippette saltano, ok dammi una Giovanna, no si è aperta, ok, noi abbiamo finito, dammi l'aspiratore, abbiamo finito il primo intervento, così lasciamo spazio all'amico Paolo Millo che è dopo di noi e ci rivediamo poi,

Poi controlliamoci un attimo qua, la mizza è al polo supero leggermente ischemico ma non è un grosso problema.

La nostra plastica è qua e adesso noi togliamo il trocar, vedete che non c'è tensione sull'esofago, lo stomaco è anche mobile.

Permettimi una domanda perché poi come al solito si discute sulla lunghezza della fondoplicatura, tu hai dato qua solo due punti da una parte e due punti dall'altra.

mi sembra che la distanza

dai punti grossolanamente

sia circa 2 cm

che posso giudicare io da qua

quindi è una

fondoplicazio posteriore

secondo tupe super super corta

questa è la tua indicazione

mediamente, è così che la fate

sì, sì, sì, perché comunque

preferisco sempre stare al di sotto

dei 3 cm

perché abbiamo visto naturalmente

gli studi che hanno dimostrato che

sia la fondoplicazio 360

che è anche la posteriore lunga, oltre i 3 cm, sono più propense a dare disfagia.

Ripeto, noi qua non avevamo uno studio manometrico pre, la paziente è arrivata alla nostra osservazione con disfagia,

per cui ho preferito fare una plastica ultra short posteriore, anche perché la sintomatologia era più che altro legata

alla questa regna tale che promette intermittente che dava provocava disfagia e quant'altro nessun

drenaggio in genere tranne che i motivi particolari noi togliamo i trocar sottovisione

perfetto allora vi ringrazio complimenti per l'intervento esaustivo alimenti all'equipe

grazie da parte del professor Palazzini

non so se sarò io con voi

per il prossimo intervento

è stato un piacere

grazie e buon lavoro

buona giornata

come è?

ah si è vero qua

siamo scollegati adesso

sono solo a chiedere a te