Dr. F. LONDERO Lobectomia polmonare superiore destra in VATS biportale

Buongiorno, io ho delle immagini esterne, non so se mi sentite da Udine.

Sì, buongiorno.

Mi presento, sono il dottor Andrea Zuin, direttore della struttura operativa complessa di chirurgia toracica di Udine.

Buongiorno a tutti.

Abbiamo iniziato un caso che vi verrà presentato adesso dal dottor Londero,

di un paziente affetto da una neoplasia polmonare a carico del lobo superiore destro

e candidato a una lobectomia per via videotoracoscopica.

Al tavolo operatorio sarà il dottor Francesco Londaro, il dottor William Grossi,

il dottor Giuseppe Cataldi specializzando della scuola di specializzazione di Padova

in rete formativa con noi di Udine.

In questo momento state vedendo il video, l'intervento è iniziato con un'allisi aderenziale, in questo momento è in preparazione la scissura polmonare tra il lobo superiore e il lobo inferiore.

Posso chiedere scusa?

Sì, è stato rappresentato adesso il caso dal dottor Londero.

Buongiorno a tutti, volevo innanzitutto ringraziare il dottor Petri, il professor Zuin per questa grande opportunità.

Io mi chiamo Francesco Londero, appunto quello che faremo oggi è l'operatoria come anticipato dal professor Zuin,

una lobectomia polmonare superiore destra in vazza biportale, che è il nostro tipico approccio per questo tipo di interventi.

Parliamo di un signore di una certa età, 83 anni, ma molto ben portati.

Come storia pregressa, vediamo una storia di bronchita cronica e un progresso in piema sinistro,

di cui si vede qualche esito anche alle immagini TAC sulla destra.

Paziente che nel mese di agosto di quest'anno si è recato in pronto soccorso per una dispnea,

probabilmente dovuta a una riaccutizzazione della sua bronchita cronica.

In questo caso veniva eseguita un'attacca per esclusione di una tromboembolia polmonare

dove veniva incidentalmente riscontrato questo nodulo a carico del lobo superiore destro.

Vediamo in una posizione abbastanza periscissurale e dopo vi faremo vedere in sala operatoria,

avete avuto già una prima immagine, il nodulo si trova abbastanza al confine con la scissura,

con il lobo medio e con il lobo inferiore.

Il paziente è stato sottoposto a una biopsia attacca guidata che ha dato una risposta di un adenocarcinoma TTF1 positivo, quindi compatibile con primitività polmonare.

Le prove di funzionalità respiratoria sono adeguate per una resezione polmonare e quindi a fronte di uno stadio CT1CN0M0 abbiamo programmato una lobectomia superiore destra in VAS.

Vi ringrazio per l'attenzione e ci risentiamo tra un attimo direttamente dalla sala operatoria.

Allora, guardiamo intanto, possiamo, intanto che andiamo avanti con l'intervento, fare una panoramica di tipo anatomico, vediamo qui stiamo guardando dal basso verso l'alto, in alto vediamo l'apice della cupola preuica.

Buongiorno, posso fare una domanda?

Tanto piacere, sono Roberto Russo di Milano, sono qua a Roma con il suo Giorgio Parazzini e sarò con voi per l'intervento.

Come sapete qua ci sono molti chirurghi anche giovani e volevo fare, se potevate dirci un pochettino la posizione dei trocker e la scelta dei vostri, come ha detto prima, la vostra tecnica con due accessi e non quelli tipici, tre.

E qualche cosa riguardo l'indicazione vostra all'utilizzo di una chirurgia alla VATS, voglio dire una chirurgia toracoscopica, versus una chirurgia tradizionale. Non è questo il caso, però voglio dire a grosse linee se ci sono adesso delle indicazioni sulla scelta di una o dell'altra.

Certo, allora innanzitutto diciamo certo, grazie a voi per la domanda, il paziente in decubito laterale sinistro, contolaterale all'intervento, i due trocar, allora vedete uno è sulla linea diciamo vicino al capezzolo, siamo in quinto spazio intercostale anteriormente e un accesso più in basso, più posteriore,

più o meno in ottavo spazio intercostale per l'inserimento dell'ottica.

Questa è la nostra, in questo momento, metodica biportale.

Su una metodica triportale ormai la questione è molto individuale

tra accessi triportali, biportali o monoportali.

Un accesso triportale, che è un altro che noi anche utilizziamo,

l'accesso di servizio è un pochino più in alto solitamente,

C'è un accesso per l'ottica più anteriore, sempre più o meno in ottavo spazio e un accesso di servizio più posteriore, più o meno in sesto spazio.

In questo caso noi quando possibile utilizziamo questa metodica biportale.

Sulle indicazioni alla chirurgia toracoscopica rispetto alla toracotomica, nei casi di neoplasia in stadio iniziale le linee guida anche europee danno come chirurgia di prima scelta la chirurgia toracoscopica.

La chirurgia toracotomica che deve essere conosciuta, questo è un problema nella formazione dei giovani che non vedono spesso chirurgia in open, è riservata a casi più avanzati, casi complessi o casi in cui non è possibile l'approccio toracoscopico.

Però attualmente, diciamo, nei casi di chirurgia in stadio iniziale, l'approccio toracoscopico dovrebbe essere l'approccio mai standard.

Ecco, vedete, in questo caso ci siamo separati.

Questa è la zona dove si trova il tumore.

Vedete che c'è una stretta vicinanza rispetto alla scissura, quindi abbiamo preferito iniziare la procedura staccandocelo proprio e confinandolo tutto al lobo superiore.

Quindi c'era probabilmente una piccola invasione trans scissurale. La scissura la affronteremo più tardi con una tecnica fissureless che quindi dovrebbe ridurre anche il rischio di perdita aerea che è una delle complicanze più temibili in chirurgia toracica e cominciamo ad approcciare i vasi dell'ilo.

Faccio un commento intanto, se volete, a questo che ha detto il dottor Londero, ha usato questo termine fissureless,

ed è un approccio alternativo, l'approccio tradizionale della lobectomia in torocoscopia inizialmente rifletteva quello che è l'approccio in open,

cioè la ricerca dei rami arteriosi polmonari all'interno, sul fondo della scissura polmonare,

quindi sul fondo della scissura tra il lobo superiore ed inferiore.

Questa è la metodica tradizionale anche in chirurgia aperta.

In chirurgia toracoscopica è stata sviluppata una metodica, vedremo,

in cui si cerca di non scavare il parenchima in scissura, perché questa è una delle cause principali di perdite aeree nel posto operatorio.

Per cui i vasi polmonari verranno ricercati non sul fondo della scissura ma più a monte,

In modo tale da poter dividere direttamente il tessuto parenchimale tra i lobi direttamente con l'endogia, quindi evitando di traumatizzare il tessuto polmonare.

Quella su cui sto lavorando è la vena polmonare superiore, quella che vedete dietro invece un po' più bianca è l'arteria polmonare su cui bisogna lavorare con grande cautela.

e vedete che la vena polmonare superiore prevede anche un ramo che drena il lobo medio

che ovviamente va attentamente identificata e risparmiata

per evitare di alterare il drenaggio venoso del lobo medio

che comporterebbe una richiesta di sacrificare anche quel lobo.

Si tratta di una vena di grosse dimensioni, infatti normalmente riusciamo a passarla con quello strumento che ho utilizzato prima

ma dovremmo usare qualcosa di più lungo in questo caso voi vedete bene la trasmissione buona vi

chiedo le immagini sono perfette volevo una specifica questa qua è una sempre ripeto

tenendo in considerazione che molti dei colleghi presenti probabilmente non hanno una esperienza di

chirurgia toracica questa è una visione media astinale dalla parte anteriore corretto allora

Allora guarda, esatto, noi stiamo guardando da davanti, diciamo, dalla sede, dalla toracotomia, dalla piccola toracotomia, diciamo, vicino allo sterno,

noi guardiamo da davanti a dietro, il polmone è trazionato posteriormente, quindi viene esposto l'ilo anteriormente.

come nota anatomica

se volete Francesco

fai vedere

si vede bene

la vena cava

si

superiore

vedete

con al di sopra

la vena cava

il nervo frenico

vedete

la vena cava

superiore

il nervo frenico

che scorre

sulla vena cava

e sul pericardio

e la vena polmonare

superiore

anche qua

l'anatomia

diciamo

ha spesso

delle varianti

in particolare

per lo sbocco

della vena

del lobo medio che può sfociare autonomamente sull'atrio sinistro come insieme alla vena

polmonare superiore. Per cui è importante sempre la ricerca anatomica come in ogni ambito

chirurgico. Adesso in questo momento vedete la manovra di circondare la vena con grande

attenzione perché dietro la vena polmonare superiore ci sono i rami dell'arteria polmonare

che vanno per il lobo medio e il lobo inferiore.

Quindi il piano posteriore dell'avena è costituito dall'arteria polmonare.

In questo momento il passaggio per via smussa dello strumento

che deve circondare l'avena polmonare superiore.

Come ha detto il dottor Londero, al di sopra dell'arteria polmonare

dell'avena polmonare, dove sta sbucando la punta del passafili,

c'è il primo ramo mediastinico dell'arteria polmonare

ed è il ramo più voluminoso per il lobo superiore

è denominato tronco di Boyden

che dà solitamente i rami per due dei tre segmenti del lobo superiore

per il ramo apicale e per il ramo anteriore

adesso è stata circondata la vena polmonare superiore

Vi faccio una nota, per anche la didattica anatomica, le vie d'accesso e le prime manovre abbiamo iniziato a Padova in collaborazione con Udine adesso un'attività sui cadaveri con la collaborazione dell'Istituto di Anatomia di Padova.

per cui i cadaveri vengono preparati, vengono anche utilizzate delle metodiche di tipo cardiochirurgico

per avere i vasi, il cuore e batte, i vasi pieni di un liquido che simuli il sangue

e questo aiuta moltissimo i nostri specializzanti anche nella pratica,

nell'iniziare queste procedure che ovviamente nel vivo sono particolarmente, diciamo, non sempre semplici.

In questo momento, vedete, è stata circondata la vena polmonare.

E' uno, diciamo, nell'ambito di questo tipo di lobectomia, è il primo passaggio, diciamo.

Va bene? Quindi vedete la sezione della vena polmonare superiore.

Vedete, in questo caso utilizziamo il port più basso per passare alla sotturatrice,

che per dei motivi geometrici è proprio quello che cade meglio.

Questo tipo di lobectomia viene fatto anche con un approccio monoportale

che però comporta insomma una certa esperienza, anche noi ne abbiamo fatta qualcuna

però poi ci siamo un po' disaffezionati al tipo di approccio.

C'è anche la questione nel nostro ambito tra il numero di accessi è abbastanza ormai passata

Quindi non c'è un approccio migliore di un altro, tra l'approccio monoportale, biportale o triportale non ci sono sostanzialmente grandi differenze nell'outcome del paziente e quindi è assolutamente una scelta individuale.

Dammi un batuffalo bagnato, per favore.

Posso?

Certo.

Logicamente qui siamo di fronte a una neoplasia periferica, con neoplasie più centrali,

questo frequentemente, perlomeno nella mia esperienza, può diventare un passaggio particolarmente delicato,

proprio perché la parete posteriore è in pratica alla cieca ed è esposta a lesioni.

Su questo dato di fatto e visto che come è stato detto i risultati poi per i pazienti

su utilizzo di più porte di accesso fondamentalmente non cambiano, spesso nella mia esperienza

Uno dei problemi è quello dell'esposizione del campo, con un pannecchima polmonare che cade, eccetera, e quindi un trocar in più può essere utile proprio per mantenere fondamentalmente un campo operatorio il più possibile fisso e fermo e per poter operare in sicurezza.

Anche voi vi orientate in questo senso o cercate per diminuire i problemi di potenziali neuralgie

per il passaggio di un troca fra le varie coste o cercate in tutti i modi di diminuire il numero dei porti?

Grazie per la domanda perché questa è una delle domande più comuni, degli argomenti più comuni tra noi.

Allora questa è stata una cosa in particolare all'inizio in cui c'era la volontà un po' di innovare e quindi c'era un po' quasi la gara a chi faceva meno buchi.

Dopo si è visto che molto dipende dall'esperienza e da come il chirurgo si sente sicuro, quindi uno deve essere tranquillo e riuscire a esporre il polmone essendo perfettamente tranquillo.

Quindi se servono tre accessi si fanno tre accessi e quindi solitamente all'inizio era stato detto di provare a fare una classificazione degli interventi che potevano essere fatti in monoportale, quali in biportale e quali in triportale.

Dopo sono venuti fuori nel nostro ambito chirurghi che in monoportale facevano qualunque tipo di procedura di ricostruzione bronchiale, vascolare, di neoplasie ilari, neoplasie immunotrattate, chemiotrattate.

quindi insomma anche questa cosa è stata stauranata diciamo così e quindi si è ritornati a un fatto che uno deve fare quello che si sente di fare, hai bisogno di un altro trocar per avere il polmone più stabile, puoi avere un polmone enfisematoso per esempio che non si esclude perfettamente, puoi avere problemi di adenopatie fisse sulle strutture bronchiali, vascolari, quindi diciamo la regola è di finire l'intervento in tranquillità.

Quindi diciamo non c'è nessun problema a fare il buco in più come non ci deve essere nessuna esitazione alla conversione in toracotomia per qualunque sia il problema.

Anche questo, la torocotomia è importante per i giovani, che non va mai considerato un fallimento di un intervento, assolutamente.

il problema un po' che possono avere i giovani è che non vedono tante torotomie

quindi un giovane che adesso impara direttamente in toracoscopia

nel caso di una necessità di conversione magari in urgenza può avere qualche problema

questo è un altro delle problematiche nostre di cui non facile risoluzione

ecco però anche questo è molto molto importante

Quindi l'intervento si inizia in toracotomia, se c'è un problema che richiede la toracotomia, si fa la toracotomia senza nessun problema.

Un'altra domanda proprio riguardo alla toracotomia.

Chiaramente non nel caso dell'emergenza, nella quale immagino che tutti siano d'accordo che si fa una toracotomia classica posterolaterale, penso.

Ma invece su una scelta di approccio d'emblée aperto, quale toroctomia utilizzate nel caso

per esempio come questo di una lobectomia superiore destra, un'anteriore, una laterale

o una classica toroctomia ampia posterolaterale?

Certo, guarda noi anche qua di scuola diciamo usiamo la posterolaterale classica, non ampia

di necessità diciamo

quindi allora tu puoi usare

in corso di toracoscopia

se hai una necessità di apertura

non di emergenza

diciamo comunque per un completamento

di un passaggio

puoi anche ampliare

l'accesso di servizio

quindi diciamo stanzialmente

fai una toracotomia anteriore

questo nel corso di toracoscopia

dicevo che devi convertire

anche se devi convertire in urgenza

diciamo puoi

cioè sia aprire direttamente, allargare la torotomia di servizio, come anche eseguire una torotomia posterolaterale.

Questo se comunque c'è in qualche modo un controllo dell'emergenza nell'attesa della torotomia.

Nelle torotomie, dicevo, d'amblè noi usiamo la posterolaterale, che secondo noi è quella che comunque ti dà l'accesso migliore.

Anche qui diciamo probabilmente molto di scuola, molti fanno tutti in torotomia anteriore, molti in torotomia verticale, per noi diciamo la posterolaterale tuttora è una torotomia molto molto efficace, dà un'esposizione perfetta diciamo su tutto l'ambito.

Posso continuare a disturbare qualcosa che anticipo un attimo l'intervento ma può essere interessante riguardo all'aspetto anestesiologico, il malato sarà intubato con un carnes?

No, chiaramente. Utilizzate d'amblè il fibroscopio, cioè l'anestesista per intubarlo o come una volta, un tentativo prima, l'introduzione di un carnes senza guida fibroscopica?

Ma diciamo che ormai si usa sempre il broncoscopio, una volta c'era il, sì col Carles, adesso non voglio parlare a nome dell'anestesista qua, però diciamo ovviamente essendo sempre coinvolti, diciamo c'erano le valutazioni, prova, controlla, ventilalo, però diciamo ormai col fibroscopio, diciamo è la regola.

E insegniamo, noi insegniamo personalmente anche ai nostri specializzanti di saper valutare la posizione di un tubo con il broncoscopio che per noi è molto importante in particolare se andiamo tante volte in sala operatoria per collaborazioni, per emergenza in cui magari l'anestesista non è molto pratico del Carles e quindi è bene che anche il giovane chirurgo sappia come è strutturato il Carles, come viene posizionato.

Comunque si usa sempre il broncoscopio che è sempre in sala.

Questo perché può anche esposizionarsi durante l'intervento e quindi la necessità di controllo ha bisogno di avere il broncoscopio sempre presente.

In questo momento, se volete, come commento, vedete, ecco, questa è stata, vedete, c'è il moncone della vena polmonare che è verso l'alto,

Quindi ha esposto l'arteria polmonare. Quello che vedete verso l'alto, che è adesso che il dottor Londro stava isolando, come vi dicevo è a destra il primo ramo mediastinico, cioè il primo ramo dell'arteria polmonare di destra.

Anche questo è un tronco voluminoso, in qualche modo rispecchia il volume della vena polmonare, vi dicevo è chiamato tronco di Boyden, è un tronco voluminoso, corto, che si biforca in due rami che vanno, uno al segmento apicale e l'altro al segmento anteriore del lobo superiore.

Poi come anatomia frequente c'è il terzo ramo che va al terzo segmento, cioè al segmento posteriore, che è un ramo che solitamente nasce separatamente più in basso del ramo di Boyden ed è un ramo che viene chiamato arteria ricorrente solitamente perché è un'arteria che da una zona più bassa dell'arteria pulmonare torna in su verso il lobo superiore.

Anche questo non è un'anatomia, diciamo, però costante, quindi questo terzo ramo può essere presente come altrimenti no.

E va ovviamente ricercato.

Quella che vedete anche, se vuoi far vedere come nota anatomica, c'è la vena azigos,

vedete che la sta indicando, in cui si vede bene la vena azigos arriva dallo spazio paravertebrale,

scavalca il bronco principale di destra e si tuffa nell'avena cava superiore.

Come reper anatomico, per noi molto importante anche perché è uno dei limitanti

delle estrazioni linfonodali che devono essere approcciate nell'ambito di un tumore polmonare.

In questo caso a destra, dopo vedremo le estrazioni linfonodali paratracheali

in cui l'Avena Azigos fa un pavimento per distinguere tra le strutture, le adenopatie mediastiniche e quelle dell'ilo polmonare.

Lo strumento sta circondando il tronco di Boyden.

Grazie.

Un'altra nota, intanto, che volete vedere, queste sono manovre in cui lavoriamo su vasi di grandi dimensioni.

e cos'è che noi insegniamo

al giovane chirurgo

quando prima abbiamo parlato

dell'eventuale problema

e quindi della possibile conversione

cos'è che può fare il giovane chirurgo

che deve saperlo specializzando

in corso di torocoscopia

se c'è un problema, soprattutto vascolare

il problema principale da fare

è di imparare a controllare

sapere cosa fare

per controllare l'eventuale emorragia

in attesa che il chirurgo

anziano il chiuso diciamo possa aprire quindi diciamo la prima cosa che si insegna non è

tanto di aprire il torace eseguire una emostasi vascolare che può essere molto complessa ma

sapere cosa fare in caso di necessità la cosa principale cos'è sostanzialmente quella di

prendere il polmone e appoggiarlo schiacciarlo sulla struttura che sta stranguinando ecco la

strutturatrice. Ognuna di queste manovre c'è sempre il chirurgo operatore che è pronto a

valutare eventuali problemi nell'esecuzione della chiusura del vaso. Ecco in questo caso è stato

chiuso perfettamente. Quindi abbiamo chiuso la vena polmonare superiore, chiuso il tronco di

borden adesso posteriormente al tronco di borden non si vede perfettamente ma la struttura che

c'è dietro c'è il bronco globale superiore questo momento dobbiamo cercare se c'è questa terza

arteria questo ramo ricorrente dal punto di vista statistico il diciamo che il volume del tronco di

Boyden era così voluminoso diciamo che potrebbe anche non esserci quest'altra

quest'altra struttura però appunto è un'ipotesi quindi va cercata e va cercata

vedete in quel punto che è il punto di passaggio per circondare il bronco

globale superiore e per diciamo sbucare nella porzione posteriore nella divisione

posteriore per il lobo

superiore e il lobo inferiore

strutture linfonodali

posso

disturbare

avete chiuso

il boiden

tendenzialmente fate la struttura del boiden

o magari

andare più distali

e separare i due rami

e fare una sezione separata

un po' più distale

certo

domanda anche questa

ottimale perché noi cerchiamo

di solito di chiudere il vaso diciamo prossimamente lasciando meno gavocciolo possibile questo perché

il gavocciolo è una possibile sede di formazione di coaguli di trombi quindi diciamo noi cerchiamo

solitamente di eseguirle diciamo non troppo diciamo a raso eventualmente per evitare eccessive

tensioni sulla parete, però di solito sulla tronco proprio principale, quindi lasciamo

meno gravocciolo possibile. Faccio una nota a questo punto sul gravocciolo, perché mi

è fatta la domanda, un'altra modalità, noi chiudiamo i vasi con la sotturatrice automatica,

in vasi come anche nel vostro ambito, ovviamente in chirurgia generale, per vasi sia di arterie

polmonari che divenne polmonari fino a 7 mm usiamo anche gli strumenti a alta energia che ci consentono

di chiudere. In quel caso si tende invece a lasciare un gravoccio di alcuni millimetri che è quello che

è richiesto proprio perché in quel caso la piccola trombosi in quella sede è un'altra che garantisce

in qualche modo la chiusura del vaso.

Linfonodo 11

Anche sulle stue

bronchiali la cosa importante

diciamo è di chiudere il vaso

più diciamo

a raso possibile

non in maniera eccessiva ma anche qua

non lasciare quanto possibile

il cul di sacco che è una zona dove possono

accumularsi secrezioni

e questa è una cosa che tante

volte diciamo

rende l'intervento un pochino più difficile

è più facile tante volte andare in periferia

e chiudere la struttura sia vascolare che bronchiale in periferia

però in periferia non è sempre adeguata come manovra.

Vi ribadisco che fino adesso abbiamo trovato una grande utilità

per i nostri ragazzi nella pratica con i cadaveri.

Siamo ritornati a delle procedure che venivano fatte un tempo anche per l'esecuzione ad esempio di manovre in QG open che ripeto adesso loro vedono più veramente o almeno vedono la QG open sempre in procedure complesse o in urgenza o in procedure complesse.

quindi diciamo in situazioni non sempre ben comprensibili

o su cui magari non possono fare grandi manovre

per il caso cosiddetto semplice non viene praticamente più fatto in chirurgia aperta

la garza asciutta, poi darmela anche qua

eccolo lì, arteriola bronchiale

arteriola bronchiale

fino adesso no

dammi pure la garza

e adesso passerei da sotto con la telecamera

che ci facciamo

ci apriamo la riflessione pleurica

adesso cambiamo ovviamente il visuale

andiamo a vedere

l'ilo polmonare

da dietro

apriamo la pleura mediastinica

posteriormente

per vedere la separazione tra il lobo

l'ulteriore e l'inferiore

da un angolo posteriore

e due pinze da presa a me

in questo caso vedete

ecco questo è il lobo inferiore

il polmone viene trazionato in avanti

approfittiamo che si vede

bene aspetta vi facciamo vedere appena

rientra la telecamera

un'altra nota anatomica

qua vedete

siamo posteriormente

si vede la colonna vertebrale

si vede molto bene

in questo caso anche la catena simpatica

puoi indicare Francesco

anche ragazzi la catena simpatica

si vede la colonna vertebrale

e questa vedete

la catena del simpatico. L'avena azigos, l'esofago e il polmone in questo caso, quindi vedete,

stanno guardando dal basso anche qui verso l'alto, stanno guardando posteriormente con il polmone

che comincia ad essere trazionato anteriormente. Questo è il bronco, qua siamo già sul bronco

intermedio, mentre il bronco superiore è questa struttura che si vede qua. Quindi adesso andiamo.

Quello che sta facendo vedere il dottor Londro è il passaggio che è lo strumento con cui potremmo fare per completare la divisione tra il lobo superiore, tra il segmento posteriore e l'apice del lobo inferiore.

Quando si lavora sulle strutture bronchiali molto spesso il paziente ha delle contrazioni come potete vedere dal diaframma che tende a innalzarsi, quindi chiediamo all'anestesista in questo caso di curarizzare un po' di più il paziente e qui vedete c'è proprio il passaggio tra il bronco superiore e il bronco intermedio.

Nella zona che noi chiamiamo lo sperone, la divisione dove si stacca il bronco lobare superiore dall'albero bronchiale.

È una sede di una delle stazioni linfonodali da campionare e il bronco poi al di sotto si continua come bronco intermedio.

Dammi un batuffolo per favore. Sono ovviamente dei linfonodi anche in questa sede che però non dovrebbero costituire un ostacolo.

Come vedete l'aspetto è di linfonodi sostanzialmente antracotici, compatibili anche con l'età del paziente.

La telecamera è tornata anteriormente, quindi vedete nella torcoscopia biportale la telecamera viene spostata abbastanza frequentemente e viene inserita nell'accesso di servizio.

nella VAZ

triportale

c'è un accesso apposta

per la telecamera

e l'accesso di servizio

si usano esclusivamente

gli strumenti operatori

ovviamente nella VAZ monoportale

è tutto nello stesso

ambito

quella che vedete

è l'arteria polmonare

è la porzione

che invece prosegue verso

il lobo medio e il lobo inferiore. Non c'è evidenza di questo

ramo, come dicevamo, per il segmento posteriore che probabilmente originava anch'esso dal tronco

di Boyden e quindi la manovra procede intanto con l'isolamento del bronco lobare superiore.

qui c'è un ramo arterioso che bisogna capire

se è per il lobo superiore

questo è sempre un 11

che alla fine sia presente

quindi c'è il ramo che va distinto

bisogna capire in questo caso

se quella è la posizione anche

del ramo arterioso

per il segmento apicale

del lobo inferiore

e quindi bisogna capire

se è un segmento che va effettivamente

al lobo inferiore

che come direzione sembrerebbe 45 questo per dire diciamo che vedete che non c'è

preparare una 45 verde vedete l'attenzione si bisogna liberare il

vedete il bronco globale superiore dalle strutture arteriose

interessato viene fatta una verifica diciamo che sia il bronco giusto e soprattutto che non ci

ci siano altre strutture bronchiali inavvertitamente coinvolte.

Questo controllo può essere fatto o diretto col broncoscopio,

in cui andiamo a vedere insieme all'anestesista quale effettivamente struttura bronchiale è chiusa,

altrimenti può essere fatta chiudendo in maniera reversibile il bronco con un clamp o con la scuratrice

e chiedendo poi all'anestetista di gonfiare il polmone e quindi aspettandoci di vedere che la nostra parte non si gonfia

e che invece si gonfia regolarmente la parte che deve restare.

Sembra una banalità, tante volte diciamo dal punto di vista anatomico è evidente questa certezza ma non lo è sempre.

Quindi diciamo anche qua come è buona regola controllare la presenza o meno di strutture vascolari che possono esserci o non esserci, idem di abitudine la verifica sempre della correttezza della chiusura del segmento bronchiale.

Ok, anche questa la farei da sotto, quindi pensa alla presa corta, sì, un attimo che passo la suturatrice e poi facciamo il controllo broncoscopico.

Ecco, diciamo che la lobectomia superiore destra è una di quelle più classiche della chirurgia toracica, con l'unica difficoltà che farla in VATS comporta il fatto di utilizzare la mano sinistra per il passaggio della suturatrice,

quindi è necessario avere un po' di esperienza e ovviamente una difficoltà ulteriore.

Questo problema può essere eventualmente saltato, la strutturatrice può al limite essere inserita ovviamente dall'aiuto,

come spesso viene fatto nella toroscopia triportale.

Vedete il passaggio, ecco la strutturatrice, è all'origine del bronco lobare superiore, adesso viene chiusa, ovviamente non viene sparata la carica e viene fatto il controllo da parte dell'anestesista.

In questo caso il broncolobare superiore nasce quasi a 90 gradi dal bronco principale, quindi è abbastanza facile individuarlo e quindi non prendere altre strutture in mezzo.

Ma quando per esempio si seziona il broncolobare inferiore, la cui origine è molto vicina al broncolobare medio,

Per me in questo caso è molto importante verificare che nel momento della chiusura della strutturatrice il broncolobare medio non venga stenotizzato, ad esempio.

Quindi non aver fretta.

Quindi state facendo un controllo fibroscopico?

Esatto.

Che preferite rispetto all'insufflazione semplice?

Sì, può essere fatta, assolutamente può essere fatta anche quella. Il controllo broncoscopio può ingannarti qualche volta perché si può gonfiare tutto, anche magari parte del lobo che tu devi portare via per la ventilazione collaterale che si ha, soprattutto nei pazienti infisematosi, attraverso i lobi residui.

Però diciamo, siccome è molto rapido il broncoscopio a disposizione, riusciamo anche a vedere se abbiamo messo la sturatrice abbastanza a raso o quasi, però comunque questo è assolutamente sovrapponibile come efficacia, sia la ventilazione che il controllo.

Anzi tante volte la facciamo comunque quando soprattutto abbiamo il dubbio di una stenosi, quindi magari di un piccolo restringimento, quindi oltre a controllarlo facciamo anche l'insufflazione per essere sicuri che aria arrivi, anche se noi lo vediamo magari aperto ma vogliamo essere tranquilli.

Il controllo è stato fatto, quindi è stata sparata la macchina.

Tenete conto che anche in chiugia, per esempio in caso di malattia relativamente periferica,

non c'è coinvolgimento endobronchiale, ma anche il coinvolgimento endobronchiale

non è assolutamente una controindicazione alla torocoscopia.

nel senso che la necessità di dover fare delle ricostruzioni o strutture manuali bronchiali

può essere fatta benissimo in corso di chirurgia toracoscopica.

Siamo ovviamente a un livello di difficoltà e di esperienza più elevato.

Può capitare anche di dover controllare il livello della neoplasia endobronchiale

e quindi in questo caso noi ovviamente abbiamo chiuso il bronco alla cecca.

cioè se capivamo dal controllo broncoscopico preoperatorio che non c'era malattia all'interno

quindi abbiamo chiuso, ma tante volte può essere fatta come veniva fatta in chirurgia open

prima delle strutture attrici in cui il bronco veniva tagliato a mano, veniva guardato all'interno

e veniva ricucito a mano.

intorno al suo piano noi possiamo

oltre alla struttura classica

qui se abbiamo dubbi può essere il bronco

può essere tagliato a mano

poi può essere a limite chiuso con la strutturatrice

per esempio quando si fanno le pneumonectomie

solitamente per essere tranquilli

si taglia, si può tagliare il bronco a mano

in maniera

distalmente

e poi recuperando i monconi

chiudeli con la strutturatrice

come si possono fare strutture

manuali

sia a livello bronchiale che vascolare

ma questo noi l'abbiamo imparato

dalla laparoscopia

che si è evoluta

prima, diciamo, ben prima

della toracoscopia

c'è un piccolo sanguinamento adesso sul ramo arterioso

quello che abbiamo visto prima

però mi pare che per il momento

lo riusciamo a controllare

vediamo a che livello

ecco lì c'è un buchettino

ecco una cosa, diciamo che sui rami

dell'arteria polmonare

su piccole lesioni, di solito è molto più efficace attendere un'emostasi spontanea

piuttosto che cercare di fare un'emostasi chirurgica un po' frettata che rischia di peggiorare il quadro.

quindi tante volte delle piccole forelline su strutture vascolari

contando ovviamente sulla minor pressione del circolo polmonare rispetto al circolo arterioso.

Quindi il solito è prima cosa controllo, compressione, attesa.

Se la situazione si ferma, vedete già come si è quasi già fermato,

si fa tempo poi a controllarlo, eventualmente a utilizzare sistemi di emostesi

o anche a mettere un punto di sutura. Questo è molto importante diciamo. Tante volte tentativi

di emostasi affrettata o guidata un po' dal panico possono peggiorare il quadro perché per i rami

polmonari sono rami molto più fragili rispetto a rami sistemici. Sono strutture che hanno ovviamente

per anatomia una tonaca muscolare molto sottile e quindi diciamo possono facilmente lacerarsi

per manovre non congue più dei rami arteriosi sistemici quindi cautela

nostri di avere altri di sparare altri metodi di struttura vascolare o

bronchiale rispetto alle strutturatrici meccaniche per il rischio che ovviamente

loro imparino esclusivamente a chiudere un vaso o un bronco con la strutturatrice

quindi nel momento che hai a che fare

con una struttura bronchiale

in cui la neoplasia arriva vicino al margine

oppure di un vaso anche lì

che ha una piccola cerazione

in cui bisogna fare un intervento di plastica

cioè di esportazione di una porzione

di arteria polmonare

o di vena polmonare

coinvolte dalla malattia

devi imparare a fare

come si diceva

come si faceva una volta

a mano

tante volte c'è questo problema

di non semplice risoluzione

che cerchiamo di fare

con metodiche alternative

e poi se mi puoi preparare

un hemolock

è un po' tipico

perché sembrerebbe il ramo venoso

per il segmento posteriore

Però ha quel decorso che va verso il mediastino, quindi per sicurezza nel dubbio che ci sia un ramo anomalo che origina dietro lo taglierei.

Superiore, certo. Lo chiudi con una hemoloc?

Sì.

Una domanda intanto, facciamo un attimo di attesa per ciò che riguarda l'infoadenetomia.

Certo.

È prevista in questo caso, è ancora prevista e se in quali casi la linfettomia intertracheo cavale oppure no.

Certo, qui c'è la querelle tra chi sostiene la linfodonectomia e chi sostiene il sampling nifonodale, non è ancora una querelle discussa, l'importante è sicuramente avere di base dei campioni da quelle che sono le strutture nifonodali, le stazioni che adesso volevo dirvi.

noi di solito, vi anticipo come anche qua come scuola facciamo la linfodentomia radicale

andiamo a sportare ovviamente i linfonodi

le stazioni sono delle stazioni tra virgolette obbligatorie

a destra e a sinistra, in questo caso a destra

quindi partiamo dalle stazioni mediastiniche

che sono quelle paratracheali

quindi esattamente tra quelle che è la loggia del Barretti

cioè la loggia tra la Trachea, la Vena Cava, la Vena Azigos e l'arco della Horta.

E lì sono le stazioni linfonodali paratracheali superiori e inferiori.

Nella mappatura linfonodale sono le stazioni numero 2 e 4.

Poi andiamo sempre come stazioni mediastiniche alla stazione numero 7,

che è la stazione della carena tracheale, quindi che va pulita diciamo anche questa,

le stazioni pari esofagee numero 8 quando è possibile, numero 9 il ligamento polmonare,

più le stazioni diciamo ilari correlate al lobo che viene portato via.

Nel lobo superiore solitamente abbiamo le stazioni infonodali in sede di bronco principale e terra polmonare,

stazioni numero 10 e quelle dell'ILO verso le stazioni peribronchiali dell'orbo coinvolto.

A sinistra cambia un po'.

Le stazioni invece paratracheali hanno un significato prognostico molto inferiore,

quindi non sono tra le stazioni obbligatorie prelevate.

Lì invece andiamo su stazioni in sede di arco ortico, di finestra a orto polmonare

e sembra anche qua di carena, paratracheali e ligamento.

Poi anche qua l'opportunità, diciamo, di regola noi facciamo sempre la linfonertomia,

ovviamente talvolta viene valutato in base alle condizioni del paziente, all'età e tutto,

però di regola la stadiazione per noi è questa qua,

anche perché riteniamo che abbia non solo noi, ma anche un significato in qualche modo terapeutico.

Qui vedete il ramo venoso è stato chiuso alla base con una clip hemolock

e distalmente, o prossimamente, a seconda di come vogliamo definire, viene chiusa con l'alta energia.

Ok, in teoria si è fatto tutto bene, dovremmo essere in grado di passare.

Gli elementi sono stati individuati e chiusi, a questo punto manca la componente palenchimale,

quella che era il tessuto scissurale, tra il lobo anteriormente, tra il lobo superiore e il lobo medio,

posteriormente tra il lobo superiore e il lobo inferiore.

Vediamo se riusciamo a fare il passaggio.

adesso vediamo se riusciamo a fare

questo gioco

anche la linfodenectomia

è una procedura

non sempre agevole

da eseguire

soprattutto in alcune

estrazioni come quella della carena

per cui tante volte

non sempre viene eseguita

correttamente

oppure viene eseguita

in maniera molto superficiale

Perché, ripeto, non è sempre agevole.

Quindi un altro motivo di discussione.

Una volta le prime resistenze alla esecuzione delle lobectomie per motivo oncologico in torocoscopia,

che vi dicevano che avevano avuto molta resistenza rispetto alla chirurgia laparoscopica,

Per esempio dicevano che era impossibile eseguire la linfoanetomia correttamente come in open, soprattutto nella stazione carenale e quindi per molti chirurghi si rifiutavano di procedere con questa metodica con questa convinzione che ovviamente poi è stata smentita.

C'è un po' di ulteriore discussione nel nostro ambito tra i vantaggi della chirurgia robotica su quella torocoscopica, anche qua però non c'è nessuna evidenza di un vantaggio l'una sull'altra.

Ecco, adesso stiamo procedendo alla sezione, alla divisione parenchimale, a questo punto, come vi dicevo, con metodica fissura.

scissura che voi vedete

provo a indicare

Francesco la scissura

quella che ancora dovete completare

il letto della scissura è questo

siamo normalmente in chirurgia

open tradizionale ma anche in

Vazze, lì sarebbe dovuto

scavare per cercare lì

i vasi, poi

l'arteria ricorrente

il bronco, invece questo è stato

isolato da sopra e questo

tratto parenchimale che è una delle sedi

di perdita aerea possibile post-operatoria

se viene resecata teoricamente

cercando di traumatizzarla il meno possibile.

Gonfiare preventivamente un pochettino

il medio all'inferiore può essere utile

per identificare meglio il piano scisturale

e il passaggio magari della punta

della pinza sottostante

per favorire la stapler?

Fai conto che il gonfiare serviva, a mio giudizio, quando dovevi farlo in maniera tradizionale, perché gonfiando tu avevi un'evidenza migliore dei piani per dividere le sessue.

Quindi gonfiavi inizialmente, andavi a scavare finché trovavi l'arteria polmonare, poi facevi sgonfiare il polmone per passare la sturatrice.

però nel momento che l'abbiamo individuato così

diciamo che l'abbiamo individuato

non c'è solitamente bisogno

può essere se hai il dubbio

del piano dove appoggiare la strutturatrice

quindi tra i due lobi

certo questo può

se hai bisogno può essere benissimo un metodo

probabilmente tu hai un lobo che non si gonfia

l'altro che si gonfia

e hai l'evidenza

certo se non è chiaro

assolutamente lo puoi usare

in questo caso diciamo era

Era una situazione in questo momento abbastanza favorevole, quindi non c'era bisogno di gonfiare il polmone.

Allora, in questo caso siamo molto vicini all'arteria, quindi io preferisco verificare di non averla presa dentro la sutura.

Si vede lì sotto tra la suturatrice e la pinza da presa, quindi dovremmo essere a posto.

vedete la strutturatrice viene appoggiata, il ramo viene appoggiato sull'arteria in modo tale da essere sicuri

la branca della strutturatrice è appoggiata sull'arteria pulmonare per essere sicuri

diciamo che ovviamente lei resti sotto

sono tutti i momenti anche questi fatti con grande attenzione

e la scissura è una delle problematiche che spesso possono portare via un po' più di tempo

Poi vi anticipo una cosa che dopo una lobotomia superiore va sempre controllato è il posizionamento del lobo medio perché mancando il lobo superiore se il lobo medio è ben diviso dal lobo inferiore ha molto spazio e può tendere nella riespansione a ruotarsi e a torcersi.

è una delle problematiche che

possibili, non infrequenti

dopo l'obectomia superiore

quindi mettete un puntino

o due puntini o un po' di colla

questo può essere

una volta ne ha fatto con la strutturatrice

ad esempio, mettevamo un colpo di TA

ad esempio

o dei punti a mano

se vediamo che c'è una

eccessiva mobilità

mettiamo dei punti

colla non l'abbiamo usata

Però mettiamo dei punti, può essere sì. In questo modo ritardi un po' l'occupazione del cavo residuo da parte dei due lobi perché sicuramente il lobo medio tende a stare verso il basso legato al lobo inferiore.

Però se si vede che c'è un'eccessiva mobilità è bene farlo, perché è un attimo che si torca soprattutto la vena polmonare e quindi c'è una volta che capita e che in qualche modo si risolve da solo,

un lobo medio molto piccolo, si obliterà tutto, quindi diciamo si atrofizza, diventa telettasico e se va bene, va bene così.

Altre volte però bisogna rioperare il paziente e fare la lobectomia.

Allora in questo caso non riesco a completare la fissureless proprio lineare,

che vuol dire che verosimilmente adesso abbiamo mobilizzato un po' il polmone,

Questo ramo di arteria, che era quello che prima sanguinava, è anche questo destinato al lobo superiore, quindi adesso lo passiamo, lo resecchiamo e poi dovremmo riuscire piacevolmente, il che si vede dal fatto che se vedete il moncone di vena, cioè non ho un piano adeguato tra il moncone di vena e questo ramo arterioso per passare, quindi probabilmente anche questo è tributario del lobo superiore.

Vediamo, tu vedi...

Adesso intanto cercherò di fare molta cautela perché l'abbiamo già traumatizzato.

Dammi pure una carica di PVS, per favore.

Sì, perché se non si riesce solitamente, lui dovrebbe riuscire appoggiato all'arteria,

lui dovrebbe passare dall'altra parte.

Se questo non è possibile, direi che quel ramo, tirando verso l'alto, va verso il lobo superiore.

Quindi, come vedete, abbiamo trovato adesso...

Dovrebbe essere il dorsale ma non è piccolo. Quello è per il segmento posteriore del lobo

superiore. Il segmento per l'arteria e per il lobo inferiore, per il segmento apicale diciamo

e un ramo che potrebbe diciamo come dimensioni essere anche chiuso direttamente con con l'alta

può veramente strapparli dalla loro sede. Adesso riesci a mettere via la strutturatrice

Francesco? Adesso mi pare proprio di sì. Dammi per favore quella pinzona curva.

Yes. Devo di nuovo fare il passaggio. Ok.

Viene usato lo strumento di cui è stata verificata la posizione come piano di scivolamento della strutturatrice.

Qua andiamo proprio dritti.

in modo da comprimere un po' il tessuto e ridurne lo spessore prima di sparare.

Prepara pure un'altra.

Ok, adesso finalmente.

Quando la scissura è spessa, il tessuto...

Tante volte è bene fare tante resezioni una vicino all'altra

che consentono di chiudere meglio il parenchina piuttosto che una sola molto lunga,

usando magari delle cariche più cariche da 45 ad esempio che una sola da 60.

Forse me ne serve un'altra, ma intanto apriamo anche un sacchetto grande.

E quindi adesso...

Sì, un'altra e sacchetto.

Ecco, quindi questa è l'ultima sparata della sturatrice,

quindi noi so che, esatto, chiedono la linea dei colleghi dell'urologia

e quindi cedo la linea

alla sala urologica

qui a fianco

intanto vi ringrazio che siate stati con noi

grazie a voi, complimenti per l'intervento

che mi aveva ricordato un po'

di quando ancora facevo

della chirurgia toracica

è stato

molto piacevole

e ringraziamenti anche e saluti

da parte del professor Giorgio Palazzini

buon fine lavoro

quanti drenaggi?

1-1

ottima domanda

siamo passati da 2 fissi a 1

2 ne mettiamo

in caso di perdite

aeree magari importanti

o perdite liquide

solitamente un drenaggio

posteriore

grazie a voi

buona giornata